Choque em Pediatria

Thomaz Bittencourt Couto

Objetivos

• Definir choque

• Entender a fisiopatologia do choque

• Conhecer a classificação do choque e suas

possíveis etiologias

• Conhecer tratamento inicial do choque

Epidemiologia

• Elevada prevalência

• Elevada taxa de morbidade

• Elevada taxa de mortalidade

• Principal causa de mortalidade hospitalar tardia

• Elevados custos
Definição
• Incapacidade do Sistema Circulatório em levar oxigênio e nutrientes para

os tecidos para suprir a demanda metabólica

– Oferta < Demanda

– Oferta de oxigênio < Consumo de oxigênio

– DO2 < VO2

– Falha em remover produtos metabólicos

– Fluxo inadequado de sangue e/ou oferta de oxigênio inadequada

 Fisiopatologia

Oferta de O2

Conteúdo arterial
Débito Cardíaco de O2

Frequência Volume DO2 = CaO2 x DC

Cardíaca Sistólico

Pré-carga Pós-carga Contratilidade

Fisiopatologia
• DO2 – Oferta de oxigênio
– Conteúdo arterial de O2 (CaO2) x Débito cardíaco
• CaO2 – Conteúdo arterial de oxigênio
– Concentração de hemoglobina (g/dL) x 1,34 x
Saturação arterial de O2 (SaO2 ) + (PaO2 x 0,003)
• DC - Débito cardíaco
– Frequência cardíaca x Volume sistólico
• PA - Pressão arterial
– Débito cardíaco x Resistência vascular sistêmica
Classificação
Estado fisiológico
• Compensado
– Sinais e sintomas de perfusão tecidual inadequada
com PA normal

• Descompensado ou hipotensivo
– sinais de choque com hipotensão

American Heart Association. PALS - Pediatric Advanced LifeSupport - Provider Manual

Classificação
Perfil Hemodinâmico
• Choque frio (hipodinâmico)
– baixo DC, aumento da resistência vascular sistêmica
– pele fria e marmórea
– pulsos finos
– perfusão periférica diminuída (TEC> 2 segundos).
• Choque quente (hiperdinâmico)
– alto DC e baixa resistência vascular sistêmica,
distribuição inadequada
– extremidades quentes, avermelhadas (vasodilatado)
– Pulsos cheios e amplos
– Perfusão periférica rápida. Nestas situações, ocorre
Sinais clínicos: hipoperfusão
• Alteração do NC
• Pele
– Moteada
– Fria
– TEC<2s
• Oliguria
• Taquicardia
• Pulsos finos
• Hipotensão
• Aumento do lactato

Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734.

Classificação
Etiologia
• Hipovolêmico
• Distributivo
• Cardiogênico
• Obstrutivo

Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734.

 Perfil fisiológico
Tipo de Pré-carga DC Pós-carga Perfusão
choque (RVS) tecidual

Hipovolêmico    
Distributivo  ou  ou  
= =
Cardiogênico     

Obstrutivo    
Manejo do choque
• Meta global
– Normalização da PA e da perfusão tecidual
• Alvo terapêutico para todos os tipos de
choque
– PA normal
– Pulsos cheios centrais e periféricos
– Pele quente com TEC<2s
– Estado neurológico normal
– Diurese>1 mL/kg/h
Choque hipovolêmico
• Redução do volume circulante
• Hemorragia, perda de fluídos,
diarreia
• Tratamento
– Restaurar volemia
– SF ou RL 20ml/kg aberto
– Considerar CH a depender da
reposta e etiologia
Choque cardiogênico
• Falha de contratilidade
• Miocardite, cardiopatia
congênita
• Tratamento
– SF 10 ml/kg com cuidado SN
– Diurético SN
– Inotrópicos
Choque obstrutivo
• Tamponamento cardíaco,
pneumotórax
• Tratamento
– Suporte e
– Tratar causa base
Anafilaxia
• Vasodilatação, má distribuição do
fluxo regional por estímulo
imunomediado
• SF ou RL 20ml/kg aberto
• Adrenalina 0,01 mg/gk IM
(máximo 0,5mg)
• Medicações de segunda linha
– Antihistamínico
– Corticóide
Sepse 3- Definição
• Sepse: disfunção orgânica potencialmente
fatal causada por uma resposta imune
desregulada a uma infecção

• Choque Séptico: sepse acompanhada por

profundas anormalidades circulatórias e
celulares/metabólicas capazes aumentar a
mortalidade substancialmente
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The
Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3)
Definição “clássica”
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
– Pelo menos dois dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser:
alteração da temperatura ou do número de leucócitos.
• Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia.
• Taquicardia
• Taquipnéia
• Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
Goldstein B, et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatric. PediatrCrit Care Med 2005 (6)1.
Definição “clássica”
• Infecção
– é a doença suspeita ou confirmada, causada por
qualquer patógeno infeccioso
• Sepse
– SIRS+infecção
• Sepse grave
– Sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória OU
duas ou mais disfunções orgânicas entre as demais
• Choque séptico
– Sepse e disfunção cardiovascular
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
Goldstein B, et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatric. PediatrCrit Care Med 2005 (6)1.
TRATAMENTO SEPSE
 Objetivos terapêuticos 1ª hora

Método de avaliação Alvos terapêuticos da 1ª hora

• Tempo de enchimento capilar
• Pressão arterial sistólica
• Avaliação de pulso
• Presença de diurese
• Extremidades
• Estado neurológico
• ≤ 2 segundos
• Normal para a faixa etária
• Ausência de diferença entre
pulso central e periférico
• >1mL/kg/h
• Aquecidas
• Estado mental normal
Inicial – Pronto Socorro
Monitorização invasiva
• Crianças com choque refratário a fluidos =
monitorização invasiva ou minimamente invasiva:
– Pressão arterial invasiva (PAI)
– Pressão venosa central (PVC) através de CVC
– Saturação venosa central de oxigênio
• coleta de gasometria venosa central seriada
• ou monitorização contínua da SvcO2
– Ecocardiograma funcional
• avaliação do débito cardíaco e complacência da veia cava
inferior
– Monitorização da pressão de perfusão
• PP= PAM – PVC ou PAM – PIA
Objetivos terapêuticos (2ª hora)

• Manter pressão de perfusão

• SvcO2 > 70%,

• Índice cardíaco > 3,3 e < 6 L/min/m2

 Fases do tratamento do choque

Salvamento Otimização Estabilização Descalonamento

Obter uma PA Prover Fornecer suporte Desmame de

mínima aceitável oxigenação a órgãos medicações
Foco da fase

adequada vasoativas

Realizar Otimizar DC, Minimizar Balanço hídrico

procedimentos SvO2 e lactato complicações negativo
salvadores de
vida

Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734

Conclusão
• Necessidade reconhecimento e tratamento precoce
• Hipotensão é tardia no choque pediátrico
• Classificação; tratamento depende da etiologia
• Maior dificuldade de acesso venoso (pensar em IO)
• Utilização de parâmetros clínicos como objetivos
terapêuticos na primeira hora
• Monitorização mais invasiva a partir da segunda hora de
choque