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Resumão – ANESTESIOLOGIA

Elaborado por Matheus Borges e Jéssica Lopes

Profª Liana Maria Tôrres de Araújo Azi

AULA 1 – Generalidades da anestesia e Risco profissional do anestesiologista

O que é anestesia? Anestesia significa ausência de sensações:

 Ausência da sensibilidade dolorosa (analgesia)


 Ausência de consciência (estado de hipnose).
 Ausência de movimento (relaxamento muscular - imobilidade).

É obvio que a depender da anestesia podemos apenas sedar e o paciente estar acordado, pois
não atingiu o nível de consciência, mas quando falamos em anestesia geral, significa que o indivíduo
perdeu todas as sensações.

Outro ponto atribuído para o anestesista foi a diminuição do estresse cirúrgico, ou seja,
diminuição da resposta neuro-endocrina-metabólica ao trauma cirúrgico (inibir o eixo hipotalamo-
hipofise-adrenal)

Quais os tipos de anestesia? Há diferentes tipos de anestesia:

 Sedação.
 Anestesia local (tópica, infiltrativa)
 Anestesia regional (peridural/epidural, raquidiana, bloqueio de plexo braquial)
 Anestesia geral.

A sedação tem o objetivo de reduzir a ansiedade do paciente, “desconectando-o” do ambiente


em que ele se encontra. Utiliza-se medicamentos que podem ser aplicados por via venosa ou
inalatória, geralmente são medicamentos que induzem o sono e retiram a ansiedade.

A diferença da sedação e a hipnose é a dose. Em baixas doses, o paciente dorme, fica sedado, em
altas doses, o paciente apaga.

Na anestesia local, um local específico do corpo é entorpecido, como, por exemplo, a mão.

1. Tópica
2. Infiltrativa (lidocaína)

A anestesia regional envolve uma maior área do corpo pela administração de anestesia num
grupo de nervos (plexo nervoso). Duas anestesias regionais frequentemente utilizadas são a anestesia
raquidiana (ou espinhal) e a anestesia epidural (ou peridural). A diferença entre a raquianestesia e a
peridural é até onde a agulha atinge e a quantidade de anestésico. Na anestesia peridural o anestésico
é depositado no espaço peridural e na raquianestesia o anestésico é injetado dentro da membrana
subaraquinoidea. No caso da raquianestesia a quantidade de anestésico é menor, já que é introduzida
no líquor. Deve-se fazer a raquianestesia abaixo de L2-L3, na cauda equina, porque não tem mais
medula, então não tem risco de lesão. A raqui é mais segura, pois tem menos risco de lesão; a agulha
é mais fina que a agulha de insulina, e causa cefaleia em 1 a cada 200 pacientes; pode anestesiar um
lado somente, a depender da posição do paciente, diferente da peridural que anestesia os dois lados.

1. Raquianestesia ou espinhal (MMII)


2. Peridural ou epidural (MMII/ MMSS)
3. Bloqueio de plexo braquial (MMSS)

A anestesia geral compreende inconsciência, ausência de qualquer sensação e movimento.


Pode ser:

1. Inalatória (gás – possui os 3 fármacos)


2. Venosa
3. Combinada (quando pega o acesso do paciente, administra os 3 fármacos, intuba, ventila e
mantém o paciente anestesiado com o gás) ou o inverso, mas para manter com a venosa, é
necessário bomba de infusão.
 Para retirar a sensibilidade dolorosa utiliza-se os opióides, como morfina, fentanil.
 Para promover a ausência de movimento, utilizamos os relaxantes musculares (bloqueador do
receptor de acetilcolina), impedindo a contração de todos os músculos estriados esqueléticos,
inclusive o DIAFRAGMA (que sai de C3-C5, por isso que uma lesão nessa região causa apnéia).
 Para tornar o paciente inconsciente, utilizamos os hipnóticos (p.ex.: propofol – único que tem cor
branca, os outros são transparentes), em que o paciente não escuta, não vê e não responde;
diferente do diazepam que o paciente apenas DORME, e se for solicitado o mesmo acorda.

Para o procedimento da EDA, geralmente, se utiliza midazolam (dormonid) que é um hipnótico, e


dolantina que é analgésico.

A quetamina é um hipnótico.

Se a gente pegar um acesso venoso em um paciente e administrar um relaxante muscular, (fazer IOT
+ VM) ele não vai abrir os olhos, não vai se mover, mas vai continuar consciente e sentindo dor.
Mas como saber que ele está sentindo dor? Através dos reflexos autonômicos (nervos simpáticos e
parassipáticos que não são “relaxados”), que podem ser: 1- taquicardia, 2- transpiração, 3- ‘chorar’
(contração de glândula – musculatura lisa), 4- hipertensão. É por isso que é necessário fazer os 3
medicamentos para não ter esses reflexos autonômicos!
OBS: A taquipnéia não é um reflexo autonômico!!! O DIAFRAGMA é musculo estriado esquelético
e foi bloqueado pelo relaxante muscular!!!

Quando o paciente está sob efeito de relaxante muscular é necessário dar suporte ventilatório que
pode ser feito de 3 maneiras: IOT, máscaras supra-glóticas (m. laríngea, combitube), AMBU.! Logo,
NÃO tenho que fazer IOT SEMPRE!

Lembre-se: Todos os músculos da respiração estão relaxados porque são estriados esqueléticos.

Quem aplica a anestesia? No Brasil, a anestesia é uma prática médica, isto é, feita pelo
médico anestesista.

O que faz o anestesista?

1. Checar se o paciente está em jejum.


2. Saber das medicações em uso ou não (algumas medicações são suspendidas dias antes da
cirurgia).
3. Monitorizar o paciente antes e durante a anestesia (tratar a taquicardia/bradicardia e
hipertensão/hipotensão, que podem ocorrer, caso tenha alguma intercorrência).
4. Fazer o acesso e as drogas da anestesia.
5. No caso da anestesia geral, reverter as medicações e extubar.
6. Encaminhar para a SRPA e dar alta da SRPA.

Quais os riscos de ser anestesiologista?

1. Ruídos e poluição sonora no ambiente cirúrgico. Acima de 90dB, as células ciliares da cóclea
são progressivamente destruídas, até que desaparecem totalmente: a célula morre e perde-se
o potêncial auditivo.
2. Eletrocussão (choque).
3. Radiações (ionizantes (p.ex.: raio X) e não ionizantes (p.ex.: laser).
4. Infecções (herpesvírus, hepatite B e C, CMV, E-B, TB, HIV).
5. Poluição dos gases anestésicos (consequências: hepatite por halotano, mutagênese por
protoxido –  nº de casos de abortos entre as mulheres médicas anestesistas).
6. Agressão psicológica:
 Necessita de permanente atualização.
 Assistência a pacientes graves.
 Condições de trabalho inadequadas e insuficientes.
 Longas jornadas de trabalho.
 Trabalho noturno e privação do sono.
 Especialidade “inferior”.
7. Dependência e abuso de drogas (pela facilidade de acesso)
Quais os riscos da anestesia? Porque tantas pessoas têm MEDO da anestesia?

1. Não despertar / acordar durante a cirurgia.


2. Depressão respiratória.
3. Morte: morrer da anestesia é raro (1:10.000 mortes), mas morrer do profissional não... o
anestesista descuidado que troca medicação, ou sai da sala e não vê o paciente chocado, ou
exagera na dose da medicação (p.ex.: 2 ml de xilocaína EV melhora a dor de cabeça, mas 20
ml de xilocaína EV o paciente vai convulsionar).
4. Reação alérgica. Geralmente é pelo relaxante muscular. Não tem necessidade de fazer testes
na consulta pré-anestésica, pois se feito na consulta o paciente terá a alergia de qualquer
forma; só descobre no momento da cirurgia, além disso as reações alérgicas são contornáveis.
O choque anafilático é MUITO DIFÍCIL de ocorrer, ainda mais no 1 uso, numa segunda vez
até pode ocorrer.
5. Hipertermia maligna: mutação cromossômica genética, o paciente nasce com isso, e
geralmente ninguém sabe, a não ser que já exista caso na família e se descubra devido a
investigação.

Referências:

1. BATTAGLIN, F. S. Anafilaxia perioperatória. p. 1–4, [s.d.].


2. YIM, R. et al. Tutorial 324 Uma atualização em ANAFILAXIA PERIOPERATÓRIA. p. 1–
6, 2016.
AULA 2 – Avaliação pré-anestésica

O objetivo da avaliação pré-anestésica consiste em diminuir a morbimortalidade


perioperatória, pois o paciente que será operado deve estar em boas condições físicas e mentais. Para
isso, o anestesiologista deve conhecer o paciente e cuidá-lo durante e após o ato cirúrgico. A avaliação
pré-anestésica possui um roteiro composto de anamnese, exame físico e exames laboratoriais, em que
um não deve se sobrepor ao outro.

O anestesiologista deve realizar uma entrevista objetiva e orientada pela patologia cirúrgica,
considerando as comorbidades e suas implicações na anestesia. A história começa com uma avaliação
global do paciente: estado geral, atividade física, atitude mental em relação ao ato cirúrgico,
experiências prévias em anestesia (se demora para acordar, presença de náuseas, vômitos pós-
operatórios, se já foi internado em UTI por PCR ou insuficiência respiratória). O anestesiologista não
precisa dar informações específicas do ato cirúrgico, pois isso compete ao cirurgião, mas pode
informar dados básicos e genéricos ao paciente. A história familiar é importante para doenças com
comportamento hereditário como hipertermia maligna, alterações da colinesterase e outras.

As medicações (principalmente anti-hipertensivos, corticoides, repositores hormonais e


substâncias psicoterapêuticas) em uso pelo paciente devem ser avaliadas com cuidado quanto a dose
e regime terapêutico, para determinar as possíveis interações com os anestésicos.

 HAS  Níveis pressóricos ≥ 180 x 110 mmHg devem ser tratados antes da cirurgia; se a
cirurgia for de urgência, devem ser usados fármacos de ação rápida (β-bloqueadores). Deve-
se manter o tratamento anti-hipertensivo no período perioperatório (até a véspera ou a manhã
da cirurgia).

Deve-se perguntar sobre alergias, principalmente a fármacos, e doenças alérgicas como asma,
rinite ou dermatite. Se o paciente referir alergia a contrastes iodados e for realizar algum procedimento
radiológico, deve receber anti-histamínico e corticoide na véspera deste. Deve-se também interrogar
sobre hemotransfusões, uso de drogas lícitas e ilícitas (informar quantidade e há quanto tempo faz
uso). Em mulheres, deve-se questionar sobre história menstrual e obstétrica (quando em idade fértil,
interrogar sobre DUM, para não correr o risco de anestesiar paciente no primeiro trimestre da
gestação).

Ainda na anamnese, deve-se revisar os sistemas:

 Cardiovascular  angina, IAM, HAS, síncopes, sopros cardíacos, uso de marcapasso;


 Pulmonar  dispneia, tosse, secreção, história de asma ou bronquite;
 Renal  infecção urinária, cólica renal por cálculo, lesão renal com insuficiência, diálise;
 Gastrintestinal  perdas por vômitos ou diarreia, gastrites ou úlceras, DRGE;
 Musculoesquelético
 SNC e SNP
 Hematológico
 Endócrino

O exame físico também deve ser realizado de maneira objetiva e possui algumas etapas:

 Determinar peso e altura;


 Determinar PA em ambos os braços ou, no mínimo, duas vezes no mesmo braço sentado ou
deitado e de pé;
 Examinar pulsos centrais e periféricos (inspecionar locais para acesso venoso);
 Examinar os locais de prováveis punções para anestesia regional e palpar referências ósseas;
 Examinar o tórax, fazer ausculta cardíaca e pulmonar (atenção para as bases pulmonares);
 Observar a marcha do paciente na procura de alterações neurológicas ou musculoesqueléticas;
 Reconhecer fácies típicas;
 Examinar boca e via aérea  tamanho da língua e da abertura da boca, pesquisar dentes
frouxos e próteses dentárias, verificar permeabilidade das fossas nasais, mobilidade da ATM
e da coluna cervical e posição da traqueia. Estabelecer a classe segundo Mallampatti;
 Verificar a presença de edema de MMII para avaliar a competência circulatória.
Após a avaliação clínica, o paciente deve ser informado do horário previsto da cirurgia, do
início do jejum, dos aparelhos que serão utilizados para monitorização, das técnicas anestésicas
utilizadas e seus riscos e caso tenha alguma medicação pré-anestésica, deve ser informado via e hora
de administração.

