R4 TI CAMILA CARVALHO

08/03/2017
INTRODUÇÃO
REANIMAÇÃO
• Sepse é um problema de saúde global e sua incidência está
ANTIBIÓTICOS
aumentando
COM FLUIDOS
• A mortalidade do choque séptico é superior a 50%

CONTROLE
• O tratamento da sepse não mudou nos últimos 40 anos
VASOPRESSORES
DA FONTE
INTRODUÇÃO
• Reanimação com fluidos continua a ser o tratamento de sepse mais
duradouro antes mesmo dos antibióticos
• Começou durante a epidemia de cólera em 1830

Na prática moderna a ressuscitação com fluidos se desenvolveu para

corrigir a hipovolemia relativa e absoluta com o objetivo de aumentar o
débito cardíaco e restaurar a pressão de perfusão dos órgão e melhorar
o transporte de oxigênio para as células
 INTRODUÇÃO

Ressuscitação com
fluidos é a

X
administração de fluidos
intravenosos para RESSUSCITAÇÃO ADMINISTRAÇÃO
COM FLUIDOS DE FLUIDOS
corrigir a hipoperfusão
tecidual induzida pela
sepse
EVOLUÇÃO DA REANIMAÇÃO COM
FLUIDOS COMO TERAPIA PARA O
CHOQUE SÉPTICO
EVOLUÇÃO DA REANIMAÇÃO COM
FLUIDOS COMO TERAPIA PARA O
CHOQUE SÉPTICO
Início século 19: choque = hipotensão

Mummery e Crille redefiniram o choque como

uma condição onde a hipotensão era o
principal marcador

Com a habilidade de aferir o débito cardíaco

aumentou o entendimento sobre a
fisiopatologia podendo classificar o choque
em subtipos

Associação entre uma condição hiperdinâmica

e a sobrevivência – aumento de lactato e
oligúria: hipoperfusão tecidual reversível
 X
Mudando o entendimento de sepse e
reanimação

A hipoperfusão tecidual na sepse hiperdinâmica foi baseada na

ocorrência de:
RESSUSCITAÇÃ
• lactato aumentado, MELHORA NO REVERSÃO DA
INADEQUADO FLUXO
O• COM
oligúria, DÉBITO HIPOPERFUSÃO
SANGUÍNEO
FLUIDOS CARDÍACO
• consumo de oxigênio dependente da entrega TECIDUAL
AUMENTO DE LACTATO NA SEPSE
• Pensava-se que a hipoperfusão tecidual levando a hipóxia tecidual era
o mecanismo dominante responsável pelo aumento do lactato na
sepse.
• A oximetria tecidual direta na sepse hiperdinâmica falhou ao mostrar
hipóxia tecidual
• Ao contrário, a pressão parcial de O2 encontrada no músculo
esquelético de pctes com sepse foi alta
• Um mecanismo alternativo tem sido proposto: produção aeróbica
mediada pelo aumento de Na/K ATPase
AUMENTO DE LACTATO NA SEPSE
• Medidas de microdiálise em pctes
com sepse mostrou que o nível de
lactato do músculo esquelético é
aumentado em relação ao sanguíneo
mesmo tendo pressão de O2 elevada

• A produção e clearance de lactato

durante a sepse ainda não foi
claramente explicada, porém
evidencias atuais sugerem que lactato
sanguíneo elevado não é confiável
indicador de hipóxia tecidual
OLIGURIA NA SEPSE
• Oligúria na sepse = hipoperfusão tecidual renal
• Usada frequentemente como gatilho para ressuscitação com fluidos
• Porém...existem poucas evidências clínicas diretas de hipoperfusão
renal durante a sepse.
• Nos estudos com animais com sepse hiperdinâmica demonstra-se um
alto fluxo sanguíneo renal
• Estudos clínicos tem mostrado que reanimação volêmica baseada na
oligúria frequentemente tem mínimo ou nenhum efeito no débito
urinário e na redução da disfunção renal
Consumo de oxigênio dependente da entrega
• É a observação que o consumo de O2 aumenta pelo aumento na
entrega de O2 na sepse (SvcO2)
• Isso representa que a hipoperfusão tecidual e a hipóxia tecidual são
reversíveis.
• Porém isso pode ser explicado por efeitos conjugados como o aumento
do consumo de O2 no miocárdio e forçado no rim
• Além disso o consumo de oxigênio dependente da entrega também é
observado em pctes crônicos.
• A presença de consumo de oxigênio dependente da entrega não
necessariamente indica hipóxia tecidual crítica
A eficácia da terapia de ressuscitação em
alcançar os alvos hemodinâmicos
• Ressuscitação com fluidos exerce efeito terapêutico potencial por
aumentar o volume de estresse da circulação levando ao aumento do
retorno venoso e do débito cardíaco.
• Em pctes saudáveis estudos mostram aumento do volume sanguíneo
em 25 a 30% imediatamente depois da administração e 10 a 15%
persiste após 4h.
• Porém a sepse produz alteração da permeabilidade vascular e na
estrutura do glicocálix que pode diminuir a retenção de fluidos no
compartimento vascular
A eficácia da terapia de ressuscitação em
alcançar os alvos hemodinâmicos

