Caso Clínico Uveíte

Reunião Científica
Luiza Maretti Scomparin R2
30/01/2020

B.T.S, FEMININO, 77 ANOS, PROCEDENTE DE LUTÉCIA-SP

PACIENTE COMPARECE EM URGÊNCIA DE OFTALMOLOGIA COM QUEIXA DE DOR OCULAR, ASSOCIADA A

BAIXA DE ACUIDADE VISUAL INTERMITENTE EM AMBOS OS OLHOS, PIOR EM OLHO DIREITO, HÁ 6 MESES

ANTECEDENTE OFTALMOLÓGICO: FACO + LIO AMBOS OS OLHOS

ANTECEDENTES PESSOAIS: DIABETES

 EXAME

ACUIDADE VISUAL C/C: OD: 0,3 OE 0,15

PIO: AO: 28

BIOMICROSCOPIA:AO: HIPEREMIA CONJUNTIVAL 1+, CÓRNEA TRANSPARENTE, ÍRIS TRÓFICA, CÂMARA

ANTERIOR FORMADA, PKS FINOS, PSEUDOFACICA

OD: REAÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR 2-3+

OE: REAÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR 0,5+

FUNDO DE OLHO: VÍTREO LÍMPIDO, RETINA APLICADA, MÁCULA SECA, DISCO CORADO, ESCAVAÇÃO
FISIOLÓGICA, BRILHO PRESERVADO, VASOS SEM ALTERAÇÃO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

UVEÍTE ANTERIOR NÃO GRANULOMATOSA HIPERTENSIVA A ESCLARECER

- HERPES?
- POSNER-SCHOLLSMAN ? ( MAIS PROVÁVEL)
- SÍNDROME MASCARADA ?
CONDUTA

INICIADO CORTICOIDE TÓPICO DE 6/6H

TROPICAMIDA 8/8H

DORZOLAMIDA + TIMOLOL 12/12H

SOLICITADO INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

EVOLUÇÃO
RETORNO EM 3 CONSULTAS, MANTENDO PIO ELEVADA E ACUIDADE VISUAL

FUNDO DE OLHO: AO: MER

LABORATORIAIS:

VHS: 28 PCR: 3,62 CMV IGG+ IGM- FAN - FR - TOXO IGG+ IGM- VDRL - HEP B/C -

PPD: 13

ENCAMINHADA PARA INFECTOLOGIA

15/06/2020
COMPARECE A URGÊNCIA COM DIPLOPIA, CEFALÉIA A DIREITA HÁ 2 SEMANAS

AO EXAME: AV: C/C 0,15/ 0,3 PIO 26/20 DPAR -

LIMITAÇÃO DE ABDUÇÃO BILATERAL

DIPLOPIA

HD: PARALISIA DE SEXTO PAR BILATERAL

ENCAMINHADA PARA NEUROCLINICA

EVOLUÇÃO

PERDA DE SEGUIMENTO POR 2 ANOS, NÃO REALIZOU TRATAMENTO PARA TUBERCULOSE. NEUROCLINICA
CONSIDEROU PARALISIA SECUNDÁRIA A CAUSA MICROVASCULAR POR DIABETES.

MANTEVE ACOMPANHAMENTO EM CLÍNICA MÉDICA POR DIABETES

21/10/2022
COMPARECE A URGÊNCIA COM NOVA BAIXA DE ACUIDADE ASSOCIADA A DOR EM OLHO DIREITO, HÁ 3
SEMANAS

#NOVAS COMORBIDADES

- DM2 HÁ 8 ANOS - LESÃO EM CAVIDADE NASAL POR PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO INESPECÍFICO

- ITU DE REPETIÇÃO (DESDE 20a, 2~3x/ano) - EX-TABAGISTA 15 ANOS. MAÇO (PAROU HÁ 40 ANOS)

- LESÃO BIRADS 3 EM MAMA DIREITA

EXAME

AV S/C: OD CD3 METROS/ OE 0,3

PIO AO: 18

BIO: OLHO CALMO, CÓRNEA TRANSPARENTE COM PKS FINOS, SEM RCA, FLARE 1+, CELULARIDADE EM
VÍTREO ANTERIOR
RETINOGRAFIA OLHO DIREITO
RETINOGRAFIA OLHO ESQUERDO
OCT 18/10/2022
OLHO
DIREITO
OLHO
ESQUERDO
HIPÓTESES

QUADRO VASCULAR RETINIANO?

