CRIANÇA GRAVEMENTE DOENTE

Parte 1

O objetivo da abordagem sistematizada é permitir o reconhecimento rápido dos sinais de desconforto

respiratório, insuficiência respiratória e choque para adotar medidas para salvar o paciente imediatamente.

Se não forem tratada de modo correto, essas crianças poderão desenvolver insuficiência cardiopulmonar e
até mesmo evoluir para PCR rapidamente.

Impressão Inicial

• É a primeira observação rápida “logo na entrada”

• Observação visual e auditiva da consciência, respiração e coloração
• Deve ser realizada em poucos segundos
Usar a impressão inicial para determinar a próxima etapa:

• Se a criança não responder ou não respirar (ou gasping) -> chame ajuda ou aciona a resposta de
emergência
o Se a criança estiver sem pulso -> inicie RCP
o Se houver pulso -> forneça respiração de resgate
o Se a FC for <60bpm com sinais de perfusão inadequada = PCR
• Se a respiração da criança estiver adequada -> proceda com a sequência Avaliar-Identificar-Intervir

Avaliar – Identificar – Intervir

• Ajuda a determinar o melhor tratamento ou intervenção a cada instante

• Com base em informações obtidas atraves da avaliação, identifique o problema da criança por tipo e
gravidade
• Intervenha com ações apropriadas
• Repita a sequência. Este processo é continuo

Esteja sempre alerta a um problema potencialmente fatal.

Se, em qualquer momento identifica-lo acione a resposta de

emergência de imediato

Avaliar

Se não houver nenhum problema potencialmente fatal, avalie a criança da seguinte forma:
Identificar

Tente identificar o tipo e a gravidade do problema da criança:

Intervir

As intervenções de SAVP poderão incluir:

• Posicionamento da via aérea

• Acionar o serviço de emergência
• Iniciar a RCP
• Buscar o carrinho de ressuscitação e o monitor
• Administrar oxigênio e ventilação
• Iniciar medicações e fluidos

Avaliação Primária

A avaliação primária é uma avaliação prática da função respiratória, cardíaca e neurológica, incluindo
avaliação dos sinais vitais

A – Vias Aéreas

• Avaliar patência das vias aéreas superiores através do movimento do tórax ou abdome)
B – Respiração

• Avaliar FR
• Esforço respiratório
• Expansão torácica e movimento do ar
• Ausculta respiratória Saturação de O2

C – Circulação

• Avaliar FC e ritmo
• Pulsos centrais e periféricos
• Tempo de enchimento capilar
• Coloração e temperatura da pele
• Pressão arterial

D – Disfunção

• Reflexo pupilar
• Avaliar nível de consciência através da Escala de Resposta Pediátrica (AVDI) ou Escala de Coma
Glasgow

TCE grave <9

TCE moderado: 9 a 12

TCE leve: 13-15

E – Exposição

• Remover as roupas de uma aérea de cada vez para buscar marcas de traumas ou lesões de pele e
meça a temperatura central

Avaliação Secundária

• Sinais e Sintomas no início da enfermidade

• Alergias a medicamentos, alimentos e etc..
• Medicações em uso e horário da última dose
• Passado médico (comorbidades, cirurgias, vacinação)
• Líquidos/ última refeição
• Eventos que levem a doença atual
• Exame físico especifico da doença ou lesão encontrada na criança

Testes Diagnósticos

• Gasometria arterial ou venosa

• Saturação de O2 venoso central
• Lactato arterial
• Monitorização da pressão venosa central
• Monitorização invasiva da pressão arterial
• Radiografia de tórax
• ECG e Ecocardiograma
• Fluxo expiratório de pico
 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

A mortalidade varia de 4 a 50%, sendo a principal causa devido a choque séptico refratário e/ou síndrome de
disfunção de múltiplos órgãos

CONCEITOS

• SIRS – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica = pelo menos 2 critérios

o Hipotermia ou hipertermia
o Leucocitose ou leucopenia
o Taquicardia ou Bradicardia (para crianças <1 ano)
o Taquipneia ou necessidade de suporte ventilatório

• Sepse = SIRS na presença de infecção suspeita ou comprovada

• Sepse Grave
o Sepse + disfunção cardiovascular ou SARA
o Sepse + disfunção de 2 ou mais órgãos não cardíacos

• Choque séptico = Sepse + disfunção cardiovascular *apesar da ressuscitação volêmica adequada

(hipotensão ou necessidade de vasopressor para manter PA)
Etiologia

• A maior causa são por bactérias;

• Os vírus apesar de menos frequentes são um grupo importante por também provocar quadros
graves;
• Em pacientes com fator de risco (como imunossupressão) os fungos são causa importante de sepse
e choque séptico.
• Em pediatria o foco de infecção mais frequente é o respiratório, seguido de bacteremia, infecção
abdominal, dispositivos externos, geniturinário e SNC.