Em relação aos exames pré-operatórios, deve-se levar em conta o tipo de cirurgia:

 Cirurgias minimamente invasivas  associadas com rara morbidade relacionada à anestesia;


por exemplo, cirurgias de catarata, laqueadura tubária.
 Cirurgias moderadamente invasivas  podem exigir transfusão de sangue, monitorização
invasiva ou cuidados intensivos no pós-operatório; por exemplo, colecistectomia, ressecção
de próstata.
 Cirurgias altamente invasivas  alteram a fisiologia normal e exigem hemotransfusão,
monitorização invasiva e cuidados intensivos no pós-operatório; por exemplo, troca de valva
aórtica, ressecção de aneurisma de aorta.
O risco cirúrgico está relacionado com o tipo de cirurgia e com o grau de estresse
hemodinâmico a ela associado, podendo ser:

 Alto risco  risco cardíaco maior que 5%, cirurgias de emergência, pacientes idosos, cirurgias
prolongadas;
 Risco intermediário  risco cardíaco menor que 5%, cirurgias de cabeça e pescoço,
intratorácicas, ortopédicas;
 Baixo risco  risco cardíaco menor que 1%, cirurgias de mama, de catarata.

Referência: Anestesiologia princípios e técnicas 3º ed. James manica.

TRANSCRIÇÃO DA AULA
INTRODUÇÃO. Anestesia e analgesia não são sinônimos. Enquanto analgesia é ausência de
dor, anestesia é ausência de sensações, incluindo dor, mas também consciência e movimentos.

Dessa forma, para um paciente estar em anestesia geral, ele precisa de:

 Analgesia  ausência de dor;


 Hipnose  ausência de consciência;
 Relaxamento muscular  ausência de movimentos em toda a musculatura estriada
esquelética.
o O diafragma é um músculo estriado esquelético. Então o relaxamento muscular inclui
a paralisação do diafragma e o paciente não respira (daí a importância de intubá-lo).

Atualmente, para a anestesia ser completa, é necessário também diminuir a resposta


neuroendócrina metabólica ao trauma (estresse cirúrgico), ou seja, fazer com que o paciente responda
com menos liberação de adrenalina e cortisol.

De uma maneira geral, as modalidades anestésicas podem ser classificadas em:

 Sedação  Nível leve de hipnose: O paciente pode estar acordado, sonolento ou dormindo.
Isso quer dizer que se o paciente for chamado, ele acorda.
o Anestesia geral difere da sedação pelo nível de hipnose. Ou seja, uma mesma droga
pode provocar uma sedação ou fazer com que o paciente perca, de fato, a consciência;
quem determina isso é a quantidade usada da droga.
 Loco-regional
o Tópica  uso de pomada anestésica antes de pegar um acesso venoso, por exemplo.
o Infiltrativa  anestesia dentária, anestesia para sutura de feridas.
o Perineural  ao redor de nervos. Bloqueio de plexos, anestesia peridural (pois não
chegou no nervo).
o Espinhal  anestesia raquidiana (o anestésico é introduzido no LCR).
o Intravenosa  apenas o local do procedimento fica anestesiado. Faz um garrote e
aplica o anestésico. É usada em procedimentos muito rápidos, porque o limite para
deixar a estrutura isquemiada é de 1 hora e meia.
 Anestesia geral

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA. Todo paciente que vai ser submetido a um procedimento que
necessite de anestesia deve passar por uma avaliação pré-anestésica. A resolução 1.802/2006 do CFM
diz que:

Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:

I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável


conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico
anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e
intransferível.

a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em


consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar;

b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto,


o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros
especialistas;

c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que
administrará a anestesia.

II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista
manter vigilância permanente a seu paciente.

III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente


informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra
e pós-anestésico (ANEXO I).

IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos,


pelo mesmo profissional.  não é crime.

V - Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições de


segurança do ambiente, somente praticando o ato anestésico quando asseguradas as condições
mínimas para a sua realização.

Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a


realização da anestesia com segurança.
Os objetivos da avaliação pré-anestésica são:

 Realização do exame clínico


o Identificação e anamnese voltada para a anestesia
o Exame físico  se necessário
o Solicitar exames complementares  se necessário
 Avaliação do risco anestésico-cirúrgico  ASA (intimamente relacionada à mortalidade
intra-operatória)
 Diminuição da ansiedade pré-operatória
 Melhora da relação médico-paciente
 Prescrição de medicação pré-anestésica

A anamnese da consulta pré-anestésica é igual a de uma outra consulta qualquer. Deve-se


questionar quanto a doenças crônicas como HAS, DM, uso de medicações, alergias, cirurgias prévias
e intercorrências com a anestesia.
Em relação às medicações em uso, existem algumas orientações quanto a suspensão ou não
para a realização da anestesia.
 Anti-hipertensivos  Atualmente não devem ser suspensos. O paciente hipertenso pode
tomar o anti-hipertensivo com um pouco de água na manhã da cirurgia. É permitido porque o
fato de não usar a medicação aumenta o risco de suspensão do procedimento devido aos níveis
pressóricos elevados. O ponto de corte de PA para liberar o procedimento é 170x100mmHg.
 Insulina  O recomendado é tomar na manhã da cirurgia a metade ou um terço da dose.
 Hipoglicemiante oral  Devem ser suspensos na manhã da cirurgia. Existem duas
peculiaridades:
o Metformina: O recomendado, para cirurgias de grande porte, é a suspensão por 48h
antes do procedimento, devido ao risco de desenvolver acidose láctica nos
procedimentos demorados.
o Clorpropramida: Tem uma duração de ação de 72h, então o paciente, por exemplo,
hoje, e vai fazer hipoglicemia amanhã ou depois. Por isso é necessário suspender DOIS
dias antes (48-72h) da cirurgia para evitar a hipoglicemia.
 Antiplaquetários (Clopidogrel, Ticlopidina, Ticagrelor) e anticoagulantes  Não devem ser
suspensos quando a anestesia for geral. Porém, se for bloqueio raquidiano ou peridural
(anestesia loco-regional), não pode usar, pois até chegar no LCR, existem outras estruturas,
dentre elas, veia; se, por acaso, uma veia for lesionada na punção, e o paciente estiver em uso
de antiplaquetário, vai formar um hematoma, comprimindo o nervo e tornando o paciente
paralítico. O período de suspensão depende da medicação; clopidogrel é 7 dias.
 AAS  Não precisa ser suspenso para a anestesia. Porém o cirurgião vai suspender por causa
da cirurgia. Em geral, suspende 7 dias antes.
Interações medicamentosas com anestesia:

 Inibidores de apetite  Interagem com vasopressores ou vasodilatadores, aumentando a


resposta às drogas administradas na anestesia. Por exemplo, se no procedimento o paciente
evoluir com hipotensão, ao realizar uma medicação vasopressora, ele responde com um pico
de pressão superior ao esperado.
 Drogas ilícitas  O mesmo mecanismo dos inibidores de apetite, principalmente heroína e
cocaína.
 Inibidores da MAO  Interagem, especificamente, com dolantina. Suspendendo ou não na
véspera da cirurgia, não pode usar dolantina nesses pacientes devido à reação com liberação
serotoninérgica, e o paciente entra em PCR. Mas o fato de o paciente tomar essa medicação
não anula a realização da anestesia, só não pode usar dolantina!

Outras medicações que, na maioria das vezes, não são referidas pelos pacientes, mas que
interagem com a anestesia:

O anestesista deve ter alguns cuidados específicos com pacientes:

 Asmáticos  Em pacientes asmáticos graves, que não estejam em crise no dia da cirurgia, e
a anestesia pode ser tanto geral quanto bloqueio, o ideal é não mexer na via aérea e fazer,
portanto, o bloqueio. Porém, se o paciente estiver em mal asmático, ou seja, em crise no dia
da cirurgia (de emergência por exemplo), deve-se optar por assegurar a via aérea, com IOT e
anestesia geral o paciente.
 Diabéticos  Deve-se monitorizar a glicemia no intraoperatório. Atualmente, nos pacientes
diabéticos, a glicemia no intraoperatório deve ser mantida entre 140-180 mg/dl.
 Hipertensos  O limite aceitado para PA é de 170x100mmHg, logo se o paciente chega com
PA acima disso, o ideal é não realizar.

Do ponto de vista cardiovascular, o paciente que possui um diabetes descompensando tem


maior risco de intercorrências (desenvolver um AVC, morrer ou ter um IAM), no intraoperatório ou
no pós-operatório de 30 dias, do que um paciente hipertenso descontrolado ou com AVC prévio.
Segundo o American College of Cardiology e o American Heart Association, os pacientes podem ser
classificados em:
 Baixo risco cardiovascular (< 1%)
o Idade avançada;
o ECG anormal (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo,
anormalidades do segmento ST e da onda T);
o Outro ritmo que não o sinusal (FA por exemplo);
o Baixa capacidade funcional;
o História de AVC;
o HAS não controlada.
 Médio risco cardiovascular (1% - 5%)
o Angina moderada (classe funcional I ou II);
o IAM prévio ou presença de onda Q patológica;
o Insuficiência cardíaca prévia ou controlada;
o Diabetes melito;
o Insuficiência renal.
 Alto risco cardiovascular (> 5%)
o Síndromes coronárias instáveis;
o IAM (menos de 7 dias) ou recente (mais de 7 e menos de 30 dias), com evidências de
risco isquêmico por sintomas clínicos ou estudo não-invasivo;
o Angina instável ou grave (classe funcional III ou IV);
o Insuficiência cardíaca descompensada;
o Arritmias graves;
o Bloqueio átrio-ventricular de alto grau;
o Arritmias ventriculares sintomáticas na presença de doença cardíaca subjacente;
o Arritmias supraventriculares com frequência ventricular não controlada;
o Doença valvar grave.

Classificação das cirurgias


(American College of Cardiology + American Heart Association)
De acordo com o risco do paciente e o risco da cirurgia, é avaliada a necessidade de exames
complementares ou de encaminhamento ao cardiologista.

Exame físico:

 Peso, altura;
 Coloração das mucosas (hidratação, anemia, icterícia);
 Medir PA;
 Ausculta pulmonar e cardíaca.
 Avaliação da via aérea  Utilizam-se os preditores de IOT difícil. O preditor mais usado é a
classificação de Mallampati.

Classificação de Mallampati  é realizada com o paciente sentado, com o pescoço em posição


normal (perpendicular ao chão), boca em abertura total e língua em protrusão máxima. Avalia a
desproporção entre o tamanho da boca e da língua.

I  Palato mole, fauces, úvula e pilares


visíveis;

II  Palato mole, fauces e úvula visíveis;


III  Palato mole e base da úvula visíveis;
IV  Palato mole não visível.

Distância esterno-mento  Também é um preditor de IOT


difícil. Com o paciente sentado, pescoço em extensão
máxima, boca fechada, mede-se a distância entre o bordo
superior do esterno (manúbrio) e o queixo. Distância igual
ou menor que 12,5cm é considerada sugestiva de intubação
difícil.

Distância esterno-tireoideo  menor que 6 cm indica IOT difícil.

Tamanho da língua  língua grande dificulta a IOT.

Retrognatia ou micrognatia  queixo para trás e


queixo pequeno, respectivamente.

Existe uma classificação pela laringoscopia,


mas não é feita na avaliação pré-anestésica. É a
classificação de Cormack-Lehane.
Com base na avaliação pré-anestésica, classifica-se o paciente no ASA.

De acordo com o ASA, pode-se inferir a mortalidade intra-operatória do paciente.

O jejum pré-operatório foi instituído com o objetivo de garantir o esvaziamento gástrico e


prevenir complicações como regurgitação e broncoaspiração (síndrome de Mendelson). A ASA
propõe recomendações de jejum de acordo com o tipo de alimento ingerido, para pacientes a serem
submetidos a procedimentos eletivos.

 Líquidos claros (sem resíduos; água, suco sem polpa, café ou chá, gelatina)  2h
 Líquidos não claros (com resíduos)  6h
 Refeições leves (suco com biscoito)  6h
 Refeições completas (lipídios, proteínas, carboidratos)  8h

De acordo com o ASA e com a avaliação de uma maneira geral do paciente, alguns exames
podem ser solicitados.

 Eletrocardiograma (ECG) – Doenças cardiovasculares e respiratórias; tipo e invasividade da


cirurgia. O ECG pode ser indicado em pacientes com fatores de risco cardiovascular já
identificados anteriormente ou detectados no momento da avaliação pré-anestésica. A idade
como fator isolado não é critério para a solicitação do exame.
 Radiografa de tórax – Tabagismo; infecção respiratória recente; DPOC e doença cardíaca.
Outros exames de avaliação pulmonar como prova de função pulmonar; gasometria arterial e
venosa; oximetria de pulso e espirometria são indicados em situações específicas após
consulta com especialistas.
 Hemoglobina e hematócrito – Pacientes com doença hepática; história de anemia;
sangramento; outras alterações hematológicas; tipo e invasividade da cirurgia e extremos de
idade.
 Testes de coagulação – Alterações da coagulação; doenças renal e hepática; tipo e
invasividade da cirurgia.
 Bioquímica sanguínea (potássio, sódio, glicose, função renal e hepática) – Doenças
endócrinas; risco de doenças renal e hepática; uso de terapias perioperatórias; certas
medicações e terapias alternativas.
 Urina tipo I – Indicada apenas em procedimentos urológicos específicos ou quando ocorre
 infecção urinária.
 Teste de gravidez – Mulheres em idade fértil que podem estar em início de gestação ainda não
diagnosticada.

