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Dor

Hipodermclise e Administrao
de Medicamentos por Via
Subcutnea: Uma Tcnica do
Passado com Futuro
Profa. Dra. Karine Azevedo So Leo Ferreira1 Enfa. Ana Cludia Santos2

reduo ou abolio da ingesta oral, a


dificuldade de acesso venoso e o emagrecimento com consequente distrofia
muscular so problemas frequentemente observados nos pacientes em cuidados paliativos.
Estes pacientes apresentam diversos sintomas
que necessitam de intervenes farmacolgicas
e da administrao de fluidos. Entretanto, devido
dificuldade e impossibilidade de administrao
pelas vias oral, intravenosa e intramuscular, alm
do desconforto e sofrimento associados administrao, principalmente pela via intramuscular,
faz-se necessria a utilizao de outras vias, tais
como a subcutnea e a hipodermclise.
A administrao de medicamentos e lquidos
pelas vias subcutnea e hipodermclise est
em concordncia com os princpios dos Cuidados Paliativos, que esto baseados em um
atendimento multidisciplinar que visa melhorar a
qualidade de vida do paciente e famlia frente aos
problemas associados a doenas que ameaam
a vida, atravs da comunicao eficaz, apoio
famlia e preveno e alvio do sofrimento conseguidos pela identificao precoce, avaliao
precisa e tratamento da dor e outros sintomas
fsicos, emocionais e espirituais.(1)
O tratamento dos pacientes em cuidados
paliativos deve incluir uma via de administrao
de frmacos que seja de fcil utilizao, eficcia
demonstrada, pouco agressiva e com o mnimo

de efeito secundrio e que


priorize o conforto do paciente. A via oral certamente seria
a que mais atenderia a todos
esses critrios.(2) Contudo,
existem vrias situaes nas
quais no h disponibilidade
desta via, sendo a subcutnea e a hipodermclise alternativas efetivas e seguras.
A via subcutnea (SC)
preferida em relao EV,
podendo ser utilizada para administrao contnua ou intermitente de frmacos (ex.: morfina)
e/ou fluidos.(4) A administrao de medicaes
no SC tem duas denominaes: administrao
intermitente (intermittent SC injection - ISCI)
e contnua (continuous SC injection- CSCI). A
administrao de grande volume de fluidos
denominada hipodermclise (HDC).(4)
A hipodermclise uma tcnica antiga que
vem sendo utilizada desde 1913. A partir das
dcadas de 40 e 50 observou-se um abandono

Profa. Dra. Karine Ferreira


( esq,) e a Enfa. Ana
Cludia Santos.

1 - Enfermeira. Doutorado em Enfermagem. Especialista em Dor. Coordenadora de


Enfermagem da Liga de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Instrutora dO CETO-ICESP. Professora do Mestrado em
Enfermagem da Universidade de Guarulhos - UnG.
2 - Enfermeira. Especialista em Oncologia e Administrao Hospitalar. Gerente do Centro de
Educao e Treinamento em Oncologia - CETO do Instituto do Cncer do Estado de So
Paulo Octvio Frias de Oliveira da FMUSP (ICESP).
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e/ou reduo significativa no uso devido ao


aumento da utilizao da via endovenosa
e a indicao inadequada da via subcutnea, a exemplo da administrao de
grandes volumes de solues em locais
inapropriados, como brao, nos casos de
choque hipovolmico e na administrao
concomitante de solues hipertnicas,
resultando em colapso circulatrio e consequente morte.(5) Atualmente, com o aumento dos servios de Cuidados Paliativos
e da divulgao da sua filosofia, o uso da
hipodermclise vem aumentando.(3)
A hipodermclise vem sendo utilizada
no Instituto do Cncer do Estado de So
Paulo - ICESP - para infuso intermitente
e contnua de frmacos, principalmente
analgsicos e adjuvantes no controle da
dor, e para hidratao ambulatorial, em pacientes internados e em pr-quimioterapia
para facilitar a puno venosa.

