PATOLOGIA CIRURGICA DA GLNDULA TIROIDEA

Patologia cirurgica da tiroide

localizao

SUMRIO DA APRESENTAO
Anatomia cirrgica da glndula tiride Princpios gerais da secreo e metabolismo da glndula tiride Avaliao da funo tiroideia: hipertiroidismo , hipotiroidismo Abordagem do ndulo da tiride Patologia benigna: bcios txicos, no txicos, tiroidites Patologia maligna: carcinomas mais frequentes

Consideraes gerais sobre a anatomia da glndula tiride

Forma de borboleta Entre a cartilagem tiride acima e 3o 6 anel traqueal abaixo Locais ectpicos 2 linhagens de clulas - cel. Foliculares e clulas c para foliculares Irrigao arterial (3 pedculos vasculares) Irrigao venosa Linfticos - duas zonas Nervos: larngeo superior - tom e volume da voz, tensor da corda vocal, recorrente nervo motor da corda vocal Paratiroideias

Anatomia da glndula tiroide

vascularizao

Anatomia da glndula tiride

Lobos em forma de borboleta

Anatomia da glndula tiroide

Face posterior do lobo

Anatomia da glndula tiroide

Imagem do pediculo superior

Anatomia glndula tiride

nervos

Regulao da funo tiroideia

imagem

Regulao da funo tiroideia

Actua na regulao e metabolismo de vrios rgos e sistemas

O Doente
Estado geral
Idade, Psquico, Nutricional, Metablico, Funcional

Funes especificas
Respiratrias, fonia, deglutio, metabolismo das H. Tiroideias, homeostasia do clcio

Outros aspectos
Patologia associada; Historia familiar, Cirurgia ou irradiao cervical previa; Marcadores tumorais

Exame objectivo
palpao

Testes funcionais da tiride

Testes in vitro T4 total,Ft4,T3,TSH Testes in vivo RAIU (i 123)- nos tipos de hipertiroidismo Outros testes serolgicos tiroglobulina Calcitonina (t.medular) Ret teste (no cromossoma 10 ) nos MEN 2 e FMTC) Autoanticorpos( TPOAc antimicrosomal e antitiroglobulina

Alteraes TBG afectam a concentrao de hormona tiroideia

TBG em excesso Gravidez Toma estrogenios Hepatite aguda e crnica activa Herona Metadona Clofribrato
TBG em dfice Toma de androgenicos Acromegalia Tumores produtores de testosterona Glucocorticoides em excesso Nefrose Cirrose hepatica Hipoprotenemia

Outros exames complementares de diagnstico

Ecografia da tiride Cintigrafia da tiride I123,125,131,tc99m,pouco especifica para os tumores malignos MRI CT PET FNA BIOPSIA , OU GUIADA POR ECOGRAFIA

Imagens cintigrficas
hiperfuno

Sinais e sintomas no hipotiroidismo

Sistema nervoso Sist. Cardiovascular Sist.gastrointestinal Sist.renal Sist.pulmonar Sist.musculoesquelt. Hematopoiese Pele e cabelos Sistema reprodutivo Desenvolvimento Sist.metablico da memoria, depresso Bradicard.derrame p. Obstipao,acloridria Hiponatremia Derrame pleural Artralgias,rigidez musc. Anemia normocitica Pele fria seca, inchada,sem pelos Galactorreia, amenorreia Atraso no desenvolvimento Hipotermia,aumento peso

Avaliao laboratorial na suspeita de hipotiroidismo

T4, FT4,TSH

T4 TSH

T4 N TSH

T4N TSH N

T4 TSH N

Hipotiroidismo primrio

Hipotiroidismo subclinico

eutiroide

Secundrio hipotiroidismo D.Extra glandular FT4 N

FT4

Hipotiroidismo secundrio

D. Extra glandular

Causas de hipotiroidismo
Infncia e puberdade Hipoplasia ou aplasia da tiride Deficiencia na biosintese ou aco h-tiroide Tiroidite de hashimoto Hipopituitarismo ou d. hipotalamica Defice severo de iodo Adulto Tiroidite de hashimoto Tiroidite linfocitica Ablao cirrgica Aps teraputica com iodo radioactivo Radioterapia nos tumores cervicais Hipopituituarismo ou d. hipotalamica Drogas: Iodo,amiodarona,propilthiourac ilo,metimazol,litio etc