1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Bagatini, Airton. III. Cangiani,
Luiz Marciano. IV. Carneiro, Antônio Fernando. V. Nunes, Rogean Rodrigues.

AULA 3 – Medicação pré-anestésica

O uso de fármacos na véspera ou no dia da cirurgia deve ser decidido somente ao término da
avaliação pré-anestésica. Quem prescreve é o anestesista.

A medicação pré-anestésica tem como objetivos principais: diminuição da ansiedade, do medo


e do metabolismo basal; potencialização de fármacos anestésicos; diminuição da necessidade de
medicações no intraoperatório*; amnésia; redução da dor no pré-operatório e analgesia pós-
operatória.

*Por exemplo, a administração de midazolam para o paciente, antes da cirurgia, reduz a dose de
fentanil no intraoperatório.

A escolha da medicação pré-anestésica depende das condições do paciente e do tipo e duração


da cirurgia, pois a sedação excessiva pode prolongar o tempo do paciente na sala de cirurgia. Isso
ocorre porque essas medicações são orais, logo requer maior duração para ser metabolizada, já que
passa pelo estômago e outras estruturas. O fármaco mais comumente utilizado, tanto em crianças
como em adultos, é o midazolam, benzodiazepínico (BZD) de curta duração de ação, metabolismo
rápido e solúvel em água. Apresenta como características importantes: sedação; ansiólise; produção
de amnésia; relaxamento muscular; depressão mínima da ventilação e do sistema cardiovascular e
ação anticonvulsivante; não possui efeito analgésico, podendo causar agitação na vigência de dor;
pode causar hipotensão arterial em situações de intoxicação grave ou instabilidade hemodinâmica,
apesar de ser praticamente desprovido de efeitos cardiovasculares; é metabolizado no fígado, com
formação de metabólitos ativos que são excretados pelos rins.
A importância da medicação pré-anestésica não é só a ansiólise, mas também a analgesia
(fentanil, morfina, dolantina [1 dose apenas desenvolve dependência], cetamina [não é opioide, mas
promove analgesia e não vicia]). Também são usados antisialogogos como medicações pré-
anestésicas, para diminuir a salivação devido ao risco de engasgo e broncoaspiração (usa medicações
anticolinérgicas como atropina, escopolamina que possuem como efeito colateral a redução da
salivação). A profilaxia para estômago cheio envolve antiemético e procinéticos, inibidores H2 e IBP,
e deve ser feita quando não houve um jejum adequado, tornando a anestesia mais segura.

A medicação pré-anestésica é contraindicada para pacientes com história de reação paradoxal


ou alérgica ao BZD; usuários de drogas e álcool; portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC); quem tem apneia do sono, miopatias, miastenia grave e insuficiência respiratória ou os
considerados ASA III.

AULA 4 – Anestésicos Locais

Os anestésicos locais foram descobertos a partir do isolamento da cocaína, começaram a ser


usados em cirurgias oftalmológicas e, na década de 80, assumiram um papel importante na
anestesiologia. Sua atividade principal é baseada no bloqueio reversível da transmissão nervosa para
abolir a sensibilidade local.

São bases fracas, insolúveis em água, constituídas por um anel aromático lipofílico, uma
cadeia intermediária e um grupo amina hidrofílico. Para uso clínico, são conjugadas com sais de ácido
clorídrico e, portanto, administradas sob a forma de cloridrato (forma hidrossolúvel). Podem ser
classificados em dois grupos, com bases na natureza da ligação:

 Amida  mais comumente usado na clínica. Ex: lidocaína, procaína, bupivacaína, etidocaína.
 Éster  cocaína, procaína, cloroprocaína e tetracaína.

Os anestésicos locais atuam bloqueando a entrada de Na+ na célula durante a despolarização,


impedindo, com isso, a propagação do potencial de ação. Quando injetado, o anestésico local está na
forma ácida ionizada; no tecido perineural (ph alcalino), se dissocia em base livre lipossolúvel, que
atravessa a membrana do axônio (axolema) e se reioniza, no axoplasma, para a porção ativa. Essa
porção ativa bloqueia o canal de sódio no interior da célula. Dessa forma, quando o nervo é estimulado
(na incisão, por exemplo), o canal de sódio se altera estruturalmente e passa por 4 estados funcionais:
repouso, ativado, inativado e desativado. Nos estados inativado e desativado, o nervo é resistente para
estimulação adicional. Os anestésicos locais bloqueiam mais rapidamente quando o canal iônico está
ativado do que em seu estado desativado ou em repouso (bloqueio dependente de estado).

 Desativado ou em repouso  canal de sódio está fechado. O anestésico pode somente


acessar o nervo, via membrana, como base livre (a forma que penetra nos tecidos).
 Ativado  canal de sódio está aberto. O anestésico local pode acessar o nervo através do
canal. Mais fácil é a ação do anestésico.
 Inativado  igual ao ativado, só que em menor extensão.

A velocidade de início do bloqueio está relacionada com a concentração de moléculas de


anestésico local que estão sobre a forma de base livre ou no estado não ionizado. O início do bloqueio
pode ser acelerado por alcalinização ou carbonatação da preparação, que aumenta a concentração de
bases livres. As potências de agentes anestésicos locais são relacionadas com a solubilidade em
lipídios e são quantificadas como coeficiente de partição octanol.

*Quanto maior a lipossolubilidade, maior a potência do anestésico local.

Os anestésicos locais são bases fracas e, no plasma, ligam-se à alfa-1-glicoproteína ácida. No


plasma, os ésteres são rapidamente hidrolisados por pseudocolinesterase e, portanto, tem um potencial
menor para toxicidade sistêmica, porém tem maior incidência de reações alérgicas do que as amidas,
devido à formação do ácido paraminobenzoico (PABA) como um metabólito da hidrólise.

Propriedades físicas e químicas dos anestésicos locais

 Lipossolubilidade  Depende da estrutura do anel aromático, do tamanho da cadeia de


hidrocarbonetos do grupo amina e de seu grau de ionização. Relaciona-se com a potência do
anestésico, a duração clínica do bloqueio. Os anestésicos mais lipossolúveis permanecem
mais tempo na membrana axonal. Além disso, quanto maior a lipossolubilidade, maior é o
grau de ligação proteica.
 PKa  Grau de ionização. É o valor de pH em que formas ionizadas ou não ionizadas de uma
mesma molécula estão em equilíbrio. Os anestésicos locais costumam apresentar pKa
ligeiramente acima do pH fisiológico e, por isso, predominam suas formas ionizadas menos
lipossolúveis e com menor capacidade de penetrar a membrana lipídica. Por isso não
apresentam o efeito esperado em meios muito ácidos, como abscessos. Anestésicos com pKa
mais baixo entram mais rapidamente na célula.
 Ligação proteica

O anestésico local, quando administrado próximo a uma bainha nervosa, coexiste nas formas
ionizadas e não ionizadas. Por serem lipofílicas, as formas não ionizadas são capazes de transpor a
membrana plasmática. Ao ingressarem dentro da célula, sofrem ionização, tornando-se ativos. A
porção não ionizada também é capaz de fechar o canal de sódio ao incorporar-se diretamente à
estrutura da membrana celular.

A concentração mínima efetiva, ou seja, a menor concentração de anestésico necessária para


cessa a condução nervosa depende de vários fatores, como:

 Espessura da fibra nervosa  Quanto mais espessa a fibra nervosa, maior a concentração
necessária para o seu bloqueio.
 pH  Quanto mais alto o pH, maior o número de moléculas do anestésico local na forma não
ionizada capazes de penetrar a célula.
 Hipocalemia e hipercalemia  Estão relacionadas com a hiperpolarização da membrana e,
por isso, com maior chance de os canais de sódio dependentes de voltagem estarem no estado
de repouso, em que são menos suscetíveis à ação de anestésicos locais.
 Frequência de estimulação  As fibras que conduzem a sensibilidade álgica, por
permanecerem mais tempo com canais de sódio na forma aberta ou inativada, são mais
facilmente bloqueadas pelos anestésicos locais.
 Temperatura  O aumento da temperatura eleva a potência e a duração dos anestésicos
locais, devido à mudança na distribuição do fármaco, em seu pka e no aumento da afinidade
com proteínas da membrana plasmática dos nervos.

O anestésico local deve ser administrado contiguamente à região em que se espera seu efeito.
A absorção sistêmica depende da perfusão desse local, da dosagem do anestésico, do volume, da
adição de vasoconstritores e do fármaco utilizado. A distribuição é mais rápida para os tecidos mais
perfundidos. Os anestésicos lipossolúveis mais potentes são absorvidos mais rapidamente. A maioria
dos anestésicos locais exerce atividade bifásica, ou seja, em pequenas doses são vasoconstritores e,
nas doses clinicamente usadas, vasodilatadores.

Após serem injetados, a concentração sérica dos anestésicos varia de maior para menor: no
espaço intercostal, no espaço peridural caudal, no espaço peridural lombar, no plexo braquial, no
plexo ciático e no tecido subcutâneo.

Quando não houver contra-indicação (circulação terminal, problemas cardiovasculares


graves), o vasoconstritor deve ser utilizado, pois diminui a incidência de fenômenos de intoxicação
sistêmica. O vasoconstritor ideal é a epinefrina, que além de reduzir a velocidade de absorção do
anestésico local, possui ação anestésica local, melhorando a qualidade do bloqueio.

Os anestésicos locais sofrem extração de primeira passagem através do tecido pulmonar ácido.
Essa extração pulmonar é de importância clínica por diminuir o volume de distribuição dos
anestésicos locais.

O principal uso dos anestésicos locais está relacionado com a anestesia infiltrativa, anestesia
condutiva e anestesia de nervos e plexos nervosos periféricos. Mas possuem outros efeitos sistêmicos:

 Uso na dor neuropática  a ação baseia-se tanto no bloqueio dos canais de sódio, quanto nos
receptores N-metil-D-aspartato.
 Efeito antiarrítmico  A lidocaína é classificada como um antiarrítmico da classe Ib por
diminuir a excitabilidade miocárdica e reduzir a velocidade de condução.

As interações medicamentosas dos anestésicos locais estão relacionadas à associação com


epinefrina na droga. Algumas drogas que interagem são betabloqueadores, alfabloqueadores,
antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas.

A toxicidade sistêmica dos anestésicos relaciona-se com sua concentração plasmática. Como
esses fármacos se distribuem facilmente pela membrana hematoencefálica, as alterações centrais são
precoces. Os sintomas de toxicidade no SNC são alterações sensoriais, como tontura, zumbido,
dificuldade de foco e desorientação; além disso, podem surgir tremores, contrações musculares e
convulsões. No tecido cardíaco, o primeiro efeito é a diminuição na despolarização das fibras de
Purkinje e do ventrículo; em concentrações mais elevadas, desaceleram a condução de forma
generalizada, aumentando o intervalo PR, o intervalo QRS e diminuindo o disparo do nó sinusal. O
anestésico considerado mais cardiotóxico é a bupivacaína, que tem maior afinidade de ligação por
canais de sódio em repouso e inativados em comparação à lidocaína. Os anestésicos exercem
atividade bifásica na musculatura lisa vascular – baixas concentrações produzem vasoconstrição,
enquanto concentrações clinicamente utilizadas tendem a vasodilatar os vasos.

O tratamento da toxicidade sistêmica é de suporte; o primeiro passo é parar a administração


do anestésico, em seguida deve-se prevenir a hipoxemia, hipercapnia e a acidose.

Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Bagatini, Airton. III. Cangiani, Luiz Marciano. IV. Carneiro, Antônio
Fernando. V. Nunes, Rogean Rodrigues.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
O anestésico local é um bloqueador do canal de sódio e esse bloqueio pode se dar em qualquer
lugar do axônio ou do terminal axônico. A lidocaína bloqueia o canal de sódio no nervo e no músculo,
logo é um bloqueador não específico do canal de sódio. O anestésico age em qualquer parto do sistema
nervoso e em todos os tipos de fibras (inclusive na cardíaca e, se a concentração sérica for alta, o
paciente entra em PCR, mas essa parada é revertida).

