DOR NO OMBRO

 
Residência de Reumatologia
Anatomia e Função
Anatomia e Função
Anatomia e Função
Anamnese
 
 Anamnese
 Idade
 Apresentação
o Súbita x Gradual
 Intensidade
 Localização
o Irradia a dor?
 Periodicidade da dor
 Fatores que melhoram ou pioram
 Alterações neurológicas
o Fraqueza
o Parestesia
 Trauma
 Anamnese
 Dor de característica extrínseca:
o Dor vaga, difusa ou mal localizada
o Dor associada a outros sintomas (Ex: dispneia, dor abdominal)
o Dor aguda e “choque" que irradia para o pescoço ou para baixo do braço
o História relativa a causa extrínseca (Ex. doença cardíaca)
o O movimento do ombro sem gerar dor
o Ombros simétricos em aparência, movimento e força

• Principais Causas Extrínsecas:

• Neurite Braquial
• Síndromes de compressão do nervo
• Artrite esternoclavicular
• Distrofia simpática reflexa
• Fibromialgia
• Neoplasia
• Trauma esplênico
• Abscesso subfrênico
• Infarto do Miocárdio
• Doenças Hepatobiliar
 Anamnese
 Dor de característica intrínseca:
o Causa glenoumeral ou extraglenoumeral:
• Achados sugestivos de causa glenoumeral
• O exame da articulação glenoumeral gera dor, fraqueza ou movimento
anormais

• Causas potenciais incluem:

• Artrite inflamatória
• Osteoartrite
• Osteonecrose
• Capsulite adesiva
• Instabilidade Glenoumeral
• Lesão de labrum
 Anamnese
 Dor de característica intrínseca:
o Causa glenoumeral ou extraglenoumeral:
• Achados sugestivos de causa extraglenoumeral
• Dor focal e sensibilidade fora da articulação glenoumeral
• O movimento passivo suave da articulação glenoumeral geralmente não causa
dor

• Causas potenciais incluem:

• Síndrome do Impacto do manguito rotador
• Tendinopatia do manguito rotador
• Ruptura do manguito rotador
• Tendinopatia do bíceps
• Lesão do tendão do bíceps
• Artrite acromioclavicular
 Anamnese
 Dor no ombro anterolateral
o Síndrome do impacto e Tendinopatia do manguito rotador
• Suspeita-se de tendinopatia do manguito rotador com ruptura do tendão quando a dor é complicada
por fraqueza e uma notável perda de força na rotação externa ou abdução (uma perda que não é
atribuível a um esforço insuficiente).
o A capsulite adesiva:
• Dor é acompanhada de rigidez e perda significativa de movimento em rotação externa ou abdução.
o As lesões labrais
• Dor anterolateral, embora a dor possa ser profunda e mal localizada, e pode estar associada à
instabilidade e sensação de travamento
o Luxação de AC ou osteoartrite de AC:
• Dor bem localizada (o paciente geralmente usa um dedo para apontar para a extremidade da
clavícula).
o Articulação glenoumeral:
• Dor piora ao movimento em múltiplas direções.
o Lesão do tendão da cabeça longa do bíceps
• Dor no ombro anterior bem localizada, agravada ao levantar ou carregar objetos como sacolas de
compras.
 Anamnese
 Dor no ombro posterior:
o A tendinopatia do manguito rotador envolvendo os rotadores
externos (redondo menor e infraespinal) pode causar dor focal ou, às
vezes, dor referida sobre a escápula.
o Tendinopatia infraespinal dor ou fraqueza ao realizar atividades que
requerem rotação externa.
o Distensão cervical ou radiculopatia: Dor mais difusa sobre a área
geral do trapézio superior é mais comumente referida da coluna
cervical
Exame Físico
 
 Exame Físico
 Inspeção Estática
o Lesões de pele
o Trofismo muscular
o Sinais Inflamatórios
o Deformidades
• Escapula alada
 Exame Físico
 Inspeção Dinâmica
o Amplitude dos movimentos
 Exame Físico
 Palpação
1) Espaço subacromial
2) Sulco bicipital
3) Articulação acromioclavicular.
4) Articulação glenoumeral anterior
5) Articulação esternoclavicular
6) Borda posterior do acrômio
7) Incisura supraescapular
8) Espaço quadrilátero (aprisionamento do nervo axilar)

