Choque Sptico

Choque sptico Quando a hipotenso ou hipoperfuso induzido

pela sepse refratria ressuscitao volmica adequada, com subsequente necessidade de administrao de agentes vasopressores. A sepse em crianas uma grande causa de morte em pases industrializados com UTI, sendo muito mais baixa do que em adultos. A taxa de mortalidade hospitalar para sepse grave de 2% em crianas anteriormente saudveis e de 8% em crianas cronicamente doentes nos Estados Unidos. As definies de sepse, sepse grave, choque sptico e sndromes de falncia/disfuno mltipla de rgos so semelhantes s definies adultas, mas dependem de frequncia cardaca, frequncia respiratria e valores de corte do perfil leucocitrio especficos da idade

A. Ressuscitao inicial
Iniciar com oxignio administrado por mscara facial ou, se

necessrio e disponvel, oxignio em cnula nasal de alto fluxo ou presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) nasofarngeas para desconforto respiratrio e hipxia. O acesso intravenoso perifrico ou o acesso intrasseo pode ser usado para ressuscitao volmica e infuso de inotrpicos quando um acesso central no estiver disponvel. Se a ventilao mecnica for necessria, a instabilidade cardiovascular durante a intubao menos provvel aps a ressuscitao cardiovascular adequada.

A. Ressuscitao Inicial
Objetivos teraputicos iniciais de ressuscitao de choque

sptico - perfuso capilar 2 s, presso arterial normal para a idade, pulsos normais sem diferenas entre os pulsos central e perifrico, extremidades quentes, diurese > 1 ml/kg/h e estado mental normal. Subsequentemente, saturao venosa central de O2 (ScvO2) maior ou igual a 70% e ndice cardaco entre 3,3 e 6,0 L/min/m2 devem ser visados. Seguir as diretrizes do American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support para o tratamento de choque sptico. Avaliar e reverter pneumotrax, tamponamento cardaco ou emergncias endcrinas em pacientes com choque refratrio.

B. Antibiticos e controle da fonte

Administrao de antimicrobianos empricos dentro de 1 hora da

identificao da sepse grave. Hemoculturas devem ser obtidas antes da administrao de antibiticos quando possvel, mas isso no deve atrasar a iniciao dos antibiticos. Alterar medicamento emprico conforme perfil epidmico e endmico (eg, H1N1, S. aureus resistente meticilina, malria resistente cloroquina, pneumococos resistentes penicilina, internao recente na UTI, neutropenia). Uso de tratamentos com clindamicina e antitoxina para sndromes de choque txico com hipotenso refratria Controle precoce e agressivo da fonte de infeco. As condies que exigem desbridamento ou drenagem incluem pneumonia necrosante, fascete necrosante, mionecrose gangrenosa, empiema e abcessos. Vscera perfurada exige reparao e lavagem peritoneal. A colite por C. difficile deve ser tratada com antibiticos enterais, se tolerado. A vancomicina oral prefervel para doena grave.

C. Ressuscitao Volmica
A ressuscitao inicial de choque hipovolmico deve comear

com a infuso de cristaloides isotnicos ou albumina com bolus de at 20 ml/kg para cristalides (ou o equivalente em albumina) por 5 a 10 minutos. Eles devem ser titulados para reverter a hipotenso, aumentar a diurese e normalizar a recarga capilar, os pulsos perifricos e o nvel de conscincia sem induzir hepatomegalia ou estertores. Caso sejam desenvolvidos hepatomegalia ou estertores, o suporte inotrpico deve ser implementado, e no a ressuscitao volmica. Em crianas com anemia hemoltica grave (malria ou crise grave de doena falciforme) que no sejam hipotensas, a transfuso de sangue considerada superior ao bolus de cristalides ou albumina.

C. Ressuscitao Volmica
Crianas costumam ter presso arterial mais baixa que adultos, e a queda

da presso arterial pode ser prevenida pela vasoconstrio e pelo aumento da frequncia cardaca. Portanto, a presso arterial isolada no um indicador confivel para avaliar a adequao da ressuscitao. Contudo, quando ocorre hipotenso, o colapso cardiovascular pode ocorrer em seguida. A ressuscitao fludica recomendada tanto para crianas normotensas quanto hipotensas em choque hipovolmico Como hepatomegalia e/ou estertores ocorrem em crianas com sobrecarga de fluido, essas descobertas podem ser sinais teis de hipervolemia. Na ausncia desses sinais, podem existir grandes dficits de volume, e a ressuscitao de volume inicial pode exigir de 40 a 60 ml/kg ou mais. Se esses sinais estiverem presentes, a administrao de fluido deve ser cessada e diurticos devem ser administrados. Infuses de inotrpicos e ventilao mecnica so normalmente necessrios para crianas com choque refratrio a volume.

