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HOSPITAL REGIONAL ABELARDO SANTOS

Evolução Multi-Disciplinar
Nome: JOSE RIBAMAR MIRANDA DUARTE Dt. Nasc.: 27/03/1943 Idade: 79A, 5M, 11D
Mãe: ANA MIRANDA DUARTE
Ficha: 766412 Prontuário: 133668
Unidade: 7º PAR - NEUROCIRURGIA - 722/1 Data da Internação: 19/07/2022 02:36
Convênio: SISTEMA UNICO DE SAUDE Especialidade: NEUROCIRURGIA
MÉDICO

MARINA PINTO DE SOUZA CALDEIRA - CRM: 16942 - 08/09/2022 14:58:29

## CLINICA MÉDICA- 7 NEUROCIRURGIA ##

DIH HOSPITAL: 19/07/22

# HD:
- TUMOR ENCEFÁLICO
- PO (29/08) DE CRANIOTOMIA PARA MICRODISSECÇAO DE TUMOR CEREBRAL

# COMORBIDADE:
- ALCOOLISMO
- NEUROPATIA DE LONGA DATA
- FAMÍLIA NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA, NEGA HAS E DM

# MEDICAMENTOS DE USO NA ENFERMARIA:

- CLORPROMAZINA SE NECESSÁRIO

# ATB ATUAL: MEROPENEM DI 01/09/22

# ATB PRÉVIO:
- TAZOCIN + CLINDAMICINA D1 04/08
- CIPROFLOXACINO 27/08

# DVA: SEM

# HDA: PACIENTE COM HISTÓRICO DE ALCOOLISMO, INTERNADO EM CLINICA DE REABILITAÇÃO (SIC)

APRESENTANDO QUADRO DE REBAIXAMENTO DE NIVEL DE CONSCIENCIA, DESVIO DE RIMA LABIAL E PERDA
DE FORÇA MUSCULAR HA 48HS. NO MOMENTO ESTAVEL, CONSCIENTE, ALGO DESORIENTADO, POREM
OBEDECE COMANDOS E CONSEGUE SE COMUNICAR. ACOMPANHANTE REFERE QUE SO CONSEGUE URINAR
COM SVD. SUA ALIMENTAÇÃO É NA CONSISTÊNCIA PASTOSA. EVACUAÇAO PRESERVADA. NEGA DEMAIS
QUEIXAS.

# ADMISSÃO UTI: RECEBO PACIENTE PROCEDENTE DO BLOCO CIRURGICO, CONSCIENTE, DESORIENTADO,

POUCO CONTACTUANTE NO MOMENTO, SOB NARCOSE RESIDUAL DEVIDO ANESTESIA. EUPNEICO EM AR
AMBIENTE. HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL SEM USO DE DVA. DIURESE VIA SVD, ASPECTO CLARO. EM
JEJUM NO MOMENTO. AFEBRIL. DRENO PORTOVAC COM CONTEUDO HEMÁTICO.

# EVOLUÇÃO MÉDICA: PACIENTE CONTIDO NO LEITO. DESORIENTADO, CONTACTUANTE, EUPNEICO EM AR

AMBIENTE, HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL. PACIENTE APRESENTA SONOLENCIA, DESDE ONTEM A NOITE,
COM RESPOSTA A ESTIMULOS DOLOROSOS.
COM DIFICULDADES PARA ALIMENTAÇÃO, 2 DIAS SEM EVACUAR. DIURESE VIA SVD

AO EXAME
- GERAL: REG, AAA
- NEUROLOGICO: GLASGOW 12
- CARDIOLOGICO: BCNF, RCR, 2T SEM SOPROS,
- RESPIRATORIO: MV + SEM RA,
- ABDOMINAL: RHA + DB NEGATIVO, AFEBRIL
- GENITOURINARIO: DIURESE EM AFERIÇÃO.
- EXTREMIDADE: SEM EDEMAS
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HOSPITAL REGIONAL ABELARDO SANTOS

Evolução Multi-Disciplinar
Nome: JOSE RIBAMAR MIRANDA DUARTE Dt. Nasc.: 27/03/1943 Idade: 79A, 5M, 11D
Mãe: ANA MIRANDA DUARTE
Ficha: 766412 Prontuário: 133668
Unidade: 7º PAR - NEUROCIRURGIA - 722/1 Data da Internação: 19/07/2022 02:36
Convênio: SISTEMA UNICO DE SAUDE Especialidade: NEUROCIRURGIA
MÉDICO
# TC DE CRANIO 19/07 ( TUMOR?)
Imagem hipodensa, de paredes discretamente mais densas, ocupando o lobo frontal esquerdo, com importante edema
perilesional medindo cerca de 3,2 x 2,6cm, de difícil caracterização ao estudo sem contraste. À critério clínico,
correlacionar com achados de tomografia contrastada e/ou ressonância magnética do crânio.

#TC DE ABDOME 10/08:

Fígado com dimensões normais, contornos regulares e atenuação preservada. Vascularização hepática de
aspecto habitual.
Ausência de dilatação das vias biliares.
Pâncreas com dimensões normais e atenuação habitual. Não há dilatação do ducto pancreático principal.
Baço e adrenais sem particularidades.
Rins com dimensões normais, sem cálculos ou hidronefrose.
Ateromatose aortoilíaca.
Ausência de líquido livre ou linfonodomegalias no andar superior do abdome.

#TC DE TORAX 10/08

Atelectasias laminares nas bases pulmonares, com espessamento pleural subjacente.
Granuloma calcificado residual na base pulmonar direita.restante sem opacidades
Parênquima pulmonar Trama vascular pulmonar normal.
Hilos simétricos e de dimensões normais.
Estruturas mediastinais centradas, com morfologia e dimensões normais.
Não há evidência de linfonodomegalia mediastinal.
Câmaras cardíacas de dimensões normais.
Ausência de derrame pericárdico.

#UROLOGIA (19/08):pode trocar a sonda vesical de 21/21 dias. Apos alta da neuro, encaminhar ao ambulaorio de uro
para seguimento

UROCULTURA 28/08: KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESBL, SENDO INICIADO MEROPENEM 01/09 , SOB
ORIENTAÇÃO DA CCIH

# CONDUTAS:
- SOLICITO NOVA TC DE CRANIO DE CONTROLE
- SOLICITO NOVO LAB
- SOLICITO UROLOGIA AVALIAÇÃO DE SVD
- MANTENHO MEDIDAS LAXATIVAS
- TROCO QUETIAPINA PARA 1X
- SUPORTE CLINICO A NEURO
- VIGILÂNCIA INFECCIOSA
- AGUADA TERMINO DE ATB (DI DE MEROPENEM EM 01/09/22)

CRM: 16942 - 08/09/2022 14:58:29

MARINA PINTO DE SOUZA CALDEIRA