INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – ITU EM

PEDIATRIA
Objetivos da aula:

• Fazer o diagnóstico de infecções do trato urinário;

• Reconhecer as diferentes apresentações em diversas faixas etárias;
• Fazer abordagem inicial da criança com ITU;
• Conhecer as diferentes possibilidades de avaliação morfofuncional do
trato urinário;
• Conhecer as diretrizes de abordagens;
• Saber importância do refluxo vesico ureteral na ITU.

DEFINIÇÃO: Proliferação das bactérias na urina com manifestações de

inflamação das vias urinarias baixas (cistite, uretrite) ou altas (pielonefrite).

EPIDEMIOLOGIA:

• Lactentes (crianças < 2 anos): meninos > meninas até 1 ano (relação 4:1).
Logo, ter muita atenção ao menino <1 ano que chega letárgico, febril,
nauseado, vomitando e inapetente;
• Após 1 ano: meninos < meninas (relação 1:10);
• Prevalência de 3 a 7% em meninas e de 1 a 2% em meninos até os 7 anos
de idade.
Nas meninas a época de maior incidência é ao redor dos 5 anos. 70%
das meninas fazem um segundo episodio após 18 meses depois, mesmo
que tenham tratado de forma correta posteriormente.
o É uma das infecções mais importantes na criança pelo risco de se
desenvolver sepse fatal e por poder apontar presença de
nefrouropatia obstrutiva.

Período neonatal: 28 dias de vida. Investigar principalmente, na suspeita de ITU

nessa idade, a história gestacional. Nesse período a criança pode desenvolver
essa patologia por via hematogênica. Quanto tempo tem que ter de ITU tratada
na mãe para dar tranquilidade do bebê nascer sem precisar rastrear? Mãe
precisar ter tratado e ter realizado urocultura de controle para confirmar cura;

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não pode estar em tratamento durante o parto de qualquer infecção; não
pode ter um quadro febril infeccioso não investigado ou sem diagnóstico. Por
isso, devemos questionar a mãe: fez algum tratamento de ITU? Depois, fez
aquele exame de controle? Muitos bebês na fase neonatal vão a óbito por ITU
mal conduzida ou não tratada.

Obs: na gestante procuramos muito a ITU pela frequência, mas poderia ser
qualquer infecção da mãe e em qualquer foco que poderia causar uma ITU no
bebê.

PATOGÊNESE:
Via ascendente: principal forma de contaminação.

• Sexo feminino: uretra curta e proximidade com região perianal (1 a 2 cm

entre a vagina e o ânus);
• Sexo masculino: não circuncisão - colonização da glande peniana.
Em casos de infecções urinarias de repetição ou balanopostite a
conduta é a postectomia, independente da idade (encaminhar para o
cirurgião pediátrico). Em pacientes com fimose, mas sem história de ITU
recorrente e balanopostite, a postectomia é indicada em pacientes
entre 7 e 10 anos de idade.

Importante orientar sobre o treinamento de toalete (evitar esvaziamento vesical

incompleto) e secagem vulvar correta (não secar de trás para frente, não usar
o mesmo papel que usou para limpar as fezes limpar a urina).

Outras causas: roupas apertadas, oxiuríase (ele migra de noite para fazer
postura de ovos na parte externa, levando ao prurido intenso que pode
contaminar as genitais ao coçar. Sempre que tiver caso de ITU de repetição que
já foi investigado problemas anatômicos etc., pensar em oxiuríase), constipação
(devido ao acúmulo de fezes no intestino, causando translocação de fezes e
proliferação de bactérias, além de obstrução da uretra por esse acúmulo fecal),
anormalidades anatômicas, bexiga neurogênica (paciente com neuropatias,
devido a estase de urina).

Via hematogênica: importante no período neonatal.

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A infecção pode levar a isquemia/reperfusão e a liberação de enzimas tóxicas,
gerando dano intersticial, podendo provocar alteração do parênquima renal.
Por isso, é importante fazer o diagnóstico precoce de ITU na criança para evitar
maiores danos.