Todo anestésico local é uma substância capaz de produzir bloqueio reversível (temporário) da
transmissão da condução nervosa, com recuperação completa da função nervosa.

Todos os anestésicos locais possuem um anel aromático hidrofóbico, uma cadeia


intermediária (que pode ser éster ou amida) e uma amina hidrofílica. E eles são classificados com
base na cadeia intermediária em amino-amidas ou amino-éster. *Dica: Todo anestésico local que tiver
dois “i” em seu nome é amino-amida.

 Curta duração  procaína, clorprocaína;


 Média duração  lidocaína, mepivacaína, prilocaína;
 Longa duração  bupivacaína; levobupivacaína; ropivacaína, etidocaína.

Os anestésicos precisam atravessar a membrana lipídica para agir no epineuro ou no


endoneuro, bloqueando o canal de sódio. A concentração sérica do anestésico local tem relação com
o tipo da fibra que se deseja bloquear, ou seja, pode seletivar a fibra bloqueada. Fibras motoras são
mais grossas do que as sensitivas, então é necessária uma maior concentração de anestésico para
bloqueá-las. É necessário que se tenha uma quantidade mínima de anestésico local que bloqueie 3
nódulos de Ranvier (em área, isso é equivalente a 1cm²).

FIBRA AÇÃO
A (alfa) Motora
A (beta) Tato/pressão
A (gama) Propriocepção
A (delta) Dor
B Temperatura
C (mais fina) Dor

As propriedades físico-químicas dos anestésicos locais são (1) lipossolubilidade, (2) grau de
ionização (pKa) e (3) afinidade proteica.
1. A lipossolubilidade está relacionada com a potência da medicação, pois quanto mais
lipossolúvel o anestésico, mais ele consegue atravessar a membrana e, consequentemente,
mais potente a droga. Está diretamente relacionada também com a toxicidade.
2. O grau de ionização (pKa) é o pH em que 50% da droga está na forma ionizada e 50% na
forma não ionizada. A forma que atravessa a membrana lipídica é a não ionizada, então quanto
maior a porção não ionizada, mais rápido o início da ação da droga. Quanto maior o pKa,
maior a porcentagem ionizada e mais lento é o início da ação.
3. A afinidade proteica determina a duração do bloqueio do canal de sódio, pois a fração que
está ligada a proteína não é filtrada pelo rim e, portanto, continua mais tempo circulando e
agindo. Então quanto maior a afinidade proteica, maior a duração da droga.

*Ropivacaína não pode ser feita no bloqueio raquidiano porque tem conservante.

Alguns anestésicos locais possuem vasoconstritor associado à sua fórmula, e a adição do


vasoconstritor retarda a absorção sistêmica do anestésico, aumentando a sua duração, porque este vai
ficar mais disponível no local aplicado. Mas não é todo local que se pode usar vasoconstritor, devido
a possibilidade de isquemia; em geral, em extremidades, como ponta de dedo, lábios e pênis não é
indicado.

A adição de vasoconstritores:

 Limita a absorção sistêmica;


 Reduz possibilidade de toxicidade sistêmica;
 Prolonga o bloqueio em cerca de 50%;
 O efeito alfa:
o Pode melhorar anestesia sensitiva;
o Causa hipertensão em pacientes vulneráveis.
A absorção do anestésico local depende:

 Local de injeção  endovenosa > intratraqueal > intercostal > peridural > bloqueio de plexo.
 Dose total
o Lidocaína: 7 a 10mg/kg. Com vasoconstritor pode fazer a dose máxima, porque
demora de absorver. Exemplo: pct de 50kg; pode ser feito lidocaína com epinefrina
500mg. Se lidocaína é 20mg/ml  pode infiltrar 25ml da droga.
o Bupivacaína: 2 a 3mg/kg
 Vascularização/pH do local injetado

A distribuição da droga, após ser absorvida (corrente sanguínea) está relacionada com a
ligação proteica; quanto maior a ligação, menor a distribuição pelo organismo, porque ela não é
filtrada pelo rim associada a proteína, logo fica no local injetado e não se dissemina.

A metabolização dos anestésicos depende da cadeia intermediária; as amidas sofrem


biotransformação hepática, os ésteres sofrem ação das colinesterases plasmáticas (no paciente
hepatopata, faz amino-éster porque não sofre metabolização hepática). A eliminação é feita
basicamente pelas fezes e urina, onde 5% é eliminado in natura.

Ações farmacológicas:

 Sistema nervoso central


o Doses baixas  anticonvulsivantes;
o Doses altas  pró-convulsivantes;
o Mais tóxica  bupivacaína (mais lipossolúvel).
 Sistema cardiovascular
o Depressão da velocidade de despolarização das fibras de Purkinje;
o Doses altas  pró-arrítmicos;
o Mais tóxica  bupivacaína.

Toxicidade:

 SNC
o Primeira a acontecer devido à passagem pela BHE:
 Inquietação, vertigem, turvação visual;
 Dificuldade na fala e abalos musculares;
 Convulsões depressão do SNC, hipotensão e apneia.
 Cardíaca
o Cardiotoxicidade proporcional à lipossolubilidade (potência);
o Bradicardia sinusal e PCR
Observações:

1. Quanto maior a potência, maior a toxicidade;


2. O SNC é mais sensível que o cardiovascular;
3. Tratamento da intoxicação  SUPORTE:
a. Oxigenação;
b. Ventilação;
c. Correção da acidose;
d. Suporte cardiovascular;
e. Solução que reverte a ação do anestésico solução de lipídio.
4. Reações alérgicas são raras, mas podem acontecer:
a. Amino-éster  PABA
b. Amino-amida  metilparaben (conservante colocado; não está em todas as drogas)

AULA 5 – Monitorização intraoperatória

Segundo a Resolução 1.802/2006 do CFM, todo paciente que realiza um procedimento


cirúrgico deve estar monitorizado.

Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a


realização da anestesia com segurança.

Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a


disponibilidade de:

I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos


cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;

II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;


III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas
seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou
máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear
hipertermia maligna.

IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que
permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de
procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.

Didaticamente, pode-se dividir os aparelhos da monitorização em essenciais e acessórios.

Monitores essenciais

 Eletrocardiografia  Indicado para todos os procedimentos anestésicos. Pode ser de


derivação única (em geral, D2, porque avalia ritmo; tem 3 cabos) ou de derivações múltiplas
(3 derivações; avaliação de isquemia miocárdica; tem 5 cabos). Não há complicações nem
efeito colaterais com seu uso.
 Oximetria de pulso  Indicado para todos os procedimentos anestésicos. O local da
monitorização, em geral, é o dedo, mas pode ser na orelha ou na boca. Não há complicações
nem efeito colaterais com seu uso.
 Pressão arterial não invasiva  Indicado para todos os procedimentos anestésicos. Técnica
palpatória ou auscultatória. As complicações possíveis são compressão nervosa e erros de
leitura. O tamanho do esfigmomanômetro deve ser adequado para idade do paciente. Deve
envolver 2/3 do comprimento e 40% do diâmetro do braço.

A  Indica medida maior do que a real, porque vai


insuflar mais para ocluir a artéria.

B  medida certa.

C  Indica medida menor do que a real, porque vai


precisar insuflar menos para ocluir a artéria.

 Monitorização do EtCO2 (capnografia)  Indicado sempre em anestesia geral sob


intubação orotraqueal ou endobrônquica, anestesia geral sob ventilação com máscara laríngea,
paciente sob ventilação artificial (mecânica ou manual) e pacientes suscetíveis a desencadear
hipertermia maligna. A pressão de CO2 exalado varia de 30-40 mmHg. A taxa de CO2
inspirado deve ser zero no capnógrafo.
A  Normal.

B  O paciente está expirando


lentamente. Significa broncoespasmo.

Monitores acessórios

 Pressão arterial invasiva  Indicado para pacientes submetidos a grandes cirurgias


(cardíaca, neuro), cirurgias com grandes perdas sanguíneas, instabilidade hemodinâmica ou
uso de catecolaminas e quando houver necessidade de coleta de exames (gasometria, por
exemplo) no intra-operatório. Contraindicado em pacientes com alto risco para trombose e
com discrasias sanguíneas (pode fazer hematoma). O local de punção pode ser a artéria radial
(teste de Allen), braquial, ulnar, pediosa e poplítea. As complicações são isquemia da região,
infecção do local de punção, embolia aérea, formação de hematomas e injeção de fármacos
por engano (porque é artéria, e não se deve injetar fármaco na artéria).

 Pressão venosa central  Indicado para medir PVC (aferir pressão do átrio direito e inferir
grau de hidratação do paciente), medir Swan-Ganz (mede a pressão da artéria pulmonar para
aferir o lado esquerdo do coração), administrar nutrição parenteral, para administrar aminas
vasoativas, para hemodiálise e quimioterapia. As contraindicações são infecção no local da
punção e pacientes em uso de heparina. Os locais de punção são jugular interna
(preferencialmente direita, porque na esquerda passa o ducto torácico), subclávia, jugular
externa e femoral. As contraindicações são infecção, pneumotórax, punção ou cateterização
de artéria e embolia.

 Monitorização do débito cardíaco  Indicado para aferir a pressão da artéria pulmonar


(inferir o lado esquerdo do coração). Contraindicada em caso de infecção no local de punção
e uso pleno de heparina. Os locais de punção são jugulares e subclávias.

 Monitorização do BNM (bloqueio neuromuscular)  Indicado para paciente em uso de


bloqueadores neuromusculares para saber se ele está relaxado ou não. Contraindicado quando
há dano neurológico no local da monitorização. Os locais de monitorização são nervo ulnar
(faz adução do polegar) e o nervo safeno (faz flexão do hálux). A complicação possível é a
fadiga. Mecanismo: Dá um choque no nervo ulnar, por exemplo, se o paciente estiver
relaxado, o polegar não vai mexer.

 Monitorização da consciência  Indicada para paciente sob anestesia geral com ou sem IOT
e em pacientes sedados. Não há contraindicações. O local de monitorização é a testa. Não há
complicações. O aparelho mostra um número que nos permite avaliar o nível de consciência
do paciente:
o 100  Acordado;
o 60  Anestesiado;
o Abaixo de 40  morto.

Não existe aparelho para monitorizar a dor do paciente. Os sinais que sugerem
que ele está sentindo dor são os de resposta autonômica como taquicardia e
hipertensão. Ou seja, os parâmetros hemodinâmicos do paciente nos permitem
inferior se ele está com dor ou não.

AULA 6 – Anestesia peridural ou epidural

A anestesia peridural consiste na administração de anestésico local no espaço peridural (entre


ligamento amarelo e dura-máter). Pode ser realizada a nível cervical, torácico, lombar ou sacral.

Figura 1 Corte sagital da coluna. 1) Pele; 2) TCSC; 3) lig. supraespinhal; 4) lig. interespinhal; 5)
lig. amarelo; 6) espaço peridural; 7) dura-máter e aracnoide; 8) veias do espaço peridural

Vários anestésicos locais podem ser usados na anestesia peridural, a escolha depende das
características da cirurgia. O anestésico injetado no espaço peridural espalha-se tanto cefálico quanto
caudalmente, ou seja, sobe e desce, a partir do local de punção. Parte do anestésico é absorvido pelos
tecidos locais e pelo plexo venoso. Após ser injetado, esse anestésico tem que se deslocar até o espaço
subaracnoide para ser diluído no LCR. A difusão do anestésico e a extensão do bloqueio dependem
de vários fatores.
Figura 2 Fatores que influenciam a extensão do bloqueio peridural

Após administrado, mais de um local é alvo do efeito bloqueador da condução nervosa dos
anestésicos:

 Nervo espinhal;
 Gânglio dorsal;
 Raízes sensitiva e motora;
 Medula.

A intensidade do bloqueio depende de:

 Fármaco utilizado, por exemplo: lidocaína produz bloqueio motor mais intenso do que a
bupivacaína. Então a escolha depende do que se deseja, se bloqueio mais sensitivo ou motor;
 Concentração do anestésico;
 Uso de adjuvantes  aumentam a duração do anestésico porque diminuem a velocidade de
absorção.