INDICAO E
CONTRAINDICAO
O uso da via subcutnea e a hipodermclise para infuso de frmacos e
fluidos inclui: alteraes gastrointestinais,
tais como disfagia grave e odinofagia,
leses na cavidade oral, nuseas e vmitos persistentes e intratveis, fstula
traqueobrnquica e broncoesofgica,
ocluso intestinal, intolerncia gstrica, m
absoro no trato gastrointestinal (ex.: pacientes com ileostomia), etc.; alterao do
nvel de conscincia devido a sonolncia,
coma, inconscincia, diminuio do nvel
de conscincia, fase de agonia e sndrome
delrio-confusional; e debilidade extrema.
Nestas situaes, a administrao de
frmacos e fluidos pelas vias subcutnea
e hipodermclise seria indicada.(6,7)
A indicao das vias subcutnea e
hipodermclise tambm inclui a hidratao, o alvio parcial ou ausente da dor
aps administrao de analgsicos por
via oral, pacientes com grande nmero de
medicaes por via oral e impossibilidade
ou dificuldade de acesso venoso.(2,7)

A absoro de grandes
volumes de solues
administradas por via
hipodermclise mediada
por foras hidrostticas e
osmticas que permitem
que a soluo atinja o
espao intravascular
As contraindicaes tcnica podem
ser absolutas ou relativas. As absolutas
incluem: reas edemaciadas com presena de leses, hematomas, presena de
comprometimento da circulao linftica
por procedimentos cirrgicos com leso
ganglionar devido disseco, e estado
avanado de caquexia por hipotrofia do
tecido subcutneo. As contraindicaes
relativas incluem a administrao em rea
com capacidade reduzida de absoro,
por exemplo reas irradiadas, podendo
ser utilizadas para administrao de volumes menores.(3,8,9)

PRINCPIOS
A via subcutnea conceitualmente
indicada para administrao de substncias aquosas no irritantes e de volumes
de at 2 ml e com locais de aplicao
previamente estabelecidos que incluam:
tero mdio da face lateral do brao, tero
mdio da face lateral da coxa e abdome.(10)
Entretanto, esta via vem sendo utilizada
para a infuso de grande volume de fluidos, passando a ser denominada de via
hipodermclise.
A absoro de grandes volumes de
solues administradas por via hipodermclise mediada por foras hidrostticas
e osmticas que permitem que a soluo
atinja o espao intravascular. Algumas localizaes admitem um volume bem acima

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do tolerado na administrao subcutnea,


tais como o abdome na regio periumbilical. Nestes locais a administrao do
medicamento se d no tecido conjuntivo,
ou seja, por baixo da derme.(6)
A hipodermclise tambm pode ser
utilizada para infuso contnua de medicamentos por bombas eletrnicas (com ou
sem patient controled analgesia PCA),
elastomricas, mecnicas, de presso
positiva e negativa. Em alguns frmacos,
a exemplo da morfina, a biodisponibilidade
aps administrao por via subcutnea
maior que pela oral.(11)
A vascularizao do tecido subcutneo
similar ao muscular e permite boa absoro e difuso dos frmacos. Os nveis
plasmticos so semelhantes aos alcanados com administrao intramuscular
(IM), oral, retal, sublingual e endovenosa
(EV).(12,13) As doses dos medicamentos so
semelhantes s utilizadas por via EV, mas
o incio de ao geralmente similar ao da
via oral (15 a 30 minutos).
A meia-vida de eliminao da morfina semelhante por via EV e SC (1,7
0,7 vs. 1,9 0,4 horas pela via SC, p >
0,05).(11) A biodisponibilidade e taxa de
absoro da morfina administrada por
via SC e retal (supositrio de liberao
controlada), na taxa de 2,5:1, aps administrao a cada 4 horas foi semelhante.
Entretanto, o pico e o tempo para atingir o
pico da concentrao foram maiores com
a administrao por via SC.(12)

Procedimentos
de Administrao de
frmacos, solues
e fluidos
O sucesso da tcnica depende das
condies do paciente, da indicao do
procedimento, da escolha do local de
puno e do volume a ser infundido. O
sistema linftico retorna para a circulao
geralmente 2 a 4 litros de linfa em 24 horas,(8) o que poderia justificar a infuso de
grandes volumes de solues.