ETIOLOGIA:
Em geral: Escherichia coli: 80 a 90% das meninas e em 30% dos meninos. Pode
ser feito um tratamento empírico mais voltado para esse microrganismo.

Crianças com anomalias obstrutivas, bexiga neurogênica, litíase, pacientes

internados, cateterismos com frequências Proteus, Klebsiella, pseudomonas,
Enterococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Por isso
pensamos em outros tratamentos (ampliado).

OBS: O trato urinário é estéril → exceto da uretra posterior.

Principal mecanismo de proteção:

• Esvaziamento completo da bexiga em intervalos regulares.

Fator de risco:

• Constipação: a alta quantidade de fezes no reto desloca a bexiga e

uretra posterior, causando estase urinária que interfere na micção
produzindo resíduo pós-miccional que provoca colonização e
multiplicação bacteriana. Toda vez que eu tenho ITU de repetição eu
preciso investigar como é a evacuação dessa criança (frequências,
aspecto, Bristol).

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Fatores de risco:

• Malformações do trato urinário;

• Disfunções vesicais;
• Constipação intestinal;
• Não aleitamento materno (devido a deficiência de IgA que é adquirido
pelo líquido materno);

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 • Uretra feminina;
• Fimose;
• Vulvovaginites (somada a má higiene);
• ITU materna ao nascimento (aumenta em 4x a ITU no RN - importante triar
esse paciente e tratar caso necessário).

Fatores de defesa:

• Esvaziamento vesical;
• Peristalse da uretra;
• Fatores protetores da mucosa (IgA – aleitamento materno);
• Atividade antibacteriana da urina (manter um elevado consumo de
água).

QUANDO SUSPEITAR DE ITU NA INFÂNCIA? Faixa etária é muito importante!!

• Menores de 2 meses:

Sintomas inespecíficos: podem chegar já em SEPSE!

▪ Febre, vômito/ diarreia, irritabilidade/letargia, hipotermia (mãe relata

que está frio), poliúria/oliguria (apenas um desses sintomas já́ faz
necessário investigação).

• 2 meses e 2 anos:

Sintomas inespecíficos:

▪ Febre, vômito/diarreia, irritabilidade/letargia, poluiria/oliguria, atraso

no crescimento (déficit de crescimento). Atenção à febre de origem
indeterminada ou com uma história não muito clara, reincidente e
com atraso no crescimento → deve ser investigado ITU. Relato: “de
vez em quando aparece uma febre que dura rápido, ela para de
comer”.

• Maiores de 2 anos de idade (com controle esfincteriano):

Queixas urinárias mais específicas (cistites):

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 ▪ Disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência e enurese. Faz
xixi na calcinha/cueca quando já não fazia mais, começa a ter
enurese depois de ter parado e com uma maior frequência.

Sintomas sistêmicos (pielonefrite aguda - PNA):

▪ Anorexia, prostração, febre mais alta de 38,5 – 40 graus, vômitos, dor

abdominal e nos flancos.

CLASSIFICAÇÃO DA ITU NA CRIANÇA:

• Pielonefrite: infecção alta (parênquima renal);

• Cistite e uretrites;
• Bacteriúria assintomática.

Durante o primeiro ano de vida a incidência de pielonefrite aguda poderá́

atingir até 90% dos casos de ITU febril. Paciente com febre alta, anorexia, dor
abdominal, prostração. Deve ser internado.

COMO ABORDAR A CRIANÇA COM INFECÇÃO URINÁRIA?

Objetivos da abordagem terapêutica:

• Reconhecer os pacientes de risco para a lesão renal (RN e crianças de 2

meses a 2 anos). ITU mal conduzida → risco de doença renal crônica;
• Erradicar o agente infeccioso (ATB) → avaliar se precisaria ampliar o
espectro;
• Prevenir recorrências (fazer quimioprofilaxia - há controvérsias);
• Identificar anomalias anatômicas e funcionais do trato urinário (em todas
as crianças após o primeiro episódio “bem documentado” de ITU em
ambos os sexos).