1 3 6
2 5
7

4
 Exame Físico
 Teste de Apley
 Exame Físico
 Teste de Jobe (Supraespinhal)
o Dor sem fraqueza sugere tendinopatia; 
o Dor com fraqueza é consistente com ruptura do tendão.
 Exame Físico
 Teste de Patte (Infraespinhal)
o Dor sem fraqueza sugere tendinopatia; 
o Dor com fraqueza é consistente com ruptura do tendão.
 Exame Físico
 Teste de Gerber (Subescapular)
o Dor sem fraqueza sugere tendinopatia; 
o Dor com fraqueza é consistente com ruptura do tendão.
 Exame Físico
 Teste de lesão do manguito rotador

Teste da rotação
externa
Sinal do arco doloroso ativo
 Exame Físico
 Teste para Impacto do Ombro

Manobra de Hawkins-Kennedy

Manobra de Neer
 Exame Físico
 Teste de Instabilidade do Ombro

Sinal do Sulco
 Exame Físico
 Articulação Acromoclavicular

Teste da adução cruzada

 Exame Físico
 Labrum Superior Anterior ou Posterior (SLAP)

Teste de O’Brien
 Exame Físico
 Teste da cabeça longa do
bíceps
 Exames
Complementares
 
 Exames Complementares
 Radiografia
o Indicação:
• Escolha inicial para todas as patologias do ombro
• Muitas vezes, a única modalidade necessária para:
• Trauma
• Tendinite calcária
• Osteoartrite

o Limitações:
• Contusão óssea
• Fraturas sutis
• Patologia dos tecidos moles
 Radiografia
 Incidência de Rockwood
o Avaliação do esporão ântero-inferior do acrômio na síndrome do
impacto
 Radiografia
 Incidência axilar
o Avaliar subluxação posterior ou anterior da cabeça do úmero
 Radiografia
 Incidência de West-Point
o Avalia a glenoide para evidência de uma lesão óssea de Bankart
• Lesão do labium glenoidal é rompido na luxação do úmero
 Radiografia
 Incidência Stryker
o Avalia a cabeça do úmero para uma lesão de Hill-Sachs
• A lesão de Hill-Sachs é uma depressão cortical na cabeça do úmero feita pela borda
da glenóide e é vista em 35-40% das luxações anteriores do ombro.
 Radiografia
 Incidência de Zanca
o Doença articular AC, visão inclinada cefalica de 10 graus da
articulação AC com penetrancia de 50%
 Exames Complementares
 Tomografia Computadorizada
o Indicação:
• Avaliação pré-operatória de fraturas intra-articulares
• Avaliação pós artroplastia

o Limitações:
• Avaliação limitada de tecidos moles
• Detecção de edema de medula óssea
Tomografia computadorizada – artrografia do ombro. A, Achados normais. B,
Uma ruptura do lábio glenoidal anterior. C, Grande
defeito da superfície articular da porção posterior da cabeça do úmero (lesão de
Hill-Sachs) (seta). D, Corpo solto no recesso posterior (seta).
 Exames Complementares
 Ressonância Magnética
o Indicação:
• Melhor modalidade para detectar patologias de tecidos moles
• Avaliação da medula óssea

o Limitações:
• Sensibilidade mais baixa para avaliação de instabilidade do ombro/ruptura
labial em comparação com artrografia por RM
 Ressonância Magnética
Ruptura parcial do do supraespinhal Ruptura completa do supraespinhal

RM coronal com supressão de gordura ponderada em T2 do RM coronal com supressão de gordura ponderada em T2 do
ombro esquerdo mostra líquido (seta) na superfície articular do ombro direito demonstra líquido (seta) substituindo o
tendão supraespinal, consistente com uma ruptura de espessura tendão supraespinal distal consistente com ruptura de
parcial. espessura total.
 Exames Complementares
 Cintilografia Óssea
o Indicação:
• Infecção após artroplastia (imagem do ombro)
• Suspeita de metástases (imagem de corpo inteiro)

o Limitações:
• Falta de localização anatômica e resolução
 Exames Complementares
 Artrografia
o RX
• Indicação:
• Diagnóstico e tratamento do ombro congelado (capsulite adesiva)

o RM
• Indicação:
• Procedimento de escolha para avaliação da instabilidade do ombro/ruptura labial
• Alta suspeita de ruptura do manguito rotador com ressonância magnética normal

o TC
• Indicação:
• Ruptura do manguito rotador, quando a ressonância magnética não está disponível ou é contraindicada
• Instabilidade do ombro/ruptura labial quando a artrografia por RM não está disponível ou é
contraindicada
• Sensibilidade mais baixa para avaliação de instabilidade do ombro/ruptura labial em comparação com
artrografia por RM
Artrografia - RM

Imagem coronal de RM com supressão de gordura ponderada em T1 do

ombro direito mostra um tendão supraespinal rompido e parcialmente
retraído (seta) e rastreamento de fluido na bolsa subacromial-subdeltóidea
(seta grossa) através de uma ruptura de espessura total.
Artrografia - TC

