Artigo de Reviso

Fausto CSCV et al.

TIMO: CARACTERIZAO ULTRA-SONOGRFICA*

Carmen Silvia Cerqueira do Val Fausto1, Maria Cristina Chammas2, Osmar de Cssio Saito3, Mrcio Ricardo Taveira Garcia4, Adriana Gonalves Juliano5, Csar Augusto Simes6, Giovanni Guido Cerri7 Resumo O timo uma pequena glndula responsvel pela produo de linfcitos T, importante na resposta imunitria

do organismo. rgo relativamente grande no perodo perinatal e pode estender-se superiormente, atingindo o pescoo, com variantes anatmicas. possvel identificar o timo normal, por meio da ultra-sonografia, pelo acesso supra-esternal, paraesternal e esternal e tambm na regio cervical quando em localizao atpica. A partir do incio da puberdade, devido sua involuo com diminuio progressiva do seu tamanho e porque o pulmo aerado se interpe entre o timo e o feixe sonoro, a sua visualizao mais difcil. O padro da ecotextura normal tmica caracterstica: hipoecognico em relao ao parnquima normal da tireide e apresenta mltiplas estruturas ecognicas lineares e focais, dispersas pelo parnquima, que correspondem aos septos e vasos sanguneos. O reconhecimento pela ultra-sonografia de tecido tmico pode ser importante para evitar investigaes desnecessrias ou cirurgias num timo normal que mimetiza massa patolgica. Unitermos: Timo; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia cervical.

Abstract Thymus: ultrasound characterization.

The thymus is a small gland which is responsible for the production of T-lymphocytes. This organ is larger during the gestation period and can extend into the neck and present different anatomic variants. Ultrasound can identify the thymus via suprasternal, parasternal and sternal approaches, and through the neck when its position is atypical. During adolescence, ultrasound evaluation of the thymus is more difficult due to its involution and reduction in size, and interposition of the lung. The appearance of normal thymus is typical on the ultrasound and produces a unique echo pattern that is less echogenic than the normal thyroid gland with multiple echogenic lines and foci, representing a cross section of either a connective-tissue septum or a blood vessel within a septum. Recognition of normal thymic tissue can be very important in order to avoid unnecessary investigations or surgery of a normal thymus mimicking an abnormal mass. Key words: Thymus; Ultrasound; Neck ultrasound.

INTRODUO A palavra timo tem origem do grego thmon: alma, esprito, corao, emoo, afetividade, e tambm excrescncia carnuda, moleja de vitelo e cordeiro(1).

ANATOMIA Pequena glndula cuja funo produzir linfcitos T, de importncia na resposta imunitria do organismo, e que involui a partir da puberdade, quando as suas funes passam a ser desenvolvidas por outras estruturas. O timo est situado no trax, no mediastino superior, em frente traquia, anteriormente aos grandes vasos que emergem do corao. Consiste em dois lobos que surgem no embrio como primrdios separados de cada lado da linha mdia, mas que mais tarde se tornam intimamente ligados por tecido conjuntivo. O timo atinge o seu maior peso relativo no fim da vida fetal, porm seu peso absoluto continua a aumentar, alcanando 30 a 40 g na poca da puberdade. Ele ento comea a sofrer uma involuo que progride rapidamente, at que, no adulto, o rgo seja, em grande parte, substitudo por

* Trabalho realizado no Servio de Ultra-Sonografia do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InRad/HC-FMUSP), So Paulo, SP . 1. Mdica Radiologista Assistente do Servio de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP . 2. Doutora em Medicina, Diretora do Servio de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP . 3. Doutor em Medicina, Mdico Assistente do Servio de Ultra-Sonografia do InRad/HC-FMUSP . 4. Mdico Radiologista Assistente do Hospital Universitrio da USP . 5. Mdica Assistente do Servio de Ultra-Sonografia do InRad/ HC-FMUSP . 6. Mdico Residente da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do HC-FMUSP . 7. Professor Titular do Departamento de Radiologia, Diretor da FMUSP . Endereo para correspondncia: Dra. Maria Cristina Chammas. Avenida Manoel dos Reis Arajo, 453, Jardim Marajoara. So Paulo, SP 04664-000. E-mail: mcchammas@hotmail.com , Recebido para publicao em 3/9/2003. Aceito, aps reviso, em 18/9/2003.

clulas adiposas. No idoso pesa 5 a 15 g. O ritmo de crescimento tmico na criana e de involuo no adulto extremamente varivel, portanto difcil determinar o peso apropriado para a idade, a menos que exista uma grande discrepncia. Cada lobo tmico recoberto por uma fina cpsula de tecido conjuntivo frouxo e subdividido por septos primrios de tecido conjuntivo que levam vasos sanguneos para um grupo de lbulos parenquimatosos, que aparecem com forma polidrica e possuem 0,5 a 2 mm de dimetro. Os lbulos tmicos no so, contudo, completamente independentes uns dos outros, existindo continuidade de lbulo a lbulo atravs de estreitas pontes parenquimatosas. Assim, cada lbulo do timo realmente consiste em um cordo parenquimatoso contorcido, com expanses irregulares correspondendo aos lbulos. Os principais constituintes celulares do timo so os linfcitos (timcitos), as clulas reticulares e um pequeno nmero de