Fisiopatologia do Choque Séptico

O choque séptico se desenvolve no decorrer de um “continuum”, da resposta inflamatória sistêmica, nos

estágios iniciais até o choque séptico propriamente dito. Esse “continuum” pode evoluir em dias ou apenas
em horas e há uma variação ampla na apresentação clínica durante a progressão.

Inicialmente o organismo infeccioso ou seus subprodutos ativam o sistema imunológico -> Liberação ou a
ativação de mediadores inflamatórios (citocinas).

As citocinas:

• produzem vasodilatação e danos ao endotélio, causando maior permeabilidade capilar;

• ativam a cascata de coagulação e podem resultar em trombose microvascular e CIVD

Alguns mediadores inflamatórios específicos podem prejudicar a contratilidade cardíaca e ocasionar

disfunção miocárdica.
*As adrenais têm especial propensão a trombose microvascular e hemorragia no choque séptico o que pode
levar a uma Insuficiência Adrenal, contribuindo assim para a baixa RVS e disfunção miocárdica

Clínica e Identificação Precoce

A identificação e o tratamento precoces do choque séptico são determinantes no desfecho. Avalie a perfusão
sistêmica e os sinais clínicos da função do órgão-alvo para identificar a sepse antes que o choque se
desenvolva.

• Febre - o sintoma mais frequente

• Taquicardia - o primeiro sinal do choque
• Taquipneia com ou sem esforço respiratório
• Hipotensão - surge tardiamente
• Alterações do comportamento e do nível de consciência

No choque séptico podemos estar diante de dois estados hemodinâmicos:

• Choque Frio - o mais frequente na criança

o RVS aumentada e DC diminuído
o Sinais de vasoconstrição periférica: extremidades frias, TEC retardado, pulsos fracos
• Choque Quente - mais comum nos adolescentes
o Fisiologia hiperdinâmica: RVS diminuída e DC elevado
o Sinais de vasodilatação periférica: extremidade quentes, TEC curto, pulsos amplos
 Tratamento do Choque

O objetivo do tratamento agudo do choque é restaurar a transferência de O2 para os tecidos e melhorar o

equilíbrio entre a perfusão tecidual e a demanda metabólica.

Objetivos Terapêuticos

• FC e PA normais para idade

• Pulsos normais
• PCP <2seg
• Extremidades tépidas
• Estado mental normal
• Débito urinário > 1ml/kg/h
• Lactato sérico diminuído
• Saturação de oxigênio venoso central > 70%

Tratamento Geral

• Posicionamento (posição confortável, trendelenburg se hipotensão sem respiração comprometida)

• Via aérea e ventilação (mantenha via aérea patente e forneça suporte à ventilação)
• Ressuscitação com fluídos (acesso periféricos, se não for possível, acesso IO)
• Monitorização contínua (Sato2, FC, PA, estado mental, temperatura e débito urinário)
• Reavaliação frequente (Para identificar a etiologia e a gravidade do choque; Avaliar a disfunção de
órgãos decorrente do choque; Identificar desordens metabólicas; Avaliar a resposta ao tratamento)
• Estudos laboratoriais
• Tratamento medicamentoso

Abordagem Inicial na 1ª hora

Após o reconhecimento clínico do choque é prioritário iniciar o tratamento na primeira hora. Estima-se que
a cada hora que se mantenha o choque a mortalidade duplique

• Ressuscitação volêmica inicial

o 10 a 20ml/kg até 40 a 60ml/kg na 1ª hora
o Descontinuar se sinais de sobrecarga de volume
o Avaliação clínica contínua
 • Choque refratário a fluidos? Vasopressores
o Iniciar adrenalina 0,05 μg/Kg/min IV periférico/ IO preferencialmente
o Use atropina e cetamina se preciso acesso venoso central e via aérea avançada
o Titular adrenalina: 0,05 a 0,3 μg/Kg/min - sinais de baixo débito cardíaco
o Titular norepinefrina: 0,05 a 0,5 μg/Kg/min – hipotensão

• Choque resistente a catecolaminas? (após a 1ª hora)

o Se risco de Insuficiência Adrenal considera Hidrocortisona 2mg/kg em bolus
o Use ultrassonografia para direcionar fluido, inotrópico, vasopressor e vasodilatador

• Antibioticoterapia venosa (em caso de sepse, mas sem choque pode ser iniciado em até 3 horas)
o De amplo espectro e boa penetração
o Obtenha culturas antes (sem atrasar o início do ATB)
o Hemoculturas devem ser 2 ou mais (periférica e de acessos centrais)
o Culturas de sítios suspeitos (urina, líquor, abscessos, feridas..)
o Exames laboratoriais e de imagens se possível na 1ª hora
o Reavaliação do esquema diariamente. Ajustes após a cultura
o Duração da antibioticoterapia a depender do sítio e/ou cultura

Tratamento

• Identificar e controlar o foco infeccioso

o Drenagem
o Debridamento
o Retirada de dispositivos

• Corrigir Distúrbios Metabólicos (a glicemia e o cálcio iônico devem ser avaliados precocemente
porque se correlacionam com o prognóstico)
o Se Hipoglicemia: dextrose 10% na dose 0,25g/kg (2,5 ml/kg)
o Se Hipocalcemia com sinais clínicos ou choque refratário a fluidos: gluconato de cálcio 10%
na dose 50mg/kg (0,5ml/kg). Máximo 2g.

