A CLÍNICA

Durante todos esses dias eu estou te mostrando a melhor rota para estudar
Antibióticos.

Meu objetivo é que você saia daqui com clareza de qual é a melhor forma de
estudar Antibióticos para dominar essa classe e se sentir seguro na prática
com esses medicamentos.

A gente vai sair de farmacêutico que entendem pouco ou nada sobre

antibióticos a farmacêuticos que dominam essa classe.

Só que para alcançar isso, existe um caminho. Existe um método. E é ele que eu
estou te mostrando aqui durante todos esses dias.

Então, a gente tá falando todos esses dias aqui sobre esse caminho.

O PLANO ACC

No primeiro dia nós falamos sobre o ALICERCE.

No segundo dia nós falamos sobre CONTEXTO.

E, hoje, vamos falar sobre CLÍNICA.

Uma coisa que as pessoas travam muito é achar que raciocínio clínico só se adquire
com a prática.

O raciocínio clínico é resultado de estudo com a prática.

"Ah, sem prática eu nunca vou conseguir desenvolver raciocínio clínico?"

- Vai. Você pode aprender com a prática de terceiros. Através de casos e

exemplos.

Um estudo estruturado e voltado para isso também vai te ajudar a desenvolver o

raciocínio clínico mais rápido. Beleza?

Então, hoje trouxe alguns exemplos que baseados no que a gente aprendeu até
aqui a gente vai tentar aplicar na prática os conceitos que aprendemos até aqui.

Vamos responder usando o "PLANO ACC".

Lembra das 4 perguntas que o médico precisa fazer para prescrever e que nós
podemos usar para avaliar uma prescrição?

Vocês vão ver na prática como elas funcionam.

________

CASO 1:
PART 1

Joao, sexo masculino, chega queixando-se de mal estar, dor de garganta e

febre há 3 dias. A mãe diz que ele já teve isso antes e que precisou tomar
antibióticos. Não tem coriza e nem tosse. Disse que foi à farmácia e que
estava tomando dipirona 500mg de 6/6h, o farmacêutico o orientou a tomar.
O farmacêutico também o orientou a procurar um médico porque acreditava
que ele precisava de antibióticos para tratar a dor de garganta.

Vamos seguir as 5 perguntas que a gente aprendeu na aula passada.

 1. ALICERCE:

1) Essa infecção precisa de antibiótico?

Sim…

2) Onde é a infecção e qual o possível agente?

Faringoamigdalite estreptocócica.

Streptococcus: Cocos gram-positivos

Gram Positiva: Pouco peptidoglicano/ sem parede / estrutura + simples / - virulenta

2. CONTEXTO:

INFECÇÃO DAS VIAS SUPERIORES.

Possivelmente faringoamigdalite estreptocócica.

Não é da nossa ossada, mas o diagnóstico de conseguir diferenciar se é vírus ou

bactéria, visa prevenir complicações e transmissão da doença (pq é
transmissivel). Pode ser feito através de teste rápido no consultório mesmo.

A primeira coisa que a gente precisa saber é que 90% dos problemas respiratórios
são causados por vírus, principalmente nas crianças.

Normalmente 75% das vezes não precisa de antibiótico, porque na grande maioria
das vezes é causada por vírus (adenovírus e agora covid como a gente está vendo
agora) e os outros 25% pode ser bacteriana (Streptococcus pyogenes).

Quando é criança o cenário muda. A probabilidade é de 40% ser uma infecção

estreptocócica.
DIFERENÇA ENTRE VÍRUS E BACTÉRIA

A presença de sintomas característicos de infecção viral, tais como espirros, tosse,

coriza, rouquidão, conjuntivite, diarreia ou úlceras na boca, direcionam o
diagnóstico mais para um faringoamigdalite viral, como uma gripe ou resfriado.

O tratamento da faringite estreptocócica é MUITO importante para prevenção de

febre reumática.