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macrfagos. Cada lbulo cmpreende uma regio perifrica, o crtex, onde pequenos linfcitos so numerosos e densamente organizados, e uma regio central mais clara, a medula, onde os linfcitos so mais escassos em nmero e as clulas reticulares possuem citoplasma acidfilo mais abundante. O lbulo tmico estrutura bastante dinmica, os linfcitos so continuamente produzidos no crtex, alguns morrem e so destrudos por macrfagos, outros migram para a medula e entram na corrente sangunea atravs das paredes das vnulas pscapilares(2). Histognese do timo A migrao e desenvolvimento do timo tm incio na 5, 6 e 7 semanas do perodo embrionrio (Figura 1). A glndula se desenvolve das clulas epiteliais derivadas do endoderma do terceiro par das bolsas farngeas e do mesnquima, dentro dos quais tubos de clulas epiteliais crescem. Cada tubo epitelial logo se torna um cordo slido que prolifera e forma ramos. Estes ramos tornam-se o centro do lbulo do timo. Algumas clulas do cordo epitelial organizamse em torno de um ponto central e formam um pequeno grupo de clulas que so chamadas de corpsculos de Hassall. Outras clulas dos cordes epiteliais espalham-se, porm mantendo conexes entre si, para formar o retculo epitelial. O mesnquima, entre os cordes epiteliais, forma septos finos incompletos entre os lbulos. Linfcitos logo aparecem e preenchem o interstcio entre as clulas epiteliais. Os linfci-

tos so derivados das stem cells hematopoticas. O crescimento e o desenvolvimento do timo no esto completos ao nascimento. um rgo relativamente grande no perodo perinatal e pode estender-se superiormente, atingindo o pescoo. No incio da puberdade comea a involuo do rgo, que vai diminuindo de tamanho. Na fase adulta apresenta infiltrao gordurosa do crtex da glndula, entretanto permanece a sua funo protetora para manter a sade. ALTERAES CONGNITAS Sndrome DiGeorge ou aplasia tmica congnita e ausncia das glndulas paratireides Ocorre por uma falha da terceira e quarta bolsas farngeas em diferenciar-se em timo e paratireides. Caracteriza-se por hipoparatireoidismo congnito, aumento da suscetibilidade a infeces, malformaes da boca, implantao baixa das orelhas, hipoplasia tireoidiana e anormalidades cardacas. Tecido tmico acessrio Uma poro isolada de tecido tmico pode persistir no pescoo, geralmente prximo glndula paratireide inferior. Este tecido se desprende do timo durante a sua migrao caudal. Pode ser encontrado em qualquer local na passagem do timo descendente, desde o ngulo da mandbula at o mediastino superior. Cisto tmico Pode se desenvolver a partir de vestgios do ducto timofarngeo ou de reas de degenerao cstica da glndula do timo. Cerca de dois teros dos cistos so diagnosticados na primeira dcada de vida. Apresentase como uma massa de crescimento lento, no dolorosa, localizada no tero inferior lateral do pescoo, geralmente anterior ao msculo esternocleidomastideo. Ao exame ultra-sonogrfico aparece como um cisto de limites bem definidos, unilocular ou multilocular, ecotextura hipoecognica, que na presena de sangue ou protenas torna-se mais ecognica. Sua continuidade com o tecido tmico normal possibilita a diferenciao com outras massas csticas cervicais. Variantes anatmicas Variaes de forma do timo podem ocorrer e no so clinicamente significativas: um cordo delgado ou um prolongamento do timo no pes-

coo de cada lado, ntero-lateral traquia. Este cordo ou prolongamento do timo pode estar conectado glndula paratireide inferior por um fio fibroso(38). ULTRA-SONOGRAFIA Na primeira dcada de vida, principalmente no recm-nascido e na criana prescolar, possvel identificar o timo normal, por meio da ultra-sonografia, pelo acesso supra-esternal, paraesternal e esternal. mais difcil a sua identificao ultrasonogrfica em crianas mais velhas e adolescentes, devido sua involuo e porque o pulmo aerado no mediastino anterior se interpe entre o timo e o feixe sonoro. O timo hipoecognico em relao tireide e isoecognico em relao ao fgado. A ecotextura homognea ou finamente heterognea. So identificadas mltiplas estruturas ecognicas lineares e focais, dispersas pelo parnquima, que correspondem aos septos e vasos sanguneos. Este padro de imagem caracterstico do parnquima tmico normal, o que nos permite reconhec-lo como tal atravs da ultrasonografia. Os limites so bem definidos. Quando grande, envolve as estruturas mediastinais sem desloc-las ou deform-las (Figuras 2, 3 e 4). Quando o efeito de massa est presente, deve-se pensar em processo neoplsico (Figura 5). Dimenses normais no recm-nascido e na criana pr-escolar: lobo direito: dimetro longitudinal de 1,54 a 4,02 cm (mdia 2,5 cm); dimetro ntero-posterior de 0,81 a 2,35 cm (mdia 1,4 cm); lobo esquerdo: dimetro longitudinal de 1,79 a 4,1 cm (mdia 2,9 cm); dimetro nteroposterior de 0,78 a 2,47 cm (mdia 1,4 cm). As medidas do timo, principalmente as dimenses ntero-posteriores, podem variar durante a respirao, devido sua flexibilidade. O mapeamento dplex-Doppler colorido mostra a glndula quase sem vascularizao. O diagnstico ultra-sonogrfico de tecido tmico em localizao atpica no pescoo baseado na continuidade direta com o timo no mediastino anterior, na ecotextura semelhante ao parnquima do timo normal e na ausncia de efeito de massa nas estruturas e rgos adjacentes(9,10).
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Tecido tmico acessrio

