Anamnese

portoABCDE
A: Vias Aéreas pérveas/permeável, sem dor Cervical

B: eupneico, murmúrios vesiculares regularmente distribuídos e simétricos
C: bnf 2t rrss sem sinais de sangramentos internos / externos
D: Glasgow 15, comunicativo, deambulando, sem déficits
E: deambulando, sem ferimentos, sem dor
Nega doenças pre-existentes.
Nega uso de medicamentos diários,
Nega alergias medicamentosas.
Ao Exame Físico,
Bom Estado Geral , Corado , Hidratado, Anictérico, Acianótico, Sinais Vitais Estáveis
Glasgow 15 Pupilas Isofotorreagentes, consciente, lucido e orientado. Sem déficits focais e

motores
Neuro Sp
Ac: bulhas normofonéticas (Bnf) 2t RrSs
Ap: Mvrd Sem Ra
Abdo: Rha Presentes, Timpânico, Plano, Flácido, Sem Defesa, Sem Dor À Palpação. Blumberg
- ,Murphy - ,Giordano -
Oroscopia :Sp
Otoscopia: Sp
Sem Rigidez De Nuca / Sem Sinais Meníngeos.
Sem Demais Alterações Ao Exame Físico.
Prescrevo:
Orientaçoes Gerais. Retorno se necessário.
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utilitarios/audia5-sportback-2-0-tfsi-937310237
Ao Exame Físico,
BEG, Sinais Vitais Estáveis
Glasgow 15, Sem déficits focais e motores
Neuro Sp
Ac: Bnf, 2t RrSs
Ap: Mvrd Sem Ra
Abdo: Rha +, Indoloro
Oroscopia :Sp
Otoscopia: Sp
Prescrevo:
Orientações Gerais.
Retorno se necessário.
PACIENTE CHEGA POR AMBULÂNCIA DO MUNICÍPIO POR DIFICULDADE DE DEAMBULAR, TEVE

QUEDA DE MACA AO FAZER EXAME EM CLÍNICA PARTICULAR, HÁ 5 DIAS, DESDE ENTÃO COM
DOR EM JOELHO ESQUERDO, EDEMA. ESTÁ EM TRATAMENTO PARA EXACERBAÇÃO DE
DPOC /ENFIZEMA PULMONAR, EM USO DE AMOXICILINA + CLAV E DIPIRONA.
NEGA DEMAIS SINTOMAS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. DIFICULDADE DE

COMUNICAÇÃO POIS FALA LINGUA ALEMÃ, SUA ESPOSA QUE CONTA SOBRE SINTOMAS E
QUADRO.
REFERE EDEMA EM TORNOZELOS DIÁRIO POR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA / ENFIZEMA.

DIABÉTICO, EM USO DE ANTIHIPERTENSIVOS / DIURÉTICOS.
AO EXAME FÍSICO,
BOM ESTADO GERAL , CORADO , HIDRATADO, ANICTÉRICO, ACIANÓTICO, SINAIS VITAIS

ESTÁVEIS
GLASGOW 15 PUPILAS ISOFOTORREAGENTES
CONSCIENTE LUCIDO E ORIENTADO
SEM DÉFICITS FOCAIS E MOTORES
NEURO SP
AC: BNF 2T RR SS
AP: MVRD SEM RA
ABDO: RHA PRESENTES, TIMPÂNICO, GLOBOSO POR ADIPOSIDADE, FLÁCIDO, SEM DEFESA,
SEM DOR À PALPAÇÃO. BLOOMBER - MURPHY -
JOELHO DIREITO : DOR À PALPAÇÃO QUE DIZ JÁ TER ANTES DO TRAUMA
JOELHO ESQUERDO: DOR INTENSA À PALPAÇÃO, SEM CREPITAÇÕES, ADM PRESERVADO, SEM
ISNTABILIDADE ARTICULAR, APRESENTA EDEMA EM REGIÃO PATELAR E MEDIAL DE JOELHO
ESQUERDO E CALOR LOCAL, SEM DEMAIS ALTERAÇÕES.
FORÇA PRESERVADA EM MEMBROS
PERFUSÃO / SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE PRESERVADA EM MEMBROS SUPERIORES E

