Ao pensar em neoplasias que acometem o SNC, uma das coisas que se deve destacar quando se

está focando no cérebro é que cada região cerebral tem uma relação mais próxima com um
papel fisiológico importante do SNC. Em geral, o lobo temporal quando afetado por uma
neoplasia acaba apresentando um conjunto de sinais clínicos que estão relacionados com a
alteração da audição e dificuldade de compreensão. Quando o lobo frontal, o paciente pode
apresentar sinais e sintomas relacionados a fraqueza muscular e formigamento no corpo. Se for
o lobo parietal, paciente pode apresentar alterações no tato, quando o lobo occipital o paciente
pode apresentar alterações na visão, problemas visuais.
E quando afetado o cerebelo, paciente pode apresentar uma dificuldade em executar a marcha
e desequilíbrio. É importante ressaltar que muitas das lesões neoplásicas do SNC, por mais que
sejam entidades diferentes podem apresentar sintomatologia clínicas parecidas, e isso ocorre
uma vez que o tumor, mesmo que seja um tipo de tumor diferente pode estar atingindo a mesma
região. Os tipos diferentes de tumor estão relacionados com o mecanismo de tratamento a ser
escolhido, mostram as taxas de sucesso do tratamento e as perspectivas de vida do paciente.
Quando se tem um tumor cerebral é importante ressaltar que estes ocorrem em uma cavidade
anatômica rodeada pela calota craniana, que é uma estrutura óssea relativamente maciça.
Portanto, quando se tem um tumor, um conjunto celular em crescimento, a tendência desse
material é aumentar de volume, se expandir, mas o crânio acaba impedindo essa expansão para
meio externo, e isso tem como resultante compressão dos tecidos moles. A problemática das
neoplasias de SNC, de forma geral, é que o tumor acaba comprimindo, contraindo o tecido
neural normal, e isso é uma característica importante.
Dependendo do tipo de tumor, as células neoplásicas tumorais podem ativar respostas de defesa
contra as células neoplásicas, e quando isso ocorre tem como resultante um acúmulo de células
de defesa, como linfócitos e um quadro grande de edema levando aumento da pressão
intracraniana. Além disso, o efeito de massa também pode promover desvios de septo e suas
consequências clínicas associadas. A presença da neoplasia, no caso do SNC não é só o tumor
que está levando a um quadro clínico alterado, além do papel que este exerce sobre os tecidos
saudáveis – compreensão, surgimento de edema e surgimento de resposta imune.
Outro ponto importante a destacar é o cruzamento dos nervos, o lado direito é comandado pelo
hemisfério esquerdo, assim como o lado esquerdo do corpo é comandado pelo hemisfério
direito. E isso é importante saber, uma vez que, os sinais clínicos podem estar acometendo
apenas metade do corpo do paciente, e quando se vai pensar numa possibilidade de neoplasia,
num tumor cerebral é preciso lembrar que o hemisfério oposto pode estar sendo afetado.
Caso clínico:
Paciente do sexo feminino que se encontra numa faixa etária entre 40 a 45 anos, diabética,
hipertensa, que tem como queixa principal uma dificuldade para escrever, que surgiu de forma
repentina. E ao mudar o corpo de posição, a mesma, alega sentir uma dor aguda que não soube
descrever com duração de 2 a 3 minutos.
Se esta paciente, de forma repentina começa a apresentar uma alteração muito grande de
comportamento, sensibilidade e controle mecânico fino, deve-se levantar a possibilidade de uma
neoplasia do SNC, se esta paciente está com dificuldade para escrever, e a mesma, alega-se
destra deve-se pensar no hemisfério esquerdo, e dentro das porções cerebrais o lobo frontal.
A incidência das neoplasias malignas, especificamente no SNC, aproximadamente 2,3% dos
casos em canceres em mulheres foram causados por neoplasias no SNC. Portanto, há uma
incidência relativamente alta, no homem os tipos de canceres mais frequentes são os de cólon,
reto e próstata e isso acaba interferindo na frequência de tumores cerebrais gerais no sexo
masculino. E existem alguns tumores que realmente são mais prevalentes em mulheres, por
causa da origem da célula tumoral e por causa da taxa de sobrevida das mulheres na população
geral.
