PARTE 1

TÓPICOS DA AULA:
● O que é câncer?
● Porquê estudá-los?
● Como se denominam?
● Como categorizá-los?
● Cânceres do complexo bucomaxilofacial (sítios primários)
● Qual a atuação do cirurgião-dentista?

Essa aula é dividida em dois momentos, onde primeiro é uma parte mais conceitual, onde pode ter muito a
ver com as coisas que foram vista lá na Estomatologia, mas com uma pegada prática, uma visão de quem
trata no dia a dia, as sequências e como acontece.

O QUE É O CÂNCER?

CÂNCER: É um termo comum para referenciar todos os tumores malignos. Ou seja, geralmente os tumores
malignos sempre falam sobre câncer.
*É importante diferenciar TUMOR de TUMEFAÇÃO:

Tumefação: é um aumento de volume, mas não é pelo aumento no número de células e sim pelo aumento
da própria região, que geralmente ocorre decorrente do próprio processo inflamatório.
Em outras palavras, tumefação é à saída dos líquidos intersticiais, do soro, do que está dentro do sangue
para o tecido estendendo e afastando as células, causando o que chamamos de inchaço.

Tumor: temos o aumento tecidual também, no entanto esse aumento é causado pela proliferação de células,
logo será aumentado o número celular.

TUMOR: Crescimento anormal de uma massa tecidual, a qual se excede e é descoordenada do crescimento
normal, permanecendo ativo mesmo depois de cessado o estímulo que o provocou.

Porque o tumor tem um crescimento fora do normal? Temos 2 pontos envolvidos para essa resposta.
1. Perda da capacidade de regular a proliferação, números de mitoses, vai ter o estímulo e perde o
controle do ciclo.
2. Ele é totalmente desconecto do crescimento normal do órgão. Então o órgão tem uma época X para
crescimento, depois dessa época X não espera-se mais que ele cresça. Aí no momento Y se ativa o
crescimento do órgão, ai momento Y ocorre o que foi falado no ponto 1.
O que é importante também destacar é que esse crescimento não é do órgão todo, mas de uma massa
tecidual, apenas uma porção daquele órgão ela cresce e de maneira a exceder e ser descoordenada do
crescimento normal dele.

Então destacamos esse crescimento como:

● Fora da época;
● Muito intenso;
● Não é regulado pelos mesmos organismos que fazem os órgãos crescerem;
● Se mantém ativo mesmo depois de ter cessado o estímulo que o provocou.
Isso é um diagnóstico diferencial para estágio de “hamartomas - que é uma forma de crescimento
desorganizado que acontece enquanto o órgão está crescendo” e o mais importante para diagnóstico
diferencial são os “processos proliferativos não neoplásicos (PPNN), que são os granulomas, reações de
corpos estranhos, reações que acontecem quando se tem o trauma ou quando se tem o agente agressor ou
alguma situação clínica que faz o tecido crescer. Eles têm as mesmas características dos tumores, menos o
crescimento após retirada do estímulo, ou seja, removeu estímulo para o seu crescimento”.

MALIGNO: Faz referência, dentre outras características, a produção de lesão à distância ou a metástase.
É um termo dentro das classificações de tumores, temos os malignos e os benignos e por isso é importante
fazer o diferenciamento entre os dois, isso não será feito pela gravidade, acontece pela capacidade de
produzir lesão a distância, ou seja, você tem 2 cursos da doença, um local e tem a disseminação da doença,
que é chamada de metástase e essa disseminação ela não segue a coerência de que o tumor cresceu muito
e invadiu áreas afins, mas o que acontece é um tumor que cresceu em mamas deu metástase para boca.

Vem a seguinte pergunta: O que os tecidos orais são parecidos com os tecidos da glândula mamária? Como
é que um tumor desse pode sair da mama e chegar lá na boca só pelo crescimento? Não consegue ter um
tumor que cresça até esse ponto. Mas em casos de tumores malignos consegue acontecer o aparecimento
de tumores em outros locais, pois na metástase a disseminação acontece por meio do sistema linfático.

