Tutoria: Proliferação celular

Maria Clara Lopes, 4º p

(“pomo de adão”) e a fúrcula esternal, a nível
vertebral C5-T1.
OBJETIVOS: Descrever a anatomia da tireoide ♥ Apresenta uma relação anatômica
- Analisar a epidemiologia, os fatores de risco, anterior com a traqueia, que é
tipos histológicos, apresentações clinicas, praticamente “abraçada” pela glândula.
avaliação diagnóstica do câncer da tireoide ♥ Por trás da traqueia, correm os nervos
- Explicar as formas de tratamento do câncer da laríngeos recorrentes e encontra-se o
tireoide bem diferenciado (papilífero) e o impacto esôfago – estas estruturas têm relação
do tratamento cirúrgico da tireoidectomia e o anatômica posterior com a tireoide.
consequente uso da medicação contínua.

ANATOMIA DA TIREOIDE

- O nome “tireoide” é em razão do seu formato

semelhante a um escudo (do grego: thyreos =
escudo, eidos = forma).

- A tireoide é a maior glândula endócrina do corpo

humano, sem ductos, que pesa
aproximadamente 20g, sendo responsável pela
produção dos hormônios tireoidianos (T3 - tri-
iodotironina e T4 - tiroxina, além da calcitonina),
envolvidos com diversos componentes da
homeostase (função cerebral, cardiovascular,
intestinal, metabolismo celular, produção de
calor, etc.).

♥ Aumenta a velocidade metabólica dos

tecidos.
♥ Aumenta o consumo de oxigênio.
♥ Aumenta a frequência cardíaca, a
ventilação e a função renal.
♥ É necessária para a produção do
hormônio de crescimento e é importante
no crescimento do SNC.
♥ Aumenta a deposição de cálcio e fosfato
nos ossos (calcitonina).
- Posição anatômica: A tireoide situa-se a meio
caminho entre o ápice da cartilagem tireoide
- A glândula tireoide tem dois lobos laterais
piriformes (direito e esquerdo) unidos por um istmo
situado anteriormente do segundo ao quarto anel
(cartilagem) traqueal.
♥ Pode haver assimetria entre os lobos,
geralmente o direito sendo um pouco
maior que o esquerdo. cada lobo
medindo aproximadamente 4 cm de
comprimento, 2 cm de largura e 1,5-2,0 cm
de profundidade.
o Isso é importante, pois em doenças
que ocorre aumento da glândula,
suas características ajudam na
descrição. (ex.: doença de Graves
- glândula aumentada, com
aproximadamente 60 g) em vez de
glândula aumentada 3x.
♥ A porção posterior dos lobos piriformes
contém as pequenas glândulas
 paratireoides (duas de cada lado), EPIDEMIOLOGIA
produtoras do paratormônio (PTH).
- O câncer da tireoide é o mais comum da região
- Um terceiro lobo – o lobo piramidal – pode ser da cabeça e pescoço e afeta três vezes mais as
eventualmente encontrado fixado ao istmo, mulheres do que os homens. Pela mais recente
apresentando uma forma alongada, como um estimativa brasileira (2018), é o quinto tumor mais
remanescente da extremidade caudal do ducto frequente em mulheres nas regiões Sudeste e
tireoglosso. Nordeste (sem considerar o câncer de pele não-
melanoma).
♥ Em raros pacientes, um cisto pode ser
encontrado entre a base da língua e a
cartilagem tireoide (cisto tireoglosso),
representando um remanescente
embriológico do ducto tireoglosso.

- A tireoide tem um suprimento sanguíneo rico,

proveniente da artéria tireóidea superior (ramo da
carótida externa) e da artéria tireóidea inferior
(ramo do tronco tireocervical da artéria
subclávia). Ainda há uma pequena artéria
tireóidea caudal, ramo da artéria inominada.

- A drenagem venosa se faz pelas veias tireóideas

superior, lateral e inferior, conduzindo o sangue
para as veias jugulares internas ou troncos
braquiocefálicos.

- Histologicamente, a glândula é formada por uma

infinidade de folículos esféricos, com presença de
epitélio de células cuboides especializadas em
produzir os hormônios tireoidianos (células
foliculares tireóideas).

♥ No interior de cada folículo há um material

denominado “coloide”.
♥ Os folículos estão embebidos no estroma
glandular, que contém a microvasculatura
e as células intersticiais, entre elas as
células parafoliculares (células medulares
C), secretoras de um outro hormônio – a
calcitonina, que, tal como o PTH, está
envolvida no metabolismo do cálcio e do
fósforo.
- O câncer de tireoide representa < 1-3% das
malignidades, acometendo cerca de 40 pessoas
para cada um milhão de indivíduos.
♥ Entre 90-95% dos casos são classificados
como tumores bem diferenciados (sua
citoarquiquetura é parecida com o tecido
normal):
o carcinoma papilífero (principal):
entre 50 e 80% dos casos
o carcinoma folicular: entre 15 a 20%
dos casos
o carcinoma de células de Hürthle,
este último uma variante do
folicular.
▪ Todos têm origem na célula
folicular.
♥ A maior parte do restante (10 a 15%) é
representada pelos tumores pouco
diferenciados. Estes são:
o carcinoma medular de tireoide,
cuja origem é a célula C
 parafolicular (secretora de
calcitonina);
o carcinoma anaplásico, originário
do epitélio folicular, muitas vezes a
partir de um tumor bem
diferenciado previamente
existente.
♥ Indiferenciados: linfoma de tireoide
- Estimativas de novos casos: 13.780, 1.830 sendo
homens e 11.950 mulheres (2020 - INCA).
- Número de mortes: 869, sendo 298 homens e
571 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por
Câncer - SIM).
ONCOGÊNESE
- A transformação neoplásica do epitélio
tireoidiano ocorre em células que sofreram
alterações genéticas cumulativas, tanto em proto-
oncogenes quanto em genes supressores
tumorais.
- Portanto, observa-se que a mutação está
presente em combinações variadas, estando
relacionadas com os receptores de superfície
celular (RET, MET, TRK), as moléculas que realizam
papel de segundo mensageiro, ou seja, faz a
transdução dos sinais (BRAF ou Ras), além dos
fatores de transcrição que vão atuar inibindo o
crescimento celular (p53, PAX8-PPARgama)
FATORES DE RISCO
- Os fatores de risco para câncer de tireoide são
condições associadas a uma chance maior de se
adquirir as já referidas mutações genéticas. E
algumas específicas estão mais ligadas a
determinados tipos de carcinoma.
TUMORES BEM DIFERENCIADOS:
Papilífero:
- Exposição à radiação ionizante (principal): até os
anos 60, a radioatividade era utilizada para tratar
doenças infantis como acne, amigdalite e
hipertrofia das adenoides. Todavia, seu uso foi
proscrito devido à nítida associação com câncer
de tireoide na vida adulta... Outras formas de
exposição também aumentam o risco, por
exemplo: história de radioterapia (linfoma), vítimas
de acidentes nucleares.
- História familiar: o risco chega a ser dez vezes
mais alto em parentes de primeiro grau,
particularmente em se tratando de certas
“síndromes de câncer de tireoide hereditário” (ex.:
polipose adenomatosa familiar, síndrome de
Cowden, entre outras).
Folicular:
- Deficiência de iodo: a incidência de carcinoma
folicular é maior em regiões geográficas onde
ainda existe carência de iodo na dieta.
♥ A suplementação de iodo em algumas
dessas áreas reduziu a ocorrência da
doença
♥ Acredita-se que o mecanismo seja o
estímulo trófico por níveis constantemente
elevados de TSH.
- Exposição à radiação ionizante: aqui a
importância deste fator é menor. A maioria dos
cânceres de tireoide associados à radiação
ionizante é do tipo papilífero.
OBS: As “síndromes de câncer de tireoide
hereditário” NÃO se associam ao carcinoma
folicular
TUMORES POUCO DIFERENCIADOS
Medular
- Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2A e
2B): trata-se de uma síndrome especial de
“câncer de tireoide hereditário”, na qual se
observa predominância do carcinoma medular –
marco da síndrome – em associação a outros
tumores endócrinos.
- Carcinoma medular de tireoide familiar (não
NEM): neste caso, há história apenas de CMT, sem
os comemorativos da síndrome de neoplasia
endócrina múltipla.
♥ Nos casos de CMT esporádico (80%), o
tumor tende a ser unilateral e isolado. Já
nos casos de NEM 2 ou CMT familiar (20%
restantes), o tumor tende a ser precoce
(surgindo na infância), bilateral e
multicêntrico. Estes últimos estão muito
associados a mutações no gene RET
Anaplásico:
- Antecedentes de neoplasia tireoidiana: cerca de
20-30% dos carcinomas anaplásicos possuem
história prévia ou atual de Ca de tireoide bem
diferenciado.
 ♥ A aquisição de certas mutações genéticas
adicionais (ex.: inativação do p53) parece
promover a desdiferenciação da célula
cancerígena, originando o clone
“anaplásico”.
♥ Uma história de bócio multinodular
também pode ser encontrada em até
metade dos doentes, e configura fator de
risco.
♥ A doença é muito mais comum em
mulheres e idosos.
- Na prática atual, o diagnóstico do carcinoma
papilífero se baseia nas características nucleares
mesmo na ausência de arquitetura papilífera. Os
núcleos das células do carcinoma papilífero
contêm cromatina muito fina e dispersa, que
confere aspecto opticamente claro, dando
origem à designação de núcleos em vidro fosco

TUMORES INDIFERENCIADOS

Linfoma

- Tireoidite de Hashimoto: após alguns anos de

doença, o risco de linfoma de tireoide chega a ser
60x maior que o da população geral.

♥ Cerca de 50% dos casos de linfoma de

tireoide têm história prévia de Hashimoto,
sendo o único fator de risco conhecido

TIPOS HISTOLÓGICOS - As invaginações da membrana nuclear,

contendo citoplasma é designação de
TUMORES BEM DIFERENCIADOS
pseudoinclusões intranucleares nas secções
Carcinoma papilífero transversais

- Morfologia: podem se manifestar como lesões

solitárias ou multifocais no interior da tireoide. Em
alguns casos, podem ser bem circunscritas e
mesmo encapsuladas. Em outros casos, podem
infiltrar o parênquima adjacente com margens
mal definidas. As lesões podem conter áreas de
fibrose e calcificação, e frequentemente são
císticas.

- As células tendem a dispor-se ao longo de eixos

conjuntivo-vasculares ramificados,
formando papilas. As células costumam ser
cubóides ou colunares baixas, uniformes e bem
diferenciadas. Atualmente, a arquitetura
papilífera não é mais considerada o critério
decisivo para o diagnóstico deste tipo de tumor - As papilas neoplásicas apresentam eixos
fibrovasculares densos, que são estruturas
calcificadas concentricamente denominadas
corpos de psamoma frequentemente estão
presentes no interior das papilas

♥ Têm importância para o diagnóstico de

carcinoma papilífero porque são muito
mais raros em outros tipos de carcinoma
da tiróide como o folicular, medular e
anaplásico.
 multicêntricas na tiróide. Alguns tumores são bem
delimitados e até encapsulados. Outros, contudo,
infiltram o parênquima adjacente com margens
mal definidas.

- Existe mais de uma dúzia de variantes do

carcinoma papilífero de tireoide, mas a mais
comum é composta predominante ou
exclusivamente por folículos (variante folicular do
carcinoma da tireoide). A variante folicular mais
- As metástases para linfonodos cervicais têm a
frequentemente é encapsulada e está associada
sua ocorrência estimada em cerca da metade
a incidência mais baixa de metástases para os
dos casos.
linfonodos e de extensão extratireoidiana do que
é típico para os carcinomas papilíferos ♥ Metástases à distância ocorrem somente
convencionais. em 2 a 10% dos casos, sendo o pulmão o
órgão mais afetado (70%), seguido pelo
♥ Os carcinomas papilíferos têm pelo menos
osso (20%) e SNC (10%). As metástases
alguns folículos em meio às papilas. Em
pulmonares podem aparecer como um
alguns, o componente folicular pode
infiltrado nodular bilateral difuso,
predominar muito sobre o papilífero, ou o
assintomático, que pode perdurar por
tumor pode ser exclusivamente folicular.
anos (fazendo diagnóstico diferencial
Neste caso, o diagnóstico de carcinoma
com sarcoidose).
papilífero baseia-se nas características
nucleares. Esses carcinomas papilíferos - O carcinoma papilífero geralmente não é
são chamados de variante folicular e se encapsulado, apresenta crescimento lento e na
comportam biologicamente como os maioria dos casos invade linfonodos regionais.
carcinomas papilíferos habituais, ou seja,
são infiltrativos localmente e, geralmente, ♥ Essa invasão não indica pior prognóstico,
não são encapsulados. Seu prognóstico é e pode ser observada até mesmo em
melhor que o do carcinoma folicular tumores com < 1 cm de diâmetro (os
verdadeiro. chamados microcarcinomas). A
frequência de envolvimento nodal tende
a ser maior em crianças.

Carcinoma folicular:

- As alterações citológicas do carcinoma folicular

(maligno) são virtualmente idênticas às do
adenoma folicular (benigno). Por tal motivo, o
laudo da PAAF se refere apenas a um “tumor
folicular” (inconclusivo)!

♥ Apenas uma análise cuidadosa da peça

cirúrgica (histopatologia) é capaz de
definir se existem ou não indícios de
malignidade, como invasão vascular e/ou
da cápsula tumoral.

- Caráter infiltrativo: Carcinomas papilíferos - Ao exame microscópico, a maior parte dos