Sempre que possível, antes de se realizar a anestesia peridural, o paciente deve ser sedado
com ansiolítico ou hipnótico (sedação leve), de forma que ainda possa colaborar para seu
posicionamento na mesa cirúrgica.
Técnica

Após antissepsia do local e separar todo o material necessário para a punção, o paciente deve
se posicionar, preferencialmente, em decúbito lateral em flexão (posição fetal); mas o bloqueio
também pode ser feito na posição sentada com o tronco fletido. Após identificar o espaço entre as
apófises espinhosas, punciona o local com auxílio de uma seringa de vidro; quando o êmbolo vencer
a resistência, significa que alcançou o espaço peridural. A punção pode ser feita pelas vias mediana
e paramediana (atravessa a musculatura paravertebral). O anestésico deve ser injetado lentamente,
sempre precedido de aspiração suave da seringa. Ao injetar todo o anestésico, o paciente pode retornar
ao decúbito dorsal e ser posicionado para a cirurgia, pois o decúbito não traz grande influência para
a extensão do bloqueio. Diferentemente da anestesia subaracnóidea, a peridural é segmentar, e a
extensão do bloqueio depende do local de punção e da quantidade de anestésico. Na peridural,
podemos utilizar maior quantidade de anestésico do que na raquianestesia, porque, na peridural, o
anestésico tem que atravessar a membrana para chegar no LCR. Pode-se passar também um cateter
peridural em direção cefálica para administração de mais anestésico durante o procedimento, se
necessário.

O primeiro sinal de bloqueio é a sensação de calor na área bloqueada com perda da


discriminação térmica. Em seguida, observa-se perda da sensação de picada, sem perda do tato. Logo
depois ocorre perda do tato com progressiva perda de força, até anestesia completa com bloqueio
motor e sensitivo generalizado.

A monitorização da PA, do pulso e do ECG é essencial, devido à possibilidade de bloqueio


simpático extenso com queda da PA e à possibilidade de manifestações hemodinâmicas ao atingir um
vaso acidentalmente. A hipotensão decorrente do bloqueio deve ser corrigida com expansão volêmica
e vasopressor. A frequência respiratória também deve ser acompanhada e o paciente deve estar com
oxigenação, seja por máscara ou sob cateter nasal.

Complicações

As complicações da anestesia peridural ocorrem devido ao anestésico e/ou à técnica de


punção.

 Complicações devidas ao anestésico


o Efeitos tóxicos sistêmicos  decorrem da injeção intravascular inadvertida ou
absorção de doses elevadas. Os primeiros sinais de intoxicação são gosto metabólico,
zumbido e tontura; em seguida, surgem dislalia, sonolência e tremores que evoluem
rapidamente para convulsão, insuficiência respiratória, colapso circulatório e PCR.
Quando se perceberem os primeiros sinais de intoxicações, deve-se iniciar suporte
ventilatório, anticonvulsivante venoso e IOT.
o Alergia  muito rara. Quando surge, manifesta-se com prurido, eritema,
broncoespasmo, hipotensão arterial. O tratamento consiste em anti-histamínicos,
corticoide e epinefrina.
 Complicações devidas à técnica
o Punção inadvertida da dura-máter  Pode ocorrer uma “raquianestesia total” caso a
perfuração não seja detectada e ocorra injeção de elevada dose de anestésico no espaço
subaracnóideo; o tratamento é de suporte ventilatório e circulatório. Quando se
punciona com uma agulha calibrosa, ocorre hipotensão liquórica com cefaleia
occipital intensa; o tratamento é hidratação e analgésico.
o Bloqueio simpático e hipotensão arterial  Com o bloqueio simpático toracolombar,
ocorre vasoplegia venosa, queda do retorno venoso e do débito cardíaco e,
consequentemente, da PA.
o Náuseas e vômitos  Decorrem da hipotensão arterial ou hipoxemia. O tratamento
baseia-se na oxigenação e controle da PA.
o Depressão respiratória por bloqueio alto  Ocorre devido à sedação e à redução da
aferência sensitiva produzida pelo bloqueio. Quando o bloqueio atinge C7-T1, se deve
ao bloqueio dos nervos intercostais.
o Infecção  Rara, sendo mais frequente quando se usa cateter de longa permanência.
o Hematoma peridural
o Peridural total  Ocorre devido à difusão do anestésico até a região cervical alta com
bloqueio sensitivo e motor dos membros superiores e do pescoço. Resulta de altas
doses de anestésico.

Contra-indicações

 Recusa do paciente;
 Infecção local;
 Hipovolemia e choque circulatório;
 Uso de anticoagulante;
 Deformidade da coluna vertebral;
 Cirurgia previa da coluna vertebral;
 Bacteremia;
 Hipertensão intracraniana;
 Doença neurológica medular.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
As características da anestesia peridural são parecidas com as da raquianestesia. Os
anestésicos locais que podem ser usados são bupivacaína, lidocaína e ropivacaína. No caso da
peridural, o volume injetado tem que ser maior porque o anestésico tem que migrar até o espaço
subaracnóideo para atingir o LCR. Podem ser usados adjuvantes como opioides, adrenalina e
clonidina para ampliar a duração e promover analgesia pós-operatória.

Na anestesia peridural, quando o anestésico local é injetado, existem várias maneiras desse
anestésico agir. O mais comum é a passagem, através da dura-máter, para o espaço subaracnoide onde
tem o líquor, mas também pode bloquear cada raiz da cauda equina, a depender da quantidade a ser
injetada. Na anestesia peridural, existe a possibilidade de bloqueio diferencial, ou seja, bloquear a
parte do nervo só sensitiva ou só motora, e isso depende da quantidade de anestésico. Na
raquianestesia não há bloqueio diferencial, pois bloqueia sensitivo e motor. Então, na peridural o
paciente sente “pegar”, mas sente dor; só que isso ás vezes é muito incômodo para o paciente. Por
conta disso, a peridural é mais usada como analgesia do que como uma técnica anestésica isolada,
porque uma técnica anestésica isolada tem que vir associada a uma boa sedação.

O nível de bloqueio na peridural depende do nível da punção e do volume do anestésico local.


Ou seja, ao realizar um bloqueio em T4, o paciente só estará anestesiado na mama. Na peridural é
possível passar um cateter para promover mais tempo de analgesia e administrar mais anestésico,
quando necessário. A desvantagem do cateter é a possibilidade de infecção.

As complicações são as mesmas da raquianestesia, porém o índice de cefaleia pós punção é


maior na peridural devido à espessura da agulha. Além disso, na peridural, há mais risco de
hematoma.
AULA 7 – Anestesia subaracnóidea (raquidiana)

A coluna vertebral é formada por um conjunto de 33 vértebras, das quais 7 são cervicais, 12
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Essas vértebras se unem através de ligamentos: supra-
espinhoso, interespinhoso, amarelo (limite posterior do espaço peridural), longitudinal anterior e
longitudinal posterior (limite anterior do espaço peridural).

As meninges consistem em 3 envoltórios: dura-máter, aracnoide e pia-máter.

 Dura-máter  membrana mais externa e mais resistente.


 Aracnoide  membrana delicada, avascular, funciona como a principal barreira meníngea
aos materiais que penetram e saem do LCR.
 Pia-máter  membrana fina, vascularizada, recobre toda a medula.

Espaços raquidianos

 Espaço peridural  localizado entre o ligamento amarelo e a dura-máter. Composto por


gordura, plexo venoso, artérias e vasos linfáticos.
 Espaço subdural  localizado entre a dura-máter e a aracnoide. Não contém líquor.
 Espaço subaracnóideo  localizado entre a aracnoide e pia-máter. Contém líquor. Onde faz
a raquianestesia.
No primeiro trimestre da gestação, a medula se estende do forame magno até o final da coluna.
A partir dessa fase, a coluna cresce mais do que a medula e, no nascimento, a medula se encontra até
L3. No adulto, em 60% dos casos, a medula termina no nível de L1, entretanto, em 30% dos
indivíduos ela pode terminar na altura de T12 e em 10% dos casos, em L3. Por esses aspectos
anatômicos, a punção nos espaços L3-L4 e L4-L5 é mais segura.

A raquianestesia é responsável pelo bloqueio de condução das estruturas nervosas no nível


das raízes raquidianas, atingindo as modalidades motoras, sensitivas e simpáticas situadas abaixo do
nível da punção. Inicialmente, o anestésico local tende a bloquear as fibras do tipo C que conduzem
estímulos de dor, temperatura e nocicepção. Em seguida, bloqueia as fibras mielinizadas mais finas
do tipo B e, progressivamente, atinge as fibras mais grossas e mielinizadas do tipo A, seguindo a
ordem: dor, temperatura e nocicepção (fibras Aδ); tônus muscular e reflexos (fibras Aγ); motor, tato
e pressão (fibras Aβ); motor e propriocepção (fibras Aα).

Da medula espinhal, saem 31 pares de raízes nervosas compostos por um ramo anterior motor
e um posterior sensitivo. A área sensitiva do corpo inervada por um nervo espinhal e seu
correspondente segmento medular é chamada de dérmatomo.

Essas raízes nervosas formam plexos nervosos (cervical  C2-C4; braquial  C4-T1; nervos
intercostais  T1-T12; lombar  L1-L4; sacral  L4-S3) que inervam os grupos musculares
(inervação motora); esses plexos são os miótomos.
Figura 1 Dermátomos. Visão frontal.

Na anestesia subaracnóidea, após sua injeção, o anestésico é diluído pelo LCR, diminuindo
sua concentração antes de atingir os sítios efetores no SNC. A distribuição do anestésico no LCR
depende de uma série de fatores como altura e duração do bloqueio.
Figura 2 Fatores relacionados à distribuição do anestésico na raquianestesia.

 A posição sentada pode favorecer a migração do anestésicos dentro do LCR; quando


isobárico, o anestésico tende a subir e fazer um bloqueio alto; quando hiperbárico, o bloqueio
tende a ser mais baixo porque a solução tende a se concentrar na porção caudal da coluna.

Figura 3 Difusão do anestésico hiperbárico em decúbito dorsal.

Técnica da raquianestesia

A primeira ação é realizar a antissepsia da pele e, em seguida, localiza-se a região que será
puncionada. Em geral, antes da punção, realiza-se um botão anestésico no local a ser puncionado. O
bloqueio pode ser realizado nas posições sentada, em decúbito lateral ou ventral.

Pela via mediana, a agulha é introduzida no plano sagital mediano, entre dois processos
espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente. Com a progressão da agulha
pela pele, TCSC, ligamento supraespinhal e ligamento interespinhal, percebe-se a passagem da agulha
pelo ligamento amarelo e sua penetração no espaço peridural e na dura-máter. Quando o LCR refluir,
significa que acessou o espaço subaracnóideo.

Nos idosos, devido às calcificações dos ligamentos, a via mediana pode ser dificultada. Dessa
forma, opta-se pela via paramediana, que minimiza as taxas de falhas da anestesia. Nessa via, não há
necessidade de flexão da coluna, e a punção é realizada no nível do espaço intervertebral, 1 a 2 cm
da linha mediana e dos processos espinhosos.
Indicações

Não há indicações absolutas para o uso da técnica de anestesia subaracnóidea. Mas esse tipo
de bloqueio possui muitas vantagens, são elas:

 Facilidade de execução;
 Bom bloqueio motor e relaxamento abdominal;
 Latência curta;
 Bloqueio da resposta ao estresse cirúrgico;
 Diminuição da perda sanguínea intraoperatória;
 Redução na incidência de eventos tromboembólicos pós-operatórios;
 Diminuição da morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto risco;
 Extensão da analgesia nos pós-operatório.

Efeitos da anestesia subaracnóidea

1. Cardiovascular

Os efeitos dependem da extensão do bloqueio simpático e do grau de sedação do paciente. Os


efeitos mais comuns após o bloqueio são hipotensão arterial e bradicardia. A hipotensão ocorre devido
à diminuição da resistência vascular sistêmica e da pressão venosa central gerada pelo bloqueio
simpático. A bradicardia ocorre por alteração no balanço autonômico cardíaco, com predomínio do
sistema parassimpático. Uma forma de evitar essas reações é a hidratação prévia com cristaloides ou
coloides e administração de agentes vasoativos (agonistas α-adrenérgicos e β-adrenérgicos).

Figura 4 Fatores de risco ligados à hipotensão arterial e bradicardia durante anestesia


subaracnoidea.

2. Respiratório

A anestesia subaracnóidea com bloqueio torácico médio possui pouco efeito na função
pulmonar nos pacientes sem doença pulmonar prévia. Os fatores que mais impactam são os sedativos,
condições clínicas do paciente, idade, tabagismo e tipo de cirurgia. A depressão respiratória é
incomum nesse tipo de anestesia. Os bloqueio torácico baixo quase não se associa a bloqueio motor
dos músculos respiratórios; no bloqueio torácico alto ou cervical baixo, não há alteração na
gasometria, pois o diafragma compensa aumentando suas incursões.

3. Gastrintestinal

O efeito gastrintestinal está relacionado com o grau e a altura do bloqueio simpático. Os


órgãos abdominais recebem inervação simpática das raízes de T6-L2. O bloqueio dessas raízes resulta
em atividade parassimpática sem restrições, por ação do nervo vago. Dessa forma, aumentam as
secreções, os esfíncteres são relaxados, aumenta o esvaziamento gástrico e a perfusão intestinal
aumenta, facilitando a recuperação do paciente pós-anestesia. Podem surgir náuseas e vômitos.

