INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (Cimermann)

1) INTRODUÇÃO → é o 2º tipo de infecção mais frequente (perde apenas para as IVAs. Nos
adultos, predominam em mulheres, principalmente a cistite. Em crianças, é comum a pielonefrite
por causa do refluxo vésico-ureteral.

2) DEFINIÇÃO → pode ser alta (pielonefrite) ou baixa (cistite).

Cistite → pode ser assintomática; quando não é assintomática, apresenta-se com disúria, urgência
miccional e polaciúria.
Pielonefrite → sintomas de cistite + febre, calafrios, dor lombar e sintomas sistêmicos.
Ambos têm chance de ser agudas ou crônicas, complicadas ou não-complicadas, e comunitárias ou
hospitalares (ITU hospitalar é a infecção hospitalar mais comum no mundo).
Complicadas → quando ocorre em um aparelho urinário com alteração estrutural ou funcional
Não-complicada → sem alterações funcionais ou estruturais.

3) PATOGENIA → geralmente a ocorrência de ITU se dá por via ascendente, a partir da região

perineal. São mais frequentes em mulheres e em casos de instrumentação do trato urinário.
A segunda forma mais comum é a via hematogênica, principalmente com o Staphylococcus aureus
e o Mycobacterium tuberculosis.

4) EPIDEMIOLOGIA:
fatores de risco → refluxo vésico-ureteral (pp em crianças), DM (em mulheres), higiene deficiente,
obesidade, instrumentação do trato urinário, doença prostática, cálculos renais, pacientes com
distúrbios neurológicos, idosos, pacientes hospitalizados e homossexuais masculinos.

5) ETIOLOGIA:
ITU comunitária → E. coli (75%), Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebisiella e
Enterococcus faecalis
ITU hospitalar → E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebisiella, Enterobater, Enterococcus faecalis e
Candida

6) Clínica:
ITU baixa (cistite) → quando sintomática, apresenta disúeria, urgência miccional, polaciúria,
nictúria e dor supra-púbica. A cor da urina pode dar informações: urina turva (piúria) e/ou
avermelhada (sangue na urina, podendo ser causada por cálculo e/ou inflamação).

ITU alta (pielonefrite) → geralmente começa com cistite e depois apresenta febre (geralmente
>38ºC), calafrios e dor lombar. Febre + calafrios + dor lombar = tríade da pielonefrite. A dor lombar
pode irradiar para abdome, flanco(s) ou virilha (geralmente quando associada a cálculo).

7) DIAGNÓSTICO:
Urina 1 → rápido e fácil, mostra piúria/leucocitúria, hematúria e bacteriúria
Urocultura → muito útil nos casos de falha terapêutica
Antibiograma → útil nos casos de pielonefrite, falha terapêutica e ITUs nosocomiais
Hemocultura → muito importante nos casos de pielonefrite
Exames de imagem → USG, TC e RNM: úteis nos casos de cistite ou pielonefrite não-resolvidos
com o tratamento empírico, útil para pesquisa de complicações e alterações estruturais e/ou
funcionais.

8) TRATAMENTO:
a) cistite comunitária não-complicada em adultos → E. coli (80%), Staphylococcus epidermidis,
Proteus, Klebisiella e Enterococcus.
*O tratamento rápido, com dose única, é seguro apenas para mulheres jovens com episódio
ocasional de ITU baixa não-complicada.

Tratamento empírico: pode ser iniciado sem URC; U1 com leucocitúria e, frequentemente,
hematúria, já sustenta iniciar o tratamento empírico.
ITU não-complicada → tratamento de 1 dia
Pefloxacina 400mg – 2 comp 1x
Fosfomicina-trometamol 3gr diluída em meio comp de água 1x (traturil 5,61 – 1 envelope)

ITU não-complicada → tratamento de 3 dias

Bactrin 400/80 – 2 comp de 12/12hrs por 3 dias
Ácido pipemídico 400mg – 1 comp de 12/12hrs por 3 dias
Ciprofloxacina 500mg – 1 comp de 12/12hrs por 3 dias
Norfloxacina 400mg - 1 comp de 12/12hrs por 3 dias
Levofloxacina 500mg – 1 comp 1x/dia por 3 dias
Gatifloxacina 500mg – 1 comp 1x/dia por 3 dias

Esquemas alternativos para ITU baixa não-complicada

Amoxicilina 500mg – 1 comp de 8/8hrs por 3 dias
Cefalexina 500mg – 1 comp de 6/6hrs por 3 dias
Nitrofurantoína 100mg – 1 comp de 6/6hrs por 7 dias

b) cistite na grávida → pedir U1, URC e antibiograma antes, mas pode iniciar tratamento empírico.
**Não se deve usar quinolonas nem bactrin.
Podemos utilizar:
Fosfomicina-trometamol 3gr diluída em meio comp de água 1x(traturil 5,61 – 1 envelope), em
jejum, é o tratamento de escolha
Cefalexina 500mg – 1 comp de 6/6hrs por 3 dias
Amoxicilina 500mg – 1 comp de 8/8hrs por 3 dias
Nitrofurantoína 100mg – 1 comp de 6/6hrs por 7 dias
*Colher U1 e URC após 10 dias do fim do tratamento.