podem ocorrer como lesões solitárias ou carcinomas foliculares é composta por células
bem uniformes formando pequenos folículos, que
lembram a tireoide normal; em outros casos, a
diferenciação folicular pode ser menos aparente.
- O carcinoma folicular ainda pode ser classificado
em dois subtipos, de acordo com o
comportamento biológico verificado na
histopatologia:
♥ minimamente invasivo – invasão
microscópica da cápsula;
♥ altamenteinvasivo ou angioinvasivo –
atravessa a cápsula e penetra nos vasos
sanguíneos.
- O folicular se dissemina preferencialmente pela
via hematogênica, enviando metástases ósseas,
pulmonares e hepáticas de maneira precoce
(cerca de 33%).
♥ A via linfática é mais rara, sendo o
acometimento nodal observado numa
minoria dos casos (< 10%).
Carcinoma de células de Hurthle
- As células de Hürthle são derivadas do epitélio
folicular e têm como característica seu grande
tamanho e citoplasma eosinofílico e granular.
♥ O que o define, na prática, é uma
abundância de células oxifílicas, também
chamadas de oncócitos.
TUMORES POUCO DIFERENCIADOS
Carcinoma Anaplásico
- Os carcinomas anaplásicos se manifestam como
massas volumosas que tipicamente crescem
rapidamente além da cápsula tireoidiana para as
estruturas adjacentes do pescoço.
- Ao exame microscópico, essas neoplasias são
compostas por células altamente anaplásicas –
possue desenvolvimento anormal da célula,
podendo assumir diversos padrões histológicos,
incluindo aqueles preenchidos por:
♥ Grandes células pleomórficas gigantes
♥ Células fusiformes com aspecto
sarcomatoso
♥ Lesões mistas de células fusiformes e
gigantes
- Os focos de diferenciação papilar ou folicular
podem estar presentes em alguns tumores,
sugerindo a origem a partir de um carcinoma bem
diferenciado.
- É comum o achado de células gigantes com
invaginações citoplasmáticas; e mutações do
gene p53 são encontradas em 15% dos casos.
Carcinoma medular
- Os carcinomas medulares podem surgir como
nódulo solitário ou se manifestar como lesões
múltiplas envolvendo os dois lobos da tireoide. A
multicentricidade é particularmente comum nos
casos familiais.
♥ As lesões maiores frequentemente contêm
áreas de necrose e hemorragia, podendo
se estender através da cápsula tireoidiana.
- Ao exame microscópico, os carcinomas
medulares são compostos por células poligonais a
fusiformes, que podem formar ninhos, trabéculas
ou mesmo folículos. Os depósitos amiloides,
derivados de moléculas alteradas de calcitonina,
estão presentes no estroma adjacente em muitos
casos e constituem uma característica distintiva.
♥ Uma das características peculiares dos
carcinomas medulares familiais é a
presença de hiperplasia multicêntrica das
células C no parênquima tireoidiano
circundante, característica que representa
lesões precursoras a partir das quais o
carcinoma medular se origine.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- Devido às características clínicas e biológicas
únicas associadas a cada variante de carcinoma
de tireoide, as manifestações clínicas são
diferentes.
TUMORES BEM DIFERENCIADOS:
Carcinoma papilífero:
- É o tumor maligno mais comum da tireoide,
especialmente em crianças (onde constitui até
80% dos casos). Predomina no sexo feminino (2:1),
com idade média de apresentação entre 20-40
anos (ou 30-50 anos).
♥ O prognóstico é excelente, e a maioria dos
pacientes não morre da doença
- A apresentação varia na dependência do
estágio tumoral.
♥ Geralmente o indivíduo se encontra
eutireoidiano, com uma massa de
crescimento lento, não dolorosa, em
topografia de tireoide.
♥ A presença de linfonodo palpável nesse
contexto é bastante sugestiva de
carcinoma papilífero
♥ Em casos avançados surgem sintomas
compressivos locais como disfagia e
rouquidão (esta última pelo
comprometimento do nervo laríngeo
recorrente)
Carcinoma folicular;
- Em geral, temos um nódulo tireoidiano solitário e
indolor (a multicentricidade é infrequente no Ca
folicular). Como nesse carcinoma a metástase é
pela corrente sanguínea, a presença de
linfonodos regionais palpáveis é rara. Sendo assim,
a metástase atinge pulmões, ossos e fígados,
fazendo com que a manifestação clinica possa
está associada a função desses órgãos. (em casos
avançados)
Carcinoma de células de Hurthle
- O carcinoma de células de Hürthle é
considerado uma variedade menos diferenciada
e mais agressiva do carcinoma de células
foliculares, que afeta uma população mais idosa
(o tumor é incomum em crianças).
- Este tumor não capta, é algumas vezes bilateral
e múltiplo, e envia metástases com frequência
para linfonodos regionais. (linfonodos palpáveis)
TUMORES POUCO DIFERENCIADOS
Carcinoma medular
- O CMT representa de 5 a 10% dos tumores
malignos da tireoide, tendo origem a partir de
células parafoliculares ou células C, produtoras de
calcitonina, um hormônio envolvido no
metabolismo do cálcio (a calcitonina diminui a
reabsorção tubular de cálcio e inibe a reabsorção
óssea pelos osteoclastos.,
- Os pacientes com CMT- carcinoma medular de
tireoide- esporádico podem se apresentar com
uma massa palpável. A doença localmente
avançada pode levar à rouquidão, disfagia e
sinais de comprometimento respiratório.
♥ A diarreia se encontra presente em cerca
de 30% dos casos, sendo ocasionada por
uma maior secreção jejunal de água e
eletrólitos induzida pela calcitonina.
- A hipertensão é encontrada em casos
associados à NEM-neoplasia endócrina múltipla-
devido à presença do feocromocitoma (bilaterais,
ocorrendo na segunda e terceira décadas);
♥ A hipercalcemia e cálculos renais são
decorrentes do hiperparatireoidismo que
pode estar presente (NEM 2A).
Carcinoma anaplásico
- O crescimento tumoral é extremamente rápido,
independente do tratamento, com invasão de
linfonodos e estruturas contíguas. A disseminação
ocorre por via linfática e hematogênica,
acometendo linfonodos cervicais, cérebro,
pulmões e ossos.
♥ O prognostico é ruim, sendo que a maioria
dos pacientes vão a óbito em menos de 1
ano, como resultado do crescimento
agressivo local e do comprometimento
das estruturas vitais do pescoço.
LINFOMA DA TIREOIDE
- Sintomas associados da tireoide de Hashimoto,
ou seja, lembra o hipotireoidismo, como:
♥ Aumento fácil de peso;
♥ Cansaço excessivo;
♥ Pele fria e pálida;
♥ Prisão de ventre;
♥ Baixa tolerância ao frio;
♥ Dores musculares ou articulares
♥ Dispneia, estridor, disfagia e rouquidão
são sintomas comuns em pacientes
com linfoma de tireoide; entretanto, o
principal sintoma pode ser apenas um
tumor cervical em crescimento
DIAGNÓSTICO
Anamnese:
- Alguns fatores devem ser levados em conta
quando analisamos um nódulo tireoidiano. A
idade é uma consideração importante, uma vez - Exames laboratoriais da função tireoidiana: A
que a malignidade é mais comumente grande maioria dos pacientes com câncer
encontrada em jovens (apesar de pior encontra-se no estado eutireóideo. Entretanto,
prognóstico no idoso). não podemos esquecer a associação de tireoidite
de Hashimoto e linfomas. Devemos solicitar
♥ Embora os nódulos sejam mais frequentes
sempre o TSH, podendo também solicitar o T4 livre
em mulheres, a presença de malignidade
e anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO).
é cerca de duas a três vezes mais comum
em homens. ♥ A presença de hipertireoidismo, mesmo
♥ Raramente a história familiar vai nos que subclínico (TSH baixo) indica uma
influenciar quanto à conduta a ser cintilografia tireoidiana, para avaliar a
tomada. Exceções a esta regra incluem as presença de um adenoma
raras síndromes associadas a câncer de hiperfuncionante.
tireoide – síndrome de Gardner, NEM 2A e o As áreas anormais da tireoide, que
2B, doença de Cowden, etc. captam menos radioatividade do
♥ História de exposição à irradiação na que o tecido normal, são
infância e adolescência (> 50 cGy) é fator denominados nódulos frios –
de risco importante para o surgimento de geralmente malignos, e as áreas
carcinoma papilífero. que captam mais radiação são
chamadas nódulos quentes -
Exame clínico:
causam hipertireoidismo (TSH
- Nódulos tireoidianos são extremamente comuns, baixo), normalmente são benignos.
sendo encontrados em até 5% das mulheres e 1% ♥ A presença de TSH normal ou elevado,
dos homens adultos (prevalência ainda mais alta indica ultrassonografia para avaliação do
em regiões deficientes em iodo). nódulo.
♥ a níveis elevados de calcitonina
♥ Em cerca de 85-95% das vezes praticamente sela o diagnóstico de
representam lesões benignas (adenoma carcinoma medular
folicular, nódulo coloide ou cisto – ver o A dosagem das catecolaminas na
porém, cerca de 15% são neoplasias urina de 24h faz parte da avaliação
malignas (carcinomas, linfomas) ou inicial desses pacientes para
mesmo metástases de tumores à distância. afastar feocromocitoma.
▪ Caso diagnosticado, a
- Sinais e sintomas: A presença de dor e
remoção do
crescimento rápido pode significar tanto
feocromocitoma deve ser
hemorragia no interior de um nódulo quanto
realizada antes da
malignidade. Rouquidão é um sinal de alarme,
tireoidectomia.
pois fala a favor de neoplasia maligna
o O cálcio sérico também deve ser
comprometendo o nervo laríngeo recorrente.
medido de rotina a fim de
♥ Um nódulo móvel à deglutição sugere a pesquisarmos hiperparatireoidismo.
presença de adenoma, enquanto o A pesquisa de mutações do RET
linfonodos cervicais e supraclaviculares deve ser oferecida a todos
aumentados de tamanho, principalmente pacientes e familiares com história
se fixados à traqueia, nos fazem considerar de CMT, hiperplasia de células C e
a possibilidade de tumor maligno da NEM. Atualmente, alguns centros
glândula. de diagnóstico já disponibilizam
métodos de investigação para
OBS: Um nódulo maligno pode apresentar textura mutações no RET.
firme, maior que 4cm irregularidade de contorno,
vascularização intranidular fixação a estruturas
adjacentes e linfonodo cervical ipsilateral
aumentado e palpável.

- Quanto ao tamanho: Os nódulos impalpáveis

têm a mesma chance de malignidade do que
nódulos palpáveis do mesmo tamanho. Em geral,
somente nódulos com 1 cm ou mais de diâmetro
devem ser investigados, pois têm maior potencial
de ser uma neoplasia maligna.

Ultrassonografia
- é capaz de demonstrar lesões a partir de 3 mm,
além de identificar a presença de cápsula, áreas
císticas e tamanho dos lóbulos. Alem de avaliar os
linfonodos regionais.
♥ A USG permite classificar os nódulos em
sólidos, císticos e mistos (císticos e sólidos).
- Juntamente com a USG podemos realizar o
Doppler para avaliar a vascularização dos
nódulos.
♥ Uma vascularização intranodular sugere
nódulo maligno sendo utilizada a
classificação de Chammas
♥ Ecogenicidade: A baixa ecogenicidade
(nódulo sólido hipoecoico) é uma
característica relevante, com valor
preditivo positivo para malignidade que
pode variar de 50% a 63%. Os isoecoicos
podem ser malignos em 7% a 25% dos
casos, e a malignidade está presente em
apenas 4% dos casos de nódulos
hiperecoicos.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
- É o melhor método para diferenciar nódulos
benignos e malignos. A sensibilidade e a
especificidade ultrapassam 90%. Na presença de
bócio multinodular, indica-se a realização de
PAAF nos quatro maiores nódulos. Idealmente, a
PAAF deve ser sempre guiada por USG, mesmo
quando o nódulo é palpável, pois isso aumenta a
acurácia diagnóstica.
- Mas é importante lembrar que a PAAF analisa
somente a citologia. (isto é, células “soltas” são
visualizadas individualmente).
♥ diferentemente da histopatologia, no qual
é realizada uma biopsia do tecido,
podendo visualizar sua organização
celular)
OBS: A PAAF é utilizada para confirmar diagnostico
de carcinoma papilífero
OBS 2: o diagnóstico de carcinoma folicular não
pode ser confirmado pela citologia! Assim, diante
de um “tumor folicular” é mandatório proceder à
sua remoção cirúrgica, mesmo sabendo que na
maioria das vezes será encontrado um adenoma
folicular (tumor benigno). o diagnóstico de Ca
folicular só pode ser confirmado pela análise
histopatológica convencional.
- O nódulo submetido à PAAF deve ser classificado
conforme o sistema de Bethesda:
- Quais são as indicações de PAAF?
♥ Nódulos de qualquer tamanho associados
à linfadenopatia cervical suspeita;
♥ Nódulos > 0,5 cm com características
sugestivas de malignidade na USG;
♥ Nódulos ≥ 1 cm, sólidos ou não sólidos com
microcalcificações;
♥ Nódulos mistos (cístico-sólidos) com ≥ 1,5
cm e características sugestivas de
malignidade na USG ou ≥ 2 cm,
independentemente das características
na USG;
♥ Nódulos espongiformes ≥ 2 cm.
- Nódulos sem indicação de PAAF, ou que foram
submetidos à PAAF e tiveram resultado benigno,
devem ser acompanhados com USG a cada 6- 18
meses. Se houver crescimento acelerado (> 50%
do volume ou > 20% em pelo menos duas
dimensões, com um aumento mínimo de 2 mm do
nódulo sólido ou componente sólido de um
nódulo misto), uma nova PAAF deve ser realizada
imediatamente.
TC e RM
- Indicados para complementar a avaliação de
pacientes com doença extensa (ex.: visualização
de linfonodos mais profundos; bócio subesternal).
Laringoscopia:
- Suspeita de invasão de estruturas contíguas
Imuno-histoquímica (biopsia)
- Utilizado no carcinoma folicular e no anaplasico
♥ Anaplasico: reconhecimento de tumores
muito indiferenciados e, sobretudo, para
distingui-los do CMT e do linfoma.
TRATAMENTO CARCINOMA PAPILÍFERO
- O manejo dos tumores bem diferenciados é
fundamentalmente CIRÚRGICO.
Tireoidectomia parcial:
- Para os microcarcinomas (tumores < 1 cm) sem
os fatores acima listados, uma lobectomia com
istmectomia, isto é, uma tireoidectomia parcial,
passa a ser o procedimento de escolha! A
sobrevida desses doentes após 30 anos de
acompanhamento se aproxima a 100%.
Tireidectomia total
- Lesões que possuem diâmetro ≥ 1 cm ou,
independentemente do tamanho, apresentam
extensão extratireoidiana, metástases ou se
associam a exposição prévia à radiação, devem
ser tratadas com tireoidectomia total.
♥ Algumas fontes também afirmam que
todos os pacientes com < 15 anos de
idade devem ser submetidos à
tireoidectomia total!
o Constata-se um elevado risco
multicentricidade nesses casos e,
por conseguinte, recidiva, caso
haja algum tecido tireoidiano
remanescente.
o Além do mais, a ressecção
completa do parênquima facilita a
aplicação da radioiodoterapia
adjuvante (pós-operatória)
Dissecção linfonodal
- A dissecção linfonodal NÃO costuma ser
empregada de maneira “profilática” (exceção é
feita aos casos com tumores muito grandes).
Recomenda-se realizá-la somente na presença de
adenomegalias palpáveis ao exame físico, ou
detectáveis por métodos de imagem. O
procedimento indicado é a dissecção cervical
radical modificada, em que se ressecam os
linfonodos das cadeias envolvidas preservando o
esternocleidomastóideo e o nervo acessório.
ESTADIAMENTO
- O estadiamento estará completo somente após
o ato operatório. A cirurgia fornece dados que
permitem refinar a estimativa do prognóstico,
orientando quanto à necessidade de terapias
adjuvantes (ablação com radioiodoterapia,
terapia supressiva com levotiroxina). A partir deste
momento, podemos definir o TNM do câncer de
tireoide
 ♥ tumores > 4 cm,
♥ doença extratireoidiana
♥ pacientes com outros critérios de “alto
risco”, mesmo que o tumor tenha entre 1-4
cm.

Terapia supressiva com levotiroxina:

- O uso da levotiroxina faz parte do arsenal

terapêutico, não só para repor hormônio
tireoidiano no pós-operatório, mas,
principalmente, para suprimir o TSH, uma vez que
as células tumorais são responsivas a este
hormônio!

♥ Os níveis devem ficar abaixo de 0,1 mU/L

(n= 0,5-5 mU/L).

- Pacientes de baixo risco pode ser mantidos com

TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L e, após 5-10 anos sem
indícios de recidiva, pode-se permitir o retorno do
TSH à faixa normal.