Dor

O volume infundido depende do tipo


de soluo e frmaco. De modo geral,
na infuso em bolus o volume mximo
de 2 a 3 ml, por via subcutnea, e na
hipodermclise (HDC) a taxa de infuso
mxima de 500 ml/h, sendo geralmente
utilizado um volume mdio de 80 a 100
ml/h. (4) Na infuso contnua, o volume
dirio no dever ultrapassar 2.000 ml,
tendo sido administrado at 1.000 ml em
6 horas. (14)
A puno pode ser realizada com cateter agulhado ou no agulhado. Dentre os
agulhados deve ser utilizado um escalpe
(butterfly) e entre os cateteres intravenosos perifrico no agulhados incluem-se
o Jelco, Abocath e saf-T-Intima. O
calibre pode variar de 18 a 25G, a depender da quantidade de tecido subcutneo
do paciente e do volume a ser infundido.
O uso dos cateteres flexveis prefervel ao
de metais como o escalpe.(4,7,15)
O cateter intravenoso perifrico deve
ser conectado a uma extenso com lock
e uma seringa de 5 ml. O cateter deve ser
inserido com o bisel para cima e em um
ngulo de 30 a 45 em relao pele. O
ngulo de puno depender da espessura do tecido subcutneo. O local da insero dever ser mantido, preferencialmente,
coberto com pelcula de filme transparente
(ex.: Tegaderme) com data da puno
e iniciais do profissional. Se aps puno
houver retorno de sangue, o dispositivo
deve ser removido e o procedimento repetido, utilizando um novo cateter em uma
rea prxima. A puno deve ser realizada
com o cateter direcionado da periferia para
o centro do corpo.(4,7,15)
A extenso e o cateter devem ser mantidos preenchidos com soluo salina (SF
0,9%), devendo ser administrados 5 ml e
mantido fechado com o lock da extenso.
No necessrio lavar a extenso da
via subcutnea se a mesma medicao
est sendo administrada, mas devese considerar a extenso do tubo, e a
necessidade de lavar a extenso com
SF 0,9% para assegurar que o volume

Os locais de puno devem


ser modificados, sendo
realizado rodzio a cada
sete dias. Na presena
de sinais flogsticos, o
cateter deve ser retirado
mais precocemente e
puncionado um
novo local
completo do frmaco foi administrado.
Deve-se utilizar diferentes locais de puno e atentar para as medicaes que
so incompatveis.(4)

Locais de Puno
Os principais locais de puno incluem
face anterior do antebrao; trax superior
ou regio infraescapular (logo acima da
mama), se o paciente est muito ansioso
ou agitado; face anterior da coxa; e parede abdominal, na regio mesogstrica ou
periumbilical.(4,7,15)
Deve-se evitar a administrao diretamente sobre o local do tumor; em membros com linfoedema, pois a absoro
pode ser reduzida; em proeminncias
sseas, devido a pequena quantidade de
tecido subcutneo; em pele previamente
irradiada, pois o suprimento sanguneo pode estar reduzido; em locais com infeco,
fissuras e hematomas; e na parede abdominal se houver presena de ascite.(4,7,15)
Os locais de puno devem ser modificados, sendo realizado rodzio a cada
sete dias. Na presena de sinais flogsticos,
o cateter deve ser retirado mais precocemente e puncionado um novo local. Devese utilizar diferentes locais de puno.(4)

