PACIENTE COM

HIPERTENSÃO, QUANDO
DEVO PENSAR EM
HIPERTENSÃO DE CAUSA
ENDOCRINOLÓGICA?
DOENÇAS DAS
ADRENAIS
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
AGENDA

੦ incidentaloma adrenal
੦ síndrome de Cushing
੦ insuficiência adrenal
• síndrome poliglandular autoimune
• desmame de glicocorticoide
੦ hipertensão endócrina
੦ hiperplasia adrenal congênita
A ADRENAL

Adrenais Cápsula
Zona glomerulosa

Zona fasciculada

Zona reticulada
Medula

Zona glomerulosa: mineralocorticoide – aldosterona

Zona fasciculada: glicocorticoide – cortisol – e em menor quantidade
andrógeno
Zona reticulada: glicocorticoide – cortisol (pequena quantidade) e andrógeno
Medula: catecolaminas – dopamina, norepinefrina e epinefrina
INCIDENTALOMA
ADRENAL
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

੦ massas adrenais ≥ 1 cm diagnosticadas ao acaso

੦ presente em 7% das necropsias dos pacientes ≥
70 anos
੦ etiologia:

Adenoma: Feocromocitoma Mielolipoma

੦ produtor Carcinoma de
Cisto
• cortisol adrenal
• metanefrina
• andrógenos Metástase
੦ não
produtor
EXAMES DE IMAGEM

੦ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• padrão-ouro para avaliação da adrenal
• parâmetros:
› tamanho
› densidade: medida em UH
› wash out
੦ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
• avaliação de perda de sinal na sequência fora
de fase
TAMANHO

੦ < 3 cm benigno
੦ > 6 cm sugestivo
de malignidade

(VILAR, 2016).
 ADENOMA MIELOLIPOMA CARCINOMA METÁSTASE FEOCROMOCITOMA
Variável, < 3
Tamanho ≤ 3 cm > 6 cm ≥ 6 cm Grande
cm
Irregular,
Redondo, oval, Irregular com
com Redondo oval, com
Forma com margens Variável margens mal
margens mal margens delimitadas
mal definidas definidas
definidas
Lateralidade Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral Unilateral
Densidade < 10 UH <-10 UH > 10 UH > 10 UH ≥ 10 UH
Wash out ≥ 50% ≥ 50% < 50% < 50% < 50%
Perda do sinal Perda do sinal Hipersinal em Hipersinal
RM Hipersinal em T2
em T1 em T1 T2 em T2
Necrose
hemorragia ou Rara Não Sim Sim sim
calcificação
Taxa de
Estável Estável Rápida Variável Lenta
crescimento
RASTREAMENTO HORMONAL

Cortisol

Metanefrinas

Aldosterona

Androgênios
CUSHING SUBCLÍNICO OU SECREÇÃO
AUTÔNOMA DE CORTISOL

Hipersecreção mais comum nos tumores benignos

Fazer cortisol pós 1mg de dexametasona: APÓS EXCLUSÃO DE
FEOCROMOCITOMA
Cortisol pós 1mg de dexametsona às 23.00: <1,8 μg/dl (exclui) e >5,0 μg/dl
(confirma)
੦ Prosseguir investigação de hipercortisolismo
SDHEA
ACTH
Fazer a avaliação em todos os casos de incidentaloma adrenal

(VILAR, 2016)
FEOCROMOCITOMA

3% dos pacientes com incidentaloma adrenal

Dosagem em todos os pacientes com incidentaloma

adrenal

Dosagem de metanefrinas plasmáticas

*** últimos artigos referem:

੦ Dosagem de metanefrinas somente quando >10UH
na TC

(CANU et al, 2019).