Logo, eu preciso entender quem é esse paciente: qual a idade, quais são as
comorbidades, preciso investigar obstrução, se eu interno, eu faço ATB oral ou
IV.

DROGAS PROFILÁTICAS IDEAIS: Professora não falou sobre

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Características:

• Baixo nível sérico e alto nível urinário (ação local);

• Amplo espectro com menor efeito sobre a flora fecal;
• Mínimos efeitos colaterais e mínima resistência bacteriana;
• Pacientes menores de 3 meses, recomenda-se ampi/amoxa e
cefalexina;
• O aumento da resistência de ampi e amoxa tornam-nas menos efetivas
e não são recomendadas em maiores de 2 meses;
• Em pacientes maiores de 4 meses, recomenda-se o uso de nitro,
cefalexina, citrimoxazol, sulfa + trimetoprim.

RECOMENDAÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS (PREVENÇÃO):

• Tratar disfunção vesical (bexiga instável e bexiga pequena) com

fisioterapia (biofeedback, anticolinérgicos quando indicados);
• Neuromodulação do assoalho pélvico (devido a dissinergia do músculo
detrusor ou disfunçãomiccional), a fim de melhorar o esvaziamento
intestinal.
• Aumentar a ingesta de água;
• Gerenciar constipação adequadamente pode ser útil para evitar
recorrências de ITU.

SINTOMAS MICCIONAIS:

• Armazenamento:

o Aumento da frequência > 8x/dia (polaciúria)

o Diminuição < 3x/dia (oliguria)
o Incontinência urinária
o Nictúria
o Urgência urinária pelo menos 3x/dia → não consegue segurar o xixi,
sai correndo

• Esvaziamento:

o Hesitação (postura de hesitação, fica controlando o xixi)

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 o Esforço
o Jato urinário fraco (xixi molha a perna da criança)
o Intermitência (jato fraco e forte intercalando)

• Outros:
o Manobras de contenção (crianças que seguram a urina)
o Sensação de esvaziamento incompleto (fez xixi e já quer fazer de
novo)
o Gotejamento pós-miccional (calcinhas/cueca sempre sujos)
o Disúria, dor genital

Lembrar de detalhar isso tudo na anamnese: como que é o jato, quantas vezes,
tem alterações?

COMORBIDADES GASTROINTESTINAIS:

Associação de constipação intestinal com a disfunção do trato urinário inferior

- Síndrome da Disfunção das Eliminações (1988 - Koff) – nome antigo.
Recentemente, foi recomendado o uso do termo Disfunção Vesical e Intestinal
(DVI).

Disfunção vesical e intestinal (DVI): ambas são condições de alta prevalência

na população pediátrica.
A origem embrionária comum do reto e da bexiga na cloaca, sua inervação
simpática (L1-L3) e parassimpática (S2-S4) similares, a representação afim em
regiões supra espinhais, a proximidade anatômica, são diferentes teorias
propostas para explicar essa associação.

OBS: Primeira ITU em pré-escolares e escolares: fatores predisponentes: litíase,

distúrbios de eliminação (constipação e disfunção miccional).

Lactentes: o refluxo vesico ureteral é uma grande proporção de fator

predisponente, válvulas de uretra posterior, sempre ver fimose e se ela está de
fato impactando na ITU (teve postite?), sinequias de pequenos lábios;

Pré-escolares e escolares: lembrar muito de litíase (história familiar de pedra nos

rins), distúrbios de eliminação (se não investigar tem risco de cicatriz renal).

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Adolescente: sintomas típicos de cistite, investigar atividade sexual (DD com IST
e vaginite, devem ser investigados).

