APARELHO URINÁRIO

Urolitíase
Nuno Teles-Pinto
 Epidemiologia
• Risco ao longo da vida: 11% para Homens, 7% para Mulheres (EUA).
Existem variações amplas regionais.
• Incidência na mulher está a aumentar; maior risco de sepsis.
• Maior incidência em países desenvolvidos
• Pico dos 35-45 anos. Raro primeiro episódio após os 50 anos.
• Mais frequente nos caucasianos (hereditariedade ?)
Litogénese
Litogénese
 Sintomas
Pequenos cálculos não obstrutivos renais raramente
são sintomáticos  Achado acidental.

Cálculos coraliformes – geralmente assintomáticos

(podem cursar com PNF e hematúria).

Cólica renal – passagem de cálculos do rim para o

ureter  obstrução, dilatação proximal e espasmos.
Dor, infeção, nausea, vómito, hematuria.
 Início agudo de dor intensa no flanco
com irradiação para a virilha, hematúria
macroscópica ou microscópica, náuseas
e vómitos sem abdómen agudo. Dor
mais estável do que a cólica biliar por
ex.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Sintomas

Dor no flanco, profunda de leve a

grave, sem irradiação para a virilha - A Dor
devido à distensão da cápsula renal. depende do grau de
obstrução, espasmo
Irradiação para o flanco e áreas lombares. No lado direito, pode ser e infeção.
confundido com colecistite ou colelitíase; à esquerda, os Cálculo impactado
diagnósticos diferenciais incluem pancreatite aguda, úlcera péptica. no ureter:
Dor abrupta
Severa
Dor irradia anterior e caudalmente. À direita pode
Em cólica
mimetizar apendicite e à esquerda diverticulite
com possível
irradiação para o
Irradiação para a virilha ou testículo no flanco, abdómen
homem ou grandes lábios na mulher inferior e genitais.
Náuseas com ou
sem vómitos
Sintomas de micção irritativos, como frequência urinária e disúria. Podem geralmente
mimetizar sintomas de cistite e de dor pélvica presentes.
Sintomas
 Exame físico

Doente agitado RHA podem estar

moderadamente Pode existir dor
sem posição
Febre/hipotensão Geralmente diminuídos mas não moderada, mas
corporal definida existem geralmente
sugere infeção presente sem alterações no
Vs doente imóvel sinais de irritação aspeto
na peritonite peritoneal

EXAME EXAME
ESTADO GERAL SINAIS VITAIS MURPHY RENAL
ABDOMINAL TESTICULAR
 Exames auxiliares de diagnóstico
TC

 Permite excluir Ø Não identifica

DD. alguns cálculos
 Não necessita radiolucentes.
contraste Ø Pouca precisão na
 Permite apurar determinação das
densidade do dimensões e
cálculo, forma do cálculo.
localização e Ø CI na gravidez.
distância à pele
 Exames auxiliares de diagnóstico
TC Ecografia renal

 Permite excluir Ø Não identifica  Identifica alguns Ø Menos sensível

DD Não necessita alguns cálculos cálculos na litíase do
contraste radiolucentes. radiotransparentes ureter distal e
 Permite apurar Ø Pouca precisão na e hidronefrose. cálculos <
densidade do determinação das  Exclusão de DD 5mm.
cálculo, dimensões e (AAA, colelitíase)
localização e forma do cálculo.
distância à pele Ø CI na gravidez.
 Exames auxiliares de diagnóstico
TC Ecografia renal RX

 Permite excluir Ø Não identifica  Identifica alguns Ø Menos sensível  Visualiza Ø Cálculos de ácido
DD Não necessita alguns cálculos cálculos na litíase do cálculos úrico, cistina e
contraste radiolucentes. radiotransparentes ureter distal e radiopacos indinavir são
 Permite apurar Ø Pouca precisão na e hidronefrose. cálculos < radiotransparentes.
densidade do determinação das  Exclusão de DD 5mm. Ø Vários artefactos
cálculo, dimensões e (AAA, colelitíase) de interferência
localização e forma do cálculo. (gás, flebólitos,
distância à pele Ø CI na gravidez. calcificações)
 Exames auxiliares de diagnóstico
TC Ecografia renal RX