ALDOSTERONA

<1% dos casos de incidentaloma adrenal

DOSAGEM APENAS NAQUELES PACIENTES

HIPERTENSOS E/OU HIPOCALÊMICOS

Dosagem de aldosterona e atividade

plasmática de renina

(VILAR, 2016).
ANDROGÊNIOS

Extremamente rara associado ou à hiperplasia adrenal

congênita (bilateral) ou carcinoma adrenal

Investigação: sintomas ou imagem sugestiva de

carcinoma de adrenal

Dosagem de: DHEAS, androstenediona, testosterona,

11-desoxicortisol , estradiol (para homens e mulheres na
pós-menopausa), 17OHP

੦ 11-desoxicortisol é pior prognóstico

(VILAR, 2016).
SÍNDROME DE
CUSHING
 #IMPORTANTE

SÍNDROME DE CUSHING

excesso de
glicocorticoide

tumor adrenal
tumor hipofisário tumor produtor de
iatrogênico/factício produtor de
produtor de ACTH ACTH ectópico
cortisol

Doença de Cushing
 Acne
Pletora facial

Alto risco de eventos

tromboembólicos
Pele fina Hipertensão

Abdome em pêndulo Hiperglicemia

Estrias violáceas

Hirsutismo Alterações menstruais

Fraqueza proximal Perda de massa óssea

ESTRIAS:

(VILAR, 2016).
ETIOLOGIA

੦ ACTH dependente (80%)

• doença de Cushing
• síndrome do ACTH ectópico
• síndrome do CRH ectópico
• síndrome do ACTH/CRH ectópico
• carcinoma corticotrófico
੦ ACTH independente (20%)
• adenoma adrenal
• carcinoma adrenal
• hiperplasia adrenal macronodular primária
• doenca adrenocortical nordular pigmentar
primária (PPNAD)
(VILAR, 2016).
 #IMPORTANTE

CAUSA MAIS COMUM DE SÍNDROME DE

CUSHING ACTH INDEPENDENTE:
USO ECTÓPICO DE GLICOCORTICOIDE
INVESTIGAÇÃO DE DOENÇA DE CUSHING?

testes de confirmação de HIPERCORTISOLISMO

੦ cortisol salivar, às 23 horas – 2 amostras
੦ cortisol urinário livre, em 24 horas – 2 amostras
੦ teste de supressão com dexametasona 1 mg
੦ (teste de supressão com dexametasona 2 mg-0,5 mg a
cada 6 horas e cortisol 2 a 6 horas após)

ACTH:
੦ dependente
੦ independente

exames de imagem
੦ a depender dos exames confirmatórios
(VILAR, 2016).
PSEUDO-CUSHING

੦ algumas situações podem elevar

glicocorticoides sem ser Cushing​, podendo ou
não apresentar sintomas típicos:
• gestação
• alcoolismo
• obesidade grave
• estresse psicológico grave – depressão maior

(VILAR, 2016).
SÍNDROME DE CUSHING
ACTH DEPENDENTE ECTÓPICO

50% dos tumores estão nos pulmões

• carcinoides brônquicos
• carcinoma de pequenas células

outros locais

• pâncreas, timo, carcinoma medular da

tireoide, feocromocitoma

como diferenciar da doença de Cushing?

• teste de supressão com 8 mg de

dexametasona "overnight"
• teste de supressão com CRH ovino
• cateterismo de seio petroso
INSUFICIÊNCIA
ADRENAL
ETIOLOGIA

PRIMÁRIA:
੦ causas adquiridas:
• adrenalite autoimune
• doenças granulomatosas: tuberculose, sarcoidose, hanseníase
• micoses: paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose
• virais: HIV, CMV
• fármacos: cetoconazol, mitotano, etomidato
• doenças infiltrativas neoplásicas: metástase (principalmente
pulmão, mama, rim e melanoma), linfomas
• doenças infiltrativas metabólicas: hemocromatose, amiloidose
• hemorragia adrenal: trauma, cirurgia, anticoagulante,
síndrome de Waterhouse-Friderichsen)
• adrenalectomia bilateral