Por isso toda aquela história de: não pare de tomar o antibiótico depois que os
sintomas melhorarem.

Porque principalmente no caso dos estreptococos se não tratados adequadamente

a pessoa, além de continuar transmitindo, pode vir a ter um agravamento do caso. A
maior preocupação é a febre reumática.

PART 2:

O médico confirma o diagnóstico de faringite estreptocócica através de um

teste rápido e faz a seguinte prescrição:

Azitromicina 500mg 1x ao dia por 3 dias.

Diclofenaco 50mg VO 8/8h
Dipirona 500mg de 6/6h, se febre.
 3. CLÍNICA:

3) Qual antibiótico tem indicação para essa infecção?

A primeira coisa que eu iria pensar é…

Lembrar do caminho contrário...de como a gente tem que sempre tentar raciocinar?

Infecções respiratória -> Vias superiores -> Gram Positivas

(STREPTOCOCCUS)

- Penicilinas (primeira escolha)

No caso da faringoamigdalite o Antibiótico de escolha é:

- Penicilina G Benzatina 1.2 milhões de UI em dose única

Por que?
- Comodidade posológica;
- Ótima ação contra estreptococos;
- Aplica uma vez e age por 28 dias;
- Garantia de erradicação do agente causador;
- Menos chances de agravamento e desenvolvimento de febre reumática e
outros problemas;

Outras penicilinas?

Sim..
- Penicilina V por via oral na dose 250 mg 2 ou 3 vezes por dia para crianças
ou 500 mg 2 vezes por dia para adultos. O tratamento deve ter duração de 10
dias.
- Amoxicilina por via oral na dose de 25 mg/kg (dose máxima de 500 mg por
dose) 2 vezes por dia. O tratamento deve ter duração de 10 dias.

4)
5) Tenho 10 antibióticos que funcionam, qual escolher?

Dentre os antibióticos possíveis, o médico preferiu Azitromicina, pq?

- Possível principal motivo? - Alergia a penicilina

Então nesse caso você pergunta para o paciente:

Você é alérgico à penicilina?

Se sim, a azitromicina é uma boa alternativa.

Quais outras possíveis alternativas?

- Claritromicina, Clindamicina, Cefalexina? (pode ter reação cruzada)

6) Posso suspender quando?

Lembrar da importância de concluir o tratamento para evitar agravamento,

resistência e problemas graves associados.
CASO 2:
PART 1:

Dona Maria, relata que há 2 dias iniciou quadro de dor lombar à direita
associada a disúria, polaciúria, febre e eliminação de urina escurecida.
Também refere náuseas e vômitos + prostração e diminuição do apetite. Nega
infecções urinárias de repetição.

Você automaticamente encaminha para o médico. Por que?

Possivelmente, a gente está à frente de um caso de Pioelnefrite.

1. ALICERCE:

1) Essa infecção precisa de antibiótico?

Sim…

2) Onde é a infecção e qual o possível agente?

Infecção Urinária Alta - Complicada- Pielonefrite

Gram Negativos -> ITUs de comunidade:

É bem parecido com as da parte final do intestino grosso que são como eu falei
principalmente escherichia coli e klebsiella.

Bactérias ficam principalmente na parte final do trato geniturinário porque da uretra

para dentro é estéril e não tem nenhum bichinho colonizador.

- E. coli (70 a 95%) - Staphylococcus saprophyticus - Proteus - Klebsiella -

Enterococcus faecalis

Quadrante esquerdo - embaixo - Bacilos Gram Negativos - Enterobactérias

Gram-Negativa: Parede celular extensa - pouco peptidoglicano - Alta virulência

Lembra que nas gram negativas tem bastante espaço periplasmático, então ela
tem bastante espaço para desenvolver bastante sistemas de resistência.

Normalmente, elas têm mais de um, pelo menos 2 ou 3 mecanismos de resistência.

