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CAPÍTULO
3 Semiologia Urológica
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Semiologia Urológica
Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas deve ser confundida com uretrorragia, definida como
ou em ambientes estranhos. perda de sangue pelo meato uretral fora das micções,
Enurese: micção involuntária, inconsciente, que que denota doença uretral infraesfincteriana.
não deve ser confundida com incontinência (que por Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinúria
definição é perda, não micção). Fisiológica até os 3 a 4 decorrente de aumento na ingestão de proteínas ou de
anos de idade, passa a ser considerada anormal a partir perdas por doenças nefrológicas.
dessa faixa etária. Pode ser classificada em diurna ou
noturna, dependendo do período no qual se apresenta
com mais frequência. Pressupõe ausência de doença do Febre
trato urinário, relacionando-se a fatores neuropsicogê- Pode ocorrer em processos infecciosos localizados
nicos. Tem caráter hereditário e é atribuída a atraso no em quaisquer parte do sistema geniturinário, sendo
processo de mielinização das fibras nervosas envolvidas mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.
no arco reflexo da micção. Habitualmente é intensa, de início súbito, podendo estar
acompanhada de calafrios e de tremores. Na infância,
geralmente reflete acometimento do trato urinário
Alterações das características da urina superior e deve receber atenção especial pelo risco
Ao ser eliminado, o filtrado urinário tem aspecto imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de
límpido, cor amarelo-citrina e odor característico (sui cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem
generis). Diversas condições podem modificar essas indeterminada ou naquele com suspeita de infecção
propriedades, conforme abaixo: urinária recomenda-se coleta de urina para exame antes
Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade
ambiente, pode tornar-se turva pela ação de organismos do quadro clínico exige ação imediata, com terapêutica
desdobradores de ureia, que promovem precipitação de empírica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori
cristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamen- para adequação da medicação. A técnica de coleta deve
te após sua emissão. Quando turva, pode ter cristais de ser rigorosa para evitar interpretação equivocada dos
fosfato amoníaco-magnesiano ou fosfatúria, bem como resultados. Quando associada a obstrução do trato
leucócitos em suspensão. urinário, pode refletir bacteremia, que pode evoluir
Coloração: diversos alimentos (beterraba e ani- para quadro séptico, situação em que se discute o alívio
linas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e imediato da obstrução.
antissépticos urinários) e produtos do metabolismo
normal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor.
Quando muito concentrada, pode induzir a erros de Dor
interpretação. Existência de sangue ou hematúria pode Dor proveniente do trato geniturinário costuma ser
ser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada bastante intensa e normalmente associa-se a inflamação
até cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente ou a obstrução. Deve ser caracterizada quanto ao tipo
da origem e da intensidade do sangramento. Hema- (contínua ou intermitente), à localização, à irradiação,
túrias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa à intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou
aguda) predominam na infância, enquanto as de causa de piora.
urológica (cálculos e tumores), no adulto. Podem ser De maneira geral, dor decorrente de inflamação
classificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais é contínua, ao passo que aquela oriunda de processo
geralmente refletem acometimento uretrotrigonal, obstrutivo tem caráter em cólicas.
ao passo que as totais, via de regra, decorrem de pro- Quanto à localização, aquela proveniente do rim
cessos supravesicais. Quando há coágulos, sua forma normalmente localiza-se no ângulo costovertebral
pode sugerir a origem do sangramento: filiformes, ipsilateral – lateral ao músculo sacroespinhal e abaixo
acompanhados de dor lombar, apontam para origem da 12a costela. Essa dor é atribuída à distensão súbita
renal – foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem da cápsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ure-
dor lombar, sugerem origem vesical. Hematúria não ter, à região umbilical e até aos genitais. Por estímulo
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reflexo ao plexo celíaco, pode haver náuseas, vômitos e urinária. Aumento no volume da bolsa testicular pode
diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente, decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite
geralmente secundária à obstrução, por distensão aguda e e de tumores.
aumento de sua peristalse. Suspeita do nível de obstrução
pode se dar pela localização da dor: quando de terço
superior, pode mimetizar dor renal; no terço médio, Genitopatias
pode ser referida no quadrante inferior do abdome, à Malformações atingem ambos os sexos, sendo mais
direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite) frequentes em meninos. Neles, as mais comuns são
e à esquerda lembrando diverticulite. Obstrução do fimose e hipospádias, que, quanto mais graves e acom-
terço distal produz sintomas de irritabilidade vesical; panhadas de bifidez escrotal e de vícios de migração tes-
nos homens, pode irradiar pela uretra até a glande e nas ticular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambíguo,
mulheres, para os grandes lábios. sugerindo estado intersexual.
