NADA MUDOU !!!!!!!

ΣΗΨΙΣ
SEPSIS
DR. RODRIGO BISSI BORTOLINI
INTENSIVISTA / CIRURGIÃO GERAL
 CASO CLÍNICO

• HDA: TRATA-SE DE PACIENTE 56 ANOS, SEXO FEMININO, HIPERTENSA,

DIABÉTICA NÃO INSULINO-DEPENDENTE E OBESA. DA ENTRADA AO SERVIÇO
DE EMERGÊNCIA COM REBAIXAMENTO DO SENSÓRIO ( GLASGOW 12 – AO 3 //
RV: 4 // RM: 5 ), PANIM: 56 MMHG, FC: 97 BPM, PERFUSÃO PERIFÉRICA
LENTIFICADA ( TEC: > 3 SEG ), TAQUIPNEICA ( FR 27 IRPM ) COM USO DE
MUSCULATURA ACESSÓRIA. ABDOMEM FLÁCIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO
HIPOGÁSTRICA. RUÍDOS HIDRO-AÉREOS DIMINUIDOS. GLICEMIA CAPILAR:
231 E FEBRIL ( TAX: 38°C ).
 CASO CLÍNICO

• HISTÓRIA COLHIDA AS 17:00H COM ACOMPANHANTE ( IRMÃ ) “SIC” : RELATA

QUE A MESMA INICIA QUADRO DE DOR HIPOGÁSTRICA ASSOCIADO A
DISÚRIA E POLACIÚRIA HÁ CERCA DE TRÊS DIAS. PROCUROU AUXILIO NO
PRONTO ATENDIMENTO DE SUA CIDADE ONDE FOI HIDRATADA E MEDICADA
COM SINTOMÁTICOS COM A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE GASTROENTERITE
VIRAL.
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS ?
EXAMES:

• HEMOGRAMA: HB: 12 // PLAQ: 89000 // LEUCO: 16000 – 6% B.

• BIOQUIMICA: CREAT: 1,7 // URÉIA: 70 // BD: 2,7 ( 1,3 D ) // SÓDIO: 134 // K: 4 //
TGO E TGP: OK. LACTATO: 45 ( REFERÊNCIA 20 ).
• GASOMETRIA ARTERIAL: PH: 7,17 // BIC: 10 // PCO2: 23 // PAO2: 134 ( RELAÇÃO
P/F: > 400 ) // BE: - 10.
• MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICOS: NORMAIS
RX TÓRAX
ELETROCARDIOGRAMA
URINA TIPO 1

• PH: 5,7
• LEUCOCTURIA
• NITRITO +
• PIÓCITOS: NUMEROSOS
PARA QUE DIFICULTAR AS COISAS ?
TEMAS A SEREM ABORDADOS:

• IMPORTÂNCIA DE CONHECER E TRATAR A SEPSE

• FISIOPATOLOGIA
• DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
• DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
• CONCEITOS ATUAIS
CENÁRIO:

• ALTA INCIDÊNCIA
• ALTO CUSTO
• ALTA MORBIMORTALIDADE
 INCIDÊNCIAS E GASTOS

• COMPARATIVO ENTRE SCA E SEPSE

MORTALIDADE

• MORTALIDADE EM COMPARAÇÃO A OUTRAS DOENÇAS

AUMENTO DA INCIDÊNCIA

 POPULAÇÃO MAIS IDOSA

 PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS
 DOENÇAS CRÔNICAS / DEGENERATIVAS
 MAIOR RESISTÊNCIA DE MICRO-ORGANISMOS
 FALTA DE INFRA-ESTRUTURA E RECURSO HUMANO QUALIFICADO NOS
PRONTO-ATENDIMENTO E HOSPITAIS
 600 MIL NOVOS CASOS / ANO

