SUMÁRIO

1. Epidemiologia............................................................... 3
2. Revisão de anatomia................................................. 3
3. Fatores de risco........................................................... 5
4. Etiologia ......................................................................... 7
5. Manifestações clínicas.............................................. 7
6. Detecção precoce versus rastreamento............ 9
7. Como realizar a detecção precoce.....................10
8. Diagnóstico.................................................................13
9. Estadiamento.............................................................14
10. Estratificação de risco...........................................19
11. Exames adicionais.................................................20
12. Abordagem geral...................................................20
13. Tratamento...............................................................24
14. Tratamento direcionado.......................................29
Referências bibliográficas .........................................33
CÂNCER DE PRÓSTATA 3

1. EPIDEMIOLOGIA possuindo, aproximadamente, 3 cm de

comprimento, 4 cm de largura e 2 cm
O câncer de próstata é o segundo tipo
de profundidade, sendo do tamanho de
de câncer mais comum entre homens
uma noz, de consistência firme e locali-
no Brasil, atrás apenas do câncer de
zada ao redor da uretra prostática.
pele não-melanoma. Em ambos os
sexos, em valores absolutos é consi-
derado o segundo tipo de câncer mais
comum, atrás do CA de pulmão. A
taxa de incidência é maior em países
desenvolvidos do que em países em
desenvolvimento. É considerado um
câncer da terceira idade, já que em
cerca de 75% ocorrem em pacientes
com mais de 65 anos. O aumento das
taxas de incidência no Brasil pode ser
justificado pela evolução dos méto-
dos diagnósticos, pela melhoria na
qualidade dos sistemas de informa-
ção do país e pelo aumento da expec-
tativa de vida. O Instituto Nacional de
Câncer (INCA) estima que cada ano
do triênio 2020 a 2022 sejam diag-
nosticados no Brasil 65.840 novos
Figura 1. DISPONÍVEL EM: https://www.mdsaude.com/
casos a cada 100 mil homens. urologia/sintomas-da-prostata/

No mundo, também é o segundo tipo

de câncer mais comum, sendo esti-
Essa glândula é composta por ácinos
mado que 1 em cada 9 homens será
e um complexo sistema de dutos ra-
diagnosticado com câncer de próstata
mificados, cujos produtos de excreção
durante sua vida. Já é registrado cer-
são lançados dentro da uretra pros-
ca de 1,2 milhão de casos e 358 mil
tática. Assim sua função é produzir
mortes anualmente, segundo a Orga-
substâncias que, juntamente com a
nização Mundial da Saúde (OMS).
vesícula seminal e os testículos, vão
formar o sêmen ou esperma. A divisão
2. REVISÃO DE ANATOMIA anatômica dessa glândula é impor-
tante, principalmente, para descrever
A próstata é a maior glândula aces-
a localização dos processos neoplási-
sória do sistema genital masculino.
cos que ocorrem nesse órgão. A parte
Apresenta formato de cone invertido,
 CÂNCER DE PRÓSTATA
glandular representa cerca de dois
terços da próstata, sendo composta
pela zona periférica e uma pequena
zona central que formam cerca de
95% da próstata; enquanto o outro
terço é fibromuscular, composto por
zona muscular anterior, zona de tran-
sição e glândulas periuretrais.
• Zona muscular anterior (AMZ): lo-
calizado anteriormente à uretra, é
também chamada de istmo. Carac-
terística fibromuscular com pouco
ou nenhum tecido glandular. Re-
presenta a continuação superior
do músculo esfíncter externo da
uretra para o colo da bexiga;
• Zona Central (ZC): localizado ao re-
dor da uretra, é uma zona glandular.
Z on a Tr a n sicion a l
Z on a Cen tr a l
Z on a Per i fér ica
Figura 2. DISPONÍVEIS
EM: Voll, 2014 e http://
www2.ebserh.gov.br/docu-
ments/1322127/4918693/
Cintilografia+%C3%93s-
sea+-+Ca+de+pr%-
C3%B3stata..pdf/
abba9bc4-0b60-4923-b- Ducto
896-e23242c7c97d ejaculatório
4
• Zona periférica (ZP): localizado
posterior à uretra, corresponde a
uma zona glandular.
• Zona de transição (ZT): por se tra-
tar de uma área de transição apre-
senta tanto característica glandu-
lar quanto fibromuscular.
A zona periférica e de transição, ape-
sar de anatomicamente distintas,
apresentam uma origem embrionária
comum (sino urogenital). As glândulas
da zona central são morfologicamente
distintas devido a origem embrioná-
ria diferente. Cerca de 60 a 70% dos
tumores de próstata ocorrem na zona
periférica e de 10 a 20% ocorrem na
zona de transição. Apenas 5 a 10%
dos tumores se originam na zona cen-
tral. Já a Hiperplasia Prostática Benig-
na decorre de um aumento no número
das células musculares, principalmen-
te em região de AMZ, podendo ocorrer
também em zona de transição.
Uretra prostática
A- Zona central
B- Zona
fibromuscular
C- Zona de transição
D- Zona periférica
E- Região de glândula periuretral
CÂNCER DE PRÓSTATA 5

Figura 3. DISPONÍVEIS EM: Moore, Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 4ed e https://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842009000300012