(VILAR, 2016).
ETIOLOGIA

੦ genéticas:
• HAC
• adrenoleucodistrofias
• síndrome de Kearns-Sayre

(VILAR, 2016).
ETIOLOGIA

SECUNDÁRIA:
੦ adquiridas:
• uso crônico de corticoide
• neoplasias hipofisárias
• TCR
• síndrome de sela vazia
• vascular/isquémica: trombose, síndrome de Sheehan
• pós-operatória de tumores selares ou parasselares
• doenças infeciosas ou infiltrativas
• hipofisite linfocítica
• anorexia nervosa
• porfiria intermitente

(VILAR, 2016).
ETIOLOGIA

੦ genéticas:
• deficiência isolada de ACTH (mutação
TPIT)
• pan-hipopituitarismo: HesX1, Prop1, PIT-1
• associação com Prader-Willi

(VILAR, 2016).
 #IMPORTANTE

A causa mais comum de insuficiência adrenal é o

uso crônico de glicocorticoide
DOENÇA DE ADDISON AUTOIMUNE

CLASSIFICAÇÃO ANTIGA

13%
41%
isolada SPA
tipo 1

5% 41%
SPA SPA
tipo 4 tipo 2

(VILAR, 2016).
DOENÇA DE ADDISON AUTOIMUNE

CLASSIFICAÇÃO ATUAL

TIPO 1 (JUVENIL, OU
TIPO 2 (ADULTO)
APECED):

੦ 2 de 3: candidíase ੦ insuficiência
mucocutânea, adrenal é o mais
hipoparatireoidis- marcante
mo e insuficiência ੦ insuficiência
adrenal adrenal + doença
autoimune da
tireoide =
síndrome de
Schmidt

(SALES, 2017).
DOENÇA DE ADDISON - INFECIOSA

• T-U-B-E-R-C-U-L-O-S-E: segunda causa mais

comum de DA no Brasil
• trofismo secundário em diminuição da
imunidade intracelular intraglandular
• necrose caseosa com posterior fibrose
੦ Sul, Sudeste e Centro-Oeste:
paracoccidiodomicose
੦ acometimento de córtex e medula adrenal
ADRENOLEUCODISTROFIAS

Mutação nos
genes ABCD1 e
Recessiva ligada
ABCD2 1:17.000 - 25.000
ao X
(cromossomo
Xq28)

Diagnóstico:
3ª causa mais ੦ dosagem de
comum de IA nos ácidos graxos
homens de cadeia muito
longa

(VILAR, 2016).
 ADRENOLEUCODISTROFIAS

ADRENOLEUCODISTROFIA
CEREBRAL: ADRENOMIELONEUROPATIA: COM INSUFICIÊNCIA
ADRENAL ISOLADA
੦ disfunção cognitiva ੦ 2ª-4ª década de vida
੦ alteração do ੦ desmielinização do cordão ੦ 15% dos casos
comportamento medular e nervos
੦ labilidade emocional periféricos
੦ alteração da marcha ੦ dificuldade de
੦ distúrbios visuais deambulação
੦ cegueira ੦ bexiga neurogênica
੦ tetraplegia espástica ੦ disfunção erétil
੦ insuficiência adrenal ੦ disfunção cognitiva
(primeira a aparecer) ੦ IA
੦ início: 5-12 anos

(VILAR, 2016).
QUADRO CLÍNICO:

Mineralocorticoide

Andrógenos Glicocorticoides
DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICOIDE

Disturbios
gastrointestinais:
Astenia Mal estar Anorexia Perda de peso
diarreia ou
contipação

Hiponatremia
dilucional
Hipotensão Hipoglicemia Vômito Aumento de TSH
secundário à
SIADH

(VILAR, 2016).
DEFICIÊNCIA DE MINERALOCORTICOIDE

Hipotensão
Avidez por sal Hipovolemia hipotensão
postural

Acidose
Taquicardia
Hiponatremia Hipercalcemia metabólica
postural
leve

(VILAR, 2016).
DEFICIÊNCIA DE ANDRÓGENOS

੦ redução da libido
੦ redução de pilificação terminal em mulheres

(VILAR, 2016).
 VOCÊ SABIA

IA PRIMÁRIA VERSUS HIPERPIGMENTAÇÃO

Ativa
melanócitos
MSH atua
no receptor
POMC é de MCR-1
clivada em:
Hiperativação ACTH e
da POMC MSH
IA primária

(VILAR, 2016).
DIAGNÓSTICO
DOSAGEM DE CORTISOL SÉRICO BASAL

Cortisol basal:
entre 8-9 horas
da manhã

< 5 µg/dL
(EndoSociety)
5 – 18 µg/dL:
ou < 3 µg/dL > 18 µg/dL:
teste
(Vilar): exclui
confirmatório
confirma
diagnóstico

(BOENSTEIN et al, 2016).

