SUMÁRIO

1. Introdução e definição .............................................. 3

2. Colo do útero................................................................ 4
3. Metaplasia..................................................................... 8
4. Procedimento.............................................................10
5. Avaliação da citologia.............................................13
6. Principais alterações................................................15
7. Colposcopia.................................................................23
Referências Bibliográficas .........................................27
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 3

1. INTRODUÇÃO E que se obtenha significativa redução

DEFINIÇÃO
O câncer de colo de útero, também
chamado de câncer cervical, é causa-
do pela infecção persistente do colo
por alguns tipos do Papilomavírus Hu-
mano (HPV). Excetuando-se o câncer
de pele não melanoma, é o terceiro
tumor maligno mais frequente na po-
pulação feminina, atrás do câncer de
mama e do colorretal. Além disso, é
a quarta causa de morte de mulheres
por câncer no Brasil. Contrastando
com os dados, as alterações celulares
precoces podem ser descobertas no
exame preventivo (Papanicolau) fa-
cilmente, mostrando assim a impor-
tância da realização periódica desse
exame.
Assim, a realização periódica do exa-
me citopatológico é a estratégia mais
adotada para o rastreamento do cân-
cer do colo do útero. Atingir alta co-
bertura da população definida como
alvo é o componente mais importante
no âmbito da atenção primária para
da incidência e da mortalidade por
câncer do colo do útero. Países com
cobertura superior a 50% do exame
citopatológico realizado a cada três a
cinco anos apresentam taxas inferio-
res a três mortes por 100 mil mulhe-
res por ano e, para aqueles com co-
bertura superior a 70%, essa taxa é
igual ou menor que duas mortes por
100 mil mulheres por ano.
O Instituto Nacional de Câncer do
Brasil (INCA) recomenda oferecer ras-
treamento organizado para mulheres
de 25 a 60 anos por meio do exame
citopatológico (CP) de colo. Mulheres
com vida sexual ativa, independen-
temente da faixa etária, devem rea-
lizar o teste. Segundo o INCA, a pe-
riodicidade do rastreamento deve ser
anual, podendo ocorrer a cada 3 anos
após dois exames normais consecuti-
vos com intervalo de 1 ano. Mulheres
em grupos de risco (HIV-positivo ou
imunodeprimidas) devem realizá-lo
anualmente.

SAIBA MAIS!
O HPV, sigla em inglês para Papilomavírus Humano, é um vírus que infecta a pele ou mucosas
(oral, genital ou anal) das pessoas, provocando verrugas anogenitais e câncer, a depender do
tipo de vírus. A infecção pelo HPV é a Infecção Sexualmente Transmissível (IST) mais comum
e não apresenta sintomas na maioria das pessoas. Em alguns casos, o HPV pode ficar latente
de meses a anos, sem manifestar sinais (visíveis a olho nu), ou apresentar manifestações sub-
clínicas. Vacinar-se contra o HPV é a medida mais eficaz para se prevenir contra a infecção e
o preventivo é exame ginecológico mais comum para identificar lesões precursoras de câncer
do colo do útero causadas pelo vírus.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 4

Recomendação do
INCA

Mulheres com vida

Rastreamento
sexual ativa,
para mulheres de
independentemente
25 a 60 anos por
da faixa etária, devem
meio do CP de colo
realizar o teste

A periodicidade
do rastreamento
deve ser anual

Mulheres em grupos
Pode ocorrer a cada 3
de risco (HIV-positivo
anos após dois exames
ou imunodeprimidas)
normais consecutivos
devem realizá-lo
com intervalo de 1 ano
anualmente

2. COLO DO ÚTERO
O colo uterino é a parte inferior do
útero localizada junto a vagina, com
a qual se comunica por meio de um
conduto, o canal cervical, por onde
penetram os esperma-
tozoides e sai o san-
gue menstrual. A
parte externa do
colo, que fica em
contato com a
vagina, chama-se
ectocérvice, sua par-
te interna é a endocérvice.
O local em que o canal cervical se
abre para a vagina recebe o nome de
zona de transformação, área em que
se desenvolve a maioria dos tumores
do colo uterino.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 5

