Segundo dia

Durante os próximos 4 dias eu vou te mostrar a melhor rota para estudar

Antibióticos.

Meu objetivo é que você saia daqui com clareza de qual é melhor forma de estudar
Antibióticos para dominar essa classe e se sentir seguro na prática com esses
medicamentos.

A gente vai sair de farmacêutico que entendem pouco ou nada sobre antibióticos a
farmacêuticos que dominam essa classe.

Só que para alcançar isso, existe um caminho. Existe um método. E é ele que eu
estou te mostrar aqui durante os próximos dias.

Ontem eu te falei do PLANO ACC.

Falamos sobre o A - Alicerce.

O plano ACC é o caminho para você sair de um farmacêutico com raciocínio clínico
fraco sobre antibióticos, para um farmacêutico que domina essa classe.
Quando você constrói seu alicerce, tem uma contextualização adequada e
consegue entender como aplicar esses conhecimentos na prática ter um
raciocínio clínico aguçado é inevitável.

É consequência.
A segurança que você busca, vem.

Então ou você decide que não quer aprender Antibióticos como tem que ser e
desliga essa live, ou você decide que quer dominar essa classe e abandonar a
insegurança de uma vez.

A Marta e a Rita, quando entraram no curso Antibióticos Simplificados, estavam

como vc está hoje, como eu estava lá atrás e olha o que ela disse depois de
aplicar o plano:

Aluna Antibióticos Simplificados

Marta Vicentini
Rita de Kassia
Aluna Antibióticos Simplificados

Só que fazer o que elas fizeram não é fácil.

Lá atrás eu demorei muito para sair na inércia.

E para mim foi muito mais difícil porque ninguém estava me entregando um plano.

Eu tive que criar o meu próprio plano.

E aqui estou te dando um caminho, você só precisa executar.

Não estou dizendo fácil. Nunca é.

Eu sei que você deve ser resistente em relação a isso, porque, provavelmente,
assim como eu, quando você recebeu seu diploma você também acreditou que já
tinha estudado tudo que precisava e que tinha se livrado disso.

Mas não...agora você tá vendo que a vida tá pedindo algo diferente de ti.

Você pode fazer parte desse movimento...Desse novo perfil de farmacêuticos que
inovam na forma de estudar, tem facilidade de lembrar do que estudam e que são
seguros na prática.

Basta você querer.

Você quer?
Se sim, vem comigo!

O CONTEXTO
Hoje, a gente vai dar mais um passo rumo à essa segurança no uso de antibióticos.

Nós vamos aprender a buscar contexto.

A gente precisa entender que tudo que a gente aprende sobre medicamentos, existe
um contexto e ele não pode ser ignorado.

Então aqui a gente vai fazer o caminho contrário de como a gente aprendeu na
faculdade.

Lá a gente aprende primeiro o antibiótico, depois o que ele mata e pra qual infecção
ele serve.

E Aí quando você aprende antibióticos dessa forma o que te resta no final:

- Uma lista de antibióticos com uma lista de infecções.

Só que na hora que você chega à prática, esse tipo de conhecimento mais confunde
do que te ajuda.

EXEMPLO:

Você aprende que a amoxicilina serve para: infecções de pele, otite, sinusite,
pneumonia etc.…

Mas na hora que chega uma prescrição de uma dessas infecções você não sabe
avaliar se aquela é uma boa ou má prescrição. Você não consegue entender porque
o médico tomou a decisão de escolher aquele antibiótico.

Porque você fica tentando fazer o caminho na sua cabeça:

ANTIBIÓTICO -> INFECÇÃO

Quando na verdade o melhor caminho para construir um raciocínio é o contrário:

INFECÇÃO -> AGENTE -> ANTIBIÓTICO

Então, antes de saber disso, quando chegava uma prescrição de ciprofloxacino

para pneumonia comunitária eu não conseguia identificar que ali tinha um erro.

Eu tentava pensar -> Ciprofloxacino serve para pneumonia? - Não conseguia

lembrar se na lista de infecções do ciprofloxacino tinha pneumonia comunitária.

Hoje, como eu penso?

-> Pneumonia comunitária -> Agente: S. pneumoniae -> Gram positivo -> Cipro
cobre gram positivo? não -> então quer dizer que existem opções melhores.

Entende?
Então é assim que quero que você comece a raciocinar também.
Faz muito mais sentido no dia a dia.

COMO ESCOLHER O ANTIBIÓTICO CERTO

Por que isso é importante?

É importante porque se a gente não sabe qual é o raciocínio que o médico deve ter
na hora de prescrever um antibiótico, como é que a gente vai saber se aquela é
uma boa uma má para prescrição?

humm...interessante
"E como é que a gente vai saber isso?"