PROTOCOLO PÓS-TIREOIDECTOMIA TOTAL:

- Para o sucesso da radioablação é necessário

que o TSH esteja elevado (> 30 mU/L), a fim de
estimular as células tumorais a captar o iodo
radioativo. Isto pode ser obtido de três formas
diferentes:

♥ deixando o paciente sem reposição de

levotiroxina por 3-4 semanas;
♥ iniciando tratamento com T3 isolado
(liotironina), na dose de 50-100 mcg/dia
por quatro semanas, suspendendo a
medicação duas semanas antes (o uso de
T3 isolado faz o T4 desaparecer da
circulação).
o Devido à meia-vida extremamente
curta do T3 (cerca de 24h – a meia-
vida do T4 é de uma semana), logo
após sua suspensão, os níveis
hormonais se depletam e ocorre
um rápido aumento do TSH);
♥ utilizando TSH recombinante (rhTSH), que
parece ser a melhor estratégia para
indivíduos com comorbidades que têm
CONDUTA NOS PORTADORES DE CÂNCER DE grande potencial de piora no estado de
TIREOIDE BEM DIFERENCIADO SUBMETIDOS À hipotireoidismo (ex.: doenças
TIREOIDECTOMIA TOTAL cardiovasculares, IRC, depressão, etc.).
o Se utilizarmos o TSH recombinante,
Radioablação com 131 I:
não haverá necessidade de
- Tem como finalidade destruir o parênquima suspender a reposição de
remanescente. levotiroxina! Tal estratégia também
deve ser aventada nos casos em
- Suas indicações abrangem praticamente TODOS
que o TSH endógeno não se eleva
os casos encontrados na prática:
de forma satisfatória
♥ Metástases à distância, envolvimento
- Em certas situações (ex.: incerteza quanto à
linfonodal,
magnitude do tecido tireoidiano remanescente),
antes da radioablação pode ser necessário
realizar uma cintilografia diagnóstica. Caso haja
muita captação (isto é, sobrou “muita tireoide”) é
preferível reoperar antes da radioablação.
♥ Ressalte-se que quando tal exame for
indicado, este deverá ser feito com 123 I,
uma vez que tal isótopo possui meia-vida
inferior.
♥ Se o exame for realizado com 131 I existe
risco das células tumorais se
sobrecarregarem, mesmo com a dose de
iodo relativamente baixa do exame, o que
as impedirá de absorver a dose ablativa
subsequente
- Imediatamente antes da ablação, enquanto o
doente apresenta TSH elevado, a tireoglobulina
deve ser dosada (tireoglobulina estimulada). Além
de se correlacionar com a presença de
metástases e com o resultado da PCI pós-dose, tal
exame é considerado um fator prognóstico
independente.
ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO:
- A ultrassonografia cervical deve ser feita a cada
seis meses.
- Se surgirem linfonodos suspeitos (> 5-8 mm), estes
deverão ser puncionados para avaliação
citológica e pesquisa de tireoglobulina.
♥ A tireoglobulina sérica também deve ser
mensurada a cada seis meses. Ela tem que
permanecer negativa (< 1-2 ng/ml) dada
a ausência da glândula!
♥ Valores positivos indicam RECIDIVA.
o Neste contexto, uma nova PCI
deverá ser realizada, e uma nova
radioablação precisará ser feita.
Existe um ponto importante: até
25% dos pacientes apresentam
anticorpos antitireoglobulina, o que
compromete a dosagem da
tireoglobulina sérica, que poderá
vir falsamente negativa. Por tal
motivo, é obrigatório solicitar a
dosagem do anticorpo
antitireoglobulina juntamente com
a tireoglobulina!
IMPACTOS DA TIREIDECTOMIA
- Disfonia: Trata-se de um sintoma relacionado à
presença de distúrbios na voz, podendo se
manifestar como rouquidão, esforço para emitir a
voz, cansaço ao falar, dificuldade em manter a
voz, variações na fala, falta de volume e de
projeção, e perda da eficiência vocal.
- Hipocalcemia: Trata-se da queda dos níveis de
cálcio no sangue causada pelo mau
funcionamento das glândulas paratireoides, que
são responsáveis pela produção do hormônio PTH
que faz a regulação do cálcio.
- Hipotireoidismo: Trata-se de um distúrbio no qual
há uma quantidade insuficiente de hormônios
tireoidianos presentes no organismo, ocasionando
alterações metabólicas dos órgãos e levando a
sintomas clínicos e alterações laboratoriais.
♥ sonolência, constipação, pele seca,
déficits de atenção, raciocínio lento,
depressão, unhas e cabelos secos,
quebradiços e de crescimento lento,
fraqueza muscular, intolerância ao frio,
queda de cabelos, dislipidemia (aumento
do colesterol) e PEQUENO ganho de peso.
♥ Além dessas complicações, após a
tireoidectomia também podem ocorrer
infecções, insuficiência respiratória e
afonia com falta de ar. Entretanto, são
situações incomuns, sendo o efeito
secundário mais comum a necessidade de
reposição diária do hormônio tireoidiano.
- Uso da medicação continua:
♥ O excesso de hormônios tireoidianos que
pode provocar boa parte dos seguintes
efeitos adversos: palpitação, taquicardia,
arritmias, hipertensão, dor no peito,
agitação, ansiedade, dor de cabeça,
insônia, tremores, irritabilidade, suores,
calor excessivo, perda de peso, alterações
menstruais, diarreia, vômitos, aumento do
apetite, cólicas abdominais e queda de
cabelo.
OBJETIVOS: Identificar a epidemiologia e os fatores
de risco do câncer bucal (lábios, palato, língua e
orofaringe)
-Relacionar a infecção pelo HPV e seu mecanismo
de carcinogênese do câncer bucal.
-Descrever as manifestações clinicas, diagnostico
e os princípios terapêuticos do câncer bucal.
-Explicar as medidas preventivas do câncer bucal
e a importância do diagnóstico precoce.
- A cavidade oral inclui os lábios, mucosa oral, que
reveste a parte anterior dos lábios e bochechas,
dentes, gengivas, dois terços anteriores da língua,
assoalho da boca e palato duro. O trígono
retromolar corresponde à região posterior dos
dentes do siso, que pode ser incluída como parte
da cavidade oral, mas muitas vezes é considerada
como parte da orofaringe.
- A orofaringe é a parte da garganta logo atrás da
boca, incluindo a base da língua, o palato mole,
as amígdalas (tonsilas) e a parte lateral e posterior
da garganta.
EPIDEMIOLOGIA
- O câncer da boca (também conhecido como
câncer de lábio e cavidade oral) é um tumor
maligno que afeta lábios, estruturas da boca,
como gengivas, bochechas, palato, língua
(principalmente as bordas) e a região embaixo da
língua.
- A maioria dos casos é diagnosticada em estágios
avançados. A parte posterior da língua, as
amígdalas e o palato fibroso fazem parte da
região chamada orofaringe e seus tumores têm
comportamento diferente do câncer de cavidade
oral.
- É uma doença de importante magnitude no
Brasil, com variações regionais significativas, tanto
na incidência quanto na mortalidade.
♥ As regiões Sudeste e Sul apresentam as
maiores taxas de incidência e de
mortalidade da doença.
♥ Sem considerar os tumores de pele não
melanoma, o câncer da cavidade oral em
homens é o quinto mais frequente nas
Regiões Sudeste (13,58/100 mil), Centro-
Oeste (8,94/100 mil) e Nordeste (7,65/100
mil). Nas Regiões Sul (13,32/100 mil) e Norte
(3,98/100 mil), ocupa a sexta posição.
♥ Para as mulheres, é o décimo primeiro mais
frequente na Região Nordeste (3,75/100
mil) e o décimo segundo na Região Norte
(1,69/100 mil). Já nas Regiões Sudeste
(4,12/100 mil) e Centro-Oeste (2,90/100 mil),
ocupa a décima terceira posição. Na
Região Sul (4,08/100 mil), ocupa a décima
quarta posição
- A doença é mais frequente em homens, a partir
dos 40 anos, e apresenta melhor prognóstico
quando diagnosticada e tratada em estágios
iniciais.
♥ Estima-se 11.180 casos novos da doença
em homens e 4.010 em mulheres para
cada ano do triênio 2020-2022
♥ Esses valores correspondem a um risco
estimado de 10,70 casos novos a cada 100
mil homens, ocupando a quinta posição.
Para as mulheres, corresponde a 3,71 para
cada 100 mil mulheres, sendo a décima
terceira mais frequente entre todos os
cânceres
- Estimativa de novos casos: 15.190, sendo 11.180
homens e 4.010 mulheres (2020 - INCA)
- Número de mortes: 6.605 sendo 5.120 homens e
1.485 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por
Câncer - SIM)
- Aproximadamente 94% de todas as
malignidades orais são carcinomas de células
escamosas.
- Do mesmo modo que em vários outros
carcinomas, o risco de câncer intraoral aumenta
com o aumento da idade, especialmente para os
homens. Sendo mais prevalente como causa de
Ca da orofaringe
FATORES DE RISCO
- A causa do carcinoma de células escamosas
oral é multifatorial. Nenhum agente ou fator
(carcinógeno) etiológico único tem sido
claramente definido ou aceito, porém tanto
fatores extrínsecos quanto intrínsecos podem estar
atuando. É provável que mais do que um único
fator seja necessário para produzir tal malignidade
(cocarcinogênese).
♥ Os fatores extrínsecos incluem agentes
externos tais como tabaco com fumaça,
álcool, sífilis e (somente para cânceres do
vermelhão do lábio) luz solar.
♥ Os fatores intrínsecos incluem estados
sistêmicos ou generalizados, tais como
desnutrição geral ou anemia por
deficiência de ferro.
- A hereditariedade parece não desempenhar um
papel principal na causalidade do carcinoma
oral.
- Vários carcinomas de células escamosas orais
têm sido documentados em associação ou têm
sido precedidos por uma lesão pré-cancerosa,
especialmente a leucoplasia
- Os produtos de tabaco e álcool são os principais
fatores etiológicos e de risco para carcinomas
escamosos de cabeça e pescoço
Tabagismo
- A proporção de tabagistas entre os pacientes
com carcinoma oral (80%) é duas a três vezes
maior do que na população em geral.
- O risco para um segundo carcinoma primário do
trato aerodigestivo superior é duas a seis vezes
maior para pacientes tratados do câncer oral que
continuam a fumar do que para os que
abandonaram o hábito após o diagnóstico.
- O risco é de pelo menos cinco para pessoas que
fumam 40 cigarros/dia, porém aumenta para 17
para pessoas que fumam 80 ou mais cigarros
diariamente. O risco, além disso, aumenta de
acordo com o tempo (anos) de duração do vício.
- No fumo invertido, a ponta acesa de um cigarro
ou charuto feito à mão é mantida no interior da
boca. Esse hábito eleva consideravelmente o risco
individual para o câncer oral. Nos locais onde o
fumo invertido é praticado, até 50% de todas as
malignidades orais são encontradas no palato
duro, um sítio geralmente poupado por essa
doença.
- Qualquer produto irritante do tabaco aumenta o
risco de câncer local, mas a nicotina e outros
componentes da folha do tabaco afeta
diretamente a mucosa oral e aumento o risco de
câncer epidermoide.
♥ Essas mutações frequentemente envolvem
TP53 e os genes que regulam a
diferenciação de células escamosas,
como p63 e NOTCHI.
Etilismo
- O consumo excessivo de álcool tem sido
associado ao desenvolvimento do câncer oral. É
incerto se o álcool isoladamente pode iniciar a
carcinogênese, embora esteja bem estabelecido
que o álcool em combinação com o tabaco é um
fator de risco significativo para o desenvolvimento
do câncer oral.
- Estudos de caso-controle têm concluído que o
risco é dose-dependente e tempo-dependente e
que a combinação do uso excessivo do álcool e
do tabaco por período prolongado pode
aumentar o risco individual para o câncer oral
para um fator de 15 ou mais (o risco relativo é de
15)
- Evidências mostram que o acetaldeído, o
principal e mais tóxico metabólito do álcool,
interrompe a síntese e o reparo do DNA e,
portanto, pode favorecer a carcinogênese.
♥ Além disso, maior exposição ao etanol
também induz o estresse oxidativo por
meio do aumento da produção de
oxigênio com potencial reativo e
genotóxico.
♥ Sugere-se, ainda, que o álcool possa
funcionar como um solvente, favorecendo
a penetração celular de carcinogéneos
dietéticos ou ambientais (por exemplo,
tabaco) ou interferindo nos mecanismos
de reparo do DNA.
o O álcool afeta as enzimas de
destoxificação local e sistêmicas e
pode aumentar o potencial
carcinogênico de outros
carcinógenos ambientais
♥ Pessoas que consomem bebidas
alcoólicas em altas quantidades também
podem ter dietas carentes de nutrientes
essenciais, como o folato, tornando os
tecidos-alvo mais suscetíveis aos efeitos
carcinogênicos do álcool.
OBS: o consumo de álcool, bem como a
aplicação direta nos enxaguantes bucais está
associado a maiores risco de desenvolvimento de
tumores nessa região
Agentes fenólicos
- Recentemente as evidências têm dado ênfase a
um risco aumentado do câncer para
trabalhadores da indústria de produtos derivados
da madeira cronicamente expostos a certos
agentes químicos, tais como os ácidos
fenoxiacéticos. Além disso, há muito tempo tem
sido reconhecido que esses trabalhadores
apresentam um maior risco para os carcinomas
nasal e nasofaríngeo
Radiação
- Os efeitos da radiação ultravioleta (UV) sobre os
lábios foram discutidos anteriormente (queilose
actínica), porém é bem reconhecido que outra
forma de radiação, os raios X, diminuei a
reatividade imune e produz anormalidades no
material cromossômico.
- Não é surpreendente, portanto, que a
radioterapia direcionada para a área de cabeça
e pescoço aumente o risco do posterior
desenvolvimento de uma nova malignidade
primária oral, um carcinoma ou um sarcoma.
♥ Esse efeito é dose-dependente, porém até
a radioterapia em baixas doses para lesões
benignas pode aumentar o risco local em
algum grau
Deficiência de ferro
- A deficiência de ferro, especialmente a grave e
crônica forma conhecida como síndrome de
Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly, está associada
a um elevado risco para o carcinoma de células
escamosas do esôfago, orofaringe e da região
posterior da boca.
- As malignidades se desenvolvem em uma idade
mais baixa do que nos pacientes sem anemia por
deficiência de ferro.
- Os indivíduos que apresentam deficiência de
ferro tendem a ter imunidade mediada por células
prejudicada e o ferro é essencial para o
funcionamento normal das células epiteliais do
trato digestivo superior.
♥ Nos estados de deficiência, as células
epiteliais sofrem uma renovação mais
rápida e produzem uma mucosa atrófica
ou imatura.
♥ Essa mudança na arquitetura tecidual,
futuramente pode ser fator para a
proliferação de células cancerosas
Deficiência de vitamina A
- A deficiência de vitamina A produz uma
ceratinização excessiva da pele e das
membranas mucosas e os pesquisadores têm
sugerido que a vitamina pode exercer um papel
protetor ou preventivo no pré-cancer e no câncer
oral
Sífilis
- Há muito tempo aceita-se que a sífilis (estágio
terciário) tem uma forte associação com o
desenvolvimento do carcinoma do dorso da
língua
♥ atualmente raras pelo fato de essa
infecção ser tipicamente diagnosticada e
tratada antes do início do estágio terciário.
Imunossupressão
- A imunossupressão pode desempenhar um
papel no desenvolvimento de pelo menos
algumas malignidades do trato aerodigestivo
superior.
♥ Sem vigilância e ataque imunológicos
efetivos, acredita-se que as células
malignas recentemente geradas não
possam ser reconhecidas e destruídas em
um estágio inicial.
♥ Os indivíduos com AIDS e aqueles que
estão sendo submetidos à terapia
imunossupressora para malignidades ou
transplante de órgãos apresentam risco
aumentado para o carcinoma de células
escamosas e outras malignidades de
cabeça e pescoço, especialmente
quando o tabaco e o uso do álcool estão
presentes.
HPV e carcinogênese bucal
- Ocorre que, hoje, a doença também atinge
jovens (entre 30 e 45 anos) de ambos os sexos que
não fumam nem bebem em excesso, mas
praticam sexo oral desprotegido. Isso porque o
HPV -papilomavírus humano-, que é transmitido
sexualmente, está diretamente ligado a cada vez
mais casos de câncer de cabeça e pescoço.
♥ Comum de ocorrer nas criptas tonsilares e
na base da língua, mas não descarta
outros locais da cavidade bucal.
- O HPV do tipo 16 causa 60% dos cânceres
orofaríngeos, e a faixa etária dos pacientes caiu
(média de idade 57 anos e picos bimodais aos 30
e 55 anos) à medida que a infecção por HPV
surgiu como uma etiologia.
♥ O número de parceiros sexuais e a
frequência do sexo oral são fatores
importantes de risco.
♥ O risco de desenvolver câncer orofaríngeo
é 16x maior em pacientes positivos para
 HPV. Na Europa e na América do Norte, a
infecção por HPV é responsável por cerca
de 70 a 80% dos cânceres orofaríngeos.
- Os subtipos 16, 18, 31 e 33 são as cepas mais
relacionadas a displasia e ao carcinoma de
celulas escamosas.
Mecanismo de ação:
- A infecção pelo HPV é iniciada quando uma
partícula viral penetra nas células basais
localizada nas camadas mais baixas do epitélio
estratificado.
♥ Conforme as células mais profundas do
epitélio vão se dividindo, elas migram da
camada basal e se tornam
gradativamente diferenciadas.
♥ Depois de entrar na célula, os genomas
dos HPV integram-se ao núcleo, e o vírus
começa a replicar e o número de cópias é
aumentado, fazendo com que essas
células infectadas distribuem
equitativamente o DNA viral entre as
células-filhas.
- Uma das células-filhas migra para a camada
basal e inicia o programa de diferenciação. A
outra célula-filha continua diferenciada na
camada basal, sofrendo divisões para oferecer
células para a manutenção da camada basal.
- Multiplicação extensiva do DNA viral e
transcrição de todos os genes virais, bem como
formação de capsídeo, ocorrem apenas nas
camadas mais superficiais do epitélio.
♥ Portanto, partículas virais maduras (com
capsídeos completos) estão ausentes nas
células basais, e a replicação produtiva do
HPV está restrita às células nos estratos
espinhoso e granuloso.
- Os primeiros genes dos HPV a se expressarem são
E1 e E2, cujos produtos estão envolvidos na
replicação do genoma viral.
♥ O produto do gene E1, uma fosfoproteína
nuclear com atividade ATPase e DNA
helicase, liga-se na origem de replicação
do DNA viral, sendo essencial para a
replicação do vírus.
♥ A proteína codificada pelo gene E2 é um
fator que regula a transcrição dos
oncogenes E6 e E7.
♥ A proteína E4 é detectada apenas nas
camadas mais diferenciadas do epitélio,
estando envolvida na maturação e na
liberação das partículas dos HPV.
♥ Recentes evidências sugerem que o gene
E5 do HPV-16 pode induzir transformação
em células epiteliais, aumentando a
transdução de sinal intracelular mediado
por fatores de crescimento.
♥ A proteína E6 tem sua atividade
transformadora dependente da ligação
com a proteína supressora de tumor p53,
que regula a passagem pelas fases G1/S e
G2/M.
o Uma vez estabelecida essa
ligação, a proteína E6 estimula a
degradação da p53, levando-a a
níveis muito baixos em muitos
tumores humanos, o que faz com
que as células desses tumores
falhem na parada do ciclo celular
em G1, seguindo então o dano no
DNA celular.
o Logo, se outra proteína supressora
de tumor (como a pRb, por
exemplo) não compensar a
reduzida atividade da p53, a
transformação celular pode, de
fato, ocorrer.
o A proteína E6, além de reprimir a
ação de p53, também tem como
função a atividade de telomerase,
podendo associar-se com
proteínas ligantes do cálcio, ERC55,
fatores de resposta do interferon,
IRF3, ou, até mesmo, associar-se a
proteínas de integração viral.
♥ A principal função do gene E7 dos HPV de
alto risco é desregular a maquinaria do
ciclo celular da célula infectada,
principalmente pela indução da
transcrição da fase G1/S.
o A proteína E7 liga-se às proteínas
da família pRb (proteína supressora
de tumor de retinoblastoma); essa
interação ativa os fatores de
transcrição E2F, que são liberados
da pRb.
o Estes fatores induzem a transcrição
de genes importantes no controle
da divisão celular, por promover a
progressão do ciclo celular,
atuando nas fases G1 e S21.
- Assim, os genes E5, E6 e E7 do HPV induziriam a
transformação celular e poderiam estar
envolvidos na carcinogênese, sendo os genes E6
e E7 considerados os genes de maior poder de
transformação dos HPV
No câncer relacionado com o ambiente:
- o ciclo celular é desregulado pela perda diferenciadas até tumores anaplásicos,
precoce de p16, um inibidor da ciclina D1, ou por alguns vezes sarcomatoides
meio do aumento da taxa de regulação da
ciclina D1; p53 (supressor tumoral, reparador de
DNA e indutor de apoptose) é bloqueado por - Normalmente, o carcinoma de células
diversos mecanismos que evitam a morte celular escamosas oral infiltra localmente antes de
programada; a sinalização mitogênica é metastatizar. Os linfonodos cervicais são os locais
reforçada pelo aumento da regulação da função mais comuns de metástase regional; locais
do receptor do fator de crescimento epidérmico frequentes de metástases a distância incluem
(EGF); ocorre uma superexpressão da ciclo- linfonodos mediastinais, pulmões e fígado
oxigenase-2 (COX-2), inibindo a apoptose e
promovendo a angiogênese; e se desenvolve a
instabilidade cromossômica com aneuploidia
(adição o perda de um ou mais cromossomos).