INFERIORES.
SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO
PACIENTE TRAZIDO POR MÃE, REFERE FEBRE DE 38 GRAUS, TOSSE PRODUTIVA, HÁ 3 DIAS.
NEGA DEMAIS SINTOMAS. NEGA DOENÇAS PRE-EXISTENTES. NEGA USO DE MEDICAMENTOS
DIÁRIOS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS.
PACIENTE TRAZIDO POR MÃE, REFERE PRURIDO INTENSO EM NARIZ , TEM RINITE ALÉRGICA,
REFERE CEFALEIA FROTNAL E FEBRE 38 GRAUS. NEGA DOENÇAS PRE-EXISTENTES. NEGA USO
DE MEDICAMENTOS DIÁRIOS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS.
AO EXAME FÍSICO,
NEURO SP
AC: BNF 2T RR SS
AP: MVRD SEM RA
ABDO: RHA PRESENTES, TIMPÂNICO, PLANO, FLÁCIDO, SEM DEFESA, SEM DOR À PALPAÇÃO.
BLOOMBER - MURPHY -
OROSCOPIA : HIPEREMIA DE OROFARINGE COM PLACA DE EXSUDATO À DIREITA
OTOSCOPIA: HIPEREMIA DE CONDUTO E CERUMEN IMPACTADO À DIREITA, COM AMBOS

TIMPANOS OPACOS
DOR À DIGITO-PRESSÃO EM REGIÃO FRONTAL
SEM RIGIDEZ DE NUCA / SEM SINAIS MENÍNGEOS.
SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO.
PRESCREVO AMOXICILINA + CLAVULANATO SOL ORAL 7 DIAS + PREDNISOLONA 2,5 ML 12/12 H

5 DIAS + DIPIRONA GOTAS + IBUPROFENO GOTAS
ORIENTAÇOES GERAIS. RETORNO SE NECESSÁRIO.
PRESCREVO AMOXICILINA + CLAVULANATO SOL ORAL 12 DIAS + PREDNISOLONA 12/12 H 5

DIAS + PARACETAMOL GOTAS + IBUPROFENO GOTAS + NEBULIZAÇÃO 1 GOTA BEROTEC 2
GOTAS + ATROVENT + SF 0,9% 3 ML
AO EXAME FÍSICO,
NEURO SP
AC: BNF 2T RR SS
AP: MVRD SEM RA
PACIENTE CHEGA EM AMBULÂNCIA DE BOMBEIROS ACOMPANHANDO SEU IRMÃO QUE JÁ FOI
ATENDIDO , TIVERAM QUEDA DE MOTO HÁ 1 HORA, QUEDA SOBRE SUA LATERAL ESQUERDA,
NEGA TRAUMA EM CABEÇA, NEGA SÍNCOPE, NEGA PERDA DE CONSCIÊNCIA, NEGA TRAUMA
EM DEMAIS PARTES DO CORPO ALÉM DE PÉ FACE LATERAL, COM FERIMENTO CORTO
CONTUSO SUPERFICIAL EM FACE LATERAL 3 CM E FACE MEDIAL DE PÉ ESQUERDO, COM DOR
AO APOIAR O PÉ NO CHÃO E DOR À MOVIMENTAÇÃO.
CHEGA DEAMBULANDO
BOM ESTADO GERAL COMUNICATIVO, GLASGOW 15 , SEM FERIMENTOS SANGRAMENTOS.
A: VIAS AÉREAS PÉRVEAS SEM DOR CERVICAL
B: EUPNEICO, MURMURIOS VERSICULARES REGULARMENTE DISTRIBUÍDOS E SIMÉTRICOS
C: BNF 2T RR SS SEM SINAIS DE SANGRAMENTOS INTERNOS / EXTERNOS
D: GLASGOW 15, COMUNICATIVO, DEAMBULANDO, SEM DÉFICITS
E: DEAMBULANDO, SEM FERIMENTOS, DOR EM PÉ ESQUERDO FACE LATERAL. FERIMENTO

CORTO-CONTUSO EM FACE MEDIAL E LATERAL DE PÉ ESQUERDO.
NEGA DEMAIS SINTOMAS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. NEGA DOENÇAS PRE-

EXISTENTES.
AO EXAME FÍSICO,

ESTÁVEIS
NEURO SP
AC: BNF 2T RR SS
AP: MVRD SEM RA
PÉ ESQUERDO: DOR À PALPAÇÃO, SEM CREPITAÇÕES, ADM PRESERVADO, SEM INSTABILIDADE

ARTICULAR, FORÇA E PERFUSÃO PRESERVADAS. MOTRICIDADE PRESERVADA. FERIMENTO
CORTO CONTUSO DE 3-4 CM EM FACE LATERAL , SUPERFICIAL.
FORÇA PRESERVADA EM MEMBROS
PERFUSÃO / SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE PRESERVADA EM MEMBROS SUPERIORES E