• Um melhor entendimento dos efeitos fisiológicos da administração de

fluidos tem levado ao desenvolvimento de uma revisão da equação
de Starling baseado nas contribuições do glicocálix endotelial, a
membrana basal e a matriz extracelular
• O efeito dos vasopressores também está em teste, apesar de
aumentar o volume de estresse circulatório venoso alguns estudos
não mostram melhora clínica relevante.
Evidências pré-clínicas para o uso de fluido
na sepse
• Estudos em modelos animais mostraram modesta melhora no número
de variáveis fisiológicas
• Em grandes animais o efeito da melhora do débito cardíaco se dissipa
rapidamente. Estudos também falharam em mostrar a melhora da
perfusão gastrointestinal com infusão de fluidos.
• Existem vários estudos animais demonstrando que ressuscitação com
fluidos melhora a mortalidade, porém deve-se observar que em alguns
animais a sepse se desenvolve com um choque hipodinâmico diferente
dos humanos onde o choque é hiperdinâmico, então extrapolar
resultados desses estudos animais para humanos é problemático
Evidências clínicas para o uso de
ressuscitação com fluidos
• Apesar do seu uso generalizado até 2001 não existia nenhum estudo
randomizado controlado que havia testado a ressuscitação com fluidos como
intervenção no choque séptico
• O marco histórico foi o estudo do Rivers e subsequentes estudos chineses que
foram os primeiros a sugerir o benefício do uso de fluidos no choque séptico.
• Estes estudos mostraram o benefício de terapia múltipla porém como a
ressuscitação com fluidos foi a terapia central de meta , foram interpretados
como forte evidência da efetividade da reanimação com fluidos
• Guideline da Surviving Sepsis recomenda ressuscitação com fluidos com
primeira intervenção hemodinâmica no choque séptico (recomendação 1C)
Evidências clínicas para o uso de
ressuscitação com fluidos
• Recentemente 3 grandes estudos foram publicados onde um grupo
de pacientes recebia uma quantidade significativamente maior de
fluidos que outro, eles falharam em melhorar a mortalidade porém
mostraram maior número de admissões e uso de recursos de UTI
• Em um estudo com 2796 pctes não mostrou melhor com infusão de
fluidos na hipotensão ou lactato elevado
• Entretanto várias revisões com mais de 3000 pctes mostraram
associações positivas entre aumento precoce na reanimação com
fluidos e melhora na mortalidade
Evidências clínicas para o uso de
ressuscitação com fluidos
• Por outro lado vários estudos mostram resultados piores, associando
balanço positivo com maior mortalidade
• VASST mostrou relação inversa entre mortalidade e balanço de fluidos nas
primeiras 12h
• FENICE mostrou que métodos para predizer a fluidoresponsividade não são
usados rotineiramente e os limites de segurança para a reanimação com
fluidos raramente são aplicados
• FACTT comparou pctes com injuria pulmonar aguda em estratégias
conservadoras e liberais de volume. Os pctes com estratégia conservadora
mostraram melhora significativa na função pulmonar, menor tempo de VM e
de UTI sem aumentar falência de outros órgãos
Evidências clínicas para o uso de
ressuscitação com fluidos
• Considerando relação de dose-efeito e os efeitos colaterais dos fluidos, a terapia
com infusão de fluidos deve ser considerada como qualquer outra terapia com
indicações específicas e adaptado para o tempo, tipo e dose de fluidos
• Modelo com 4 fases da terapia com fluido intravenoso:
• Ressuscitação
• Otimização
• Estabilização
• Evacuação
• Estratégia de descalonamento de ressuscitação
• Estudo RENAL mostrou que balanço negativo diário estava associado a melhores
resultados clínicos
Evidências clínicas para o uso de
ressuscitação com fluidos
• Para definir uma resposta a esta questão crucial é necessário um alto
nível de evidência de um estudo controlado randomizado com bom
equilíbrio clínico nos dois grupos do estudo
• FEAST: 3.141 crianças com sepse grave receberam 40ml/Kg de SSI ou
albumina 4% ou nenhum volume – estudo foi interrompido pelo
aumento de 40% na mortalidade nos grupos que recebiam volume.
• Achados em grupos específicos: malária, anemia severa e acidose –
que podiam piorar com salina ou albumina.
CONCLUSÃO
• Ressuscitação com fluidos é recomendada e amplamente usada com
tratamento de primeira linha em pctes com choque séptico. Mas é
baseado no incompleto ou incorreto entendimento da fisiopatologia
da sepse.
• A evidencia para uso de reposição de fluidos é fraca e conflitante,
além de seu uso indiscriminado pode trazer prejuízo para o pcte.
• As pesquisas devem focar-se para o desenvolvimento de modelos
animais com sepse hiperdinâmica que mimetizam melhor a sepse
humana.
CONCLUSÃO

• A história recente da terapia intensiva nos ensinou que tentativas

agressivas de normalizar a fisiologia , focando nos números, pode ser
prejudicial.
• Talvez a mais importante contribuição para melhorar os resultados
nos pctes da UTI tem sido remover tratamentos inefetivos e
potencialmente prejudiciais.
OBRIGADA
“Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento,
nunca para causar dano ou mal a alguém”