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - 2015

CUSTOS
• 9.632 DÓLARES (INTERNAÇÃO MÉDIA DE 10 DIAS)
• CUSTOS MAIORES NOS PACIENTES NÃO SOBREVIVENTES
• SEM DIFERENÇA DE CUSTOS ENTRE OS HOSPITAIS PARTICULARES E
PÚBLICOS
MORTALIDADE COMPARATIVA
MORBIDADE DA SEPSE

 TETRAPARESIA DO DOENTE CRÍTICO

 INTERNAÇÃO PROLONGADA
 ALTERAÇÃO DE CONGNIÇÃO A LONGO PRAZO
 MORTALIDADE COMPARADA A DOENÇAS CARDIOVASCULARES E
NEOPLÁSICAS.
SABER DIAGNOSTICAR !!! (CORRETA E PRECOCEMENTE)
DESVANTAGENS:

• SOFA  DIFICULADADE PARA A ANÁLISE

• PROCESSO DE VALIDAÇÃO FOI INDADEQUADO ( CURVA ROC DA SIRS E NÃO DA SEPSE
GRAVE )
• SCORE POUCO CONHECIDO DOS MÉDICOS GENERALISTAS
• PACIENTES COM DISFUNÇÃO IMPORTANTE ( HIPOTENSÃO, REBAIXAMENTO E
HIPERLACTETEMIA ) NÃO SERÃO CONSIDERADOS COMO SEPSIS
• A AUSENCIA DA HIPERLACTATEMIA COMO CRITÉRIO PODE LEVAR A INTERPRETAÇÃO
ERRÔNEA DA RELEVÂNCIA DA MENSURAÇÃO DO MESMO
• QSOFA COM DOIS COMPONENTES SELECIONA UMA POPULAÇÃO MUITO ....
VANTAGENS:

• DEFINIÇÕES FORAM BASEADAS EM ANALISES DE BANCOS DE DADOS.

• SIMPLIFICAÇÃO DA NOMENCLATURA
• NÃO OBRIGATORIEDADE DA PRESENÇA DE SIRS
• CRITÉRIOS UNIFICADOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA
• DISFUNÇÕES PREEXISTENTES SÃO CONSIDERADAS DE MANEIRA MAIS
OBJETIVA.
Welcome to the jungle Bro . . .
 BEALE R, REINHART K, BRUNKHORST FM, DOBB G, LEVY M, MARTIN G, MARTIN C, RAMSEY G, SILVA E, VALLET B, VINCENT JL, JANES JM, SARWAT S, WILLIAMS MD; PROGRESS
ADVISORY BOARD. PROMOTING GLOBAL RESEARCH EXCELLENCE IN SEVERE SEPSIS (PROGRESS): LESSONS FROM AN INTERNATIONAL SEPSIS REGISTRY. INFECTION. 2009;37(3):222-32.
CONCEITOS ATUAIS
CONCEITOS ATUAIS
CHOQUE SÉPTICO
E O QSOFA?
E O QSOFA?
FISOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
RESPOSTA INATA E RESPOSTA HUMORAL (ADAPTATIVA)
EM RESUMO:
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

• UM DOS PONTOS CRUCIAIS DA DMOS

• DESCONTROLE DA SUA AUTO-REGULAÇÃO E A PRESENÇA DE ESTASE E

MICROTROMBOS, LEVANDO À DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE CAPILARES
FUNCIONANTES

• AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR CAUSANDO GRANDE PERDA DE

LÍQUIDO (RICO EM PROTEÍNAS), PARA O INTERSTÍCIO

• DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO DE O2
 MICROCIRCULAÇÃO

Imagem espectral por

polarização ortogonal (OPS)
MICROCIRCULAÇÃO
MAS QUEM SÃO NOSSOS INIMIGOS ?
GRAM NEG 55 %
GRAM POS 30 %
FUNGOS 15 %
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE CHOQUE

• HIPOVOLÊMICO: DESIDRATAÇÃO, HEMORRAGIA

• CARDIOGÊNICO

• OBSTRUTIVO: TAMPONAMENTO CARDÍACO, PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO,