O painel superior ilustra uma artrografia normal de TC com duplo

contraste (ar e contraste radiopaco). O lábio glenoidal anterior
(setas) e a extensão normal da cápsula articular glenoumeral
anterior (ponta de seta) são vistos nesta imagem axial. No painel
inferior, uma ruptura do lábio glenoidal anterior é vista (ar e
contraste encostam no osso da glenóide); o labrum
fibrocartilaginoso foi avulsionado.
 Exames Complementares
 Ultrassonografia
o Indicação:
• Avaliação de:
• Tendões do manguito rotador
• Tendão do bíceps
• Espaço subacromial
• Músculo
• Procedimentos terapêuticos intervencionistas

o Limitações:
• Operador dependente
• Avaliação limitada de rupturas muito pequenos ou muito grandes (> 3 cm) e
para rupturas de espessura parcial
• Avaliação limitada do labrum e das estruturas ósseas
 Exames Complementares
 Atroscopia

o Indicação:
• Diagnosticar e tratar problemas do ombro da articulação glenoumeral e da
região subacromial.
 Exames Complementares
 Injeção

o Analgésico e Corticoide
• Tratamento e diagnóstico
FATORES INTRINSECOS
 
Distúrbios Periarticulares
 Sínd. Impacto do Ombro
 O mecanismo subjacente da lesão ocorre quando o MR, a bolsa
subacromial e outros tecidos moles (por exemplo, tendão do bíceps longo)
são comprimidos entre a cabeça do úmero e a superfície inferior do
acrômio, articulação acromioclavicular ou arco coracoacromial

 O impacto pode ser estrutural e secundário a presença de um esporão do

acrômio ou da articulação AC degenerativa, mas pode ser também funcional e
ser causada por migração superior da cabeça do úmero durante a abdução e a
elevação.
 Sínd. Impacto do Ombro
 Pacientes com desenvolvimento muscular deficiente, atividade esportiva
repetitiva sobre a cabeça e ocupações que exigem trabalho repetitivo no
ombro ou acima estão em maior risco.

 Sintomas e sinais:
o Dor na região anterolateral do ombro
o Dor no ombro que piora posicionar o braço acima do nível do ombro
ou deitar sobre o lado afetado.
o A atrofia dos músculos ao redor da parte superior e posterior do ombro
pode ser aparente se os sintomas forem de longa data. 
o A crepitação pode ser sentida com tentativas de abdução do braço além
de 60 graus. 
 Sínd. Impacto do Ombro
 Estágio I: Edema e hemorragia
o Paciente geralmente <25 anos
o Tratamento: Repouso, AINE e Fisioterapia

 Estágio II: Fibrose e tendinite

o Acometem pacientes entre 30 e 40 anos.
o Tratamento:
• Conservador
• Injeção local:
• Lidocaína 1% - 3ml + Bupivacaína 0,5% - 3ml + Triancinolona 20mg
• Intervenção Cirúrgica, se mantiver após 6-12meses

 Estágio III: Ruptura do MR, ruptura do tendão do bíceps, alteração óssea.

o Ocorre em pacientes com mais de 40 anos
o Dor, fraqueza ou atrofia do supraespinhoso
o Tratamento cirúrgico depende da clínica e do status do paciente

o Evitar imobilização por qualquer período, pois a contração da cápsula do ombro e das articulações
periarticulares pode produzir capsulite adesiva
 Tendinopatia do MR
 Lesão crônica dos tendões supraespinal (abdução) e/ou
infraespinal (rotação externa).
 
 Consequência da atividade repetitiva, geralmente na altura
ou acima do ombro, o que leva à degeneração do tendão e ao
insulto microvascular.
 Tendinite Calcária
 Condição dolorosa ao redor do manguito rotador que está
associada à deposição de sais de cálcio, principalmente
hidroxiapatita.
 Tendinite Calcária
 A causa da tendinite calcificada é desconhecida, mas está relacionada
ao processo degenerativo dos tendões do MR
o A calcificação ocorre após um a fibrose e necrose do tendão

 A incidência de tendinite calcificada em pessoas assintomáticas varia

de 2,7% a 20% na literatura. A maioria das calcificações ocorre no
tendão supraespinal e 57% a 76,7% dos pacientes são mulheres.
 A idade média dos pacientes é de 40 a 50 anos.