Se formos analisar uma área em específico, como a que estamos estudando agora cabeça e pescoço, o que
já podemos dizer logo de cara é que existem manifestações das neoplasias malignas ou dos tumores
malignos em que o complexo bucomaxilo facial é:
● Sítio primário: onde originou, ou
● Sítio de manifestação de uma metástase: ele não se originou lá, mas é onde há a metástase, ou
● Sítio de manifestação da doença: e o terceiro ponto são os tumores líquidos que são os tumores
que vieram do sistema hematopoético (leucemias, linfomas) e que embora aconteçam em outros
sistemas, acabam tendo manifestações de outras doenças na própria boca que não é metástase.
Então, na própria definição já começamos a definir um cenário: sítio primário, sítio da metástase ou sítio de
manifestação da doença.

POR QUE DEVEMOS ESTUDÁ-LOS? COMO DENOMINÁ-LOS?

1. Dentre as patologias do complexo bucomaxilofacial, o Câncer é uma das que mais ameaça a
vida do paciente.
2. Em média, 50% dos pacientes morrem nos primeiros 5 anos (estimativa)
3. Embora os avanços tenham acontecido, a maioria dos pacientes é diagnosticado num estágio
avançado da doença.
4. É frequente (estimativa):
a. Brasil 14120 (7º)
b. NE 2810
c. Alagoas 130
d. Maceió 50
5. Recidiva de 23,9%
São 5 motivos importantes para estudarmos, pois é muito frequente e mexe não somente com o paciente e
sim com toda uma família.

COMO DENOMINÁ-LOS?

CARCINOMAS advém dos tecidos originados do ectoderma (epitélio e anexos)

No nosso caso, os anexos são as glândulas salivares. Chamamos de carcinoma todos os tumores que
tem origem do epitélio, pele, mucosa, tecido tegumentar e as glândulas salivares.
Exemplos:
Usamos duas formas de classificá-los:
a. Adeno <glândula> + carcinoma = adenocarcinoma: Podemos utilizar em alguns casos o tecido que
deu origem ao câncer, ou onde o câncer está primariamente localizado, um caso de ADENO, que
significa glândula e somamos à palavra CARCINOMA, tornando a palavra ADENOCARCINOMA.
b. Carcinoma epidermóide: Ou usamos CARCINOMA e depois MUCOEPIDERMÓIDE. Toda vez que
vocês verem esse sufixo “óide”, é porque o tecido lembra, mas não é. Então, por exemplo, um
carcinoma mucoepidermóide é um tecido cujo parênquima dele, a estrutura dele lembra alguma coisa
de mucosa e pele, mas não é. Uma lesão penfigóide é uma lesão que lembra um pênfigo, tem
características, tem manifestações que lembram, tem associações, mas não são as mesmas
patologias.

 Você tem outros tipos também, o carcinoma adenocístico, que é comum e bastante grave.
 Carcinoma de células claras,
 O CEC, na verdade vamos ver que o CEC junto com os “primos” tem uma parcela muito grande na
estatística e no acometimento desses pacientes.
 Vamos ver que uma grande parcela dos cânceres são realmente do ectoderma, ou seja, do epitélio e
das glândulas salivares.

SARCOMAS: diferentemente dos carcinomas, os sarcomas vem

do mesoderma. E como eles vêm do mesoderma, nós só falamos
sarcoma quando são de osso, cartilagem, músculo e vaso.

TENHAM CUIDADO, NÃO EXISTE SARCOMA DE

GLÂNDULA OU DE PELE, COMO TAMBÉM NÃO
EXISTE CARCINOMA DE OSSO.
O que existe são sarcomas de osso e carcinoma de pele.

Para nomenclatura seguimos o mesmo raciocínio:

Onde você usa o prefixo como sendo o órgão ou tecido no qual ele foi originado e junta com a palavra
“sarcoma”.
Por exemplo: Osteo (osso) + sarcoma = osteossarcoma / condro (cartilagem) + sarcoma =
condrossarcoma / lipo + sarcoma = lipossarcoma.

OUTROS: Existem exceções, como o melanoma maligno, os linfomas (Hodgkin, Ewing, Burkitt).
Isso basicamente funciona para tumores sólidos. Para tumores líquidos, já temos outra classificação. A nossa
base é de tumores sólidos, de tumores que acometem o revestimento epitelial, os anexos, osso, músculo e
vaso.

COMO CATEGORIZÁ-LOS?