Sinais e sintomas no hipertiroidismo

Sistema nervoso Sistema cardiaco Sistema musculo esqueltico Sist. Gastrointestinal Olhos Pele Sist. Reprodutivo Sistema metablico Agitao, nervosismo Taquicardia, F. Au Msculos fracos e atrficos, osteoporose Aumento apetite e perda de peso Exoftalmia, diplopia Pele fina e quente, onicolise Oligomenorreia, ginecomastia Anorexia e perda de peso Maior necessidade de insulina nos diabticos

Avaliao laboratorial na suspeita de hipertiroidismo

FT4, TSH FT4 TSH
TSH FT4 N ou Borderline

hipertiroidismo

TSH

TSH
Raiu e cintigrafia FT3

TSH N eutiroide FT3 bordline Hipertiroi. subcli

FT3

Causas de hipertiroidismo
Excesso de produo de h. tiroideia D.de graves-TSI Bcio toxico multinodular-Aut. ou TSI. Adenoma hiperfuncionante autonomo Ac.TSH-R Adenoma da hipofise-TSH Resistencia da hipofise ao efeito supressor das h.tiroides TSH Mola hidatiforme ou coriocarcinoma-HCG Hiperemese gestacional-HCG

Causas de hipertiroidismo
Destruio da glndula tiride com excesso temporrio de hormona Tiroidite linfcitica Tiroidite granulomatosa sub aguda Outras Tirotoxicose medicamentosa Teratoma ovrio Metstase de carcinoma da tiride

Patologia benigna- Bcios no txicos (eutiroideus)

Classificam-se em: multinodulares, nodulo nico ,nodulo recorrente ,ou difusos. Causas: Fisiolgicas(puberdade,gravidez,menopausa) Endmicos:dieta pobre em iodo Def. 2 de iodo -nabo,couve, soja interfere com a sintese de tiroxina, drogas como litium, antitiroideias etc. Genticas- d. autosomica recessivaincapacidade de concentrar o iodo na glndula

Patologia benigna-Bcios txicos

Doena de graves: bcio toxico difuso existe um anticorpo que actua nos receptores TSH da glndula, disposio gentica HLA A1,B8,DN3 Doena de plummer,s: bcio multinodular, mais freq.sexo f 40-50 anos

Bcios especiais- tiroidites auto imunes

D. de hashimoto Mais freq. Meia idade Sexo feminino Auto anticorpos Com o evoluir da doena falncia com fibrose Risco de linfoma Tiroidite subaguda de Quervain > glandula ps infeco a cocxaciavirus Mais freq. Sexo f- 2050 anos Inflamao microabcessos fibrose

Bcios especiais -tiroidites

Tiroidite de Reidel Muito rara Tiroidite aguda supurativa Agente estreptococus ou estafilococus Glndula dura e com abcesso

carcinoma papilar
Idade mdia 40 anos Sexo 2f : 1m 69% dos carcinomas da tiroide Linfotrofismo, multicntricos, no capsulados Disseminao linftica e metastizao local Metastizao ganglionar mais freq. Cadeia do recorrente ou jugulo carotidea Sobre vida aos 5 anos 90% e aos 10 anos 80%

Anatomia patolgica
Exemplo exame histolgico normal

Exame histolgico
Carcinoma papilar

Carcinoma folicular
Idade mdia 50 anos Sexo 3f:1m Mais freq. em reas de bcio endmico A citologia no faz o diagnstico O diagnstico entre adenoma ou carcinoma s possvel com a pea cirrgica No existem estudos cito genticos ou moleculares que separem as duas entidades. Angio invasivos, metstases distncia osso, pulmo e crebro Geralmente uni focal e encapsulado Adenopatias raras Sobre vida aos 5 anos73% aos 10 anos60%