3. FATORES DE RISCO Idade

Dos vários fatores de risco, os mais
importantes são idade, etnia, fatores
genéticos e, possivelmente, fatores
alimentares.
Observa-se uma relação clara entre o
aumento da idade e o aumento da in-
cidência de câncer de próstata. Rara-
mente o diagnóstico é feito antes dos
40 anos, mas a incidência aumenta
CÂNCER DE PRÓSTATA
rapidamente a partir dessa idade,
atingindo pico entre 65 e 74 anos. A
frequência em autópsias é progressi-
vamente maior, conforme a idade do
paciente, como registrado a baixo:
IDADE FREQUÊNCIA EM AUTÓPSIAS
20 a 30 anos 2 a 8% dos homens com câncer oculto
31 a 40 anos 9 a 31%
41 a 50 anos 3 a 43%
51 a 60 anos 5 a 46%
61 a 70 anos 14 a 70%
71 a 80 anos 31 a 83%
81 a 90 anos 40 a 73%
Em homens de 50 anos foi registra-
do em autópsias uma incidência de
até 46%, enquanto o risco de doen-
ça significativa gira em torno de 9,5%
e a mortalidade em torno de 2,9%.
Portanto, muitos cânceres de prós-
tata são indolentes e seu tratamento
merece ser cuidadosamente discuti-
do com o paciente.
Etnia
O câncer de próstata é mais comum
em homens negros do que em bran-
cos ou hispânicos, talvez relacionado
a fatores genéticos combinado a fa-
tores alimentares. Além das taxas de
incidência mais altas, a idade de início
nos homens afro-americanos é ante-
rior ao dos outros grupos, ocorrendo
em menos de 50 anos em 8,3% dos
negros e 3,3% dos brancos.
6
Muitos estudos descobriram que os
homens afro-americanos também
possuem níveis séricos mais altos de
PSA, escores piores de Gleason e um
estágio mais avançado da doença no
momento do diagnóstico.
História familiar e fatores
genéticos
O câncer de próstata tem um forte
componente herdado. Homens com
histórico familiar de câncer de prós-
tata em ambos lados da família, par-
ticularmente aquele com um parente
de primeiro grau diagnosticado com
idade < 65 anos possuem um risco
maior. Além disso, apresentar histó-
ria familiar de outros tipos de câncer
potencialmente herdados (como cân-
cer de mama com diagnóstico em <
50 anos, câncer de mama masculino,
câncer colorretal, de ovário, pâncre-
as e melanoma) também podem au-
mentar o risco de câncer de próstata.
Os fatores hereditários que contri-
buem para o risco genético de câncer
de próstata podem ser divididos em
alterações deletérias raras que inter-
rompem a função do gene conhecido;
e variantes mais comuns, geralmente
polimorfismos de nucleotídeo único
identificados, por exemplo, em regi-
ões reguladoras ou codificadoras de
proteína de um gene.
CÂNCER DE PRÓSTATA
Dieta
Todos os estudos que implicam die-
ta no risco de câncer de próstata são
observacionais e não devem ser con-
siderados definitivos. Uma dieta rica
em gordura animal pode ser um im-
portante fator no desenvolvimento
de câncer de próstata, em particular
o ácido alfa-linolênico e baixas quan-
tidades de ácido linoleico. Além disso,
uma dieta pobre em legumes e toma-
te pode ser outro fator de risco. Já em
relação ao café parece estar associa-
do a um risco reduzido de câncer de
próstata letal/metastático, principal-
mente naqueles que bebem seis ou
mais xícaras por dia.
SE LIGA! Não são recomendadas me-
didas preventivas ou dietéticas especí-
ficas para reduzir o risco de desenvolver
câncer de próstata.
4. ETIOLOGIA
Basicamente podemos dividir os cân-
ceres de próstata em dois grupos: os
de origem epitelial e os de os de origem
estromal (não-epitelial). Quanto aos
de origem epitelial podemos falar em
adenocarcinoma acinar e não-acinar.
Entre os adenocarcinomas não acina-
res temos o adenocarcinoma ductal, o
qual apresenta um pior prognóstico.
O tumor de próstata mais agressivo,
no entanto, é o tumor de pequenas
células. Tumores de bexiga podem
também se alojar na próstata, porém
7
são menos comuns. O adenocarcino-
ma multifocal corresponde a 95% dos
cânceres de próstata, enquanto os ou-
tros 5% correspondem a sarcomas,
linfomas e carcinomas uroteliais.
O câncer de próstata é único entre os
tumores sólidos, pois existe em duas
formas: uma forma histológica ou cli-
nicamente oculta que pode ser iden-
tificada em aproximadamente 30%
dos homens com mais de 50 anos
e em 60 a 70% daqueles com mais
de 80 anos e uma forma clinicamen-
te evidente que afeta cerca de 1 em
cada 6 homens norte- americanos.
Acredita-se que o câncer de próstata
latente tenha uma prevalência seme-
lhante em todo o mundo. A relação
molecular exata entre os cânceres la-
tentes e clínicos não é conhecida. As-
sim, é provável que a progressão dos
primeiros sintomas para os segun-
dos seja contínua com sobreposição
dos eventos moleculares associados.
Mutações, regulação negativa da ex-
pressão gênica por metilação e por
outros mecanismos e modificação de
proteínas parecem estar envolvidas
na progressão do câncer de próstata.
Os andrógenos têm atuação impor-
tante na carcinogênese da próstata.
5. MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Frequentemente estão ausentes no
momento do diagnóstico do câncer.
O comportamento clínico do câncer
CÂNCER DE PRÓSTATA 8

de próstata varia de um tumor de- são mais comuns associados a con-

tectado, assintomático, microscópico
e bem diferenciado, que pode nunca
se tornar clinicamente significativo a
um câncer significativo clinicamen-
te, sintomático, agressivo, que causa
metástases, morbidade e morte.
No momento do diagnóstico 78%
dos pacientes tem câncer localizado,
o envolvimento de linfonodo regional
está presente em 12% e 6% estão
com metástases distantes.
Assim, os sintomas associados a aco-
metimento da próstata são raros, mas
podem se apresentar por sintomas
urinários como hematúria ou hemato-
espermia. No entanto esses sintomas
dições não malignas, como hiperpla-
sia prostática benigna (HPB). Entre os
6% com doença metastática podem
se apresentar com hematúria, incon-
tinência urinária, disfunção erétil, per-
da de peso, fraqueza ou dor devido à
compressão da medula espinhal, dor
devido a fraturas patológicas, fadiga
causada por anemia ou sintomas as-
sociados a insuficiência renal crônica.
Os sinais clínicos associados ao cân-
cer de próstata incluem um antígeno
prostático específico (PSA) elevado
em testes laboratoriais e um resulta-
do anormal da próstata no exame do
toque retal.

MAPA MENTAL – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS

FREQUENTEMENTE AUSENTES NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO

78% Câncer localizado 12% Linfonodos regionais 6% Metástases à distância

SINTOMAS RELACIONADOS AO ACOMETIMENTO PROSTÁTICO

Hematúria Mais comuns em HPB Hematoespermia

SINTOMAS RELACIONADOS AO CÂNCER METASTÁTICO

Disfunção erétil Incontinência urinária

Perda de peso Fraqueza Dor óssea

CÂNCER DE PRÓSTATA 9

6. DETECÇÃO PRECOCE mostram que cerca de 17% dos ho-

VERSUS RASTREAMENTO mens são diagnosticados com câncer
de próstata, mas apenas 4% acabam
O rastreamento do câncer de prósta-
morrendo da doença. Esses números
ta é a avaliação periódica e sistemática
chamam atenção para o número de
de uma população do sexo masculino
pacientes que não necessitariam de
saudável de uma determinada faixa
tratamento. Atualmente a indicação
etária, com objetivo de detectar doença
para o rastreamento dos cânceres está
curável, em homens com boa expec-
restrita aos de mama, colo do útero e
tativa de vida. Para que essa medida
cólon e reto. Entretanto, exceto câncer
seja valiosa deve reduzir a morbida-
de pulmão e esôfago, esses cânceres
de e/ou mortalidade da doença, de-
são passíveis de diagnóstico precoce
tectando o câncer em estágio inicial.
mediante avaliação e encaminhamen-
Recentemente há muitas incertezas
to oportunos após os primeiros sinais
em relação ao PSA, o diagnóstico e o
e sintomas. Assim, em consonância
tratamento do câncer de próstata de-
com as evidências científicas dispo-
tectado em homens assintomáticos,
níveis e as recomendações da OMS,
não havendo evidências concretas
a organização de ações de rastrea-
que os benefícios de um programa de
mento para o câncer da próstata não é
rastreamento para esse câncer seriam
recomendada.
maiores do que os prejuízos. Dados

SAIBA MAIS!

CARACTERÍSTiCAS DE UM
RASTREAMENTO ADEQUADO

Deve haver alto nível de evidências indicando redução de

mortalidade e morbidade obtidas com o rastreamento.

O rastreamento deve ser clínico, social e eticamente

aceitável pelos profissionais de saúde e pelo público.

Os benefícios do rastreamento devem superar os danos físicos e psicológicos

causados pelos testes, pelos procedimentos diagnósticos e pelo tratamento.

Economicamente os custos devem ser compatíveis com os benefícios obtidos.

O tratamento para a doença rastreada deve ser eficaz.

