Curso de Estomatologia para

CIRURGIÕES-DENTISTAS DA REDE
PÚBLICA DE ATENÇÃO À SAÚDE

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Módulo 9

DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS

Leucoplasia Bucal
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DEFINIÇÃO
Placa ou mancha, predominantemente branca, que não pode ser caracterizada clínica nem
patologicamente como qualquer outra doença.

FREQUÊNCIA
Estima-se que a prevalência desta lesão oscile em torno de 1%.

FATORES ETIOLÓGICOS
O principal fator de risco para a ocorrência de leucoplasia é o fumo, seguido das bebidas
alcoólicas. A participação de outros fatores ainda permanece em discussão, não havendo consenso na
literatura.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Perfil do paciente:
• Gênero: predileção pelo gênero masculino.
• Idade: a maioria das pessoas acometidas tem entre 40 e 60 anos, mas, às vezes, a lesão é
observada em pacientes fora dessa faixa etária.
• Fatores de exposição: as lesões são mais vistas em fumantes, mas não são exclusivas deste
grupo populacional.

Apresentação clínica das lesões:

As leucoplasias são lesões assintomáticas que podem se apresentar de forma única ou múltipla e
com tamanho bastante variável. Sua coloração é branca, de maior ou menor intensidade conforme sua
espessura (lesões mais espessas são mais brancas) e podem combinar áreas vermelhas. Os limites das
lesões podem ser bem demarcados ou imprecisos. A partir da análise das suas características clínicas,
as leucoplasias podem ser classificadas como homogêneas e não-homogêneas.
As leucoplasias homogêneas são uniformes em cor e textura. São predominantemente brancas
e possuem textura suave, fina ou levemente enrugada. São a forma mais comum e menos agressiva da
doença. Esse tipo de leucoplasia é mais frequente em gengiva e na mucosa jugal.
As leucoplasias não-homogêneas apresentam superfície irregular ou verrucosa. Quando uma
leucoplasia não-homogênea possuir áreas vermelhas, ela pode ser chamada de eritroleucoplasia,
leucoplasia mosqueada ou leucoplasia salpicada. Essas lesões acometem mais ventre e borda de língua.
As leucoplasias não homogêneas são mais preocupantes por dois motivos:
1. Na avaliação microscópica, costumam apresentar alterações arquiteturais e celulares mais
graves, mostrando uma frequência maior de displasia epitelial ou até mesmo de carcinomas
espinocelulares em estágio inicial;
2. Em geral tem comportamento mais agressivo, com maior frequência de transformação
maligna ao longo do tempo.

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DIAGNÓSTICO
Caso os outros diagnósticos diferencias para lesões brancas da boca tenham sido descartados
(Se houver necessidade, revise o módulo 3), o diagnóstico clínico é de leucoplasia. Toda lesão com
este diagnóstico deve ser submetida a biópsia parcial, para que possamos verificar as alterações
microscópicas presentes e descartar outras lesões que podem se apresentar como placas brancas, como
o líquen plano e o carcinoma espinocelular nos seus estágios iniciais.
Após o diagnóstico clínico de leucoplasia, é mandatória a realização de biópsia e exame
histopatológico complementar. A área da biópsia deve incluir as regiões com aspecto clínico mais
agressivo (superfície mais irregular ou área de coloração avermelhada).