A incidência no estado de SP não é uma das mais altas do país, entretanto, uma característica
interessante, apesar de não ter a incidência muito alta, sudeste é uma região que apresenta
sucesso em diagnóstico precoce, mecanismo de diagnóstico precoce. Coisas que em algumas
outras regiões do país, outros estados podem chegar a apresentar certas dificuldades. Ao falar de
neoplasia ou tumor cerebral, uma das coisas importantes que é necessário ter conhecimento é a
origem, portanto, a célula que está gerando o tumor.
Quando o tumor é cerebral existem quatro possíveis origens, podem vir do revestimento, que é
a meninge e quando as células da meninge são a origem da neoplasia, esta é classificada como
meningioma. Pode vir dos constituintes funcionais do cérebro como os gliomas, do próprio
neurônio que são os tumores neuronais e do plexo coroide. Pode ter como origem de tumor
outras populações celulares que não fazem parte da função básica do SNC, por exemplo: células
de defesa. Não são essenciais para o funcionamento básico do cérebro, mas são importantes
para protegê-lo. Esses tipos de tumores são denominados de tumores de origem de populações
celulares diferentes do SNC.
Os tumores de células germinativas são os remanescentes das células tronco que dão origem
aos neurônios e as células da glia. E que acabam permanecendo no cérebro, e essas células que
lembram células troncos que já são mais indiferenciadas, em algumas situações podem começar
a se multiplicar formando tumores. Um outro tipo de tumor é aquele oriundo de uma metástase,
portanto, a partir de uma neoplasia de outro tecido.
Os tumores são classificados de forma geral pela OMS em quatro graus de acordo com seu
comportamento biológico. Quanto maior o grau mais indiferenciado, mais agressivo e mais
problemático, paciente tem um desenrolar muito mais drástico e muito mais dramático em um
tumor do tipo classificação 4. O tumor de classificação quatro se caracteriza por apresentar
alterações celulares maiores, esses tumores são de crescimento mais acelerado com
características invasivas.
Meningiomas:
Numa tomografia computadorizada, é possível identificar uma lesão, um tumor que está
comprimindo as estruturas adjacentes, no caso, o SN. É uma lesão de efeito de massa que está
comprimindo o lobo frontal no hemisfério esquerdo. O meningioma em geral, é uma lesão
muito tranquila, no sentido de que predominantemente é benigna e muito bem delimitado. E
está associado com a dura-máter, que é a meninge mais externa, portanto, tem uma facilidade de
ser cirurgicamente removido.
O diâmetro de um meningioma tem como aspecto um diâmetro de uma laranja, quando se faz a
ressecção os sintomas podem regredir. No pós-operatório o paciente pode apresentar quadros de
convulsão, e isso ocorre devido a alteração do sistema nervoso que leva uma alteração na
passagem de corrente elétrica tendo como resultante esses quadros de convulsões. Mesmo em
lesões benignas é importante ressaltar que existem variações individuais, por isso deve-se
acompanhar individualmente cada paciente.
Na maior parte das vezes o prognóstico é bom, mas deve-se acompanhar cada paciente como
dito previamente individualmente. A ressecção do tumor, tem como resultante deposição de
muitas fibras colágenas que possivelmente podem ter interferido na passagem de corrente tendo
como resultante quadros de degeneração precoce. Portanto, quando se tem o meningioma se tem
um efeito de massa que comprime o tecido normal que pode levar, dependendo do tamanho, à
desvios importantes do cérebro.
Gliomas:
Estão associados com os tumores de células de suporte do SNC, sendo essas os astrócitos,
oligodendrócitos e células ependimárias, quando a célula que começa a se multiplicar fora do
controle formando tumor é um astrócito, forma uma lesão denominada de astrocitoma, quando
quem se multiplica fora de controle é o oligodendrócito se tem uma lesão denominada de
oligodendroglioma. Portanto, o nome do tumor está relacionado com qual o tipo celular este
está envolvido.