- Muitas dessas alterações moleculares iniciais e

funcionais ocorrem sem uma mudança óbvia no
aspecto físico da mucosa oral, apesar de ser
possível encontrar leucoplasia.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Carcinoma de Células Escamosas:

- Aproximadamente 95% dos cânceres da

cavidade oral são carcinomas de células
escamosas, sendo que os restantes são
compostos em grande parte de
adenocarcinomas de glândulas salivares.

♥ Esse tumor maligno epitelial agressivo é a

sexta neoplasia mais comum no mundo de
hoje.
♥ Apesar dos inúmeros avanços no
tratamento, a taxa de sobrevida de longo
prazo tem sido inferior a 50% nos últimos 50
anos. Essa perspectiva sombria é
decorrente de vários fatores,
principalmente do fato de que o câncer
bucal é diagnosticado em estágio
avançado

- Nos estágios iniciais, esses tipos de câncer podem MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

aparecer como placas elevadas, firmes,
peroladas, ou como espessamentos da mucosa
irregulares, rugosos ou verrucosos. Qualquer
padrão pode ser sobreposto sobre um fundo de
leucoplasia ou eritroplasia.
♥ À medida que essas lesões aumentam,
elas tipicamente formam massas
ulceradas e salientes que têm bordas
irregulares e endurecidas ou enroladas.
- A análise histopatológica mostrou que o
carcinoma de células escamosas se desenvolve a
partir de lesões precursoras displásicas, como
leucoplasias ou eritroplasia.
♥ Os padrões histológicos variam de
neoplasias queratinizantes bem
- Os tumores da boca geralmente se manifestam
como lesões ulceradas de crescimento
progressivo e indolor no início, especialmente na
língua, lábios, assoalho da boca ou palato. Sendo
que há a presença de dor na forma tardia quando
há invasão da musculatura e de nervos.
- Nos cânceres relacionados com o meio
ambiente, lesões precoces de alto risco podem ser
identificadas em algumas situações como
leucoplasia e eritroplasia. (não produziram um
aumento de volume ou ulceração)
♥ A leucoplasia é diagnosticada
clinicamente como mancha branca no
tecido da mucosa oral ou laringe. Pode
evoluir de forma imprevisível para câncer
 ao longo de um período de vários anos em
cerca de 30% dos pacientes.
♥ A eritroplasia, que é uma alteração
vermelha hiperceratótica na mucosa, é
uma lesão pré-maligna avançada com
uma taxa de cerca de 60% de progressão
para um câncer oral.
- Uma lesão exofítica tipicamente apresenta
superfície irregular, vegetante, papilar ou
verruciforme e sua cor poderá variar da coloração
normal ao vermelho ou branco, dependendo da
quantidade de ceratina e vascularização. A
superfície é frequentemente ulcerada e o tumor
mostra-se duro à palpação.
- O padrão de crescimento endofítico tem uma
área central deprimida, de formato irregular,
ulcerada, com uma borda “em rolete” de mucosa
normal, vermelha ou branca.
♥ A borda em rolete resulta da invasão do
tumor para o interior do tecido e para as
laterais abaixo do epitélio adjacente.
♥ Essa aparência não é única do carcinoma
oral, uma vez que lesões granulomatosas,
tais como infecções fúngicas profundas,
tuberculose, sífilis terciária, lesões orais da
granulomatose de Wegener ou da
doença de Crohn e úlceras traumáticas
crônicas podem ter aparência similar
- Poderá haver discreto sangramento, ou apenas
uma área superficial friável, sangrante ao toque e
hiperemiada, às vezes com manchas brancas
entremeadas.
- A fala pode ser afetada tardiamente quando o
tumor causar restrição da mobilidade da língua ou
uma disfunção do XII par de nervos cranianos.
- Além disso, os tumores da gengiva podem ♥ A partir dessa fase, o paciente apresenta
amolecer os dentes e invadir a mandíbula dor, metástases cervicais e
juntamente com o alvéolo dentário comprometimento do estado geral por
anemia, emagrecimento e
♥ A destruição do osso subjacente pode ser
hipoproteinemia.
dolorosa ou completamente indolor e
aparecerá nas radiografias como uma OBS: Como norma geral, todo paciente com lesão
radiolucidez “em roído de traça” com ulcerada de cavidade oral com duração superior
margens mal definidas ou bordas a 15 dias deve ser considerado suspeito para
irregulares neoplasia.

TIPOS DE CARCINOMAS

Carcinoma do vermelhão do lábio

- Pessoas de pele clara com exposição

prolongada aos raios UV.

- Associada a queilite actínica e podem surgir no

local em que o paciente mantém um cigarro,
charuto ou cachimbo.

- Quase 90% das lesões estão localizadas no lábio

inferior.

- É uma ulceração endurecida, indolor, crostosa e

exsudativa; crescimento lento e metástase tardia.
- Os tumores nas tonsilas ou na base da língua
podem vir acompanhados de dor local ou dor
referida no ouvido, porém os tumores nessas
regiões costumam ser assintomáticos e podem
crescer bastante antes de se tornarem evidentes
devido a mudanças na fala (“voz de batata
quente”), uma sensação de globo, trismo ou
restrição do movimento da língua.

♥ Além disso, a manifestação de nódulo

cervical indolor tem se tornado comum
com o aumento da incidência de HPVCO.
♥ Os tumores das tonsilas e base da língua
podem perder seu componente mucoso, Carcinoma Intraoral
não serem visualizados nem percebidos
pela inspeção direta e se apresentar como - Mais comum na língua (superfície lateral,
uma massa cervical sólida ou cística. posterior e ventral) e assoalho bucal.
o Uma massa, especialmente cística,
- Outros sítios de envolvimento (em ordem
no pescoço de um adulto é câncer
decrescente de frequência) são o palato mole,
e especificamente HPVCO, até que
gengiva, mucosa jugal, mucosa labial e palato
se prove o contrário, e nesses casos
duro.
deve ser feita avaliação do ouvido,
nariz e garganta, além de ♥ Língua: 2/3 são tumores ou úlceras
realização de tomografia por indolores endurecidas na borda
emissão de pósitron (PET-TC), lateral. Sendo comum em jovens
aspiração por agulha fina e exame ♥ As lesões do assoalho bucal são mais
sob anestesia antes da biópsia. prováveis de surgir a partir de uma
leucoplasia ou eritroplasia preexistente.
- Com a evolução da enfermidade, a úlcera
♥ Gengival: indolores, na mucosa
neoplásica cresce em lateralidade e
queratinizada na região posterior da
profundidade podendo fixar-se por infiltração aos
mandíbula. Menos associadas ao fumo,
tecidos adjacentes, determinando imobilidade da
mais comuns em mulheres.
língua, dislalia, trismo, cacosmia e afrouxamento
de dentes.
 Metástases

- A disseminação metastática do carcinoma de

células escamosas oral ocorre principalmente
através dos vasos linfáticos para os linfonodos
cervicais ipsilaterais.

- Os carcinomas de lábio inferior e assoalho de

boca tendem a se disseminar para os linfonodos
submentonianos;

- Os tumores localizados nas porções posteriores

da boca, para os linfonodos jugulares superiores e
digástricos.

- A drenagem linfática da orofaringe leva à

cadeia de linfonodos jugulodigástrica ou para
linfonodos retrofaríngeos.

Carcinoma Orofaríngeo

- Carcinoma da mucosa do palato mole e

orofaringe com a mesma clínica dos anteriores,
exceto que, na localização posterior, o paciente
não se encontra ciente da sua presença e o
diagnóstico é tardio.

- Por isso, o tamanho e a proporção das

metástases serão maiores.

- Três em cada quatro carcinomas orofaríngeos

originam-se da área amigdaliana ou do palato
mole; a maioria dos outros origina-se na base da
língua.

- Sintomas iniciais: dor (podendo ser relatada

como proveniente do ouvido) e disfagia.

- Quanto mais posterior for o tumor, maior é a lesão

e maior a chance de disseminação linfática.

DIAGNÓSTICO

Exame físico

- Os pacientes que apresentam sintomas

localizados ou um sinal como uma úlcera ou
pequena massa precisam ser submetidos a um
exame completo, com inspeção e palpação das
estruturas visíveis da base da língua, tonsilas e
pescoço.

Exames clínico
- O diagnóstico do CECP se faz pelo exame clínico ♥ A PET ajuda na identificação de lesões
com nasoscopia e laringoscopia e biópsia ocultas, principalmente quando o
tumoral. paciente tem um tumor primário
desconhecido, antes da biópsia, para
- Na ausência de tumor primário visível, indica-se
guiar a avaliação e reduzir o risco de
punção aspirativa por agulha fina ou biópsia de
procedimentos diagnósticos e
quaisquer massas cervicais, seguido de novo
terapêuticos desnecessários e/ou
exame locorregional sob anestesia e biópsias
inadequados
adicionais, se necessário.

