# CRISE CONVULSIVA TÔNICO CLÔNICA GENERALIZADA (FEBRIL?

) – 02/07
# INFECÇÃO A ESCLARECER – 02/07
# FEBRE + QUEDA NA SATURAÇÃO - SEPSE DE FOCO INDETERMINADO? - 02/07
# PO DE INSERÇÃO DE DVP – 18/10/2019
# PO CRANIOPLASTIA DEFINITIVA 23/08/2019
# TCE GRAVE/ CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA EM 11/05/2018

# INTERNAÇÃO RECENTE COM DIAGNÓSTICO DE MENINGITE HÁ CERCA DE 20 DIAS, TENDO

ALTA HOSPITALAR DO HSJA HÁ 01 SEMANA.
# ACAMADO HÁ 04 ANOS APÓS ACIDENTE DE TRABALHO SEGUIDO DE TCE / RELATO FAMILIAR
DE CRISES CONVULSIVAS
# NEGA ALERGIAS

# INVENTÁRIO MEDICAMENTOSO: PAMELOR 50 MG N, ZOLPIDEM 10 MG, ATENOLOL 25 MG

M, PREGABALINA 75 MG N, DONAREN 60 MG N, DULOXETINA 30 MG N, XARELTO 20 MG 1X,
OMEPRAZOL 20 MG 1X, FLUIMUCIL E MUVINLAX

# HDA: PACIENTE DE HOME-CARE PROVENIENTE DE SEU DOMICÍLIO APÓS RELATO DE FEBRE

ASSOCIADA A QUEDA NA SATURAÇÃO DE O2. IRMÃ O ACOMPANHA E RELATA QUE O IRMÃO
ESTEVE INTERNADO NO HOSPITAL SÃO JOSÉ DO AVAÍ HÁ CERCA DE 20 DIAS PARA
TRATAMENTO DE MENINGITE TENDO FEITO USO DE ANTIBIOTICOS (SIC) E QUE APOS A ALTA,
APRESENTA EPISÓDIOS DE VOMITOS INTERMITENTES. INFORMA QUE HOJE PELA MANHÃ
OBSERVOU CONTEÚDO ALIMENTAR NA TRAQUEOSTOMIA. RECEBO PACIENTE TAQUICARDICO,
FEBRIL (39ºC), NORMOTENSO, CIANOSE DE EXTREMIDADES.

# DISPOSITIVOS INVASIVOS:
GTT
TQT
AVP 02/07

# ANTIMICROBIANOS:
TAZOCIN 02/07
AZITROMICINA 02/07
AMICACINA 02/07

# ULTIMAS 24H
TXA: 35,9 – 37,9°C
STO2: 95 - 100%
FR: 13 - 22IPM
FC: 77 - 109BPM
PAS: 88 - 139mmHg
PAD: 51 - 63mmHg
GLICEMIA: 100 - 175mg/dL
EUPNEICO EM CATETER DE O2 A 2L/min
BH: 1600ML
DIURESE: SATISFATÓRIA
RG: AUSENTE
FZ: AUSENTE
# AO EXAME FÍSICO:
NEWS 4
ANICTERICO, HIPOCORADO +/4+, AFEBRIL, CIANOSE DE EXTREMIDADES (PÉS), PCP
PREJUDICADA (TEC >4S).
PACIENTE ACAMADO, ACORDADO, ABERTURA OCULAR ESPONTÂNEA, INTERAÇÃO LIMITADA
COM O EXAMINADOR, PUPILAS MIDRIÁTICAS E FOTORREAGENTES (5+5), SEM RIGIDEZ DE
NUCA, KERNIG, BRUDZINSKI E LASÉGUE NEGATIVOS.
RCR: 2T BNF SEM SOPROS, PA: 126/56MMHG, FC: 91BPM, RITMO SINUSAL AO MONITOR.
ABD: FLACIDO, PERISTALTICO, INDOLOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, PRESENÇA DE
GTT COM OSTIO INTEGRO SEM SINAIS FLOGISTICOS. INICIADA ALIMENTAÇÃO ENTERAL COM
NOVASSOURCE HIPERPROTEIN A 42 ML/H COM BOA ACEITAÇÃO.
AR: MV DIMINUÍDO EM BASE DO HTX DIREITO, TQT AOCPLADO A O2 5L, STO2 98%, SECREÇÃO
CLARA EM GRANDE QUANTIDADE.
MMII: CIANOSE DE EXTREMIDADES, SEM EDEMA OU SINAIS DE TVP
DORSO INTEGRO, PULSOS PALPÁVEIS E SIMÉTRICOS.
MMSS: PULSOS PALPÁVEIS E SIMÉTRICOS.
DORSO: ÍNTEGRO.

EXAMES (02/07):
- GSA: (EM MACRO 5 L/MIN): pH 7,51 / PCO2 40mmHg / PO2 103mmHg / LACTATO
1,8MMOL/L / HCO3 31MMOL/L / BE 8,9 / SATO2 98%

POINT OF CARE & POCUS (03/07):

- GASOMETRIA ARTERIAL:
PH: 7.46 PCO2: 47mmHg PO2:143mmHg HCO3: 33.4MMOL/L LACTATO: 1.2MMOL/L SO2C:
99%
- POCUS DE BEXIGA: BEXIGOMA E GRUMOS.
- POCUS CARDÍACO: BOA CINÉTICA E VD>VE.
- TC DE CRÂNIO: SEM ALTERAÇÕES.
- TC DE ABD: CÁLCULO EM URETER E, COM DISCRETA DILATAÇÃO PIELOCALICIAL, DISTENÇÃO
DE DELGADO, SUGERINDO ÍLEO PARALÍTICO, PEQUENA QUANTIDADE DE LÍQUIDO LIVRE.
- TC DE TÓRAX: DERRAME PLEURAL LAMINAR BILATERAL E PNEUMONIA DE LOBO INFERIO E.

# IMPRESSÃO:
PACIENTE FEZ UM EPISÓDIO FEBRIL, AFERIDO DE 38°C, SEGUIDO DE CRISE CONVULSIVA
TÔNICO-CLÔNICA GENERALIZADA EM 02/07, EM INVESTIGAÇÃO SE RELACIONADA COM O
EPISÓDIO FEBRIL. FOI REALIZADO USG BEIRA-LEITO QUE EVIDENCIOU BEXIGOMA E GRUMOS,
PODENDO SER O FOCO INFECCIOSO. ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, PA: 126/56MMHG, FC:
91BPM, EUPNEICO EM AA, SAT: 98%.

# CONDUTA:
- SUSPENDER HIDROCORTISONA
- SOLICITO GASOMETRIA ARTERIAL C/ LACTATO
- SOLICITADO TC DE TÓRAX + ABDOME + CRÂNIO
- SONDA VESICAL DE DEMORA
- INICIO TANSULOSINA
- AGUARDO CULTURAS
- BANHO DE CLOREXIDINA DIÁRIO
- AGUARDO ECOTT