Figura 1. Localização do colo uterino. Fonte: Estadão

Figura 2. Anatomia do colo uterino. Fonte: Estadão

PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
Os cânceres do colo uterino se ori-
ginam nas células que forram essa
área: o epitélio. A parte que está em
contato com a vagina (a ectocérvice)
é revestida por um epitélio escamoso
(semelhante ao da vagina), que pode
dar origem ao câncer de células es-
camosas. O epitélio da parte interna
do colo de útero (endocérvice) é um
epitélio glandular e pode dar origem a
outro tipo de câncer do colo uterino: o
adenocarcinoma.
Figura 3. Fragmento histológico do colo do útero. Fon-
te: http://anatpat.unicamp.br/
O fragmento mostra o colo uterino,
constituído pela ectocérvice, reves-
tida por epitélio plano estratificado
não corneificado, e sem glândulas,
e pela endocérvice, com numerosas
6
glândulas tubulares mucosas abrin-
do-se na superfície. O retângulo azul
salienta a zona de transformação ou
zona T, onde o epitélio mucoso en-
docervical foi substituído por epitélio
plano do tipo ectocervical (portanto,
um exemplo de metaplasia escamo-
sa). O epitélio metaplásico obstrui
a saída de glândulas endocervicais,
levando a acúmulo de secreção mu-
cosa dentro das glândulas (cistos de
Naboth).
A ectocérvice normal é revestida por
epitélio plano estratificado não cor-
neificado. A estratificação é regular. A
camada basal é constituída por uma
única camada de células escuras (ci-
toplasma escasso). À medida que as
células se superficializam, a quantida-
de de citoplasma aumenta, as células
achatam-se e adquirem glicogênio,
que aparece como vacúolos claros no
citoplasma. Os núcleos ficam peque-
nos, picnóticos e tendem a desapare-
cer. Não há glândulas na ectocérvice.
O epitélio está assentado sobre teci-
do conjuntivo frouxo moderadamen-
te vascularizado, o córion ou lâmina
própria (termo válido para o tecido
conjuntivo subepitelial de qualquer
mucosa). Já a endocérvice normal é
revestida por epitélio cilíndrico sim-
ples mucoso, cujo aspecto é o mes-
mo do das glândulas endocervicais.
Em áreas com cervicite há infiltra-
do inflamatório crônico inespecífico,
constituído por linfócitos e plasmóci-
tos na lâmina própria. Se a cervicite
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
for intensa o epitélio de revestimento
pode sofrer erosão. Fala-se então em
cervicite crônica erosiva. Quando há
neutrófilos além das células inflama-
tórias crônicas fala-se em cervicite
crônica ativa.
A chamada zona de transformação
ou zona T é a porção da endocérvi-
ce mais próxima do orifício externo
do canal cervical e, portanto, limítrofe
com a ectocérvice. Nesta região é co-
mum a ocorrência de metaplasia es-
camosa. Na zona de transformação
também é comum haver processo
inflamatório crônico inespecífico (cer-
vicite crônica). Os cistos de Naboth,
freqüentemente observados nesta
região, são glândulas endocervicais
Figura 4. Histologia do ectocérvice. Fonte: http://anatpat.unicamp.br/
7
dilatadas porque seu orifício de saída
foi obstruído pelo epitélio metaplási-
co. Seu revestimento é de epitélio ci-
líndrico simples mucoso, igual ao de
outras glândulas endocervicais. A im-
portância da zona de transformação
é que o epitélio metaplásico pode ser
sede de atipias celulares chamadas
de displasia (de graus leve, modera-
do ou grave). Neste caso, as células
do tipo basal passam a ocupar mais
de uma camada (normalmente só
ocupam a primeira camada) e podem
apresentar atipias nucleares. A dis-
plasia grave é considerada um carci-
noma in situ, que é precursor do car-
cinoma do colo uterino.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 8

Figura 5. Histologia do endorcérvice. Fonte: http://anatpat.unicamp.br/

3. METAPLASIA

Figura 6. Ilustração da histologia da metaplasia escamosa. Fonte: http://drsotello.blogspot.com/

A metaplasia escamosa é uma altera- de uma camada de células alongadas.

ção benigna do tecido que reveste o A metaplasia corresponde a um pro-
útero, em que as células uterinas so- cesso normal de proteção e que pode
frem transformação e diferenciação, acontecer em certos períodos da vida
fazendo com que o tecido tenha mais da mulher, como na puberdade ou na
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 9

gravidez, quando há maior acidez va- Estas mudanças celulares normal-

ginal, ou quando ocorrem inflamações
ou irritações causada pela candidíase,
vaginose bacteriana ou alergias, por
exemplo.
SE LIGA! Metaplasia é uma alteração re-
versível quando uma célula adulta, seja
epitelial ou mesenquimal, é substituí-
da por outra de outro tipo celular. Pode
ser interpretado como uma tentativa do
organismo de substituir um tipo celular
exposto a um estresse a um tipo celular
mais apto a suportá-lo.
mente não são consideradas peri-
gosas, nem aumentam o risco de
câncer do colo uterino. Além disso,
a metaplasia escamosa do colo do
útero é um resultado comum do exa-
me de papanicolau e não precisa de
tratamento específico, se não houver
sinais de candidíase, infecções bac-
terianas ou infecções sexualmente
transmissíveis (ISTs), por exemplo.
Essa condição pode ser didaticamen-
te separada em três fases de acordo
com as características das células.

Hiperplasia Metaplasia escamosa imatura Metaplasia escamosa madura

A hiperplasia das células de Metaplasia escamosa Já na metaplasia escamosa

reserva é a primeira fase e
inicia-se em regiões mais
expostas do colo do útero,
em que se vão formando
pequenas células de
reserva que à medida que
se formam e se multiplicam,
vão formando um tecido
com várias camadas.
imatura é a fase da matura, o tecido imaturo
metaplasia em que as pode alcançar a maturidade,
células de reserva ainda que já está completamente
não terminaram de se formado, tornando-se mais
diferenciar e estratificar. resistente às agressões,
não havendo risco de
complicações.
É muito importante
identificar esta área e fazer
exames regulares para
analisar a sua evolução,
porque é onde surge a
maioria das manifestações
de câncer cervical. Em
alguns casos, o epitélio
pode permanecer imaturo,
o que é considerado
anormal e pode iniciar
alterações celulares que
podem originar câncer.
Embora esta complicação
não seja muito frequente,
pode ocorrer em algumas
pessoas devido a uma
infecção pelo HPV, que
pode infectar essas células
escamosas imaturas e
transformá-las em células
com anomalias.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 10

Figura 7. Zona de transformação com histologia da metaplasia escamosa e de cervinite crônica inespecífica. Fonte:
http://anatpat.unicamp.br/

4. PROCEDIMENTO
O exame especular, o qual é a
parte prática da avaliação do colo
uterino, das paredes vaginais,
da coleta de citologia oncótica
e também da avaliação de se-
creção, ocorre com a introdução
do espéculo bivalve na vagina
em sentido longitudinal-oblíquo
(para desviar da uretra), afastan-
do os pequenos lábios e impri-
mindo delicadamente um trajeto
direcionado posteriormente, ao
mesmo tempo em que se gira
o instrumento para o sentido
transversal.