• Hemotransfusão
o Concentrado de Hemácias = se Hb < 7
o Plaquetas = manter > 50.000 se cirurgia ou procedimento invasivo
Caso Clínico

Você está de plantão na UPA São Pedro e atende Beatriz, uma menina de 1 ano, que pesa 10 kg, com história
de diarréia e vômitos há 2 dias. A mãe diz que nas últimas 8hs a criança não conseguiu ingerir soro caseiro e
nem outros líquidos. Ao exame físico Beatriz está com Tax 38 5ºC, pálida, perfusão lentificada, taquicardia,
com extremidades frias, pulsos finos e pressão normal para idade

Hipóteses diagnósticas

1ª Possibilidade

Você solicita à enfermagem um acesso venoso, prescreve SF 0,9% 200 ml em 1 hora, dipirona 0,4 ml IV e volta
para o pronto atendimento pois há várias crianças aguardando atendimento. Após 1 hora a enfermagem
relata não ter conseguido acesso venoso. Ao reavaliar Beatriz: ausência de pulsos periféricos, pulsos centrais
fracos, bradicardia, hipotensa

Diagnósticos

2ª Possibilidade

Você solicita à enfermagem um acesso venoso, faz 3 infusões em bolus de 200ml SF 0,9 em 10 min cada, com
reavaliação após cada infusão. Neste período não houve perdas e Beatriz após a 3 ª infusão apresentou
diurese clara, melhora da taquicardia e pulsos periféricos palpados com boa amplitude.

Diagnósticos

3ª Possibilidade

Você solicita à enfermagem um acesso venoso, faz dipirona 0,4 ml IV e 3 infusões em bolus de 200ml SF 0,9%
em 10 min cada, com reavaliação após cada infusão. Neste período não houve perdas e Beatriz manteve se
pálida, PCP mais lentificada, mais taquicárdica com extremidades frias e pulso braquial e radial não palpados
e femorais finos. Você então decide interromper a terceira infusão de cristaloide

Reavaliar diagnósticos: há critérios clínicos para sepse? Sepse grave? Choque séptico?

Resumindo

• Reconhecimento precoce da sepse

• Redução de mortalidade no choque séptico = reposição volêmica + uso precoce de antibiótico na 1ª
hora
• Maior mortalidade = não reconhecimento da sepse e atraso da administração do antibiótico
 DIARREIA AGUDA

Aumento no volume e ou na frequência de evacuações levando a perda de água e eletrólitos

Autolimitando (até 14 dias). Início abrupto, presumivelmente infecciosa (viral).

Mudança da consistência é mais importante que a quantidade de vezes na Ped (visto que os piquititinho pode
cagar mais que 3 vezes)

Principais vírus: rotavírus (era o principal - saiu por conta da vacina), norovirus (maior causa agora),
coronavírus, adenovírus (nariz escorrendo, tosse e diarrreia), astrovirus. COVID na criança também causa
muito casos gastrointestinais

Bactérias: todas as e. Colis, salmonelas, shigella, yersínia

Protozoários

Fungos

Não importa a etiologia para tratar a diarreia aguda! Todas tratam da mesma forma inicialmente: evitar e
tratar a desidratação

Exames complementares não definem conduta!

Fatores de risco para gravidade

• Idade - quanto mais novo, pior

• Doença de base - DM1
• Vômitos persistentes
• Perdas volumosas
• Pais com percepções de sinais de desidratação (relato) - diminuição do xixi

Exame físico

Avaliar sinais de hidratação (avaliar mucosas, se tem saliva, se tem lágrimas, perfusão periferica), nutrição
(recordatório alimentar, se tá comendo bem), nível de consciência, diurese/capacidade de ingerir líquidos
(numa criança que usa fralda - uso de 5 a 6 fraldas por dia)

Classificação do paciente

Observar: estado, olhos, sede, lágrimas, boca/lingua, sinal da prega abdominal, pulso, perda de peso (variável
mais específica, porém difícil saber qual o peso da criança até 1 semana atrás)

Paciente pode ser classificado (plano A, B e C)

A - sem desidratação, fazendo xixi, choro com lágrimas, ativo, sem sede… paciente tem diarreia, mas tem
sede. Um compensa o outro
B - perde mais água do que consegue repor ou sente vontade de beber. Tá responsiva, redução do xixi, boca
seca.

C - criança pouco responsiva, pulso fraco, diurese reduzida… desidratação grave. Precisa de ajuda - acesso
venoso. Quase choque hipovolêmico

Plano A: (tratamento domiciliar) - PROVA

Objetivo: evitar a desidratação

1. Aumentar a ingestão de líquidos

Água, chás, soro de reidratação oral. Evitar suco, líquidos adoçados e bebidas isotônicas

• Até 1 ano (50 a 100 ml) após cada evacuação

• De 1 a 10 anos (100 a 200ml)
• Maior que 10 anos - quantidade que aceitar

2. Não fazer restrição alimentar

Pode comer de tudo - oportunidade para corrigir erros alimentares. Evita frituras, doce, condimentos. Bb em
amamentação (continua)

3. Adm zinco - essencial para replicações de células (reconstrução de vilosidades)

Ajuda na reconstrução de vilosidades, diminui duração da diarreia.

