INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

 Infecção que invade qualquer estrutura do trato urinário

CLASSIFICAÇÕES
ITU não complicada: mulheres (cis) não
grávidas, em idade fértil, sem alterações
anatômicas ou de funcionalidade do trato
urinário conhecidas. É aguda, limitada,
podendo ser esporádica ou recorrente e
acometer TU inferior ou superior.

ITU complicada: homens; gestantes; pacientes

com alterações anatômicas ou funcionais
relevantes; anormalidades do TU (bexiga
neurogênica, refluxo vesicoureteral,
nefrocalcinose, divertículos vesicas; obstrução 
hipertrofia prostática benigna, litíase, estenose
junção ureteropiélica); cateteres urinários de
demora; doenças renais; doenças
imunocomprometedoras (p. ex. DM, transplante
renal).

ITU recorrente: ITUs complicadas ou não complicadas; frequência maior ou igual a 3 infecções por ano por 2 anos
consecutivos ou maior ou igual a duas ITUs nos últimos 6 meses (OBS: é necessário se provar que são infecções
distintas, e não recidiva de infecção mal tratada).

ITU associada a cateter: ocorre em posso cujo TU está atualmente cateterizado ou teve um cateter colocado nas
últimas 48h.

Urosepse: disfunção de órgãos ameaçadora da vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro ante a
uma infecção originada no trato urinário e/ou em órgãos genitais masculinos (sic).
FATORES DE RISCO
 Relações sexuais
o Sexo anal seguido de sexo vaginal (perguntar se há troca de preservativo; ou orientar trocar a
ordem)
 Uso de espermicidas
o Alcalinização da vagina  favorável à proliferação de bactérias
 Infecção urinária prévia
 Nova parceria sexual (no último ano)
o “Cistite de lua de mel”  “troca de bactérias”
 História de ITU
o Paciente que teve na infância
 Padrões de micção pré e pós coito
 Consumo diário de bebidas
o Álcool  redução da imunidade do TU
  Frequência de micção
o Não beber água
 Hábitos de micção
o Retardar micção
 Uso de tampões
o Formação de meio de cultura  absorventes internos mal manipulados
 Ducha vaginal
 Gravidez
 Obstrução do trato urinário
 Bexiga neurogênica
 Refluxo vesicouretral
 Cateterização urinária

INCIDÊNCIA
 No primeiro ano de vida, é mais comum no sexo masculino (malformações na uretra)  a partir daí, é mais
comum no sexo feminino, tendo um pico especial no início da vida sexual
 Nos idosos do sexo masculino, há aumento significativo em vista de patologias da próstata

MICROBIOLOGIA
 Mulheres (cis) jovens, em idade fértil, com sinais clássicos de ITU, sem ser de repetição e não complicada 
possível tratamento empírico
o E. coli responsável pode 75 a 95% dos episódios de cistite e de pielonefrite não complicada (em
mulheres)
o Fímbiras facilitam a adesão no endotélio urogenital
 Demais casos são causados por enterobactérias, como Klebsiella pneumoniae, e bactérias Gram positivas,
como Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactie (do grupo B)
o No caso de mulheres com sintomas de cistite não complicada, Enterococcus faecalis e Streptococcus
agalactie, quando isoldados da amostra de urina, costumam representar contaminação da amostra

POR QUE MULHERES?

 Óstio da uretra mais exposto
 Próximo da região perianal há introito vaginal e óstio da uretra
 Uretra com tamanho menor
 Perguntar:
o Troca de absorventes  meio de cultura
o Uso de fralda ou de absorvente diário  meio de cultura
o Como se limpa após evacuação

QUADRO CLÍNICO
CISTITE
 Algúria (terminal), disúria (terminal), polaciúria, urgência miccional, odor fétido da urina, hematúria (pode
estar presente)
  Dor suprapúbica
 Tenesmo vesical
 Algúria e disúria terminais ocorrem pela contração do detrusor

PIELONEFRITE
 Febre (>38°C), lombalgia/dor em flancos, calafrios, náuseas e vômitos
o Com ou sem sintomas de cistite típicos
 Idosos: podem ter sinais ausentes ou inespecíficos
 Em crianças: dor abdominal e irritabilidade
 Gestantes: pode ter efeitos em gestante cm anemia, insuficiência renal ou respiratória, mais comum parto
pré-termo
 Giordano positivo, pode ter urina fétida e hematúria, queda do estado geral
 ITU com nefrolitíase pode acompanhar sinais como cólica nefrética, mal estar, fadiga, dor abdominal

URETRITE
 Sintomas exuberantes, urocultura negativa, sedimento
 Disúria e algúria constantes (???)