Carcinoma anaplastico indiferenciado

Idade mdia 60 anos Invaso local e distncia rpida, por via linftica e hematognica No h sobre vida ao 1 ano

Carcinoma medular da tiroide

Origem nas clulas parafoliculares C 10%dos tumores tiroideus Sexo f = m Ligados ao cromossoma 10 20% de incidncia familiar Multifocal Marcador especifico a calcitonina Associado ao MENII a -feocromocitoma, hiperplasia das paratiroides Associado ao MENII b - pseudosindrome de hirschprung. Facies marfanoide, neurofibromas da lngua, lbio ou plpebras

Outros tumores menos frequentes

Metastticos- rim, mama, ovrio, gastrointestinal Linfoma , tumor raro de difcil diagnstico com o c. indiferenciado Sarcoma Teratoma

Outros sinais e sintomas na patologia da tiroide

Aumento de volume simtrico ou assimtrico da glndula Disfagia Disfonia-rouquido Sindrome de Horners Presena de adenopatias cervicais Expanso rpida de um ndulo existente

Outros sinais e sintomas de patologia da tiroide

Bcio gigante

O Ndulo
mesmo da tiride?
(Quistos embrionrios, Gnglios, Metstase, Estruturas vasculares, Sarcomas)

Clnico ou sub clnico nico ou mltiplo Uni lobular ou multilobular Variao no tempo Localizao, Volume, Consistncia, Aderncias, Vascularizao

O ndulo
Imagem do ndulo frio

A Doena (da tiride / na tiride)

Hipertiroidismo
Em tiride nodular

Bcio
Nodular

Ndulo nico Tumor Folicular

Adenoma Folicular Carcinoma Folicular

Microcarcinoma em ndulo imagiologico

Carc. Papilar Carc. Folicular Carc. Anaplsico Carc. Indiferenciado Carc. Medular Linfoma Sarcoma Metstase

Ndulo nico
Sugere em 1-3% da populao em geral Desde 10 a 20% so malignos 80% dos ndulos surgem no sexo feminino, mas quando surgem no homem tem 3 vezes mais probabilidade de ser malignos A grande maioria so eutiroideus, uma pequena percentagem so hiperfuncionantes e causam hipertiroidismo; 14 a 22% so funcionantes (podem ser carcinomas , ndulos coloides, adenomas, tiroidites linfociticas)

Ndulo nico
O risco de ser maligno aumenta quando:
Irradiao previa <20 anos ou >60 anos Cresce progressivamente aderente Associa-se a adenopatias ou uma metstase conhecida Historia familiar

Porqu / Quando tratar

Alteraes metablicas (Hipertiroidismo) Potencial maligno Crescimento (atender velocidade de crescimento)
Alteraes estticas / psicolgicas Compresso das estruturas adjacentes

Invaso das estruturas adjacentes Metastizao

Indicaes teraputicas no ndulo nico

Tiroidectomia
Em todos os malignos Em todos os tumores foliculares Em todos em que a citologia aptica Nos quistos recorrentes aps aspirao Nos maiores de 4cm Nos de crescimento rpido Em todos em que a suspeio clnica grande

Supresso com T4 exgeno

Na tiride de Hashimoto

Factores de mau prognostico em carcinomas da tiride

Doente mais de 45 anos Ndulo com mais de 4cm Aderncias Presena de metstases Doena extra glandular Indiferenciao Carcinoma medular

Ponderar
Efeitos secundrios Complicaes Custo / Beneficio Alternativas teraputicas

Teraputicas
Cirurgia Iodo radioactivo Medicamentosa (tiroxina exgena) Radioterapia externa Quimioterapia

Cirurgia
Lobectomia Lobectomia com Istmectomia Tiroidectomia sub total Tiroidectomia total Tiroidectomia total alargada Linfadenectomias
Compartimento central Cadeia jugular Mediastinica

Cirurgia
Tipo de inciso

Pea operatria
Tumor papilar

Cirurgia no carcinoma
<1cm s/ factores de risco
Lobectomia + istecmectomia

1 a 4cm s/ factores de risco

Lobectomia + istecmectomia Lobectomia subtotal contra lateral

>4cm ou com outros factores de risco

Tiroidectomia total

Linfadenectomia nos car. Papilares no caso de suspeio de adenopatias.