 Permite excluir Ø Não identifica  Identifica alguns Ø Menos sensível  Visualiza Ø Cálculos de ácido
DD Não necessita alguns cálculos cálculos na litíase do cálculos úrico, cistina e
contraste radiolucentes. radiotransparentes ureter distal e radiopacos indinavir são
 Permite apurar Ø Pouca precisão na e hidronefrose. cálculos < radiotransparentes.
densidade do determinação das  Exclusão de DD 5mm. Ø Vários artefactos
cálculo, dimensões e (AAA, colelitíase) de interferência
localização e forma do cálculo. (gás, flebólitos,
distância à pele Ø CI na gravidez. calcificações)
 Exames auxiliares de diagnóstico

• Estudo analítico (em fase aguda):

• Sedimento urinário e urina tipo II – 85% com hematúria. Sinais de ITU. PH> 7 Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, cálculos de estruvite. PH < 5 sugere cálculos de ácido úrico
• Creatinina sérica
• Ácido úrico sérico, cálcio (ionizado), sódio e potássio
• Hemograma
• Proteína C reativa
• Teste de coagulação  Se cirurgia estiver a ser ponderada
 Exames auxiliares de diagnóstico

• Estudo analítico (em fase aguda, não emergente):

• Sedimento urinário e urina tipo II – 85% com hematúria. Sinais de ITU. PH> 7 Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, cálculos de estruvite. PH < 5 sugere cálculos de ácido úrico
• Creatinina sérica
• Ácido úrico sérico, cálcio (ionizado), sódio e potássio
• Hemograma
• Proteína C reativa
• Teste de coagulação  Se cirurgia estiver a ser ponderada
 Tratamento fase aguda
AINES: Diclofenac 100-150 mg/dia, Ibuprofeno 600 mg 8/8 horas , Cetorolac (30 mg IV 8/8
Analgesia horas ou 15mg se > 65 anos), Ibuprofeno – 1ª linha; CI na IR, patologia CV.
Analgésicos não AINEs: Paracetamol, Metamizol. Opióides (2ª linha) – Meperidina contra-
indicada!

Metoclopramida, ondansetron. Podem ter efeito analgésico!

Antieméticos

Antibióticos
Se infeção (no SU)

TME
Tansulosina 0,4mg id, 10-14 dias (até 30 dias ?); efeito analgésico : Maior utilidade em
cálculos 3-10 mm (> 5mm?) e distais (aumento em 65% nas taxas de expulsão), BCC, iPDE5.
95% dos cálculos ureterais até 4mm são expulsos em 40 dias

Hidratação IV Se desidratação ou agravamento da FR.

 Indicações de hospitalização
• Os analgésicos orais são insuficientes para controlar a dor.
• Obstrução em rim único ou transplantado
• Evidência de ITU, febre, sépsis ou pionefrose.
• Anúria
Se ausência de sinais de alarme e dor controlada, o doente pode ser
seguido em ambulatório, com ecografia de controlo 2-3 semanas após
para confirmação de resolução do quadro e expulsão do cálculo.

W&W: Ecografia anual para cálculos do grupo calicial inferior + < 10mm
Se crescimento anual > 5mm  referenciar
 Complicações
• Formação de abscesso
• Infeção grave do rim  diminuição da função renal
• Fístula urinária
• Cicatriz ureteral e estenose
• Perfuração ureteral
• Extravasamento de urina
• Urossepsis
• Insuficiência renal
 Investigação etiologica
• Estudo da composição do cálculo por difração de RX ou
espectroscopia de infravermelhos (caracterização química
obsoleta) -geralmente no ambulatório, indicado a todos
os doentes, no 1º episódio !

Repetir se:
• recorrência apesar de terapêutica e/ou eliminação total do
cálculo previamente (pode ser cálculo com composição
diferente)
• recorrência após um longo período sem cálculos;
 Investigação etiológica
• Urina de 24 horas - Indicações: Urina
• Cálculos residuais após tratamento cirúrgico Cálcio, oxalato,
ácido úrico
• Apresentação inicial com vários cálculos Sódio e fósforo
• Apresentação inicial antes dos 30 anos Citrato e
• Insuficiência renal magnésio
Creatinina
• Rim único (incluindo transplante renal) Volume total de
• História familiar de cálculos urina
PH
• Mais de 1 cálculo no ano passado
• Cálculos bilaterais

REALIZAR PELO MENOS 20 DIAS APÓS “STONE FREE”