OCLUSÃO ARTERIOLAR PRIMÁRIA?

VASCULITE?

CONDUTA: NOVOS LABORATORIAIS, TC DE TÓRAX E ANGIOGRAFIA

ANGIOGRAFIA 03/11/2022
OLHO
DIREITO

01:03 00:51 00:38

06:33 04:44 01:06

11:16 10:54 06:50

OLHO
ESQUERDO

05:34 05:21 05:17

09:58 09:55 05:37

10:23 10:18
CONDUTA

ENCAMINHAR PACIENTE PARA MI. PACIENTE COM UVEÍTE DIFUSA E VASCULITE EM OLHO DIREITO. ÚNICO
TESTE POSITIVO PPD 13MM

SOLICITADO AVALIAÇÃO PARA TESTE TERAPÊUTICO COM RIPE

COMO LESÃO BIRADS 3 EM MAMOGRAFIA- SOLICITADA INVESTIGAÇÃO POR CLÍNICA MÉDICA PARA
ELUCIDAÇÃO - SÍNDROME MASCARADA? (MENOS PROVÁVEL)

RETORNO EM JANEIRO DE 2023

OPTADO POR AGUARDAR INÍCIO DE RIPE PARA AVALIAR INTRODUÇÃO DE CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
EVOLUÇÃO 20/04/23
PACIENTE PERDEU CONSULTA EM JANEIRO 2023. REENCAMINHADA POR INFECTOLOGIA, EM CONSULTA NEGOU MELHORA
EM SINTOMAS OCULARES, ESPECIALIDADE SOLICITOU REAVALIAÇÃO PARA AVERIGUAR CONTINUIDADE EM ESQUEMA
RIPE

# LABS: 27/10/22: FR< 10, PCR 2, VHS 38, HEMOGRAMA SEM ALTERAÇÕES, CMIA - , HEP B/ HEP C/ HIV - TOXO e CMV igG
+/ igM -

10/02/2020: PPD 13 mm ( SEM RESULTADO DE PPD ATUAL- FEITO EM NOV/2022)

- TRMTB (05/12/2022 - 09/1/2023) - NAO DETECTADO

# TC DE TORÁX: SEM ALTERAÇÕES

# MAMOGRAFIA 22/12/22: MAMA DIREITA BIRADS 2. US 27/12/22 SEM ALTERAÇÕES ECOGRÁFICAS.

20/04/2023
#EM USO: TML+ BMN+ DRZ AO

RIFAMPICINA + ISONIAZIDA (REALIZANDO RIPE ( NECESSITOU DE DESSENSIBILIZAÇÃO)

(DESSENSIBILIZOU ATÉ 01/2023- REALIZOU 2 MESES RIPE- INÍCIO DE RI 03/2023)

# AV S/C OD CD A 5M | OE 0,4

#Bio AO: OC, CT, CAF, SEM RCA, PKS FINOS, IT, LIO CENTRADA, SEM FLARE

# PIO OD: 10 | OE: 12

# FO OD : VÍTREO APARENTEMENTE LÍMPIDO, DISCO CORADO, RETINA APLICADA, VASOS AFILADOS

OE: VÍTREO LÍMPIDO, DISCO CORADO, RETINA APLICADA, VASOS AFILADOS

20/04/2023 IMPRESSÃO

AINDA NÃO É POSSÍVEL TER CERTEZA QUANTO A NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO. APESAR DE PACIENTE
REFERIR MANUTENÇÃO DE QUEIXAS OCULARES HOUVE MELHORA DA VISÃO E MELHORA DE CRITÉRIOS
CLÍNICOS