A gente vai fazer isso entendendo primeiro quais são as 5 perguntas que o médico
deve se fazer antes de prescrever um antibiótico…

É assim que a gente vai aprender.

Para isso, precisamos fazer 5 perguntas. Elas que vão nortear nosso
raciocínio.

Então, quais são as perguntas que precisam ser respondidas antes de indicar um
antibiótico para alguém?
 1. Essa infecção precisa mesmo de um
antimicrobiano?

SIM OU NAO
Parece lógico que existe uma infecção, deve ser prescrito um antibiótico para ela,
mas nem sempre é assim. Em alguns casos que não precisa ser prescrito um
antibiótico, por exemplo:

- Abcessos de parede (drenar):

• bacteriúria assintomática, com exceção de

grávidas e antes de imunodepressão aguda
tais como pulsoterapia e quimioterapia
antileucêmica;
• febre relacionada a cateter venoso profundo
de curta permanência, sem sepse, que, em
geral, se resolve com a retirada do cateter;
• diarreias infecciosas, autolimitadas em sua
maioria;

Então aquela história de que o paciente está com febre tem que dar antibiótico não
existe.

2. Qual é o local da infecção/agente possível?

Então, vamos pensar assim:

Se a gente sabe que a infecção está na pele e qual é a microbiota da pele, isso
vai nos orientar já qual antibiótico que tem ação sobre aquelas bactérias.

Então, nosso objetivo é organizar essas informações na nossa cabeça.

Primeiro vamos entender, quais os agentes estão presentes nos principais

sistemas do nosso corpo.

Essa segunda pergunta é quase 80% da aula e é a parte mais importante.

Então, fica aqui comigo!

2.1 INFECÇÕES DE PELE

Então vamos começar com as infecções da pele, certo?

Na pele as principais bactérias colonizadoras são os staphylococcus aureus e os

estreptococos pyogenes,

pode ser encontrada uma infecção polimicrobiana na pele?

Sim, por exemplo feridas na pele que chegam a um certo nível de necrose e estão
sendo colonizadas por anaeróbios.

Isso acontece com frequência?

Não.

Então, o que não é frequente a gente não vai se apegar às exceções, mas sim
principalmente às regras.

As infecções que aparecem com maior frequência são Erisipela, Celulite,

furúnculo, carbúnculo e mordeduras.

TRATAMENTO

Tratamento para infecções de pele pela maioria são causadas por Gram-positivos
a gente vai ter preferência dos B-lactâmicos, principalmente, penicilinas.
Clindamicina também pode ser uma ótima opção para alguns casos.

2.2 TRATO RESPIRATÓRIO

No sistema respiratório a microbiota normal é formada o staphylococcus aureus,
haemophilus influenzae, pneumococos e anaeróbios de boca, não os
anaeróbios tipo bacteroides fragilis, que se encontra principalmente no intestino
grosso, mas sim anaeróbios que são facilmente erradicados.

Elas colonizam a orofaringe da traqueia para cima.

Da traqueia para baixo o nosso sistema respiratório é limpo e não tem

nenhuma bactéria que coloniza. A não ser quando temos alguma infecção como as
que vamos citar.

As infecções mais comuns do Sistema respiratório são divididas em 2 tipos:

- Vias aéreas superiores
- Vias aéreas inferiores;

Vias aéreas superiores temos infecções tipo otite, sinusites e faringoamigdalites.

Nas vias aéreas inferiores temos pneumonias comunitárias e hospitalares.

2.2.1 Vias aéreas superiores

Normalmente 75% das vezes não precisa de antibiótico, por que na grande
maioria das vezes é causada por vírus (adenovírus e agora covid como a gente está
vendo agora) e os outros 25% pode ser bacteriana (Estreptococos pyogenes).

O tratamento da faringite estreptocócica é MUITO importante para prevenção de

febre reumática.

Por isso toda aquela história de: não pare de tomar o antibiótico depois que os
sintomas melhorarem.

2.2.1 Vias aéreas inferiores.

Principal infecções: Pneumonias

O Estreptococos pneumoniae permanece como a bactéria de maior prevalência
de PAC (pneumonia adquirida na comunidade) dentre os agentes etiológicos.

Porque a gente vê na enfermaria vários pacientes internados, alguns fazendo

monoterapia, outros fazendo associação com macrolídeo, outros tomando
antibióticos de amplo espectro?
TRATAMENTO

O tratamento de escolha para pneumonias comunitárias 99% das vezes sempre vai
ser B-lactâmico. A associação com um macrolídeo pode acontecer dependendo
do caso. (Amanhã a gente vai ver um caso clínico sobre isso).

2.3 TRATO GASTROINTESTINAL

A primeira coisa que a gente precisa saber é que a maior carga de bactérias do
nosso corpo inteiro está no trato gastrointestinal.