♥ Na suspeita ou não de câncer, biópsias

excisionais não são indicadas porque as
margens do tumor frequentemente são
violadas, provocando “espalhamento” do
material e consequentemente
aumentando os riscos de metástase. A
♥ biópsia em saca-bocado é suficiente para
o diagnóstico, principalmente na região
oral da língua, de onde os tumores se
disseminam por via linfática
♥ A aspiração por agulha fina, para teste de
HPV e EBER, deve ser realizada para
tumores de células escamosas.
o Atualmente, o HPV e EBV são os
únicos marcadores moleculares
conhecidos para separar os
tumores de cabeça e pescoço dos RM
tumores epidermoides da pele e
glândula salivar. - A RM auxilia na avaliação do acometimento de
o A positividade sérica para o EBV tecido mole, principalmente da base da língua e
sugere tumor de nasofaringe, dos espaços parafaríngeos
enquanto a positividade para HPV
RASTREAMENTO
sugere tumor de orofaringe.
o Vale pontuar que, ainda a imuno- - Não há recomendação para o rastreamento do
histoquímica p16 seja comumente câncer de boca, pois as evidências científicas
utilizada como substituto para o atuais não são suficientes para avaliar os riscos e
ensaio de HPV, esta não é os benefícios do rastreamento em pessoas
adequada para decisão assintomáticas.
terapêutica, estando positiva em
- As revisões sistemáticas publicadas pela
20% dos cânceres não HPV.
Cochrane (2013) (BROCKLEHURST, 2013) e pela
- Pacientes com neoplasia maligna confirmada Força Tarefa Americana (USTaskForce, 2014)
devem ser submetidos à avaliação da extensão encontraram apenas um ensaio clínico, realizado
da doença por meio de tomografia na Índia, com alto risco de viés, no qual o
computadorizada (TC) ou ressonância magnética rastreamento não foi capaz de reduzir
(RM) de pescoço, com uso de contraste, e significativamente a mortalidade por câncer de
radiografia de tórax, antes da intervenção boca na população em geral.
cirúrgica.
- No entanto, a análise de um subgrupo de
PET TC: tomografia computadorizada por emissão pacientes de alto risco que utilizavam tabaco,
de pósitrons e TC: álcool ou os dois combinados mostrou redução
relativa de 43% da mortalidade nesse grupo.
- é indicada a realização de PET-TC do corpo e
uma TC de alta resolução, a partir da base do - Em 2021, uma nova análise evidenciou que a
crânio até a clavícula, de preferência com a utilização de critérios de risco aumenta
técnica em espiral para avaliação da substancialmente a eficiência de programas de
propagação nodal no pescoço e identificação de rastreamento (CHEUNG et al, 2021). Portanto, é
extensão nodal extracapsular e invasão óssea, necessário acompanhar novas evidências e
que são informações importantes para o ensaios clínicos, já que a estratégia de
prognóstico.
rastreamento em populações de alto
mostrou-se efetiva.
DIAGNÓSTICO PRECOCE
- O diagnóstico precoce do câncer de boca
possibilita melhores resultados no tratamento com
a investigação oportuna de sinais e sintomas
suspeitos no lábio e cavidade oral, como:
♥ Lesões cujo diagnóstico clínico não exclui
o câncer
♥ Lesões que não cicatrizam em até 15 dias
- Essas alterações suspeitas na cavidade oral
devem ser investigadas por meio de biópsia.
♥ Quando o câncer é confirmado, deve-se
encaminhar o paciente para tratamento
oncológico.
- Profissionais de saúde devem conhecer e estar
atentos aos principais fatores de risco e aos sinais
e sintomas do câncer de lábio e cavidade oral, de
forma a identificar precocemente alterações e
possibilitar o diagnóstico e tratamento em tempo
oportuno.
TRATAMENTO
ESTADIAMENTO
- O tamanho do tumor e a extensão da
disseminação metastática do carcinoma de
células escamosas oral são os melhores
indicadores do prognóstico do paciente.
- Esse protocolo de estadiamento depende de três
características clínicas básicas:
♥ T – Tamanho do tumor primário, em
centímetros
♥ N – Envolvimento de linfonodos locais
♥ M – Metástases a distância
risco
CIRURGIA
- A cirurgia normalmente consiste na retirada de
uma ou mais área da cavidade oral associada à
retirada dos linfonodos do pescoço (esvaziamento
cervical) e com algum tipo de reconstrução,
quando necessário. Nas cirurgias maiores, pode
ser necessária a ressecção de segmentos ósseos.
♥ Essas ressecções devem ser programadas
procurando a melhor reconstrução no
primeiro momento, para obter o melhor
resultado funcional. Em alguns casos,
porém, podem ser necessários outros
procedimentos em um segundo tempo
para restabelecer a função da área
ressecada.
Carcinoma da região do vermelhão do lábio
- O carcinoma da região do vermelhão do lábio é
geralmente tratado pela excisão cirúrgica,
tipicamente uma ressecção em cunha, com
excelentes resultados.
♥ Somente 8% dos tumores apresentam
recidiva e as taxas de sobrevida de 5 de
anos são de 95% a 100%
carcinomas de células escamosas intraorais
- A localização do tumor pode influenciar o plano
de tratamento.
- Consiste na excisão cirúrgica ampla (radical),
radioterapia ou na combinação de cirurgia e
radioterapia.
♥ As lesões orofaríngeas geralmente
recebem radioterapia.
♥ Outras indicações para a radioterapia
incluem a presença de margens cirúrgicas
exíguas ou comprometidas, metástase
regional, características histopatológicas
de alto grau e invasão perineural ou
angiolinfática. É utilizada uma variedade
de agentes quimioterápicos como terapia
adjuvante.
OBS: A radioterapia e a quimioterapia são
indicadas quando a cirurgia não é possível ou
quando o tratamento cirúrgico deixaria sequelas
funcionais tão importantes que seriam muito
complicadas para a reabilitação funcional e a
qualidade de vida do paciente.
Quimioterapia
- A quimioterapia tipicamente é administrada em
conjunto com a radiação, como quimioterapia de
indução seguida por quimiorradioterapia
concomitante ou como terapia paliativa.
♥ As substâncias comumente utilizadas
incluem os agentes que contêm platina (p.
ex., cisplatina, carboplatina), 5-fluorouracil
e taxanos (p. ex., paclitaxel, docetaxel).
Anticorpos monoclonais
- Ensaios clínicos avaliando anticorpos
monoclonais ou pequenas moléculas inibidoras
direcionadas contra o EGFR têm-se mostrado
promissores e espera-se que terapias direcionadas
contra moléculas-alvo tornem-se importantes
estratégias de tratamento no futuro. Embora os
agentes quimioterapêuticos possam
temporariamente reduzir o tamanho de um
aumento de volume tumoral, nenhum deles têm
melhorado as taxas de sobrevida
significativamente.
Tratamento:
- Para carcinomas intraorais pequenos, uma única
modalidade de tratamento é geralmente
escolhida.
- Pacientes com lesões maiores ou com lesões que
apresentem linfonodos clinicamente palpáveis
tipicamente requerem terapia combinada.
- Além disso, pacientes com carcinomas de língua
em estágio inicial (clinicamente T1/T2 e
fundamente invasivos (espessura do tumor > 3 ou
4 mm), são de risco aumentado para metástase
subclínica para linfonodo e, dessa forma, devem
receber irradiação pós-operatória em pescoço ou
dissecção de pescoço eletiva.
- Na suspeita de metástase local para linfonodos,
uma dissecção radical ou uma dissecção radical
modificada no pescoço deve ser realizada.
♥ A dissecção radical é essencialmente uma
remoção em bloco de todos os tecidos
fibroadiposos do trígono lateral do
pescoço, incluindo os linfonodos jugulares
superiores, médios e inferiores, o grupo de
linfonodos supraclaviculares e as porções
variadas da musculatura circunvizinha.
- O uso da biópsia de linfonodo-sentinela (biópsia
do primeiro linfonodo da rede linfática a receber
a drenagem do tumor) com o objetivo de
identificar pacientes com metástases ocultas de
pescoço têm se mostrado promissor, porém
permanece sob avaliação para uma utilização
confiável nos pacientes com câncer oral
PROGNOSTICO
- O prognóstico para a sobrevida no câncer oral
depende do estadiamento do tumor.
♥ A taxa de sobrevida relativa de 5 anos
para o carcinoma intraoral varia de 53% a
68% se o tumor for relativamente pequeno
( 3 cm e ≤ 6 cm ou um linfonodo > 6 cm
(estágio IV).
♥ Embora alguns pacientes morram de sua
doença em um período mais prolongado,
como 10 anos após o tratamento inicial, a
grande maioria das mortes ocorre dentro
dos primeiros 5 anos.
- Os vários marcadores moleculares associados ao
carcinoma, como a mutação do gene supressor
de tumor p53, têm apresentado resultados
equívocos como indicadores prognósticos. O
relacionamento entre HPV, estágio do tumor e
prognóstico é incerto. Alguns estudos têm
sugerido que tumores positivos para o HPV estão
associados a uma melhor resposta ao tratamento
e sobrevida prolongada; contudo, outros estudos
não têm relatado nenhuma diferença significativa
na sobrevida entre pacientes com tumores
positivos e negativos para o HPV.
REFERENCIAS
- PATOLOGIA BÁSICA, ROBBINS 9ED
- Câncer de boca - Versão para Profissionais de
Saúde INCA
- Câncer de tireoide INCA
- NETTER ANATOMIA CLINICA 3ED
- Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer
de Cabeça e Pescoço. MS 2015
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do
Carcinoma Diferenciado da Tireoide. MS 2014
- O Papel do Papilomavírus Humano na
Carcinogênese Bucal, Luciana Estevam
Simonato1 , Glauco Issamu Miyahara, 2007
- NEVILLE, Brad. Patologia Oral e Maxilofacial. 4.ed.
Elsevier. 2016.