4. Geniturinário

A retenção urinária é comum e se deve à atonia vesical e à elevação do tônus do esfíncter


vesical, por comprometimento do sistema parassimpático pélvico.

5. Endócrino

A anestesia subaracnóidea inibe a resposta metabólica ao estresse cirúrgico, diminuindo a


liberação de catecolaminas, cortisol, insulina, hormônios do crescimento e da tireoide, renina,
aldosterona e glicose. Isso quer dizer que a raquianestesia é uma anestesia sem estresse.

A hipotermia periperatória está associada com o aumento de isquemia


miocárdica, infecção na ferida operatória e perda sanguínea. Por isso é
importante monitorizar a temperatura corporal e aquecer o paciente com mantas.

Contra-indicações

A principal contra-indicação para a anestesia subaracnóidea é a recusa do paciente. Outras


incluem:

 Hipovolemia  risco de hipotensão arterial;


 Hipertensão intracraniana  risco de herniação cerebral após perda de LCR pela agulha;
 Coagulopatias ou trombocitopenia  o uso de anticoagulante aumenta o risco de hematoma
peridural;
 Sepse  risco de meningite;
 Infecção no sítio de punção.

Complicações

Existem muitas complicações, mas com o avanço da técnica, novos fármacos e material
adequado, as sequelas diminuíram.
Figura 5 Complicações sistêmicas da raquianestesia.

TRANSCRIÇÃO DA AULA
Anatomicamente, a coluna vertebral é formada por 33 vértebras e as apófises espinhosas
possuem inclinações diferentes. Por conta disso, dependendo do local de punção, o grau de inclinação
da agulha varia. Ou seja, em uma raquianestesia lombar, a agulha entra mais retilínea; já no nível
torácico, entra inclinada. Isso explica o fato de que a posição do paciente deve ser fletida, pois abre o
espaço entre as apófises espinhosas e facilita a punção.

Atualmente, a raquianestesia é guiada por ultrassom, pois diminui os riscos de lesão e até a
quantidade de anestésico local, pois o anestesista está vendo o local onde está injetando.

A raquianestesia é realizada no espaço subaracnóideo, ou seja, após a aracnoide (que está


aderida na dura-máter, sendo separadas por um espaço virtual que é o espaço subdural). Como na
raqui o anestésico local já entra no LCR, a quantidade de anestésico é muito menor do que a usada
na peridural.

A posição do paciente é muito importante para a inclinação da agulha; quanto mais fletido o
paciente, menor a inclinação da agulha, ou seja, pode-se puncionar com ela reta. O paciente pode ser
posicionado de 3 formas: sentado, lateral ou decúbito ventral, porém, nessas três posições, ele precisa
estar fletido.
A via de punção mais comum é a mediana, ou seja, no meio entre as apófises superior e
inferior; mas existe também a via paramediana (pele  subcutâneo  musculatura paravertebral 
ligamento amarelo  dura-máter e aracnoide  espaço subaracnoide), que é muito usada em idosos,
pois nesses pacientes os ligamentos estão calcificados, dificultando a via mediana.

A raquianestesia serve para prevenção da dor (analgesia intraoperatória), relaxamento da


musculatura, analgesia pós-operatória e tratamento de outras doenças (quimioterapia). Pode ser
realizada em qualquer faixa etária e é indicada para cirurgia de membros inferiores e de abdome.

O mecanismo de ação da raquianestesia consiste em um bloqueio neural pela penetração na


membrana lipídica e bloqueio do canal de sódio dentro do axoplasma. Ou seja, mecanismo de ação
dos anestésicos locais. Uma diferença entre a raquianestesia e a peridural é que nesta última, existe o
bloqueio diferencial, ou seja, bloqueio de uma porção do nervo (só a parte sensitiva ou só a motora);
na raqui, bloqueia tudo, inclusive propriocepção (na peridural, não bloqueia; o paciente sente o tato,
mas não sente dor). Então na raquianestesia não existe aquele ideia de “está sentindo pegar ou está
sentindo dor?”, porque o bloqueio é do nervo como um todo.

Toda raiz nervosa tem um componente sensitivo e um motor. A representação sensitiva de


cada raiz nervosa no corpo é chamada de dermátomo.

 T4  Mamilo;
 T10  umbigo;
 T12  prega inguinal;
 C3-C5  diafragma.

É importante saber a localização desses dermátomos para testar se o paciente está anestesiado
de fato. Ou seja, se for realizar uma cesariana, e, após anestesiada, ao colocar um algodão no umbigo,
a paciente refere que está quente, significa que ela perdeu o tato, então pode iniciar a cirurgia.

Algumas raízes nervosas, além de serem sensitivas e motoras, elas são autonômicas (sistema
nervoso simpático  toracolombar (T1-L2); parassimpático  crânio-sacral). Isso quer dizer que,
ao injetar o anestésico, se ele subir até T10, por exemplo, todo o simpático abaixo de T10 também
está bloqueado, consequentemente, teremos vasodilatação (diminuição da PA).
Então, os efeitos da raquianestesia incluem:

 Cardiovasculares  devido ao bloqueio das raízes autonômicas.


o Vasodilatação arterial e venosa
 Redução do DC e da PA
 Ventilatórios
o Bloqueio muito alto  altera volumes e capacidades
o Só faz apneia se atingir C2  muito raro.
 Gastrintestinais
o Relaxamento de esfíncteres e peristaltismo
 Geniturinário  a raiz autonômica sai de T9. O simpático relaxa o músculo detrusor e contrai
o esfíncter interno. Logo, o bloqueio de T9 promove a micção.

As contraindicações absolutas da raquianestesia são:

 Recusa do paciente  principal;


 Coagulopatias graves  formação de hematoma;
 Hipovolemia não tratada  diminui ainda mais a PA;
 Infecção no local da punção;
 Infecção generalizada grave;
 Aumento na pressão intracraniana  a saída do líquor promove herniação de estruturas para
dentro da medula.

As contraindicações relativas são:

 Paciente não colaborativo ou emocionalmente instável;


 Neuropatia periférica  por questões jurídicas apenas, pois a neuropatia não vai piorar por
causa da raquianestesia;
 Cirurgia prévia na coluna;
 Dor nas costas;
 Uso de aspirina/heparina em minidoses;
 Bacteremia;
 Cirurgião resistente;
 Estenose cardíaca e subaórtica  porque não podem cursar com hipotensão.

Os anestésicos usados na raquianestesia são:

 Bupivacaína  hiperbárica, logo é mais pesada do que o líquor;


 Lidocaína;
 Ropivacaína  não tem no Brasil a forma sem conservante, logo não pode fazer
raquianestesia com ropivacaína.

Em geral, consegue-se fazer uma raquianestesia com volumes de 2-3mL. Juntamente com o
anestésico, podem ser administrados alguns adjuvantes como opioides (morfina ou fentanil),
adrenalina (prolonga o bloqueio) e clonidina (prolonga o bloqueio e promove analgesia pós-
operatória).

O nível do bloqueio, após administração do anestésico, depende da posição do paciente. Se o


paciente permanecer sentado após punção, o anestésico hiperbárico vai para região sacral. Por isso,
quando a cirurgia é no abdome, após a punção, deita-se logo em seguida o paciente, para o anestésico
subir. Portanto, na raqui, o nível de bloqueio depende, principalmente, do volume injetado, da
baricidade da medicação e da posição do paciente pós punção.

Existem várias agulhas para punção subaracnóidea; as mais usadas são a B e a A. Quando a
agulha é muito grossa ou cortante, ao retirá-la, fica um orifício que permite o vazamento de líquor do
espaço subaracnoide para o peridural e, consequentemente, a redução de líquor no subaracnoide
promove cefaleia (perda de pressão liquórica).

 A  não corta a dura-máter, divulsiona as estruturas.

As principais complicações/efeitos adversos da raquianestesia são:

 Dor lombar  se for punção traumática;


 Retenção urinária;
 Anestesia espinhal alta;
 Hipotensão;
 Bradicardia;
 Insuficiência respiratória  bloqueio muito alto
o Tratamento de suporte:
 O2
 Líquido
 Vasopressor
 Cefaleia pós punção dural
o Ocorre pela diminuição de pressão liquórica;
o Início 6-12 h após a anestesia;
o Localização occipital;
o Piora quando senta;
o Influenciada pela espessura da agulha e pelo número de tentativas;
o Tratamento:
 Hidratação agressiva  para aumentar a produção de líquor;
 Analgésicos com cafeína  para diminuir a reabsorção do líquor;
 Casos refratários: Blood Patch (injetar sangue do paciente no espaço peridural)

AULA 8 – Bloqueio de plexo braquial

O plexo braquial é formado pelas raízes cervicais inferiores e pelas primeiras raízes torácicas
(principalmente C5-T1) e compõe a inervação do membro superior.

Figura 3 Inervação sensitiva do membro superior


Figura 4 Metamerização sensitiva em membro superior

Ao conhecer a inervação das áreas cutâneas e dos grupos musculares correspondente à


inervação pretendida, é possível selecionar a técnica do bloqueio a ser realizada.

O uso do estimulador de nervo é uma maneira de localizar um nervo sem lesão mecânica; o
que se busca é a visualização da contração muscular ao estimulo elétrico. O estimulador deve ser
ligado e ajustado para 1 a 2 mA. Após infiltração cutânea, realiza-se a punção da pele e aproxima-se
a ponta da agulha no nervo. A agulha deve ser introduzida até visualizar a contração do grupo
muscular correspondente ao nervo que se quer bloquear. Em seguida, vai reduzindo a amperagem até
que se consiga contração com 0,5 mA; isso indica localização certa do nervo. A contração deve cessar
em poucos minutos, e após isso, injeta-se a dose plena do anestésico.

Existem 3 formas de abordar o espaço perivascular no bloqueio do plexo braquial: via


interescalênica, via perivascular subclávia e via axilar.

 Interescalênica

A punção é feita na fenda interescalênica (entre o escaleno anterior e o médio). Essa


abordagem não pode ser usada quando se deseja bloquear os dois membros superiores, pois essa
forma de abordar o espaço perivascular atinge o nervo frênico homolateral, logo o bloqueio bilateral
resulta em insuficiência respiratória.
 Perivascular subclávia (supraclavicular)

A punção também é feita na fenda interescalênica. O ponto de punção é mais próximo da


clavícula. Indicada para cirurgias no braço, no antebraço e na mão. Também é contraindicada para
abordagem bilateral de membros superiores.

 Axilar

A referência principal é o pulso da artéria axilar, que pode ser palpado na fenda formada pelo
tríceps e pelo bíceps. A punção é feita no ponto mais proximal da palpação da artéria axilar, entrando
com a agulha tangenciando a artéria. Os riscos dessa abordagem são injeção do anestésico no vaso
ou vasoespasmo. Os sinais que indicam o bloqueio são parestesias no antebraço e na mão e
diminuição da força do tríceps ou do flexor palmar do carpo. É mais indicada para cirurgias de face
medial do antebraço e da mão.

Em cirurgias de cotovelo ou antebraço, ou quando se deseja um bloqueio mais


completo de membro superior, é sugerida a associação das abordagens
supraclavicular (interescalênica ou perivascular subclávia) e axilar.

1. Bloqueio do nervo musculocutâneo

Pode ser abordado pela região axilar, através de infiltração, em leque, no músculo
coracobraquial, ou ao nível do cotovelo com uma infiltração em leque, acompanhando a borda lateral
do tendão do bíceps, 1 cm acima da prega do cotovelo. Com isso, temos anestesia da borda lateral
(radial) do antebraço.
2. Bloqueio do nervo radial

Pode ser abordado no cotovelo, através da punção à altura da prega do cotovelo, 2 cm


lateralmente à borda lateral do tendão do bíceps, ou no punho, através da injeção subcutânea desde a
cabeça do primeiro metacarpo em duas direções: ao longo do tendão do extensor longo do polegar e
cruzando o extensor curto do polegar. Usado para anestesia do dorso da mão.

3. Bloqueio do nervo mediano

Pode ser abordado no cotovelo através da injeção,


em leque, medial à artéria braquial, entre o côndilo
medial do úmero e a própria artéria, procurando-se
parestesia com irradiação para a palma da mão; ou no
nível do punho, puncionando-se entre o tendão do palmar
maior e o flexor radial do carpo. Promove anestesia da
face palmar da mão, com exceção da borda ulnar.

