DOENÇA DE CHAGAS

OU
TRIPANOSSOMÍASE
AMERICANA
Dr. Jorge Messias Leal do Nascimento
INTRODUÇÃO
DOENÇA DE CHAGAS ou TRIPANOSSOMÍASE AMERICANA
AGENTE ETIOLÓGICO: Trypanosoma cruzi - protozoário flagelado

CLASSIFICAÇÃO
Filo: Sarcomastigophora
Subfilo: Mastigophora
Ordem: Kinetoplastida (DNA mitocondrial fibrilar)
Família: Trypanosomatidae
Gênero: Trypanossoma
Espécie: Trypanosoma cruzi

NOME DA DOENÇA: tripanossomíase americana, esquizotripanose ou doença de

Chagas.
Um pouco da história...
Descoberta em 1909, em Lassence (MG), por Carlos
Chagas, um cientista brasileiro que estava lá
para combater a malária que atingia a região por ocasião
da construção da estrada de ferro Central do Brasil.

A Curiosidade o levou a conhecer as principais

patologias da região. Em um mico encontrou um
hemoflagelado (Trypanosoma minasensi)

Nos Barbeiros encontrou outro Tripanosoma,

diferente do anterior com cinetoplasto e
movimentação intensa.

• 1908 – Oswaldo Cruz realizou testes com saguis

picados pelos barbeiros infectados.
• 1909 - T. cruzi foi descrito por Carlos Chagas (menina
Berenice)
Um pouco da história...
• Carlos Chagas conseguiu naquela época, um feito inédito, descobrir o agente
etiológico, T. cruzi, sua biologia no hospedeiro vertebrado e invertebrado, seus
reservatórios e diversos aspectos da patogenia e sintomatologia da doença;

• Carlos Chagas foi o primeiro e o único cientista na história da medicina a

descrever completamente uma doença infecciosa: o patógeno (agente
etiológico), o vetor (Triatominae), os hospedeiros, as manifestações clínicas e
a epidemiologia.

(Triatomíneo)
INTRODUÇÃO
• Quarta causa de morte no Brasil entre as doenças infecto-parasitárias.

• Patologia: cardiomiopatia dilatada associada com miocardite, fibrose e disfunção

cardíaca. Cerca de 10% dos indivíduos infectados desenvolvem a forma gastro-
intestinal que pode resultar em mega-cólon e/ou mega-esôfago.

• Atualmente não existe um tratamento específico preventivo ou curativo

para a doença de Chagas crônica, sendo os medicamentos atuais úteis
somente na fase aguda.
EPIDEMIOLOGIA
Boletim Epidemiológico
Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde
ISSN 2358-9450
 EPIDEMIOLOGIA
 No Brasil, cerca de 6 milhões de habitantes são infectados.

 Estudando a distribuição geográfica e o comportamento da doença de Chagas

hoje, podemos inferir que ela era uma doença exclusivamente de animais e
triatomíneos silvestres. Posteriormente passou para os humanos, na
medida em que este modificaram o ciclo silvestre natural e construíram na
zona rural.

 Alguns triatomíneos adaptaram-se e colonizaram-se. A doença de Chagas

tomou-se então uma zoonose típica.

 Com a vinda do europeu e a devastação das florestas, fez com que o

babeiro fosse expulso de seu habitat natural e se desenvolve-se em locais
recém-construídos como casas de pau-a-pique ou de barro.
EPIDEMIOLOGIA: RESERVATÓRIO

Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm

sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma
cruzi, tais como gato, cão, porco doméstico, rato doméstico,
macaco, tatu, gambá, morcego, entre outros. Os mais
importantes são aqueles que coabitam ou estão muito
próximos do homem, como o cão, o rato, o gambá, o tatu.
 EPIDEMIOLOGIA: Vetor

Os vetores da Doença de Chagas pertencem a

ordem Hemoptera (hemípteros), que compreende
insetos grandes e providos de um aparelho bucal
picador-sugador. A família é a Reduviidae, e a
subfamília Triatominae, que inclui os “barbeiros”
que são hematófagos. As espécies de maior
importância na transmissão da tripanossomíase
americana para o homem são:

• Triatoma infestans
• Triatoma brasiliensis
• Panstrongylus megistus
• T. pseudomaculata
• T. sordida
• Rhodnius prolixus
Triatoma infestans
• Hábitos noturnos;
• Durante o dia, são encontrados
nas fendas das paredes de
casas não rebocadas, telhados
de palha;
• Vivem no domicílio e região
peridomiciliar;
• Longevidade do adulto: 9 a 20
meses.