Então, quando a gente for pensar no tratamento de infecções urinárias precisamos

pensar em tratamento que cobrem gram-negativas principalmente.

2. CONTEXTO:

ITU é a segunda infecção bacteriana mais comum na prática clínica.

• São responsáveis por 7.000.000 de consultas por ano, 1.000.000 de atendimentos

em emergência/ano e 100.000 internações/ano nos EUA.

• Cerca de 20% das mulheres apresentam um episódio de ITU durante a vida,

predominantemente de cistite.

• A incidência em mulheres é o dobro da de homens, mas acima de 50 anos, a

incidência passa a ser igual

Cistite e Pielonefrite

Então quando acontece algum desequilíbrio, o patógeno sobe pela uretra, atingindo
a bexiga (cistite) ou os rins e ureteres (pielonefrite).

Então infecção na ITU baixa vamos pensar em cistite, que é uma infecção simples
de ser tratada.

Mas ela não tem nenhum sintoma sistêmico.

Agora, na pielonefrite (ITU alta), ela tem Febre alta (> 38oC) com calafrios,
lombalgia (dor nas costas), queda do estado geral, náuseas e vômitos.

-> A paciente em questão apresenta um quadro de PIELONEFRITE

 3. CLÍNICA:

3) Qual antibiótico tem indicação para essa infecção?

Nosso raciocínio vai ser como?

ITU -> GRAM NEGATIVAS -> CEF 2, 3 E 4 GER/ QUINOLONAS/ PENIC OU CEF +
INB. DE BETALACTAMASE

PART 2:
Início de antibiótico precoce por via endovenosa – ceftriaxona 2 gramas.
+ hidratação
+ tratamento sintomático

- SOLICITA SUMÁRIO DE URINA + UROCULTURA

• Evolução com melhora clínica, principalmente com melhora da dor lombar.

Sem febre.
• Normalização da função renal após 48 horas da antibioticoterapia e da
hidratação endovenosa.
• Isolamento na urina de E.coli + de 100.000U formadoras de colônias

Sensível a:
- Celalosporinas de 2ª e 3ª gerações,
- sulfametoxazol-trimetropin,
- piperacilina + tazobactan e ciprofloxacina,

Resistente a:
- norfloxacina e ciprofloxacino
- cefalosporinas de 1ª geração e amoxicilina-clavulanato.
4) Tenho 10 antibióticos que funcionam, qual escolher?

Mantido antibioticoterapia: Ceftriaxona

Fez certo? Sim...se está apresentando melhora o ideal é manter por pelos menos 3
dias e pensar em descalonar.

PART 3:

O médico liga para a farmácia e pergunta qual antibiótico tem disponível para
que ele possa fazer o descalonamento dessa paciente.

Você tem:
a) SMX+TMP
b) Cefalexina
c) Cefuroxima
d) Amoxicilina + Clav

Pelo Antibiograma sobra cefuroxima e smx + tmp.

SMX+ TMP já perde no primeiro critério que é de menor espectro.

Você responde que Cefuroxima é a melhor opção sem sombra de dúvidas.

_____________

Hoje, a gente viu na prática como usar o "Plano ACC" para melhorar nosso
raciocínio clínico quando o assunto for Antibióticos.

Agora, para você realmente ter em mãos o mapa que vai te levar a ter mais
segurança na prática com Antibióticos você precisa assistir a aula de amanhã.

Amanhã eu vou te entregar O PLANO completo de estudo sobre Antibióticos.

Tópico a tópico.

Vamos ver como estruturar o seu estudo do Alicerce, do Contexto, Das classes
de Antibióticos e da Clínica.

Se tudo que eu falei para você até aqui fez sentido, você precisa receber o material
que vou entregar na aula de amanhã.

Ele vai te dar o direcionamento total de como estruturar o seu estudo de Antibióticos
tópico por tópico.

Então, se você quer ter a chance de ter acesso a esse plano. Não perde a aula de
amanhã.

Te vejo amanhã!