Complicaes cirurgicas
Asfixia por edema da laringe e da glote hemorragia nas 1as 24h Leso do n.recorrente Leso do n.laringeo superior Hipoparatiroidismo Colapso da traqueia por traqueo malcia Leso simptico cervical sindrome de horner

Iodo radioactivo
Em todos os doentes operados por carcinoma com factores de mau diagnstico Para alem de erradicar o tecido tiroideu restante aumenta a sensibilidade do doseamento da tireoglobulina e das gamagrafias As doses variam de 30 a 200 mCi

Radioterapia externa
Teraputica complementar
Nos casos em que ps cirurgia fica tumor residual que capta mal o iodo radioactivo.

Paliativo
Em tumores indiferenciados inoperveis

CONSENSO EUROPEU NA ABORDAGEM DOS NODULOS DA TIROIDE

HISTRIA CLINICA E EXAME OBJECTIVO

ECOGRAFIA CERVICAL SOLIDO-MISTO 1CM OU SUSPEITO < 1 CM

T3L,T4L,TSH,CALCITONINA, ANTICORPOS

TSH N

TSH < OU BOCIO MULTINODULAR

CINTIGRAFIA CITOPUNO NODULOS FRIOS

OBSERVAO BENIGNO

TUMOR MALIGNO SUSPEITO OU FOLICULAR

CIRURGIA

Consenso europeu sobre cirurgia no cancro diferenciado da tiride

Tiroidectomia total Disseco ganglionar por compartimentos quando suspeita de metstases pr ou peri operatrias Protocolo semelhante para crianas, adolescentes e adultos

Consenso europeu - administrao ps cirrgica de iodo radioactivo

Ablao de focos tumorais microscpicos restantes Ablao tecido normal , facilita a deteco de recidiva pelo doseamento da tiroglobulina Actividade elevada do I131permite numa cintigrafia 2-5 dias depois detectar focos tumorais no conhecidos

Indicaes para o tratamento com iodo radioactivo

Metstases distncia Resseco tumoral incompleta Resseco completa mas com risco elevado de recidiva ou mortalidade Extenso do tumor para alm da cpsula da tiride ou invaso ganglionar

Sem indicao para teraputica com iodo radioactivo

Cirurgia completa Histologia favorvel T<=1cm, unifocal,N0M0 Sem extenso extra glandular

Trs categorias de risco aps o tratamento inicial

Pequeno risco: T1unifocal (<1cm) N0M0 e sem extenso extra capsular Risco moderado:T1(>1cm)N0M0 T2N0M0 ou T1N0M0 multifocal

Alto risco : todos os T3 e T4 ou todos os T , N1 ou M1

Protocolo de seguimento aps teraputica inicial

Tiroidectomia total Ablao pelo I131e Cintigrafia ps teraputica
Ao fim de 3 meses: verificao do equilbrio hormonal Sob tratamento pela LT4: TSH,(T3l), T4l

Ao fim de 6 a 12 meses: rh TSH-Tg* Ecografia cervical sob efeito da LT4

Tg indetectvel Sem outras anomalias

Tg detectvel < valor base Sem outras anomalias

Tg detectvel > valor base Ou c/ outras anomalias

Diminuir dose LT4 Avaliao anual sob LT4: TSH,T3l, T4l, Tg, Eco

Repetir rh TSH-Tg em int. > 1 ano

Retirar LT4, tratamento com I131, Cintigrafia ps teraputica

diminui

Diminui mas mantm-se Detectvel manter supresso TSH re-testar aps 1 ano

aumenta