• Tanto ninfas como adultos de

ambos os sexos são
hematófagos.
EPIDEMIOLOGIA: AGENTE ETIOLÓGICO

O agente etiológico da Doença de Chagas é o Trypanosoma

cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida,
família Trypanosamatidae, caracterizado pela presença de
um flagelo e uma única mitocôndria.
Flagelo
Membrana ondulante

Bolsa flagelar

Mitocôndrias Núcleo
Microtúbulos subpeliculares
Corpo basal
Cinetoplasto
Morfologia
Morfologia
Formas no vertebrado
e no invertebrado!

• Ciclo Heteroxênico, passando por

uma fase de multiplicação
intracelular no hospedeiro
vertebrado e extracelular no
inseto vetor (triatomíneos).
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO

Nos vertebrados, o T. cruzi se apresenta:

SANGUE
Forma Tripomastigota

São formas infectantes para

TECIDO
células in vitro e vertebrados
Forma Amastigota
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO

A. FORMA EM TRIPOMASTIGOTA: no sangue, o T. cruzi apresenta-se

sob a forma de um tripomastigota extracelular e não mostra
formas em divisão. Os tripomastigotas apresentam uma forma
alongada e levemente achatada, com cinetoplasto arrendondado
posterior ao núcleo; flagelo forma uma extensa membrana
ondulante e torna-se livre na porção anterior as células.

Tripomastigota de Trypanosoma cruzi.

Seta preta - cinetoplasto; vermelha - núcleo;
azul - membrana ondulante; verde - flagelo.
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO

Forma Tripomastigota

Micrografia de uma forma tripomastigota Ilustração da forma

de T. cruzi observada em um microscópio tripomastigota do T. cruzi em
eletrônico de alta voltagem. corte longitudinal mostrando as
principais estruturas celulares.
#vídeo:
http://www.youtube.com/watch?v=I7zUw84Nwqs&feature=player_embedded
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO

Os tripomastigotas sanguíneos apresentam polimorfismo que

correlacionam com características fisiológicas do parasito. Há duas formas
distintas:
 Finas ou delgadas: mais infectantes para as células, mas sensíveis à ação
de anticorpos circulantes.

• Menor desenvolvimento no vetor;

• Parasitam durante a fase aguda células do SMF;
• Frequente no inicio da infecção do hospedeiro vertebrado (sem
imunidade humoral).
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO

 Largas: menos infectantes, demoram mais para penetrar nas células,

desenvolvendo parasitemias. São mais resistentes à ação de anticorpos
circulantes e por isso capaz de permanecer mais tempo na corrente
circulatória.

• Parasitam células musculares lisa, cardíaca e esquelética;

• Predominam na fase tardia da infecção, quando a imunidade se
estabeleceu.
• Resistentes a ação de anticorpos circulantes
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO

B. FORMA EM AMASTIGOTA: as fases de divisão são encontradas

principalmente nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear
ou nas fibras musculares, os amastigotas têm a forma
arredondada ou oval, com flagelo curto que não se
exterioriza. Após a penetração dos tripomastigotas em tais
células, desaparecem os flagelos e a membrana ondulante, e o
organismo se multiplica por divisões binárias sucessivas
produzindo as formas em amastigota.
 Morfologia
FORMAS NO VERTEBRADO
Forma em Amastigota

Micrografia de uma forma amastigota Ilustração da forma amastigota do T.

do T. cruzi observada em um cruzi em corte longitudinal
microscópio eletrônico de transmissão mostrando as principais estruturas
(Imagem de Wanderley de Souza) celulares.
#Vídeo:
http://www.youtube.com/watch?v=FEv3wKLZBPE&feature=player_embedded
 Morfologia
FORMAS NO INVERTEBRADO

Nos invertebrados (insetos vetores):

Ocorre um ciclo com a transformação dos tripomastigotas sanguíneos em
esferomastigotas, depois dois tipos epimastigotas, que depois se
diferenciam em tripomastigotas metacíclicos, que são as FORMAS
INFECTANTES acumuladas nas FEZES DO INSETO.

OTAS
ASTIG
ROM
ESF E

tripomastigotas metacíclicos
epimastigotas
C. Forma Epimastigota: forma alongada com cinetoplasto
justanuclear e anterior ao núcleo; possui pequena membrana
ondulante lateralmente disposta. A forma epimastigota é
fusiforme e possui o cinetoplasto em forma de bastão.

