SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

Universidade Federal de Jataí

UNIDADE ACADÊMICA ESPECIAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE MEDICINA
MÓDULO DETERMINANTES BIOLÓGICOS DOS PROCESSOS SAÚDE DOENÇA I

APOSTILA DE MICROBIOLOGIA
MÉDICA I

Profa. Dra Mariana Bodini Angeloni

Jataí, 2020
 SUGESTÕES DE BIBLIOGRAFIA PARA ESTUDO

BIBLIOGRAFIAS SUGERIDAS PARA O ESTUDO DA MICROBIOLOGIA MÉDICA I

1. Aulas práticas de Bacteriologia Humana. [e-book] / organizadora, Mônica Santiago Barbosa. – Dados eletrônicos. -
Goiânia: Gráfica UFG, 2020. 16 p. : il. Disponível em:
https://producao.ciar.ufg.br/ebooks/iptsp/bacteriologia_humana/artigo_1.html
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e
Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2020. 248 p.: il. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-
terapeuticas-para-atencao-integral-pessoas-com-infeccoes.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed.
– Brasília: Ministério da Saúde, 2019. 740 p.: il. ISBN 978-85-334-2706-8. Disponível em:
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/junho/25/guia-vigilancia-saude-volume-unico-3ed.pdf
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde,
2019. 364 p.: il. ISBN 978-85-334-2696-2. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf.
5. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+-
+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%
C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Leptospirose: diagnostico e manejo clinico / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 44: il. ISBN 978-85-334-
2159-2. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/leptospirose-diagnostico-manejo-clinico2.pdf.
7. FERNANDES, T. et al. Resistência de Neisseria gonorrhoeae a antimicrobianos na prática clínica: como está o Brasil?
Femina/FEBRASGO, v. 46, n. 02, p. 76-89, 2018. Disponível em:
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/34Z-ZVolZ46Z-Zn2-Z2018.pdf.
8. FILHO, H. M. T. Gastroenterites Infecciosas. JBM. vol. 101, n. 2, 2013.
9. LEITE, A. A. et al. Análise do líquido cefalorraquidiano. revisão de literatura. Atas de Ciências da Saúde, v. 4, n. 3, p.
1–24, 2016.
10. SILVA, R.C.; JÚNIOR, G.G.S. Gonorreia e sua resistência a antibióticos: uma revisão de literatura. BJSCR, v. 29, n. 1, p.
124 – 132, 2020. Disponível em: https://www.mastereditora.com.br/periodico/20191208_112839.pdf.

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 CASO CLÍNICO: INTRODUÇÃO A INFECÇÕES BACTERIANAS

LEIA O CASO CLÍNICO ABAIXO E RESPONDA:

1. É possível associar a evolução do quadro da paciente com uma infecção bacteriana? Explique.
2. Retire do caso TODAS as alterações que indicam possível quadro de infecção bacteriana.
3. Confirmada a infecção causada por uma bactéria discuta sobre a origem desse microrganismo.

MECANISMOS MICROBIANOS DE PATOGENICIDADE

TORTORA et al., Microbiologia, 2012

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 AULA PRÁTICA: FORMAS BACTERIANAS E COLORAÇÃO DE GRAM

1. Após a paramentação de segurança, abra a placa onde foram cultivadas as bactérias (Staphylococcus aureus e
Escherichia coli);
2. Acenda o bico de Bunsen para esterilização da alça;
3. Retire, com o auxílio da alça, um pequeno fragmento de uma colônia de bactéria presente na placa;
4. Coloque o fragmento sobre a lâmina de vidro
5. Fixe o material utilizando a chama do bico de Bunsen;
6. Após a fixação proceda como descrito abaixo:

Fonte: TORTORA et al., Microbiologia, 2016

❖ Após a realização da coloração analise a lâmina no microscópio e identifique a forma e a coloração

das bactérias analisadas. Classifique-as de acordo com esses parâmetros.

❖ Explique as diferenças entre as paredes das bactérias Gram + e Gram – tanto na estrutura quanto na
resposta do hospedeiro quando há um quadro infeccioso.

❖ Discuta sobre a importância dessa classificação na área médica.