 Sinais e sintomas:
o Dor tipo impacto no ombro afetado durante a atividade acima da cabeça.
o Desproporcional a qualquer achado físico objetivo.
 Tendinite Calcária
 Fases:
o Fase pré-calcificada:
• Ocorre transformação da fibrocartilagem na zona avascular do tendão supraespinhal
• Pode ser relativamente menos dolorosa;
o Fase calcificada:
• Fase de Formação: Cristais de cálcio são depositados em vesículas da matriz e
formam grandes depósitos
• Fase de Repouso:
• Fase de Reabsorção: O cálcio é reabsorvido espontaneamente por meio da
vascularização periférica e da fagocitose do depósito
• Tende a ser quiescente e pode durar meses a anos
o Fase pós-calcificação:
• O espaço será preenchido com tecido de granulação
• Tende a ser dolorosa
• Pode levar a capsulite adesiva
 Tendinite Calcária
 Assintomáticos:
o Não requer tratamento

 Sintomáticos:
o Fisioterapia, AINEs
o Injeção local de anestésico
o Injeção local de glicocorticoide
• Inibir a reabsorção de cálcio pela redução da proliferação vascular e da atividade dos macrófagos
o Retirada dos cristais
• US
• Artroscopia
• Ressecção do ligamento coracoacromial e acromioplastia anterior

.
 Rupturas do tendão do manguito rotador
 Perda da integridade normal do tendão supraespinal, do tendão infraespinal ou ambos
 Causas:
o Espontânea (rara): AR ou LES
o Condições metabólicas: Osteodistrofia renal e glicocorticoides
o Trauma: Queda sobre o braço estendido ou ao levantar objetos pesados
o Resultado final do impacto crônico subacromial e degeneração progressiva do tendão

 Sinais e sintomas:
o Dor no ombro anterolateral
o Dor e fraqueza a abdução e rotação externa
o Crepitações
o A dor noturna
o Atrofia, se lesão crônica

 Rupturas agudas do tendão do manguito rotador:

o Adução forçada ou abdução ativa contra resistencia
Rupturas do tendão do manguito rotador

 Exames Complementares:
o RX
• Avaliação inicial
o US
• Lesões totais
• Operador dependente
o RM
• S: 100% e E: 95%
 Ressonância Magnética
Ruptura parcial do do supraespinhal Ruptura completa do supraespinhal

RM coronal com supressão de gordura ponderada em T2 do RM coronal com supressão de gordura ponderada em T2 do
ombro esquerdo mostra líquido (seta) na superfície articular do ombro direito demonstra líquido (seta) substituindo o
tendão supraespinal, consistente com uma ruptura de espessura tendão supraespinal distal consistente com ruptura de
parcial. espessura total.
Rupturas do tendão do manguito rotador

 Tratamento não cirúrgico

o 33-90% responderam ao tto conservador
• Controle da dor com AINEs, ultrassom, aplicação de calor antes do
alongamento e exercício do ombro e aplicação de gelo após a sobrecarga
atividade.

o Injeções de glicocorticoides e anestésicos locais

• Dor que impede a reabilitação
• Podem ser repetidas a cada 3 meses, injeção no tendão do manguito deve
ser evitada.
• Falha após 3 meses deve-se considerar cirurgia
Rupturas do tendão do manguito rotador

 Tratamento cirúrgico
o Indicação:
• A gravidade e a duração da dor são as principais indicações
• Dominância do ombro,
• Idade fisiológica,
• Gravidade da lesão,
• Perda de função,
• Quantidade de retração do tendão e atrofia gordurosa da musculatura restante do manguito
Rupturas do tendão do manguito rotador

 Lesões Agudas
o Tratamento:
• Medidas conservadoras de fortalecimento periescapular e do manguito, juntamente
com alongamento capsular para restaurar o movimento.
• A intervenção cirúrgica precoce deve ser considerada em um paciente jovem
• A reabilitação conservadora do ombro deve ser mantida por 3 a 6 meses antes de
se tomar uma decisão quanto à cirurgia para um paciente idoso sedentário, no qual
os resultados funcionais sem cirurgia podem ser aceitáveis.
Rupturas do tendão do manguito rotador

 Lesões Crônicas
o Tratamento:
• Idosos:
• Sem alteração funcional – Tto Conservador
• Dor limitante – Tto Cirurgico
• Se a ruptura do manguito for maciça e irreparável, o desbridamento e a
descompressão subacromial podem proporcionar um bom alívio da dor sem
cirurgia extensa e imobilização prolongada.
• Jovem:
• Cirurgia para reparar o manguito pode ser indicada para melhorar a força e
evitar maior extensão da ruptura.
• Nos casos de artropatia do manguito rotador com degeneração da
articulação glenoumeral, uma substituição total reversa do ombro pode ser
indicada.
OBRIGADO!!!
 