Glndula tireide Cordo de tecido tmico persistente

Manbrio esternal

Timo

Figura 1. Vista anterior do timo na regio crvicotorcica mostrando possveis localizaes ectpicas.

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Figura 2. Paciente com nove anos de idade. Ultra-som modo-B mostrando padro caracterstico do timo normal. O parnquima hipoecognico em relao glndula tireide e so identificadas mltiplas estruturas ecognicas lineares e focais, dispersas pelo parnquima, que correspondem aos septos e vasos sanguneos. A: Corte axial na regio paraesternal esquerda, ao nvel da clavcula. B: Corte longitudinal na regio paraesternal esquerda, ao nvel da clavcula. C: Corte longitudinal na regio paraesternal esquerda, inferiormente clavcula. D: Corte axial atravs do acesso supra-esternal.

DOENAS Hiperplasia tmica extremamente difcil avaliar a hiperplasia tmica pelo peso da glndula, uma vez que h grande variao do normal para cada faixa etria. O critrio mais fidedigno o aparecimento de folculos linfides localizados predominantemente na medula, associado a compresso e atrofia do crtex (hiperplasia folicular tmica). Hiperplasia tmica pode estar associada a diversas doenas, geralmente doenas auto-imunes, mais freqentemente a mias-

tenia grave e outras com menor freqncia, como a doena de Graves, doena de Addison, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia e artrite reumatide(11). Hiperplasia tmica aps quimioterapia, em pacientes com neoplasias malignas, ocorre particularmente em crianas e menos freqentemente em adultos(12). Tumores Timoma o tumor primrio com componente de clulas epiteliais tmicas. raro, porm o tumor mais freqente do mediastino ntero-superior (Figura 5). Os

Figura 3. Criana de cinco anos de idade, foi encaminhada para o exame ultra-sonogrfico para pesquisa de massa cervical aos esforos (tosse, choro). Ultra-som modo-B, corte longitudinal na regio da frcula esternal (local da massa sic) demonstra tecido tmico normal.

Figura 4. Criana de dois meses de idade. Cortes ultra-sonogrficos ao modo-B obtidos atravs do manbrio esternal: A: Corte transversal, realizado com transdutor setorial de 7 MHz. B: Corte longitudinal, realizado com transdutor linear de 7,5 MHz. C: Corte transversal, realizado com transdutor linear de 7,5 MHz. (AO, aorta; TP tronco da artria pulmonar; COR, corao; CART, cartilagem). ,

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Figura 5. Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, apresentando massa cervical (A). Ao ultra-som cervical observou-se massa hipoecognica heterognea localizada na topografia do lobo esquerdo da tireide, sem plano de clivagem com este lobo. No tempo cirrgico caracterizava-se massa englobando o lobo esquerdo da tireide, porm sem invaso deste. Anatomopatolgico: timoma. Ultra-som modo-B realizado com transdutor linear de 10 MHz demonstrando a massa nos cortes transversal (B) e longitudinal (C), na topografia do lobo esquerdo da tireide, e em (D) ao mapeamento colorido. Utilizou-se transdutor convexo de 3,5 MHz para apreciao panormica da massa e melhor mensurao atravs do modo-B (E). Ato cirrgico demonstrando a massa (timoma) envolvendo o lobo tireoidiano esquerdo (G) e o tumor removido e aberto (H).

pacientes acometidos geralmente apresentam idade em torno de 50 anos, sendo raro em crianas. H associao com doenas sistmicas, sendo a mais comum a miastenia grave. Cerca de 90% so benignos e 10%, malignos. Pode ser assintomtico, apresentar sintomas relacionados a compresso local, como tosse e dificuldade para engolir. Tambm pode estar associado a doenas sistmicas (miastenia grave)(11). CONCLUSO O reconhecimento, pela ultra-sonografia, do tecido tmico em localizao atpica pode ser muito importante para evitar in-

vestigaes desnecessrias ou cirurgias num timo normal que mimetiza massa.

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