COMPLICAÇÕES
 Bacteremia
 Sepse
 Abcesso
 Disfunção múltipla de órgãos
 Choque
 Falência renal aguda

DIAGNÓSTICO
 Em ITU não complicada  clínico (???0

EXAMES COMPLEMENTARES
 Apenas em ITU complicada
 Exame qualitativo de urina (EQU/EAS/urina 1)
o Nitritos na urina, piúria, cilindros (hemáticos, leucocitários), bacteriúria significante
 Urocultura com antibiograma
o Também em cistite não complicada com sintomas atípicos
 Hemograma
o Leucocitose com desvio à esquerda
 Glicemia e creatinina
o Descompensação de DM  aumento do catabolismo, gliconeogênese e aumento da glicemia
o Taxa de filtração glomerular  função renal
 Exames de imagem
o Avaliação de obstrução uretral por cálculos
o Abscessos renais
 Cistoscopia e outros conforme cenário clínico

TRATAMENTO
CISTITE NÃO COMPLICADA
 1ª linha:
o Nitrofurantoína (Macrodantina)  100mg 2X dia/ 5 dias
o Fosfomicina (Monuril)  3g dose única (sachê)
 Recomendar antes de dormir e não urinar depois
 Alternativos (???):
 o Bactrim (160/800mg) por 3 dias (acho que não será cobrado)
 Considerar como droga de escolha em áreas com resistência conhecida de E. coli >20%
o Não se recomenda uso de Clavulim ou ampicilina + sulbactam; cefalosporinas orais para tratamento
empírico (apenas casos selecionados)
o Cuidado com uso de fluoroquinolonas! Efeitos adversos potenciais de longo prazo. Usar apenas se for
considerado inapropriado uso de outros agentes antimicrobianos comumente recomendados para
tratamento dessas infecções
 Aula: cuidado com medicamentos como fenazopiridina (Pyridium): efeito analgésico no trato urinário 
modifica cor da urina, mascara sintomas (caso ITU não foi tratada adequadamente) podendo complicar
silenciosamente, além de atrapalhar urocultura. Não citado no guidelines, mas UpToDate cita para ITU não
complicada  usar 3X ao dia por até 48h (tempo para sintomas desaparecerem após início do uso de
antimicrobianos). Uso prolongado mascara sintomas e não permite análise de evolução clínica
PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA
 OBS: exame de imagem pra ver se complicação (p. ex. abscesso, obstrução)
 Quinolonas: cipro ou levo
 Bactrim (160/800mg)
 Cefpodoxima (cefalosporina de 3ª geração)

 Espera-se redução da febre em até 48h (ou 72h? do guideline) após início da terapia
o O não cessar da febre pode ocorrer por: abscessos, falha terapêutica ou má adesão
PARENTERAL
 Pacientes
com
pielonefrite
não
complicada
que
requerem

hospitalização  tratar inicialmente com atb IV (p. ex.: quinolona, aminoglicosídeo – com ou sem ampicilina
– ou penicilina ou cefalosporina de amplo espectro
PROFILAXIA EM INFECÇÕES RECORRENTES
 Reinfecção: recorrência causada por cepa diferente de bactéria que causou a infecção anterior
o Na prática, quando a nova infecção ocorre mais que duas semanas depois e há documentação de
urocultura normal
 OBS: pessoas imunossuprimidas, casos de bexiga neurogênica e de sondagem vesical de demora podem
precisar de profilaxia a vida toda
 Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do término da infecção anterior
 Exames complementares extensivos (imagem, cistoscopia, etc.) não devem ser rotineiros. Reservar para
casos atípicos (p. ex.: suspeita de cálculo renal, obstrução, cistite intersticial ou CA de urotélio)

ESTRATÉGIAS
 Modificações comportamentais:
o Modo de higiene adequada, consumo de fluidos, urinar após relação sexual, não fazer ducha vaginal,
não utilizar espermicida (troca de método contraceptivo), evitar roupa íntima apertada, etc.  OBS:
embora razoável sugerir, há falta de evidência
o Reposição hormonal
 Reposição de estrógeno intravaginal para mulheres pós menopausa
 Após menopausa  queda dos níveis de estrógeno locais
o Imunoterapia: OM-89 (Uro-Vaxom)***
 Pacientes do sexo feminino
o Probióticos (Lactobacillus spp.)
 Não demonstrou benefício, mas precisam-se de novas pesquisas para recomendação
definitiva
o Cranberry
 Estudos limitados e para ITUs baixas
 Meta-análise mostrou que os produtos de cramberry atuais não reduziram de forma
significativa UTI sintomática recorrente em mulheres
 Resultados contraditórios
o D-mannose
 Estudo randomizado com placebo, sem cegamento  sugere efetividade
 Indicativo, mas não suficiente para recomendação
o Instilação intravesical
 Com ácido hialurônico e sulfato condroitina
 Necessário ensaios clínicos em larga escala  não é possível fazer recomendação ainda
PROFILAXIA
 Quando medidas não antimicrobianas forem mal sucedidas
 3 a 6 meses  usar medicamento diferente dos utilizados no tratamento (doses baixas por períodos
prolongados)
o Espera-se que em até 6 meses seja possível identificar e retirar o fator de risco
o Se não for possível retirar fator de risco, profilaxia poderá ser mantida indefinidamente
 Ou regime pós coital (considerar também em gestantes com histórico de ITU recorrente antes da gravidez)
o Cefalexina: 125 ou 250mg 1X/dia ou cefaclor 250mg 1X/dia  OBS: gestantes
o Bactrim 800/100mg 1X/dia
o Nitrofurantoína 50 ou 100mg 1X/dia
 Cuidado! Uso prolongado está associado a quadro de fibrose pulmonar por uso de droga
o Fosfomicina 3g a cada 10 dias