INFERIORES.
SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO
SOLICITO RAIO X DE PÉ ESQUERDO TORNOZELO ESQUERDO
PRESCREVO DIPIRONA 1 AMPOLA IM AGORA.
REFERE DIARREIA AQUOSA HÁ 8 DIAS > 4 X AO DIA, NEGA VÔMITOS, MAL ESTAR APÓS
DIARREIA. TODA VEZ QUE SE ALIMENTA APRESENTA DIARREIA. COLORAÇÃO DAS FEZES
AMARELADAS/ESVERDEADAS, SEM SANGUE/ SEM MUCO. ESTÁ SE ALIMENTANDO
NORMALMENTE. NÃO PROCUROU ATENDIMENTO MÉDICO, FEZ USO DE SORO CASEIRO E
FLORATIL. NEGA DEMAIS SINTOMAS. NEGA FEBRE. NEGA DOENÇAS PRE-EXISTENTES. NEGA
USO DE MEDICAMENTOS DIÁRIOS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS.
APRESENTA DISÚRIA, POLACIÚRIA, JATO DIMINUÍDO, URINA ESCURECIDA , LEUCORREIA
AMARELADA , FÉTIDO.
NEGA DOENÇAS PRE-EXISTENTES.
NEGA USO DE MEDICAMENTOS DIÁRIOS,
NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS.
AO EXAME FÍSICO,

ESTÁVEIS
NEURO SP
AC: BNF 2T RR SS
AP: MVRD SEM RA
ABDO: RHA PRESENTES, TIMPÂNICO, PLANO, FLÁCIDO, SEM DEFESA, SEM DOR À PALPAÇÃO.
BLOOMBER - MURPHY - GIORDANO -
OROSCOPIA : SP
OTOSCOPIA: SP
SEM RIGIDEZ DE NUCA / SEM SINAIS MENÍNGEOS.
SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO.
PRESCREVO CIPROFLOXACINO 7 DIAS + METRONIDAZOL 7 DIAS + BUSCOPAN COMPOSTO +

IBUPROFENO
S)
Há 3 dias com parestesia em MSD e artralgia em interfalangeanas.
Hoje iniciou com nauseas, visão turva.
nega dores em outras partes do corpo, nega tontura.
comorbidades: valvulopatia (não sabe dizer qual), DM, HAS.
medicamentos: losartana, glibenclamida, glifage, anlodipino, atenolol.
alergias: nenhuma.
O)
BEG LOC AAA corado hidratado eupneico.
AC RCR 2T BNF S/S
A)
urgencia hipertensiva
P)
prescrevo captopril 25mg e deixo aos cuidados da enfermagem
ABCDE
A: Vias Aéreas pérveas sem dor Cervical
B: eupneico, murmúrios vesiculares regularmente distribuídos e simétricos
C: bnf 2t rrss sem sinais de sangramentos internos / externos
D: Glasgow 15, comunicativo, deambulando, sem déficits
E: deambulando, sem ferimentos, sem dor
Nega doenças pre-existentes.
Nega uso de medicamentos diários,
Nega alergias medicamentosas.
Ao Exame Físico,
Bom Estado Geral , Corado , Hidratado, Anictérico, Acianótico, Sinais Vitais Estáveis
Glasgow 15 Pupilas Isofotorreagentes, consciente, lucido e orientado. Sem déficits focais e

motores
Neuro Sp
Ac: Bnf 2t Rr Ss
Ap: Mvrd Sem Ra
Abdo: Rha Presentes, Timpânico, Plano, Flácido, Sem Defesa, Sem Dor À Palpação. Blumberg
- ,Murphy - ,Giordano -
Oroscopia :Sp
Otoscopia: Sp
Prescrevo:
Orientaçoes Gerais. Retorno se necessário.
Um Habito cria um costume.

Um Costume forma um temperamento.
Um Temperamento molda a personalidade.
A Personalidade sela seu destino.
Ao exame:
BEG, CHAAAE, LOTE, ECG: 15
s/ sinais meníngeos
SC: oroscopia e otoscopia normais
ST: MV+ bilat. s/ RA, BRNF 2T s/ sopro
SA: abdome plano, depressível, indolor, RHA+ e nls
MM: s/ particularidades
s/ sinais meníngeos
À inspeção estática, aprsenta mamas simétricas de forma globosa, pendente, sem

alterações de superfície mamária (depressões, abaulamentos, descamações, sinais
flogísticos, cicatrizes, pele, rede venosa) com aréola de tamanho aproximadamente
3cm de diâmetro, coloração clora, forma e simetria normais; mamilo semiprotuso.
Inspeção dinâmica não revela retrações ou abaulamentos e tumores.
Ausência de secreção papilar. Cadeias linfonodais impalpáveis / normopalpáveis

(cervicais, supraclaviculares, axilares, braquiais clavipeitorais, paraesternais,
submamários, paramamários). Verifico presenção de nódulo em quadrante infero-
lateral de mama esquerda, aproximadamente 1 cm de tamanho, consistência
fibroelástica, móvel.