CÂNCER DE PRÓSTATA
Entretanto, quando falamos de de-
tecção precoce, refere-se a uma ava-
liação em indivíduos em particular, e
não a uma política de investigação
ativa de pacientes saudáveis, influen-
ciando na sobrevida por esse tipo de
câncer e melhorando a qualidade de
vida dos portadores da doença. O
câncer de próstata é uma doença que
na fase inicial não apresenta sinais e
sintomas. Sintomas urinários são mais
relacionados ao crescimento benigno
da próstata, em vez de doença ma-
ligna. Assim, tomar como base a in-
vestigação diagnóstica apenas pelos
sintomas do paciente pode levar ao
diagnóstico de lesões malignas ape-
nas em estágios avançados. O exame
de PSA, juntamente com o exame de
toque retal, trouxe a possibilidade de
diagnóstico de lesões malignas en-
quanto ainda localizadas na próstata,
o que permite, na maioria das vezes,
um tratamento curativo. Após a in-
trodução do PSA, observou-se uma
redução de 32,5% da mortalidade e
75% do diagnóstico tardio do câncer
de próstata nos Estados Unidos.
7. COMO REALIZAR A
DETECÇÃO PRECOCE
Antes de submeter o paciente a de-
tecção precoce, deve-se analisar suas
comorbidades, seu estado de saúde
atual, expectativa de vida e outros fa-
tores de risco como diabetes que po-
dem estar associados. Pacientes com
10
expectativa de vida inferior a 10 anos,
com comorbidades mal controladas
ou com doenças graves não se bene-
ficiaram do tratamento. Já indivíduos
negros, com história familiar presen-
te ou com ascendentes jovens com
câncer de próstata devem ser enco-
rajados a realizar avaliação anual com
exame de toque retal e PSA, já que
esses indivíduos tem um alto risco
de apresentar doença e em estágios
mais avançados. Vale ressaltar que a
detecção precoce também deve ser
oferecida a pacientes que desejam a
investigação da doença, mesmo que
não apresentem nenhum dos fatores
de risco acima citados. A diretriz de
câncer de próstata de 2006, apesar
de trazer o conflito em relação a rea-
lizar ou não o rastreamento, se apoia
no American Cancer Society (ACS),
definindo um rastreio anual dos indi-
víduos ou a cada 2 anos quando PSA
inicial < 2 ng/ml. Quanto à idade de
início do rastreamento, devido a es-
sas questões entre risco e benefício,
ainda não foi precisamente definida.
A maioria dos autores indica 50 anos,
apesar de haver referências a 45 anos
e 55 anos. Homens de raça negra ou
que tenham dois ou mais parentes
de primeiro grau afetados devem ser
avaliados a partir de 45 anos.
• EXAME DE TOQUE RETAL: A
maioria dos cânceres de prósta-
ta estão localizados na zona pe-
riférica e pode ser detectado por
meio do exame de toque com um
CÂNCER DE PRÓSTATA
volume ≥ 0,2 ml, podendo-se per-
ceber a presença de nódulos, en-
durecimentos e assimetrias. Cerca
de 18% dos casos são detectados
a partir de um exame de toque su-
gestivo de câncer, independente-
mente do valor do PSA. Um toque
suspeito com um valor de PSA ≤
2 ng/ml tem valor preditivo positivo
de 5 a 30%. Um exame de toque
anormal está associado a um risco
aumentado de um grau ISUP mais
alto e é uma indicação de biópsia.
Figura 4. DISPONÍVEL EM: https://bit.ly/3gSZb7U
• PSA: O exame de PSA é um maior
preditor de câncer que o exame de
toque. Quando o paciente apre-
sentar um PSA elevado deve-se
repetir o teste em algumas sema-
nas. Se o PSA repetido estiver den-
tro dos valores normais esperados
para a idade e não for aumentado
11
mais de 0,75 ng/ml em compara-
ção com o valor do ano anterior,
nenhuma avaliação adicional será
necessária naquele momento, a
menos que haja um nódulo palpá-
vel, endurecido e assimétrico no
exame de toque. Os valores mé-
dios de PSA por faixa etária estão
descritos abaixo:
VALOR MÉDIO VALOR MÁXI-
IDADE (ANOS)
(PSA) MO (PSA)
40 a 50 0,7 2,5
50 a 60 1,0 3,5
60 a 70 1,4 4,5
70 a 80 2,0 6,5
Tabela 1. ADAPTADO DE: EAU Guidelines, Prostate
Cancer, 2020.
O PSA trouxe uma possibilidade da
detecção laboratorial precoce e tem
grande especificidade (94%) quan-
do apresenta valores acima de 4 ng/
ml, porém baixa sensibilidade e mui-
tos exames falso-negativos. Utilizan-
do-se o valor de 2,4 ng/ml obtêm-se
valores intermediários de ambos, di-
minuindo-se os falsos negativos, po-
rém com aumento dos falso-positivos
e consequentemente mais biópsias
desnecessárias. Ou seja, o PSA se
correlaciona com o câncer de próstata
de forma progressiva e quanto maior
o seu valor diagnóstico, maior o ris-
co de câncer assim como de doenças
mais agressivas.
CÂNCER DE PRÓSTATA
PSA SÉRICO
RISCO DE CAP
RISCO DE CAP
(NG/ML) GLEASON > 7
0 – 0,5 7% 0,8%
0,6 – 1 10% 1,0%
1,1 – 2 17% 2,0%
2,1 – 3 24% 4,6%
3,1 – 4 27% 67%
O teste de PSA pode identificar o
câncer de próstata localizado. Porém
existem limitações que dificultam a
sua utilização como marcador des-
se câncer. Suas principais limitações
são:
• O PSA ser tecido-específico, mas
não tumor-específico; assim, con-
dições como aumento benigno da
próstata, prostatite e infecções do
trato urinário inferior podem elevar
o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos
homens com PSA elevado NÃO
apresentam câncer de próstata
detectado em biópsia.
• Até 20% de todos os homens com
câncer de próstata clinicamente
significativo têm PSA normal;
• O valor preditivo positivo desse
teste está em torno de 33%, o que
significa que 67% dos homens
com PSA positivo serão submeti-
dos desnecessariamente à biópsia
para confirmação do diagnóstico;
• O teste de PSA leva à identifica-
ção de cânceres de próstata que
12
não teriam se tornado clinicamen-
te evidentes durante a vida do
paciente. O teste de PSA não vai,
por si só, distinguir entre tumores
agressivos que estejam em fase
inicial (e que se desenvolverão ra-
pidamente) e aqueles que não são
agressivos.
SE LIGA! Acredita-se que a partir de 75
anos os pacientes não devem ser sub-
metidos a detecção precoce, já que não
se beneficiarão das intervenções. O exa-
me de toque retal adiciona sensibilidade
ao uso do PSA e deve ser oferecido aos
pacientes acima de 40 anos. A biópsia
transretal da próstata será solicita com
base no valor do PSA, alterações nodu-
lares de endurecimento no exame do to-
que retal ou alterações em ambos.
Outros métodos também são utiliza-
dos para aumentar o valor preditivo
na investigação:
Relação PSA livre/total
Tem sido útil na diferenciação entre
câncer de próstata e hiperplasia pros-
tática benigna. Caso está relação es-
teja acima de 25%, o risco de câncer
na biópsia é de apenas 8%, porém se
a relação estiver abaixo de 10% o ris-
co poderá chegar em até 56%, espe-
cialmente em homens com PSA entre
4 e 10 ng/ml.
CÂNCER DE PRÓSTATA 13

SAIBA MAIS!
Pacientes com crescimento prostático benigno podem possuir um PSA total grande o sufi-
ciente para diluir o valor do PSA livre, dificultando o diagnóstico de câncer de próstata. Por-
tanto, pacientes com PSA acima de 10 ng/ml, não se deve levar em consideração a relação
PSA livre/total.