D. Inotrpicos, vasopressores e vasodilatadores

Iniciar o suporte inotrpico perifrico at que o acesso venoso central esteja disponvel em crianas que no estejam respondendo ressuscitao volmica, O atraso no uso de tratamentos com inotrpicos est associado a grande aumento no risco de mortalidade. Esse atraso est normalmente relacionado dificuldade de obteno de acesso central. Na fase inicial de ressuscitao, o tratamento com inotrpicos/vasopressores pode ser necessrio para manter a presso de perfuso, mesmo quando a hipovolemia ainda no tiver sido resolvida. Crianas com sepse grave podem apresentar baixo dbito cardaco e alta resistncia vascular sistmica, alto dbito cardaco e baixa resistncia vascular sistmica ou baixo dbito cardaco e choque por baixa resistncia vascular sistmica. Uma criana pode passar de um estado hemodinmico para outro. O tratamento com vasopressores ou inotrpicos deve ser usado de acordo com o estado hemodinmico. O choque refratrio dopamina pode ser revertido com infuso de epinefrina ou norepinefrina. No caso de resistncia vascular sistmica extremamente baixa apesar do uso de norepinefrina, o uso de vasopressina e terlipressina descrito em uma variedade de relatos de caso, no entanto ainda faltam evidncias para apoiar o uso em sepse peditrica, assim como dados de segurana. Ao passo que os nveis de vasopressina so reduzidos em adultos com choque sptico, esses nveis parecem variar extensivamente em crianas.

D. Inotrpicos /vasopressores /vasodilatadores

Quando vasopressores so usados para hipotenso refratria, a adio de inotrpicos

normalmente necessria para manter o dbito cardaco adequado. Pacientes com estados de baixo dbito cardaco e resistncia vascular sistmica elevada com presso arterial normal devem receber tratamentos com vasodilatadores alm de inotrpicos. A escolha do agente vasoativo inicialmente determinada pelo exame clnico. Para a criana com monitoramento invasivo estabelecido e demonstrao de um estado persistente de baixo dbito cardaco com alta resistncia vascular sistmica e presso arterial normal apesar da ressuscitao volmica e do suporte inotrpico, o tratamento com vasodilatadores pode reverter o choque. Inibidores da fosfodiesterase tipo III (amrinona, milrinona, enoximona) e o levosimendan sensibilizador de clcio podem ser teis pois eles superam a dessensibilizao dos receptores. Outros vasodilatadores importantes incluem nitrovasodilatadores, prostaciclina e fenoldopam. Pentoxifilina - Reduo da mortalidade de sepse grave em recm-nascidos.

E. Oxigenao por membrana extracorprea

Uso de OMEC em crianas com choque sptico refratrio

ou com insuficincia respiratria refratria associada sepse. Sobrevivncia de 73% para recm-nascidos e de 39% para crianas mais velhas, a mais alta entre os que recebem OMEC venovenosa. A OMEC venoarterial til em crianas com choque sptico refratrio. Tem sido usada com xito em pacientes peditricos com H1N1 gravemente doentes com insuficincia respiratria refratria.

F. Corticosterides
Tratamento oportuno com hidrocortisona em crianas com choque

refratrio a volume e resistente catecolamina e suspeita ou confirmao de insuficincia suprarrenal (clssica) absoluta. Aproximadamente 25% das crianas com choque sptico tm insuficincia suprarrenal absoluta (Crianas com choque sptico e prpura, as que receberam anteriormente tratamentos com esteroides para doenas crnicas e crianas com anomalias na hipfise ou adrenais). Infuso de hidrocortisona em doses de estresse (50 mg/m2/24 h). Infuses de at 50 mg/kg/d podem ser necessrias para reverter o choque a curto prazo. A morte por insuficincia suprarrenal absoluta e choque sptico ocorre dentro de 8 horas do surgimento. A obteno do nvel de cortisol srico no momento da administrao da hidrocortisona emprica pode ser til

G. Sangue e tratamentos com plasma

Durante a ressuscitao no choque com baixa saturao de

oxignio da veia cava superior (< 70%), as metas de nveis de hemoglobina so de 10 g/dl. Aps a estabilizao e a recuperao do choque e da hipoxemia, uma meta mais baixa > 7,0 g/dl pode ser considerada razovel. A hemoglobina ideal para uma criana gravemente doente com sepse grave desconhecida. A transfuso de sangue recomendada pela OMS para anemia grave, valor de hemoglobina < 5 g/dl e acidose. Metas semelhantes de transfuso de plaquetas em crianas e adultos.