4. Bloqueio do nervo ulnar

Pode ser abordado no cotovelo flexionado, através da punção posterior, no ponto médio entre
o olecrano e o côndilo medial do úmero, pesquisando parestesias que se irradiam para a borda ulnar
da mão; ou no nível do punho, através da punção na face anterior do punho, no nível do pulso da
artéria ulnar. Promove anestesia da borda ulnar da mão,
incluindo metade medial do 4º dedo e todo o 5º.
TRANSCRIÇÃO DA AULA
Para realizar um bloqueio de todo membro superior, é necessário injetar o anestésico próximo
do plexo braquial; não pode injetar dentro do plexo, porque, dessa forma, lesiona o nervo.

Existem duas formas de localizar a região correta para injetar o anestésico, uma delas é através
de um estimulador de nervos, em que é dado um choque elétrico e os músculos inervados por aquele
plexo irão contrair; deve-se diminuir a amperagem gradativamente até chegar em uma determinada
amperagem que podemos presumir que agulha esteja próxima do nervo que se deseja bloquear. Tem
que diminuir a amperagem porque se injetar o anestésico local com uma amperagem alta (2mA, por
exemplo), a ponta da agulha pode estar muito distante de onde está passando o plexo e, nesse caso,
teremos falha no bloqueio. O ideal é reduzir para 0,2-0,3 mA e se ainda houver resposta muscular,
significa que a ponta da agulha está próxima do nervo e, então, pode-se injetar o anestésico.

Uma outra forma de avaliar se a agulha está no local certo, quando não se tem estimulador
elétrico de nervo, é a técnica de parestesia; punciona o local e fica batendo na agulha até que o
paciente diga que sentiu um choque, e a profundidade da agulha depende de onde será a cirurgia. Ou
seja, quando o paciente disser que sentiu o choque, pergunta-se onde; se a cirurgia for na mão, e ele
sentir choque no cotovelo, continua-se injetando a agulha até que ele sinta choque na mão. Essa
técnica possui uma alta incidência de lesão de nervo.

O plexo braquial é formado pelas raízes nervosas de C5-T1. A raiz de C5 junta-se a raiz de
C6, formando o tronco superior; a raiz de C7 forma o tronco médio e as raízes de C8 e T1, juntas,
formam o tronco inferior. A parte anterior das raízes do tronco superior e médio formam o cordão
lateral. A parte anterior das raízes do tronco inferior forma o cordão medial. E a parte posterior dos
troncos superior, médio e inferior forma o cordão posterior. Dessa divisão em cordão lateral, posterior
e medial, teremos a divisão para os nervos; ou seja, o nervo radial é formado somente pela raiz
posterior, porém a raiz posterior forma todos os nervos, isso quer dizer que, para bloquear o nervo
radial, todas as raízes devem ser “pegas”; com isso, o risco de falha é grande. O nervo mediano é
formado pela parte anterior do cordão lateral e do medial, então, na verdade, todas as raízes também
devem ser pegas; por isso, é fácil dar falha.
O plexo braquial, originado no nível de C5 a T1, tem seus troncos (superior, médio e inferior)
formados entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio. Junto com os troncos, passa também
a artéria subclávia; e devido a chance de lesão da artéria, deve-se aspirar a seringa antes de injetar o
anestésico.

Quanto mais alto fizer o bloqueio, mais difícil dar falhas, porque o plexo ainda não se dividiu
em nervos. E o bloqueio deve ser feito acima de onde se deseja abordar cirurgicamente, ou seja, em
uma cirurgia de ombro, deve-se optar pela via interescalênica, porque o bloqueio é mais alto, já em
uma cirurgia de cotovelo, pode-se optar pela via axilar.
Figura 5 Primeiro X ->Via Interescalênica; Segundo X -> Via Supraclavicular; Terceiro X -> Via
Axilar

Para avaliar se a ponta da agulha está realmente próxima do nervo que se deseja bloquear,
testa-se a resposta motora daquele nervo.

 Radial  A função motora é a flexão do antebraço sobre o braço;


 Mediano  A função motora é a flexão da mão;
 Musculocutâneo  A função motora é a extensão do antebraço.

Além de resposta motora, o nervo também apresenta uma resposta sensitiva ao anestésico.
Cada nervo é responsável por uma região sensitiva do braço, por isso são necessárias quantidades
elevadas de anestésico local para que este disperse e consiga atingir as raízes nervosas.

As contraindicações do bloqueio de plexo braquial são:

 Disfunção pulmonar grave  Devido à chance de lesar o pulmão (pneumotórax, por


exemplo);
 Deformidades anatômicas  Escoliose, por exemplo, dificulta a técnica;
 Pequenos procedimentos cirúrgicos  Não é absoluta.

O plexo braquial pode ser bloqueado por diversas vias: interescalênica, supraclavicular,
infraclavicular e axilar. A diferença entre elas é o nível do bloqueio, enquanto em uma via, pegam-se
raízes, em outra pegam-se os nervos. E a escolha depende de onde será a abordagem cirúrgica. Por
exemplo, para operar mão, podem ser usadas todas as vias citadas, pois o importante é que o local da
cirurgia esteja abaixo de onde fará o bloqueio do plexo.
*A via infraclavicular não é a que mais tem chance de perfuração de pulmão.

*A peculiaridade do bloqueio pela via axilar é que a artéria axilar passa logo ao lado do nervo radial.
Por isso o nervo radial é mais difícil de bloquear, tem muita falha. Além disso, no nível do punho, o
nervo radial passa dividindo em duas raízes.

AULA 8 – Anestesia em obstetrícia

Um grande desafio da anestesia em obstetrícia é anestesiar a grávida sem interferir na


fisiologia do feto, poupando-o dos efeitos depressores dos agentes anestésicos. As complicações
anestésicas, como aspiração do conteúdo gástrico e impossibilidade de IOT, são as principais causas
de morte materna, correspondendo a 8-10% dos óbitos.

Os bloqueios regionais são preferíveis pelo menor risco anestésico, conforto perioperatório e
melhor analgesia pós-operatória. A escolha da anestesia para cesariana depende do motivo da
operação, do grau de urgência, do desejo da paciente e da habilidade do anestesista para escolher o
método mais seguro para mãe e o menos depressor para o feto.

A passagem placentária de fármacos obedece à Lei de Finck que relaciona a passagem


diretamente a uma maior solubilidade lipídica, um baixo grau de ionização e o pequeno tamanho
molecular. Todos os agentes usados na anestesia geral e nos bloqueios regionais atravessam a barreira
placentária em maior ou menor grau.
 Raquianestesia  As vantagens incluem facilidade técnica, confiabilidade devido ao baixo
índice de falhas e mínima exposição fetal a fármacos depressores. Os bloqueios sacral e perineal
são mais confiáveis do que a anestesia peridural. Outra vantagem é que gestante permanece
acordada durante a cesariana, não havendo risco de aspiração do conteúdo gástrico. Porém, suas
desvantagens são maior risco de hipotensão imediata e, consequentemente, maior incidência de
náuseas e vômitos; cefaleia pós punção (mais comum na peridural), e sua duração é limitada ao
tempo de ação do anestésico. As soluções anestésicas hiperbáricas são as mais usadas porque
tendem a chegar ao nível de T4 (já que na cesariana quase toda cavidade abdominal é
manipulada). O nível do bloqueio deve ser mantido entre T4 e T6. As contraindicações da
raquianestesia são recusa da paciente, hipo ou hipertensão materna severa, hipovolemia,
coagulopatias, bacteremia ativa ou sepse, infecção no sítio de punção, cardiopatias congênitas,
doença valvar estenótica e pressão intracraniana elevada. Os efeitos colaterais incluem:
o Hipotensão arterial materna: O bloqueio simpático do anestésico age nas veias e nas
artérias, reduzindo, respectivamente, pré-carga e pós-carga. Na grávida, a redução da pré-
carga é ainda agravada pela compressão da veia cava pelo útero. Além de hipotensão,
pode cursar com bradicardia se o bloqueio alcançar entre T1-T4 devido ao
comprometimento dos centros cardioaceleradores. O manejo da hipotensão consiste em
administrar volume, aumentar o deslocamento uterino para a esquerda, fornecer O 2 e
administrar droga vasopressora (efedrina  não compromete o fluxo uteroplacentário).
o Cefaleia pós punção: Está mais relacionada ao calibre da agulha de punção, ao bisel, e ao
número de tentativas de punções. O ideal é utilizar as agulhas com pontas não-cortantes.
A cefaleia decorre, principalmente, da diminuição de pressão liquórica, mas também pode
resultar de ar no espaço subaracnóideo, hematoma subdural, trombose venosa cortical ou
de seio sagital, enxaqueca e síndrome miofascial. O tratamento consiste em expansão
volêmica (para aumentar a produção de líquor), analgésico com cafeína e o Blood Patch
para casos refratários.
 Anestesia peridural  Possui menor incidência de hipotensão arterial em relação a
raquianestesia, devido à instalação mais lenta do bloqueio simpático; menor incidência de cefaleia
pós punção de dura-máter. Quando associada à cateter, proporciona manutenção ilimitada de
anestesia cirúrgica e melhor analgesia pós-operatória. Suas desvantagens incluem início lento de
ação anestésica, maior possibilidade de falhas porque a técnica é mais complexa, uso de grandes
volumes de anestésico, risco de injeção acidental no espaço subaracnóideo ou no espaço
intravascular, maior exposição neonatal aos fármacos, maior risco de toxicidade sistêmica e maior
incidência de tremores. As contraindicações são recusa da paciente, hipovolemia ou sangramento
importante, coagulopatias, infecção no local de punção ou sistêmica, cardiopatias, doenças do
sistema nervoso central e emergências obstétricas como descolamento prematuro de placenta com
choque, prolapso de cordão e sofrimento fetal agudo.
 Bloqueio combinado raquiperidural  Consiste na administração de anestésico local
hiperbárico e opioide no espaço subaracnóideo e de mais anestésico local com vasoconstritor e
outro analgésico no espaço peridural. Pode ser usado em analgesia de parto e na cesariana de
gestante normal ou toxêmica em doses variadas de soluções.
 Anestesia geral  Indicada em caso de sangramento ativo em paciente hemodinamicamente
instável (hipovolemia ou hemorragia), coagulopatia materna, sofrimento fetal agudo, prolapso de
cordão, bradicardia fetal persistente, distocia de ombros, sepse materna, doenças do SNC,
pacientes não-cooperativas (retardo mental por exemplo), cardiopatias que não toleram
hipotensão, infecção localizada e falha da anestesia regional. Como a gestante possui um consumo
de oxigênio maior e uma capacidade residual funcional menor, pode manifestar hipóxia mais
rapidamente do que uma mulher não grávida. As vantagens incluem indução rápida,
confiabilidade, melhor controle e estabilidade cardiovascular. Por outro lado, as desvantagens são
depressão neonatal, alterações cardiovasculares durante a IOT, paciente inconsciente,
impossibilidade de falha na IOT, risco de aspiração de conteúdo gástrico durante a indução ou ao
término da anestesia. Os fármacos utilizados são tiopental sódico (hipnótico mais usado em
gestantes; cruza rapidamente a barreira placentária; não tem ação analgésica), etomidato (seu uso
é questionado porque inibe a síntese de cortisol e aldosterona; não tem ação analgésica; indicado
para pacientes asmáticas porque não libera histamina), propofol (hipnótico; promove mioclonia
com maior frequência do que o tiopental), cetamina (apresenta efeitos indesejáveis como
taquicardia, hipertensão arterial e intracraniana, sonhos desagradáveis e delírio de emergência),
opioides (devem ser usados com cautela devido ao risco de depressão respiratória fetal),
relaxantes musculares (todos atravessam a barreira placentária, mas atingem pouco o feto devido
à baixa solubilidade e ao alto poder de ionização), agentes inalatórios (halotano, por exemplo;
resultam em maior sangramento no pós-operatório). A anestesia geral em obstetrícia ainda é
considerada uma técnica de exceção, porque, nesse caso, a grávida é submetida a riscos maiores.
As principais causas de mortalidade materna pela anestesia são IOT sem êxito, aspiração de
conteúdo gástrico (regurgitação ou vômito) e inexperiência do anestesista. A regurgitação é
favorecida pelo aumento da pressão intragástrica, distensão gástrica, obstrução de via aérea, uso
de anticolinérgicos e modificação do ângulo de junção gastroesofágica.
TRANSCRIÇÃO DA AULA

Analgesia de parto

De uma maneira geral, a realização de uma boa analgesia de parto depende da fase do trabalho
de parto, porque o local, a intensidade e o tipo da dor são diferentes. A dor pode ser somática (de um
corte, por exemplo) ou visceral (a cólica, por exemplo).

 Dor somática  Estruturas pélvicas, vagina e períneo;


 Dor visceral  Corpo e colo uterino;
 Dor referida  Na pele, nos músculos da parede abdominal e região lombar.