• Menor que 6 meses: 10mg por dia (2,5 ml)

• De 6 meses a 5 anos: 20 mg/dia (5 ml)

4. Orientar sinais de gravidade - quando precisa retornar

Prostração, vômitos, diminuição da diurese, desinteira, duração… orientar a voltar

5. Orientações gerais

Não deixa ir pra creche - transmissível. Higiene, cuidado no preparo dos alimentos

Plano B: (tratamento no estabelecimento de saúde)

Paciente com desidratação. Objetivo: Tratar desidratação por via oral

1. Terapia de reidratação por via oral - não serve água, chá. TEM QUE SER SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL

50 a 100ml/kg - repõe água e eletrólitos (os eletrólitos que seguram a hidratacao) em 4 a 6 hrs.

Prescrição:

Sais de reidratação oral ——————— 1 envelope

Dissolver 01 envelope em 1 litro d’água filtrada e oferecer no seguinte esquema: 100ml a cada 30 min.

Caso melhore - pode ir pro plano A, ou voltar para terapia de reposição oral (se não melhorar 100%).

Se piorar - pode ir pro plano C

A TRO tem glicose, sódio, potássio. O soro caseiro pode ser usado

Vantagem da TRO ter menor osmolaridade - melhora a palatabilidade

2. Avaliação constante da hidratação - Deixa algumas horas em observação. Pode ser que evolua para
hidratação venosa

E se tiver vômitos? Ondansetrona (não deixa sonolento)

• 6 meses a 2 anos: 2mg

• 2 anos a 10 anos: 4mg
• >10 anos: 8mg

Alimentação: durante o período de TRO a alimentação é suspensa. Alimento pode atrapalhar a aceitação do
líquido. Quando em casa, pode ter alimentação normal. Leite materno é o único que não é suspenso

Gastróclise - oferecer medicação de reidratação por sonda (em casos de não aceitação)

Passado 6 horas e ainda não melhorou os sinais de desidratação - pensar no plano C

3. Orientações gerais

Plano C: tratamento no estabelecimento de saúde - internação

Criança com desidratação grave. Objetivo: corrigir desidratação grave

1. Hidratação venosa

• Fase de expansão - Volume: 100ml/kg. Pode usar tanto soro quanto ringer. Quanto menor a criança,
mais lento. Na fase de expansão, o volume é maior - 100ml/kg em até 5 horas.
• Fase de reposição e manutenção - quando melhora, associa outras coisas: glicose, potássio…

Indicações: desidratação grave, ílio paralítico, abdômen agudo, alterações de consciência, convulsão. Com 1
ou 2 acessos venosos. Acesso venoso – tíbia

Reavaliação constante - avaliar se aumenta a velocidade de infusão, avaliar se aceita por VO

2. Manter até VO restabelecida

Quando iniciar TRO? Quando tá acordado, lúcido

Suspende a terapia venosa - quando pela VO supre tudo o que tá perdendo, sem sinais de desidratação

Alimentação: suspende

Disenteria
Diarreia com sangue

Avaliar plano A, B ou C

Iniciar ATB - até 10 anos - azitromicina (10 mg/kg primeiro dia e 5 mg/kg por mais 4 dias) ou ceftriaxone (50
a 100 mg/kg IM - 3 a 5 dias). Mais de 10 anos - ceftriaxone ou cripro (500mg de 12/12 por 3 dias)
Reavaliar em 48hrs

Exames laboratoriais

Consegue tratar sem exames complementares nenhum. Vai pedir quando? No plano C ou a critério da
vigilância epidemiológica (casos de surtos) Pedir: hemograma, eletrólitos (ver bicarbonato), gaso, fezes

Outros medicamentos

Zinco

Probióticos - microorganismos (floratil), iogurtes. Ajuda em diarreia pós ATB. No caso das agudas - certa cepas
podem ajudar

Racecadotril - anti osmótico (não atua na motilidade), ajuda na perda de água.

Não usar
Loperamida (imosec) - anti peristáltico - evita que o vírus saia do intestino

Antiviral - não se recomenda de rotina

Nitazoxanida (Anita)

Prevenção

Aleitamento, água tratada, lavar as mãos, práticas alimentares saudáveis, segurança alimentar, saneamento
básico, vacinação
 DIARREIA CRÔNICA

Duração superior a 30 dias ou ocorrência de pelo menos 3 eps em 60 dias

Etiologias: infecções (virais - imunossuprimidos; bactérias; protozoários), funcionais, dietéticas (desnutrição,

erro alimentar); defeitos imunes; má absorção de carbos….