Ilustração e Fotomicrografia da forma epimastigota do T.

cruzi em corte longitudinal mostrando as principais
estruturas celulares.

#Video: https://www.youtube.com/watch?v=o_J5SzVf2uU
D. Forma Tripomastigota metacíclicos: têm núcleo alongado
mediano ou mais próximo à extremidade posterior, com o
cinetoplasto próximo da extremidade posterior, com
membrana ondulante e flagelo bem desenvolvido que tem uma
porção livre pequena. Os tripomastigotas metacíclicos são
muito móveis, delgados e alongados.

ESTA É A FORMA INFECTANTE

PARA O HOMEM
LOCALIZAÇÃO DAS FORMAS DO
PARASITO...
 CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO
VERTEBRADO
• As formas tripomastigotas metacíclicas eliminadas nas fezes e na urina dos
barbeiros, durante ou logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo local da
picada e interagem com as células do SMF (célula do sistema mononuclear
fagocitário) da pele e mucosas;

• Neste local ocorre a transformação das tripomastígotas em amastigotas, que se

multiplicam por divisão binária;

• A seguir ocorre a diferenciação das amastigotas em tripomastígotas que são

liberados da célula hospedeira caindo no interstício;

• Estas tripomastigotas na corrente sanguínea, atingem outras células de

qualquer outro tecido ou órgão para cumprir um novo ciclo celular ou são
destruídos pelo sistema imune;

• Podem ainda ser ingeridos por triatomíneos, onde cumprirão seu ciclo
extracelular.
 CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO
VERTEBRADO
Interação parasito (tripomastigotas) e a célula hospedeiro:
• Adesão celular
• Interiorização e formação do vacúolo parasitário (VP)
• Fenômenos intracelulares
 CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO
INVERTEBRADO
• Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas,
tripomastígotas presentes na corrente circulatória do
hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo.

• No estômago do inseto eles se transformam

em formas arredondadas (esferomastigotas) e
epimastigotas. No intestino médio, os
epimastigotas se multiplicam por divisão
binária simples, sendo, portanto,
responsáveis pela manutenção da infecção no
vetor.
• No reto, porção terminal do tubo digestivo,
os epimastigotas se diferenciam em
tripomastigotas metacíclicos (infectantes para
os vertebrados e encontrados nos
xenodiagnósticos), sendo eliminados nas fezes
ou na urina.

OBS: presença da glicoproteína GP-83

Esta é a descrição clássica adotada para o ciclo do T. cruzi no invertebrado.

No inseto
Barbeiro

No ser humano
 MECANISMOS DE TRANSMISSÃO

• Natural ou primária da Doença de

Chagas é a vetorial: através das fezes dos
triatomíneos ("barbeiros" ou chupões “).
• Ao picar - defecam após o repasto
eliminando formas infectantes de
tripomastigota metacíclicos (fezes) –
penetram (orifício ou solução de
continuidade - ato de coçar);

• Transmissão sanguínea: importância epidemiológica – duas últimas

décadas (migração de indivíduos infectados - centros urbanos e ineficiência
no controle das transfusões nos bancos de sangue);
 MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
• Transmissão congênita: A transmissão ocorre
quando existem ninhos de amastigotas na
placenta, que liberariam tripomastigotas que
chegariam a circulação fetal. O diagnóstico diferencial
é feito pelo encontro do T. cruzi na placenta ou
pesquisa de anticorpos IgM anti-T. cruzi no soro do
recém-nascido pela RIFI ou ELISA.;

• Acidental em laboratório e pelo leite materno:

ambas de pouca significância epidemiológica.

• Transplantes: este mecanismo de transmissão pode desencadear

fase aguda grave, pois o indivíduo que recebe um órgão
transplantado infectado, toma drogas imunossupressoras e,
consequentemente, toma-se menos resistente a infecção.
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO

• Transmissão oral: pode acontecer

em várias situações, como na
amamentação, pois o T. cruzi já
foi encontrado em leite materno
na fase aguda da infecção;
animais ingerindo triatomíneos
infectados; canibalismo entre
diferentes espécies de animais;
pessoas ingerindo alimentos
contaminados com fezes ou urina
de triatomíneos infectados. A
penetração do parasito, em todos
estes casos, pode ocorrer pela
mucosa da boca integra ou lesada.
 PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Depende do inóculo, da via de penetração, da cepa do parasita e das

condições do paciente:

 Transmissão vetorial: 5-15 dias;

 Transmissão oral: 3 a 22 dias;

 Transfusão sanguínea: 30-40 dias podendo estender-se por mais de 60

dias.