Figura 8. Introdução do espéculo: (A) posição de introdução; (B)

posição após totalmente introduzido; (C) direção da introdução
do instrumento. Fonte: Rotinas em Ginecologia, 6ª ed., 2011.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
Sempre se deve avisar a paciente de
que se está introduzindo o espécu-
lo, preveni-la quanto ao desconforto
e tranquilizá-la em relação à dor. É
aconselhável tocar com a ponta do
espéculo no vestíbulo antes de intro-
duzi-lo, para a paciente sentir a tem-
peratura e o material do instrumento.
Não se deve utilizar lubrificante, pois
confunde a avaliação de secreções.
Após introduzido e aberto, procura-se
individualizar o colo uterino e avaliar
pregueamento e trofismo da mucosa
vaginal, secreções, lesões da muco-
sa, septações vaginais, condilomas,
pólipos, cistos de retenção e ecto-
pia. Após a coleta de secreção vagi-
nal para o exame a fresco, devem-
-se limpar as secreções que ficam à
frente do colo (pode-se utilizar soro),
e só depois proceder à aplicação de
ácido acético (concentrações podem
variar de 1 a 5%). Aguardam-se al-
guns minutos (2-4 min), e se realiza
novamente a inspeção do colo uteri-
no, à procura de lesões que foram re-
alçadas pelo produto (mais brancas e
brilhantes, ou leucoacéticas).
Depois, aplica-se a solução de lugol
para o teste de Schiller: se o colo se
cora de forma uniforme, escura, o tes-
te é considerado normal (“iodo positi-
vo” ou “Schiller negativo”); se houver
áreas que não se coram, o teste é con-
siderado alterado (“iodo negativo” ou
“Schiller positivo”). Por vezes, quando
se trata de mucosa vaginal atrófica, a
coloração pode não ser uniforme, ou o
11
colo adquire uma tonalidade mais fra-
ca, até amarelada; nesse caso, o tes-
te é normal, comumente designado
como “iodo-claro”. Cabe ressaltar que
somente a área de mucosa escamosa
deve ficar corada. Não se espera, por-
tanto, que as zonas com epitélio glan-
dular (endocérvice) fiquem coradas,
bem como a zona de transformação
epitelial, que pode adquirir coloração
irregular. A análise da secreção vagi-
nal é importante para o diagnóstico
de vulvovaginites.
Sempre se realiza o exame a fresco
da seguinte forma: coleta-se a secre-
ção vaginal com a extremidade ar-
redondada da espátula de Ayre e se
espalha o material sobre duas gotas
colocadas nas extremidades de uma
lâmina previamente preparada – uma
com KOH a 10% e outra com soro fi-
siológico. A lâmina, depois do teste do
odor amínico (whiff test: cheira-se a
lâmina para detectar odor semelhan-
te a peixe, indicativo de vaginose bac-
teriana), é levada ao microscópio para
análise. A outra extremidade da espá-
tula de Ayre (em rabo-de-peixe) é uti-
lizada para coleta de raspado cervical
para CP de colo (ou exame preventivo
do câncer de colo). A parte maior da
espátula deve ser colocada no orifício
cervical e depois girada em 360°, para
coletar células de toda a circunferência
da zona de transição. O objetivo é des-
tacar células da junção escamocolunar
(JEC), isto é, a área em que a mucosa
escamosa e a glandular se encontram,
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
pois essa é a sede da maioria das alte-
rações celulares neoplásicas e pré-ne-
oplásicas. Hoje em dia, praticamente
todos os profissionais empregam tam-
bém a escova endocervical para cole-
ta de CP, especialmente nos casos em
que a JEC se localiza internamente no
canal cervical.
Figura 9. Coleta de raspado do colo uterino para exame
citopatológico (preventivo ou Papanicolau): (A) com
espátula de Atre; (B) com escova endocervical. Fonte:
Rotinas em Ginecologia, 6ª ed., 2011.
O material, depois de colhido, deve
ser imediatamente espalhado sobre a
lâmina e fixado (em geral com álcool
etílico a 95%), para posterior análise
citopatológica. Há também escovas
12
especiais fabricadas para realização
de citologia em meio líquido ou para
realização de exames especiais, como
captura híbrida para papilomavírus
humano ou clamídia. Nesse caso, a
escova é introduzida quase que to-
talmente no canal cervical (apenas
as cerdas mais proximais entram em
contato com o orifício externo e a su-
perfície do colo), devendo ser girada
no mesmo sentido cerca de cinco ve-
zes; após a retirada, sua ponta é co-
locada por inteiro em um frasco con-
tendo o meio específico para análise.
Figura 10. Lâmina de coletagem. Fonte: http://www2.
ebserh.gov.br/
Uma amostra será considerada in-
satisfatória quando há ausência de
identificação na lâmina ou na requisi-
ção, lâmina quebrada ou com material
mal fixado, células escamosas bem
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
preservadas cobrindo menos de 10%
de superfície da lâmina, obscurecimen-
to por sangue, inflamação, áreas espes-
sas, má fixação, dessecamento que im-
peçam a interpretação de mais de 75%
das células epiteliais. Nestes casos não
é possível se dar algum diagnóstico e
por isso o exame deve ser repetido.
5. AVALIAÇÃO DA
CITOLOGIA
A NIC, neoplasia intraepitelial cervi-
cal, é identificada mediante o exame
microscópico das células cervicais em
um esfregaço citológico corado pela
técnica de Papanicolaou. Em prepara-
dos citológicos, alterações de células
individuais são avaliadas para o diag-
nóstico da NIC e sua classificação.
Em contraste, o exame histológico de
todo o tecido permite a análise de vá-
rias outras características. A NIC é um
sistema de classificação dividido em
classes distintas para displasia, in-
troduzido em 1968 para indicar uma
ampla gama de atipia celular limitada
ao epitélio. É dividida em graus 1, 2 e
3, no qual a NIC 1 corresponde à dis-
plasia leve, a NIC 2 à displasia mode-
rada e a NIC 3 à displasia grave e CIS.
Pode-se suspeitar de NIC no exame
citológico usando a técnica de Papani-
colaou ou por meio do exame colpos-
cópico. O diagnóstico final da NIC é
estabelecido mediante o exame ana-
tomopatológico de uma biopsia cervi-
cal com saca-bocados ou amostra por
13
excisão. O parecer sobre a presença de
NIC em uma amostra tecidual cervical e
o seu grau depende das características
histológicas relativas à diferenciação,
maturação e estratificação das células
e anomalias nucleares. A proporção da
espessura das células do epitélio com
células maduras e diferenciadas é usa-
da na classificação da NIC. Graus mais
graves de NIC têm maior probabilidade
de apresentar uma maior proporção da
espessura do epitélio composto de cé-
lulas indiferenciadas com apenas uma
fina camada de células maduras e dife-
renciadas na superfície.
Anomalias nucleares, como núcleos
aumentados, maior razão núcleo-cito-
plasma, maior intensidade de coloração
nuclear (hipercromasia), polimorfismo
nuclear e variação do tamanho nucle-
ar (anisocariose) são avaliados para fa-
zer o diagnóstico. Há, com freqüência,
uma forte correlação entre a proporção
do epitélio que apresenta maturação e
o grau de anomalia nuclear. Figuras de
mitose são vistas em células em divi-
são; elas são pouco frequentes no epi-
télio normal e, quando presentes, são
vistas somente na camada parabasal.
À medida que aumenta a gravidade
da NIC, o número de figuras de mito-
se também aumenta e estas são vistas
nas camadas superficiais do epitélio.
Quanto menor a diferenciação do epi-
télio, mais alto é o nível em que as figu-
ras de mitose são vistas. Configurações
anormais de figuras de mitose também
são levadas em consideração para se
chegar ao diagnóstico definitivo.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 14