DIAGNÓSTICO:

• Dados da anamnese:
o Características e frequência das micções;
o Cor e odor urinário;
o Frequência e características das fezes;
o Idade de treinamento urinário – como foi feito esse treinamento, foi
traumático, ela era punida ao fazer xixi no chão, era chamada de
porca por fazer xixi ou coco com 2 anos na calcinha? Primeiro de dia
e depois de noite, lembrando que o de noite pode ser até 3 anos de
idade;
o Manobras de retenção urinária;
o Febre e episódios anteriores inexplicados de febre;
o História familiar de doença renal;
o Antecedentes gestacionais (atenção as infecções não
tratadas/controladas);
• Exame físico:
o Exame cuidadoso da região genital: avaliar epispádia, hipospadia,
sinequia labial, aparência e localização do meato uretral himenal
(pênis com no mínimo 2-3 cm, como está uretra, fimose é fechada?
Tem postite associada?) e perdas urinárias durante o exame.
o Inspeção da coluna lombossacra em busca de sinais neurocutâneos
que possam estar associados a espinha bífida - lipoma, pigmentação
anormal (manchas café com leite), nevus, sinus, aumento da
pilosidade, assimetria de sulco interglúteo. Virar a criança de costas e
palpar toda coluna, abrir interglúteo que pode ter pelos, lipomas,
assimetria de sulcos.

Como eu vejo assimetria de MMII? Viro de costas, estico bem as pernas e tem
que estar reto → visualização das pregas infraglúteas, que devem estar
simétricas. Se for de frente tem uma manobra chamada Galeazzi: flete os dois

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membros até o pé encostar no glúteo e passa uma linha imaginária entre os
joelhos para verificar simetria.

• Exames de urina:
1) Quantitativo de urina:
o Coleta da urina (Recomendações da Academia Brasileira de
Pediatria):
Em pacientes do sexo feminino e masculino com idade de 2 meses a
2 anos de idade, a coleta deve ser feita por punção supra-púbica ou
cateterização uretral, devido a ausência de controle esfincteriano.
Saco coletor pode ter contaminação. Qual é a única condição que
uso saco coletor e considero o resultado? Se ele der normal. Se der
alterado, precisa de cateterizarão para confirmar com cultura. Em
que situação eu uso o saco coletor? Criança sem controle
esfincteriano e não tem condição técnica de fazer uma
cateterização uretral. Higieniza aquela área muito bem e coloca o
saco coletor corretamente e espera 20 min, se não fez xixi tira e
higieniza depois e espera mais 20 min. Se der normal, NAO PRECISA
REPETIR.
Após a aquisição do controle esfincteriano, a coleta por jato médio
(importante fazer higienização antes da coleta) torna-se possível e
apresenta resultados confiáveis. Essa coleta faz após iniciar o 1 jato,
coletando o 2 no vidro.

o Resultado da urocultura:

▪ Urocultura: “jato médio”

> 100.000 colônia/ml → Infecção;

< 10.000 colônia/ml → Pode haver contaminação;

Entre 10.000 e 100.000 → Suspeita de infecção.

Foi coletado por jato médio, higiene correta e deu 60.000 e sintomático → eu
trato!

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 ▪ Cateterismo vesical:

> 1.000 colônias/ml urina → Positivo.

▪ Punção supra-púbica:

Qualquer número de colônias/ml → Positivo (urina é estéril).

2) Qualitativo de urina/testes rápidos: EAS

o Nitrito: muito difícil na criança

▪ Bactérias entéricas gram negativas desdobram nitrato em nitrito;

▪ Necessário urina permanecer 4h na bexiga, o que é difícil na
criança;
▪ Crianças que urinam mais frequentemente dificilmente fazem o
desdobramento de nitrato em nitrito;
▪ Quando positivo auxilia no diagnostico, quando negativo não
exclui a infecção (o paciente pode não ter permanecido a urina
na bexiga por mais de 4 horas).