Desses três tipos celulares o mais comum é o astrocitoma, o astrocitoma é um dos mais
prevalentes e se divide em dois tipos morfológicos distintos – infiltrativos difusos e localizados.
No infiltrativo, não é possível distinguir o tecido tumoral do tecido propriamente dito, os
astrócitos que estão se multiplicando começam a se infiltrar dentro do tecido normal. Já os
localizados a delimitação é muito mais refinada, mais precisa.
O infiltrativo é aquele no qual apresenta um pior prognóstico, uma vez que, a ressecção do
tumor é mais difícil, por mais que se faça a retirada do tumor a chance de ter células neoplásicas
dentro da porção normal que vão acabar se multiplicando e levando a formação de tumor.
Portanto, os quadros de reincidiva são comuns.
Quanto a localização anatômica do astrocitoma, essa vai ocorrer principalmente nos
hemisférios cerebrais, também atingindo medula espinal. Só esse tipo faz 80% dos tumores
encefálicos em adultos, podem estar localizados em mais diversas regiões, principalmente nos
hemisférios cerebrais, mais eventualmente no cerebelo, no TE e na medula. Ao fazer um corte
histológico é possível identificar que o astrocitoma infiltrativo é subdividido em três tipos -
infitrativo difuso, anaplásico e glioblastoma.
Dos subtipos, o infiltrativo difuso quanto o comportamento biológico é o que apresenta melhor
prognóstico, sendo esse classificado como grau 2 de 4. No qual o astrócito que forma o
astrocitoma é o que está mais parecido com o astrócito normal. Já o anaplásico, como o próprio
nome diz a célula começa a ser mais indiferenciada, apresentando então um grau de
agressividade maior e maior taxa de replicação, sendo classificado como grau 3 e 4. O que
apresenta pior prognóstico é o glioblastoma, que é classificado como grau 4, a taxa de sobrevida
de pacientes diagnosticados com glioblastoma é de 10 meses.
Histopatologia e anatomopatologia (Glioblastoma):
 Aumento do efeito de massa;
 Regiões de necrose e hemorragia;
 Pontos hemorrágicos presentes;
 Tumor massivo;
 Formação de núcleos pseudopaliçados. (característica do glioblastoma).
O astrocitoma localizado, é aquele no qual o limite é bem definido, ou seja, é possível
identificar o início e término da lesão. E quando feita a retirada do tumor o prognóstico acaba
sendo muito bom e a chance de reincidiva é pequena. Dentre os astrocitomas localizados serão
discutidos apenas dois tipos que são mais frequentes, e são mais frequentes em faixas etárias
específicas. Enquanto, o astrocitoma infiltrativo pode aparecer em qualquer faixa etária, o
astrocitoma localizado geralmente acomete crianças e jovens adultos.
O astrocitoma localizado é subdividido em dois tipos – astrocitoma pilocítico e
xantoastrocitoma pleomórfico, o astrocitoma pilocítico se caracteriza por apresentar depósitos
proteicos formando fibras de rosental, que é muito mais frequente em crianças. Eventualmente,
uma das regiões afetadas por esse tipo de neoplasia localizada é a região do quiasma óptico,
quando o astrocitoma pilocítico atinge jovenes adultos, a principal queixa trazida por este é uma
dificuldade para enxergar que surge de forma repentina, e isso de um lado só.
A ideia é fazer a incisão do tumor, mas a dificuldade para a ressecção acaba sendo a
localização, se a localização for um local que não se dá para fazer a ressecção chega a ser grave,
agora quando possível fazer a ressecção o prognóstico acaba sendo melhor. O xantoastrocitoma
pleomórfico, essa neoplasia é caracteriza por astrócitos com formas diferenciadas e acúmulos
intracelulares, que em geral, são formados por lipídios.