Na dor de origem vesical há desconforto suprapúbi- Ectopias dorsais do meato fazem parte de um com-
co, intermitente nos quadros inflamatórios, que varia de plexo de malformações conhecido como anomalias ex-
acordo com o grau de repleção vesical. A que se origina tróficas, nos quais as epispádias e as extrofias representam
na próstata habitualmente decorre de inflamação, de os graus mínimo e máximo, respectivamente.
edema e de distensão de sua cápsula, localizando-se Em adultos, lesões genitais devem sempre levantar
normalmente no períneo, embora possa ser referida suspeita de ser venéreas, ou seja, de transmissão sexual.
na área sacral, inguinal ou genital. Frequentemente, Correto esclarecimento sobre os hábitos do paciente e de
associa-se a sintomas miccionais, predominantemente suas parceiras, tempo de aparecimento da lesão após con-
de armazenamento, podendo provocar retenção urinária. tato suspeito e tempo de evolução são fundamentais, em-
Na puberdade, dor testicular costuma ter apareci- bora o exame clínico seja imprescindível ao diagnóstico.
mento súbito, acompanhada ou não de aumento no
volume do escroto, podendo ser causada por processos
infecciosos ou por torção do funículo espermático. Hipertensão arterial
Impõe-se diagnóstico diferencial, com frequência difícil: Numa população de hipertensos, apenas um peque-
na dúvida, é menos grave operar uma orquiepididimite no contingente é de interesse do urologista: os portadores
do que não intervir numa torção. de hipertensão renovascular e de feocromocitoma, que
Em geral, dor no pênis flácido é secundária à infla- serão abordados em capítulos específicos neste livro.
mação da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida
com maior intensidade no meato uretral.
Parafimose, anel prepucial que ocorre após exterio- EXAME CLÍNICO
rização da glande, provoca ingurgitamento e edema, Informações obtidas na anamnese devem ser con-
dificultando ou impossibilitando a redução da bolsa firmadas e complementadas pelo exame clínico, que
prepucial. Dor no pênis em ereção geralmente relaciona- deve ser realizado de maneira completa e minuciosa.
se a processos inflamatórios dos corpos cavernosos, como Com a anamnese, é chave na avaliação do paciente,
na doença de Peyronie ou priapismo. devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por
meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta. As três
primeiras são básicas na prática urológica, enquanto a
Tumor última serve para avaliação de sopros abdominais, da
Independentemente de sua localização, se abdominal pressão arterial e do ritmo cardíaco. Existe tendência
ou genital, tem sempre grande importância clínica. Em atual, tão difundida quanto perversa, de se atribuir aos
adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital exames complementares a responsabilidade exclusiva
são cistos, cânceres renais e hidronefroses. Palpação na no diagnóstico de qualquer doença, mas o exame clí-
região lombar, no hipogástrio e nos genitais é particular- nico permite ao urologista direcionar o diagnóstico e
mente importante para avaliação de tumores urológicos. selecionar os métodos propedêuticos mais apropriados
Globo vesical palpável quase sempre reflete retenção para determinado caso.