ITU COMPLICADA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Pode ser típica ou atípica (p. ex. pacientes com nefrostomia)
 Pode se apresentar como uma pielonefrite aguda obstrutiva severa, com urossepse iminente
IMPORTANTE!
 Urocultura para determinar bacteriúria em caso de suspeita de ITU complicada
 Antibiograma  importante, pois o espectro de microrganismos e de resistência é muito maior (OBS:
maiores índices de resistência)
o E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. e Enterococcus spp.  mais
comumente isolados
o Variação entre hospitais

TRATAMENTO
 Escolha de antimicrobianos depende da severidade da apresentação clínica, dos padrões de resistência
bacteriana locais e fatores específicos do hospedeiro (p. ex. alergias)
 Tratamento empírico inicial deve ser individualizado e seguido por tratamento guiado por antibiograma
 Pacientes com ITU e sintomas sistêmicos, necessitando hospitalização  iniciar com tratamento IV (p. ex.
aminoglicosídeo com ou sem amoxicilina ou cefalosporina de segunda ou terceira geração ou penicilina de
espectro ampliado com ou sem aminoglicosídeo). Considerar dados epidemiológicos de resistência local.
Seguir com tratamento guiado pela cultura
 Alternativas para multirresistentes
 Não utilizar quinolonas para tratamento empírico! Especialmente se paciente utilizou cipro nos últimos 6
meses
o Apenas se paciente tiver anafilaxia com beta-lactâmicos e não estiver seriamente doente
 Duração de tratamento: 7 a 14 dias
 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
 Crescimento urinário assintomático de bactérias  comum; colonização comensal
o Pode proteger contra ITU sintomática superinfectante (?)  tratamento deve ser feito apenas em
casos em que há benefícios evidentes
 Definição: indivíduo sem sintomas do trato urinário e uma amostra de urina mostrando crescimento
bacteriano ≥ 105 ufc/mL em duas amostras consecutivas para pessoas do sexo feminino e em uma única
amostra para sexo masculino. Em caso de indivíduos cateterizados, independente do sexo, temos o valor de
102 ufc/mL para caracteriza a bacteriúria.

QUANDO NÃO TRATAR

 O tratamento não é benéfico para:
o Pessoas do sexo feminino sem fator de risco
o Pacientes com DM bem regulada
 Colonização é comum, mas não aumenta risco de nefropatia diabética
o Mulheres pós menopáusicas
o Pacientes idosos institucionalizados
 Comum colonização/contaminação
o Pacientes com trato urinário inferior disfuncional e/ou reconstituído
 Comum colonização/contaminação
o Pacientes com transplante renal
o Pacientes antes de cirurgias de artroplastia
o ITU recorrentes
 Aumenta chance de resistência bacteriana
 Aumenta risco de ITU sintomática subsequente
 Pacientes sem fatores de risco  bacteriúria assintomática não causa doença renal ou dano  portanto,
não fazer rastreio!
 Em gestantes  tratamento de bacteriúria assintomática reduziu ITUs sintomáticas subsequentes; diminui
taxas de baixo peso ao nascer
o OBS: maioria dos estudos ocorreram entre 1960 e 1980, com baixo padrão metodológico. Houve
também grandes mudanças no acesso à saúde desde então  evidência de baixa qualidade
 Não há recomendação de tratamento de rotina para pacientes cateterizados, com nefrostomia, stents, etc.
o Pacientes submetidos a procedimentos para colocação ou mudança de tubos de nefrostomia,
colocação de stents ureterais  bacteriúria assintomática é considerada fator de risco para
complicações infecciosas  tratamento antes do procedimento
 Pacientes imunocomprometidos, severamente doentes ou com candidúria
o Considerar fatores individuais para avaliar necessidade de rastreio
o Não tratar candidúria assintomática
 Antes de procedimentos urológicos
o Reduz ITUs sintomáticas após procedimento, de febre e de septicemia
o Prostectomia transuretral, ressecção de tumor
 Tratamento:
o Escolha pode seguir esquema da ITU complicada ou não complicada, a depender o histórico médico,
sexo e presença de fatores complicadores. Deve ser guiado por urocultura/antibiograma