Alterações citopáticas
Células indiferenciadas
devidas à infecção pelo
Há boa maturação ficam limitadas
Poucas figuras HPV são observadas
com anomalias às camadas mais
de mitose na espessura total
nucleares mínimas profundas (terço
do epitélio
inferior) do epitélio

NIC 1

Diferenciação e
estratificação podem
estar totalmente
ausentes Alterações celulares
NEOPLASIA displásicas, mais
INTRAEPITELIAL comuns na 1/2
Ou estarem presentes CERVICAL inferior ou os 2/3
somente no quarto inferiores do epitélio
superficial do epitélio
com numerosas
figuras de mitose Com anomalias
nucleares mais
NIC 3 NIC 2
acentuadas que
na NIC 1
Anomalias nucleares
estendem-se em toda a
espessura do epitélio
Figuras de mitose
são vistas em toda a
metade inferior
do epitélio
As muitas figuras
de mitose têm
formas anormais
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 15

Figura 11: Aspecto citológico da NIC 1 (a), NIC 2 (b) e NIC 3 (c) com aumento de 20x. Fonte: https://screening.iarc.fr/

6. PRINCIPAIS ALTERAÇÕES balanceada e cuidadosa das vanta-

gens e desvantagens, como também
Decisões de como rastrear, quem
dos custos decorrentes dessas ações.
rastrear e quando rastrear o câncer
Por isso, alguns fatores são levados
cervical e suas lesões precursoras
em consideração para haja a melhor
em populações assintomáticas são
conduta diante das alterações que
complexas e requerem uma análise
podem ser encontradas nos exames.

DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL

Células escamosas atípicas
de significado indeterminado
(ASCUS)
Células glandulares atípicas
de significado indeterminado
(AGC)
Células atípicas de origem
indefinida (AOI)
Lesão de Baixo Grau (LSIL)
Lesão de Alto Grau (HSIL)
Lesão intraepitelial de alto
grau não podendo excluir
microinvasão
Carcinoma escamoso invasor
Adenocarcinoma in situ
(AIS) ou invasor
Fonte: BRASIL. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo de Útero 2ª ed. INCA 2016.
< 25 anos Repetir em 3 anos
Entre 25 e 29 Repetir a citologia em 12
Possivelmente não neoplásicas
anos meses
(ASC-US)
Repetir a citologia em 6
≥ 30 anos
meses
Não se podendo afastar lesão
Encaminhar para colposcopia
de alto grau (ASC-H)
Possivelmente não neoplási-
cas ou não se podendo afastar Encaminhar para colposcopia
lesão de alto grau
Possivelmente não neoplási-
cas ou não se podendo afastar Encaminhar para colposcopia
lesão de alto grau
< 25 anos Repetir em 3 anos
≥ 25 anos Repetir citologia em 6 meses
Encaminhar para colposcopia
Encaminhar para colposcopia
Encaminhar para colposcopia
Encaminhar para colposcopia
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
Células escamosas atípicas de
significado indeterminado
(ASC -US)
Essa alteração representa a atipia
citológica mais comumente descri-
ta nos resultados citopatológicos do
colo do útero. Diante desse resultado,
a conduta na mulher com 30 anos ou
mais será a repetição desse exame
num intervalo de 6 meses. A segunda
coleta deve ser precedida, quando ne-
cessário, do tratamento de processos
infecciosos e de melhora do trofismo
genital com uso prévio de estrogênio.
Para as mulheres com idade inferior
a 30 anos, a repetição do exame ci-
topatológico deverá ser realizada em
12 meses.
Se os exames citopatológicos sub-
sequentes com intervalo de 6 ou 12
meses forem negativos, a mulher de-
verá retornar a rotina de rastreamen-
to citológico trienal.
Porém, se o resultado de alguma ci-
tologia de repetição for igual ou su-
gestivo de lesão intraepitelial ou
câncer, a mulher deverá ser encami-
nhada à unidade de referência para a
colposcopia.
16
Situações especiais:
• Para mulheres com até 24 anos
que tiverem sido submetidas ao
exame e apresentarem ASC-US, a
citologia deverá ser repetida em 3
anos.
• Em gestantes com citologia de
ASC-US, a conduta obedece às
mesmas recomendações para as
mulheres não gestantes de acordo
a idade.
• Em mulheres na pós-menopau-
sa ou com atrofia diagnosticada
clinicamente, é recomendável o
preparo com estrogênio antes de
ser submetida à nova citologia ou
colposcopia.
• Mulheres imunossuprimidas (ou
HIV+) com citologia de ASC-US
devem ser encaminhadas para a
colposcopia já no primeiro exame
alterado. O seguimento citológico,
quando não evidenciada lesão in-
traepitelial, deve ser semestral, até
dois exames negativos. Após esse
período, deve seguir a recomen-
dação de rastreamento específico
para essas mulheres.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 17

Células escamosas atípicas de significado indeterminado,

possivelmente não neoplásica (ASC -US)

30 anos ou mais?
SIM NÃO

Repetir CP em 6 meses Repetir CP em

12 meses

Novo resultado
anormal?
SIM NÃO

Repetir citopatológico
em 6 meses (ou em
12 meses se < 30
Colposcopia
anos) e rastreio
citológico trienal.

Fonte: BRASIL. Diretrizes Brasileiras

para o Rastreamento do Câncer de
Colo de Útero 2ª ed. INCA 2016.

Células escamosas atípicas indicar seguimento citológico com

de significado indeterminado
quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau (ASC – H):
Todas as mulheres com laudo citopa-
tológico de ASC-H devem ser enca-
minhadas para uma unidade de refe-
rência para colposcopia.
Situações especiais:
• Para mulheres até 24 anos a con-
duta inicial é o encaminhamento
para colposcopia. Se essa revelar
achados colposcópicos normais
ou anormais menores pode-se
intervalo de 12 meses. Nos casos
de achados colposcópicos maio-
res a paciente deve ser submetida
à biopsia e, se esta for compatível
com NIC II/III, deve-se seguir a re-
comendação específica.
• A conduta em gestante com AS-
C-H deve ser o encaminhamento
para a colposcopia e realizar bióp-
sia apenas se houver suspeita de
lesão invasiva. A paciente deverá
ser reavaliada em 90 dias após
o parto, em unidade secundária,
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
para a confirmação diagnóstica e
decisão terapêutica.
• Para mulheres infectadas pelo HIV
ou com outra forma de imunos-
supressão deverá ser realizada a
colposcopia.
• Em pacientes no climatério ou com
atrofia diagnosticada clinicamente,
é recomendável o preparo com es-
trogênio antes da colposcopia.
Células glandulares atípicas (AGC):
O achado de AGC pode significar:
neoplasia intraepitelial escamosa,
adenocarcinoma in situ (AIS), ade-
nocarcinoma invasor do colo uterino,
adenocarcinoma de endométrio e,
mais raramente neoplasia extraute-
rina. Achados benignos, como hiper-
plasia microglandular, adenose vagi-
nal, pólipos endometriais e quadros
inflamatórios, também podem serem
considerados. Pacientes com o diag-
nóstico citológico de AGC devem ser
encaminhadas para a colposcopia.
Durante a realização desse exame,
deve ser realizada nova coleta para
citologia com especial atenção para
o canal cervical. Simultaneamente, é
recomendável a avaliação endome-
trial com ultrassonografia transvagi-
nal (USGTV) em pacientes acima de
35 anos e, caso haja anormalidade,
o estudo anatomopatológico do en-
dométrio está indicado. Abaixo des-
sa idade, a investigação endometrial
18
deverá ser realizada se presente san-
gramento uterino anormal ou se a ci-
tologia sugerir origem endometrial. A
investigação da cavidade endome-
trial será prioritária em relação à in-
vestigação da ectocérvice e canal en-
docervical sempre que mencionada a
possível origem endometrial dessas
células atípicas.
A investigação de doença extraute-
rina também estará indicada nos ca-
sos em que persistir o diagnóstico de
AGC em situações onde não tiver sido
possível concluir o diagnóstico de do-
ença uterina ao final da investigação,
independente da idade da paciente.
Durante a colposcopia, se encontra-
da alterações, quaisquer que sejam,
deve ser realizada a biópsia. Caso o
exame histopatológico do material
dessa biópsia seja compatível com
AIS ou câncer, deve-se seguir reco-
mendações específicas para esses
quadros. No caso de diagnóstico de
NIC II/III, deve-se buscar excluir do-
ença glandular simultânea, conside-
rando o diagnóstico da citologia do
material obtido no momento da col-
poscopia e outros exames solicitados
para a avaliação do endométrio ou de
outros órgãos pélvicos. Quando indi-
cada a excisão, deve-se preferir uma
técnica que produza um espécime
íntegro e adequado para a avaliação
histopatológica.
Na persistência de AGC na citologia,
após o fim das investigações no colo
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 19