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elementos do funículo espermático. A pele contém o polegar encontra com o dedo mínimo. Toda a super-
folículos pilosos e glândulas sebáceas, sendo, por- fície prostática deve ser examinada, buscando-se áreas
tanto, local frequente de infecções e de cistos. Os ou nódulos endurecidos, assimetria na consistência dos
testículos devem ser palpados com cuidado entre lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade,
as polpas digitais de ambas as mãos; normalmente, bem como apagamento dos limites laterais da glândula,
têm consistência firme, algo elástica e superfície lisa. alterações sugestivas de carcinoma. Metade dos nódulos
Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo detectados ao exame clínico é maligna à biópsia.
ou doença de Klinefelter. Qualquer área endurecida Processos inflamatórios da próstata podem ocorrer
deve ser considerada tumor maligno até prova em em qualquer época, sendo mais frequentes durante a vida
contrário, ao passo que as massas no epidídimo são, sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade.
quase sempre, benignas. O cordão espermático deve Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado
ser examinado inicialmente com o paciente em posi- geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais
ção ortostática. Plexo venoso pampiniforme dilatado irritativos ou mesmo retenção urinária. Na existência
e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado,
com manobra de Valsalva. Epidídimo normal é palpa- sem massageá-la. Pode estar com a consistência diminuída,
do na face posterior de cada testículo e a desconexão quente e eventualmente com áreas de flutuação que
epidídimo-testicular adquire importância clínica em podem corresponder a abscessos, condição que impõe
consulta sobre infertilidade conjugal. tratamento mais agressivo.
Durante o exame da genitália, deve-se procurar por Outra alteração diagnosticada ao exame clínico é
hérnias, preferencialmente com o paciente em posição a hiperplasia prostática, situação em que a glândula
ortostática. Ausência dos testículos é denominada anor- permanece com consistência elástica, porém com
quia e exige reposição hormonal exógena. Quando se aumento de volume. Trata-se de condição frequentemente
identifica apenas um testículo na bolsa, situação cha- diagnosticada após os 50 anos de idade, não sendo, por si,
mada monorquia, geralmente é impossível localizar a motivo para aprofundar investigação urológica.
glândula ausente pelos métodos diagnósticos habituais,
sendo necessário indicar cirurgia por inguinotomia
convencional ou por laparoscopia. A malformação tes- Genitais femininos
ticular mais frequente é o vício de migração. Quando a Devem ser sempre examinados como parte funda-
glândula não está na bolsa, mas num ponto qualquer de mental do exame clínico geral. Caso o médico seja do
seu trajeto habitual de descida, a anomalia é chamada sexo masculino, é prudente que esteja acompanhado de
de criptorquidia. Quando o testículo está fora do eixo enfermeira ou de outra profissional da área da saúde. A
normal, denomina-se testículo ectópico. Condição paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta
diversa quando o testículo habita a bolsa de forma antes do início do exame, que deve ser realizado em
intermitente, sendo chamado retrátil ou migratório. posição ginecológica. Faz-se a inspeção da genitália
externa e do introito vaginal, atentando-se para altera-
ções tróficas, lesões ulcerosas ou verrucosas e secreções
uretrais ou vaginais. Solicita-se à paciente que realize
Exame retal e prostático manobra de Valsalva, visando a identificação de cistocele
Deve ser realizado em todo paciente com queixas ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar
urológicas, independentemente de sua idade. O exame a continência urinária. Depois disso, palpa-se a uretra,
começa com a inspeção anal, quando podem ser detectadas buscando-se divertículos ou áreas de endurecimento que
doenças orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a sugiram neoplasia.
introdução do dedo indicador adequadamente lubrifi- Em meninas, deve-se atentar à posição do meato
cado, avalia-se o tônus do esfíncter anal e depois as ca- uretral, pois só assim se identificam distopias que podem
racterísticas da face posterior da próstata. Normalmente, predispor a eventuais perdas urinárias. Ectopia ureteral
a glândula é do tamanho de uma noz, com consistência extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas
elástica semelhante àquela da eminência tenar quando urinárias contínuas e com micções preservadas, fato que
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sugere o diagnóstico, mas que deve ser confirmado por Esse teste é válido como tentativa para localizar
métodos de imagem ou endoscópicos. processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora
uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prostática.