TRATAMENTO: Quando eu penso em tratar VO? Sem sinais de gravidade, idade

> 3 meses (instrução da mãe, morar perto do local de saúde), sem
comorbidades, mora perto para reavaliar em 48h, não pode estar vomitando.

Nitrofurantoína → fazer nos casos de cistite.

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Amoxicilina-clavulanato → diarreia. Se paciente já usou essa medicação
anteriormente e não repercutiu muito, fazê-la.

Ácido Nalidíxico: não fazer < 6 meses.

Fosfomicina não é indicado na pediatria.

Gentamicina: feito principalmente em RN, mas ele é muito nefrotóxico então

devo ficar atento à dose que vou usar.

Ceftriaxona: posso fazer tanto IM quanto IV, se a paciente mora perto da

unidade e pode fazer IM, eu posso escolher essa opção do que IV para não ter
que internar. Ou paciente que tem muitas comorbidades e riscos de infecções
secundárias e que pode ir todo dia na unidade e tem mãe bem orientada.

Cefepime: nos casos de muitas comorbidades (anemia falciforme, oncologia,

fibrose cística, neuropatia crônica, vive internado).

Antibióticos parenterais para o tratamento de pielonefrite aguda:

• Ampicilina e gentamicina: em < 28 dias;

• Ceftriaxona: > 28 dias;
• Cefepime e Cefotaxima: se eu quero ampliar o espectro.

Antibióticos administrados por VO para infecção aguda do trato urinário:

• Sulfametoxazol + Trimetoprima

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 • Cefadroxila
• Cefalexina
• Amoxicilina + clavulanato

ITU de 0 – 12 meses: lembra daquelas situações de uropatias, obstruções, refluxo

→ pensar nos germes mais comuns. Iniciar tratamento empírico com Ampicilina
+ gentamicina após coleta de urina e reavaliar após cultura. Devo internar
sempre pelo risco de sepse.

Lembra sempre de pedir exame de modo correto e depois iniciar o tratamento,

não esperar o resultado dos exames.

Outras medidas não farmacológicas: aumentar ingesta de água, gerenciar

constipação, tratar disfunção vesical (às vezes precisa do anticolinérgico),
melhorar o esvaziamento intestinal (fisioterapia para assoalho pélvico).

EXAMES DE IMAGEM - Qual o melhor exame de imagem?

Investigar com responsabilidade!

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Radiação ionizante (R.I.) - Riscos x Benefícios

• Reduzir doses de R.I. com qualidade diagnóstica:

o É possível usar outro exame sem R.I.?

o O Exame vai esclarecer o que se deseja saber?

• Crianças:

o Maior susceptibilidade aos efeitos da radiação;

o Efeito oncogênico da R.I. tem longo período de latência (dose

cumulativa).

Objetivos da investigação por imagem:

• Descobrir a presença de qualquer anormalidade urológica;

• Identificar pacientes nos quais a lesão renal crônica e a cicatriz
resultaram de uma ITU prévia não diagnosticada ou/e não tratada
adequadamente;
• Auxiliar no diagnóstico de pielonefrite aguda.

1. Ultrassonografia: 1º exame que é feito, só com ele já podemos avaliar várias

coisas.

• Descarta hidronefrose e abscessos renais (pois são de fácil visualização,

quando presentes);
• Avalia tamanho renal;
• Pode evidenciar pielonefrite aguda (faço USG para avaliar sem precisar
esperar diagnóstico);
• Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm);
• Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesico ureterais (refluxo grau
alto). Se não tiver, não significa que não tem.

- Hidronefrose antenatal - qual exame de imagem usar? UCM para investigar

refluxo vesico-ureteral.

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2. Uretrografia Miccional - UCM:

• Deverá ser sempre indicada em casos de recidiva;

• Melhor exame para detectar RVU (funcional) e válvula de uretra posterior
(anatômico);
• Não visualiza bem RVU intermitentes (melhor com cistocintilografia –
menor disponibilidade).