 Transmissão vertical: pode ocorrer em qualquer período da gestação ou

durante o parto.
Resposta Imune

Equilíbrio relação
parasito-hospedeiro

Parasitemia baixíssima - Parasita

nunca é totalmente eliminado .
 PATOGENIA
Sempre que a célula hospedeira se rompe, há a liberação de formas
morfológicas do parasito e restos celulares na corrente sanguínea. Este
processo responsável por desencadear uma resposta inflamatória que,
inicialmente, é considerada pequena. Com a repetição deste ciclo de invasão
e destruição celular, o processo inflamatório intensifica-se cada vez mais,
podendo gerar fibrose e perda de função (principalmente no tecido digestivo,
cardíaco e nos sistemas nervosos simpático e parassimpático).

Por que a Doença de Chagas não é de cunho curativo?

por ser uma doença diagnosticada geralmente em sua fase crônica, o

protozoário já teria chegado em nível tecidual e acometidos tecidos
específicos causando as respectivas lesões, enquanto que os medicamentos só
agem em nível sanguíneo.
 PATOGENIA
 FASE AGUDA
 Sintomática (aparente)
 Assintomática (inaparentes)

 FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA

 Forma indeterminada

 FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA

 Formas cardíaca, digestiva, nervosa e mista.
PATOGENIA: Fase aguda
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
• Fase aguda - ± 5 a 14 dias após a picada do inseto vetor.
• Adquirida por transfusão de sangue - varia de ± 30 a 40 dias.
• Crônicas - mais de 10 anos após a infecção inicial
I. FASE AGUDA
• Pode ser sintomática ou assintomática, sendo a segunda mais frequente.
Ambas estão relacionadas com o estado imunológico do paciente;

• Ao se instalar a doença numa pessoa cuja porta de entrada foi a mucosa

ocular, aparecerá a primeira alteração, que é o Sinal de Romaña (edema
bipalpebral unilateral com enfartamento ganglionar satélite). Deste local o
parasito inicia sua multiplicação intracelular, caindo na corrente sanguínea
(tripomastigota) atingindo vários órgãos onde se formam novos ninhos de
multiplicação (amastigota);

Sinal de Romaña (edema na região da

pálpebra)
I. FASE AGUDA
• Na maioria dos casos os pacientes evoluem para a fase crônica, com
duração de anos, podendo vir a falecer das lesões.

• As formações tumorais no sítio da picada do artrópode são denominadas

“chagomas”, quando a porta de entrada dos tripanossomas é a cutânea.
Podem também ocorrer em pontos diferentes do tegumento, constituindo
“chagomas secundários”.

Chagoma de inoculação (resposta

inflamatória no local da entrada do
parasito)
I. FASE AGUDA
• O coração é atingido desde o início da doença. Precocemente surge
taquicardia e muitas vezes queda de pressão arterial. Os sopros cardíacos
que surgem na fase aguda, indicativos da miocardite ativa, em geral
desaparecem com os outros sintomas clínicos. Na maioria dos casos o
acometimento miocárdico na fase aguda é pouco grave.

Deterioração da função do miocárdio (o

músculo do coração).
PATOGENIA: FASE CRÔNICA

a. FORMA INDETERMINADA:
• Caracterizada pelos seguintes parâmetros:
• Positividade de exames parasitológicos ou sorológicos;
Cardiopatia chagásica crônica
• Ausência de sintomas;
• Eletrocardiograma convencional normal;
• Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais.
• Cerca de 50% dos paciente chagásicos que passaram pela fase aguda
pertencem a esta forma.
b. FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA:
• Cardiopatia chagásica crônica sintomática:
• Insuficiência cardíaca, devido a diminuição da massa muscular, que se
encontra muito destruída;
• Arritmias cardíacas, devido a destruição do SNA simpático e
parassimpático;
• Fenômenos tromboembôlicos, que podem provocar infartos no coração,
rins, pulmões, baço, encéfalo, etc.
c. FORMA CARDÍACA:
• Mais importante forma de limitação ao doente chagásico - causa de morte.
• Pode sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas:
síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca
fulminante, ou arritmias graves e morte súbita;
• Sinais e sintomas: palpitação, dispneia, edema, dor , noturna, tosse,
tonturas, desmaios, ETC;
• Alterações eletrocardiográficas.