Tempo de Permanncia
O cateter agulhado (ex.: escalpe)

ou no agulhado (ex.: Jelco) pode ser


mantido por um perodo entre 72 horas
ou 4 a 7 dias desde que no haja sinais
de inflamao ou infeco local, demandando menor carga de trabalho da equipe
de enfermagem em comparao via
oral.(4,7,15) Alguns frmacos infundidos em
dispositivos fechados de infuso contnua,
tais como bombas elastomricas e seringas injetoras, mostraram boa estabilidade
e segurana quando mantidos por cinco
a sete dias.(16,17)
O tramadol (100 a 400 mg/dia) e a
dexametasona (4 a 40 mg/dia) diludos
em soluo salina e administrados por
via SC por sistemas de infuso contnua
tm estabilidade por cinco dias quando
mantidos temperatura de 25 C.(17) O
tramadol quando administrado em soluo
com a hioscina mantm-se estvel por
sete dias. (16)

Medicamentos
administrados por
hipodermclise
Diversos medicamentos tm sido
administrados por hipodermclise. Entretanto, nem todos foram submetidos a
estudos de farmacocintica e segurana.
Desse modo, antes de administrar medicamentos por via SC, deve-se destacar que
a administrao mais lenta que pela via
IM, drogas irritantes podem causar reao
inflamatria que pela via IM e que a absoro pode ser significativamente limitada se
o paciente est em choque hipovolmico
ou edemaciado.(7)
Algumas medicaes podem causar
necrose tecidual se administradas por via
subcutnea, devendo ser proibidas. Estas
incluem: antibiticos (exceto ampicilina,
cefepima, ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona e tobramicina), fenitona, diazepam, clorpromazina e pamidronato.(4,7) Os
frmacos que podem ser administrados
por via SC ou hipodermclise esto apresentados na tabela 1.
A administrao de alguns medica-

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Tabela 1. Frmacos administrados por via subcutnea e hipodermclise


Medicamentos

Indicao

Dose

Diluente

Tempo de infuso e observao

Atropina

1,2 mg/24 horas

Cetorolaco(18)

Dor intensa

30 a 60 mg/dia
30 a 90 mg/dia

SF 0,9%

Pode ser nefrotxico.


Administrar isolado. No misturar com
outros medicamentos.

Ciclizina

Nusea e vmito

25 a 50 mg/8/8 h
(mximo = 150 mg/24h)

gua para injeo (se em


No compatvel com SF-0,9%
infuso contnua)
Bolus: no precisa ser diluda

Clodronato(19)

Hipercalcemia

1.500 mg

5000 a 1000 ml de SF 0,9%

Clonazepam

Ansiedade, agitao e dor


neuroptica

0,5 a 8 mg/24 horas

SF 0,9% (ou gua para injeo) menos solvel em gua que o


Midazolam. irritante. Diluir o mximo
possvel.

Dexametasona(20)

a) Aumento da presso
intracraniana
b) Reduo de edema
peritumoral
c) Dispneia
d) Nuseas e vmitos
e) Estimulante do apetite
f) Compresso medular

a) 4 a 16 mg/dia (administrar, de
preferncia, aps as 15 horas e em
bolus 1 a 2 vezes/dia
5 a 20 mg/dia (hipertenso
intracraniana)
b) 4 a 40 mg/dia (infuso contnua) (40)
c) 8-24 mg/dia
d) 8-20 mg/dia
e) 2- 6 mg/dia
f) 16-32 mg/dia

SF 0,9% ou gua para injeo

Geralmente incompatvel com a maioria


das drogas

Diclofenaco

Dor (principalmente dor


ssea)

150 mg/24 h
75 a 150 mg/dia

SF 0,9%

Pode ser irritante. No administrar em


bolus. Diluir o mximo possvel. No
misturar com outros medicamentos.

Dipirona

Dor

1 g at 6/6h volume: 10 ml

SF 0,9%

Fenobarbital

Confuso

200 mg/dia

gua para injeo

No pode ser administrada com outros


medicamentos.

Furosemida

Dispneia devido congesto


pulmonar

20 a 40 mg(19)

SF 0,9%

Fentanil

Dor

100 a 1.000 microgramas/dia


(raramente 2000 microgramas)
Taxa de infuso: 1 ml/h = 5
microgramas/hora (soluo 500
microgramas + 100 ml de diluente)
para infuso contnua
Dose resgate: 10 microgramas (2 ml) a
cada 1 hora, se necessrio(19)

SF 0,9%

Granisetrona(21)

Nuseas e vmitos

3 a 9 mg/dia

50 ml SF 0,9%

Infundir em 10 minutos a dose de 3 mg.