Comitê̂ Internacional Estudo Refluxo: preciso sempre avaliar esse grau crescente
do refluxo. Viu refluxo, eu avalio se faço ou não faço quimioprofilaxia.

5 GRAUS (ordem crescente gravidade) - auxilia no uso ou não de profilaxia

• Leve (graus I e II);

• Moderado (grau III): indica-se profilaxia;
• Grosseiro (graus IV e V): indica-se profilaxia.

REFLUXO VESICO-URETERAL: fácil de ver

• 1% da população pediátrica;
• 30-40% das crianças com ITU;
• 10% das crianças com hidronefrose fetal (devemos investigar);
• Associações: ITU recorrentes/cicatrizes renais/HAS/DRC;
• Base genética: autossômica dominante (maioria tem HF para doença
renal);
• História clínica: hidronefrose, ITUs recorrentes, história familiar, disfunção
do trato urinário inferior.

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 • Doença renal crônica: se eu não tratar o RVU com 5 anos 8% dos casos
podem desenvolver DRC. Com 10 anos a chance aumenta para 15%
casos e com 15 anos para 18% casos.

3. Cintilografia Renal Estática:

Principal método para localização de áreas de inflamação no córtex renal e

para identificação de cicatrizes renais (sequelas de infecções anteriores). Logo,
paciente com 3 ITU bem documentada (coleta de urina adequada) eu devo
fazer uma cintilografia.

• Pode-se realizar durante ITU → para ver pielonefrite aguda

• Pode-se realizar após ITU → para ver cicatriz pielonefrítica

Consenso:

• Diagnóstico de certeza de ITU (coleta perfeita positiva) = investigação

por imagem;
• Usar menor radiação ionizante administrada;
• USG: avaliar má formação, dependente da expertise do profissional
realizador do exame;
• Cintilografia Renal (DMSA): fazer em USG alterada e obrigatório em
recidiva de ITU. Esse exame vai avaliar função dos rins, avaliar cicatriz
renal;
• UCM (uterografia miccional): visualizar alterações na coluna, uretra e
bexiga, RVU.

4. Tomografia:

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 • Vantagens: rápida aquisição de imagens, nem sempre é necessário
sedação, reconstruções tridimensionais.
• Desvantagens: método com maior dose de radiação (corresponde de
100 a 250 Rx tórax), toxicidade do contraste.
• Indicação: complicações de pielonefrite aguda (abscesso, coleção
perirrenal). Diagnóstico correto, paciente tratando certinho a pelo
menos 3 dias, mas paciente não melhora e febre não abaixa.

5. Ressonância Magnética:

• Sem radiação ionizante, excelente resolução espacial e contraste entre

os tecidos.
• Considerar anestesia (crianças menores), longo tempo de exame, maior
custo, menos disponível, reação ao contraste etc.

INFECÇÃO URINÁRIA EM PEDIATRIA - Como fazer a investigação por imagem?

• Quando há ITU confirmada após confirmação clínica e laboratorial

solicitar, em todos os casos, USG de vias urinárias (menos invasivo e de
mais fácil realização). Apenas 40% dos casos de refluxo exibem
alterações no USG.
• Quando USG alterado, solicitar cintilografia (DMSA), em todos os casos
de recidiva de ITU.

Considera-se recidiva de ITU:

Em crianças > 5 anos:

o Após o 1º episódio em meninos;

o Após o 2º episódio em meninas

Nesses casos a cintilografia deve ser realizada 2 semanas após o término do

tratamento.

• Em casos de alterações na cintilografia, indica-se a

uretrocistouretrografia miccional (UCM). Obs: crianças que nasceram já

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 com um hidronefrose importante (grau 4 ou 5) eu já posso fazer direto
uma UCM sem passar pela cintilografia.

6. Urografia excretora:

• Estuda a estrutura e a função do aparelho urinário superior. Reservado

para os casos de refluxo vesico ureteral ou outra anormalidade
significativa identificadas na cistouretrografia.
• Substituída pela cintilografia (DTPA) e UroRM.
• Importante avaliar R.I. e toxicidade do contraste e obstrução do trato
urinário.