c) cistite no homem → incomum, sendo mais frequente nos maiores de 60 anos (aumento de
próstata). Deve-se colher U1, URC e antibiograma antes de iniciar o tratamento empírico.
Norfloxacina 400mg – 1 comp de 12/12hrs por 7 dias
Bactrin 400/80 – 2 comp de 12/12hrs por 7 dias
Nitrofurantoína 100mg – 1 comp de 6/6hrs por 7 dias
Cefalexina 500mg – 1 comp de 6/6hrs por 10 dias menos eficazes
Amoxicilina 500mg – 1 comp de 8/8hrs por 10 dias

d) cistite na idosa e no diabético → quando sintomático, colher U1, URC e antibiograma para,
depois, iniciar o tratamento empírico.
Norfloxacina 400mg – 1 comp de 12/12hrs por 7 dias
Ácido pipemídico 400mg – 1 comp de 1212hrs por 7 dias
Bactrin 400/80 – 2 comp de 12/12hrs por 7 dias
Nitrofurantoína 100mg – 1 comp de 6/6hrs por 7 dias
Gatifloxacina 500mg – 1 comp por dia durante 7 dias
Cefalexina 500mg – 1 comp de 6/6hrs por 10 dias menos eficazes
Amoxicilina 500mg – 1 comp de 8/8hrs por 10 dias
e) cistite na criança → colher U1, URC e antibiograma para, depois, iniciar tratamento empírico.
Cefadroxil 30mg/kg/dia – dividido de 12/12hrs por 10 dias
Bactrin 8mg/kg/dia – dividido de 12/12hrs por 10 dias
Amoxicilina 30 a 40mg/kg/dia – dividido de 8/8hrs por 10 dias
Nitrofurantoina 7mg/kg/dia – dividido de 6/6hrs por 10 dias

f) bacteriúria assintomática → na mulher sexualmente ativa não grávida, não se deve tratar.
Na gestante, devemos iniciar o tratamento (usar esquema de cistite na grávida).
Na criança, devemos tratar (usar esquema de cistite em criança).
Nos idosos, devemos avaliar individualmente.

h) USO PROFILÁTICO DE ANTIBIÓTICOS NA ITU:

Recomendado para mulher que apresenta 3 ou mais episódios de ITU sintomática em 1 ano.
Nitrofurantoína 100mg/dia – 1ª opção durante 6 meses
Norfloxacina 400mg/dia – 2ª opção
Bactrin 800mg/dia – 3ª opção
Se houve reinfecção, pode-se estender a profilaxia por 12 a 24 meses.

g) Pielonefrite não-complicada comunitária → E. coli (90%), Staphylococcus saprophyticus (5%)

Colher U1, URC e antibiograma. Se paciente estiver internado, acrescentar HEMOCULTURA.
Paciente com maior gravidade (febre alta, calafrios e hipotensão) deve ser internado.
Pielonefrite não-complicada comunitária ambulatorial:
Levofloxacina 500 – 1x/dia por 14 dias
Ciprofloxacina 500mg – de 12/12hrs por 14 dias
Bactrin 800/160mg – de 12/12hrs por 14 dias
Clavulin 500 – de 8/8hrs, por 14 dias
Cefuroxima 500mg – de 12/12hrs, por 14 dias

Pielonefrite não-complicada comunitária hospitalar:

Ciprofloxacina 500mg EV de 12/12hrs por 14 dias Se melhorar, passar para VO após 3 dias
Levofloxacina 500mg EV 1x/dia por 14 dias
Ceftriaxone 1 a 2 gr EV 1x/dia por 14 dias
Gentamicina 3mg/kg/dia EV por 14 dias
*colher culturas após 15 dias
*se não melhorar ou se piorar → U1, URC com antibio, HMC, USG, TC, RNM

h) cistite ou pielonefrite comunitária complicada: utilizamos para o diagnóstico, o quadro clínico,

U1, URC e antibiograma. Colher HMC se o paciente estiver internado.
Etiologia → Enterobactérias (pp E. coli), Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus (pp E. faecalis)
Tratamento:
ciprofloxacina 50mg EV 12/12hr por 21 dias
levofloxacina 500mg EV 1x/dia por 21 dias
ceftriaxona 1 a 2 gr EV 1x/dia por 21 dias
ampicilina 1gr EV de 6/6hrs + gentamicina 5mg/kg/dia 1x/dia, durante 21 dias
piperacilina + tazobactam 3 a 4,5gr EV de 6/6hrs, por 21 dias

Se evolução instável, colher URC, antibiograma e fazer exames de imagem (USG/TC).

I) ITU hospitalar → dado os múltiplos agentes infecciosos possíveis, avaliar URC e antibiograma,
tal como hemocultura. Os agentes mais frequentes são os GRAM negativos → enterobactérias,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, enterococos e estafilococos.
Piperacilina + tazobactan 4,5gr EV de 6/6hrs + gentamicina* ou ciprofloxacina**
Cefepime 1gr EV de 6/6hrs + gentamicina* ou ciprofloxacina**
Ticarcilina + ácido clavulânico 3,1gr EV de 4/4hrs + gentamicina* ou ciprofloxacina**
Imipenem 500mg a 1gr EV de 6/6hrs ou meropenem 500mg a 1gr de 8/8hrs

*Pode-se utilizar amicacina no lugar da gentamicina.

**Preferir o ciprofloxacina ao invés das outras quinolonas pela sua ação contra Pseudomonas.

Nos casos mais graves, devemos avaliar a sensibilidade dos microorganismos na instituição.