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 EXERCÍCIOS: ANTIBIÓTICOS

1. Explique quais são as principais classes de antimicrobianos. Como é feita essa divisão?
2. Qual a diferença entre antibioticoterapia profilática e terapêutica?
3. Diferencie antibióticos de efeito bacteriostático e bactericida.
4. O que são antibióticos β-lactâmicos? Quais classes pertencem a esse grupo?
5. Relacione a utilização dos β-lactâmicos com mecanismos de resistência adquiridos pelas bactérias. Explique a
importância da utilização dos inibidores de β-lactamases e as combinações utilizadas para tratamento.
6. Discuta sobre a descoberta da penicilina e sua importância na área médica.
7. Quais os tipos de penicilina? Explique as diferenças entre elas.
8. Explique o que são os carbapenêmicos e discuta sobre a presença de carbapenemases em algumas bactérias.
9. Explique como é realizado a escolha pela sequência de antibióticos que será utilizada em um paciente.
10. Discuta a indicação e efeitos colaterais da vancomicina.
11. Discuta quem são, a indicação e os efeitos colaterais dos aminoglicosídeos.
12. Discuta sobre a indicação e efeitos colaterais da polimixina.
13. A imagem abaixo (Murray et al. Microbiologia Médica, 2016) representa as principais formas de resistência
bacteriana aos antibióticos. Discuta cada um deles.

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 CASO CLÍNICO: ENTEROBACTÉRIAS (Gastroenterites Bacterianas)

P. A. G., 33 anos, sexo masculino, natural e residente em Jataí-GO. Paciente é atendido no Hospital das Clínicas com
queixa de diarreia, dor abdominal e febre alta. Relata que a diarreia se iniciou há 5 dias, tendo característica aquosa, e
evoluiu há 3 dias com presença de muco e sangue e fezes em menor quantidade. Ao exame físico, apresenta-se
desidratado (+/4+), hipocorado (+/4+), acianótico, anicétrico, febril (38,5ºC) e com abdome doloroso difusamente à
palpação. Quanto aos hábitos nocivos de vida, relata residir em moradia sem saneamento básico, é portador de
obesidade grau I, possui alimentação rica em gorduras e se alimenta constantemente em lanchonetes e restaurantes e
é tabagista.
1. Diante da sintomatologia do paciente, aponte os prováveis agentes etiológicos bacterianos.
2. A partir dos agentes etiológicos levantados, aponte fatores clínicos e epidemiológicos favoráveis e desfavoráveis às
infecções por estes patógenos.
3. Cite quais exames laboratoriais deveriam ser solicitados para confirmar o diagnóstico e auxiliar no manejo e quais
achados seriam encontrados nestes exames.
4. Discuta a patogênese das infecções levantadas na questão 1, apontado características dos agentes infecciosos e da
resposta do hospedeiro

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AULA PRÁTICA: UFC, ANTIBIOGRAMA E RESISTÊNCIA MICROBIANA AOS ANTIBIÓTICOS

UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS - UFC

Explique o conceito de UFC (Unidades Formadoras de

Colônia) e a importância da interpretação da UFC na área
médica.

A IMAGEM AO LADO É DE UM ANTIBIOGRAMA.

Interprete a imagem descrevendo como é realizado um antibiograma, o
que é MIC (concentração inibitória mínima e como esses dados são
utilizados quando há necessidade de prescrição de um antibiótico
adequado frente a uma infecção bacteriana.

O painel ao lado representa o resultado de um

antibiograma realizado com amostras de uma
paciente com pielonefrite (após sucessivos quadros
de infecção bacteriana de trato urinário). Os
resultados demonstram a resistência (R) e a
sensibilidade (S) da bactéria frente a diferentes
antimicrobianos. Essa resistência ou sensibilidade se
deve a presença (ou ausência) de enzimas nas
bactérias. Baseado no resultado ao lado indique os
antimicrobianos que você escolheria para prescrever
para essa paciente.
** Resultado inconclusivo.

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 CASO CLÍNICO: ENTEROBACTÉRIAS (Klebsiella pneumoniae) e Resistência