Velocidade de aumento do PSA 8. DIAGNÓSTICO

O uso da velocidade de crescimento
ou duplicação do PSA é mais utilizada
para acompanhamento de um câncer
já diagnosticado, do que para uma
avaliação inicial. Essa velocidade é
influenciada pelo crescimento benig-
no da próstata. Estudos apontam que
sua utilização não aumenta o poder
de detecção do PSA, apesar de apre-
sentar algum valor na evolução após
tratamento e na doença metastática.
Marcador urinário PCA3
O PCA3 é um gene hiperexpresso
no câncer de próstata e o RNA men-
sageiro (RNAm) desse gene pode
ser dosado na urina após massa-
gem prostática. A avaliação é feita
por meio do resultado da relação do
RNAm do PCA3 e do PSA encontra-
dos na urina. Estudos vem mostran-
do uma superioridade desse exame
para o diagnóstico em relação ao uso
do PSA livre/total em pacientes com
PSA elevado.
O diagnóstico de câncer de próstata
definitivo requer um diagnóstico te-
cidual. Para partir para a biópsia, os
resultados dos testes de PSA e/ou
de toque retal devem estar alterados.
Deve-se realizar a biópsia, após uma
decisão compartilhada, se:
• Expectativa de vida é de, pelo me-
nos, 10 anos (alguns atribuem uma
expectativa de vida para biópsia
de, pelo menos, 5 anos)
• O PSA está elevado acima da faixa
normal da faixa etária do paciente ou
o PSA aumentou mais de 0,75 ng/
ml ao longo de um ano ou anorma-
lidade palpável em exame de toque.
Para o diagnóstico utiliza-se a biópsia
transretal da próstata guiada por ul-
trassonografia, que permite a obten-
ção de, pelo menos, 12 fragmentos
submetidos a exame anatomopatoló-
gico. A partir desse exame será de-
terminado o grau histológico, o qual
será importante na especificação do
Escore de Gleason, estadiamento e
prognóstico do câncer.
CÂNCER DE PRÓSTATA 14

Figura 5. DISPONÍVEL EM: Aula sanar e https://www.uptodate.com/contents/image?ima-

geKey=SURG%2F76064&topicKey=SURG%2F8097&search=cancer%20de%20
prostata&source=see_link

Para o exame anatomopatológico, (M). O estadiamento T do TNM ain-

normalmente utiliza-se uma orienta-
ção por imagem, como a ultrassono-
grafia transretal (TRUSG) ou RM. A
biópsia por TRUSG é a mais comu-
mente realizada. Assim, posiciona-se
o paciente em decúbito lateral com jo-
elho e quadril fletidos à 90° e o trans-
dutor lubrificado é inserido no reto. A
próstata é visualizada e seu volume
é determinado. Uma agulha de bióp-
sia é avançada no reto adjacente ao
transdutor e guiada para a próstata
para obter amostras do núcleo, uma
de cada vez. As amostras são rotula-
das uma de cada vez de acordo com
a localização da extração antes de
serem enviadas para análise.
9. ESTADIAMENTO
O estadiamento TNM é uma forma
de identificar o estágio do câncer com
base no tumor (T), acometimento lin-
fonodal (N) e metástases à distância
da é dividido em estadiamento clíni-
co e patológico. O clínico é baseado
no exame físico (toque retal), biópsia
guiada por ultrassonografia transre-
tal (TRRE) ou em exames de imagem,
particularmente a varredura óssea e
a ressonância magnética. É de gran-
de importância na avaliação do risco
da doença, assim como na recomen-
dação do tratamento. O estadiamen-
to patológico T é feito com base no
exame histológico da amostra de res-
secção cirúrgica após prostatectomia
radical. Pacientes não submetidos a
essa intervenção não terão um esta-
diamento patológico definido e as de-
cisões de tratamento serão baseadas
no estágio clínico. O estadiamento
clínico pode subestimar ou superes-
timar a extensão da doença quando
comparado com os resultados base-
ados no exame patológico de uma
amostra de ressecção.
CÂNCER DE PRÓSTATA 15

Estadiamento clínico T
Esse estadiamento fornece a base para decisões iniciais sobre ex-
tensão das opções de avaliação e tratamento. É classificado em:

TUMOR PRIMÁRIO (T)

CLÍNICO (CT)
Tx Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Ausência de evidência tumoral
T1 Tumor clinicamente não identificável ao toque ou com exames de imagem
T1a Tumor incidental histológico identificado em 5% ou menos do tecido ressecado
T1b Tumor incidental histológico identificado em mais de 5% do tecido ressecado
T1c Tumor identificado por biópsia por aumento do PSA
T2 Tumor confinado à próstata
T2a Tumor acomete metade de um lobo prostático ou menos
T2b Tumor acomete mais de metade de um lobo prostático
T2c Tumor acomete ambos os lobos prostáticos
T3 Tumor se estende além da cápsula prostática
T3a Extensão extracapsular uni ou bilateral
T3b Tumor acomete as vesículas seminais
Tumor é fixo e acomete estruturas adjacentes (esfíncter externo, bexiga, reto, mus-
T4
culatura/parede pélvica).
Tabela 3. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora Planmark.

Estadiamento patológico T
É uma avaliação mais precisa da extensão da doença em pacien-
tes submetidos a prostatectomia radical. É classificado em:

TUMOR PRIMÁRIO (T)

PATOLÓGICO (PT)
pT2 Tumor confinado à próstata
pT2a Tumor unilateral em menos de 50% do lobo prostático
pT2b Tumor unilateral em mais de 50% do lobo prostático
pT2c Tumor bilateral
pT3 Tumor se estende além da cápsula prostática
pT3a Tumor invade a cápsula prostática ou envolve microscopicamente o colo vesical
pT3b Tumor acomete as vesículas seminais
pT4 Invasão do reto, musculo elevador do ânus ou parede pélvica
Tabela 4. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora Planmark.
CÂNCER DE PRÓSTATA 16

Estadiamento N Estadiamento M
Determinação do acometimento lin- Determinação de metástases à dis-
fonodal. Classificado em três tipos: tância. Classificado em:

LINFONODOS (N) METÁSTASES (M)

Nx Linfonodos regionais não avaliados M0 Ausência de metástases
N0 Linfondos negativos M1 Metástases à distância
N1 Linfonodos positivos M1a Linfonodos regionais
Tabela 5. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora M1b Óssea
Planmark.
M1c Outros sítios com ou sem acometi-
mento ósseo
Tabela 6. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora
Planmark.

Tumor Próstata
Próstat
a

Figura 6. Estágios do tumor. DISPONÍVEL EM: https://bit.ly/2CSiKie

CÂNCER DE PRÓSTATA
A oitava edição (2017) do manual da
American Joint Committee on Cancer
(AJCC), combina informações sobre a
extensão do tumor (T), número de lin-
fonodos acometidos (N), presença de
metástases à distância (M), com nível
sérico do PSA e o grupo histológico do
tumor primário para classificação des-
ses pacientes em grupos prognósticos
de acordo com o risco de recorrência.
PSA: O nível sérico do PSA fornece
informações prognósticas importan-
tes que são uteis para determinar a
extensão do trabalho necessário pós
biópsia inicial e planejar o tratamento
subsequente. Um PSA sérico basal
mais alto está associado a um risco
aumentado de doenças mais avança-
das, bem como de subsequente pro-
gressão dessa doença.
Grupo histológico: É a partir desse
grau que se determina o escore de
Gleason. Baseia-se nas característi-
cas arquitetônicas e de diferenciação
das células do câncer, comparando
às células prostáticas normais. O ob-
jetivo dessa classificação é informar
sobre a provável taxa de crescimen-
to e tendência a disseminação. Um
grau histológico mais alto fala mais a
favor de uma doença não confinada
ao órgão. A biópsia obtida da doença
extraprostática não vai receber essa
classificação histológica. O grau his-
tológico varia de 1 a 5, com o grau 1
sendo a forma menos agressiva.
• Grau 1 - As células são, geralmen-
te, uniformes e pequenas e formam
17
glândulas regulares, com pouca
variação de tamanho e forma, com
bordos bem definidos, densamen-
te agrupadas, distribuídas homo-
geneamente e com muito pouco
estroma em si.
• Grau 2 - As células variam mais em
tamanho e forma e as glândulas,
ainda uniformes, mostram-se frou-
xamente agrupadas e com bordos
irregulares.
• Grau 3 - As células variam ainda
mais em tamanho e forma, consti-
tuindo glândulas muito pequenas,
uniformes, anguladas ou alongadas,
individualizadas e anarquicamente
espalhadas pelo estroma. Podem
formar também massas fusiformes
ou papilíferas, com bordas lisas.
• Grau 4 - Muitas das células estão
fusionadas em grandes massas
amorfas ou formando glândulas
irregulares, que são distribuídas
anarquicamente, exibindo infiltra-
ção irregular e invadindo tecidos
adjacentes. As glândulas podem
apresentar, ainda, células pálidas e
grandes, com padrão hipernefroide.
• Grau 5 - Tumor anaplásico. A
maioria das células estão agrupa-
das em grandes massas que inva-
dem os órgãos e tecidos vizinhos.
As massas de células podem exi-
bir necrose central. Muitas vezes, a
diferenciação glandular pode não
existir: padrão de crescimento infil-
trativos do tipo células soltas.
CÂNCER DE PRÓSTATA 18

GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3

GRAU 4 GRAU 5

Figura 7. DISPONÍVEIS EM: Campbell-Walsh Urologia. 2018

O escore de Gleason varia de 2 a 10, • Gleason de 8 a 10- existe cerca de

sendo que o patologista determina de 75% de chance de o câncer disse-
1 a 5 o grau histológico das duas áre- minar-se para fora da próstata em
as mais frequentes do tumor e soma 10 anos, com dano em outros ór-
os resultados. Quanto mais baixo o gãos, afetando a sobrevida.
escore melhor será o prognóstico.
• Gleason de 2 a 4- existe cerca de Padr ão de Gleason
25% de chance de o câncer disse-
minar-se para fora da próstata em
10 anos, com dano em outros ór-
gãos, afetando a sobrevida.
• Gleason de 5 a 7- existe cerca de
50% de chance de o câncer disse-
minar-se para fora da próstata em
10 anos, com dano em outros ór-
gãos, afetando a sobrevida.
Figura 8. DISPONÍVEL EM: Aula sanar
CÂNCER DE PRÓSTATA 19

• ISUP 1 = Escore de Gleason (3 + 3)

SE LIGA! Existe uma diferença de um
• ISUP 2 = Escore de Gleason (3 + 4)
Gleason de 7 formando por (3 + 4) e
formado por (4 + 3). Essa diferenciação • ISUP 3 = Escore de Gleason (4 + 3)
vai repercutir em diferentes graus de
correspondência nos graus ISUP (Socie- • ISUP 4 = Escore de Gleason (4 +
dade Internacional de Patologia Uroló-
4), (3 + 5) ou (5 + 3)
gica) e em diferentes categorizações na
estratificação, dependendo do sistema • ISUP 5 = Escore de Gleason (4 +
utilizado.
5), (5 + 4) ou (5 + 5)

A partir do Escore de Gleason, a So-

ciedade Internacional de Patologia
Urológica (ISUP) enquadrou os indiví-
duos em cinco grupos de risco (Grau
ISUP), de acordo com o padrão pri-
mário e secundário, o que irá determi-
nar se corresponde a um baixo, inter-
mediário ou alto risco, de acordo com
outras informações de estadiamento,
como veremos mais adiante na abor-
dagem desse paciente.
10. ESTRATIFICAÇÃO DE
RISCO
Para ser classificado como baixo, in-
termediário e alto risco, utiliza-se in-
formações do estadiamento TNM,
juntamente com PSA sérico e o gru-
po histológico definido. Assim, é pos-
sível determinar o grupo de risco do
paciente; entretanto essa determina-
ção varia de acordo com o sistema
utilizado.

GRUPO DE RISCO PSA (NG/ML) ISUP ESTÁDIO

Baixo < 10 e 1 e T1 – T2a

Intermediário 10 a 20 ou 2/3 ou T2b

Alto > 20 ou 4/5 ou T2c

Tabela 7. ADAPTADO DE: American Joint Committee on Cancer.

SE LIGA! Mesmo dentre de um próprio grupo existe uma heterogeneidade substan-

cial, que pode ter implicações importantes para o gerenciamento do paciente. Por
isso, outras características do tumor são muito importantes, como número e exten-
são do envolvimento do câncer no núcleo das biópsias, a presença de invasão peri-
neural do tumor, presença de invasão linfovascular e arquitetura cribiforme/histologia
intraductal. Embora a 8ª edição do manual da AJCC não considere essas caracterís-
ticas, outros modelos prognósticos podem incorporar alguns desses recursos. O uso
rotineiro desses e sua incorporação no sistema de estadiamento aguarda validação
adicional, apesar disso devem ser levados em consideração na avaliação do paciente.
CÂNCER DE PRÓSTATA 20

SAIBA MAIS!
O sistema NCNN é outra forma de categorizar todos esses homens com base nas infor-
mações obtidas como exame de toque retal, PSA, grupo histológico, número e extensão do
envolvimento do câncer no núcleo das biópsias. Essa categorização foi definida pela National
Comprehensive Cancer Network (NCNN). Esse é um sistema importante para a definição de
uma abordagem para cada paciente. Apresenta 6 categorias de grupos de risco: muito baixo,
baixo, intermediário favorável, intermediário desfavorável, alto e muito alto.