Haloperidol

Nuseas e vmitos,
sedao, alucinao e
agitao

Usualmente 2,5 a 10 mg/dia (dose


mxima = 30 mg para agitao).
Pode ser administrado em bolus 1 vez/
dia.
A concentrao mxima deve ser de
2 mg/ml

gua para injeo

Pode precipitar se administrar com soluo


fisiolgica.

Hioscina,
butilbrometo
(Buscopan)

Clicas intestinais
Vmitos decorrentes de
obstruo intestinal

60 a 180 mg/24 horas


20 a 120 mg/dia(18)
4 a 40 mg/dia (infuso contnua) (16)

gua para injeo

At 7 dias
Incompatvel com ciclizina

Hioscina,
hidrobrometo
(escopolamina)

a) Reduzir produo
de secreo em vias
respiratrias
b) Clicas
c) Sialorreia
Nuseas e vmitos
Sedao

Doses: 0,8 a 2,4 mg/dia ou 3,2 mg/


dia(18)
a) 1,2-2,4 mg/dia
b) 0,8-1,2 mg/dia
c) 0,2-0,8 mg/dia

SF 0,9% ou gua para injeo

Pode causar mais sedao que o


Buscopan, pois cruza barreira hematoenceflica. Evento adverso: boca seca e
confuso.

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4 a 6 horas.

Dor

Cetamina**

Dor (principalmente de
origem neuroptica)

100 a 150 mg/dia (infuso contnua).


Aumentar a dose gradativamente (100
mg/dia) at 500 a 700 mg
A dose pode ser aumentada at 2,4
g/dia

SF 0,9%

Monitorar freqncia respiratria e


cardaca nas primeiras 2 horas aps iniciar
terapia.
Rotao da puno para evitar necrose.
Pode administrar com dexametasona 0,5-1
mg para reduzir irritao.

Levomepromazina Nuseas e vmitos intensos, 5 a 25 mg/24 horas a depender do


sedao e agitao
nvel de sedao conseguido (dose
mxima = 200 mg para agitao)
25 a 100 mg

SF 0,9% (ou gua para injeo) Pode ser irritante. Diluir o mximo possvel.
comum a ocorrncia de reao no local
da aplicao.

Metadona

Dor intensa

Deve ser administrada 50% da dose


por via oral

SF 0,9%

Aps a dose bolus SEMPRE lavar com SF0,9% (60 mL/h em hipodermclise).(22)
Administrao em bolus de por causar
vermelhido em endurao local.(23)
A rotao do local da puno a cada 24
horas pode ser alternativa a irritao.(24)

Metoclopramida

Nuseas e vmitos

30 a 120 mg/24 horas (raramente


180 mg/dia)

gua para injeo

irritante. Diluir o mximo possvel.


Monitorar distonia devido probabilidade de
efeitos extrapiramidais.

Midazolam

a) Agitao e confuso em
pacientes terminais.
b) Mioclnus multifocal
c) Soluos intratveis
d) Sedao

gua para injeo


a) 10 a 60 mg/24 h
b) 10 a 30 mg/dia
c) 30 a 60 mg/dia (mximo =
100-120 mg)
d) Para sedao: iniciar infuso contnua
de 1 mg/h e aumentar at 4 mg/h(19)
10 a 100 mg/24 horas (comumente
prescritos na dose de 10 a 30 mg/dia)

Pode ser irritante. Diluir o mximo possvel.


Preferir diluir com SF.