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
O exame histopatológico permite classificar as lesões de acordo com os distúrbios de maturação
epitelial presentes. Uma vez diagnosticada histopatologicamente, o profissional estará apto para decidir
a terapêutica ideal para a lesão em questão. Do ponto de vista microscópico, as leucoplasias apresentam
diferentes combinações de alterações morfológicas do tecido epitelial. Essas alterações resultam de
distúrbios de maturação epitelial, ou seja, alterações nos processos de proliferação e diferenciação
celulares. A maioria dessas alterações acaba levando ao aumento da espessura do tecido epitelial da
mucosa bucal, o que explica o aparecimento de placas brancas do ponto de vista clínico, porque o
tecido epitelial, opaco, “mascara” os vasos no tecido conjuntivo.
As alterações morfológicas incluem hiperceratose (hiperortoceratose ou hiperparaceratose),
hiperplasia epitelial, acantose e displasia epitelial, as quais podem ser observadas isoladamente ou em
conjunto. Embora o objetivo do curso não seja discutir as alterações microscópicas em si, faremos
breves comentários a respeito de cada uma delas para auxiliar na sua compreensão:
• Hiperceratose: Aumento da espessura da camada de ceratina, que pode ser constituída
de paraceratina (hiperparaceratose) ou ortoceratina (hiperortoceratose). Em geral, essa
alteração é uma resposta adaptativa frente à agressão produzida por agentes externos.
• Hiperplasia epitelial: aumento da espessura do tecido epitelial como um todo, devido ao
aumento da proliferação epitelial.
• Acantose: aumento da proliferação epitelial das células da camada espinhosa do epitélio,
levando ao aumento da espessura epitelial e ao achatamento da interdigitação típica da
interface epitélio-conjuntivo.
• Displasia epitelial: a presença de displasia é definida a partir da identificação de alterações
na forma de o epitélio se organizar (alterações arquiteturais) e nas células (alterações
celulares), as quais foram definidas a partir da discussão entre patologistas experientes
(Quadro 1). A displasia epitelial é considerada um sinal de maior agressividade, ou seja,
maior risco de transformação. As lesões são classificadas em: displasia leve (menos de um
terço da espessura epitelial envolvido pelas alterações), displasia moderada (até dois terços
da espessura epitelial envolvidos pelas alterações), displasia severa (mais de dois terços da
espessura epitelial envolvida pelas alterações) e carcinoma in situ (toda espessura epitelial
envolvida pelas alterações).

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ALTERAÇÕES ARQUITETURAIS ALTERAÇÕES CELULARES

Estratificação epitelial irregular Variação anormal no tamanho nuclear
(anisonucleose)
Perda da polaridade das células da camada basal Variação anormal na forma nuclear (pleomorfismo
nuclear)
Papilas epiteliais em forma de gota Variação anormal no tamanho celular (anisocitose)
Aumento do número de mitoses Pleomorfismo celular

Presença de mitoses na metade superficial do Aumento da proporção núcleo/citoplasma

epitélio
Ceratinização individual Aumento do tamanho nuclear
Presença de pérolas de ceratina Mitoses atípicas

Aumento do número e tamanho dos nucléolos

Quadro 1: Alterações morfólogicas teciduais na displasia epitelial.

TRATAMENTO
O tratamento tem o objetivo de prevenir a transformação maligna ou interceptar carcinomas
espinocelulares o mais precocemente possível, podendo tratar por meio cirúrgico ou não-
cirúrgico. O tratamento não-cirúrgico compreende a utilização de agentes farmacológicos (tópicos
ou sistêmicos). Em geral, os resultados variam de paciente para paciente e as lesões geralmente
reaparecem quando o uso dos medicamentos é suspenso. O tratamento cirúrgico inclui o uso de
laser (remoção com laser de dióxido de carbono), a crioterapia (remoção da lesão com aplicação de
nitrogênio líquido) e cirurgia convencional (remoção cirúrgica com bisturi), sendo o último o mais
utilizado. O tratamento de escolha vai ser influenciado pelas características microscópicas presentes
na lesão:
• Leucoplasia sem displasia epitelial: Se possível, remover toda a lesão, mas esse procedimento
não é considerado obrigatório. Submeter o paciente a controle clínico periódico, com
realização de consultas de revisão a cada 6 meses.
• Leucoplasia com displasia epitelial: Remoção total da lesão e controle clínico periódico,
com realização de consultas de revisão a cada 3 meses até completar 2 anos. Se, após este
período, não houver mudanças negativas (ver explicação abaixo) na evolução da doença,
aumentar o intervalo das consultas para 6 meses.

PROGNÓSTICO
Algumas características têm sido consideradas como “marcadoras de maior risco de
transformação maligna”, dentre elas:
• Localização: lesões localizadas em língua e assoalho de boca.
• Tamanho: maior do que 2cm em extensão (para lesões múltiplas, considera-se a soma dos
maiores diâmetros das lesões).
• Tipo clínico: lesões não homogêneas.
• Alterações microscópicas: lesões em que houver displasia epitelial.

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O que observar nas consultas de revisão/reavaliação?

No que diz respeito à evolução das leucoplasias, as lesões, ao longo do tempo, podem mostrar
mudanças positivas/melhora (+) ou negativas/piora (-):
(a)Quando removidas totalmente:
• sem surgimento de novas lesões (+)
• recorrência de lesão no local de onde a lesão foi removida (-)
• aparecimento de lesões onde antes não havia lesão (-)

(b) Quando removidas parcialmente (removeu um fragmento no momento da biópsia e a

lesão remanescente foi mantida):
• permanecer do mesmo tamanho e aspecto por toda a vida do paciente (+)
• aumentar (-) ou reduzir (+) de tamanho
• desaparecer completamente (+)
• mudar o tipo clínico de homogênea para não homogênea (-) ou o contrário (+).