OBJETIVOS: -Identificar a epidemiologia e os
fatores de risco do câncer da laringe.
-Descrever as apresentações clinicas,
diagnóstico, fatores prognósticos e princípios
terapêuticos do câncer da laringe.
-Discutir o impacto do tratamento cirúrgico sobre
a vida social do paciente e descrever as formas
de reabilitação.
- A laringe (onde estão localizadas as cordas
vocais) é o órgão da voz e fica entre a parte
posterior da língua e a traqueia. Além da fala, ela
é importante para a proteção dos brônquios e
pulmões de partículas de alimentos durante a
deglutição.
- A laringe é dividida em:
♥ Supraglote, que fica acima das cordas
vocais e contém a epiglote, responsável
por fechar a laringe durante a deglutição,
encaminhando o alimento para o esôfago
e impedindo a passagem de partículas
para os pulmões.
♥ Glote, onde estão as cordas vocais;
♥ Subglote, localizada abaixo das cordas
vocais.
- Um tumor da laringe pode afetar a voz, a
deglutição ou a respiração.
EPIDEMIOLOGIA:
- O câncer da laringe, por seus aspectos
anatômicos e embriológicos, é o que proporciona
os maiores índices de cura dentre as neoplasias da
via aerodigestiva superior.
- O câncer de laringe tem distribuição universal,
ocorre na sétima década de vida e é mais
prevalente em homens em uma proporção de 6:1,
embora haja uma incidência crescente entre as
mulheres devido ao hábito do fumo.
- Dentre as neoplasias de cabeça e pescoço, esta
merece destaque por apresentar boas
possibilidades de cura quando diagnosticada
precocemente.
♥ Entretanto, 90% dos pacientes não
tratados evoluem para óbito em menos
de três anos.
- O tipo histológico mais prevalente, em mais de
90% dos pacientes, é o carcinoma epidermóide.
- Também podem ocorrer outros tipos de câncer,
embora sejam bem mais raros (5%):
♥ carcinoma indiferenciado,
♥ anaplásico,
♥ carcinoma de células basais,
♥ linfoepitelioma,
♥ carcinoma adenóide cístico e, ainda,
♥ neoplasias do tecido conjuntivo.
- A região glótica, onde estão as pregas vocais, é
a mais frequentemente acometida e, devido aos
sintomas originados por uma pequena alteração
que compromete a fisiologia da prega vocal,
causando a disfonia, permite que o diagnóstico
precoce seja feito.
♥ Caso a disfonia persista por mais de duas
semanas, ela deve ser avaliada.
- De acordo com estimativas do Instituto Nacional
de Câncer (Inca), são esperados 6.470 novos
casos de câncer de laringe em homens e 1.180 em
mulheres para cada ano do triênio 2020-2022.
- O risco estimado para a população brasileira é
de 6,20 casos novos a cada 100 mil homens e de
1,06 casos novos a cada 100 mil mulheres.
- Praticamente todos os cânceres de laringe
originam-se nas células escamosas, que revestem
o interior do órgão e são chamados de
carcinomas de células escamosas ou
espinocelulares.
- Os tumores da laringe não costumam causar
sintomas no início, a não ser quando ocorrem nas
cordas vocais.
♥ Se for diagnosticado e tratado em fase
inicial, o câncer de laringe pode chegar a
90% de chance de cura.
- Constitui a décima primeira neoplasia maligna
mais frequente, tendo uma estimativa de
incidência ajustada por idade pela população
mundial de 5,7/100 mil
- Ocorre predominantemente em homens acima
de 40 anos e é um dos mais comuns entre os que
atingem a região da cabeça e pescoço.
- Representa cerca de 25% dos tumores malignos
que acometem essa área e 2% de todas as
doenças malignas
- A ocorrência pode se dar em uma das três áreas
em que se divide o órgão:
♥ supraglote, glote e subglote.
o Aproximadamente 2/3 dos
tumores surgem na corda vocal
verdadeira, localizada na glote, e
o 1/3 acomete a laringe
supraglótica (acima das cordas
vocais).
- O câncer de laringe é responsável por
aproximadamente 73.500 mortes por ano no
mundo
- No Brasil, as neoplasias ocupam o segundo lugar
dentre as doenças com maior morbimortalidade,
respondendo pela porcentagem de 14,8% das
mortes.
- O Brasil é o segundo país no mundo em
incidência de câncer de laringe, atrás somente da
Espanha
FATORES DE RISCO
FUMO:
- Todas as publicações mundiais acordam que
esse tipo de câncer está intimamente relacionado
com a associação de tabaco e álcool, que
sinergicamente elevam o risco de desenvolver a
doença em 40 vezes.
- O tabagismo é o fator de risco mais importante
para o câncer de cabeça e pescoço, incluindo o
câncer de laringe e hipofaringe.
♥ O tabaco é considerado o principal fator
de risco para o desenvolvimento da
doença.
- Há relação entre início do uso, duração e
quantidade.
♥ Alguns autores estimam que o risco
relativo chega a 8 vezes para aqueles que
fumam e bebem álcool abusivamente.
- A indústria do fumo voltou-se para aqueles
menos privilegiados econômica e socialmente.
Vale notar que, ainda, a maior parte do público
que está sendo introduzido no hábito e consumo
de tabaco são cada vez mais jovens.
ÁLCOOL:
- Em relação ao mecanismo que explica a relação
entre álcool e câncer de laringe, as evidências
mostram que o acetaldeído, principal e mais
tóxico metabólito do álcool, interrompe a síntese
e o reparo do DNA e, portanto, pode favorecer a
carcinogênese.
♥ Além disso, a maior exposição ao etanol
induz o estresse oxidativo por meio do
aumento da produção de oxigênio com
potencial reativo e genotóxico.
♥ Sugere-se, ainda, que o álcool possa
funcionar como solvente, favorecendo a
penetração celular de carcinógenos
dietéticos ou ambientais (por exemplo, o
tabaco) ou interferindo nos mecanismos
de reparo do DNA.
- Pessoas que consomem altas quantidades de
bebidas alcoólicas também podem ter dietas
carentes de nutrientes essenciais, como o folato,
tornando os tecidos-alvo mais suscetíveis aos
efeitos carcinogênicos do álcool.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A e C:
- Pode levar à metaplasia epitelial e assim
associar-se ao carcinoma.
FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS:
- Os fatores de risco ocupacionais também são
descritos: exposição ao asbesto, que duplica o
risco de câncer de laringe, e trabalhadores
industriais dos setores de couro, metais, têxteis e
indústria moveleira expostos a gases poluentes.
- A exposição à irradiação cervical também tem
potencial oncogênico e pode determinar o
aparecimento de carcinoma de laringe.
Exposição a óleo de corte, amianto, poeira de
madeira, de couro, de cimento, de cereais, têxtil,
formaldeído, sílica, fuligem de carvão, solventes
orgânicos e agrotóxicos estão associados ao
câncer de laringe.
INFECÇÃO PELO HPV:
- A infecção viral pelo papiloma vírus humano
(HPV) vem sendo relacionada com diversos
cânceres do trato aerodigestivo superior, entre
eles orofaringe, esôfago e laringe.
- Os subtipos do vírus 16, 18 e 33 são os que estão
implicados nos estudos como carcinógenos.
EXCESSO DE GORDURA CORPORAL:
- O excesso de gordura corporal é definido pelo
IMC, circunferência de cintura e relação
cintura/quadril elevados.
- Os mecanismos específicos para descrever sua
relação com maior risco de câncer de laringe
ainda não são esclarecidos.
♥ No entanto, o excesso de gordura
corporal está associado a alterações
metabólicas e endócrinas, como
hiperinsulinemia e níveis elevados de
estrogênio.
♥ A insulina e o estrogênio estimulam a
multiplicação celular e inibem a
apoptose, levando à proliferação celular
anormal.
♥ Além disso, a obesidade também estimula
a resposta inflamatória, favorecendo a
carcinogênese.
NUTRIÇÃO:
- Uma má nutrição pode aumentar o risco das
pessoas contraírem câncer de laringe ou
hipofaringe.
♥ Deficiências vitamínicas ocorrem
frequentemente em pessoas que abusam
do álcool e pode ser parcialmente
responsável pelo aumento do risco desses
cânceres.
SÍNDROMES GENÉTICAS:
- Algumas síndromes, como a anemia de Fanconi
e a disceratose congênita, causadas por
mutações hereditárias em determinados genes,
têm um risco elevado de desenvolver o câncer de
boca e garganta.
GÊNERO:
- O câncer de laringe e hipofaringe é cerca de
cinco vezes mais comum em homens do que em
mulheres. Isso pode acontecer devido aos
principais fatores de risco, como tabagismo e
alcoolismo serem mais comuns em homens.
Entretanto, como o consumo de álcool e tabaco
se tornaram mais frequentes entre as mulheres, os
riscos para esses tipos de câncer também têm
aumentado.
IDADE:
- O câncer de laringe e hipofaringe geralmente
levam muitos anos para se desenvolverem, então,
eles não são comuns em pessoas jovens. Mais da
metade dos pacientes com esses tipos de câncer
têm mais de 65 anos.
RAÇA:
O câncer de laringe e hipofaringe é mais
frequente entre pessoas de raça negra do que em
brancos, asiáticos e latinos.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO:
Quando o ácido estomacal retorna para o
esôfago é denominado refluxo gastroesofágico.
Ele pode causar azia e aumentar a chance de
câncer de esôfago. Estudos recentes mostram que
também aumenta o risco de câncer de laringe e
hipofaringe.
OUTROS FATORES:
- Estresse e mau uso da voz também são fatores de
risco para o câncer de laringe.
Observações: O Câncer de Laringe tem sua
incidência sendo investigada em um grupo
específico de profissionais, os professores. Alguns
profissionais possuem uma rotina exaustiva de
trabalho, com períodos de 6-8 horas de uso
intenso das cordas vocais. Nesses profissionais, são
comuns sinais clínicos como cansaço vocal,
rouquidão, perda da intensidade da voz, calo nas
cordas vocais, etc. É preciso que essa classe tenha
extremo cuidado para qualquer sintoma ou
manifestação dolorosa das cordas vocais. Ainda,
aqueles que fazem uso de giz, tendem a inalar o
pó ao escrever no quadro. São necessárias
investigações acerca de qualquer anormalidade,
bem como cuidados diários com a saúde oral:
muita ingestão de água, evitar falar alto, uso de
microfones, etc
ANATOMIA E EMBRIOLOGIA APLICADA AO
CÂNCER DE LARINGE:
- A laringe é um órgão músculo cartilaginoso
situado entre a 4ª e 6ª vértebra cervical. É dividida
didaticamente em três andares: supraglote, glote
e subglote.
- A região supraglótica tem origem embriológica
digestiva, o que caracteriza a maior agressividade
dos tumores dessa região em função do maior
potencial metastático decorrente da ampla
drenagem linfática.
- Por outro lado, a região glótica apresenta origem
respiratória, dos V e VI arcos branquiais, pobre em
drenagem linfática, logo com menor potencial
metastático.
- De modo geral, os tumores malignos de laringe
distribuem-se um terço na laringe supraglótica,
dois terços na glote e, em menor proporção, na
subglote (1 %) geralmente por extensão.
FISIOPATOLOGIA
- Clinicamente, uma lesão pode apresentar
característica eritroplásica ou leucoplásica.
♥ A eritroplasia apresenta maior correlação
com a displasia do epitélio,
♥ Enquanto a leucoplasia pode
corresponder desde a uma simples
hiperplasia até uma displasia grave.
- No aspecto clínico, deve-se dar atenção ao
movimento ondulatório de vibração da prega
vocal. Há de se observar que, à medida que
aumenta o grau de displasia, ocorre uma
extensão da lesão em direção à membrana basal.
- A infiltração da mucosa ocasiona diminuição do
movimento ondulatório da prega vocal, o que vai
acarretar maior disfonia e, ao exame clínico,
maior rigidez de mucosa da prega vocal.
- O epitélio com displasia grave tem
características histológicas muito semelhantes às
do carcinoma in situ, sendo considerada uma
mesma entidade por alguns autores.
- Morfológica e macroscopicamente, o câncer da
laringe se apresenta sob três formas:
♥ ulcerativa, infiltrativa e vegetante,
♥ Pode ocorrer a combinação de uma ou
mais, dependendo da localização e do
tempo de evolução da lesão.
- Pode ainda existir outra forma, chamada
fagedênica, em que se encontra destruição das
partes afetadas pela doença, em decorrência do
seu caráter ulceronecrosante.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- As queixas em geral são inespecíficas e podem
ser variadas em função dos vários tipos e locais de
comprometimento da lesão que interfiram na sua
anatomia e função específica.
- Carcinomas de células escamosas da laringe
começam como lesões in situ, que depois
aparecem como placas rugosas na superfície da
mucosa, de cor pérola acinzentada, finalmente
ulcerada e fungoide.
Tumores na Laringe supraglótica:
- Dor crônica na garganta, disfonia, disfagia leve
(dificuldade de engolir) ou massa no pescoço
(sinal de metástase regional), hemoptise e
dispneia.
♥ Os tumores supraglóticos mais extensos
irão comprometer a mobilidade da
laringe, ocasionando disfonia: isso ocorre
por comprometimento da articulação
cricoaritenóidea, extensão do tumor para
o espaço paraglótico ou invasão direta da
prega vocal.
- Provocam desconforto localizado e persistente,
ocasionando sensação de corpo estranho na
garganta.
- Comportamento mais indolente do que os
glóticos e se manifestam com odinofagia e
otalgia.
♥ Este sintoma é decorrente do
comprometimento do ramo interno do
nervo laríngeo superior, que se dirige ao
gânglio jugular, estimulando indiretamente
o nervo auricular. - Geralmente está
associado a tumores com extensão à
hipofaringe.
- Necrose do tumor e a saliva conferem a esses
pacientes uma halitose característica. - Esses
sintomas são pouco evidentes no início da
doença.
- O escarro hemático e a aspiração
laringotraqueal podem estar presentes nos
tumores supraglóticos.
Tumores na Glote:
- Apresenta sintomatologia precoce, pois a menor
alteração da mucosa das pregas vocais leva a
disfonia progressiva.
♥ Inicialmente com rouquidão (sinal de
comprometimento das cordas vocais) = A
infiltração da mucosa ocasiona
diminuição do movimento ondulatório da
prega vocal, o que vai acarretar maior
disfonia e, ao exame clínico, maior rigidez
de mucosa da prega vocal.
- Tumores maiores podem provocar aspiração,
disfagia e dispneia.
- A glote possui barreiras anatómicas (comissura
anterior e cone elástico) que oferecem resistência
ao crescimento do tumor primário, restringindo sua
expansão temporariamente.
- Metástases linfonodais são pouco frequentes.
Tumores subglóticos:
- São raros e manifestam-se com paralisia da
laringe (geralmente unilateral), estridor ou dor.
- Dispneia e disfonia(resulta da expansão do tumor
a região glótica).
- O sist. Linfático da subglote facilita o
comprometimento de linfonodos traqueais,
jugulares inferiores, supraclaviculares e
mediastinais.
- Prognostico ruim
DIAGNÓSTICO:
Anamnese dirigida e exame físico:
- Este deve iniciar com a inspeção do pescoço,
procurando-se detectar adenopatias ou aumento
de volume.
- Durante a inspeção, ainda é possível observar
sinais de esforço respiratório e estridor no
momento da inspiração.
- Após, deve-se realizar palpação, em busca de
linfonodo metastático ou aumento de volume
cervical por extravasamento do tumor para fora
da laringe.
- A ausência de crepitação laríngea é um sinal
altamente suspeito de neoplasia maligna.
Videolaringoscopia:
- A videolaringoscopia com endoscópio rígido ou
flexível permite um exame dinâmico da laringe,
sendo o melhor método semiológico, permitindo
localizar a lesão, realizar estadiamento e visualizar
a mobilidade laríngea.
- Caso seja visualizada alguma lesão suspeita e
seja possível a biópsia, esta deve ser feita, pois o
diagnóstico precoce contribui para um melhor
resultado oncológico.
- Para confirmação diagnóstica, deve-se realizar
biópsia em consultório ou em bloco cirúrgico, sob
anestesia geral, com a laringoscopia direta sob
visão microscópica e com o auxílio de óticas de
diferentes graus.
- Faz-se a avaliação da extensão da neoplasia, já
com vistas ao estadiamento clínico e posterior
tratamento.
- Essas óticas, acopladas a um sistema de vídeo,
permitem a magnificação da imagem e
visualização do tumor por diferentes ângulos.
- Áreas como a face inferior da prega vocal,
subglote, comissura anterior, ventrículos e pecíolo
da epiglote são muito bem estudadas dessa
forma e são pouco visualizadas pela laringoscopia
convencional sob microscopia, que dá somente
uma visão linear
Exame Radiológico:
- O exame radiológico é controverso.
- As radiografias simples e as tomografias
computadorizadas (TCs) são de pouca utilidade,
e não são raras as vezes em que artefatos de
técnica são erroneamente interpretados.
- A TC permite observar a invasão tumoral nos
tecidos moles laríngeos e nos espaços paraglótico
e pré-epiglótico.
- A cartilagem não ossificada, tomograficamente,
tem densidade igual a do tumor, e lesões
neoplásicas menores de 6 mm não são
visualizadas na TC.
Ressonância Magnética:
- A ressonância magnética (RM) apresenta maior
sensibilidade que a TC, porém não diferencia
alterações inflamatórias de infiltração tumoral,
podendo levar a falso-positivos. O uso destes
exames deve ser sempre complementar à clínica.
Fatores Prognósticos:
- Recomenda-se registrar as seguintes
características clínicas de importância
prognóstica no CECP:
♥ capacidade funcional e estado nutricional
do doente
♥ acometimento linfonodal
♥ margens cirúrgicas
♥ presença de extravasamento capsular;
CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO
- O estadiamento dos tumores de laringe é feito
pela classificação TNM da UICC (União
Internacional Contra o Câncer), em que T é tumor
primário, N linfonodo regional e M metástase à
distância.
- Classifica os tumores em supraglótico, glótico e
subglótico e tem a finalidade de avaliar o
prognóstico do paciente e definir a melhor
conduta terapêutica.
- Pode-se ainda agrupar esses estádios de forma a
obter-se um valor prognóstico conforme tabela;
assim se tem estádio clínico I, II, III e IV. Esse último
subdivido em A, B, C, segundo a gravidade da
doença.
♥ O estádio clínico IVA relaciona-se ao tumor
primário (T).
♥ O estádio clínico IVB diz respeito à
adenopatia metastática (N).
♥ O estádio clínico IVC refere-se à doença à
distância (M)
TRATAMENTO
- O câncer da laringe, por seus aspectos
anatômicos e embriológicos, é o que proporciona
os maiores índices de cura dentre as neoplasias da
via aérea superior. Entretanto, 90% dos pacientes
não tratados evoluirão para óbito em menos de
três anos.
- A classificação TNM influencia na determinação
do tratamento no que tange a topografia do
tumor, grau de invasão local, histologia, presença
ou não de linfonodos locorregionais, potencial de
metástases, localização e tamanho de gânglios
suspeitos e presença ou não de metástases, órgão
comprometido e potencial de recorrência
- Quando paciente com sinais de obstrução
respiratória, realizar traqueostomia.
Tratamento cirúrgico:
- Pode ser realizado por cirurgia endoscópica ou
por cirurgias abertas (laringectomias). A cirurgia
endoscópica tem como benefícios menor tempo
cirúrgico, recuperação pós-operatória mais
rápida e baixos índices de complicações. As
laringectomias podem ser parciais ou totais e
estão indicadas conforme o tamanho da lesão e
a exposição cirúrgica. A laringectomia total aplica
-se a pacientes nos estadiamentos T3 e T4, sendo
que o esvaziamento cervical dependerá da
topografia do tumor e de seu estadiamento.
Radioterapia:
- Pode ser utilizada de forma exclusiva ou
complementar. Quando exclusiva é indicada
para T1 com comprometimento superficial e
mínima infiltração ou no caso de contraindicação
clínica para tratamento cirúrgico. Quando
complementar, está indicada em pós -operatório
de laringectomia total T4N0, em paciente com
traqueostomia prévia, Nl com comprometimento
capsular, N2 e N3, margens exíguas ou
comprometidas e invasão subminada na forma
multicêntrica
OBJETIVOS: -Identificar a epidemiologia e os
fatores de risco do câncer de pulmão.
-Caracterizar as orientações de prevenção
primária e os métodos para cessação do
tabagismo.
-Descrever as apresentações clinicas,
diagnóstico, tipos, fatores prognósticos e
princípios terapêuticos (cirurgia, quimioterapia e
radioterapia, quimioterapia isolada, drogas alvo
direcionadas, imunoterapia) do câncer pulmonar
-Caracterizar as síndromes paraneoplásicas
relacionadas com o câncer pulmonar.
lobo superior, o que faz com ele seja mais estreito
e linguiforme, essa porção é chamada de língula.
- Os pulmões estão fixados ao mediastino pelas
raízes dos pulmões, que são: brônquios, artérias
pulmonares, veias pulmonares inferior e superior,
plexos pulmonares de nervos e vasos linfáticos.

- O ligamento pulmonar é formado por uma

- Por câncer de pulmão (ou carcinoma
broncogênico) nos referimos às neoplasias
malignas com origem no epitélio do trato
respiratório inferior.
camada dupla de pleura e uma pequena parte
de tecido conjuntivo, ele se estende entre o
mediastino e o pulmão, anteriormente ao
esofago.

- Cerca de 90% das neoplasias malignas

pulmonares são classificadas como câncer de
pulmão, e podem ser subdividas em dois grandes
grupos:

♥ pequenas células e
♥ não pequenas células (carcinoma
epidermóide, adenocarcinoma e
carcinoma de grandes células
anaplásico).