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• DISTRIBUTIVO: ANAFILÁTICO
VASOPLÉGICO
NEUROGÊNICO
SÉPTICO
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS

• INDICA GRAVIDADE
• IDENTIFICAÇÃO PRECOCE
• PARECE FÁCIL MAS NÃO É
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS

• CARDIOVASCULAR
• PULMONAR
• RENAL
• GASTROINTESTINAL
• HEPÁTICO
• NEUROLÓGICO
• HEMATOLÓGICO
• METABÓLICO
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR

• HIPOTENSÃO INDUZIDA PELA SEPSE - PAS < 90 MMHG OU PAM < 65 MMHG
• POSSO TER HIPOPERFUSÃO E NÃO TER HIPOTENSÃO
• VALORES ABSOLUTOS DE DÉBITO CARDÍACO NÃO REFLETE BOA PERFUSÃO
DISFUNÇÃO PULMONAR
 DISFUNÇÃO PULMONAR

• SE MANIFESTA COM DISPNEIA E TAQUIPNEIA E DISFUNÇÃO DE TROCAS

GASOSAS
 DISFUNÇÃO PULMONAR
SDRA (SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGÚDO)

JAMA. 2012; 307(23):DOI:10.1001/JAMA.2012.5669

 DISFUNÇÃO RENAL

• ACOMETIMENTO FREQUENTE QUANDO HÁ

COMPROMETIMENTO CIRCULATÓRIO SIGNIFICATIVO
• PODE OCORRER OLIGÚRIA (MESMO NOS PACIENTES COM
VOLUME CIRCULATÓRIO EFETIVO ADEQUADO) E A SEGUIR
ELEVAÇÃO DAS ESCÓRIAS NITROGENADAS
• PODE SER CAUSADA POR MÚLTIPLOS FATORES, COMO:
CHOQUE CIRCULATÓRIO, DISTÚRBIOS LOCAIS DE
CIRCULAÇÃO, NECROSE TUBULAR AGUDA, SÍNDROME
COMPARTIMENTAL ABDOMINAL E USO DE SUBSTÂNCIAS
NEFROTÓXICAS
DISFUNÇÃO DO APARELHO DIGESTIVO

• DIMINUIÇÃO REGIONAL DO FLUXO SANGÜÍNEO,

DIMINUIÇÃO DA MOTILIDADE E ALTERAÇÕES
DA MICROBIOTA INTESTINAL (PRIMÁRIA OU
SECUNDÁRIA AO USO DE ANTIBIÓTICOS)
• ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO ENTÉRICO E
HEMORRAGIA DIGESTIVA
• DIFICULDADE PARA A ADEQUAÇÃO DA
NUTRIÇÃO
DISFUNÇÃO DO APARELHO DIGESTIVO

• AUSÊNCIA DE RUÍDOS HIDRO-AÉREOS POR ( 03 )

TRÊS MINUTOS NOS QUATRO QUADRANTES.
DISFUNÇÃO HEPÁTICA

• HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA

• COLESTASE (ELEVAÇÃO DE FA E -GT)

• POUCA LESÃO HEPATOCELULAR (ELEVAÇÃO DE AMINOTRANSFERASES)

• AGRAVAMENTO DA COAGULOPATIA

• A DISFUNÇÃO HEPÁTICA PODE CONTRIBUIR PARA O FUNCIONAMENTO INADEQUADO DO

SISTEMA MONOCÍTICO-FAGOCITÁRIO
DISFUNÇÃO HEPÁTICA

• BILIRRUBINA DIRETA > 2,0 MG/DL

• RNI > 1,5
DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

• ENCEFALOPATIA
• DELIRIUM
• ALTERAÇÕES DO SENSÓRIO
• NEUROPATIA PERIFÉRICA DO PACIENTE CRÍTICO
DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