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL:

Considera-se hidronefrose fetal uma medida anteroposterior da pelve renal

maior que 5mm em qualquer idade gestacional.

Achados ecográficos no pré-natal:

• Hidronefrose: Isolada ou associada (megaureter, megabexiga, cistos).

• Doenças císticas;

Doença policística autossômica dominante, doença policística

autossômica recessiva, rim multicístico.

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 • Agenesia/hipoplasia renal.

Hidronefrose - Consenso na classificação pré e pós-natal - Soc. fetal urologia x

dilatação do trato urinário (DTU) - pós-natal: avaliar qual a característica dessa
dilatação

• DTU:

- Diâmetro AP pelve-renal;

- Dilatação calicial/ureter;

- Espessura e aspecto do parênquima;

- Anormalidades de bexiga/ureteres.

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 • 1ª USG pós-natal com mais de 48 horas de vida, feito na maternidade: Se
normal, repetir em 1 mês de vida.

FATORES DE RISCO PARA INFECÇOES DO TRATO URINÁRIO EM CRIANÇAS:

• Anomalias estruturais do trato;

• Hidronefrose pré-natal;
• Disfunção intestinal e bexiga;
• Bexiga neurogênica;
• Estados imunocomprometidos, inclusive RN;
• Gênero;
• Atividade sexual;
• Cateter de demora;
• Meninos não circuncidados.

CONDIÇOES A CONSIDERAR PARA INVESTIGAR ITU EM CRIANÇAS:

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 • Em qualquer criança e adolescente com sintomas urinários;
• Em qualquer criança, especialmente bebês, com febre inexplicada;
• Em qualquer RN com sinais ou sintomas de bacteremia ou sepse;
• Em qualquer RN com bilirrubina sérica conjugada elevada (sepse eleva);
• Em qualquer criança com atraso de crescimento.

CARACTERÍSTICAS DE CRIANÇAS EM ALTO RISCO QUE JUSTIFICAM A

INVESTIGAÇÃO DE UM TRATO URINÁRIO ANORMAL:

• Infecções recorrentes;
• Sinais clínicos, inclusive fluxo urinário deficiente ou rins palpáveis;
• Organismos incomuns (aqueles que não são Escherichia coli);
• Infecções do trato urinário associada a bacteremia ou septicemia;
• Curso clínico prolongado com insucesso da resposta total ao tratamento
com antibióticos dentro de 48 a 72 horas;
• Apresentação clínica incomum, como um menino mais velho;
• Dilatação ou anormalidade conhecida na triagem pré-natal por USG do
trato.

Academia Americana de Pediatria:

• Se um clínico avaliar bebê febril sem causa aparente para febre em

estado grave sendo necessário iniciar imediatamente ATB, ele deve fazer
exames de coleta de amostras de urina para EAS e cultura antes;
• Se um clínico avaliar bebê febril sem fonte aparente não tão grave para
necessitar de ATB imediato, ele também deverá avaliar a probabilidade
de ITU.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

• Toda criança com ITU deve ter o trato urinário investigado por imagens.
• Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença de anomalia do
trato urinário e de lesão renal.
• ITU de repetição com USG normal, investigar mais pois só detecta 40%.
• Novos estudos são necessários para definir melhor o fluxograma de
investigação e para definir o tempo de profilaxia.