O QUE ALTERA A CBG?

Aumento da Diminuição
CBG: da CBG:

Uso de
Pós-
estrogênio: Síndrome Doenças do
operatório
TRH ou nefrótica fígado
imediato
ACO

(BORNSTEIN et al, 2016).

ACTH PLASMÁTICO

੦ endo: ACTH > 2 x o limite superior da

normalidade
• confirma insuficiência adrenal primária

(BORNSTEIN et al, 2016)

TESTES CONFIRMATÓRIOS

੦ teste da cortrosina
੦ teste da tolerância à insulina (ITT)
੦ teste do glucagon
੦ teste do CRH

(BORNSTEIN, et al, 2016).

TRATAMENTO

GLICOCORTICOIDE: MINERALOCORTICOIDE: DHEA: 25-50 MG

੦ hidrocortisona 15- ੦ apenas em IA ੦ naquelas pacientes

25 mg/dia ou primária com diminuição da
acetato de ੦ 10% dos pacientes libido
cortisona 20-35 com IA secundária ੦ teste terapêutico
mg/dia necessitam de por 6 meses
੦ dividido em 2-3 reposição
doses ao dia ੦ nos pacientes com
੦ como alternativa: IA primaria em
੦ prednisolona 3-5 doses altas de GC
mg não
੦ dividido em 1-2 x necessariamente
ao dia necessitam de GC
੦ fludrocortisona
੦ 0,05-0,2 mg/dia

(BORNSTEIN et al, 2016)

DESMAME
CORTICOIDE
 MAPA MENTAL

Dose alta: Dose média:

Entre 3
> 3 meses:
semanas e
3 meses: Entre 3
> 3 meses: semanas e 3
meses:
reduzir 20%
da dose a reduzir 25%
da dose a reduzir 25% da Reduzir 30%
cada 2 dose a cada 2 da dose a cada
semanas cada
semana semanas semana

(SALES, 2017).
 MAPA MENTAL

Dose baixa:

Entre 3
> 3 meses: semanas e 3
meses:

reduzir 25% da reduzir 30% da

dose a cada dose a cada 3-
semana 4 dias

(SALES, 2017).
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMÁRIO
QUADRO CLÍNICO

Hipertensão Hipertensão Hipocalemia

moderada ou resistente a 3 espontânea ou
severa ≥ drogas anti- induzida por anti-
180x112 mmHg hipertensivas hipertensivo

HAS +
incidentaloma HAS + SAOS
adrenal

(VILAR, 2016).
 #CAI NA PROVA

RASTREAMENTO
HAS resistente
HAS
a 3 drogas,
HAS > 150x100 controlada
incluindo
com 4 drogas
diurético

HAS +
hipocalemia HAS +
espontânea ou incidentaloma HAS + SAOS
induzida por adrenal
diuréticos

HAS + história
HAS + história familiar de 1º
familiar de 1º grau de HAS <
grau de HAP 40 anos ou
AVC < 40 anos
(VILAR, 2016)
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

Aldosterona plasmática
> 15 ng/dL (Endo) ou
> 12 ng/dL (Vilar)
Aldosterona > 12/15
ng/dL + RAR > 27: teste
Relação confirmatório
aldosterona/atividade
plasmática de renina
(RAR) Aldosterona >
20ng/dL+ APR
suprimida e HipoK:
hiperaldosteronismo
confirmado

(FUNDER et al, 2016).

