Conceito e Manejo da Sepse

DEZEMBRO DE 2020
APRESENTAÇÃO: LARISSA M. S. MACEDO - MÉDICA INTENSIVISTA

TÓPICOS
CONCEITO
EPIDEMIOLOGIA
CONCEITO - CONTEXTO
MANEJO - CONTEXTO
SEPSE E COVID-19
CONSIDERAÇÕES FINAIS
CONCEITO
Condição ameaçadora
de vida, caracterizada
por uma resposta
desregulada do
hospedeiro a um
processo infeccioso
com disfunção
orgânica.
Para sepse: infecção

confirmada ou
presumida com
disfunção orgânica.
EPIDEMIOLOGIA
Agente etiológico mais comum: gram negativos (70%)
Sepse: 20 a 40% do custo total de uma UTI
Custo mais elevado: não sobreviventes
Má evolução: imunossupressão, genética, reconhecimento
tardio
SPREAD: 229 UTIs brasileiras, 794 pacientes
Prevalência 29,6% / Letalidade 55%
Mortalidade semelhante entre SUS e Saúde Suplementar
EPIDEMIOLOGIA
Entre 1900 e 2017, o número estimado de pessoas com
sepse no ano caiu de 60,2 milhões para 48,9%
(redução de 18,8%)
Considerando toda a população, a causa básica mais
comum foi a doença diarreica, em todos os anos de 1900 a
2017.
A incidência global padronizada por idade em 2017 foi
maior em mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
Considerando toda a população, a causa básica mais
comum de morte relacionada à sepse foi infecção
respiratória em todos os anos entre 1990 e 2017.
A maior mortalidade relacionada a sepse ocorreu em áreas
com menor ISD - relação mais forte com mortalidade do
que com incidência
Em 2017: 11 milhões de mortes por sepse
CONCEITO
Condição ameaçadora de
vida, caracterizada por uma
resposta desregulada do
hospedeiro a um processo
infeccioso com disfunção
orgânica.
Para sepse: infecção

confirmada ou presumida
com disfunção orgânica.
CONCEITO DE SEPSE - CONTEXTO
Consenso: Society of Critical Care Medicine e
American College of Chest Physicians
Conceitos de SIRS, Sepse, Sepse Grave, Choque
Séptico e Síndrome da Disfunção Múltipla de
Órgãos (SDMO)
SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
2 ou mais dos seguintes critérios:
- Temperatura > 38,3 ou < 36
- FC > 90
FR > 20 ou PaCO2 < 32 ou VM
Leucócitos > 12mil ou < 4mil
Choque Séptico: hipotensão persistente após
reposição volêmica com necessidade de
vasopressores
SDMO: disfunções orgânicas em que a
homeostase não pode ser mantida sem alguma
intervenção (ventilação mecânica, hemodiálise,
drogas)
Problemas:
SIRS sem foco

Foco sem SIRS
Imunossuprimidos
Idosos
Surviving Sepsis Campaign
11 Sociedades + ILAS
Diretrizes para a definição e tratamento da Sepse
Revisões em 2008, 2012, 2016, 2018
Definições - Sepsis 3.0
Infecção não complicada
Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal
causada por uma resposta imune desregulada a
uma infecção
Choque séptico: sepse
com profundas
anormalidades
circulatórias, celulares e
metabólicas capazes de
aumentar
subtancialmente a
mortalidade
INFECÇÃO INFECÇÃO
SEPSE INFECÇÃO
SEPSE
SEPSE
GRAVE
CHOQUE CHOQUE
SÉPTICO SÉPTICO
Critérios - Sepsis 3.0
Sepse: suspeita ou certeza de infecção

+ aumento agudo de 2 pontos ou mais
no escore SOFA em resposta à
infecção
Choque séptico: sepse +

hipotensào com
necessidade de
vasopressor + lactato > 2
mmol/L ou 18mg/dL
Critérios - Sepsis 3.0
Fora da UTI - Aplicar Quick-SOFA (qSOFA)

Pelo menos 2 de:
PAS < 100 / FR > 22 / Glasgow < 15
Fluxograma - Sepsis 3.0
E AÍ?
ACABOU APLICAÇÃO DE SIRS?
E A SSC?
QUAL PODER DE EVIDÊNCIA?
É APLICÁVEL EM TODOS OS LUGARES?
E O LACTATO NA SEPSE?
Sepsis 3.0
PONTOS POSITIVOS
Primeiro consenso que usou base de dados
Simplificou a nomenclatura
Trouxe foco à gravidade do conceito SEPSE
SIRS deixou de ser critério obrigatório para o
diagnóstico
Sepsis 3.0
PROBLEMAS
Base de dados apenas de países
desenvolvidos
Incoerência na busca de dados para
validação do SOFA (comparou SOFA com
SIRS)
Validação de qSOFA retrospectiva
Seleção de pacientes mais graves
Uso de SOFA por não-intensivistas
Desconsidera o lactato no diagnóstico de
sepse
Sepsis 3.0
COMPARAR SIRS E SOFA

NÃO FAZ SENTIDO
Sepsis 3.0
VARIAÇÃO DE 2 PONTOS
DO SOFA
Letalidade de Sepse no
Brasil
56% (Hospitais
Privados)
55% (Hospitais
Públicos)
Alta letalidade
Podemos utilizar
critérios que
selecionam os
pacientes mais graves??
Depois do Sepsis 3.0, ainda em 2016:
Posicionamento do ILAS a respeito do Sepsis 3.0