ANATOMIA

- Os pulmões são órgãos leves, macios e

esponjosos que ocupam grande parte da
cavidade torácica. São elásticos e retraem-se
aproximadamente um terço do tamanho original
quando a cavidade torácica é aberta.
- Vias aéreas inferiores: traqueia, arvore bronquial,
pulmões e pleuras.
- Possuem um ápice, localizado na extremidade
superior arredondada que se estende da primeira
costela até a raiz do pescoço. A base é a
superfície inferior côncava que está localizada na
região oposta ao ápice. Existem os lobos do
pulmão, no esquerdo são dois (superior e inferior)
e no direito três (+ o médio). Têm três faces, a
costal, mediastinal e diafragmática e três margens
a anterior, inferior e posterior.
- Pulmão direito: presença de fissuras oblíqua
direita (médio/ inferior) e horizontal (lobo
médio/superior) que dividem o órgão em três
lobos, superior, médio e esquerdo. Ele é o maior e
o mais pesado, porem o mais curto já que nesse
lado o diafragma é mais alto. A margem anterior
desse pulmão é praticamente reta.
- Pulmão esquerdo: possui apenas uma fissura, a
obliqua esquerda, que divide o órgão em dois
lobos, o superior e o inferior. A sua margem anterior
tem uma incisura cardíaca profunda, que é
resultado da impressão do ápice do coração pro
lado esquerdo. Essa impressão molda
principalmente a parte mais inferior e anterior do
EPIDEMIOLOGIA
- O câncer de pulmão é a doença maligna mais
comum em todo o mundo; de todos os novos
casos de câncer, 13% são de câncer de pulmão.
- É também a principal causa de mortalidade por
câncer — mais de 1,7-1,8 milhões de mortes por
ano e, de todos os tipos de câncer, o que
apresenta a maior taxa de mortalidade
padronizada pela idade (26,6 mortes por 100.000
habitantes).
- No Brasil, o INCA estimou em 596.000 o número
de novos casos de câncer em 2016, 28.220 (4.7%)
dos quais foram casos de neoplasia maligna
primária de pulmão.
- O câncer de pulmão é o segundo tipo de câncer
de maior incidência em homens e o quarto tipo de
câncer de maior incidência em mulheres no país
- O câncer de pulmão é a principal causa de
mortalidade por câncer no Brasil.
- É o primeiro em todo o mundo desde 1985, tanto
em incidência quanto em mortalidade.
- A taxa de sobrevida em 5 anos padronizada pela
idade no país é de 18%, semelhante às taxas
globais, que variam de 10% a 20%.
- As taxas de mortalidade (tanto as brutas como
as ajustadas pela idade) em homens e mulheres
diferiram em magnitude em todos os períodos
(1980-2007), com um aumento relativo mais
significativo nas mulheres que nos homens (78,4%
vs. 8,2%), provavelmente em virtude de diferenças
na prevalência do tabagismo.
- Além disso, as taxas de mortalidade por idade
aumentaram em homens com idade igual ou
superior a 65 anos e em mulheres de todas as
idades.
- Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o
câncer de pulmão está associado ao consumo de
derivados de tabaco.
- A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para
câncer de pulmão é de 18% (15% para homens e
21% para mulheres).
- Apenas 16% dos cânceres são diagnosticados
em estágio inicial (câncer localizado), para o qual
a taxa de sobrevida de cinco anos é de 56%.
- Estimativas de novos casos: 30.200, sendo 17.760
homens e 12.440 mulheres - INCA
- Número de mortes: 29.354, sendo 16.733 homens
e 12.621 mulheres
FATORES DE RISCO
TABAGISMO
- A principal causa de câncer de pulmão é o
tabagismo, particularmente o hábito de fumar
cigarros.
♥ A combustão do tabaco libera diversas
substâncias carcinogênicas, como
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos,
nitrosaminas tabaco-específicas (TSNA) e
aldeídos voláteis. Na verdade, mais de
4.000 substâncias comprovadamente
maléficas são liberadas... A nicotina,
responsável pela dependência química,
também está implicada na gênese do
câncer, pois seus derivados se mostraram
capazes de inibir a apoptose de células
neoplásicas. Todas essas substâncias se
distribuem entre a fase gasosa e a fase
particulada – ou alcatrão – da “fumaça”
aspirada
- A carga tabágica é um importante parâmetro
diretamente relacionado ao risco, e por isso
sempre deve ser quantificada.
♥ É definida com o produto entre o número
de maços consumidos por dia e a duração
do hábito em anos (um maço contém 20
cigarros).
♥ Sua unidade é o “maços/ano”, e
considera-se como ALTO RISCO um valor >
20 maços/ano.
♥ Em média, fumantes têm risco 20x maior
que não fumantes de desenvolver Ca de
pulmão no futuro.
- O tabagismo passivo também eleva o risco de
câncer de pulmão (em cerca de 1,3x),
justificando diversos casos em filhos ou cônjuges
não fumantes de pais ou companheiros fumantes.
♥ A cessação do tabagismo reduz o risco
com o tempo (efeito que, em geral, só se
torna significativo passados 15-20 anos).
Apesar de o risco realmente ser reduzido, é
importante ter em mente que ele continua
sendo maior em ex-fumantes do que em
pessoas que nunca fumaram, e mantém
relação direta com a magnitude do
tabagismo prévio
OUTRAS ETIOLOGIAS
- Outras etiologias conhecidas do Ca de pulmão
são a doença pulmonar obstrutiva crônica (fator
de risco independente), as pneumopatias
fibrosantes e a exposição a outros agentes
ambientais (naturais ou ocupacionais).
AGENTES EXOGENOS
- Os principais agentes exógenos (excluído o
tabaco) são o radônio e o asbesto, mas também
existem outros (ex.: arsênico, haloéter, cromo,
níquel, gás mostarda, cloreto de vinila).
♥ O radônio é um gás que emana do solo,
oriundo do decaimento radioativo do
urânio.
♥ Há regiões da crosta terrestre que são ricas
em urânio, o que explicaria maiores taxas
de Ca broncogênico em não fumantes
naquelas áreas. A exposição ao radônio
também justifica um maior risco da
doença em mineiros.
♥ O asbesto por si só aumenta o risco, mas tal
efeito é potencializado na coexistência de
tabagismo (aumento de > 50x – há
sinergismo entre os dois fatores)
GENÉTICA
- Existe predisposição genética ao câncer de
pulmão.
- Uma história familiar positiva aumenta o risco em
parentes de primeiro grau.
- Sabemos que a maioria dos portadores de Ca
broncogênico é tabagista, porém, apenas uma
MINORIA dos tabagistas desenvolve a doença
(cerca de 10%).
- Assim como ocorre em outros tipos de tumor, a
carcinogênese do Ca de pulmão é um processo
demorado, que requer acúmulo de sucessivas
mutações genéticas para o surgimento do clone
neoplásico.
♥ As pesquisas mais recentes incriminam, em
particular, genes relacionados ao reparo
do DNA e ao metabolismo/ativação de
carcinogênios (além daqueles implicados
na dependência à nicotina). Portadores
de mutações herdadas nesses genes
estariam mais propensos ao
desenvolvimento de Ca de pulmão
quando expostos ao cigarro e outros
fatores de risco
DIETA E A POPULAÇÃO
- A dieta e a poluição atmosférica possuem papel
no risco de Ca de pulmão
♥ Um elevado consumo de frutas e vegetais
parece ser protetor
♥ O motivo seriam os altos níveis de
antioxidantes, que reduzem a chance de
transformação neoplásica celular (pois
reduzem a chance de lesões no DNA).
♥ No entanto, apesar do potencial
entusiasmo com esta ideia, NÃO há
evidências de que a quimioprevenção
contra o câncer de pulmão seja eficaz
(através da suplementação da dieta com
vitaminas e antioxidantes industrializados)
POLUIÇÃO DO AR
- A poluição do ar nas grandes cidades também
aumenta o risco (principalmente pela queima de
combustíveis fósseis, que libera hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos e metais como arsênio,
níquel e cromo)
♥ Em média, um ser humano normal respira
cerca de 10.000 L de ar por dia, e mesmo
que a concentração de poluentes no ar
seja baixa, em termos de exposição total
ela acaba sendo importante... Contudo, é
importante salientar que a influência de
todos esses fatores é bastante inferior ao
grande papel exercido pela FUMAÇA DO
CIGARRO na gênese do câncer de
pulmão.
ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO
TABAGISMO
- A prevenção do câncer engloba ações
realizadas para reduzir os riscos de ter a doença.
- O objetivo da prevenção primária é impedir que
o câncer se desenvolva.
 ♥ Isso inclui evitar a exposição aos fatores de
risco de câncer e a adoção de um modo
de vida saudável.
- A prevenção primária são ações voltadas para
evitar a exposição a fatores de risco.
♥ Neste caso, as instituições de saúde
podem promover campanhas de
conscientização para disseminar
informações e esclarecer dúvidas da
população, além da promoção de
campanhas de vacinação (dependendo
dos fatores contaminantes).
Tabaco:
- É notório que o consumo de tabaco configura o
fator de risco principal para o desenvolvimento do
câncer de pulmão. Nesse sentido, cessar o uso
desse produto é uma forma de proteção.
- Essa é a regra mais importante para prevenir o
câncer, principalmente os de pulmão, cavidade
oral, laringe, faringe e esôfago.
- Ao fumar, são liberadas no ambiente mais de
7.000 compostos e substâncias químicas que são
inaladas por fumantes e não fumantes.
♥ A nicotina é o principal componente
causador de dependência.
♥ Cerca de 80% dos fumantes fumam na
primeira hora do dia e depois a cada hora
para manter o nível plasmático de
nicotina.
♥ É por isso que 90% dos fumantes
consomem pelo menos 14 cigarros por
dia.
- Se parar de fumar antes de desenvolver um
câncer, o tecido pulmonar danificado
gradualmente se repara. Independente de sua
idade ou do tempo em que fumou, parar pode
reduzir o risco da doença.
- Benefícios ao parar de fumar:
Alimentação saudável:
- Ter uma ingestão rica em alimentos de origem
vegetal como frutas, legumes, verduras, cereais
integrais, feijões e outras leguminosas, e evitar os
alimentos ultraprocessados, como aqueles
prontos para consumo ou prontos para aquecer,
bebidas adoçadas, entre outros, pode prevenir o
câncer.
Manter o peso corporal adequado:
- Uma alimentação saudável, além de fornecer
nutrientes que protegem contra o câncer,
favorece a manutenção do peso saudável.
- A recomendação é evitar alimentos
ultraprocessados e fazer dos alimentos vegetais
como as frutas, legumes, verduras, feijões e outros
grãos, sementes, castanhas a base da
alimentação.
- A atividade física também contribui para a
manutenção do peso corporal saudável. Para a
prática de atividade física, não há necessidade
de serem aquelas modalidades que demandam
a contratação de serviços como academias;
atividades como caminhar tanto no tempo livre,
quanto no deslocamento, pedalar, dançar, etc
são boas opções.
Evite a exposição a agentes cancerígenos:
- Agentes químicos, físicos e biológicos ou suas
combinações são causas bem conhecidas de
câncer relacionado ao trabalho, e evitar ou
diminuir a exposição a estes agentes seria o ideal
e desejável.
- Também é fundamental a implementação de
leis que obriguem e fiscalizem a substituição dos
agentes causadores de câncer no trabalho por
outros mais saudáveis, quando já houver esta
alternativa.
Evitar a exposição ao radônio:
- O radônio é uma importante causa do câncer
de pulmão.
- Você pode diminuir e melhor, evitar a exposição
ao radônio verificando a sua presença em sua
casa.
MÉTODOS DE CESSAR O TABAGISMO:
- A nicotina do tabaco curado para cachimbos e
charutos é alcalina, sendo absorvida com maior
facilidade pela boca.
- Já a nicotina dos cigarros é ácida, e por isso
praticamente não absorvida pela mucosa bucal,
necessitando ser tragada para que ocorra
absorção nos pulmões.
- A nicotina é rapidamente absorvida pelos
alvéolos pulmonares e atinge o cérebro em cerca
de 10 segundos.
♥ Sua meia-vida é de, aproximadamente, 2
horas, e a maior parte da metabolização é
hepática, através do citocromo P450. A
principal enzima envolvida nesse
metabolismo é a CYP2A6.
♥ O metabólito mais importante da nicotina
é a cotinina, que pode ser detectada na
urina, saliva e sangue. Apenas 5% da
nicotina são excretados sob forma
inalterada pelos rins.
♥ As ações sistêmicas da nicotina são
mediadas por receptores nicotínicos,
encontrados no sistema nervoso central
(SNC), nos gânglios autonômicos
periféricos, na glândula supra-renal, em
nervos sensitivos e na musculatura estriada
esquelética
- Os principais efeitos agudos da nicotina sobre o
sistema cardiovascular são:
consumi-la) por agir nas vias dopaminérgicas do
sistema mesolímbico, diminuindo a atividade do
tálamo.
- Assim como outras drogas psicoativas, ela libera
dopamina no nucleus accumbens, localizado no
mesencéfalo, estimulando a sensação de prazer e
"recompensa".
- Vencido o desconforto provocado pelas
primeiras tragadas do tabaco (mal-estar, tontura,
náuseas), o fumante passa a experimentar uma
sensação prazerosa pelo uso da nicotina.
Aconselhamento do paciente e sua família:
- O diálogo com o paciente é o primeiro passo
para o abandono do fumo. Deve-se avaliar se o
doente é dependente ou não da nicotina, quanto
fuma, se está disposto a parar de fumar, se tem
doenças associadas e quais são as formas de
tratamentos mais acessíveis a ele
- Há várias maneiras de avaliar a dependência da
nicotina: através da Classificação Internacional
de Doenças (CID-10), do Manual de Diagnóstico e
Estatística da Associação Americana de
Psiquiatria (DSM-IV) e outras. A escala de
Fagerström para avaliação da tolerância e da
dependência de nicotina
- A pontuação total oscila de zero a 11, e
considera-se que há dependência baixa (leve) da
nicotina quando a somatória é inferior a três.
Pontuação maior ou igual a sete indica
dependência alta (grave) da nicotina
- É importante que em todas as consultas o
médico reforce a motivação do paciente para
parar de fumar. Os demais tabagistas do núcleo
familiar também devem ser orientados a não
fumar

♥ vasoconstrição periférica,
♥ aumento da pressão arterial e
♥ da frequência cardíaca.

- A nicotina também interfere no sistema

endócrino, favorecendo a liberação de hormônio
antidiurético e retenção de água.

- No sistema gastrointestinal ela tem ação

parassimpática, estimulando o aumento do tônus
e da atividade motora do intestino.