A.S., sexo masculino, 47 anos, diabético, admitido com história de dor abdominal difusa, de forte intensidade, há 30
dias, acompanhada de dispneia, náuseas, astenia, anorexia e perda ponderal de 10 kg. Há 1 semana da admissão,
evoluiu com distensão abdominal e edema em membros inferiores. Ao exame físico inicial, estava desorientado,
hidratado, febril (38,7°C) , hipocorado (2+/4+), acianótico, anictérico, com edema em mmII (3+/4+), taquicárdico (FC
= 130bpm), sem anormalidades em ausculta cardíaca, normotenso, ausculta respiratória com murmúrio vesicular
reduzido em base de hemitórax direito, taquipnéico (FR = 24ipm), abdome globoso, distendido, doloroso
difusamente à palpação, fígado palpável a ± 10 cm do rebordo costal direito. Apresentava celulite em olho esquerdo,
com saída de secreção purulenta. Trazia tomografia computadorizada (TC) de abdome mostrando fígado aumentado
de volume, com 3 lesões intraparenquimatosas em lobo direito, heterogêneas, sólido-císticas, multiseptadas, baço
com contornos regulares, aumentado de volume, além de múltiplas lesões nodulares intraparenquimatosas
pulmonares, bilaterais, de tamanhos variados, algumas com cavitações centrais. TC de tórax identificou tais lesões
pulmonares, sugerindo êmbolos sépticos (vegetações bacterianas), além de derrame pleural de volume moderado.
Foi iniciado tratamento ocular tópico com moxifloxacino e antibioticoterapia sistêmica com
piperacilina/tazobactam.
Paciente evoluiu com piora clínica, sendo acrescentado aztreonam à terapia e realizada drenagem percutânea de
abscesso hepático guiada por ultrassonografia (USG). Imediatamente, foram drenados 700mL de material purulento,
com amostra enviada para cultura. Paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A cultura de
abscesso hepático foi positiva para Klebsiella pneumoniae (resistentes aos antibióticos em uso). Identificada como
KPC. Evoluiu intubado, taquicárdico, com disglicemia (glicemia capilar de 114 a 211), sem melhora clínica
significativa. No 5º dia pós drenagem percutânea, foi realizada laparotomia exploradora (LE), com nova drenagem
de abscesso em lobo hepático direito. Foi iniciado vancomicina. Devido à persistência da febre, foram associados
meropenem e polimixina B, sem melhora clínica. No 29º DIH, o paciente apresentou hipotensão importante, sendo
iniciada noradrenalina. Apesar dos esforços, evoluiu para o óbito.
1. Faça uma relação com a celulite ocular, com os abscessos hepáticos e êmbolos sépticos com a bactéria
identifica em cultura.
2. Retire do caso alterações que são associados a quadros de infecção bacteriana.
3. Mesmo após a utilização de diferentes antimicrobianos o quadro clínico do paciente apresentou piora.
Explique.
4. Explique a identificação da bactéria como KPC.
5. Discuta sobre a utilização da Polimixina B nesse caso (justificativa e tempo de implementação da
antibioticoterapia com esse antimicrobiano).

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 AULA PRÁTICA: EAS E UROCULTURA

ANALISE OS RESULTADOS DE EXAMES ABAIXO: MARQUE TODOS OS DADOS QUE SE RELACIONEM AO

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO BACTERIANA.

Escherichia coli

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 CASO CLÍNICO - BACILOS GRAM NEGATIVOS NÃO ENTÉRICOS: Helicobacter pylori

Executivo de 37 anos volta à clínica para acompanhamento de dor recorrente na região superior do abdômen.
Apresentou-se há três semanas queixando-se de aumento na frequência e na intensidade da dor epigástrica, com
sensação de queimação, a qual vem sentindo ocasionalmente a mais de dois anos. Agora sofre com a dor de 3 a 4
vezes por semana, em geral quando está com o estômago vazio, e é frequentemente acordado por ela a noite. A dor
quase sempre é aliviada com a ingestão de alimentos ou antiácidos, mas volta em duas ou três horas. Ele admite que
as tensões no trabalho aumentaram recentemente e que, por causa de longos períodos de trabalho, está ingerindo
mais cafeína e se alimentando mais de fast foods. Sua história médica é normal. O exame realizado para sangue
oculto nas fezes foi negativo. Você aconselhou mudança na dieta e prescreveu um inibidor de bomba de prótons. Os
sintomas regrediram inicialmente. Após um tempo o paciente retorna com os mesmos sintomas mesmo após seguir
as orientações anteriores.

1. Em casos como esse é importante realizar uma investigação de possível infecção bacteriana? Justifique.

2. Pensando no contexto infeccioso bacteriano, qual a próxima conduta sua na investigação dos sinais clínicos do
paciente?

3. Sugira um achado microbiológico nesse caso e a relação desse achado com os sintomas do paciente. Descreva a
fisiopatologia da infecção em questão

4.Discuta a importância do tratamento antimicrobiano nesses casos.