11. EXAMES ADICIONAIS doenças de alto e muito alto risco. Es-

Depois que o diagnóstico de câncer de
próstata é estabelecido, por biópsia do
tecido, o estadiamento deve ser rea-
lizado baseando-se em vários outros
fatores como expectativa de vida, co-
morbidade, presença ou ausência de
sintomas e a categoria de risco.
Nenhuma avaliação adicional
Pacientes assintomáticos com câncer
de baixo risco ou muito baixo risco e
com expectativa inferior a 10 anos,
geralmente o tratamento definitivo é
negado, a menos que haja progres-
são da doença ou desenvolvimento
de sintomas. Nesses casos, nenhuma
preparação adicional, além da biópsia
inicial, é indicada.
Avaliação adicional
Pacientes com características de
maior risco ou homens com doença
de menor risco e maior expectativa
de vida pode ser necessária uma ava-
liação adicional, especialmente em
ses indivíduos, incluindo aqueles com
tumor localmente avançado, possuem
uma alta probabilidade de abrigar do-
enças metastáticas. Normalmente, os
linfonodos pélvicos regionais e ossos
são os locais mais comuns de metás-
tases, sendo os locais mais distantes
condições mais raras.
A avaliação das metástases pode ser
feita por meio de exames comple-
mentares de imagem, como varredu-
ra óssea, tomografia computadoriza-
da com emissão de pósitrons (PET/
TC) ou ressonância magnética (RM)
do abdome e pelve, além da RM mul-
tiparamétrica da próstata.
12. ABORDAGEM GERAL
Avaliação da extensão da doença
A avaliação da extensão deve ser re-
alizada em todos os pacientes e pode
ser feita a partir do exame de toque
e RM multiparamétrica. O exame
de toque é mandatório na avaliação,
porém, pelo caráter subjetivo, apre-
senta limitações na determinação da
CÂNCER DE PRÓSTATA
extensão da doença. Esse é um exa-
me que localiza tumores que ocorrem
na parte posterior da próstata, não
sendo possível palpar tumores locali-
zados na parte anterior. Já a RM mul-
tiparamétrica vem apresentando um
uso crescente, porém ainda não há
um consenso sobre quais pacientes
devem ser submetidos a esse exa-
me. Pacientes de alto e baixo risco
apresentam benefícios. Para os de
baixo risco é indicado para vigilância
ativa do câncer e para guiar novas
biópsias e para os de alto risco para
o estadiamento e avaliação das ve-
sículas seminais e linfonodos. Quan-
to aos pacientes categorizados em
risco intermediário, fica a critério de
cada médico a solicitação do exame.
Além disso, a RM também possui o
valor agregado de predizer o estágio
patológico na prostatectomia radical,
além de fornecer a localização anatô-
mica do tumor. Pode também auxiliar
no planejamento do tratamento cirúr-
gico, melhorando a preservação do
feixe vasculonervoso e reduzindo as
margens cirúrgicas positivas.
SE LIGA! Um grupo de trabalho interna-
cional de RM da próstata desenvolveu
um Sistema de Relatórios de Dados
de Imagem da Próstata (PI-RADS)
a fim de categorizar lesões da próstata
com base na probabilidade de câncer de
acordo com uma escala de 5 pontos. A
versão mais recente (2019) do PI-RADS
revisa os parâmetros técnicos para aqui-
sição de imagens e modifica os critérios
de interpretação dos dados:
21
• PI-RADS 1- É altamente improvável
que um câncer clinicamente signifi-
cativo esteja presente - PI-RADS 2-
É improvável que um câncer clinica-
mente significativo esteja presente
• PI-RADS 3- A presença de um cân-
cer significativo é ambígua
• PI-RADS 4- É provável que um cân-
cer clinicamente significativo esteja
presente
• PI-RADS 5- É altamente provável
que o câncer clinicamente esteja
presente.
O câncer clinicamente significativo foi
definido como uma lesão corresponden-
te, pelo menos, ao grupo 2, com volume
≥ 0,5 mL ou extensão extraprostática.
Dois estudos determinaram a probabi-
lidade de encontrar câncer com lesões
de PI-RADS de 3, 4 e 5 sendo, respec-
tivamente de 12 e 23, 60 e 72 e 83 e
91%. A biópsia dessas lesões de PI-
-RADS 4 e 5 são indicadas, enquanto a
biópsia em lesões de PI-RADS 3 ainda é
controversa.
Avaliação de linfonodos regionais
A dissecção dos linfonodos pélvi-
cos é o método padrão-ouro na ava-
liação do estágio nodal no câncer de
próstata. É geralmente realizada jun-
tamente com a prostatectomia radi-
cal. Como pode adicionar morbidade
à cirurgia, essa dissecção será limita-
da a pacientes com risco significativo
de envolvimento linfonodal com base
na extensão da doença, PSA sérico
e grupo histológico (geralmente ris-
co intermediário ou alto). Pacientes
CÂNCER DE PRÓSTATA
que serão tratados com radioterapia,
ao invés de cirurgia, a dissecção dos
linfonodos, geralmente, não é apro-
priada. A decisão será baseada na
SAIBA MAIS!
As biópsias de linfonodos sentinelas não são indicadas devido à alta variabilidade na drena-
gem linfática primária da próstata.
PET/TC é outro método que pode ser
utilizado para avaliação de linfono-
dos, em conjunto com radionuclídeos
mais novos e mais sensíveis. A fluo-
rodeoxiglucose (FDG) é o radiotraça-
dor usual para PET, sendo excretado
pelo rim. Entretanto, seu acumulo na
bexiga impede a visualização do lei-
to prostático e pelve. Radiotraçado-
res como fluciclovina (F-18) e colina
(F-18/C-11) podem ser melhores
para uso em câncer de próstata, em-
bora a sensibilidade varie de acordo
com o nível de PSA. Para avaliação
dos linfonodos pélvicos, o uso de flu-
ciclovina apresenta alta especificida-
de, mas baixa sensibilidade para de-
tecção de metástases linfonodais em
câncer de próstata.
Avaliação de metástases à
distância
Metástases ósseas são as mais co-
muns, porém uma busca por esse
22
probabilidade estimada de envolvi-
mento nodal regional ou suspeita clí-
nica de envolvimento nodal com base
em imagens transversais.
tipo de metástase é indicada para
doenças de risco intermediário, alto
e muito alto e para qualquer paciente
com sintomas sugestivos de metás-
tases ósseas. A varredura óssea por
radionuclídeos é o exame para ava-
liação inicial.
Teste de linha germinativa
Homens com risco muito baixo, baixo
e intermediário, com história familiar
positiva para uma síndrome de pre-
disposição ao câncer hereditário ou
se o tumor da próstata mostrar his-
tologia intraductal, o teste de linha
germinativa pode ser realizado. A
histologia intraductal é enriquecida
para mutações nos genes de reparo
do DNA de recombinação homóloga
(por exemplo o BRCA2). Os resulta-
dos genéticos podem influenciar o
tratamento de homens com câncer
de próstata em estágio inicial.
CÂNCER DE PRÓSTATA 23

SAIBA MAIS!
Mutações nas linhas germinativas em BRCA1, BRCA2, ATM e CHEK2 têm sido associadas
ao câncer de próstata letal;
Homens com mutações BRCA ou ATM apresentam maior risco de reclassificação de grau
entre homens submetidos à vigilância ativa.

MAPA MENTAL – ABORDAGEM GERAL

ABORDAGEM
GERAL

AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA DOENÇA

Exame de toque RM multiparamétrica da próstata

+
PI-RADS

AVALIAÇÃO DE LINFONODOS REGIONAIS

Dissecção dos linfonodos pélvicos PET/TC + fluciclovina ou colina

AVALIAÇÃO DE METÁSTASES A DISTÂNCIA

Varredura óssea com radionuclídeos

TESTE DE LINHA GERMINATIVA

BRCA1 BRCA2 ATM CHEK2

CÂNCER DE PRÓSTATA
13. TRATAMENTO
A escolha do tratamento para um
paciente depende de uma decisão
informada desse, incorporando co-
nhecimento sobre risco e benefícios
potenciais associados a cada abor-
dagem, além de preferências pesso-
ais. As opções básicas relacionadas
ao tratamento de adenocarcinoma, o
tipo mais comum, corresponde a vigi-
lância ativa, radioterapia por feixe ex-
terno (EBRT) com ou sem braquitera-
pia, prostatectomia radical e terapias
hormonais adjuvantes.
As recomendações gerais para tra-
tamento determinam que uma ex-
pectativa de vida de, pelo menos, 10
anos deve ser garantida com a inter-
venção. Caso a expectativa seja < 10
anos, a conduta é de espera vigilante,
acompanhando a progressão da do-
ença e fornecendo tratamento paliati-
vo para as queixas do paciente, a fim
de promover uma melhor qualidade
de vida para esse. Quando a expec-
tativa de vida com o tratamento seja
≥ 10 anos, o tratamento vai se basear
no risco do paciente. As possíveis in-
tervenções são descritas abaixo:
24
Vigilância ativa
A vigilância ativa visa evitar trata-
mento desnecessário em homens
com câncer de próstata clinicamen-
te localizado que não necessitam de
tratamento imediato, mas, ao mesmo
tempo, atingem o momento correto
para o tratamento curativo naqueles
que eventualmente o fazem. Os pa-
cientes permanecem sob vigilância
rigorosa por meio de programas de
vigilância estruturados com acompa-
nhamento regular. O PSA deve ser
acompanhando a cada 6 meses, o
toque retal a cada 12 meses e RM e
biópsias a cada 2 a 5 anos.
A espera vigilante refere-se ao tra-
tamento conservador de pacientes
considerados inadequados para o
tratamento curativo desde o início, e
os pacientes são vigiados pelo de-
senvolvimento de progressão local
ou sistêmica com queixas (iminentes)
relacionadas a doenças, em que es-
tágio são tratados paliativamente de
acordo com seus sintomas.
CÂNCER DE PRÓSTATA 25

VIGILÂNCIA ATIVA ESPERA VIGILANTE

Intenção de tratamento Curativa Paliativa
Acompanhamento Agenda predefinida Específico do paciente
Avaliação/marcadores Toque retal, PSA, RM multiparamétrica e
Não predefinido
utilizados re-biópsia
Expectativa de vida > 10 anos < 10 anos
Minimiza a toxicidade relacionada ao tratamento Minimiza a toxicidade relaciona-
Alvo
sem comprometer a sobrevivência da ao tratamento
Pode-se aplicar a pacientes de
Faixa de risco Principalmente pacientes de baixo risco
qualquer faixa de risco
Tabela 8. ADAPATADO DE: EAU Guidelines, Prostate Cancer, 2020

