Aparelho Urinário

Hematúria
Nuno Teles - Pinto
 Definição
Presença de sangue na urina
Diagnóstico muitas vezes incidental:
Urina tipo II/Sedimento/Tira teste
Confirmação: Sedimento de urina  Repete 3-6 semanas após se (+)

Microscópica - Descoberta incidental - Tira teste

Macroscópica – Suspeita no caso de urina ou sedimento de urina; ≥ 3 GR por campo de
vermelha ou acastanhada (geralmente grande ampliação
quando ≥ 1 ml sangue/L de urina)
Causa renal (+ frequente) e extra-renal
Frequentemente de causa extra renal (existem
exceções: nefropatia IgA, doença da membrana basal
fina, nefrite lúpica)
Inicial -Terminal - Total
Intermitente
Vs.
Contínua
É mesmo hematúria?
 É mesmo hematúria?
Causas extraurinárias
Contaminação (menstruação, feridas perineais/genitais, sangramento ginecológico, pós parto, vaginite atrófica)

Falsas hematúrias ( geralmente excluídas pela tira - teste ou exame do sedimento)

Doxorrubicina Beterraba Pigmentos biliares
Cloroquina Amora silvestre Ácido homogentísico
Deferoxamina Corantes alimentares Melanina
Ibuprofeno Mirtilos Metemoglobina
Sorbitol Paprica Porfirina
Ferro Tirosinase
Nitrofurantoína Uratos
Fenazopiridina
Fenolftaleína
Rifampicina
Levodopa
 É mesmo hematúria?
Fita teste – deteta 1-2 GR por CGA
Falsos positivos:
Presença de hemoglobinúria (hemólise intravascular) ou mioglobinúria
(rabdomiólise)
Contaminação da urina com soluções antissépticas oxidantes
Urina muito alcalina (pH > 9)
Urina infetada (presença de peroxidases bacterianas)
Sémen
Falsos negativos: (raros)
Urina concentrada
Urina ácida (pH < 5)
Presença de proteinúria > 5 g/L
Tratamento com vitamina C
É mesmo! E agora?
Causas

Em 61% dos
pacientes não é
identificada causa
urológica
 Avaliação inicial
1. Confirmação
Sedimento de urina, urina tipo II
2. Exclusão de causas benignas e transitórias
Exercício físico vigoroso – repetir sedimento 6 semanas após
ITU – Tratar e repetir sedimento 6 semanas após
Contaminação – Repetir com cuidados apropriados/protelar colheita de urina
3. Caracterização da hematúria
Macroscópica – caracterizar quantidade Microscópica
Com coágulos – Causa extra renal muito Mais comuns as causas glomerulares.
provável.
Sem coágulos – Causa glomerular ou extra
glomerular.
4. Reavaliação com urina tipo II e sedimento 3-6 semanas após
Se confirmado: estudo complementar
 É mesmo! E agora?
Glomerular
Cor da urina (se macroscópica) escura - (como chá,
Cola-Cola®)
Hematúria indolor, edema, HTA, exantemas, artrite
Hematúria total: uniforme, presente em toda a
micção.
Cilindros eritrocitários, GR dismórficos,
acantócitos.
Proteinúria acentuada (mas comparar com
resultados anteriores !)- A/P > 0,59 S: 97.1%
Coágulos ausentes
Hipoalbuminémia
Agravamento da função renal
Agravamento da HTA ou HTA de novo
 É mesmo! E agora?
Glomerular
Cor da urina (se macroscópica) escura - (como chá,
Cola-Cola®)
Hematúria indolor, edema, HTA, exantemas, artrite
Hematúria total: uniforme, presente em toda a
micção.
Cilindros eritrocitários, GR dismórficos,
acantócitos.
Proteinúria acentuada (mas comparar com
resultados anteriores !)- A/P > 0,59 S: 97.1%
Coágulos ausentes
Hipoalbuminémia
Agravamento da função renal
Agravamento da HTA ou HTA de novo
Extra glomerular
Cor da urina vermelha +/ – brilhante
Pode acompanhar-se de síndrome miccional ,
massa ou dor abdominal
Não uniforme, pode ocorrer em toda a micção,
sendo mais intensa no início
Sem cilindros eritrocitários, GR normais
Sem proteinúria ou proteinúria leve
Possibilidade de coágulos presentes
 Causas incomuns
Doenças
D. renais Outras
glomerulares
1. Nefropatia IgA 1. MAVs 1. Hipercalciúria e
2. Nefropatia da 2. Síndrome do hiperuricosúria
membrana basal quebranozes 2. Cistite de radiação
(pode existir H. 3. Schistosoma
macroscópica)
3. GNF
mesangioproliferativa
4. S. Alport
 Avaliação inicial
Pistas Causa provável
Piúria ou disúria ITU. Ca Vesical pode cursar com piúria.

