SÉPSIS E CHOQUE SÉPTICO

Gustavo Nobre de Jesus

gustavonjesus@gmail.com

Pós-graduação de Infecciologia
Janeiro, 2024
Temáticas
1. Epidemiologia
2. Evolução do conceito de sépsis
3. Conceitos chave
4. Via Verde de Sépsis e Surviving Sepsis Campaign
5. Da suspeita ao diagnóstico
6. Gestão do doente séptico e em choque séptico
Sépsis
Sépsis é uma situação clínica frequente e letal

3-4ª Causa de morte mundial

Lancet 2020; 395: 200–11
Sépsis: Definição e evolução de conceitos

• Evolução histórica
• Primeiras utilizações do termo remontam à Grécia antiga.

• Noção de contributo microbiológico surge com Semmelweis

• Consensualização de conceitos (Conceitos de Bone)

• Consenso de 1992 (Sepsis-1): introduz conceito de SIRS, sépsis, sépsis grave e choque séptico

• Consenso de 2002: consensualização de conceito de disfunção / falência

• Sepsis-3: revisão de conceitos de sépsis / choque séptico

• 1992

Chest 1992; 101:1644-55

• Sépsis = SIRS e infecção

• Sépsis grave = Sépsis com disfunção de órgão
• Choque séptico = Necessidade de introdução de suporte vasopressor
apesar de ressuscitação volémica
Sépsis: Definição e evolução de conceitos

Resposta inflamatória sistémica

“SIRS”
Choque
 Choque séptico

Características da Sépsis

- Desregulação da resposta imunitária

- Disfunção endotelial
- Disfunção do sistema de coagulação
- Disfunção cardiovascular
- Disfunção da microcirculação
- Hipoxia citopática
- Desregulação endocrinológica
Via Verde da Sépsis
Via Verde da Sépsis
• Principal objetivo: limitar o tempo entre o diagnóstico e inicio de tratamento

• Processo VV-Sépsis implica:

1. Identificação precoce de caso suspeito
• Pré-hospitalar, SU (Triagem), intra-hospitalar
2. Confirmação de caso suspeito
3. Cumprimento dos algoritmos de abordagem preconizados
• Atualização Guidelines Surviving Sepsis Campaign
Avaliação clínica detalhada
• Tensão arterial média <65mmHg
• Avaliação clínica de perfusão periférica:
Alteração do estado de consciência
Débito urinário
Tempo preenchimento capilar
Pele fria e marmoreada (joelhos)
Identificação de foco
• Exames laboratoriais e de imagem
• Urina, PL, Rx Tórax, Ecografia, TC…
• Biomarcadores clássicos:
PCR e PCT (moderado valor diagnóstico e prognóstico)
• Novos biomarcadores:
Citoquinas inflamatórias
Proteomics (moléculas segregadas durante sépsis)
• Bioinformática e Inteligência artificial
 Gestão do doente em sépsis/choque séptico
Antibiótico

Cirurgia

Fluidos Controlo do Foco

Suporte hemodinâmico
Fluid Challenge
Suporte vasopressor

Remover dispositivos
- algália
- catéter
Avaliação simultânea
• Identificar origem da infeção
• Colheita de exames microbiológicos apropriados (de acordo
com o foco identificado)
• Controlo de foco precoce
• Antibioterapia empírica ajustada aos agentes
previsivelmente culpados (!FR multi-resistentes; flora local…)
• Monitorizar variáveis fisiológicas (diurese, perfusão,
oxigenação,…)
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
Crit Care Med 2017; 45:11–19
Gestão do doente em sépsis/choque séptico
1. Reposição de volémia – administração de fluidos

• Quanto e que fluidos?

• Avaliação da responsividade a fluidos: variáveis

2. Reposição de pressão de perfusão

• Administração de vasopressores
Gestão do doente em sépsis/choque séptico

Racional a favor de administração de fluidos

• Conceitos fisiológicos de sépsis e choque séptico
• Hipovolemia absoluta/relativa
• Perdas insensíveis
• Leal capillar
• Vasodilatação patológica

Potenciais efeitos nefastos

• Altera composição intra e extra celular
• Altera equilíbrio acido base
• Altera volume de distribuição corporal
• Altera perfusão tecidular
• Edema intersticial limita difusão de O2
• Aumenta pressão capilar (altera pressão de perfusão)
Responsividade a fluidos: Princípios fisiológicos

Bentzer P et al, JAMA. 2016;316(12):1298-1309

Gestão do doente em sépsis/choque séptico

1-hour SSC Bundle

• Uso precoce de vasopressor
• Tenta evitar uso tardio (‘rescue’ a fluidos)

Utilidade de Vasopressores no Choque séptico

• Perda de tónus arteriolar
• Estratégia de restrição de fluidos
Gestão do doente em sépsis/choque séptico

Beneficios potenciais de inicio precoce de vasopressores

• Diminuir duração de hipotensão
• Duração e gravidade de hipotensão aumenta risco de morte em choque séptico
• NAD aumenta DC
• Aumento de PAD melhora perfusão coronária e disfunção miocardica
• NAD pode melhorar microcirculação
• NAD associada a maior MAP, melhora fluxo aortico e mesentérico e melhora oxigenação
tecidular
Gestão do doente em sépsis/choque séptico

Como fazer uma avaliação hemodinâmica?

Como guiar a minha terapêutica por avaliação hemodinâmica?

Avaliação clinica
Lactacidémia

De Backer D Lactic acidosis. Intensive Care Med. 2003

Lactacidémia
• Fase inicial de choque séptico: ressuscitação guiada por
lactatos
• Superior a ressuscitação guiada por valores
hemodinâmicos
• Parâmetros macrohemodinamicos reflectem mal
perfusão tecidular
• Normalização de PAM, DC ou PVC vs clearance de lactatos
contribuem para sobre-ressuscitação
Lactacidémia
• Clearance de lactatos em 20–60% nas primeiras 6 a 24h como
preditor de diminuição de mortalidade

• Hiperlactacidémia persistente > 24h com forte associação com

mortalidade

• Hiperlactacidémia > 35 mg/dL relacionada com mortalidade no

choque séptico, independentemente da presença de hipotensão
• Risco de mortalidade aumenta
com:
• Aumento de lactatos mesmo com
PA normal
• Hipotensão mesmo com lactatos
normais

Intensive Care Med (2007) 33:1892–1899

Crit Care Med 2004; 32:1637–1642
PVC e fluidos
Svo2
Monitorização hemodinamica
Progressão da disfunção / Falência de órgão

OBJETIVO INTERVENÇÃO
ventilação mecânica / sedação /
Redução do consumo de O2 (VO2)
antipiréticos

Melhoria da vasorreatividade corticóides em dose de reposição

Melhoria da contractilidade cardíaca dobutamina

Melhoria do transporte de O2 (DO2) fluidos / hemoglobina / inotrópicos

Choque
Take home message

• Melhoria de sobrevida com abordagem precoce

• Restauração de perfusão periférica

• Início atempado de antibiótico e controlo de foco

• Podcast!
SÉPSIS E CHOQUE SÉPTICO

Gustavo Nobre de Jesus

gustavonjesus@gmail.com

Pós-graduação de Infecciologia
Janeiro, 2024