Abordagem diagnóstica

Anamnese, exame físico, exames complementares (aqui sim precisa de exames para chegar num fator
etiológico)

Tabela de característica das evacuações - saber se a evacuação é do intestino delgado ou grosso

Condições associadas

• infecções graves e recorrentes - imunodeficiência Consanguinidade - doenças genéticas

• Pneumonias de repetição - fibrose cística
• História familiar de atopia - alergia alimentar

Exames complementares

• Fezes (não é pedido sangue oculto)

• Bioquímicos
• Hematológicos
• Culturas
• Imagens
• Biópsias
• Endoscopias

Obs: ALERGIAS são somente por proteínas do alimento. No caso da lactose, por ser um carboidrato, o que
existe é uma intolerância
Principais patologias

Intolerância a lactose

Dissacarídeo: glicose + galactose -> digerido pela lactase nas vilosidades intestinais. Presente em todo leite
de origem animal

Lactose é um ótimo pré biótico - ajuda a colonização de bactérias benéficas no intestino da criança

A partir dos 2 anos (quando deixa de ser lactente) - ocorre uma redução da expressão de lactase. Se ocorre
um alto consumo ainda (sobrecarga) – começam as manifestações clínicas

É uma intolerância de forma QUANTITATIVA

Clínica: dor abdominal, distensão, borborigmos (RHA aumentado), excessiva eliminação de flatos, diarreia,
dermatite, desidratação e acidose metabólica.

Tipos

Primária

• Alactasia congênita
• Hipolactasia tipo adulta ou oncogenética

Secundária

Causos de gastroenterite - reduz a lactase e depois pode ser que volta → forma mais comum

Diagnóstico

Teste de absorção de lactose - tira o sangue, toma a lactose e depois colhe o sangue novamente em 15, 30,
45, 60 min -> aumento da glicemia mais de 20mg/dl indica que tá tudo certo. Observar a clínica também - se
o pós exame foi tranquilo também

Teste de H2 expirado - Se não tenho lactase, lactose fica no IG e é fermentada como H2O e CO2. O hidrogênio
da água é medido por uma máquina. Pouco feito, não tem no SUS

Tratamento

Se nasceu sem lactase (raríssimo) - tirar toda a lactose- fórmula infantil sem lactose ou fórmula infantil de
soja (não usa em menor de 6m)

Causas secundárias - adaptação individual quantitativa (tentar ver o quanto de lactose a criança tolera -
principal forma), leites com baixo teor de lactose, fórmula/leite de soja

Cuidados
Checar cálcio e vit D (devido a redução do consumo de leite). Reposição da enzima - lactase (tomar meia hora
antes)

Alergia ao leite de vaca (APLV)

Resposta imune anormal a determinado antígeno proteico que é reprodutível em provocações subsequentes

Principais proteínas: b-lactoglobulina, caseína, a-lactoalbumina Alergia mais comum na infância - muito
relacionado a famílias atópicas

Podendo ser

Mediadas por IgE - hipersensibilidade imediata (minutos a horas após contato)

Não mediada por IgE - tardia - demora horas a dias. Hipersensibilidade tardia, colite alérgica (sangue nas
fezes), FPIES (reação de vômitos após contato com a proteína)

Mistas - esofagite eosinofilica

Clínica

Variável - diarreia, vômitos, constipação, dermatite, urticária, anafilaxia, rinite, asma, colite…

Diagnóstico

Clínico: história, remissão dos sintomas após retirada, reprodutibilidade (feito com teste de provocação oral
- tira a proteína e vê se melhora os sintomas, depois volta com a proteína e vê se os sintomas voltam)

Testes cutâneos

Testes sorológicos - usados em bbs que tenham suspeita de alergia IgE mediada

Tratamento

Por ser uma deficiência qualitativo - excluir totalmente a proteína do leite de vaca. Em lactentes - retirada do
leite de vaca na alimentação materna (suplementar cálcio),

mínimo 2 meses de tratamento

Complemento (fórmula infantil) - devem ser hidrolisadas de forma extensamente ou elementar (isoladas -
aminoácidos)

Doença celíaca
Enteropatia crônica no intestino delgado proximal (jejuno) associado a intolerância permanente ao glúten.
Determinação genética (HLA-B8).

Forma clássica: diarreia crônica - má absorção intestinal: fezes pálidas, amolecidas, gordurosas, com odor
rançoso…

Forma atípica: sintomas extra-intestinais - baixa estatura (pesquisa de baixa estatura deve ser pesquisado
doença celiaca), anemia, infertilidade

Forma silenciosa: não tem sintomas clássicos e extra intestinais e acaba descobrindo incidentalmente

Diagnóstico

Pesquisa por Anticorpos. Antiemdomisio (específico) e anti transglutaminase tecidual IgA (sensível). Sempre
dosar a IgA sérica. Anti gliadina IgA pode ser usada para rastreio

Biópsia jejunal - usado para confirmação. Por EDA

Enquanto não tiver feito a biópsia, NÃO PODE TIRAR O GLÚTEN - pode alterar o resultado da EDA