H. Sangue e tratamentos com plasma

Uso de tratamentos com plasma em crianas para corrigir distrbios de

prpura trombtica induzida por sepse, incluindo coagulao intravascular disseminada progressiva, microangiopatia trombtica secundria e prpura trombocitopnica trombtica O plasma fresco congelado contm protena C, antitrombina III e outras protenas anticoagulantes. A ressuscitao rpida do choque reverte a maioria da coagulao intravascular disseminada; contudo a prpura progride em algumas crianas em parte devido ao consumo crtico de protenas antitrombticas (eg, protena C, antitrombina III). O plasma infundido com o objetivo de corrigir os tempos prolongados de protrombina/tromboplastina parcial e de interromper a prpura. Volumes grandes de plasma exigem o uso concomitante de diurticos, terapia de substituio renal contnua ou troca de plasma para prevenir a sobrecarga de volume alm de 10%.

I. Ventilao mecnica
Fornecimento de estratgias de proteo pulmonar durante a ventilao

mecnica. Alguns pacientes com SDRA precisaro de um aumento da PEEP para atingir a capacidade residual funcional e manter a oxigenao e de presses de pico acima de 30 a 35 cm H2O para atingir volumes correntes eficazes de 6 a 8 ml/kg com remoo adequada de CO2. Nesses pacientes, geralmente troca-se a ventilao de controle de presso convencional para a ventilao de liberao de presso (ventilao de liberao de presso nas vias areas) ou para a ventilao oscilatria de alta frequncia. Esses mtodos mantm a oxigenao com uma presso mdia das vias areas mais alta usando uma estratgia de ventilao pulmonar aberta. Para serem eficazes, esses mtodos podem exigir uma presso mdia das vias areas 5 cm H2O mais alta do que o usado na ventilao convencional. Isso pode reduzir o retorno venoso levando a uma maior necessidade de ressuscitao volumtrica e de vasopressores.

J. Sedao, analgesia, toxicidade de medicamentos

Uso de sedao em pacientes mecanicamente ventilados

gravemente doentes com sepse. O propofol no deve ser usado para sedao de longo prazo em crianas com menos de 3 anos devido associao com acidose metablica fatal. O uso de etomidato e/ou dexmedetomidina durante o choque sptico deve ser desencorajado, ou pelo menos considerado com cautela, porque esses medicamentos inibem o eixo suprarrenal e o sistema nervoso simptico, respectivamente, ambos necessrios para a estabilidade hemodinmica. Monitoramento laboratorial da toxicidade de medicamentos. O metabolismo de medicamentos reduzido durante a sepse grave.

K. Controle glicmico
Controle da hiperglicemia( 180 mg/dl). A infuso de glicose deve acompanhar o tratamento com insulina em

recm-nascidos e crianas. Crianas correm risco de desenvolver hipoglicemia quando dependem de fluidos intravenosos. Uma infuso de glicose de 4 a 6 mg/kg/min ou de volume de manuteno com soluo de dextrose a 10% contendo soluo salina normal aconselhada (68 mg/kg/min em recm-nascidos). Associao entre hiperglicemia e o aumento do risco de morte e do tempo de internao. O tratamento com insulina s deve ser conduzido com monitoramento frequente da glicose tendo em vista os riscos de hipoglicemia que podem ser maiores em recm-nascidos e crianas devido: a) ausncia relativa de armazenamentos de glicognio e massa muscular para gliconeognese b) heterogeneidade da populao, com alguns que no excretam insulina endgena e outros que demonstram altos nveis de insulina e resistncia insulina

L. Diurticos e terapia de substituio renal

Uso de diurticos para reverter a sobrecarga de volume

aps a resoluo do choque e, caso no funcione, hemofiltrao venovenosa contnua ou dilise intermitente para prevenir a sobrecarga de volume superior a 10% do peso corporal. Sem recomendaes classificadas sobre o uso de profilaxia para TVP em crianas pr-pberes com sepse grave. A maioria das TVP em crianas pequenas esto associadas a cateteres venosos centrais. Cateteres heparinizados podem diminuir o risco de TVP associada a cateter.

M. Profilaxia para lcera de estresse

Sem recomendaes classificadas sobre a profilaxia para

lcera de estresse. A hemorragia GI clinicamente importante em crianas ocorre em taxas semelhantes s de adultos. A profilaxia para lcera de estresse costuma ser usada em crianas em ventilao mecnica, normalmente com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons, apesar de seu efeito ser desconhecido

N. Nutrio
A nutrio enteral deve ser usada em crianas que

tenham tolerncia, e a alimentao parenteral nas que no tenham tolerncia. A dextrose a 10% (sempre com uma soluo contendo sdio em crianas) na taxa de manuteno fornece os requisitos de glicose para recm-nascidos e crianas. Os pacientes com sepse tm um aumento da necessidade de fornecimento de glicose, que pode ser atendido com esse regime.