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 • Crianças com cultura de urina positiva e exame de urina negativo, sem
sintomas, são consideradas como bacteriúria assintomática e não há
indicação para qualquer intervenção.
• Não há diferença na eficácia entre o tratamento de ITU por via oral e
intravenosa.
• O tratamento parenteral é necessário apenas em crianças gravemente
doentes ou incapazes de reter a ingestão oral.
• Em crianças com idade > 3 meses, a diferença entre pielonefrite e cistite
orienta o tratamento (pielonefrite deve internar, independente da
idade).
• Os antibióticos parenterais devem ser trocados para orais assim que a
melhora clínica for observada, geralmente dentro de 24 a 48h.
• O tratamento da pielonefrite deve durar 10 dias, enquanto na cistite
pode ser de 5-7 dias.
• A escolha do antibiótico deve ser baseada na epidemiologia local e nos
padrões de suscetibilidade.

Questões:

1. Lactente, menino, 18 meses, com relato de 4 episódios de ITU bem

documentada no período de 4 meses até os dias atuais. Sua mãe refere que já
realizou US de vias urinárias com resultado dentro da normalidade e o pediatra
assistente explicou que:
“Não há motivo, por hora, para preocupação, afinal, a US está normal, seu filho
está com crescimento adequado, o que nos tranquiliza, e tem fimose e isto
explica os quadros de ITU, fique tranquila.”

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Você̂ concorda ou discorda desta explicação. Justifique.

Resposta: Discordo. Em caso de pacientes com ITU recorrente precisa sim

investigar, pois a fimose sem história de postite não pensamos em ITU por fimose
e por ser menino com 18 meses a principal hipótese é alterações renais ou
refluxo. Além disso, a USG só detecta 40% das vezes o refluxo, por isso deve ser
feita sim uma investigação mais a fundo.

2. As crianças abaixo estão com ITU confirmada ou suspeita e precisam de

tratamento, como você prescreveria cada caso?

a) Pré-escolar, 8 anos, menina e encefalopatia. Mãe refere grande dificuldade

de administrar por via oral, embora ela aceite bem a alimentação. Não tem
gastrostomia. Está com ITU sugerida por nitrito positivo na urina. Febre baixa
recorrente e estado geral conservado. Segundo o pediatra a criança deve
evitar a internação hospitalar, pois tem comorbidade grave e o ambiente
hospitalar oferece risco. Urocultura ainda em andamento.

Resposta: Preciso investigar: onde ela mora? É próximo à UBS? Tenho

medicação na UBS para fazer IM? Se tiver condições de retornar na unidade
em 48h para avaliar e medicação disponível, o correto seria fazer IM para evitar
a internação (posso pensar em Ceftriaxona).

b) Menina 3 meses, febre persistente, oligúria, EAS muito alterado, taquipneica

e hipoativa.

Resposta: Internação imediata pelo risco de sepse, sinais de gravidade com

sintomas sistêmicos. Tratamento com hidratação, antitérmico e analgesia EV.
Coleta de HMG, PCR, EAS, urocultura, hemocultura. Depois fazer ATB, com 3
meses já posso fazer Ceftriaxona.

c) Menina 4 anos, disúria discreta, EAS pouco alterado, sem febre, estado geral
conservado, urocultura em andamento.

Respostas: Suspeita de cistite, mas devemos descartar vulvovaginites e fazer um

exame físico bem completo. Se exame físico perfeito, sem indicações de
vulvovaginites, retornar com 48h para reavaliar, ou se sinais de gravidade, se

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entra com ATB ou não e aguardar urocultura. Agora, se a mãe mora longe e eu
não vou mais ver ela, eu trato empiricamente e reagendo retorno para avaliar
urocultura.

3) Você é pediatra e recebe o seguinte convite de um bioquímico proprietário

de uma grande rede de laboratórios: Prezado Pediatra, frequentemente temos
tidos problemas com as coletas de exames de urina em crianças especialmente
os lactentes (até 2 anos), gostaria, por favor, que nos ajudasse orientando de
uma forma bem resumida como podemos fazer este procedimento com
segurança nas crianças e desta forma emitir laudos mais confiáveis em nossas
uroculturas.

Resposta: Lactentes: fazer cateterismo vesical e em > 2 anos de idade: usar

coletor, porém se der alterado, realizar cateterismo, se der normal considerar
sem ITU.

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