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Raquianestesia / anestesia subaracnoidea

Técnica

Espaço subaracnoideo: entre aracnoide e pia- mater; presença de LCR;

Paciente sentado com flexão da coluna (uma das formas);

Aplicar e secar antisséptico; Campo estéril;

Com

o

indicador

palpar

crista

polegar, apófise (L4);

Infiltrar.

ilíaca;

com

o

Técnica

Punção;

Clique da dura-máter; Gotejamento LCR; Injeção de anestésico;

Posicionamento desejado.

de

acordo

com

o

nível

Fármacos utilizados para o bloqueio subaracnoideo

Anestésicos locais

Anestésicos locais

Procaína: baixa potência, longa latência, curto tempo de ação; pouco usada;

Lidocaína: lido a 5% hiperbárica foi o fármaco

mais usado

em raqui; lido

a

2%, s/ glicose, é

hipobárica, bloqueando 4 segm acima com paciente sentado;

Anestésicos locais

Bupivacaína: o mais utilizado em raqui; bupi a

0,5% é hipobárica no líquor; se glicose a 8% é

hiperbárica; Tetracaína: formas hiper e isobáricas; Ropivacaína: longa duração, recuperação mais rápida.

Opioides

Potencializam

efeitos

anagésicos

no

perioperatório e analgesia pós-operatória; Fentanil: duração de 4-6h;

Sulfentanil: 7-9h; Morfina: até 24h;

EC: prurido, náusea, vômito, retenção urinária, depressão respiratória;

Clonidina

Associada aos anestésicos locais;

Aumento

do

tempo

de

recuperação

da

sensibilidade; Maior dispersão cefálica; Prolongamento da analgesia.

Fatores que regulam nível da raqui

Instalação rápida; deve-se posicionar o pcte de acordo c/ o nível desejado;

Pesquisa

do

nível:

dolorosa ou tátil; Tipo de substância;

sensibilidade

térmica,

Fatores que regulam nível da raqui

Densidade da solução: g/ml;

Densidade da solução em relação ao líquor:

baricidade;

Bupi a 0,5% a 37ºC: hipobárica; Bupi a 0,5% a 37ºC c/ gli a 7,5%: hiperbárica; Lido a 0,5ou 2%: hipo; c/ epinefrina: iso; c/ gli:

hiper;

Fatores que regulam nível da raqui

Dispersão

das

soluções:

a

altura

do bloqueio

depende delas; Fatores que podem influenciar dispersão:

-solução de anestésico local: baricidade, dose, vol, concentração;

-pcte: idade, sexo, altura, peso;

-posicionamento:

cefaloaclive, lateral;

supina,

cefalodeclive,

-técnica: local injeção, direção do bisel, vel injeção, barbotagem, vasoconstritores.

Fatores que regulam nível da raqui

Baricidade: teoricamente, iso = 1;

Soluções hiper recebem glicose a 5-8%;

Dispersão:

sob

ação

da

gravidade,

hiper

depositam p/ baixo; hipo sobem;

A partir do ponto de injeção + postura = níveis mais altos ou mais baixos de bloqueio;

Fatores que regulam nível da raqui

Menor vel = maior deposição do anestésico nas proximidades do ponto de injeção;

Doses, volume e concentração: se maiores, bloqueios mais altos;

Portanto, a dispersão é multifatorial, mas a baricidade e o posicionamento pós-punção

são os mais importantes.

Ordem de aparecimento do bloqueio

Fibras nervosas autonômicas, seguindo-se de sensitivas, motoras e

proprioceptivas

Bloqueio simpático

Bloqueio alto: acima de T4; sistema nervoso simpático totalmente bloqueado; Fibras tipo B: finas e mais periféricas;

O

bloqueio

simpático

atinge

no

mín

2

metâmeros acima do bloqueio sensitivo;

Bloqueio simpático

Efeitos CV: vasodilatação periférica, redução da RVP; bloqueia fibras cardíacas

cardioaceleradoras, libera ação vagal e causa bradicardia; redução do DC por vasodilatação periférica; redução da volemia, retorno venoso, pré-carga, pressão AD; pode haver diminuição do fluxo sang cerebral, na art pulmonar,

hepático e renal.

