Lucas Pereira

Urologia 2018.2
Medicina UFS
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA – UROLOGIA
INTRODUÇÃO

 É uma entidade definida pela proliferação das células do epitélio e do estroma

prostático, formando um tecido nodular adenomatoso.
 A prevalência histológica aumenta linearmente com a idade.
 HPB está presente em 8% dos homens entre 31-40 anos, em 50% de
indivíduos entre 51-60 anos e em mais de 80% dos homens na nona década
de vida.
 Uma forma hereditária é identificada me 9% dos pacientes operados pela
doença em até 50% daqueles submetidos à cirurgia antes dos 60 anos de
idade.
 A próstata é uma glândula de consistência fibroelástica (como a ponta do
nariz), com peso aproximado de 20-30g (1g = 1mL = 1cm3).
 Localização: inferior à bexiga, é atravessada pela primeira porção da uretra,
limitada anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelo reto.
 No adulto, o parênquima prostático pode ser dividido em quatro zonas ou
regiões biologicamente e anatomicamente distintas: as zonas periféricas (75%
de todo o tecido glandular), central (glândulas curtas) e de transição (face
anterior da uretra abraçando-a), e a região do estroma fibromuscular anterior.


 A HPB se desenvolve na ZONA DE TRANSIÇÃO, ao passo que os
adenocarcinomas costumam surgir na zona periférica.
ETIOPATOGENIA

 Fatores de risco: idade avançada e história familiar.

 A testosterona livre penetra na célula epitelial prostática e, por ação da enzima
5-alfa-redutase, é transformada em DHT (diidrotestosterona – forma
biologicamente ativa). A DHT se liga a receptores androgênicos promovendo a
síntese proteica que modula a proliferação das células epiteliais da glândula,
além de estimular as células do estroma a secretarem fatores de crescimento,
que estimulam ainda mais a proliferação glandular.
 Na medida que o homem envelhece aumentem os níveis de estrogênio em seu
sangue. O estrogênio induz as células prostáticas a expressarem receptores de
androgênio. Logo, homens mais velhos possuem próstatas “mais sensíveis”
aos androgênios circulantes, que assim têm seu estímulo trófico
potencializado.
 O processo de obstrução uretral pode ser decorrente de um efeito mecânico
secundário ao crescimento prostático exagerado e/ou um efeito funcional
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(“dinâmico”), relacionado à contração das fibras musculares do estroma
prostático (ricas em receptores alfa-1-adrenérgicos).
 Com o surgimento da obstrução uretral, o músculo detrusor (parede da bexiga)
se hipertrofia, na tentativa de manter um fluxo urinário normal sintomas
miccionais (irritativos).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Apresentam sintomas do trato urinário inferior.

 Os sintomas podem ser divididos em obstrutivos (encontram-se presentes em
70-80% dos casos e resultam do efeito mecânico ou muscular da glândula
sobre a luz uretral) e irritativos (resultam da reação do detrusor à obstrução
uretral, levando à instabilidade vesical).
 Sempre que os sintomas irritativos forem exuberantes, deve-se estar atento
para a eventual presença de outra doença, como disfunção vesical primária
(ex.: bexiga neurogênica), infecção urinária, litíase vesical etc.
 OBS: a intensidade e o grau de desconforto dos sintomas não
necessariamente são proporcionais ao volume da próstata ou à diminuição do
fluxo urinário.