No adulto feminino, a obtenção de material livre
de contaminação é mais difícil. A paciente deve limpar
PROPEDÊUTICA a vulva, afastar os lábios genitais e, após antissepsia
COMPLEMENTAR do meato uretral, coletar urina de jato médio, como
Diversos métodos podem ser empregados para escla-
descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita de
recer as hipóteses diagnósticas formuladas por ocasião
falta de habilidade por parte da paciente ou de dificul-
da anamnese e do exame clínico. Didaticamente, são
dade para obter material adequado, a amostra pode ser
divididos em três grandes grupos: exames laboratoriais
coletada por cateterismo vesical, que também pode ser
clínicos, de imagem e instrumentais. Os dois últimos serão
indicado se houver secreções uretrais abundantes. O
abordados em capítulos específicos ao longo deste livro.
ideal é que o exame seja realizado em até uma hora após
a coleta, pois a urina exposta às condições ambientais
por períodos maiores sofre alteração de seu pH e pode
Propedêutica laboratorial clínica ser contaminada por bactérias. No entanto, diante da
Muitos materiais podem ser analisados na prática uroló- impossibilidade de análise imediata, o material pode
gica, porém os mais frequentes são urina, sangue e esperma. ser refrigerado a 5 °C. Por meio desse exame, avaliam-
se suas propriedades físico-químicas (densidade, pH,
pigmentos biliares, glicose e corpos cetônicos), análise
Urina do sedimento (células de descamação, eritrócitos,
O exame chamado “urina tipo I” é o mais simples e leucócitos, filamentos, cilindros, cristais e bactérias),
o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacien- bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia.
tes com queixa urológica. Avaliação com fita reagente, Não é escopo deste capítulo descrever todas as pos-
ainda mais fácil e rápida, é incompleta por não incluir síveis alterações dos parâmetros avaliados pela urinálise,
aspectos bioquímicos e microscópicos do sedimento. mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cada
Coleta do material a ser examinado deve ser feita de um deles.
forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro e
queixa do paciente. basicamente reflete o estado de hidratação do paciente.
No adulto masculino não circuncidado, o prepúcio Menor que 1.008 significa urina diluída; maior que
deve ser retraído, a glande limpa com solução antissép- 1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podem
tica e mantida nessa posição durante toda a micção, estar alterados na insuficiência renal ou pela quanti-
evitando-se com isso contaminação com a flora cutânea. dade de soluto na urina. Condições que cursam com
A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se baixa densidade incluem uso de diuréticos, menor
a suspeita clínica for de uretrite, deve-se coletar o jato capacidade de concentração renal, diabetes insipidus e
inicial (primeiro jato) para se avaliar alterações uretrais. ingesta hídrica abundante. Inversamente, desidratação
Mais frequentemente, a amostra é obtida após deprezar em decorrência de febre, vômitos, diarreia ou de sudo-
o jato inicial (urina de jato médio), evitando-se sempre o rese, secreção inadequada de hormônio antidiurético
contato do pênis com o recipiente. Quando o diagnós- e diabetes mellitus podem aumentá-la.
tico presumtivo é de infecção crônica, pode-se realizar a pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e pode
coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). São elas: variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracteri-
1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados; zam urina ácida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira
2) VB2 = urina do jato médio; geral, acompanha o pH sérico, mas pode alterar-se
3) EPS = secreções uretrais obtidas após massagem isoladamente diante de infecções do trato urinário. pH
prostática por via retal; acima de 7,5 sugere infecção por bactérias desdobrado-
4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados após a mas- ras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem
sagem prostática. precipitação de cristais de fosfato amoníaco-magnesiano,
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que pode predispor à formação de cálculos de estruvita, no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite.
coraliformes ou não. Por outro lado, pH urinário é ácido Cilindros: são de várias naturezas e, quando con-
em pacientes com litíase por ácido úrico e cistina, casos têm mucoproteínas são ditos hialinos e podem não
em que a alcalinização da urina é importante passo ter significado clínico, sendo encontrados na urina
terapêutico. após esforço físico ou exposição ao calor. Hemáti-
Glicose e corpos cetônicos: achado desses elemen- cos fazem diagnóstico de sangramento glomerular,
tos na urina é útil no rastreamento de diabetes mellitus, enquanto leucocitários são observados em glomeru-
já que em situações normais quase toda a glicose filtrada lonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite
é reabsorvida nos túbulos proximais. Se a capacidade tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem
de reabsorção é menor que a quantidade filtrada, existe conter outros elementos celulares, indicando lesão
glicosúria, que só aparece quando a glicemia é superior renal inespecífica.