AGUARDAMOS OCT ( HOJE INDISPONÍVEL) PARA AVALIAR EDEMA MACULAR

SOLICITAMOS MANUTENÇÃO DE ESQUEMA RIPE

RETORNO EM 2 MESES

SUSPENDO BRIMONIDINA
Revisão
Epidemiologia Vasculites Retinianas
- Incidência anual = 1-2/ 10.000
- 55% associadas a doença inflamatória prévia
- Presentes em 15 % das uveítes
- Mais comum em indivíduos com menos de 40 anos
- Idade média de aparecimento: 34 anos
Predominância de Acometimento

- Arterial- Necrose Retiniana Aguda (ARN), Vasculite Retiniana Idiopática, Aneurismas e Neurorretinite
(IRVAN), Lupus, Poliarterite Nodosa, Sífilis, PORN, Churg Strauss
- Venular - Doença de Eales, Uveíte Intermediária, Sarcoidose, Esclerose Múltipla, Tuberculose, Birdshot,
HIV
- Arterial e Venular- Toxoplasmose, Policondrite recidivante, Granulomatose com Poliangeíte (Wegener),
Doença de Chron
 Leucemia
- Envolvimento ocular -> mais frequente na Leucemia Mielóide Aguda
- Até 69% dos pacientes com leucemia podem apresentar alterações no fundo de olho
- A invasão direta pelas células neoplásicas acomete principalmente áreas com bom suprimento sanguíneo
como coróide, retina e nervo óptico. Tecidos avasculares como cristalino e vítreo são preservados.
- Infiltrado coróide amarelo, isolado ou agrupados
- Infiltrados leucêmicos - nódulos branco-acinzentados com variabilidade de tamanho
- Embainhamento perivascular
- Retinopatia leucêmica- veias tortuosas e dilatadas com aspecto em salsicha
Linfoma Primário Intraocular

- Idade média de diagnóstico 50-60 anos

- Mais frequentes em mulheres
- Acometimento de vasos do SNC e retinianos
- Apresentação não especifica
- Vasculite, vitreíte, retinocoroidite, depósitos sub retinianos, neuropatia óptica infiltrativa, síndrome
dos pontos brancos, esclerite e coroidite multifocal com panuveíte
Cancer - Associated Retinopathy (CAR)
- Pertence ao espectro de Retinopatias AutoImunes (AIR)
- Síndrome Paraneoplásica
- Reação imune direta a proteínas retinianas ou reação cruzada entre proteínas tumorais e retinianas
- Atacam principalmente fotorreceptores
- Câncer mais frequentes associados: pulmão, mama e ovário
- Alterações frequentes: vasculite e pouca reação inflamatória em casos precoces
- Remodelamento vascular por Anti VGF tumoral?
Referências
Alan G. Palestine,28 - Retinal Vasculitis,Editor(s): Scott M. Whitcup, H. Nida Sen,Whitcup and Nussenblatt's Uveitis (Fifth
Edition),Elsevier, 2020,Pages 350-367,ISBN 9780323480147,https://doi.org/10.1016/B978-0-323-48014-7.00028-2

Oréfice F, Diligente FT, Cattan J M. Síndromes Mascaradas. In:Oréfice, F. et al. Uveítes. Série Oftalmologia Brasileira. 4ª edição,Rio
de Janeiro, Cultura Médica, 2016. Cap.32, p. 425-438

Raphael Barcelos, Luiz Roisman and Lucas Baldissera Tochetto et al. Alterações retinianas em pacientes com leucemia linfocítica
aguda (lla): discussão de tema a partir de relato de caso. Revista Brasileira de Oftalmologia. 2021. Vol. 80(1):33-41. DOI:
10.5935/0034-7280.20210007

Sonne SJ, Shieh WS, Srivastava SK, Smith BT. Lymphoma masquerading as occlusive retinal vasculitis: A case study. Am J
Ophthalmol Case Rep. 2020 Jun 10;19:100777. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100777. PMID: 32613135; PMCID: PMC7320315.

Hoogewoud, F., Butori, P., Blanche, P. et al. Cancer-associated retinopathy preceding the diagnosis of cancer. BMC Ophthalmol
18, 285 (2018)

LIN, H., DAO, D., SEN, H.. Diagnosis and treatment of autoimmune retinopathy. Annals of Eye Science, North America, 5, aug.
2020. Date accessed: 16 May. 2023.
Obrigada!