Prostatectomia radical (PR) devem ser usados, no entanto ne-

Figura 8. DISPONÍVEL EM: Aula Sanar
O objetivo dessa intervenção é a er-
radicação do câncer e, sempre que
possível, preservar a função dos ór-
gãos pélvicos. O procedimento en-
volve a remoção de toda a próstata
com sua cápsula intacta e vesículas
seminais, seguida pela realização de
anastomose vesicouretral. Para essa
intervenção antibióticos profiláticos
nhuma evidência de alto nível está
disponível para antibióticos específi-
cos. A prostatectomia pode ser rea-
lizada por abordagens abertas, lapa-
roscópicas ou assistidas por robôs
(RARP). Caso a linfadenectomia seja
necessária durante a PR perineal, ela
deve ser feita por meio de uma abor-
dagem retropúbica aberta separa-
da (RRP) ou laparoscópica. Durante
a prostatectomia, a preservação dos
feixes vasculonervosos com ramos
nervosos parassimpáticos do plexo
pélvico pode poupar a função erétil.
Apesar da idade, a função pré-ope-
ratória é o preditor mais importante
da função erétil pós-operatória, pou-
par feixe vasculonervoso também foi
associada a melhores resultados de
continência e, portanto, ainda pode
ser relevante para homens com fun-
ção erétil deficiente. As formas mais
agressivas de câncer de próstata po-
dem se espalhar diretamente para
as vesículas seminais, assim, tradi-
cionalmente, são removidas intactas,
CÂNCER DE PRÓSTATA
junto com a próstata. O maior risco
desse procedimento é que os ner-
vos cavernosos passam pelas pontas
das vesículas seminais e uma dissec-
ção indiscriminada pode levar a uma
disfunção erétil. Assim, em casos de
baixo risco de envolvimento das ve-
sículas seminais, pode-se realizar a
dissecção da estrutura com preserva-
ção das pontas. Quanto a técnica de
anastomose vesicouretral, após a re-
moção da próstata, o colo da bexiga é
anastomosado na uretra membrano-
sa. O objetivo é criar uma anastomo-
se precisamente alinhada, estanque,
livre de tensão e livre de estenoses
que preserve a integridade do meca-
nismo do esfíncter intrínseco. Duran-
te a PR, rotineiramente coloca-se um
cateter urinário por, cerca de, 1 sema-
na de pós-operatório, a fim de permi-
tir o repouso da bexiga e a drenagem
da urina enquanto a anastomose ve-
sico-uretral se estabelece.
Radioterapia (RT)
A radioterapia com intensidade modu-
lada (IMRT), com ou sem radioterapia
26
guiada por imagem (IGRT) é o padrão
ouro de terapia de radiação com fei-
xes externos (EBRT). A radioterapia
por feixe externo com arco volumé-
trico (VMAT) possui como vantagem
acima do IMRT o menor tempo de
tratamento, geralmente de 2 a 3 mi-
nutos. A radioterapia quando combi-
nada com a terapia de privação an-
drogênica mostrou uma superioridade
quando comparada com a RT isolada.
Para riscos intermediários é ideal uma
curta duração de cerca de 6 meses,
enquanto uma longa de cerca de 3
anos é necessária para pacientes de
alto risco.
A braquiterapia de baixa dose é uma
radioterapia que utiliza sementes
radioativas permanentemente im-
plantadas na próstata e as doses de
radiação são administradas duran-
te semanas e meses. Há também a
braquiterapia de alta dose, em que
são introduzidas temporariamente na
próstata e são administradas doses
de radiações em minutos. A braquite-
rapia pode ser realizada em monote-
rapia em pacientes de baixo e médio
risco de forma isolada.
CÂNCER DE PRÓSTATA
Figura 9. Funcionamento da braquiterapia. DISPONÍVEIS EM: https://www.radioterapiamaterdei.com.br/tratamentos/
braquiterapia/ e https://www.aapm.org/meetings/2017SS/documents/ButlerLDRTreatmentPlanningAAPMSS17.pdf
Os efeitos colaterais mais comuns
da radioterapia são efeitos gastroin-
testinais e urinários, incluindo disúria,
frequência urinária, retenção urinária,
hematúria, diarreia, sangramento re-
tal e proctite. Além disso, efeitos co-
laterais gerais como fadiga também
são comuns.
Terapia hormonal
A privação androgênica pode ser al-
cançada suprimindo a secreção de
andrógenos testiculares ou inibindo
a ação de andrógenos circulantes no
nível dos seus receptores. Assim di-
ferentes tipos de terapias hormonais
são possíveis, dentre elas, a castra-
ção por terapia com testosterona, te-
rapia com estrogênios, agonistas ou
antagonistas do hormônio liberador
de hormônio luteinizante, orquiecto-
mia bilateral.
27
Terapias em investigação
Outras terapias que não a PR, RT e
terapia hormonal estão são desenvol-
vidas, dentre elas a ultrassom focali-
zada e, principalmente, a crioterapia. A
crioterapia é uma intervenção que uti-
liza técnicas de congelamento para in-
duzir a morte celular por desidratação,
resultando em desnaturação proteica,
ruptura direta da membrana celulares
por cristais de gelo e estase vascular e
microtrombos, resultando em estagna-
ção da microcirculação com apoptose
isquêmica consecutiva. É garantida a
partir da introdução de agulhas criogê-
nicas com colocação de termossenso-
res no nível do esfíncter externo e da
parede retal e inserção de um aquece-
dor uretral. Uma temperatura de -40°C
na glândula e no feixe vasculonervo-
so. Os principais efeitos adversos da
crioterapia são disfunção erétil (18%),
incontinência urinária (2-20%), dor e
sangramento retais (3%) e formação
de fístulas retouretral (0-6%).
CÂNCER DE PRÓSTATA 28

MAPA MENTAL – TRATAMENTO

TRATAMENTO

VIGILÂNCIA ATIVA ESPERA VIGILANTE

Curativa Paliativa

Predefinida Conforme sintomas

Para EV > 10 anos Para EV < 10 anos

PROSTATECTOMIA RADICAL (PR)

Remoção da toda a próstata +

Curativa + preservação dos órgãos pélvicos
cápsula + vesículas seminais

Cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica Antibioticoterapia profilática

Anastomoses vesico-uretrais + cateter temporário

Dissecção de linfonodos? *

Preservação do feixe vasculonervoso? *

RADIOTERAPIA (RT)

Terapia de radiação com feixes externos (EBRT)

Radioterapia com intensidade Radioterapia guiada Radioterapia com arco

modulada (IMRT) por imagem (IGRT) volumétrico (VMAT)

Braquiterapia

Baixas doses Altas doses

TERAPIA DE PRIVAÇÃO ANDROGÊNICA (ADT)