a 180 mg/dl. Excreção urinária de corpos cetônicos Cristais: reveste-se de particular interesse em pa-
ocorre habitualmente na cetoacidose diabética, na cientes com litíase urinária, auxiliando no diagnóstico
gestação, em longos períodos de jejum ou na perda do material que forma os cálculos.
rápida de peso corpóreo. Bacterioscopia e bacteriologia: não se encontram
Pigmentos biliares: filtrado urinário normal con- bactérias na urina normal. Sua presença em material
tém pequena quantidade de urobilinogênio, porém não colhido sob técnica asséptica e analisado imediatamente
apresenta bilirrubina, exceto em condições nas quais indica infecção. Urocultura com concentrações maiores
haja doença hepática de conjugação ou obstrução de que 100.000 unidades formadoras de colônia (UFC)
ductos biliares. Bilirrubina não conjugada é insolúvel por mililitro confirma o diagnóstico.
em água, portanto, não é excretada pelos rins mesmo
em condições patológicas.
Células de descamação: habitualmente observadas Sangue
no sedimento urinário, especialmente em mulheres, são Além dos exames inespecíficos (hemograma, glicemia
provenientes da porção distal da uretra e do trígono e uricemia), podem ser feitas avaliações da função renal,
(células escamosas) e do restante do trato urinário marcadores tumorais, hormônios ou de metabólitos de
(uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais, catecolaminas. Função renal pode ser estimada por meio
embora tenham maior significado clínico, pois sempre da quantificação de ureia e de creatinina, bem como por
refletem acometimento parenquimatoso. determinação do clearance de creatinina e da gasometria
Eritrócitos: a morfologia dessas células pode ser sanguínea, com medidas dos níveis de bicarbonato e de
determinada distinguindo-se as circulares das dis- pH sanguíneos.
mórficas. Esse dado tem grande importância clínica, Dosagem do antígeno prostático específico (PSA)
uma vez que dismorfismo eritrocitário sugere doença tem grande importância clínica e é objeto de capítulo
glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e específico neste livro.
das vias excretoras, geralmente cursam com glóbulos Dosagens da fração beta da gonadotrofina coriônica
circulares, sem dismorfismo. humana e da alfa-fetoproteína também são imprescindí-
Leucócitos: podem estar presentes na urina nor- veis em casos de tumores de testículo. Por fim, dosagem
mal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em hormonal é importante em casos de disfunção erétil
homens e 5 em mulheres. Quando em maior número, e de infertilidade e em alguns tumores produtores de
geralmente refletem inflamação ou infecção do trato catecolaminas. Todas essas situações serão abordadas
urinário. Têm grande significado clínico quando em capítulos específicos.
degenerados e agrupados, denunciando pus (piúria).
Leucócitos íntegros pode significar tão somente irrita-
bilidade da mucosa e não obrigatoriamente infecção. Esperma
Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral Sua análise é fundamental na avaliação de inferti-
em indivíduos diabéticos ou por contaminação de mo- lidade conjugal e eventualmente em doenças venéreas.
nilíase vaginal, é a Candida albicans. Quando presente Para sua obtenção, alguns cuidados devem ser observa-
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dos, como abstinência sexual por 48 a 72 horas antes sária à sua obtenção. Portanto, na presença de germes
da coleta por masturbação e análise do espécime dentro típicos de flora cutânea em baixas concentrações – e
de uma hora, principalmente por causa das alterações de mais de uma bactéria –, considera-se a hipótese de
de motilidade que aparecem após esse prazo. Diversos contaminação, dispensando-se o tratamento antimi-
parâmetros podem ser analisados, como concentração crobiano.
de espermatozoides, motilidade, morfologia e parâ-
metros bioquímicos. Todos serão pormenorizados em LEITURA RECOMENDADA
capítulo específico. Na suspeita de doenças sexualmente 1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient:
history, physical examination, and urinalysis. In: Wein
transmissíveis, pode-se solicitar cultura de esperma na AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders-
tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o Elsevier; 2007.
2. Simões FA. Exame de vias urinárias e genitais masculinos.
agente etiológico. Coleta de material sob técnica estéril In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica.
é muito difícil, considerando-se a manipulação neces- 1. ed. São Paulo: Sarvier; 2002.
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