• GLASGOW ≤ 14.
DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA

• ESTÁ NA GÊNESE DE VÁRIAS ALTERAÇÕES NA DMOS

• PLAQUETOPENIA

• AUMENTO DO TEMPO DE TROMBOPLASTINA ATIVADO (TTPA) E INR

• DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C, ANTITROMBINA-3 E INIBIDOR DO FATOR

TECIDUAL
DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA

• PLAQUETAS < 100.000 CELS/MM3

DISFUNÇÃO METABÓLICA

• LACTATO MAIOR QUE O LIMITE SUPERIOR (> 2,0 MMOL/L OU > 36

MG/DL)
O QUE VIMOS ATÉ AGORA ?
TRATAMENTO

1. MANEJO INFECCIOSO
2. MANEJO HEMODINÂMICO
3. MANEJO PÓS RESSUSCITAÇÃO
1 MANEJO INFECCIOSO

• CULTURAS
DOIS PARES DE HEMOCULTURAS ANTES DO INICIO ANTIBIÓTICO ( SE POSSÍVEL )
DOIS SÍTIOS SOB SUSPEITA CLÍNICA EM QUESTÃO (BEST PRACTICE STATEMENT)
NÃO COLHAM DE TODOS OS SÍTIOS INDISCRIMINADAMENTE
SÍTIOS DIFÍCEIS NÃO DEVEM ATRASAR O USO DE ANTIBIÓTICOS
DE 30 A 50 % POSITIVAM
DUAS AMOSTRAS DE SANGUE PERIFÉRICO ( 20 ML )
UM FRASCO PARA ANAERÓBIOS E OUTRO PARA ANAERÓBIOS
CULTURAS DE CATETER DEVEM SER EVITADAS
1 MANEJO INFECCIOSO

• ANTIBIÓTICOTERAPIA
PRINCIPAL PILAR DO TRATAMENTO
DENTRO DE UMA HORA APÓS O RECONHECIMENTO DA SEPSE
DE PREFERENCIA EM BOLUS
LEMBRAR DE FUNGOS E VÍRUS
HOSPITALAR OU COMUNITÁRIO ?
DE SETE A DEZ DIAS ( ? )
TERAPIA COMBINADA
DE-ESCALONAR QUANDO POSSÍVEL
AMPLO ESPECTRO
1 MANEJO INFECCIOSO

• ABDOMINAL:
CONTROLE DO FOCO
PENSAR EM FUNGO EM PACIENTES DE RISCO ( MÚLTIPLAS CIRURGIAS
ABDOMINAIS, ACESSO VENOSO CENTRAL, USO DE ATB PRÉVIOS E NUTRIÇÃO
PARENTERAL )
1 MANEJO INFECCIOSO

• URINÁRIO:
CRESCENTE RESISTÊNCIA A BETA LACTÂMICOS
USO EXCESSIVO DE QUINOLONA
PRINCIPALMENTE:

• SABER O PERFIL DO SEU HOSPITAL

ESCOLHA ERRADA OU ATRASO:
2 MANEJO HEMODINÂMICO

• REPOSIÇÃO VOLÊMICA
RESTITUIÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL
DIFÍCIL SER MENSURADA
PRECOCIDADE É FUNDAMENTAL
60 % AGUA CORPORAL TOTAL ( 20 % EXTRACELULAR – 4 LITROS EM UM
PACIENTE DE 60 KG )
PACIENTES HIPOTENSOS OU COM SINAIS DE HIPOPERFUSÃO – 30 ML/KG EM
UMA HORA
2 MANEJO HEMODINÂMICO
2 MANEJO HEMODINÂMICO ( FRANK STARLING )
2 MANEJO HEMODINÂMICO (TIPOS DE
CRISTALOIDES)
2 MANEJO HEMODINÂMICO (COLÓIDES)