e corpo uterinos, além de órgãos ad- Situações especiais:

jacentes, sem evidência de doença,
• Mulheres até 24 anos, na pós-me-
as mulheres devem ser mantidas em
nopausa e imunossuprimidas de-
seguimento citológico e colposcópi-
vem ser investigadas da mesma
cos semestral até a exclusão de do-
forma que as demais mulheres.
ença pré-invasiva ou invasiva.
Se a citologia do material obtido no • Gestantes devem ser investiga-
mesmo momento da colposcopia for das da mesma maneira, exceto
negativa, a mulher deverá ser segui- pelo estudo endometrial, que não
da com citologia semestral. Após 2 é factível. A biópsia do colo uteri-
anos com exames semestrais nor- no deverá ser realizada apenas na
mais (4 exames consecutivos nor- suspeita de doença invasiva.
mais), a paciente deverá retornar ao
rastreamento trienal.

Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásica

(AGC -US) ou em que não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (AGC – H)

Avaliação endometrial
Colposcopia

Seguimento citológico
Achados colposcópicos Avaliação do canal
semestral por 24 meses
anormais? endocervical Negativa
NIC I
SIM AGC
NÃO
4 exames consecutivos
Biópsia normais?
NIC I negativa

Câncer AIS SIM

NIC II/III Rastreio citológico
trienal
Conduta específica Procedimento excisional
HSIL, AIS NÃO
NIC II/III Conduta específica em
ou câncer função dos resultados

Fonte: BRASIL. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer

de Colo de Útero 2ª ed. INCA 2016.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
Lesão intraepitelial escamosas de
baixo grau (LSIL OU LEBG):
A LSIL representa a manifestação
citológica da infecção causada pelo
HPV, altamente prevalente e com po-
tencial de regressão frequente, espe-
cialmente em mulheres com menos
de 30 anos. Mulheres com esse diag-
nóstico devem repetir o exame cito-
patológico em 6 meses na unidade
de atenção básica. Processos infec-
ciosos ou atrofia genital identificados
devem ser tratados antes da nova
coleta. Se a citologia de repetição for
negativa em dois exames consecuti-
vos, a paciente deve retornar a rotina
de rastreamento citológico trienal. Se
uma das citologias subsequentes no
período de um ano for positiva, enca-
minhar à unidade de referência para a
colposcopia.
À colposcopia, se presente achados
anormais no colo do útero, deve-se
realizar a biópsia. Presente NIC II/III
ou câncer, deve-se seguir conduta
específica para esses quadros. Caso
presente NIC 1, a paciente deverá ser
mantida em seguimento citológico.
As pacientes que não submetidas à
biópsia devem ser seguidas com ci-
tologia em 12 meses até dois exames
seguidos negativos, seguindo-se
conduta específica a partir dos resul-
tados subsequentes.
Na ausência de achados colposcópi-
cos anormais no colo e na vagina, é
recomendado repetir citologia em 6
20
meses para mulheres com mais de 30
anos e em 12 meses para mulheres
de até 30 anos. Caso o exame cito-
patológico seja negativo em dois exa-
mes seguidos, a mulher deve retor-
nar à rotina de rastreamento trienal.
Mantido o diagnóstico citopatológico
de LSIL, a paciente deverá ser manti-
da em seguimento citológico até que
os exames retornem a normalidade.
Caso, nesse seguimento, seja obtido
um diagnóstico mais relevante, como
ASC-H, HSIL, AGC ou câncer, a con-
duta deverá ser definida em função
do novo resultado. Na persistência de
LSIL por 24 meses, a mulher deve ser
reencaminhada para a colposcopia.
Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos, caso te-
nham sido submetidas ao exame
citopatológico e apresentem al-
terações citológicas compatíveis
com LSIL, devem repetir a citologia
em três anos.
• Para gestantes não é recomen-
dada a realização de colposcopia.
Qualquer abordagem diagnóstica
deve ser feita após três meses do
parto.
• As mulheres na pós-menopau-
sa devem ser conduzidas como
as demais mulheres, porém a se-
gunda coleta deve ser precedida
de tratamento da colpite atrófica,
quando presente.
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 21

• Mulheres imunossuprimidas, como ser encaminhadas para colposco-

as infectadas pelo HIV, em situação pia após o primeiro exame citopa-
de imunocomprometimento ou em tológico mostrando LSIL.
uso de imunossupressores, devem

Lesão intraepitelial escamosas de baixo grau (LSIL) em mulheres com 25 anos ou mais

Repetir o citopatológico
em 6 meses

Mantém atipia
citológica?