- Nas terminações nervosas a nicotina estimula a

liberação dos neurotransmissores acetilcolina,
dopamina (DA), glutamato, serotonina e ácido
gama-aminobutírico (GABA).
Farmacoterapia:
- A nicotina induz tolerância (necessidade de
doses progressivamente maiores para obter o
mesmo efeito) e dependência (desejo de
- Divide-se em: fármacos de primeira linha
(bupropiona e terapia de reposição da nicotina)
e de segunda linha (clonidina e nortriptilina).
Farmacoterapia de primeira linha:
- Bupropiona:
♥ antidepressivo não-tricíclico que inibe a
recaptação pré-sináptica de dopamina e
noradrenalina.
♥ Acredita-se que sua ação nas vias
dopaminérgicas centrais seja o Farmacoterapia de segunda linha:
mecanismo responsável pela diminuição
da fissura pelo cigarro nos pacientes em
abstinência da nicotina
♥ A terapia com bupropiona deve ser
iniciada 7 a 10 dias antes de o paciente
parar de fumar, pois esse é o intervalo
necessário para que os níveis terapêuticos
do medicamento atinjam o estado de
equilíbrio
♥ Os sintomas mais comuns são: insônia,
agitação e xerostomia
♥ A bupropiona é droga da categoria B
segundo a Food and Drug Administration,
ou seja, não há estudos suficientes sobre
segurança do uso desse medicamento na
gestação.
- Terapia de Reposição da Nicotina:
♥ O uso combinado de TRN e bupropiona
praticamente dobra a taxa de sucesso no
abandono do fumo
♥ No Brasil estão disponíveis os adesivos e
gomas de mascar de nicotina. Nos EUA
existem também o spray nasal e o colutório
de nicotina
- Os adesivos:
♥ Eles mantêm os níveis sangüíneos de
nicotina por 16 a 24 horas, portanto devem
ser trocados diariamente.
♥ Seu efeito pleno é observado em dois a
três dias de uso.
♥ O período médio de tratamento é de oito
semanas.
- As gomas
♥ devem ser mastigadas com força até surgir
sensação de formigamento da mucosa
bucal ou o sabor do tabaco.
♥ Então o paciente deve parar de mastigar
e manter a goma entre a bochecha e a
gengiva até desaparecer o formigamento,
voltando a repetir a operação por 30
minutos, quando se deve jogar fora a
goma.
♥ O paciente não deve ingerir nenhum tipo
de líquido enquanto estiver mascando a
goma
♥ O paciente deve parar de fumar assim que
iniciar a TRN.
♥ Os efeitos sistêmicos mais comuns da
reposição da nicotina são: náuseas,
soluços e cefaléia.
♥ O principal efeito adverso das gomas de
nicotina é a irritação da mucosa bucal.
- A clonidina:
♥ pode ser usada na dose de 0,1 a 0,75
mg/dia para alívio dos sintomas da
síndrome de abstinência da nicotina. Seus
principais efeitos colaterais são sedação e
hipotensão ortostática. A suspensão
abrupta da clonidina pode desencadear
crise hipertensiva
- A nortriptilina
♥ inibe a recaptação de noradrenalina e
dopamina no SNC, tendo efeitos
antidepressivo e ansiolítico. Em curto prazo,
sua eficácia no abandono do fumo
parece ser similar à da bupropiona.
Terapia cognitivo-comportamental e grupos de
ajuda:
- Os grupos de auto-ajuda e a psicoterapia -
individual ou em grupo - com sessões de
aconselhamento são coadjuvantes eficazes no
tratamento da dependência de nicotina.
- Isso é especialmente significativo quando a
dependência é acompanhada de outras
afecções como a depressão e a ansiedade.
- O aconselhamento ajuda a identificar as
situações em que o tabagista busca o cigarro por
um comportamento (após as refeições, ao tomar
um café, em reuniões com amigos) ou
circunstâncias emocionais (ansiedade,
aborrecimentos).
- Com base nisso o fumante aprende estratégias
para quebrar o vínculo entre esses fatores e o ato
automático de fumar
TIPOS HISTOLÓGICOS
- Pode haver misturas de padrões histológicos,
inclusive no mesmo tumor.
Adenocarcinoma (38%):
- O Tumor epitelial maligno invasivo com
diferenciação glandular ou produção de mucina
pelas células tumorais.
- Os adenocarcinomas crescem em vários
padrões, incluindo acinar, lepídico, papilar,
micropapilar, e sólido com produção de mucina.
- Em comparação com os carcinomas de células
escamosas, as lesões em geral estão localizadas
mais perifericamente e tendem a ser menores.
- Variam histologicamente de tumores bem
diferenciados com elementos glandulares óbvios
a lesões papilares que lembram outros carcinomas
papilares e até massas sólidas com glândulas e
células produtoras de mucina apenas ocasionais.
- A maioria expressa o fator de transcrição da
tireoide-1, identificado primeiramente na tireoide,
esse fator é necessário para o desenvolvimento
normal do pulmão.
- Adernocarcinomas microinvasivos: tumores (≤3
cm) com um componente invasivo pequeno (≤5
mm) associado com cicatrizes e padrões de
crescimento lepídico periférico. Eles apresentam
prognósticos muito melhores do que carcinomas
invasivos do mesmo tamanho.
- Adernocarcinomas mucinosos: tendem a se
espalhar pelos espaços aéreos, formando tumores
satélites. Estes podem apresentar-se como
nódulos solitários ou múltiplos, ou um lobo inteiro
pode estar consolidado pelo tumor, lembrando
uma pneumonia lobar, e, portanto, com menor
probabilidade de cura por cirurgia.
Carcinoma de células escamosas (20%):
- Mais comumente em homens e é fortemente
associado ao tabagismo.
- Os carcinomas de células escamosas
frequentemente são precedidos por metaplasia
escamosa ou displasia do epitélio brônquico, que
então se transforma em um carcinoma in situ, uma
fase que pode durar vários anos. Finalmente,
aparece um carcinoma de células escamosas
invasivo.
♥ O tumor pode, então, seguir uma
variedade de caminhos.
o Ele pode crescer de forma
exofítica dentro da luz brônquica,
produzindo uma massa
intraluminal. Com o aumento
subsequente, o brônquio fica
obstruído, causando atelectasia
distal e infecções.
o O tumor também pode penetrar
nas paredes dos brônquios e
infiltrar o tecido peribrônquico,
atingindo a carina ou o
mediastino.
♥ Em outros casos, o tumor cresce ao longo
de uma frente ampla para produzir massa
intraparenquimatosa em forma de couve-
flor, que empurra a substância pulmonar à
sua frente.
- Em quase todos os casos, o tecido neoplásico é
brancoacinzentado e firme a endurecido.
Especialmente quando os tumores são volumosos,
as áreas focais de hemorragia ou necrose podem
parecer produzir um pontilhado vermelho ou
amareloesbranquiçado.
- Histologia: caracterizado pela presença de
queratinização e/ou pontes intercelulares. A
queratinização pode assumir a forma de pérolas
córneas ou células individuais com citoplasma
denso e acentuadamente eosinófilo. A atividade
mitótica é maior nos tumores pouco
diferenciados.
-Metaplasia escamosa, displasia epitelial e focos
de carcinoma in situ franco podem ser vistos no
epitélio brônquico adjacente à massa tumoral.
Carcinoma de pequenas células (14%):
- São tumores altamente malignos com uma forte
relação com o tabagismo; apenas cerca de 1%
ocorre em não fumantes.
- Podem surgir nos brônquios principais ou na
periferia do pulmão.
- Não há fases pré-invasivas conhecidas.
- Esses são os tumores pulmonares mais agressivos,
amplamente metastáticos, e virtualmente sempre
provam ser fatais.
- Composto por células relativamente pequenas
com citoplasma escasso, bordas celulares pouco
definidas, cromatina nuclear finamente granular
(padrão de sal e pimenta) e nucléolos ausentes ou
pouco evidentes.
- As células são redondas, ovais ou fusiformes. A
contagem mitótica é alta. As células crescem em
grupamentos que não exibem nem organização
glandular nem diferenciação escamosa. o
Necrose é comum e frequentemente extensa.
- A coloração basofílica das paredes vasculares,
em virtude da incrustação de DNA das células
tumorais necróticas (efeito de Azzopardi),
frequentemente está presente.
- Todos os carcinomas de pequenas células são
de alto grau.
- O carcinoma de pequenas células combinado é
uma variante em que o carcinoma de pequenas
células típico é misturado com outros tipos
histológicos não pequenas células, como
carcinoma neuroendócrino de grandes células e
até tumores de células fusiformes que remetem a
sarcomas.
- A ocorrência de grânulos neurossecretores, a
expressão de marcadores neuroendócrinos como
a cromogranina, sinaptofisina e CD57, e a
habilidade de alguns desses tumores de
secretarem hormônios (p. ex., proteína
relacionada ao paratormônio, uma causa da
hipercalcemia paraneoplásica) sugerem que esse
tumor se origina de células progenitoras
neuroendócrinas, que estão presentes no
revestimento do epitélio brônquico.
- A imuno-histoquímica demonstra altos níveis da
proteína antiapoptótica BCL2 em 90% dos tumores.
Carcinoma de grandes células (3%):
- Tumor epitelial maligno indiferenciado sem as
características citológicas ou outras formas de
câncer de pulmão.
- As células tipicamente apresentam núcleos
grandes, nucléolos proeminentes e quantidade
moderada de citoplasma.
- O carcinoma de grandes células é um
diagnóstico de exclusão, já que não expressa os
marcadores associados com o adenocarcinoma
(TTF-1, napsina A) e o carcinoma de células
escamosas (p63, p40).
- Uma variante histológica é o carcinoma
neuroendócrino de grandes células, que tem
características moleculares similares àquelas que
caracterizam o carcinoma de pequenas células,
mas é composto por células tumorais de maior
tamanho.
METÁSTASES:
- Qualquer tipo de carcinoma pulmonar pode se
estender à superfície pleural e, então, para o
interior da cavidade pleural ou pericárdio. As
metástases para os linfonodos traqueais,
brônquicos e mediastinais podem ser encontradas
na maioria dos casos. A frequência de
envolvimento nodal varia discretamente com o
padrão histológico, mas em média é maior do que
50%.
- A disseminação a distância do carcinoma
pulmonar ocorre pelas vias linfáticas e
hematogênica. Esses tumores muitas vezes se
disseminam precocemente por todo o corpo, com
exceção do carcinoma de células escamosas,
que metastatiza para fora do tórax tardiamente.
♥ A metástase pode ser a primeira
manifestação de uma lesão pulmonar
oculta subjacente. As adrenais estão
envolvidas em mais da metade dos casos.
O fígado (30% a 50%), o cérebro (20%) e os
ossos (20%) são, adicionamente, locais
preferenciais de metástases
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- Os sintomas geralmente não ocorrem até que o
câncer esteja avançado, mas algumas pessoas
com câncer de pulmão em estágio inicial
apresentam sintomas. Os mais comuns são:
♥ Tosse persistente: envolvimento das vias
aéreas centrais.
♥ Hemoptise: hemorragia do tumor nas vias
aéreas.
♥ Dor torácica: extensão do tumor no
mediastino, pleura ou parede torácica.
♥ Rouquidão devido a invasão do nervo
laríngeo recorrente.
♥ Dispneia
♥ Perda de peso e de apetite
♥ Derrame pleural em virtude da
disseminação do tumor na pleura.
♥ Pneumonia recorrente ou bronquite:
obstrução das vias aéreas pelo tumor.
♥ Astenia.
- Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é
alterado e aparecem crises em horários incomuns
- Os sintomas das metástases dependem do local,
por exemplo, dores nas costas em metástases
ósseas, dores de cabeça, hemiparesia, lesão do
nervo craniano e convulsões em metástases
cerebrais.
 DIAGNÓSTICO
- Não raramente, o tumor é descoberto pela sua
disseminação secundária, durante a investigação
de uma neoplasia suspeita primária ou
metastática em outra localização.
Raio-X do tórax
- Complementado por tomografia
computadorizada são os exames iniciais para
investigar uma suspeita de câncer de pulmão.
Broncoscopia
- A broncoscopia (endoscopia respiratória) deve
ser feita para avaliar a árvore traquebrônquica e,
eventualmente, permitir a biópsia (retirada de
pedacinhos do tumor com uma agulha para
exame).
Exame histopatológico ou citologico
- O diagnóstico definitivo é firmado pelo exame
histopatológico ou citológico de espécime
tumoral obtido por broncoscopia,
mediastinoscopia, biópsia pleural ou biópsia
pleuropulmonar.
- Uma vez obtida a confirmação da doença, é
feito o estadiamento, que avalia o estágio de
evolução, ou seja, verifica se a doença está
restrita ao pulmão.
♥ O estadiamento é feito por meio de vários
exames, como biópsia pulmonar guiada
por tomografia, biópsia por broncoscopia,
tomografia de tórax, ressonância nuclear,
PET-CT (não pequenas células),
cintilografia óssea (queixa óssea ou câncer
de pequenas células), mediastinoscopia,
ecobroncoscopia, entre outros.
TRATAMENTO
- Cirurgia: não é recomendado, já que tem
propensão precoce para originar metástases à
distância.
- Radioterapia: a torácica é frequentemente
indicada e está relacionada aumento da
sobrevida. A
♥ A irradiação craniana com finalidade
profilática (25 Gy em 10 frações de 250
cGy) previne a recorrência da doença no
sistema nervoso central, sendo indicada
para doentes que obtiveram controle da
doença torácica
- Quimioterapia: indicada em associação à
radioterapia para doentes com doença
localizada e isoladamente para doentes com
doença avançada ou metastática como
quimioterapia paliativa.
♥ O esquema terapêutico padrão envolve a
associação de derivado da platina
(cisplatina ou carboplatina) e o etoposido.
♥ Outros esquemas que produzem resultados
similares e toxicidade variável incluem:
ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina
(CAV); ciclofosfamida, doxorrubicina e
etoposido; ciclofosfamida, etoposido e
vincristina; cisplatina e topotecano;
cisplatina e irinotecano; ifosfamida,
cisplatina e etoposido; carboplatina e
paclitaxel; carboplatina e gemcitabina.
Carcinoma de não pequenas células – CPCPN
(adenocarcinoma, escamosa e grandes células):
- Cirurgia: medida terapêutica com maior
potencial curativo. Realizada por toracotomia ou
toracospia vídeo assistida. Na cirurgia, o médico
optará, dependendo da extensão real do tumor e
da necessidade de se preservar a função
pulmonar, pela ressecção em cunha,
segmentectomia, lobectomia ou mesmo
pneumectomia com ressecção das cadeias
linfáticas regionais.
- Radioterapia: irradiação cefálica profilática não
é indicada. A radioterapia externa tem indicação
em qualquer estágio tumoral, com finalidade
curativa ou paliativa e em uso associado ou
combinado com a cirurgia ou a quimioterapia.
♥ Sintomas de progressão locorregional ou
de acometimento metastático ósseo ou
do sistema nervoso podem ser paliados
com a teleterapia; a braquiterapia
endoluminal pode ser empregada na
paliação de sintomas respiratórios, mas
não parece conferir vantagem adicional à
radioterapia externa
- Quimioterapia: cisplatina + etodoposido. Em
estágios avançados pode ser utilizada como
tratamento paliativo. Nos estágios II e IIIA é
empregado a quimioterapia adjuvante (pós-
cirurgia).
Tratamento por estágio clínico (CPCPN)
- Estágio 0:
♥ Ressecção cirúrgica conservadora:
segmentectomia ou ressecção em cunha.
- Estágio I:
♥ Ressecção cirúrgica conservadora:
lobectomia, segmentectomia ou
ressecção em cunha;
 ♥ Radioterapia torácica radical, para
doentes com contraindicação médica
para cirurgia.
- Estágio II:
♥ Ressecção cirúrgica: pneumectomia,
lobectomia ou ressecção segmentar
pulmonar;
♥ Radioterapia torácica radical, para
doentes com contraindicação médica
para cirurgia;
♥ Quimioterapia adjuvante, após a cirurgia;
♥ Radioterapia torácica associada ou não à
quimioterapia, seguida ou não por
ressecção cirúrgica (tumor do ápice
pulmonar – tumor de Pancoast - ou invasão
de parede torácica).
- Estágio IIIA:
♥ Ressecção cirúrgica (T3N1M0):
pneumectomia, lobectomia ou ressecção
segmentar pulmonar;
♥ Radioterapia torácica radical associada à
quimioterapia, para doentes com invasão
linfática N2 ou contraindicação médica
para cirurgia;
♥ Radioterapia torácica radical, para
doentes com contra-indicação médica
para quimiorradioterapia;
♥ Quimioterapia adjuvante, após cirurgia;
♥ Radioterapia torácica associada ou não à
quimioterapia, seguida ou não por
ressecção cirúrgica (tumor de Pancoast ou
invasão de parede torácica).
- Estágio IIIB, IV e doença recidivada:
♥ Radioterapia torácica associada ou não à
quimioterapia;
♥ Quimioterapia paliativa;
♥ Ressecção cirúrgica de metástase
cerebral isolada, seguida ou não por
radioterapia craniana;
♥ Radioterapia externa, associada ou não à
radioterapia intersticial, para lesões
endobrônquicas sintomáticas;
♥ Radioterapia paliativa, com finalidade
antiálgica ou hemostática
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS RELACIONADAS
COM O CÂNCER PULMONAR
- As síndromes paraneoplásicas são distúrbios
sistêmicos provocadas pela existência de um
tumor.
- Se manifestam frequentemente meses ou anos
antes do câncer ser detectado clinicamente e
laboratorialmente , e se corretamente
identificadas podem levar a um diagnóstico
precoce da lesão.
- O carcinoma de pequenas células é o subtipo
mais frequentemente responsável .
Hipercalcemia
- É uma das síndromes mais comuns no câncer de
pulmão
- Comumente associada ao carcinoma
epidermóide.
- Tem como causa a produção tumoral de PTH-rp
(peptídeo relacionado ao paratormônio),
substância que tem o mesmo efeito do PTH = induz
atividade osteoclástica (+ cálcio no sg.) e inibe a
excreção renal de cálcio.
- O quadro clínico laboratorial é parecido com o
hiperparatireoidismo primário (hipercalcemia,
hipofosfatemia, acidose metabólica
hiperclorêmica e aumento do AMP cíclico urinário,
porém, os níveis de PTH sérico encontram-se
suprimidos.
- Tratar com expansão volêmica porque o quadro
é de desidratação, diuréticos de alça para
excreção do cálcio e infusão de calcitonina e
bisfosfonados (inibem atividade osteoclástica).
SIADH (síndrome da antidiurese inapropriada)
- Associada ao carcinoma de pequenas células.
- Retenção renal de água, hiponatremia e
comprometimento de consciência.
Síndrome de Cushing
- É ocasionada pela produção tumoral de ACTH
ou CRH.
- Costuma se relacionar ao carcinoma de
pequenas células.
- O paciente costuma apresentar hipertensão
arterial, hiperglicemia e alcalose metabólica
hipocalêmica, sendo menos frequente o aspecto
cushingóide (fácies de lua cheia, giba, obesidade
etc).
- Uma TC de tórax é mandatória, uma vez que o
tumor de pulmão é a causa mais comum da
síndrome.
- O prognóstico é péssimo.
 - Fraqueza muscular, hiporreflexia.

Degeneração cerebelar subaguda

-Carcinoma de pequenas células

Osteoartropatia Pulmonar Hipertrófica (OPH)
-Vertigem, nistagmo, ataxia de evolução lenta
- Apresenta-se com baqueteamento digital por
(ocorre em consequência da degeneração das
aumento dos tecidos moles nas extremidades
células de Purkinje no córtex do cerebelo) ,
(periostite de ossos longos – tíbia, fíbula, rádio e
disartria.
ulna, metacarpos, metatarsos) e sinovite de
grandes articulações periféricas (punhos, REFERENCIAS
cotovelos, tornozelos, joelhos).
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
- Adenocarcinoma é o subtipo mais comum,
apesar do escamoso também estar presente. Anatomia orientada à clínica – Moore – 6edição

- Tratamento com ressecção completa do tumor. Site do INCA

Se for inoperável, usa-se AINEs ou bisfosfonatos.
Robbin e Cotran – bases da patologia

Protocolo Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em

Oncologia – MS

Rotinas em otorrino

Síndrome miastênica de Eaton-Lambert

- Carcinoma de pequenas células

- Produção de autoanticorpos contra os canais de

cálcio nos neurônios pré-sinápticos da placa
motora (inibe entrada de cálcio e a subsequente
liberação de Ach na fenda).