REPETIR 8-12 SEMANAS APÓS INÍCIO DE FÁRMACOS PREVENTIVOS
AVALIAR RISCO DE IRC/FORMAÇÃO DE CÁLCULOS
 Indicações de remoção ativa
Ureter Rim
Cálculos com baixa probabilidade de passagem Crescimento;
espontânea; Cálculos em pacientes de alto risco para formação de
Dor persistente apesar da medicação; analgésica cálculos;
adequada; Obstrução causada por cálculos;
Obstrução persistente; Infeção;
Insuficiência renal (insuficiência renal, obstrução Cálculos sintomáticos (por exemplo, dor ou
bilateral ou rim único). hematúria);
Cálculos> 15 mm;
Cálculos <15 mm se a observação não for a opção de
escolha;
Preferência do paciente;
Comorbidade;
Situação social do paciente (por exemplo, profissão
ou viagem);
Escolha de tratamento
 INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
Formadores de cálculos de alto risco

Estudo de causas metabólicas – Metabolismo fosfo-cálcio ( se alto risco)

 Alto risco de IR

Estudo de causas metabólicas – Metabolismo fosfo-cálcio ( se alto risco)

 Cálcio (75-85%)

EAD
Etiologia Oxalato de cálcio, fostato de cálcio
Hipercalciúria (30-60%)
Hiperuricosúria (25% dos pacientes com cálculos Ca2 +)

Hiperoxalúria (< 5% dos pacientes) primária ou absorção aumentada

Hipocitratúria (12% dos pacientes)ATR, diarreia→ diminuição ligação cálcio ao
citrato  formação cálculos
Outras causas:
Hipomagnesemia - associada a hiperoxalúria e hipocitratúria.

Na + alto na dieta→ aumenta excreção de cálcio e diminui produção de citrato

Consumo excessivo de cálcio
Consumo proteínas animais
Diminuição das proteínas urinárias
PH urinário alto, Hiperparatireoidismo, obesidade, gota, DM
Diagnóstico Radiopaco no Rx

Tratamento Reduzir o Ca2 + na dieta NÃO é método de prevenção / tratamento eficaz

Médico se cálculo Fluidos para aumentar o volume de urina para > 2,5 L / d
<5 mm Para cálculos de cálcio: Aumentar citrato na dieta/suplementos se hipocitratúria,
e sem
complicações reduzir o sal, dieta moderadamente rica em oxalato, perda de peso.
Cirúrgico Oxalato de cálcio: tiazidas (se ATR, hipercalciúria), ± citrato de potássio, ± alopurinol
tratamento se + Cálcio 1g (se hiperoxalúria entérica) + magnésio (se hiperoxalúria entérica /hipomg).
cálculo> 5-10
Redução ingestão de proteínas animais (se hiperuricemia)
mm
Hiperoxalúria entérica: redução de alimentos ricos em gordura e de alimentos ricos
em oxalato
Hiperoxalúria primária: dieta restrita em oxalato, Piridoxina

Estruvite de cálcio: ABx (a cálculo deve ser removida para tratar a infeção)
 Cálcio (75-85%) Ácido Úrico (5-10%)

EAD
Etiologia Oxalato de cálcio, fostato de cálcio O ácido úrico precipita em baixo volume,
Hipercalciúria (30-60%) urina ácida com uma alta concentração de
Hiperuricosúria (25% dos pacientes com cálculos Ca2 +) ácido úrico:
1. Medicamentos (ASA, tiazidas)
Hiperoxalúria (< 5% dos pacientes) primária ou absorção aumentada 2. Dieta (carnes vermelhas ricas em
Hipocitratúria (12% dos pacientes)ATR, diarreia→ diminuição ligação cálcio ao purinas)
citrato  formação cálculos 3. Hiperuricosúria com hiperuricemia
Outras causas: 4. Gota: Alta taxa de turnover de células
ou morte celular (leucemia, drogas
Hipomagnesemia - associada a hiperoxalúria e hipocitratúria.
citotóxicas)
Na + alto na dieta→ aumenta excreção de cálcio e diminui produção de citrato
Consumo excessivo de cálcio
Consumo proteínas animais
Diminuição das proteínas urinárias
PH urinário alto, Hiperparatireoidismo, obesidade, gota, DM
Diagnóstico Radiopaco no Rx Radiolucente no RX
Radiopaco na TC
Urina ácida, pH <5,5