SIM NÃO

Repetir o citopatológico
Colposcopia em 6 meses

Achado colposcópico NÃO 2 exames consecutivos

anormal? negativos?

SIM NÃO SIM

Repetir citopatológico Rastreio citológico

Biópsia
em 6 e 12 meses trienal

NÃO
NIC II/III ou câncer?

SIM

Conduta específica

Fonte: BRASIL. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento

do Câncer de Colo de Útero 2ª ed. INCA 2016.
 PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 22

Lesão intraepitelial escamosas de colposcopia mostra-se inadequada

alto grau (HSIL OU LEAG): devido a processos inflamatórios ou
qualquer outra situação que inviabi-
As mulheres que apresentarem lau-
lize a sua realização, esta deverá ser
do citopatológico de HSIL deverão se
realizada assim que possível. Obser-
encaminhadas à unidade de referên-
ve o fluxograma para conduzir os ca-
cia para a realização de colposcopia.
sos de HSIL:
A repetição da citologia é inaceitá-
vel como conduta inicial. Quando a

Lesão intraepitelial escamosas de alto grau (HSIL) em mulheres com 25 anos ou mais

Colposcopia

Achado colposcópico
anormal?

SIM NÃO

JEC completamente Revisão da lâmina ou novo citopatológico

viável? ou avaliação do canal endocervical.

SIM NÃO

Biópsia e avaliação
Achado anormal maior? do canal endocervical Mantém HSIL?
quando JEC não viável

SIM NÃO SIM

NÃO
Excisão conforme NIC II/III Conduta específica ou
JEC completamente
o tipo de Zona de seguimento citológico
viável?
Transformação ou citocolposcópico
Câncer
SIM NÃO
Encaminhar para
unidade terciária
(alta complexidade) Excisão tipo 3

Repetir citopatológico
e colposcopia em Fonte: BRASIL. Diretrizes Brasileiras para
6 meses NIC I o Rastreamento do Câncer do Colo do
negativa
Útero 2a ed. INCA] –
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
7. COLPOSCOPIA
A colposcopia refere-se ao exame da
vagina e do colo do útero por meio de
um microscópio binocular. O cospos-
cópio é um instrumento endoscópio
utilizado para estudar o epitélio da
Figura 11: Ilustração colposcopia. Fonte: https://www.mulherdescomplicada.com.br/
No colo uterino, há três epitélios dife-
rentes que são avaliados pela colpos-
copia. O epitélio escamoso estratifica-
do (ectocérvice), que deriva do epitélio
do seio urogenital e se inicia na linha
vulvovaginal, revestindo a vagina, re-
cobrindo a maior parte da porção va-
ginal da cérvice e alcançando a borda
do epitélio colunar, formando a jun-
ção escamo-colunar (JEC). O epitélio
23
vagina e do colo do útero in vivo sob
iluminação e ampliação adequadas.
Esse exame tem o objetivo de detec-
tar neoplasia intraepitelial e a neopla-
sia inicial do colo do útero, da vagina
e da vulva.
glandular colunar (endocérvice) que
se origina do ducto mulleriando e re-
cobre o canal cervical. A
localização da JEC é variável e pode
ser observada na ectocérvice, cir-
cunscrevendo o orifício externo, pode
estar localizada na parte inferior do
canal cervical ou pode estar mui-
to afastada do orifício externo com
epitélio colunar revestindo parte da
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU
ectocérvice. Há também o epitélio
escamoso metaplásico, também cha-
mado de zona de transformação, que
é caracterizado por transformação de
epitélio glandular em escamoso. Nes-
sa região, existe maior vulnerabilida-
de à ação do HPV, o que torna essa
área mais suscetível ao desenvolvi-
mento de neoplasias.
Principais indicações
• Avaliação de mulheres com anor-
malidades de células glandulares
ou escamosas no esfregaço de
Papanicolau.
• Persistência de células inflamató-
rias após o tratamento adequado.
• Presença de células queratinizadas.
• Mulheres com sangramento pós
coito, metrorragia e sangramento
pós-menopausa.
• O exame a olho nu revela um as-
pecto doente do colo uterino ou da
vagina.
• Monitoramento de mulheres tra-
tadas para lesão intraepitelial
escamosa.
• Avaliação de mulheres com condi-
lomas anogenitais.
Achados colposcópicos normais:
• Epitélio escamoso estratificado: é
liso, tem cor rósea, se localiza no
24
colo do útero e na vagina. Não há
remanescentes do epitélio colunar,
como orifícios glandulares ou cis-
tos de Naboth. O epitélio não se
torna branco após a aplicação de
ácido acético e se colore de mar-
rom a após a aplicação de iodo
(lugol).
• Epitélio glandular colunar: apre-
senta aspecto de uva após aplica-
ção de ácido acético. Normalmen-
te, está presente na endocérvice,
mas também pode estar presente
na ectocérvice (ectopia) ou, em ra-
ras ocasiões, na vagina.
• Zona de Transformação (ZT): está
presente entre o epitélio escamoso
e o colunar, em que diversos graus
de maturação podem ser identifi-
cados. O epitélio metaplásico ima-
turo se torna branco após a aplica-
ção de ácido acético e é negativo
para iodo, enquanto o epitélio me-
taplásico maduro pode se tornar li-
geiramente branco, com aplicação
de ácido acético, e parcial ou com-
pletamente tingido de marrom,
com aplicação de iodo.
Aspectos colposcópicos anormais:
• Epitélio acetobranco: as áreas de
atividade nuclear intensa se apre-
sentam brancas. Um grau leve
de acetobranqueamento ocorre
em áreas de metaplasia imatura.
Uma lesão severa, em geral, está
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 25