Tratamento: exclusão total do glúten (trigo, aveia, cevada, centeio)

 A CRIANÇA VITIMZADA

Síndrome do bebê sacudido (Shaking Baby)

Trauma craniano decorrente do abuso ou trauma craniano abusivo

Tríade

• Hematoma subdural
• Edema cerebral
• Hemorragia retiniana
 TUBERCULOSE

Parte 1 - Avaliação de contatos

Doença de notificação compulsória

Doença de transmissão aérea, por inalação de aerossóis (vindo de tosse, espirro) - por TB pulmonar ou
laríngea. As outras não são transmissíveis. Somente com Tb ativa transmitem

História natural, o que pode acontecer:

• Não acontecer nada

• Primo infecção → podendo evoluir para forma latentes (sem doença), 5% dos casos evolui como Tb
primária (comum nas crianças).
o Os pacientes latentes podem se reativar (5%) dos casos - caso seja exposto novamente. Sendo
a pós primária - comum em adolescentes

Diagnóstico do adulto → baciloscopia do escarro (BAR) e RX. Se a paciente tiver grávida -repor B6 (pirodoxina)
- evitar danos neurológicos no concepto, previne convulsões depois

Quando diagnostica uma pessoa com TB - consultar todas as pessoas que moram na casa. Sempre fazer teste
de HIV - uma doença está muito relacionada com a outra

Definições

Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente

Caso índice: Tb ativa na qual a pessoa foi exposta. Pode ser diferente de caso fonte

Caso fonte: caso infectante - a primeira pessoa que desencadeou todo o processo (dificil achar)

Investigar contatos → identificar e tratar novos casos, interromper a cadeia de transmissão

Risco de adoecimento da ILTB → a idade (menores de 5 anos) tem maior chance de manifestar a doença. Na
adolescencia esse risco aumenta também

Outros riscos: desnutrição, imunossuprimidos (medicamentos ou HIV), drogas, comorbidades

Nas crianças → sempre fazer a prova tuberculínica (PPD) - mede hipersensibilidade. Pode dar falso positivo
em vacinados pela BCG e outros BAAR

Interpretação → positiva quando maior que 5 mm. Interpretada como sugestiva de infecção, independente
de vacinação com BCG
IGRA → teste imunológico, busca por antígenos. Não distingue de latente de ativa. Se negativo - não afasta
ILTB em menores de 5 anos e suprimidos. Se indeterminado - repetir. Não da falso postivo por BCG

Como decidir em como tratar?

Sempre afastar doença ativa antes de tratar ILTB

Tratamento de ILTB → isoniazida e rifampicina.

Isoniazida todo dia (10mg/kg/dia) máximo de 300 → no mínimo de 180 doses até 270 doses
Rifampicina (15/mg/dia) máximo de 600 - tomar no mínimo 120 doses de 4 a 6 meses

(pode usar um medicamento ou outro) → a rifampicina pode ser utilizada porque o tratamento é mais
curto.
Sempre em 1 única tomada, de manhã, em jejum (1hr antes da refeição). Consultar novamente a cada 30
dias

Parte 2 - tratamento da TB abaixo de 10 anos

Suspeita de TB, mas não consegue achar bacilo no escarro → utiliza um score

Decide se trata o paciente ou não

Se tiver mais de 40 → iniciar tratamento com RHZ

Entre 30 e 35 → indica TB, trata a critério do médico

Menor de 25 → não inicia, avaliar

A TB doença pode ser assintomática nas crianças - manifestada apenas com febre moderada. Além de outros
sintomas inespecíficos. Suspeita quando tratado com pneumonia de resolução lenta. Dissociação clínica-
radiológica. Sempre solicitar HIV

Obs: cuidado nos RX em crianças abaixo de 4 anos → o timo pode aparecer e confundir com TB ou
pneumonia

Tratamento: RHZ. O etambutol não pode por conta de neurite optica - causa cegueira. Acima de 10 anos já
pode RHZE

As doses são tabeladas de acordo com o peso. Hoje em dia já existem comprimidos que tem os 3
medicamentos combinados. Tomar RHZ por 2 meses e RH por mais 4

Em casos de adversos, os medicamentos podem ser parados por cerca de 3 dias - voltar os medicamentos 1
por 1.

A UBS pelo menos 1x na semana vai supervisionar a tomada do medicamento. Avisar que a urina vai ficar
alaranjada por conta da rifampicina (forma de checar). Não precisa separar copos, talheres… Muito comum
de ser paucibacilar - pouco transmissível.

Nisso não precisa tirar da escola

Seguimento da criança

Perguntar sobre efeitos adversos, perguntar sobre coloração da urina, manter tratamento pelo tempo
previsto. Não precisa solicitar outros exames - só se tiver sintomas

Faz RX no final - evolução do quadro e critério de cura

Parte 3 - tratamento de TB acima de 10 anos

Diagnóstico de adolescente com sinais e sintomas (mais parecido com o do adulto) → Solicitar exame do
escarro (TRM-TB ou baciloscopia) e RX de tórax
 TRM-Tb e baciloscopia - são diferentes

Baciloscopia - BAAR, ajuda no diagnóstico e controle

TRM - preferencial no dx de casos novos - já diz se é sensível a rifampicina ou não.