Histopatologia e Anatomopatologia (Xantoastrocitoma pleomórfico):
 Acúmulo intracelular;
 Células de tamanhos variados;
 Muito bem localizado.
A região temporal é a porção mais frequente desse tumor, e que tem como grande característica
clínica crises convulsivas frequentes. Quando se tem crianças e jovens adultos com crises
convulsivas, deve-se suspeitar de possíveis alterações do SNC, e deve-se pensar em fazer um
exame de imagem para investigar. O oligodendodrioma é o segundo tipo mais frequente dos
tumores de SNC, 5% a 15% dos casos, é o tipo de tumor que atinge adultos mais velhos. É um
tumor localizado principalmente nos hemisférios cerebrais com grande quantidade de substância
branca, e esse paciente cursa com crises convulsivas.
Histopatologia e Anatomopatologia (Oligodendrócitos):
 Tecido com abundante quantidade de oligodendrócitos;
 Núcleos com DNA mais disperso;
 Halo claro translúcido perinuclear.
Ependimomas:
As células ependimárias são células de revestimento dos ventrículos, eventualmente, essas
células podem perder o controle de multiplicação e gerar um tumor. São vistos na região dos
ventrículos, em especial na região do terceiro ventrículo, em geral, são bem delimitados e uma
das características importantes é que, o mesmo, tende a formar estruturas circulares
denominadas de rosetas.
Obs: os ependimomas podem apresentar-se supratentorial ou infratentorial, de acordo com a
posição ocorre uma característica clínica associada. Outra lesão importante em criança é o
meduloblastoma, que é uma lesão que atinge cerebelo, e como se sabe, cerebelo quando
atingido pode cursar com manifestações como desequilíbrio e dificuldade em exercer a
marcha. E dependendo da localização e expansão pode haver comprometimento do centro
respiratório.
Meduloblastoma:
É uma neoplasia que atinge principalmente crianças, tem uma localização anatômica específica
que é o cerebelo, e macrosocopicamente falando é uma lesão acizentada e friável. Praticamente
não se tem tecido de suporte, tecido conjuntivo, e isso é uma característica clínica clássica do
meduloblastoma. Quando este atinge a superfície do cerebelo e tem fácil acesso cirúrgico para
ser retirado o prognóstico acaba sendo bom, mas dependendo da localização algumas estruturas
nobres importantes podem estar muito próximas impedindo o acesso.
Existem subtipos histológicos dos meduloblastomas, esses subtipos estão relacionados com a
capacidade de multiplicação, e como dito previamente, quanto mais indiferenciada a célula for
mais rápido essa irá se multiplicar, e como consequência mais rápido ocorrerá o crescimento do
tumor. Algumas vezes é possível identificar maior quantidade de tecido conjuntivo, vasculatura,
pleomorofismo celular, pseudolobulação, existem vários subtipos do meduloblastoma. O
denominador comum é que este está localizado no cerebelo e mais comum em crianças.
Tumores neuronais:
Um dos subtipos dos tumores neuronais é o tumor neuroepitelial desimbrioplásico, este tumor
está associado com a formação de espessamento translúcidos entre as células. É uma neoplasia
que apesar de ser neuronal apresenta um baixo grau de malignidade, e quando é possível fazer a
ressecção completa a taxa de reincidiva é baixa, geralmente, este tipo de tumor tem um
prognóstico bom.
O neurocitoma central vai atingir a região central do cérebro, esse crescimento que ocorre
principalmente nas regiões dos septos, estarão povoados por células neuronais que apresentam
núcleos muito grandes com citoplasma mais escasso. O problema deste tipo de tumor é a
localização, nem sempre a ressecção é possível.
Outros tumores cerebrais:
O linfoma primário do SNC, no caso do SNC o linfócito normalmente presente é o do tipo B,
além da prevalência de linfócito do tipo B, existe uma outra característica importante. Ao
analisar o material em laboratório, é possível identificar que dentro das células, dos linfócitos B,
o vírus Epstein Barr, um agente patológico que está envolvido com alterações neoplásicas em
vários tecidos.