 A hipertrofia do detrusor leva à formação de trabéculas na mucosa vesical, as
quais podem ser vistas na cistoscopia. As trabéculas nada mais são do que
“bandas” de musculatura hipertrofiada... Quando isso acontece, começam a
surgir divertículos vesicais!
 Complicações da HPB
 Retenção urinária aguda: representa a incapacidade abrupta de
esvaziamento vesical. Ocorre em 2 a 10% dos pacientes. Observado
tanto em próstatas pequenas quanto volumosas. Diversos são os
fatores que podem desencadear retenção urinária aguda, como: (1) uso
de simpaticomiméticos ou anticolinérgicos; (2) distensão aguda da
bexiga, como nos casos de diurese forçada; (3) prostatite infecciosa
aguda; (4) cálculo vesical; ou (5) infarto prostático. Prognóstico é
desfavorável 60-70% voltam a apresentar a retenção após 1-3 meses
da retirada do cateter de Foley.
 Infecção urinária e prostatite: surge em torno de 5% dos pacientes.
Essas infecções resultam de colonização prostática ou da presença de
urina residual e podem provocar quadros de bacteremia.
 Litíase vesical: pode surgir por estase local ou impossibilidade de
expulsar cálculos migrados dos rins. Bloqueios abruptos do jato urinário
e quadros de hematúria.
 Falência do Detrusor: aumento do volume de urina residual e dilatação
da bexiga.
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 Insuficiência renal aguda ou crônica: o comprometimento crônico da
função renal é observado em cerca de 15% dos pacientes com HPB.
apenas 3% dos pacientes com HPB têm lesão renal causada pela
própria obstrução prostática (nefropatia obstrutiva crônica), e, em
metade desses casos, o quadro de hidronefrose se instala de maneira
silenciosa, frequentemente sem manifestações urinárias importantes.
 Hematúria: Se deve a ruptura de vasos submucosos locais. Os
pacientes nessa situação devem ser explorados cuidadosamente com
citoscopia e USG renal, já que a hematúria macroscópica pode estar
relacionada com a presença de outra afecção, como neoplasias
urogenitais (bexiga, rim) ou litíase renal ou ureteral.
 Avaliação “quantitativa” dos sintomas: Escore Internacional de Sintomas
Prostáticos (IPSS) estratifica os sintomas do trato urinário inferior e
determinar a eficácia do tratamento. De acordo com os resultados obtidos, os
pacientes podem ser classificados em:
(1) Sintomatologia leve – escore de 0 a 7;
(2) Sintomatologia moderada – de 8 a 19;
(3) Sintomatologia grave – de 20 a 35.

DIAGNÓSTICO

 História clínica + toque retal + exame de urina + PSA + ureia e creatinina.

 História clínica: sintomas do prostatismo colhido. A presença de febre
caracteriza a prostatite infecciosa; sintomas neurológicos associados sugerem
bexiga neurogênica; hematúria traz a possibilidade de neoplasia uroepitelial ou
urolitíase; história de trauma ou instrumentação cirúrgica nos faz pensar em
estenose uretral; uso de drogas anticolinérgicas ou simpaticomiméticas indica
uma disfunção vesical medicamentosa...
 Toque retal: costuma apresentar uma próstata de tamanho aumentado
(simétrico), de consistência fibroelástica e com o sulco interlobular preservado.
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Sabe-se que o toque retal avalia apenas cerca de 60% do volume glandular. A
presença de nódulos endurecidos é sugestiva de adenocarcinoma, e sempre
indica a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por USG.
Deve-se avaliar também o tônus do esfíncter anal (se estiver reduzido, temos
que considerar a existência de um distúrbio neurológico que possa estar
causado bexiga neurogênica). Nesse sentido, deve-se avaliar a presença de
neuropatia periférica, testando a sensibilidade da região perineal e o reflexo
bulbocavernoso (a compressão da glande elicita contração do esfíncter anal).

HPB CA
Consistência Fibroelática Pétrea
Sulco mediano Presente ausente
Limites Precisos ausentes
Superfície Lisa Irregular
Mobilidade Presente Ausente/diminuída
Sensibilidade Ausente Presente

 Exames laboratoriais
 Sumário de urina: piúria e hematúria.
 Ureia e creatinina
 PSA: glicoproteína próstata-específica. Logo, pode se elevar em
qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica. Em pacientes
com > 60 anos, o valor normal é inferior a 4,0 ng/ml; níveis acima de 1,6
ng/ml estão relacionados à maior risco de progressão da HPB.
 Outros exames: USG, cistoscopia, Estudo Urodinâmico.
 Diagnóstico diferencial: bexiga do idoso, doenças neurológicas, prostatite,
cálculos vesicais, cálculos do ureter distal, carcinoma in situ e neoplasias
invasivas da bexiga podem gerar sintomas irritativos, doenças com sintomas
obstrutivos (bexiga neurogênica atônica).
TRATAMENTO

 Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento, seja qual for o

tamanho da próstata!
 A observação e o acompanhamento anual estão indicados em pacientes com
sintomas leves e sem complicações (IPSS entre 0 e 7).
 O tratamento farmacológico está indicado nos pacientes com sintomatologia
moderada (IPSS entre 8 e 19).
 Os pacientes com sintomatologia grave (IPSS entre 20 e 35) devem
inicialmente ser abordados com terapia medicamentosa, porém muitos
indivíduos dentro desse grupo acabarão se submetendo a tratamento cirúrgico.
Para definirmos um doente como não responsivo às medicações é necessário
um período inicial de seis meses a um ano de acompanhamento, uma vez que
os antiandrogênicos demoram a exercer seu efeito máximo.
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
 Tratamento farmacológico
 Pacientes com obstrução mecânica drogas antiandrogênicas que
promovem a atrofia do epitélio. A finasterida (5mg 1x/dia) foi o primeiro
agente antiandrogênico utilizado. Atua através da inibição da enzima 5-
alfa-redutase do tipo 1, impedindo a formação local de DHT no tecido
prostático. Na dose usual, produz uma diminuição de cerca de 30% do
volume da glândula após seis meses de tratamento, o que alivia os
sintomas em 35-40% dos pacientes. Principal efeito adverso: disfunção
sexual.
 Pacientes com oclusão funcional bloqueadores alfa-adrenérgicos,
que diminuem o tônus prostático e a resistência do colo vesical.
Tamsulosin (0,4-0,8 mg 1x/dia), alfuzosin (10 mg 1x/dia) e silodosin
(8 mg 1x/dia). Os principais efeitos colaterais são: hipotensão postural,
tonteira, fraqueza, cefaleia e rinite (congestão nasal pela vasodilatação
mucosa).


 É comum a terapia combinada: deve ser usada em pacientes com
sintomas obstrutivos importantes e próstatas de grande volume. Na
prática, os inibidores da 5-alfa-redutase são acrescentados à terapia
inicial com os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos na presença de
próstatas com peso ≥ 40 g.
 OBS: a terapia com antiandrogênio interfere nos níveis de PSA. Assim,
quando for avaliar o PSA considerar o valor “real” o dobro do valor
medido.
 Tratamento cirúrgico
 Modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas e das complicações
da doença.
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 Deve levar em conta as dimensões da glândula, a presença de
complicações locais, a experiência do cirurgião e as preferências do
paciente.
 Em próstatas de pequenas e médias dimensões, a Ressecção
Transuretral (RTUP) representa a melhor alternativa técnica.
 Os pacientes com próstatas muito volumosas (≥ 80 g) ou que
apresentam complicações locais da HPB, como litíase ou divertículos
vesicais, devem ser tratados por cirurgia a céu aberto.
 Técnicas minimamente invasivas ablação por laser, incisão
transuretral da próstata e a termoterapia com micro-ondas.
 A ablação por laser destrói a massa prostática obstrutiva sem
sangramento. Por isso, é indicada em portadores de distúrbios da
coagulação e usuários de anticoagulantes, nos quais o procedimento
pode ser executado sem interrupção da medicação.
 A incisão transuretral da próstata é indicada para os pacientes com
próstatas pequenas, porém grande sintomatologia obstrutiva.
 Na termoterapia com micro-ondas, um cateter uretral especial emite
micro-ondas ao nível da uretra prostática, as quais penetram e
destroem o tecido prostático adjacente.
 Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP): tratamento padrão. Boa
durabilidade. O desaparecimento dos sintomas é referido em 85% dos
pacientes após um ano de intervenção e por 75% após três anos.


 Prostatectomia Subtotal: A cirurgia a céu aberto convencional deve

ser a via de eleição nas seguintes situações: (1) a via endoscópica é
impossível (anquilose do quadril, estenose de uretra); (2) presença de
afecções vesicais associadas (cálculos e divertículos); (3) próstatas
muito volumosas (≥ 80 g). Somente o tecido adenomatoso é retirado (e
não a próstata inteira, como é feito nas prostatectomias totais no
tratamento do Ca de próstata).