associada a uma intensa resposta irregulares em uma área de dis-

acetobranca (epitélio acetobranco creta alteração acetobranca pode
denso), que aparece rapidamente ser decorrente de metaplasia ima-
e se mantém por mais tempo. Uma tura, epitélio em regeneração, in-
alteração acetobranca densa no fecção subclínica por HPV ou NIC/
epitélio colunar pode indicar doen- LIE de baixo grau. Uma coloração
ça glandular. amarelada em meio a uma área de
acetobranqueamento intenso é al-
• Pontilhado: o pontilhado fino é
tamente sugestiva de NIC/LIE de
uma área focal em que os capita-
alto grau ou câncer.
res se apresentam em forma de
pontos. Quanto mais fino o ponti- • Vasos atípicos: se referem a uma
lhado, maior a probabilidade de a área focal em que os vasos não
lesão ser de baixo grau ou ser uma se apresentam como pontilhados
metaplasia ou uma inflamação. Já nem como mosaico, mas como va-
o pontilhado grosseiro se relaciona sos horizontais, superficiais com
com maior probabilidade de a le- calibre ou ramificações irregulares,
são ser severa ou de alto grau. em geral com formato de vírgula,
saca-rolhas ou espaguete. Com
• Mosaico: os capilares cercam áreas
frequência esses vasos indicam
anormais como se fossem azule-
câncer invasivo.
jos. Quanto menor e mais liso/fino
o mosaico (mosaico fino), maior
a probabilidade de a lesão ser de SE LIGA! Algumas vezes a colposco-
baixo grau ou ser uma metaplasia. pia se torna insatisfatória. Isso acontece
quando: a junção escamo-colunar não é
Quanto mais grosseiro, largo e ir- visível, há inflamação severa atrofia se-
regular o mosaico (mosaico gros- vera ou trauma, a cérvice não é visível.
seiro), maior a probabilidade de a
lesão ser de alto grau.
• Iodo negativo: áreas de tecido que
não se coram com iodo podem re-
presentar epitélio colunar, meta-
plasia imatura, atrofia, inflamação,
infecção por HPV, neoplasia intra-
epitelial cervical (NIC)/lesão intrae-
pitelial escamosa (LIE) ou câncer.
• Iodo parcialmente positivo: um
aspecto de machas pequenas e
PREVENTIVO/ PAPANICOLAU 26

Avaliação de mulheres com anormalidades de células

glandulares ou escamosas no esfregaço de Papanicolau

Persistência de células inflamatórias

Objetivo: Detectar após o tratamento adequado.
neoplasia intraepitelial
e a neoplasia inicial
do colo do útero, da Presença de células queratinizadas.
vagina e da vulva.

Mulheres com sangramento pós coito, metrorragia

e sangramento pós-menopausa.
Principais
indicações
Monitoramento de mulheres tratadas
para lesão intraepitelial escamosa.

Achados colposcópicos Avaliação de mulheres com

anormais: condilomas anogenitais.

Epitélio acetobranco Doença glandular

Pontilhado
Quanto mais marcante a característica
maior probabilidade de a lesão ser
severa ou de alto grau.
Mosaico

INDICA
Metaplasia imatura, atrofia, inflamação,
Iodo negativo
infecção por HPV, NIC ou câncer.

Iodo parcialmente Metaplasia imatura, epitélio em regeneração,

positivo infecção subclínica por HPV ou NIC baixo grau

Vasos atípicos Câncer invasivo

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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de
Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer
do colo do útero. 2 ed. Rio de Janeiro: INCA, 2016.
BALIGA, B Shakuntala. Colposcopia: Princípios e Prática. Barueri: Manole, 2009.
CÂNCER do colo do útero. INCA, 2019. Disponível em: https://www.inca.gov.br/
tipos-de-cancer/cancer-do-colo-do-utero.
BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos
cânceres do colo do útero e da mama [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2006 [citado
2010 Jul 06]. (Cadernos de Atenção Básica; No. 13) ; (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Disponível em: http://dab.saude.gov.br/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad13.pdf
KATZ, Letícia Maria Correia et al. Concordância entre citologia, colposcopia e histopatologia
cervical. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 32, n. 8, p. 368-373, 2010.
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