Isso é a divisão inicial que temos dos tumores da cabeça e pescoço.

a) Cânceres cujo o complexo bucomaxilofacial é o sítio primário - ou seja, a lesão iniciou lá.
b) Lesões metastáticas - quando temos metástases dessas lesões.
c) Lesões do sistema linfático e hematopoiético - lesões de tumores líquidos.

COMPLEXO BUCOMAXILOFACIAL É O SÍTIO PRIMÁRIO:

● Carcinoma de células escamosas (CEC) - 90%.
● Carcinoma Verrucoso
● Tumores de glândulas salivares
○ Carcinoma adenóide cístico, mucoepidermoide e adenocarcinoma.
Obs: Esses três tumores iniciais são “primos”. Eles são responsáveis por 95% a quase 98% das lesões
malignas da boca. Onde o CEC sozinho é responsável por 90%.
Então já dá pra entender que a estatística do câncer de cabeça e pescoço se confundem com a estatística
dos carcinomas da cabeça e pescoço, dada a altíssima frequência/incidência/prevalência que essas lesões
tem na boca.
Isso lembrando, que já não são situações que não vemos todo dia, em comparação aos outros cânceres,
como mama, próstata e ovário, por exemplo.

Os demais tipos de cânceres, conforme citados abaixo, são bem raros, eles contam com uma parcela bem
pequena. Eles são:
● Melanoma maligno
● Sarcomas
○ Rabdomiosarcoma (musculatura lisa)
○ Leiomiosarcoma (musculatura estriada)
○ Liposarcoma (tumores do tecido adiposo)
○ Sarcoma de Kaposi
○ Condrosarcoma, osteosarcomas
● Tumores Odontogênicos (muito raros) - esse é tão raro que geralmente só quem ver é laboratório de
patologia.

CARCINOMA CÉLULAS ESCAMOSA

Mostrando a imagem ao lado: Nós temos que prestar atenção,
na verdade nesta lesão da direita não precisamos nem ler um
livro para saber que tem alguma coisa muito errado nesse
paciente com essa manifestação tão grande de queratina
dentro da boca dele, associado ao endurecimento, a uma
hipomobilidade da língua, presença de linfonodos cervicais,
dificuldade de deglutir e de falar, incômodo, mal cheiro, não
precisa nem assistir essa aula para saber que tem algo de
muito errado com esse paciente.

Mas precisamos nos atentar nessas ulcerações em bordo lateral de língua (mostrando a figura da
esquerda), as lesões brancas em bordo lateral de língua, de perfil rachado, que muitas vezes incomoda,
mas o paciente deixa a lesão seguir. Essas úlceras de bordas endurecidas, esses detalhes é que
precisamos prestar atenção.

E veremos que não tem somente fatores promotores/iniciadores do câncer, existe também o risco social
desses pacientes, eles ficam em risco pelo LOCAL onde moram, pelo que ELES FAZEM, pela
DIFICULDADE DO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE em absorver e dar seguimento a esses pacientes, enfim,
eles estão em risco por várias situações.

CARCINOMA CÉLULAS ESCAMOSAS DE LÁBIO

Nesta outra imagem vemos um carcinoma de células escamosas
de lábio.
E vamos ver que é a mesma célula, óbvio que veremos que
existem níveis de diferenciação histológica que atestam para uma
gravidade menor ou maior, mas veremos que a localização
anatômica é importante.
As manifestações de um carcinoma de lábio são muito mais
brandas que, por exemplo, um carcinoma de borda lateral de
língua ou assoalho porque já estão próximas de zonas de disseminação, dependendo das barreiras
anatômicas e cadeias linfáticas, vai ser diferente a disseminação, podendo retardar ou avançar essas
reações. Esse caso acima é um caso extremo, precisou ressecar o lábio, o tratamento é basicamente
cirúrgico, eles não reagem tão bem a quimioterapia, reagem de alguma maneira a radioterapia, mas o
tratamento é a ressecção do tumor com margem da lesão.
CARCINOMA CÉLULA ESCAMOSA
A gente tem que prestar atenção nesses crescimentos, nessas
ulcerações, isso não é problema periodontal, na radiografia
observamos esta imagem em que aparece os dentes flutuando, a
imagem radiográfica é sugestiva de um processo lítico de destruição
tecidual, que é visto essa imagem clara, que às vezes parece que
você derramou um ácido em cima, ou como chamam, com
aparência de roído de traça, é diferente quando você tem um cisto,
que vai crescendo dinamicamente seguindo o acúmulo, já num câncer nós observamos uma infiltração num
canto, no outro, não cresce de forma regular essa destruição do tabeculado ósseo.