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A: Vias Aéreas pérveas/permeável, sem dor Cervical

C: bnf 2t rrss sem sinais de sangramentos internos / externos

D: Glasgow 15, comunicativo, deambulando, sem déficits

E: deambulando, sem ferimentos, sem dor

Nega doenças pre-existentes.

Nega uso de medicamentos diários,

Nega alergias medicamentosas.

Glasgow 15 Pupilas Isofotorreagentes, consciente, lucido e orientado. Sem déficits focais e

Ac: bulhas normofonéticas (Bnf) 2t RrSs

Ap: Mvrd Sem Ra

Sem Rigidez De Nuca / Sem Sinais Meníngeos.

Sem Demais Alterações Ao Exame Físico.

Orientaçoes Gerais. Retorno se necessário.

PACIENTE CHEGA POR AMBULÂNCIA DO MUNICÍPIO POR DIFICULDADE DE DEAMBULAR, TEVE

NEGA DEMAIS SINTOMAS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. DIFICULDADE DE

REFERE EDEMA EM TORNOZELOS DIÁRIO POR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA / ENFIZEMA.

BOM ESTADO GERAL , CORADO , HIDRATADO, ANICTÉRICO, ACIANÓTICO, SINAIS VITAIS

GLASGOW 15 PUPILAS ISOFOTORREAGENTES

CONSCIENTE LUCIDO E ORIENTADO

SEM DÉFICITS FOCAIS E MOTORES

AP: MVRD SEM RA

JOELHO DIREITO : DOR À PALPAÇÃO QUE DIZ JÁ TER ANTES DO TRAUMA

FORÇA PRESERVADA EM MEMBROS

PERFUSÃO / SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE PRESERVADA EM MEMBROS SUPERIORES E

SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO

GLASGOW 15 PUPILAS ISOFOTORREAGENTES

CONSCIENTE LUCIDO E ORIENTADO

SEM DÉFICITS FOCAIS E MOTORES

AP: MVRD SEM RA

OROSCOPIA : HIPEREMIA DE OROFARINGE COM PLACA DE EXSUDATO À DIREITA

OTOSCOPIA: HIPEREMIA DE CONDUTO E CERUMEN IMPACTADO À DIREITA, COM AMBOS

DOR À DIGITO-PRESSÃO EM REGIÃO FRONTAL

SEM RIGIDEZ DE NUCA / SEM SINAIS MENÍNGEOS.

SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO.

PRESCREVO AMOXICILINA + CLAVULANATO SOL ORAL 7 DIAS + PREDNISOLONA 2,5 ML 12/12 H

ORIENTAÇOES GERAIS. RETORNO SE NECESSÁRIO.

PRESCREVO AMOXICILINA + CLAVULANATO SOL ORAL 12 DIAS + PREDNISOLONA 12/12 H 5

ORIENTAÇOES GERAIS. RETORNO SE NECESSÁRIO.

GLASGOW 15 PUPILAS ISOFOTORREAGENTES

CONSCIENTE LUCIDO E ORIENTADO

SEM DÉFICITS FOCAIS E MOTORES

AP: MVRD SEM RA

BOM ESTADO GERAL COMUNICATIVO, GLASGOW 15 , SEM FERIMENTOS SANGRAMENTOS.

A: VIAS AÉREAS PÉRVEAS SEM DOR CERVICAL

B: EUPNEICO, MURMURIOS VERSICULARES REGULARMENTE DISTRIBUÍDOS E SIMÉTRICOS

C: BNF 2T RR SS SEM SINAIS DE SANGRAMENTOS INTERNOS / EXTERNOS

D: GLASGOW 15, COMUNICATIVO, DEAMBULANDO, SEM DÉFICITS

E: DEAMBULANDO, SEM FERIMENTOS, DOR EM PÉ ESQUERDO FACE LATERAL. FERIMENTO

NEGA DEMAIS SINTOMAS, NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. NEGA DOENÇAS PRE-

BOM ESTADO GERAL , CORADO , HIDRATADO, ANICTÉRICO, ACIANÓTICO, SINAIS VITAIS

GLASGOW 15 PUPILAS ISOFOTORREAGENTES

CONSCIENTE LUCIDO E ORIENTADO

SEM DÉFICITS FOCAIS E MOTORES

AP: MVRD SEM RA

PÉ ESQUERDO: DOR À PALPAÇÃO, SEM CREPITAÇÕES, ADM PRESERVADO, SEM INSTABILIDADE

FORÇA PRESERVADA EM MEMBROS

PERFUSÃO / SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE PRESERVADA EM MEMBROS SUPERIORES E

SEM DEMAIS ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO

SOLICITO RAIO X DE PÉ ESQUERDO TORNOZELO ESQUERDO

PRESCREVO DIPIRONA 1 AMPOLA IM AGORA.

NEGA DOENÇAS PRE-EXISTENTES.