Tratamento Reduzir o Ca2 + na dieta NÃO é método de prevenção / tratamento eficaz Maior ingestão de líquidos
Médico se cálculo Fluidos para aumentar o volume de urina para > 2,5 L / d Alcalinização da urina até pH 6,5-7,2
<5 mm Para cálculos de cálcio: Aumentar citrato na dieta/suplementos se hipocitratúria, (citrato de potássio,, Bicarbonato de
e sem
complicações reduzir o sal, dieta moderadamente rica em oxalato, perda de peso. Sódio) PH mais elevado promove
Cirúrgico Oxalato de cálcio: tiazidas (se ATR, hipercalciúria), ± citrato de potássio, ± alopurinol formação de cálculos de fosfato cálcio.
tratamento se + Cálcio 1g (se hiperoxalúria entérica) + magnésio (se hiperoxalúria entérica /hipomg). ± alopurinol
cálculo> 5-10
Redução ingestão de proteínas animais (se hiperuricemia) Redução ingestão de proteínas animais.
mm
Hiperoxalúria entérica: redução de alimentos ricos em gordura e de alimentos ricos
em oxalato
Hiperoxalúria primária: dieta restrita em oxalato, Piridoxina
Estruvite de cálcio: ABx (a cálculo deve ser removida para tratar a infeção)
 Cálcio (75-85%) Ácido Úrico (5-10%) Estruvite (5-10%)

EAD
Etiologia Oxalato de cálcio, fostato de cálcio O ácido úrico precipita em baixo volume, Infeção por organismos que
Hipercalciúria (30-60%) urina ácida com uma alta concentração causam clivagem de ureia.
Hiperuricosúria (25% dos pacientes com cálculos Ca2 +) de ácido úrico: (Proteus, Pseudomonas,
1. Medicamentos (ASA, tiazidas) Providencia, Klebsiella,
Hiperoxalúria (< 5% dos pacientes) primária ou absorção aumentada 2. Dieta (carnes vermelhas ricas em Mycoplasma, Serratia, S.
Hipocitratúria (12% dos pacientes)ATR, diarreia→ diminuição ligação cálcio ao purinas) aureus)  resulta em pH urinário
citrato  formação cálculos 3. Hiperuricosúria com hiperuricemia alcalino (> 7.2) e precipitação de
Outras causas: estruvita (magnésio, fosfato de
Hipomagnesemia - associada a hiperoxalúria e hipocitratúria. 4. Gota amónio)
5. Alta taxa de turnover de células ou
Na + alto na dieta→ aumenta excreção de cálcio e diminui produção de citrato morte celular (leucemia, drogas
Consumo excessivo de cálcio
Consumo proteínas animais citotóxicas)
Diminuição das proteínas urinárias
PH urinário alto, Hiperparatireoidismo, obesidade, gota, DM
Diagnóstico Radiopaco no Rx Radiolucente no RX Perpetua a ITU porque o cálculo
Radiopaco na TC abriga organismo.
Urina ácida, pH <5,5 Nota: a infecção por E. coli não
causa cálculos de estruvita

M:F = 3: 1, ITU mais comum em

mulheres

Tratamento Reduzir o Ca2 + na dieta NÃO é método de prevenção / tratamento eficaz Maior ingestão de líquidos Remoção completa de cálculos
Médico se cálculo Fluidos para aumentar o volume de urina para > 2,5 L / d Alcalinização da urina até pH 6,5-7,2 ABx por 6 semanas
<5 mm Para cálculos de cálcio: Aumentar citrato na dieta/suplementos se hipocitratúria, (citrato de potássio,, Bicarbonato de Culturas regulares de urina
e sem
complicações reduzir o sal, dieta moderadamente rica em oxalato, perda de peso. Sódio) PH mais elevado promove
Cirúrgico Oxalato de cálcio: tiazidas (se ATR, hipercalciúria), ± citrato de potássio, ± alopurinol formação de cálculos de fosfato cálcio.
tratamento se + Cálcio 1g (se hiperoxalúria entérica) + magnésio (se hiperoxalúria entérica /hipomg). ± alopurinol
cálculo> 5-10
Redução ingestão de proteínas animais (se hiperuricemia) Redução ingestão de proteínas animais.
mm
Hiperoxalúria entérica: redução de alimentos ricos em gordura e de alimentos ricos
em oxalato
Hiperoxalúria primária: dieta restrita em oxalato, Piridoxina
Estruvite de cálcio: ABx (a cálculo deve ser removida para tratar a infeção)
 Cálcio (75-85%) Ácido Úrico (5-10%) Estruvite (5-10%) Cistina 1%