Morfina

Dor
Dispneia

Pacientes sem uso prvio: 5 a 10


SF 0,9% (ou gua para injeo)
mg/dia
A dose de morfina para administrao
subcutnea a metade da dose oral
(SC dose = dose VO/2. Exemplo: 30
mg VO = 15 mg SC = 10 mg EV)(4)
A dose de 10 mg/ml bem tolerada e
pode ser administrada a cada 4 horas
associada a dose resgate de 6 mg
(0,6 ml) a cada 1 hora, se necessrio

Naproxeno

Dor

550 a 600 mg/dia

Octreotida

a) Reduzir secreo
gastrointestinal, motilidade
gstrica e vmitos e diarreia
em grandes volumes
b) Obstruo intestinal ou
gstrica
c) Diarreia intratvel

a) 300-600 microgramas/dia (dose


mxima de 1.500 microgramas)
b) 250-500 mcg (mximo = 750 mcg)
c) 50-500 mcg (mximo = 1.500 mcg)
50 a 100 microgramas 8/8 horas

SF 0,9%

Ondansetrona

Nuseas e vmitos
Causas qumicas (ex.:
uremia)

8 a 24 mg/dia

SF 0,9% ou gua para injeo

Ranitidina

Protetor gstrico

50 a 150 mg/24h (mxima =


300 mg/24h)

gua para injeo

*No precisa ser diluda.


compatvel com midazolam, ciclizina e
morfina.

Tramadol(25)*, (17)

Dor

100 a 400 mg/dia


60 a 600 mg/dia

SF 0,9%

At 7 dias(18)

Precipita facilmente se administrado junto


com morfina.
Pode ser irritante. Diluir o mximo possvel.
Preferir diluir com SF.
Atentar para compatibilidade com outras
drogas.

Notas: * Uso SC comparado a via EV foi associado a menor frequncia de nuseas e vmitos; ** Compatibilidade da cetamina: pode ser administrada junto com dexametasona,
haloperidol, metoclopramida e midazolam.

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Dor

mentos por via subcutnea/hipodermclise pode estar associada a complicaes


leves e autolimitadas. Estas devero desaparecer em no mximo 1 hora e incluem
a formao de uma pequena vescula e
vermelhido. Se a vescula permanecer
por mais de 1 hora e for pequena, deve-se
massagear gentilmente o local ou aplicar
uma compressa quente. Se o edema
persistir ou aumentar, deve-se descontinuar a administrao e reiniciar em um
novo local.(4,7)
Deve-se atentar para as medicaes
que so incompatveis.(4) O haloperidol e
o midazolam no devem ser administrados com a dexametasona e a ranitidina,
a metoclopramida e o midazolam com a
ranitidina.

CONCLUSO
A administrao de medicamentos e
solues pela via subcutnea e hipodermclise uma alternativa segura e eficaz,
devendo ser utilizada sempre que houver
impossibilidade do uso da via oral ou a necessidade de hidratao e administrao
de grandes volumes de forma intermitente
ou contnua, visando assegurar o conforto
do paciente. Alm disso, tambm pode
ser utilizada como recurso de suporte
para melhoria mnima do estado de hidratao mesmo de pacientes que no esto
na condio de cuidados paliativos para
uma maior chance de sucesso na puno
venosa, seja ela perifrica ou central.
H diversos medicamentos que podem
ser administrados pela via subcutnea ou
hipodermclise, mas ainda necessria a
realizao de novos estudos para avaliar
a segurana e a efetividade de outros
grupos farmacolgicos e assegurar uma
prtica baseada em evidncia. No existem estudos conclusivos em relao a
diversos frmacos, o que limita a utilizao
de cada vez mais classes de frmacos por
essa tcnica.
A indicao da hipodermclise deve
ser criteriosa, evitando-se a banalizao e

H diversos medicamentos
que podem ser administrados
pela via subcutnea ou
hipodermclise, mas ainda
necessria a realizao de
novos estudos para avaliar a
segurana e a efetividade de
outros grupos farmacolgicos
reduzindo o risco de ocorrncia de iatrogenias, pois estes fatores podem contribuir
para o insucesso da tcnica. Com certeza
podemos afirmar que a hipodermclise
uma tcnica do passado com futuro. t

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