No trabalho de parto, existem esses dois tipos de dor, a depender dos estágios.

 Primeiro estágio  Do início do trabalho de parto até a dilatação completa do colo uterino (10
cm). Fase ativa:
o De 4 a 10 cm;
o O concepto se apresenta (geralmente com a cabeça), desce até a pelve da mãe;
o A mãe começa a sentir vontade de empurrar à medida que o concepto desce;
 Segundo estágio  Da dilatação total do colo uterino até o parto. Passagem do concepto pelo
canal de parto.
 Terceiro estágio  Da expulsão do concepto até a liberação da placenta.
 Quarto estágio  Corresponde às 4h após a liberação da placenta.
o Maior risco de sangramento.

Quando o colo uterino está se dilatando e o corpo do útero se contraindo, a dor é visceral. Já
durante a passagem do concepto pelo canal de parto, a dor é somática (dilatação da musculatura
estriada).

Obs: O útero não tem receptor de dor, então ele pode ser cortado sem provocar dor na
gestante. A dor da cólica se dá pelos mecanismos de tração (contração), distensão, torção e
isquemia.

Então, na 1ª fase do trabalho de parto (dilatação do colo e a contração do útero), as fibras


sensitivas da medula que inervam o colo e o corpo do útero saem de T11 e T12 e, na fase mais ativa,
saem desde T10 até L1. Na 2ª fase do trabalho de parto (passagem do concepto pelo canal de parto),
as fibras sensitivas saem dos segmentos sacrais (S2 a S4). Como essas fibras sacrais ativadas são
também parassimpáticas, é muito comum haver evacuação durante o trabalho de parto.
 A  Como as fibras sensitivas ativadas são de T10-L1 (ou T11-T12 na fase menos ativa),
a dor se localiza abaixo da cicatriz umbilical e é de fraca intensidade.
 B  A dor localiza-se mais em região sacral
 C  No fim do primeiro estágio, a dor vai de T10-L1, e sua intensidade é mais intensa.
 D  A dor passa a ser leve entre T10-L1, e, na região do períneo, torna-se de forte
intensidade (somática), correspondendo à passagem do bebê.

Os efeitos da dor no organismo materno são variáveis e, de uma forma geral, são ruins para a
mãe e para o feto. Por isso a analgesia de parto é muito importante.

 Sistema respiratório  A dor provoca taquipneia (hiperventilação), levando à hipocapnia. Essa


hipocapnia desvia a curva de afinidade da Hb pelo O2 para a esquerda, aumentando essa afinidade.
Com isso, fica mais difícil para o O2 se desprender da molécula de Hb e atravessar a placenta para
oxigenar o feto. Além disso, como está com dor e em hiperventilação, a gestante tende a consumir
mais oxigênio, o que reduz a quantidade disponível para o bebê.

 Sistema cardiovascular  A dor eleva a PA e o débito cardíaco.


 Sistema nervoso  A dor promove um aumento na síntese de catecolaminas (adrenalina, por
exemplo), promovendo a diminuição da contratilidade uterina. Isso ocorre porque, no útero,
existem receptores α e β, e a ligação da adrenalina nos receptores β diminui a contratilidade
uterina. Então mais um motivo para se realizar analgesia de parto, pois ao sentir dor, a contração
do útero é reduzida e prolonga o trabalho de parto.

Então, para reduzir a dor da gestante durante o trabalho de parto, os métodos analgésicos
variam desde técnicas não farmacológicas até os bloqueios. O objetivo dessas técnicas é promover
analgesia adequada, com mínimo bloqueio motor.

1. Técnicas psicológicas e não farmacológicas  Possuem pouca aplicabilidade.


2. Uso de drogas, por via parenteral, que irão diminuir a dor, como fentanil, morfina, meperidina
(dolantina), cetamina (hipnótico com ação analgésica), prometazina (não diminui a dor, mas
relaxa a paciente porque dá sono). Todos esses medicamentos atravessam a barreira
placentária, e o que mais atravessa é a dolantina. Quando administrado dolantina na analgesia
de parto, o bebê tem que nascer em menos de 1h ou acima de 4h, porque, no intervalo entre
1-4h, a dolantina está em alta concentração, deprimindo o bebê.
3. Analgesia inalatória com N2O e agentes voláteis (halotano)  Em casos de contraindicação
dos bloqueios regionais.

4. Bloqueio do nervo pudendo

5. Bloqueio paracervical

6. Bloqueio peridural  Dose baixa, para bloquear apenas as fibras sensitivas. A preocupação é
o volume e a concentração para o bloqueio não subir e fazer o bloqueio motor.
a. Peridural contínua (uso de cateter) é a mais utilizada, porque permite uma analgesia
prolongada. Deve-se ter atenção à concentração e ao volume da droga para cada fase
do trabalho de parto. Doses mais baixas na primeira fase e doses mais altas nas fases
finais do trabalho de parto.
7. Raquianestesia  Realizada quando a gestante já está com dilatação completa, ou seja, na
expulsão fetal e também na passagem de fórceps. A preocupação é o volume do anestésico
para não subir o bloqueio e causar depressão respiratória. Esquema mais utilizado:
Bupivacaína 2,5mg + Sufentanil (1ml) ou fentanil (0,2ml ou 0,5ml).
8. Bloqueio combinado (raqui-peri)  É o bloqueio ideal para analgesia de parto. Pode ser
realizado desde o início do trabalho de parto (dilatação de 1-2 cm), porém é mais frequente
realizar a partir da fase ativa do trabalho de parto (acima de 4 cm).
a. Vantagens: Instalação rápida do bloqueio (por causa da raqui) e duração prolongada
(cateter de peridural), fácil controle, baixa toxicidade e versatilidade.
b. Desvantagens: dificuldade da técnica (se não tiver o Kit raqui-peri, tem que fazer duas
punções).
c. Raqui  administra só opioides.
d. Peridural  Anestésico bem diluído em pouco volume.

A analgesia de parto pode afetar a progressão do trabalho de parto, prolongando sua duração
e aumentando o uso de ocitocina. Porém esse fato não aumenta a incidência de cesariana. O que pode
aumentar com a analgesia é a incidência de partos instrumentados, pois a diminuição da força
muscular e o relaxamento do diafragma pélvico dificulta a rotação da cabeça.

Anestesia para cesariana


As técnicas anestésicas para uma cesariana são:

 Raquianestesia
o Técnica mais usada para cesariana;
o Contraindicações:
 Absolutas  Recusa da paciente, hipovolemia refratária a volume, suspeita de
coagulopatia, infecção no local da punção e sepse.
 Relativas  Risco de hipovolemia, coagulopatia laboratorial, bacteremia,
sensibilidade aos anestésicos locais, desordens medulares, dor lombar,
deformidades da coluna, cardiopatias, morte fetal, pré-eclâmpsia
severa/eclampsia.
o A técnica é a mesma: antissepsia, punção entre L3-L4, mesmo anestésico, o nível do
bloqueio deve estar até T4, porque na cesariana manipula o peritônio; o volume para esse
bloqueio é de 2,5ml de bupivacaína e 0,5ml de morfina. Em geral, a punção na gestante é
mais difícil devido ao edema, ao excesso de peso e à frouxidão de ligamento, por isso tem
mais chance de fazer cefaleia pós punção.
o Vantagens: Fácil execução, instalação rápida do bloqueio, menor risco de toxicidade
sistêmica, relaxamento abdominal excelente, baixo custo.
o Desvantagens: Hipotensão arterial (porque, ao subir até T4, bloqueia as fibras
cardioaceleradoras e também porque, ao deitar, o útero comprime a veia cava dificultando
o retorno venoso e, consequentemente o débito cardíaco) e cefaleia pós-punção.
o ATENÇÃO! Não pode injetar o anestésico durante a contração uterina, pois, durante a
contração, o anestésico sobe muito e faz bloqueio alto. Se a paciente referir dor, espera
passar e injeta.
 Bloqueio peridural
o É indicada quando a raquianestesia é contraindicada. Isso se deve ao fato de que a
peridural possui um bloqueio seletivo, e apenas as fibras sensitivas são bloqueadas (a
paciente não sente dor, mas sente que está manipulando a cavidade).
o As contraindicações são as mesmas da raquianestesia.
o O nível da punção é L3-L4, o anestésico mais usado é a bupivacaína, porque a lidocaína
atravessa mais a placenta. O volume é de 30ml de anestésico.
o Vantagens: Instalação lenta do bloqueio (menos hipotensão) e possibilidade de analgesia
contínua com uso de cateter.
o Desvantagens: instalação lenta do bloqueio, bloqueio diferencial e dificuldade da técnica.
o Necessidade de dose teste  É uma forma de se evitar convulsão ou outra reação à
anestesia. Consiste em administrar 3ml de lidocaína com vasoconstritor no espaço
peridural e, se estiver dentro do vaso, a paciente faz taquicardia. Então isso é um sinal de
que a agulha está no local errado. Após administrar esses 3ml, espera-se 3 minutos; se a
paciente não informar efeito colateral (como parestesia de MMII), não cursar com
taquicardia e hipertensão, continua o bloqueio e injeta o restante do anestésico.
 Bloqueio combinado
o Indicado quando houver outro procedimento além da cesariana, por exemplo, uma
plástica, ou quando a paciente tem alguma comorbidade que contraindique a
raquianestesia isolada, como cardiopatia que não possa cursar com hipotensão.
o Associação entre bom relaxamento e indução lenta e progressiva, com ausência dos efeitos
colaterais da raqui (hipotensão, principalmente).
o O bloqueio peridural é realizado primeiro, porque se fizer a raquianestesia primeiro, o
anestésico, como é hiperbárico, vai descer e se concentrar só na região sacral já que a
paciente vai ficar sentada para fazer o outro bloqueio. Então faz o bloqueio peridural,
passa o cateter, faz a raquianestesia e, em seguida, deita a paciente.
 Anestesia geral
o Indicada quando há contraindicação absoluta para todos os bloqueios regionais, ou quando
ocorre falha do bloqueio (transforma o bloqueio em anestesia geral e intuba a paciente)
ou, ainda, em situações específicas como:
 Cardiopatias do tipo insuficiência ou estenose mitral, estenose aórtica
miocardiopatia hipertrófica  paciente não pode cursar com hipotensão;
 Descolamento prematuro de placenta/placenta prévia total
 Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia;
 Estado de mal asmático (intuba porque o ideal é garantir a via aérea)
o Problemas de IOT na gestante:
 Via aérea edemaciada  o tubo geralmente é menor do que o usado em uma
pessoa não-grávida;
 Redução da capacidade residual funcional, logo a paciente dessatura assim que
forem administradas as medicações para IOT;
 Não pode ser ventilada porque toda gestante é considerada de estômago cheio, já
que o esvaziamento gástrico é retardado devido à compressão do estômago pelo
útero.
o ATENÇÃO! As medicações utilizadas para a anestesia geral são um hipnótico, um
analgésico (opioide) e um relaxante muscular. Destas, a única que não passa através da
placenta para o feto é o relaxante muscular. Então quando a cesariana é feita sob anestesia
geral, o bebê nasce com depressão respiratória por causa do opioide, necessitando de um
reversor (naloxona).
o A única vantagem da anestesia geral é a garantia da via aérea.
o Técnica para IOT:
 Prevenção de aspiração  uso de antieméticos e procinéticos;
 Deslocar o útero para esquerda, liberando a veia cava;
 Monitorizar a gestante;
 Monitorizar o feto  cardiotocografia;
 Pré-hidratação  RL 500ml;
 Pré-oxigenação  O2 a 100%. ATENÇÃO! NÃO É VENTILAR! A pré-
oxigenação permite que a saturação permaneça normal, mesmo em apneia,
enquanto estiver intubando a paciente.
 Evitar hipocapnia materna para não causar hipoxemia fetal e acidose.
o Drogas:
 Ansiolítico  se necessário;
 Hipnóticos;
 Opioides;
 Relaxantes musculares;
 Manutenção com gás.
o Parâmetros ventilatórios  o suficiente para evitar hipocapnia. Então oxigenar 7-10ml/kg.
o Para extubar, a paciente precisa estar acordada e com os reflexos bem preservados, porque
se o relaxante muscular ainda estiver fazendo efeito, quando tentar extubar, a paciente vai
regurgitar. Além disso, deve estar com respiração espontânea com volume corrente
adequado, com força muscular preservada e com as vias aéreas pérvias.
o Complicações:
 Falha na IOT  se não conseguir intubar, faz ventilação com a paciente já
induzida  se falhar a ventilação, passa a máscara laríngea;
 Falha na oxigenação;
 Pneumonia por aspiração;
 Trauma dentário;
 Náuseas e vômitos pós-operatórios;
 Atraso na amamentação;
 Depressão do neonato.