Ela vai aumentando conforme vai descendo, então no esôfago tem menos,
estômago já aumenta um pouco de intestino é onde a gente tem a nossa maior
carga microbiana.

Nosso intestino tem tantas bactérias que é como se fosse outra pessoa vivendo ali
dentro. Hoje a gente só conhece 30% dessa flora bacteriana que coloniza nosso
intestino.

Do esôfago para baixo a gente vai aumentando o nosso a nossa microbiota

principalmente de enterobactérias (principalmente klebsiella e e. coli)

A principal queixa do sistema gastrointestinal é a Diarreia.

O que é diarreia?

Acima de 3 evacuações por dia já é considerado diarreia.

Em 99% dos casos são autolimitadas. Ou seja, não precisa de tratamento com
antibióticos.

Então quando é que você deve avaliar o uso de antibióticos?

Casos graves = desidratação (olho fundos, lágrimas ausentes, dificuldade ou

incapaz de se hidratar via oral, prega desaparece lentamente - + de 2 seg -)

Desinteira = sangue nas fezes

Febre > 38,5
Idosos e imunodeprimidos ( HIV )
Sem melhora após 3 dias

DIARRÉIA ASSOCIADAS AO USO DE ANTIMICROBIANOS

Alguns antibióticos causam diarreia devido principalmente a mudança ecológica da

flora bacteriana normal do cólon causada pelos antimicrobianos facilita o
crescimento e a patogenicidade de microrganismos que vivem reprimidos neste
ambiente.

Principais antibióticos que causam diarreia: Penc. de amplo espectro,

fluoroquinolonas, Cefalosporinas, Clindamicina.

TRATAMENTO

Devido a carga de Gram Negativos ser alta, provavelmente uma infecção abdominal
será causada por eles.

Então como tratamento para esses germes temos algumas opções: Quinolonas,
Aminoglicosídeos. Pela presença de muitos anaeróbios Metronidazol costuma ser
uma boa opção também.

Se for clostridium, precisa suspender antibiótico e tratar com:

Vancomicina oral, Metronidazol oral…

2.4 TRATO URINÁRIO

Definida como infecção do trato urinário (ITU) a partir de germes adquiridos na

comunidade ou germes relacionados à assistência em saúde, correspondendo às
infecções relacionadas à saúde mais comuns em terapia intensiva.

Trato geniturinário a gente tem como principal agente as gram-negativas.

É bem parecido com as da parte final do intestino grosso que são como eu falei
principalmente escherichia coli e klebsiella.

TRATAMENTO
Então quando a gente for pensar no tratamento de infecções urinárias precisamos
pensar em tratamento que cobrem gram-negativas principalmente.

Boas opções: Nitrofurantoína, Fosfomicina, SMT+TMP…

Se for infeção grave, podemos pensar em: Cefalosporinas 3 e 4 ger,

carbapenêmicos, fluoroquinolonas...

Importante saber que não tem anaeróbios porque tem bastante oxigênio e
anaeróbios não se dão bem com ambientes oxigenados.

As infecções urinárias podem ser de dois tipos (principais):

Cistite e Pielonefrite

Então quando acontece algum desequilíbrio, o patógeno sobe pela uretra, atingindo
a bexiga (cistite) ou os rins e ureteres (pielonefrite).

Então infecção na ITU baixa vamos pensar em cistite, que é uma infecção simples
de ser tratada.

Mas ela não tem nenhum sintoma sistêmico.

Agora, na pielonefrite (ITU alta), ela tem febre alta (> 38oC) com calafrios,
lombalgia (dor nas costas), queda do estado geral, náuseas e vômitos.

Bacteriuria assintomática:

O que configura? Presença de > 100.000 unidades formadoras de colônia -

UFC/ml em duas uroculturas consecutivas em mulheres, ou em uma urocultura em
homens, em ambos os sexos, na ausência de sintomas urinários.

A regra é não tratar bacteriúria assintomática.

Quando tratar?

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gestante ou em pacientes que serão submetidos a procedimentos invasivos
urológicos ou receptores de transplante renal já condiciona o tratamento.
2.5 PACIENTES GRAVES E BACTÉRIAS
MULTIRESISTENTES

Apesar dos avanços da medicina moderna e da terapia intensiva, a incidência de

infecções por bactérias multirresistentes em unidades de terapia intensiva (UTIs)
continua aumentando.

Os riscos de infecção em geral e com um patógeno resistente em particular

aumentaram com o tempo de permanência do paciente na UTI.

São vários fatores que aumentam as chances de uma pessoa em UTI ser infectada
por uma

Tipos de infecções mais comuns em UTIs:

- Infecção do trato urinário associada a cateter

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção nosocomial mais comum, sendo
responsável por mais de 40 por cento de todas as infecções nosocomial, embora
não causam morbidade e mortalidade graves ou aumentem significativamente os
custos hospitalares, o impacto cumulativo dessas infecções frequentes é grande.