E aí, em outra imagem, nós podemos observar que pode parecer uma
lesão benigna, mas quando a gente vai ver outras manifestações,
podemos observar tumores centrais, periféricos com características
de malignidade.

 Um tumor tanto CENTRAL como PERIFÉRICO se trata de

tumores sólidos.
 Quando fala de TUMOR CENTRAL, é um tumor cuja origem
dele é a nível medular do osso ou intraósseo, ou seja, dentro do
osso. Por exemplo: tumor de células gigantes vai começar no
trabeculado ósseo.
 Quando fala de TUMOR PERIFÉRICO é que foi originado no
periósteo ou na mucosa ou em ambos.

 No caso acima, o carcinoma de células escamosas é periférico com manifestação intraóssea, mas o
sítio inicial é na mucosa, então você vai ver uma ulceração, um desenvolvimento, seja endofítico ou
exofítico.
 Já um sarcoma é central, você vai ver ele originado dentro do osso e ele cresce.

CARCINOMA VERRUCOSO
Carcinoma verrucoso tem um crescimento exofítico (lesão com
crescimento para fora do tecido), a gente vê essa quantidade
exuberante de queratina, isso a gente pode ver em alguns
sarcomas.
Essas áreas em que tem um maior acúmulo de queratina é devido
a alimentação da pessoa, a alimentação bate e inflama ou
descama, aí a célula está fora da programação e queratiniza de
forma desordenada, ou, por exemplo,o paciente não para de
fumar e na área em que tem agressão térmica do cigarro, há a malformação de queratina na região, a gente
vai ver isso também nos sarcomas em menor grau.

CARCINOMA ADENÓIDE CÍSTICO

É muito frequente e a gente vê áreas ulcerativas que não se explicam, não há trauma, observamos uma
ulceração de bordas elevadas.
Outra coisa que vemos uma coisa muito importante é quem têm afinidade com nervos, então o paciente
espera dormência, alterações locais, e são tumores que podem invadir o osso, como na imagem radiográfica
observamos a invasão para o tecido ósseo do paciente.
MUCOEPIDERMÓIDE
Temos uma lesão sólida, que é uma lesão mista, mas cuja prevalência da parte osteolítica é maior, a
condensação que você tem na região não é por produção de tecido pela lesão, é diferente, por exemplo,
quando você tem uma imagem mista ela é radiopaca, mas ela tem focos radiolúcidos Predominantemente,
numa lesão osteolítica, teremos uma lesão radiolúcida com focos radiopacos, só que esses focos radiopacos
foram que sobraram do trabeculado ósseo (não é uma deposição de tecido amiloide ou ósseo ou dentinoide
na lesão.

Então, na lesão osteolítica que vai escavando o osso criando essas

interceptações, destruindo o trabeculado ósseo e espaçando-o ainda
mais, onde a gente tem a formação dessas cavidades (quando
grandes, bolha de sabão; quando pequenas, favo de mel). A gente
vê uma destruição grande, mas sem manifestação periosteal. Vemos a
perspectiva do crescimento da lesão é de fora para dentro e, à medida
em que ela encontra o osso, ela vai escavando-o.
Diagnóstico diferencial: feito com Ameloblastoma (tumor sólido) e as
osteomielites.

MELANOMA
Doença MUITO devastadora porque acomete, geralmente, indivíduos
jovens e que mata o paciente muito rápido. O diagnóstico do melanoma
é muito ruim para o paciente. Essa é uma lesão que mata rapidamente.
ATENÇÃO: Não tem como confundir a lesão com tatuagem de
amalgama, pois o melanoma é uma lesão de cor azulada, com bordas
intensas, bordas não definidas com elevadas erupções do epitélio e
grande crescimento de epitélio na região.

OSTEOSARCOMA
Esse tecido é traumatizado constantemente devido à alimentação e
tudo que o paciente coloca na boca. Essas traumatizações geram área
de queratinas, tendo um crescimento exuberante da lesão.
Um padrão interessante que temos dessas lesões são as manifestações
periosteais e alguns chamam de “raios de sol”.
É um nódulo, superfície mais lisa (não é tão enrugada quanto um
carcinoma), mas com crescimento grande, consistência firme à
palpação e que ganha grandes volumes quando comparado às outras
lesões.