d. FORMA DIGESTIVA:
• Alterações: trato digestivo - lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal
simpática) - consequentes alterações da motilidade e morfologia
(megaesôfago e megacólon);
• Sinais e sintomas do megaesôfago: disfagia, regurgitação, dor retroesternal,
dor à deglutição, soluço, emagrecimento, ETC;
• Megacólon: constipação intestinal, meteorismo, distensão abdominal,
fecaloma.
e. FORMA CONGÊNITA: hepatomegalia e esplenomegalia, icterícia,
equimoses, convulsões decorrentes da hipoglicemia. Não há relato de
ocorrência de febre.
 DIAGNÓSTICO
a. CLÍNICO:
• Origem do paciente, presença dos sinais de entrada, acompanhados de
febre irregular ou ausente, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema
generalizado ou dos pés.
• As alterações cardíacas (reveladas pelo eletrocardiograma), do esôfago e
do cólon (reveladas pelo raio X) fazem suspeitar da fase crônica da
doença.

b. LABORATORIAL
• São utilizados métodos diferentes para a fase aguda e a fase crônica.
• Na fase aguda, observa-se alta *parasitemia podendo ser utilizados
métodos diretos de busca do parasito.
• Na fase crônica, a parasitemia é baixíssima, fazendo-se necessário
métodos imunológicos.

*Parasitemia é a presença de parasita vivos no sangue circulante em um ser vivo, seja ele animal ou
humano.
 DIAGNÓSTICO

PESQUISA DO PARASITO:
• Esfregaço sanguíneo corado pelo Giensa (morfologia);
• Métodos de concentração;
• Xenodiagnóstico (alimentação de ninfas de triatomíneos não infectadas
com o sangue de Pacientes);
• Hemocultura (cultura do sangue em meio LIT com Leitura: 30, 60, 90 e
120 dias).

MÉTODOS SOROLÓGICOS
• Ensaio imunoenzimático (Elisa);
• Testes moleculares – reação em cadeia de polimerase – PCR
(amplificação do DNA do parasita), ainda não disponível na rede
de laboratórios de saúde pública, utilizada apenas em situações
especiais.
DIAGNÓSTICO
 PROFILAXIA
 Combate do vetor e controle de qualidade do sangue transfundido;
 Controle Químico: inseticidas nas habitações, sabidamente infestadas por
triatomíneos. Os objetivos do controle químico - variam com as espécies e
estágio de domiciliação do vetor;

 Controle Biológico: uso de inibidores do crescimento, feromônios,

microorganismos patógenos e esterilização induzida estão sendo estudados;

 Controle da Transmissão Transfusional: fiscalização das unidades de

hemoterapia - triagem sorológica - doadores de sangue, com - duas
técnicas de sensibilidade;

 Normas de biossegurança (laboratório) e não existe forma de prevenção da

forma congênita.
PROFILAXIA
 TRATAMENTO
Nifurtimox:
• Adultos: 8-12 mg/kg/dia (até 90 dias). Via oral. Quantidade diária
– 3 X dia;
• Nitro-derivado que age através da produção de radicais livres. O
parasita é mais sensível devido a uma deficiência no seu
repertório de enzimas anti-oxidantes;
• Toxicidade freqüente (anorexia, náusea, vômitos, reações
alérgicas);
• Age contra as formas sanguíneas e parcialmente contra forma
teciduais;
• Recentemente retirado do mercado.
 TRATAMENTO

 Benzonidazol:

• 5 a 8 mg/Kg/dia (até 60 dias). Via oral;

• Intervalos (8/12h).
• Modo de ação ainda não completamente claro. Parece inibir a síntese de
RNA e proteína;
• Toxicidade frequente (Anorexia, cefaléia, dermatopatia, insônia, náuseas,
perda de peso, polineuropatia, vômitos...);
• Efeito contra formas sanguíneas;
 Critério de Cura
 Conjunto de parâmetros (clínicos e laboratoriais) utilizados na verificação da
eficácia do tratamento. Vários métodos de exames laboratoriais são indicados:

a) Parasitológicos: xenodiagnóstico e hemocultura

b) Parasitológico molecular: PCR
c) Sorológicos convencionais: ELISA
d) Sorológicos não-convencionais: LMCo e pesquisa de AATV (citometria de
fluxo)

Considera-se curado o paciente que apresentar negativação:

parasitológica, sorologia convencional e não convencional.
Existe paciente “dissociado” título baixo, por vários anos após
tratamento, paralelamente á negativação dos outros métodos –
devem ser considerados curados.