Infeção respiratória superior recente Nefropatia IgA

Vasculite
Nefrite hereditária Ac. anti membrana basal
História familiar positiva para doença renal Doença falciforme
DPR
Nefrite hereditária
Dor no flanco unilateral Litíase urinária

Sintomas prostáticos – Hesitação, jato fino… HBP (mas mandatório excluir outras causas)

Exercício físico recente Hematúria transitória

Instrumentação urológica recente Iatrogenia

Distúrbios da coagulação ou tratamento Alteração da coagulação/iatrogenia (mas mandatório excluir outras causas – 81% dos
hipocoagulante pacientes apresentavam causa urológica num estudo com 243 pacientes)
Carácter cíclico na mulher em idade reprodutiva Menstruação, endometriose

Medicações Que causam nefrite

 Factores de risco para malignidade
•Sexo masculino
● Idade> 35 anos
● História de tabagismo
● Exposição ocupacional a produtos químicos ou corantes (benzenos ou aminas aromáticas)
● História de hematúria macroscópica
● História de sintomas irritativos
● História de infeção crónica do trato urinário
● História de irradiação pélvica
● História de exposição à ciclofosfamida
● História de um corpo estranho crónico vesical
● História de exposição ao ácido aristolóquico
● História de abuso de analgésicos

INDICAÇÃO PARA ESTUDO DE TODAS AS HEMATÚRIAS, MESMO AS TRANSITÓRIAS

 Investigação em CSP
Exames iniciais
Estudo de coagulação, função renal (FR), microscopia do sedimento, ratio albumina/Cr.;

Suspeita de hematúria de causa glomerular (exame de urina ou alterações da FR)

Referenciação a nefrologia
Suspeita de hematúria de causa extra - glomerular
Hematúria Investigar causa urológica, especialmente se fatores de risco de malignidade ou AP de doença
macroscópica urológica (mesmo hematúria microscópica- (2,5% de malignidade na H. microscópica e 11% na macroscópica)):
intensa, - Uro-TC (excluir gravidez previamente)
especialmente se - Goldstandard segundo várias associações
presença de - Atenção à FR ! (pelo contraste)
coágulos SU de - Ecografia renal e vesical (especialmente se utente grávida) – menor sensibilidade para carcinoma
urologia urotelial, pequenas massas renais e cálculos.
- Cistoscopia (CE de urologia):
- Todos os casos de hematúria macroscópica sem evidência de causa glomerular.
- Todos os casos de hematúria macroscópica + coágulos (mesmo se evidência de causa glomerular!).
- Hematúria microscópica sem causa glomerular, infeciosa ou transitória identificada + fatores de risco
identificados.
 Investigação em CSP
Suspeita de hematúria de causa extra - glomerular
Hematúria Investigar causa urológica, especialmente se fatores de risco de malignidade ou AP de doença
macroscópica urológica (mesmo de hematúria microscópica / intermitente):
intensa, - Uro-TC (excluir gravidez previamente)
especialmente se - Goldstandard segundo várias associações
com coágulos SU - Atenção à FR ! (pelo contraste)
de urologia
- Ecografia renal e vesical (especialmente se utente grávida) – menor sensibilidade para carcinoma
urotelial, pequenas massas renais e cálculos.
- Cistoscopia (CE de urologia):
- Todos os casos de hematúria macroscópica sem evidência de causa glomerular.
- Todos os casos de hematúria macroscópica + coágulos.
- Hematúria microscópica sem causa glomerular, infeciosa ou transitória identificada + fatores de risco
identificados
Pacientes sem evidência de causa glomerular, sem FR malignidade e sem AP de doença urológica não requerem
exames de imagem ou cistoscopia – no entanto pode-se optar por realizar ecografia RV, Uro-TC ou cistoscopia.
Referenciar a Nefrologia se hematúria persistente e inexplicada por vários anos.
 Follow up após avaliação diagnóstica inicial
Episódio de hematúria
microscópica isolado +
fatores de risco
Hematúria microscópica
persistente + UroTC, citologia
de urina e cistoscopia
negativos
negativa
Alta se duas análises de
urina consecutivas negativas
Se episódio de hematúria
macroscópica repetir todo
Sedimento urinário anual o estudo diagnóstico
Se HTA, proteinúria, aumento
de Cr. ou evidência de
sangramento glomerular
Nefrologia
Se persistência da
Sedimento urinário anual por hematúria repetir estudo
3-5 anos
imagiológico.
Rastreio da hematúria
Obrigado
Nuno Teles - Pinto