- Pneumonia associada ao ventilador

É uma infecção do tecido pulmonar que se desenvolve 48 horas ou mais após a

intubação em pacientes sob ventilação mecânica.

A pneumonia nosocomial é a segunda infecção adquirida em hospital mais comum e

ocorre frequentemente no contexto de intubação endotraqueal e ventilação
mecânica.

- Infecção da corrente sanguínea relacionada com o cateter intravascular

As infecções da corrente sanguínea envolvendo esses cateteres são comuns em

UTIs e estão associadas a morbidade e mortalidade significativas, sem falar que
são bastante caras para a instituição, no caso da gente, para o bom e velho SUS.
Quais são as bactérias multirresistentes mais comuns?

Principais Bactérias:

Enterococos sp
S tafilococos
K lebsiella
A cinetobacter
P seudomonas
E scherichia coli

Os dois primeiros são gram positivos, o restante gram negativos.

Quais são os fármacos que a gente hoje disponibiliza para MDR?

Vale destacar que embora o problema da RM esteja presente tanto em bactérias

Gram positivas quanto em bactérias Gram negativas, ainda existem opções
satisfatórias (fármacos novos e antigos) para o tratamento das bactérias MDR.

Hoje os fármacos que temos disponíveis para MDR são:

- Glicopeptídeos
- Daptomicina
- Oxazolidinonas: Linezolida e tedizolida
- Cef de 4 e 5 ger: Cefepime e Ceftarolina
- Ceftazidima + avibactam
- Polimixinas: B e E

O cenário para o tratamento de bactérias Gram negativas MDR no momento é mais

sombrio.

Continuando…

Então a gente já respondeu as duas primeiras perguntas:

1. Essa infecção precisa mesmo de um antimicrobiano?

2. Qual é o local da infecção/agente possível?
 3. O antibiótico tem indicação para o problema?

Não adianta nada você identificar infecção, você identificar o local, possível agente
se for prescrito um antibiótico que não funciona ou que não está aprovado para
aquela indicação.

O antibiótico tem OU NAO TEM indicação para a infecção que você está
querendo tratar?

Ex:
1. Ciprofloxacino para Pneumonia
2. Tigeciclina para infecção da corrente sanguínea
3. Daptomicina para Pneumonia

Essas são prescrições equivocadas.

Se a gente olhasse só para o agente, poderia passar despercebido.

Daptomicina tem ótima ação em gram-positivos então poderia muito bem ser
usada para pneumonia, mas ela é inativada pelo surfactante dos pulmões, por
isso não está aprovada para pneumonias.

Então voltando…

1. Essa infecção precisa mesmo de um antimicrobiano? sim

2. Qual é o local da infecção/agente possível? x, y
3. O antibiótico tem indicação para o problema? sim

Então, a resposta foi sim...

4.Tenho aqui 10 antibióticos que estão aprovados

para o problema qual devo escolher?

A gente tem aquela regrinha né?

- Menor espectro
(induz menos resistência, lembrando que causar resistência microbiana é
erro médico quando o antibiótico for mal prescrito...)
 - Menor toxicidade (menos reações adversas)
- Via de administração mais adequada;
- Penetração em concentração eficaz no sítio da infecção;
Não adianta nada ter um antibiótico ótimo para aquele agente se ele não
penetra onde o agente está.
- Posologia mais cômoda (possibilidade de troca para o oral depois da
melhora) (EX: METRONIDAZOL- 100% biodisponibilidade)
- menor custo

Se eu tenho um antibiotico mais barato, mas o espectro dele é muito largo em

relaçao ao mais caro...ideal é dar preferencia ao de menor espectro porque vai
trazer menos prejuízos para o paciente.

5.Posso suspender quando?

E por último o antibiótico deve ser tomado só pelo tempo necessário, nem mais
nem menos, e deve ser suspenso assim que possível.
Isso é stewardship...

MENOS É MELHO!!! -> É o nosso mantra

Mantra dos médicos deveria ser esse!

Então, vocês conseguiram entender como deve funcionar nosso raciocínio, né?
Vamos de resumo:

Já avançamos pelos dois primeiros pontos que vão dar sustentação para a nossa
prática com antibióticos. Alicerce e Contexto.

Amanhã a gente vai entrar no terceiro ponto do PLANO ACC: clínica.

Vamos entender na prática como usar as 4 perguntas de ouro para avaliar se uma
prescrição de Antibióticos é boa ou não.

Então se você quiser evoluir a sua clínica e o seu raciocínio clínico relacionado a
Antibióticos, você precisa estar aqui amanhã.

Então, já anote aí na sua agenda para você não perder.

Te vejo amanhã.