Bloqueio simpático

Efeitos

TGI: liberação parassimpática com

aumento de secreções, relaxamento de

esfíncteres, aumento do peristaltismo; Efeitos neuroendócrinos: resposta diminuída.

Indicações

Em vários procedimentos, principalmente em MMII e abdome inferior;

Em todas as idades, ressaltando os extremos de idade

Contra-indicações

Recusa do paciente; Hipovolemia; Infecção local da punção; HIC; Coagulopatias e uso de anticoagulantes.

Complicações e tratamento

Cefaleia

pós-punção:

o

mais

frequente,

resultante da perda liquórica e diminuição de

pressão; tração

meninges,

seios

de

estruturas

(encéfalo,

venosos,

nervos,vasos);

vasodilatação reflexa; regiões frontal, occipital e

temporal podendo irradiar para cervical, c/

rigidez muscular;

agrava-se na posição ereta e

movimentos bruscos; auditivos;

pode

haver

dist

visuais,

Calibre

e

ponta

da

agulha,

detalhes

técnicos,

fatores biológicos, idade 18-15 anos; Surge entre 24-48h pós-punção;

Complicações e tratamento

A cefaleia pós-punção é tratada com :

-Solução fisiológica no espaço peridural;

-Tampão sanguíneo peridural: cefaleias

incapacitantes, não responsivas;

Complicações e tratamento

Hipotensão

arterial: esperada e previsível,

decorre da vasodilatação periférica e

diminuição do DC; necessário monitorização

PA; Hipotensão grave c/ bradicardia e

sinais de

isquemia bulbar necessita de tratamento c/

vasopressores e O2;

Tratamento: cefalodeclive; infusão venosa de cristaloide e vasopressores (efedrina).

Complicações e tratamento

PCR: 0,01-0,03%; bloqueio em nível de T4 leva a bloqueio simpático completo: aumento do

tônus vagal sem contraposição SNSimpático;

Redução

da

pré-carga; bradicardia; BAVs;

idosos; tipo cx; Reversão: atropina, efedrina e adrenalina;

Complicações e tratamento

Fístula liquórica;

Hematomas: se compressão causa sintomas neurológicos; laminectomia descompressiva;

Lesões mecânicas: medulares e radiculopatias;

Lesões químicas: injeção de anéstesicos após punção inadvertida de dura-máter, com

agulha de peri;

Complicações e tratamento

Síndrome de cauda equina: sinais e sintomas decorrentes de lesão neurológica em ramos e

raízes dorsais e ventrais abaixo de L2; surge no

POi

mas

pode

evoluir lentamente; QC:

analgesia perineal, parestesia e dores MMII

associadas

 

à

paresia,

paraparesia

ou

paraplegia

e

disfunção

vesical

e

retal

que

evolui

para

incontinência.

Causas:

injeção

intraneural, punção traumáticca, neurotoxicidade.

Complicações e tratamento

Processos

infecciosos

e

inflamatórios:

meningites sépticas e assépticas; S aureus, P

aeruginosa; irritação química; Sintomas neurológicos transitórios.

Complicações e tratamento

Sd da artéria espinhal anterior da medula: ocorre mais na peri; grave e irreversível, caracteriza-se por paralisia de MMII com preservação de sensibilidade; pode haver distúrbio de micção/evacuação;

Pctes

c/

aterosclerose

+

hipotensão

intensa

no

perioperatório: diminuição do fluxo capilar da medula,

quando a baixa pressão de entrada capilar está associada a estase venosa e elevada pressão de drenagem venosa por obstrução;

Estase: postura do pcte, hiperlordose, arteriosclerose, hipotensão: isquemia medular.