Na segunda imagem ao lado mostra a reação periosteal do

osteosarcoma, você tem essas reações periosteais originadas do e que
caracterizam esses tumores.
SARCOMA DE KAPOSI
Muito associado à síndrome de imunodeficiência humana (HIV) e
praticamente quem tem sarcoma de kaposi tem HIV. Os linfomas em
boca possuem a mesma manifestação dessa lesão com aspecto
bolhoso, Não é hematoma essas manchas escura, elas são sangrantes
e denso, consistência gelatinoide, porém firme.
Pode-se ver em muitos casos que a higiene bucal do paciente é
relativamente razoável.

Pergunta do aluno: Em caso de sarcoma é indicado alguma ressecção ou alguma terapia? Ou ele tem
regressão espontânea?
Resposta: Tem como fazer terapia para o caso, mas um ponto fundamental é ver a carga viral do vírus,
então a primeira coisa é fazer o controle da doença (AIDS), pois nesse caso já é a manifestação da AIDS, um
vez que você pode ter o vírus HIV e não ter manifestação da doença que é a AIDS, então primeiro deve
pensar em controlar a doença para depois pensar nas terapias que pode fazer, geralmente temos terapias
cirúrgicas para remoção desses Sarcomas e associar a quimioterapia.
Lembre que no tratamento primeiro pensamos em atacar a doença, é importante também realizar raspagem
periodontal nos paciente, pois é muito importante eles terem um bom controle da higiene bucal.

ETIOLOGIA

Qual a etiologia?
o Álcool e fumo são os principais.
Controlando esses dois fatores, evitamos 75% dos cânceres; ou seja, a cada 3 pacientes em 4 iam deixar de
ter a doença se eles deixassem de fumar ou de beber.

o Mas isso não é somente porque o fumo e o álcool têm fatores propiciadores, iniciadores,
perpetuadores, intensificadores da doença. Existe outro parâmetro muito importante, relacionados
aos itens que será comentado abaixo.

 PRÓTESE DENTARIA MAL ADAPTADA

Posso dizer que a prótese mal-adaptada causa câncer? A prótese por si só não, mas se o indivíduo tiver
algum fator iniciador e vai tendo uma ulceração na região e processo inflamatório, por exemplo, a prótese
entra como um fator promotor.

 MÁ HIGIENE BUCAL
Má higiene bucal pode gerar um câncer?

Mais do que uma proposta de mecanismo para que isso aconteça (que não são totalmente esclarecidos), na
verdade, o que se tem aí é um comportamento de risco, que é um problema/risco do paciente, ou seja, o
problema não está no fator má higiene de forma geral, mas sim na má higiene do seu “Roberto”, que acaba
sendo um fator de risco para ele, a mesma coisa podemos exemplificar para a prótese mal adaptada da
“Dona Maria” e não pelo fator geral de prótese mal adaptadas que temos no mundo.

O PROBLEMA É O COMPORTAMENTO DE RISCO, que é você ter uma alteração da mucosa do dente e
você conseguir conviver com ela durante muito tempo e dar oportunidade para que alterações irreversíveis
aconteçam no paciente.

Por exemplo: O paciente que fuma,não vai deixar porque tem uma “afta” na boca. Acontece o contrario,
paciente não para e deixar o negócio correr e o problema vai sendo gerado.

Temos um ponto importante que é o diagnóstico precoce. Esse ato é fundamental, por exemplo, quando um
paciente come pipoca e fica a palha do milho presa na gengiva, começa incomodar ele, o mesmo vai ao
espelho e faz um auto-exame, vai tentar remover essa causa, com objetivo de conseguir parar o determinado
processo. Então se estimular o auto-exame, vai ter um diagnostico precoce, que vai incomodar esse paciente.

Resumindo, não é só o mecanismo celular, a questão também é o risco que o paciente ta exposto.