Exame rápido também - leva 2 horas

Se não tiver TRM - vai de baciloscopia mesmo

Esquema de tratamento → RHZE

Doses tabeladas; 2 meses de RHZE e 4 de RH

Forma mais adequada de tratamento → tratamento administrado observado por profissional de saúde pelo
menos 5x na semana → garantir a tomada e adesão, além de observar a presença de adversos

Qualquer profissional de saúde pode observar - desde que capacitado.

Parte 4 - Tb na gestante - o feto

Quimioprofilaxia primária

Gestante no dia do parto, com baciloscopia +.

Recomendações pro RN: liberar amamentação (desde que não tenha mastite tuberculosa) com uso de
máscara cirúrgica pela mãe, não vacina com BCG e iniciar quimioprofilaxia primária

Quimioprofilaxia primária

Iniciada com isoniazida ou rifampicina → por 3 meses. Repetir prova tuberculínica

 PNEUMONIAS

Parte 1: vídeo aula do classroom

Definição: condição clínica com evidencia do parenquima pulmonar, sintomas respiratórios e sistêmicos.

PAC: Sinais e sintomas numa criança previa saudavel, fora do ambiente hospitalar. Se for hospitalar =
nosocomial

Diagnóstico eminentemente clínico!!

Etiologias:

• Vírus (mais frequentes) - menos graves

• Bactérias: pneumococo (mais mortalidade)

Pela clínica é muito difícil encontrar o agente etiológico.

• Nos RN de 3 dias, pouca ação de vírus

• Rn até 28 dias - mais específico, não ve aqui nessa aula
• Depois em diante os vírus sinscicial respiratório predomina. Clamidia pode ser tratada
ambulatorialmente (pneumonia afebril, com conjuntivite, clinicamente bem). Pneumococo também
presente em todas as idades.
• 4 a 5 anos: virus, S aureus presente sempre também…
• Depois de 5 anos, menos grave: mycoplasma e clamydia

Diagnóstico: eminentemente clínico

Clínica: febre, dispneia, tosse e alteração do estado geral. Quanto menor, mais grave pela falta de
desenvolvimento geral. Histórico de IVAS recente, condição vacinal, pessoas doentes em casa.

Exame físico: ver a cor (palidez é sinal precoce de hipóxia; cianose - sinal de muita gravidade), padrão
respiratório e nível de consciencia
→ Taquipneia é sinal de gravidade. É o sinal isolado mais sensível para o diagnóstico de pneumonia em
crianças menores de 5 anos de idade.

→ Dispneia é sinal de gravidade

Sinais de esforço respiratório: tiragem subcostal, intercostal, subcostal, batimento de aleta, gemido, balanço
toraco-abdominal

A ausculta é muito semelhante entre as doenças pulmonares. Importante saber diferenciar para ter
diagnósticos diferenciais → atenção na ausculta de crepitações, redução do sons pulmonares, broncofonia
(alterações do parenquima). No caso da sibilância - alterações do fluxo.

Diferenciais: asma, bronquiolite aguda, pneumonia, aspiração de corpo estranho, tuberculose, pneumonia
aspirativa, fibrose cística.

Situações de risco (não quer dizer que vai internar não - quem vai ter mais atenção)

• desnutrição grave desmame precoce

• prematuridade e ou baixo peso ao nascimento
• mãe adolescente ou analfabeta história pregressa de internação
• idade <1 ano (mais facil de ter falencia respiratória e sepse).

Sinais e sintomas de alerta para hospitalização

Preferencial o tratamento é ambulatorial

Saturação abaixo de 95 - grave. Abaixo de 92 - extremamente grave. Comprometimento pulmonar grave

Imagem

RX NÃO É REALIZADO DE ROTINA - já que o diagnóstico é dado de forma clínica. Pra tratamento ambulatorial
não precisa nem pra diagnóstico e nem pra controle.

É indicado quando:

• dúvida de diagnóstico - mesmo assim normal nao exclui pneumonia

• pneumonia com hipoxemia ou sinais de gravidade - ver extensão e complicações
• quando nao tem boa resposta em 48 ou 72 horas de tratamento - rever o diagnóstico e conduta
• paciente hospitalizado (PA e perfil)

Propedêutica: comum nos graves, hospitalizados ou que precisa certificar de conduta ou diagnóstico. Rotina
não

• hemograma hemocultura PCR

• VHS,
• Gaso
• procalcitonina

Imagem: RX, USG no leito, TC - específicos

Sempre avaliar a vacinação (pneumococo, Hib, sarampo, varicela, influenza, pertussis)

Higienização das mãos

Tratamento

Bactéria mais prevalente em todas idades - pneumococo

Tratamento empírico com penicilinas e seus derivados. Feito com amoxicilina

Dose: 90mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou 50mg/kg/dia de 8 em 8.