Terapia com testosterona Agonistas/antagonistas do

hormônio liberador de LTH

Terapia com estrógenos Orquiectomia bilateral

PRINCIPAIS TERAPIAS ALTERNATIVAS EM INVESTIGAÇÃO

Crioterapia Ultrassom focalizada

CÂNCER DE PRÓSTATA
14. TRATAMENTO
DIRECIONADO
Baixo risco
O principal risco para homens com
doença de baixo risco é o excesso de
tratamento e, portanto, a vigilância
ativa deve ser considerada para es-
ses pacientes. Os estudos apontam
para um benefício maior para ISUP
grau 1, T1c ou T2a clínico e PSA <
10 ng/ml. Para ISUP grau 2 favorável
(PSA < 10 ng/ml) essa conduta tam-
bém pode ser considerada, devendo
dentro de 6 a 12 meses, obrigato-
riamente, realizar nova biópsia. Essa
conduta não deve ser adotada para
ISUP grau 3 a 5, carcinoma ductal
predominante, carcinoma sarcoma-
toide, carcinoma de pequenas células
e em invasão perineal.
Como alternativa para a vigilância
ativa, a cirurgia e a radioterapia são
intervenções adequadas para esses
pacientes que não se enquadraram,
promovendo uma prevenção da pro-
gressão da doença em detrimento do
risco de toxicidade. A braquiterapia
em baixa dose é o tratamento radio-
terápico mais indicado, sem ressec-
ção transuretral anterior da próstata,
além disso o uso de radioterapia com
intensidade modulada, sem terapia
de privação de androgênio. A dis-
secção de linfonodos pélvicos não é
indicada para esses pacientes. Tera-
pias alternativas também podem ser
recomendadas, como a crioterapia e
29
ultrassom focalizada, quando em um
cenário de estudo bem projetado.
Intermediário risco
A Sociedade Americana de Onco-
logia Clínica (ASCO) sustenta que a
recomendação que podem ser ele-
gíveis para vigilância ativa pacien-
tes com ISUP grau 2 com < 10% de
células com padrão Gleason 4. Para
pacientes com maior expectativa de
vida, deve-se ter muito cuidado para
a adoção dessa estratégia, sem con-
tar que nas biópsias sistemáticas po-
dem ser perdidos pequenos focos
de câncer de Gleason 4, devendo-se
adotar biópsias direcionadas ou RM
multiparamétricas.
As principais intervenções para esses
pacientes são intervenção cirúrgica e
tratamento radioterápico. A prosta-
tectomia radical deve ser oferecida
para esses pacientes com risco inter-
mediário e com expectativa de vida >
10 anos. A cirurgia poupadora de
nervos deve ser oferecida para pa-
cientes com baixo risco de doença
extracapsular. A linfadenectomia é
recomendada quando o risco estima-
do de linfonodos positivos exceder 5
%. Quanto ao tratamento radioterá-
pico, braquiterapia de altas doses,
sem ressecção transuretral anterior
da próstata ou EBRT com terapia
neoadjuvante de privação androgêni-
ca (ADT) de curto prazo (4 a 6 me-
ses). Em pacientes que não querem
CÂNCER DE PRÓSTATA
se submeter a ADT, utilizar dose es-
calonada de EBRT ou combinação
com braquiterapia. Outras opções te-
rapêuticas como terapia ablativa da
glândula inteira por meio crioterapia
ou ultrassom focalizada de alta in-
tensidade, quando em um cenário de
estudo bem projetado também pode
ser utilizadas. Não oferecer ADT em
monoterapia para homens assinto-
máticos de risco intermediário que
não possam receber tratamento local.
Alto risco com doença localizada
Não há um consenso sobre o trata-
mento ideal de homens com câncer
de próstata de alto risco. São pacien-
tes que apresentam risco aumentado
de falha do PSA, necessidade de te-
rapia secundária, progressão metas-
tática e morte por câncer de próstata.
No entanto, nem todos esses pacien-
tes apresentam prognóstico unifor-
memente ruim após a prostatectomia
radical. Quando gerenciado com in-
tenção não curativa esses pacientes
podem apresentar expectativa de
vida de 10 e 15 anos de, respectiva-
mente, cerca de 30 e 35%.
Desde que o tumor não esteja fixo à
parede pélvica ou não haja invasão
do esfíncter uretral e seja de baixo vo-
lume, a prostatectomia radical é uma
opção razoável. A dissecção linfono-
dal deve ser sempre realizada, já que
o risco estimado de linfonodo positivo
é > 5%. O tratamento radioterápico
30
EBRT deve ser utilizado em pacien-
tes com doença localizada de alto
risco em combinação com terapia
de privação androgênica de longo
prazo 2 a 3 anos. Uma outra opção
radioterápica com evidência mais fra-
ca é a utilização de EBRT com bra-
quiterapia (em dose alta ou baixa) em
combinação com ADT de longo prazo
(2 a 3 anos). Opções fora da cirurgia e
da radioterapia não devem ser ofere-
cidas a esses pacientes de alto risco.
SE LIGA! O tratamento adjuvante pós
prostatectomia é adicional à terapia pri-
mária com o objetivo de diminuir o risco
de recaída. Um PSA detectável no pós-
-operatório é uma indicação de células
prostáticas persistentes. Os fatores de
risco para recaída que podem chegar até
50% em 5 anos são: ISUP grau ≥ 2, pT3
pN0 após PR devido as margens positi-
vas, ruptura de cápsula e/ou invasão das
vesículas seminais.
Alto risco com doença avançada
Nenhum tratamento padrão pode ser
definido na ausência de evidências
de alto nível, entretanto um tratamen-
to local combinado com um sistêmico
fornece melhor resultado, desde que
o paciente esteja pronto e apto o sufi-
ciente para receber os dois.
A prostatectomia radical deve ser
oferecida para pacientes com T3b-
-T4 N0 ou qualquer N1. Deve ser
realizado junto a PR uma dissecção
linfonodal. Quanto aos tratamentos
radioterápicos deve ser oferecido
CÂNCER DE PRÓSTATA 31

em combinação com ADT de longo monoterapia só deve ser oferecida

prazo, por, pelo menos, 2 anos. As para pacientes que não desejem ou
terapias alternativas como ADT em não possam receber tratamento local.

MAPA MENTAL – TRATAMENTO DIRECIONADO

TRATAMENTO
DIRECIONADO

BAIXO RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO RISCO

1. Prostatectomia radical +
1. Vigilância ativa + rebiópsias 1. Vigilância ativa + rebiópsias
dissecção linfonodal

ISUP grau 1, T1c ou ISUP grau 2 com < 2. EBRT com ADT
T2a clínico e PSA < 10 ng/ml 10% de células com de longo prazo
(*ISUP grau 2 favorável) padrão Gleason 4
Opções fora da
cirurgia e radioterapia não
2. Prostatectomia radical 2. Prostatectomia radical
devem ser oferecidas

3. Braquiterapia Poupar feixe

em baixas doses vasculonervoso quando baixo
risco de doença extracapsular

Dissecção de linfonodos
quando risco > 5%

3. Braquiterapia
em altas doses

4. EBRT com ADT

de curto prazo
CÂNCER DE PRÓSTATA 32

MAPA MENTAL - GERAL

FATORES DE RISCO QUADRO CLÍNICO ESTADIAMENTO

Hemato-
Idade Etnia Hematúria TNM
espermia

Disfunção
História familiar Fraqueza Tumor Linfonodos
erétil

Hábitos alimentares Perda de peso Dor óssea Metástase à distância

PSA sérico
ETIOLOGIA

Grau histológico
95% adenocarcinoma multifocal

Escore de
5% sarcoma, linfoma, ISUP
Gleason
carcinoma urotelial
ANATOMIA
ESTRATIFICAÇÃO
DETECCÃO PRECOCE DE RISCO
2/3
2/3 glandular
fibromuscular
BAIXO
Fatores de risco
Zona muscular
ZC, ZP
anterior
Exame PSA < 10 + ISUP 1 + T1-T2a
PSA
de toque
Neoplasias HPB
INTERMEDIÁRIO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO PSA 10-20 OU
ISUP 2-3 OU T2b
Biópsia
Prostatectomia
Vigilância ativa
radical ALTO

Radioterapia
PSA > 20 OU ISUP 4-5 OU T2c
CÂNCER DE PRÓSTATA 33

REFERÊNCIAS
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Diretrizes
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