• ALBUMINA
EXPANSÃO VOLÊMICA MAIS RÁPIDA
MENOR VOLUME
TAMBÉM É PERDIDO PARA O TERCEIRO ESPAÇO
AMIDOS E GELATINAS – NÃO ESTÃO INDICADOS
USO A ALBUMINA QUANTO JÁ FIZ MUITO VOLUME ( EVIDENCIA FRACA )
2 MANEJO HEMODINÂMICO ( DROGAS
VASOATIVAS)

• QUANDO NÃO RESTAURAR A PAM > 65 MMHG

• NORADRENALINA DROGA DE ESCOLHA
• VASOPRESSINA OU EPINEFRINA
• DOPA – BRADICÁRDICOS
• NÃO REALIZAR DOPA PARA PROTEÇÃO RENAL
• DOBUTA – SINAIS DE HIPOPERFUSÃO COM OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA
• CATETER VENOSO CENTRAL E LINHA ARTERIAL
2 MANEJO HEMODINÂMICO ( CORTICOIDES )
2 MANEJO PÓS RESSUSCITAÇÃO
E OS PACOTES ?
BUNDLES
BUNDLES
CASO CLÍNICO

• HDA: TRATA-SE DE PACIENTE 56 ANOS, SEXO FEMININO, HIPERTENSA, DIABÉTICA

NÃO INSULINO-DEPENDENTE E OBESA. DA ENTRADA AO SERVIÇO DE
EMERGÊNCIA COM REBAIXAMENTO DO SENSÓRIO ( GLASGOW 12 – AO 3 // RV: 4 //
RM: 5 ), PANIM: 56 MMHG, FC: 97 BPM, PERFUSÃO PERIFÉRICA LENTIFICADA ( TEC:
> 3 SEG ), TAQUIPNEICA ( FR 27 IRPM ) COM USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA.
ABDOMEM FLÁCIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO HIPOGÁSTRICA. RUÍDOS HIDRO-
AÉREOS DIMINUIDOS. GLICEMIA CAPILAR: 231 E FEBRIL ( TAX: 38°C ).
HISTÓRIA COLHIDA AS 17:00H COM ACOMPANHANTE ( IRMÃ ) “SIC” : RELATA QUE
A MESMA INICIA QUADRO DE DOR HIPOGÁSTRICA ASSOCIADO A DISÚRIA E
POLACIÚRIA HÁ CERCA DE TRÊS DIAS. PROCUROU AUXILIO NO PRONTO
ATENDIMENTO DE SUA CIDADE ONDE FOI HIDRATADA E MEDICADA COM
SINTOMÁTICOS COM A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE GASTROENTERITE VIRAL.
O QUE FAZER ?

• PRIMEIRAS MEDIDAS ?
• INVADIR – QUAIS DISPOSITIVOS ?
• VOLUME – QUANTO ?
• QUAIS EXAMES DEVEMOS COLETAR PARA AVALIARMOS A HEMODINÂMICA ?
QUAL ANTIBIÓTICO ?
QUAL ANTIBIÓTICO ?
CULTURAS – QUAIS ?
DISPOSITIVOS INVASIVOS
PVC ?
PVC ?
Dispositivos invasivos ou minimamente invasivos
EXAMES A SEREM COLETADOS APÓS A INVASÃO?

• LACTATO
• GASOMETRIA ARTERIAL
• GASOMETRIA VENOSA
• HEMOGRAMA
 RESULTADOS DE EXAMES SOLICITADOS:

• GASOMETRIA ARTERIAL: PH: 7,17 // BIC: 10 // PCO2: 23 // PAO2: 134 // BE: - 10.
• GASOMETRIA VENOSA: PH: 7,21 // BIC 12 // PCO2: 34 – SAT: 54 %.
• LACTATO: 48
• HEMOGRAMA: 12

HIPERLACTATEMIA ACIDOSE METABÓLICA BAIXA SAT VENOSA ELEVAÇÃO DO GAP CO2

 RECOMENDAÇÕES:
• RASTREIO:

1 - Não temos clareza como realizar o rastreio

2 - Recomendação forte
 RECOMENDAÇÕES:

• QSOFA

1 – Aspecto Clínico
2 – Gravidade de gravidade
3 – Nunca devo usar como ferramenta para diagnóstico
4 – Posso ter paciente grave com valor 1
 RECOMENDAÇÕES:

• LACTATO

1 – Nível baixo de evidência

2 – Pode me reforçar a ideia de sepse
 RECOMENDAÇÕES:
• RESSUSCITAÇÃO INICIAL

1 – 30 ml/kg variável de paciente para paciente

2 – Iniciado o quanto antes porém terminado em 3 horas
3 – Parâmetros dinâmicos (mais recursos) ou estáticos (recursos
limitados)
4 – Se for possível medidas dinâmicas
 RECOMENDAÇÕES:
• ALVO PRESSÓRICO

1 – Maiores mudanças
2 – Moderado grau de evidências
3 – Aumento dos riscos de arritmia
4 – Efeitos deletérios das catecolaminas
 RECOMENDAÇÕES:
• ADMISSÃO EM UTI

1 – Realizar as medidas antes

RECOMENDAÇÕES:

• TEMPO PARA O INICIO DOS ANTIBIÓTICOS:

 RECOMENDAÇÕES:
• PROCALCITONINA ( TROPONINA DA SEPSE )

1 – Não serve para iniciar antibióticos

 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO INFECCIOSO

1 – PENSAR SEMPRE EM COBERTURA DUPLA

 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO INFECCIOSO

1 – PENSAR EM FUNGO
 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO INFECCIOSO

1 – Benefícios bem controversos

2 – Nós apanhamos para tratar virus
 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO INFECCIOSO

1 – LEMBRAR DE CHECAR AS CULTURAS ( DESCALONAMENTO )

2 – MENOR CICLO POSSÍVEL
3 – PROCALCITONINA + QUADRO CLÍNICO
 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO HEMODINÂMICO

1 – Cristalóides
2 – Albumina para altos volumes
3 – Gelatinas e Voluven ( não indicados )
 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO HEMODINÂMICO

1 – NORADRENALINA ( DVA DE ESCOLHA )

 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO HEMODINÂMICO

1 – EPINEFRINA – DROGA DE AUXILIO ( PENSANDO EM DISFUNÇÃO

MIOCÁRDICA
2 – DOBUTAMINA EM CASO DE BAIXAS DOSES DE NORA
3 – PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA
 RECOMENDAÇÕES:
• MANEJO HEMODINÂMICO

1 – NÃO ESPERO O ACESSO CENTRAL

 RECOMENDAÇÕES:
• TERAPIAS ADICIONAIS

1 - Norepinephrine or epinephrine ≥ 0.25 mcg/kg/min ( nas primeiras 4 horas )

 RECOMENDAÇÕES:
• TERAPIAS ADICIONAIS

1 – MENOS SANGUE ( NADA DE NÚMEROS )

2 – IMUNOGLOBULINAS – NÃO TEM INDICAÇÃO
3 – PROTETORES GASTRICOS
4 – PROFILAXIA DE TVP (HNF)
5 – NADA DE DIÁLISE SEM INDICAÇÃO
6 – MANTER NÍVEIS GLICÊMICOS ( 180 MG/DL )
7 – NADA DE VITAMINA C
 RECOMENDAÇÕES:
• TERAPIAS ADICIONAIS

1 – NADA DE BICARBONATO PARA MELHORA DA HEMODINÂMICA

2 – P.H < 7,2 POSSO LANÇAR MÃO DE BICARBONATO
3 – INICIAR DIETA EM ATÉ 72 HORAS ( O MAIS PRECOSSE POSSÍVEL )
E COMO SABEREMOS QIE ESTAMOS NO CAMINHO
CERTO ?
REAVALIAÇÃO PERMANENTE !!!!
Obrigado !!!!