Parte 2: aula presencial (caos)

Suspeita de pneumonia = a tratamento. Não importa que seja vírus ou outra infecção. Pneumonia bacteriana
é a segunda causa de morte na pediatria

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): é aquela que uma pessoa previamente higida (não quer dizer se
ela tem ou não outras comunidades) pegando fora do hospital ou que não tenha doenças crônicas.
Importante diferenciar: porque muda o tratamento e as bactérias.

Trato respiratório - colonizado, enquanto o inferior é estéril

Três idades importantes (diferencia a etiologia)

0-3 meses: pneumonia afebril do lactente (conhecida como atípica por conta do germe). Bactéria mais
frequente é Clamydia Trachomatis. Suscetíveis: mãe que tem infecção por clamídia no final da gestação.
Risco de conjuntivite e pneumonia

Curso: história provável de falta de pré natal, sem higiene, muitos parceiros, corrimento. Criança nasce bem
e logo na primeira semana pode desenvolver uma conjuntivite por clamídia (faz o tratamento normal - colírio
profilático). RX normal. Porém apresenta TAQUIPNEIA. Diferencia de cardiopatias por palidez, cianose, não
cresce bem…

A taquipneia é o sinal mais sensível para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de 5 anos.
Dispneia é sinal de gravidade.

Tiragem subcostal - avaliar internação

4 meses a 5 anos: principal Strepto pneumoniae

Acima de 5 anos: strepto pneumonia e mycoplasma

Hospitalização

Social - Mae não tem condições de comprar remédio e cuidar

Complicações: derrame pleural, empiema, pneumonia neurotizaste…

Doenças subjacentes

Hipoxemia: SaO2 menor que 92 - palidez, cianose

Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação bem como alimentação por via oral

Desconforto respiratório Aparência tóxica

Porém, no geral, 95% dos casos são tratados em casa

Imagem: não é usual nem tem necessidade de tirar RX. O diagnóstico é baseado na clínica e no exame físico.
Pneumonia grave e COVID: dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma, convulsões,
ventilação e oxigênio para atingir saturação de 94.

Casos clínicos
(Sempre atenção em tosse, dificuldade respiratória, taquipneia). Sibilância não é comum nas pneumonias

1) 3 anos, coriza amarela esverdeada, tosse seca, febre persistente 39,5, cansaço, prostração.

Primeira bactéria a ser pensada: pneumococo. Conduta: hidratação oral, antimicrobiano

Casos clínicos - ERE. Complementando o que foi perdido

Caso 1: pre escolar: coriza hialina, tosse seca, piora com febre de 39,5 persistente, tosse produtiva, cansaço,
anorexia e prostração. Palidez, perfusão de 2s, FR 45, FC 120, saturação 95%. Coriza amarelo esverdeada,
estertores presentes no oco superior direito

RX: área de hipotransparência (consolidação) no terço superior direito. Diagnóstico diferencial: IVAS, sinusite,
tuberculose

Etiologia principal: Hib, penumococo, S aureus

Conduta:

Hidratação, alimentação frequente, roupas leves… Tratamento antimicrobiano:

Amoxacilina 250/5ml - 1 frasco. 5ml de 8 em 8 por 7 dias. OU 12ml de 12 em 12 por 7 dias

Caso 2: lactente, 2 meses, tosse seca que evolui para paroxismos, ep de vômito apos tosse, sem febre, recusa
o aleitamento. sp 94, FR 65, FC 115, conjuntivite purulenta bilateral

Principal agente etiológico: clamydia trachomatis. Conhecido como pneumonia afebril do lactente.

Diferenciais: coqueluche, fibrose cística, pneumonias virais, bronquiolite RX: pode vir normal

A recusa do aleitamento é indicação de hospitalização!

Condutas padrão

Pneumonias afebris são feitas com macrolídeos!

Azitromicina 10mg/kg/dia, seguido por 5mg/kg/dia (por 2 a 5 dias). Não pode ser dado com alimentos

Não necessariamente vai precisar de ATB venoso. Internou so por conta da recusa mesmo.
OBS PRÁTICA: a apresentação da azitromicina é de 600, porém quando diluida sua concentração é de
200mg/5ml! É o único que é 200, os outros seguem sendo 250mg/5ml!!!

Caso 3: 10 anos, febre, rinorreia, dor articular. Foi passado amoxacilina por 7 dias e o quadro ainda persiste -
tosse piora, mas sem febre. FR: 45 FC 120 sp 94, estertores creptante finos basais…
RX: infitrado heterogenio paracardiaca direito e seio costofrenico esquerdo (bilateral - não justifica
gravidade).
Idade de pneumonias atípicas (micoplasma e clamidia). Tosse chama mais atenção, dor articular
(acometimento sistêmico) e não resposta a amoxacilina.
Diferenciais: sinusite, TB, dengue (por outras complicações). Etiologia: mycoplasma
Orientação: hidrata, sintomáticos, atb

Nesse caso o ATB de escolha é a claritromicina - também macrolídeo (melhor espectro) ou azitromicina