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
੦ teste da sobrecarga de sódio:
dosagem de aldosterona
urinária de 24 horas
• aldosterona < 10 μg/24 h:
improvável
• aldosterona > 12 μg/ 24 h:
confirma
੦ teste da supressão com
fludrocortisona
• aldosterona > 6 ng/dL e
atividade plasmática de
renina < 1 ng/mL/h
• teste válido se: cortisol final
< cortisol inicial
੦ teste da infusão salina
• aldosterona < 5 ng/dL:
improvável
• aldosterona > 10 ng/dL: confirma
• dosagem de cortisol pré e pós-
teste: cortisol final < inicial (teste
válido)
੦ teste do captopril
• se supressão < 30% confirmado
(FUNDER, et al, 2016).
TRATAMENTO

cirúrgico: escolha para adenoma produtor de

aldosterona

medicamentoso:

੦ hiperplasia adrenal bilateral

੦ antagonista dos receptores de mineralocorticoide
(espironolactona ou eplerenona)
੦ naqueles que não queiram submeter-se ao
procedimento cirúrgico ou contraindicação

(FUNDER, et al, 2016).

FEOCROMOCITOMA
 MEMORIZE

REGRA DOS 10%

੦ 10% malignos
੦ 10% bilateral
੦ 10% são extra-abdominal
੦ 10% ocorrem em crianças
੦ 10% cursam sem hipertensão
੦ 10% recidivam após a retirada
੦ 10% são incidentalomas adrenais

(VILAR, 2016).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PAROXISMOS

cefaleia palpitação sudorese

29%
39%

32%

(VILAR, 2016).
RASTREIO

PACIENTES A SEREM RASTREADOS PARA

FEOCROMOCITOMA (FEO)
੦ hipertensos jovens
੦ hipertensos refratários ao tratamento

(VILAR, 2016).
RASTREIO

PACIENTES A SEREM RASTREADOS PARA

FEOCROMOCITOMA (FEO)
੦ hipertensos com:
• paroxismos
• convulsões
• choque inexplicável
• neuromas mucosos
• história familiar de FEO ou carcinoma medular de tireoide
– história familiar de doença de Von Hippel-Lindau
• perda de peso
• hipotensão ortostática
• neurofibromatose tipo 1
• hiperglicemia

(VILAR, 2016).
RASTREIO

PACIENTES A SEREM RASTREADOS PARA

FEOCROMOCITOMA (FEO)
੦ marcante labilidade de pressão arterial
੦ história familiar de FEO
੦ choque ou graves respostas pressóricas com:
• indução anestésica
• cirurgia
• procedimentos invasivos
• trabalho de parto
• fármacos anti-hipertensivos
੦ evidência radiológica de massa adrenal
(VILAR, 2016).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

METANEFRINA URINÁRIA METANEFRINAS

DE 24 HORAS: PLASMÁTICAS:

੦ exame de rastreio NA ੦ padrão-ouro

AUSÊNCIA de ੦ HPLC-MS
metanefrina (cromatografia líquida
plasmática por HPLC- com espectrometria
MS de massa)
• metanefrina total > ੦ > 4x LSN confirma
1300 μg/ 24 h: ੦ > LSN e < 4x LSN:
indicativo > 1800 teste provocativo ou
μg/ 24 h: altamente testes adicionais
sugestivo

(VILAR, 2016).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

TC de adrenais:
• TUMOR CAMALEÃO
• > 3 cm, margens bem definidas, textura heterogênea,
áreas císticas, calcificação de permeio
• > 10 UI

RM
• hipersinal em T2
• sinal da lâmpada acesa
• sem necessidade de contraste (precipitação de crise
adrenal!)
• RM de corpo inteiro na suspeita de paraganglioma

(VILAR, 2016).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

cintilografia com MIBG

• indicado para tumor extra-adrenal
• tumores pequenos (> 4 cm)
• metástase de feocromocitoma maligno (dopamina
alta)
• feocromocitoma genético: mutação SDHB e VHL