A mesma coisa tem para os outros fatores que são:

 RADIAÇÃO SOLAR
 LESÕES PRÉ-MALIGNAS
Só muda a questão do HIV
 HIV – aqui temos relacionado o fator do sarcoma de kaposi

Daí se abre 3 leques:

1. Paciente que tem a lesão, mas não tem acesso ao serviço
2. Paciente que tem a lesão, procura o serviço, mas o serviço não absorve para fazer a biópsia
3. Paciente que tem a lesão, procurou o serviço, o serviço faz a biópsia, mas o tratamento não inicia
São 3 situações devastadoras que matam, por falta de políticas públicas, ou pela falta de cuidado das
pessoas, familiares ou dele mesmo, isso é importante no que diz respeito à etiologia dessas lesões.

Teoricamente, se você disser que uma prótese mal adaptada pode gerar um câncer e não contextualizar,
você está falando uma inverdade, porque não vai funcionar para a maioria da população.

DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
● Hábitos Sociais (importantes e preponderantes)
● Utilização de prótese mal adaptada (não para todo mundo)
● Higiene bucal deficiente
(Aí você ver o risco que o paciente está)
Pois o fato do paciente adquirir uma depressão, por exemplo, faz com que ele tenha mais chances de
adquirir alguma doença que ele não tinha antes, devido ao fato dele ter consumido vários medicamentos,
mudado seu estilo de vida. Por isso a importância de agir rapidamente, fazer o auto-exame das mucosas e
encaminhar
- Sua função é fazer a biópsia e encaminhar ele para um centro de regulação (CACON), ou para um
hospital de referência para o tratamento dessas doenças.

EXAME CLÍNICO
Fazer a inspeção (borda lateral de língua, dorso, soalho)

QUAIS AS REGIÕES ANATÔMICAS?

 Lábio
 Mucosa Jugal
 Rebordo Gengival Inferior
 Trígono Retromolar
 Rebordo Gengival superior
 Palato Duro
 Assoalho da Boca
 Língua

Palpação: observar a fixação dos tecidos e o endurecimento deles, sem está associado à infecção, a perda
de motilidade da língua.
  O pescoço é fundamental para se ver isso. Tem que palpar a cadeia ganglionar
submandibular, jugular alta, baixa, área 1, 2 ,3, 4, 5.

Justamente porque uma lesão em língua, a gente vai ver o maior percentual dela se
disseminando pela cadeia jugular superior (73%).

o Área 1
o Área 2
o Área 3 – que fica no esternocleidomastóideo
o Área 4 – fica mais abaixo do esternocleido
o Área 5 fica mais para posterior
o Área 6 – fica na região mais anterior do pescoço

TRÍGONO RETROMOLAR continua sendo a jugular superior,

mas começa a ter alguma coisa na submaxilar.

ASSOALHO DE BOCA, temos 64% de prevalência na região

submandibular, ou seja, já muda.

Portanto, é importante palpar a região correta e associá-la com a

região anatômica da lesão.

Então vamos ver cursos clínicos diferentes da lesão de acordo

com a região que está localizado (é o mesmo CEC, com o
mesmo padrão histológicos, só que vai haver cursos clínicos
diferentes de acordo com a região em que é encontrado).

MUCOSA JUGAL praticamente não tem disseminação;

REGIÃO DE REBORDO GENGIVAL, temos uma prevalência na

região submaxilar (60%).

DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES:

 Biópsia excisional;
 Biópsia incisional (pinça saca-bocado);
 Estudo de imagens
- Rraio X;
- Tomografia computadorizada;
- RNM;
-PET scan.

PERGUNTA PÓS-AULA:
Pergunta: num caso de CEC em região de língua, por que não se faz a ressecção do tumor?
Resposta: Na verdade, vc faz sim a ressecção, por exemplo, você pode ter um carcinoma espinocelular in situ ou ter um
T1 de 1,5 cm e aí você fez a biópsia excisional (remove o tecido todo e removeu a lesão – você pode fazer isso). O que
vai acontecer é a necessidade de associar a uma radio ou uma quimioterapia, que aí é que precisa ser levado para um
centro especializado. Agora uma lesão de 3,5 cm, 2,5 cm, você remove e o encaminha para o cacon com o exame
histopatológico. O que é diferente do ameloblastoma, em que você só precisa resseca-lo e depois reconstruir a perda
óssea que o paciente teve, sem precisar encaminhá-lo para uma radioterapia, por exemplo.