Atualização do SSC
- Concordância com a mudança das

nomenclaturas
- Discordâncias quanto aos critérios diagnósticos
CONCEITO DE SEPSE - COMO FICOU?
Atualização das nomenclaturas no processo infeccioso:
Infecção não complicada
Sepse
Choque Séptico
Sepse definida como condição ameaçadora de vida,

causada por processo infeccioso e com disfunção orgânica
Critérios:
Não utilização de SOFA para diagnóstico
Manutenção de hiperlactatemia como critério
Manutenção dos critérios para definição de choque séptico
E A SIRS? Válida como triagem dos pacientes suspeitos

CONCEITO DE SEPSE
- Acurácia de prognóstico de: SOFA, SIRS e qSOFA
- Mortalidade de pacientes internados em UTI
com infecção suspeita
- SOFA foi superior a qSOFA e SIRS em predizer
mortalidade
- SIRS: alta sensibilidade
- qSOFA: marcador de gravidade
CONCEITO DE SEPSE
- Avaliação da acurácia preditiva do qSOFA para
mortalidade no Brasil (foco em sensibilidade)
- Conclusão: qSOFA = ou > 2 tem baixa
sensibilidade em predizer morte em pacientes
com infecção suspeita no Brasil
- Melhora da sensibilidade: q SOFA = ou > 1 OU
acrescentar lactato aos critérios
CONCEITO DE SEPSE
FINALMENTE: após SCC 2016, ILAS 2017, SSC 2018
CONCEITO DE SEPSE
CONCEITO DE SEPSE
MANEJO DE SEPSE - CONTEXTO
- Estudo unicêntrico
- Pacientes com sepse grave ou choque séptico
- 6h EGDT x tratamento padrão
- ANTES de ir para a UTI
- Mortalidade: 30,5% EGDT / 46,5% padrão
- EGDT: maior SVC, menor lactato, menor
APACHE II
Pacote 3 horas:
1) Reconhecimento
2) Coleta de lactato
3) Antibiótico de amplo espectro (1h) e culturas
4) Volume da hiperlactatemia ou hipotensão
Pacote 6 horas:
1) Vasopressores na hipotensão persistente
2) Meta de PVC
3) Meta de SVC
ProCESS: Protocolized Care for Early Septic Shock
ARiSE: Autralasian Ressucitation in Sepsis Evaluation
ProMiSe: Protocolized Management in Sepsis
EGDT x Terapia padrão

Desfecho primário: mortalidade por qualquer causa em
90 dias - Não houve diferença
Desfechos secundários: SOFA 6h, suporte avançado de
vida, tempo de internação - em favor da terapia padrão
Alta eficácia na abordagem das primeiras 3 horas -

pacote igual para os grupos
Lactato colhido ANTES da randomização já era 50%
menor do que na admissão
Faixas de mortalidade por sepse grave no PS:
ProMISe: 24%
ILAS Unidades Públicas: 68%
ILAS Unidades Privadas: 41,7%
Adesão na coleta de lactato no momento da

admissão hospitalar:
ProMISe: 100%
ILAS Unidades Públicas: 72%
ILAS Unidades Privadas: 92%
MANEJO DE SEPSE - COMO FICOU
SUSPEITA DE SEPSE / TRIAGEM:
Qualquer disfunção orgânica: protocolo

Disfunção orgânica + contexto de sepse
específico (dengue, malária, leptospirose,
COVID-19): fluxo específico
Sem disfunção orgânica: analisar o quadro
SSC 2016 mantinha os pacotes de 3h e 6h

Atualização em 2018: pacote de 1h
Objetivo: iniciar as etapas de abordagem o
mais cedo possível
Não se completa a reanimação em 1h, mas o

início deve ser imediato.
Pacote de 1 hora:
Medir nível de lactato

Medir lactato novamente se o inical for maior
que 2mmol/L
Culturas antes dos antibióticos
Antibióticos de amplo espectro
Ressuscitação volêmica quando hipotensão
ou hiperlactatemia
Vasopressores se hipotensão antes ou
durante a ressuscitação volêmica
Outras recomendações:
Hidrocortisona no choque séptico refratário

Intubação orotrqueal não deve ser postergada
Ventilação mecânica protetora
Avaliar indicação de Bicarbonato na acidose
metabólica com pH < 7,1
Controle glicêmico para manter glicemia
abaixo de 180 mg/dL

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DEZEMBRO DE 2020

APRESENTAÇÃO: LARISSA M. S. MACEDO - MÉDICA INTENSIVISTA

Para sepse: infecção

Para sepse: infecção

SIRS sem foco

Sepse: suspeita ou certeza de infecção

Choque séptico: sepse +

Critérios - Sepsis 3.0

Fora da UTI - Aplicar Quick-SOFA (qSOFA)

COMPARAR SIRS E SOFA

Posicionamento do ILAS a respeito do Sepsis 3.0

- Concordância com a mudança das

Sepse definida como condição ameaçadora de vida,

E A SIRS? Válida como triagem dos pacientes suspeitos

EGDT x Terapia padrão

Alta eficácia na abordagem das primeiras 3 horas -

Adesão na coleta de lactato no momento da

SUSPEITA DE SEPSE / TRIAGEM:

Qualquer disfunção orgânica: protocolo

SSC 2016 mantinha os pacotes de 3h e 6h

Não se completa a reanimação em 1h, mas o

Medir nível de lactato

Hidrocortisona no choque séptico refratário

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