EAD
Etiologia Oxalato de cálcio, fostato de cálcio O ácido úrico precipita em baixo volume, Infeção por organismos que Cistinúria (AR excreção aumentada de cistina,
Hipercalciúria (30-60%) urina ácida com uma alta concentração causam clivagem de ureia. lisina e arginina)
Hiperuricosúria (25% dos pacientes com cálculos Ca2 +) de ácido úrico: (Proteus, Pseudomonas,
1. Medicamentos (ASA, tiazidas) Providencia, Klebsiella,
Hiperoxalúria (< 5% dos pacientes) primária ou absorção aumentada 2. Dieta (carnes vermelhas ricas em Mycoplasma, Serratia, S.
Hipocitratúria (12% dos pacientes)ATR, diarreia→ diminuição ligação cálcio ao purinas) aureus)  resulta em pH urinário
citrato  formação cálculos 3. Hiperuricosúria com hiperuricemia alcalino (> 7.2) e precipitação de
Outras causas: estruvita (magnésio, fosfato de
Hipomagnesemia - associada a hiperoxalúria e hipocitratúria. 4. Gota amónio)
5. Alta taxa de turnover de células ou
Na + alto na dieta→ aumenta excreção de cálcio e diminui produção de citrato morte celular (leucemia, drogas
Consumo excessivo de cálcio
Consumo proteínas animais citotóxicas)
Diminuição das proteínas urinárias
PH urinário alto, Hiperparatireoidismo, obesidade, gota, DM
Diagnóstico Radiopaco no Rx Radiolucente no RX Doença agressiva observada em crianças e adultos
Perpetua a ITU porque o cálculo
Radiopaco na TC abriga organismo. jovens
Urina ácida, pH <5,5 Nota: a infecção por E. coli não
Formação recorrente de cálculos
causa cálculos de estruvita HF+
Frequentemente cálculos coraliformes
M:F = 3: 1, ITU mais comum em Fracamente radiopaco no RX
mulheres Sódio na urina positivo
Teste de nitroprussiato, cromatografia para cistina

Tratamento Reduzir o Ca2 + na dieta NÃO é método de prevenção / tratamento eficaz Maior ingestão de líquidos Remoção completa de cálculos Aumento da ingestão de líquidos (3-4 L de urina /
Médico se cálculo Fluidos para aumentar o volume de urina para > 2,5 L / d Alcalinização da urina até pH 7-7,2 (citrato ABx por 6 semanas d)
<5 mm Para cálculos de cálcio: Aumentar citrato na dieta/suplementos se hipocitratúria, de potássio,, Bicarbonato de Sódio) PH Culturas regulares de urina Alcalinizar a urina até 7-7.5 (bicarbonato, citrato de
e sem
complicações reduzir o sal, dieta moderadamente rica em oxalato, perda de peso. mais elevado promove formação de potássio),
Cirúrgico Oxalato de cálcio: tiazidas (se ATR, hipercalciúria), ± citrato de potássio, ± alopurinol cálculos de fosfato cálcio. Penicilamina / -MPG ou
tratamento se + Cálcio 1g (se hiperoxalúria entérica) + magnésio (se hiperoxalúria entérica /hipomg). ± alopurinol Captopril (forma complexos com cistina)
cálculo> 5-10
Redução ingestão de proteínas animais (se hiperuricemia) Redução ingestão de proteínas animais. Litotrícia ineficaz
mm
Hiperoxalúria entérica: redução de alimentos ricos em gordura e de alimentos ricos
em oxalato
Hiperoxalúria primária: dieta restrita em oxalato, Piridoxina
Estruvite de cálcio: ABx (a cálculo deve ser removida para tratar a infeção)
 Prognóstico
• 80-85% dos cálculos são eliminados expontaneamente.
• 20% dos pacientes requerem admissão hospitalar.
• Risco de recorrência: 50% aos 5 anos, 70% aos 10 anos.
 PREVENÇÃO
• Ingestão hídrica adequada para uma diurese > 2,5L
• Dieta rica em frutas vegetais e fibras.
• Diminuição dos alimentos ricos em oxalato.
• Moderação no consumo de proteína animal.
• Ingestão diária de 1000-1200 mg de cálcio.
• Redução do sal alimentar.
• Redução de peso.
• Atividade física.