Então está associado com uma infecção viral que de algum modo, está relacionada com a
formação de uma neoplasia dentro do SNC. Outra característica importante desta neoplasia é
que esse tipo de neoplasia é muito mais frequente em pacientes imunossuprimidos. Então
paciente imunossuprimido de que uma hora para outra apresenta alteração comportamental e
variação de anticorpos Epstein Barr positivo, deve-se fazer um exame de imagem para averiguar
o encéfalo.
O craniofaringioma, durante a embriogênese a presença de um remanescente tecidual epitelial
na base do tecido craniano está associada com a formação de neoplasias que interferem no
funcionamento da hipófise, as células presentes nessa fenda agrupa remanescentes células
epiteliais oriundos da embriogênese que se depositam na região próxima a sela turca. Se essas
células presentes nessa fenda começam a se multiplicar, as mesmas, darão origem ao
craniofaringioma. Microcospicamente é bem lobulado, se a lesão progredir haverá múltiplos
lóbulos macroscópicos, os primeiros sinais clínicos deste tumor são problemas endócrinos.
O germinoma, é o tumor oriundo de células germinativas, células remanescentes da formação
do encéfalo que são as células que se assemelham as células tronco. As células germinativas
quando se avalia o sistema nervoso, em geral, estão localizadas na região central do tecido
nervoso, então na região mediana do centro do cérebro é possível identificar o crescimento da
lesão neoplásica.
Histopatologia e Anatomopatologia (Germinoma):
 Núcleo relativamente grande;
  Citoplasma pouco denso;
 Pouco diferenciada.
Metástases:
Metástases, deve-se desconfiar quando ao observar um exame de imagem do SNC seja possível
identificar a presença de múltiplas lesões. O quadro de metástase em geral, não é uma lesão
localizada e única, essa irá se caracterizar pela presença de múltiplos focos. Outra característica
importante das metástases é que a maior parte delas é bem delimitada, microscopicamente, isso
depende de onde veio aquele tipo de tumor.
Um tumor cheio de melanócitos, cheio de melanina, provavelmente, é um tumor proveniente da
pele, um melanoma. Quando se pensa em origem de neoplasia do organismo que chega até o
SNC, deve-se pensar em cinco principais regiões e órgãos – pulmão, mama, pele, rim ou TGI,
São essas regiões que normalmente drenam para o SNC, promovendo neoplasias por metástases
nesse órgão, isso é um dos motivos pelos quais a prevalência de tumor cerebrais em mulheres é
maior, devido os quadros de neoplasias de mama em mulheres. 50% dos carcinomas são
metástase no SNC.
Os tumores primários são aqueles que surgem no tecido, e os tumores primários do SNC são
compostos por três principais origens – tumores de célula de revestimento, células do cérebro,
neurônios, plexo coroide e outras populações celulares como os linfócitos que levam a formação
do linfoma primário e as células germinativas que levam a formação do tumor de células
germinativas. Cada tipo de tumor tem uma prevalência diferente com relação a faixa etária, o
meduloblastoma por exemplo é mais comum em crianças.
Já em pacientes mais velhos, os quadros serão caracterizados por invasão de astrocitoma, além
de outros quadros que são mais comuns como glioblastomas e linfomas. É importante ressaltar
que é muito difícil um tumor primário do SNC metastaziar para outras regiões do corpo. Em
geral, a lesão do SNC apresenta uma certa gravidade e o paciente acaba sendo diagnosticado
mais precocemente por conta das características clínicas, isso antes de dar tempo de alguma
metástase ocorrer, portanto, não sofre metástase, além disso existe a barreira hematoencefálica
que ajuda neste processo.
Obs: deve-se atentar quando um adulto hígido passa a apresentar alterações comportamentais
e um período curto de tempo, e pensar na probabilidade de uma neoplasia de SNC que pode
estar sendo a causa dessas mudanças comportamentais.