Sempre que houver mudanças negativas, está indicada realização de nova biópsia para verificar
se houve agravamento das características microscópicas, como surgimento de displasia epitelial, piora
do grau de displasia ou mesmo transformação maligna.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:
• O paciente com leucoplasia deve ser orientado a respeito do risco de transformação maligna;
• Todos pacientes expostos a fumo e álcool devem ser orientados a respeito da importância da
cessação dos hábitos, a fim de reduzir o risco de transformação maligna;
• Pacientes com lesões múltiplas geralmente serão submetidos a biópsias múltiplas, visando o
estabelecimento do diagnóstico
• Pacientes com lesões múltiplas ou grandes podem ser submetidos a vários procedimentos
cirúrgicos visando o tratamento com menor número de sequelas.

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PAINEL DE IMAGENS – LEUCOPLASIAS

A B

C D

E F

A – Placa branca na borda lateral da língua (Leucoplasia homogênea). O exame histológico mostrou
displasia epitelial leve. B- Placa branca em borda/ventre de língua (leucoplasia homogênea). O exame
histológico mostrou carcinoma in situ. C – Placa discreta no assoalho bucal. Exame microscópico:
hiperceratose com displasia epitelial. D – Leucoplasia não-homogênea na região retromolar com
superfície irregular e áreas papilares (que lembram “couve-flor”), misturando áreas vermelhas. O
tamanho (>2cm) e o aspecto não homogêneo são preocupantes com relação ao maior risco/maior
agressividade da lesão. Exame microscópico mostrou se tratar de carcinoma espinocelular. E- Leucoplasia
homogênea discreta (delgada) na mucosa jugal. Exame histopatológico: carcinoma espinocelular em
estágio inicial. F – Quando áreas proliferativas/nodulares são vistas em associação com as placas
brancas, existe grande chance de se tratar de carcinoma espinocelular. Exame microscópico mostrou
tratar-se de carcinoma verrucoso, um subtipo de carcinoma espinocelular.

Fonte: Chi et al (2015).

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PAINEL DE IMAGENS – LEUCOPLASIAS

A B

C D

E F

A – Placa branca em ventre de língua (Leucoplasia homogênea). B – Leucoplasia não-homogênea

(leucoeritroplasia) em ventre de língua. C- Leucoplasia não homogênea (superfície irregular/nodular)
na região de retrocomissura. D – Leucoplasia homogênea, embora espessa localizada em ventre de
língua e assoalho bucal. Em E e F, observa-se caso de evolução ruim devido a mudança negativa. O
paciente recebeu o diagnóstico de displasia epitelial após a biópsia, negou-se a realizar o atendimento
e só retornou para acompanhamento 12 anos depois, quando a lesão já havia mudado o seu aspecto
clínico, tornando-se uma lesão proliferativa em função da transformação maligna, a qual foi confirmada
com biópsia e exame histopatológico.

Fonte: A, B, C, E e F – van der Waal (2015), D – Neville et al (2009).

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REFERÊNCIAS
Brennan M, et al. Management of oral epithelial dysplasia: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod., S19, p.e1-12., 2007.
Chi AC, et al. Oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma--an update. CA Cancer J Clin., v.65,
no.5, p.401-21, 2015.
Holmstrup P, et al. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol., v.42, no.5, p.461-
74, 2006.
van der Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal., v.20, no.6, p.e685-92, 2015.
Williams PM, et al. Evaluation of a suspicious oral mucosal lesion. J Can Dent Assoc., v.74, no.3, p.275-80,
2008.

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A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do Núcleo de
Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) e do Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS Projeto Gráfico

Luiz Felipe Telles
Coordenação Geral
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Roberto Nunes Umpierre Angélica Dias Pinheiro
Carolyne Vasques Cabral
Coordenação do curso Luiz Felipe Telles
Vinicius Coelho Carrard
Ilustração
Coordenação da Teleducação Carolyne Vasques Cabral
Ana Paula Borngräber Corrêa Luiz Felipe Telles

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Rosely de Andrade Vargas
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