Octreoscan®:
• melhor que MIBG para feocromocitoma maligno e
metástase

(VILAR, 2016).
 #CAI NA PROVA

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
BLOQUEIO ALFA-
BLOQUEADORES DE
ADRENÉRGICO: > BLOQUEIO BETA-ADRENÉRGICO
CANAL DE CÁLCIO
7 DIAS
੦ prazosina: 0,5 ੦ associação com ੦ em caso de persistência de
mg/dia → 10 alfa-bloqueio taquicardia
mg/dia ੦ apenas após alfa-bloqueio
੦ doxazosina: 1-
16 mg/dia
੦ suspender
medicação 48
horas antes da
cirurgia

(VILAR, 2016)
TRATAMENTO

SOMENTE APÓS ALFA-BLOQUEIO

੦ CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

(VILAR, 2016).
HIPERPLASIA
ADRENAL
CONGÊNITA
DEFINIÇÃO

੦ doença autossômica recessiva

੦ deficiência de alguma enzima da
esteroidogênese adrenal
੦ a deficiência de cortisol → ACTH → estimula
adrenais → hiperplasia
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

Cholesterol Zona
P450scc + StAR P450c11β glomerulosa
P450c21 P450c11AS P450c11AS P450c11AS
Pregnenolone 3βHSD2 Progesterone 18OH
DOC Corticosterone Aldosterone
Cortiscost
P450c17 P450c17
170H-Preg 3βHSD2 17OH-Progesterone P450c21 Zona
P450c11β
(17OHP) 11-Deoxycortisol Cortisol fasciculada
P450c17+b₅
DHEA 3βHSD2 Androstenedione P450aro Estrone
17βHSD3/5 17βHSD3/5 17βHSD1 Zona
reticulada
Androstenediol 3βHSD2 Testosterone P450aro Estradiol
5αRed2
DHT
QUADRO CLÍNICO

FORMA CLÁSSICA NÃO

FORMA CLÁSSICA FORMA NÃO CLÁSSICA
PERDEDORA DE SAL
PERDEDORA DE SAL: (INÍCIO TARDIO):
(VIRILIZANTE SIMPLES):
੦ herança de 2 mutações ੦ atividade um pouco ੦ mais comum
graves maior da 21-hidroxilase ੦ branda
੦ < 5% de 21-hidroxilase ੦ sem desidratação grave ੦ QC: hiperandrogenismo
੦ desidratação ੦ genitália ambígua na leve à infertilidade ou
hiponatrêmica e mulher e semelhante à SOP
hipercalemia na segunda macrogenitossomia no ੦ pubarca precoce ou
semana de vida homem pseudo-puberdade
੦ genitália ambígua na ੦ sem alteração de heterossexual em
mulher e eletrólitos meninas (clitoromegalia,
macrogenitossomia no pubarca) e isossexual em
menino meninos (pubarca,
੦ tem associação com aumento peniano)
tumores adrenais pelo ੦ 17-OHP pode estar
estímulo de ACTH normal (fazer teste da
੦ pode haver resto adrenal cortrosina)
em testículo
TRATAMENTO

੦ glicocorticoide em dose fisiológica

੦ mineralocorticoide, se necessário
PACIENTE COM
HIPERTENSÃO, QUANDO
DEVO PENSAR EM
HIPERTENSÃO DE CAUSA
ENDOCRINOLÓGICA?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

IMAGENS
੦ VILAR, L. Endocrinologia Clínica . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6 ed., 2016.
CONTEÚDO
੦ CANU, L. et al. CT Characteristic of Pheochromocytoma: Relevance for the Evaluation
of Adrenal Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, vol. 104, nº 2, pp. 312-318, 2019.
੦ BORNSTEIN, S. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinilogy &
Metabolism, vol. 101, pp. 364-389, 2016.
੦ SALES, P. O Essencial da Endocrinologia. Roca, 1ª ed., 2017.
੦ VILAR, L. Endocrinologia Clínica . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6 ed., 2016.
੦ FUNDER, J. et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection,
Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab, vol. 101, nº 5, pp. 1889-1916, 2016.