EXERCÍCIOS: BACILOS GRAM NEGATIVOS NÃO ENTÉRICOS - Haemophilus influenzae

Mulher de 63 anos tem subitamente calafrios com tremores, febre e tosse produtiva. Estava bem de saúde até uma
semana atrás, quando teve congestão nasal e leve dor no corpo difusa. Sentia-se bem até a noite anterior, quando
ficou cansado, febril e teve tosse com dor pleurítica do lado direito. Nega tabagismo. Os sinais vitais estão normais,
exceto pela temperatura de 38,8ᵒC. A saturação de oxigênio em ar ambiente é de 100%. Ela está confortável, exceto
quando tosse. Ao exame físico há som pulmonar claro com ruídos na base do pulmão direito. É realizada a coleta de
secreção respiratória e enviada para cultura. Inicia-se antibioticoterapia empírica.
O resultado da cultura foi positivo para H. influenzae.

1. Discuta sobre as formas de contaminação da paciente por essa bactéria.

2. Além do quadro respiratório, essa bactéria pode estar associada a outros quadros infecciosos. Discuta sobre esses
outros quadros.
3. Se essa paciente estivesse hospitalizada o quadro acima seria mais preocupante? Explique.
4. Há vacina disponível para essa bactéria. Dê mais detalhes sobre essa vacina e utilize o calendário vacinal do SUS
para detalhar sobre quando deve-se realizar essa vacinação.

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 AC nº 01 – Valor: 20,0 pontos): 04/11/2020
CASO CLÍNICO: BACILOS GRAM NEGATIVOS

Paciente M.A.V., sexo feminino, 70 anos com doença de Alzheimer é levada até o pronto atendimento com um quadro
de gastroenterite, segundo o familiar que a acompanha há 4 dias, caracterizado por fezes aquosas não sanguinolentas
com mais de 6 episódios por dia. A paciente está confusa e agressiva com os funcionários, o que, segundo a família
não é seu estado mental normal. Sua temperatura é de 38ᵒC, o pulso é de 130 bpm, a pressão arterial é de 76/32
mmHg, a frequência respiratória é de 24bpm, com saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente. Ao examiná-la você
verifica que ela está letárgica, mas agita-se quando incomodada. As veias do pescoço estão planas. Estado geral
regular, acianótica e anictérica. Sem alterações à ausculta cardíaca ou pulmonar. O exame de abdômen está normal,
e as extremidades estão quentes e róseas.
Apresenta um quadro de desidratação grave, com tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos, e o opta-se
por interna-la. Um cateter venoso periférico e um cateter urinário são inseridos. É efetuada a reposição de fluidos,
com melhora gradual do quadro clínico. Foi solicitado um hemograma e um exame de urina, acompanhado de
urocultura. Inicia-se um tratamento com antibiótico de amplo espectro.
Mesmo após a terapia com antibiótico, após 4 dias a paciente apresenta piora no quadro, com febre de 39ᵒC, calafrios
e reclama de dor na região lombar e piúria (presença de pus na urina). Pielonefrite
Inicia-se tratamento com Piperacilina/tazobactam.
Resultados dos Exames Laboratoriais:
ERITROGRAMA
Hemácias 4,20 milhões/mm3 (VR: 4,3 a 5,0)
Hemoglobina 13,4 g/dL (VR: 12,0 a 15,5)
LEUCOGRAMA
- Contagem de leucócitos de 14.000/mm3 (VR: 3.500 – 10.500 /mm3)
- 85% de neutrófilos Indica infecção bacteriana
PLAQUETAS: 215.000/mm3 (VR: 135.000 a 450.000)

CREATININA: 2,5 mg/dL (VR: 0,50 – 0,90 mg/dL) Indica insuficiência renal

UROANÁLISE (EAS e Urocultura):

30 piócitos (leucócitos) por campo (VR: 5,0 p/c) Infecção urinária
> 100.000 UFC - Unidades Formadoras de Colônias (E. coli) Infecção por E. coli
uropatogênica
(UPEC)

Fezes aquosas não sanguinolentas: E.coli (Enterotoxigenic,

enteropatogenica, enteroagregativa), Salmonella, Shigella.

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 RELATO DE CASO E EXERCÍCIOS: BACILOS GRAM POSITIVOS – Listeria monocytogenes

Paciente feminino, 31 anos, na 22ª semana de sua segunda gestação. Apresentava cefaleia, dispneia, dor retro-
orbitária e mialgia iniciadas há cerca de 20 dias da avaliação médica inicial. Negava uso de medicação diária, de doenças
crônicas, etilismo e tabagismo. Sem queixas ginecológicas. À internação apresentava-se prostrada, desidratada e com
mucosas hipocoradas e anictéricas. A pressão arterial sistêmica era de 100 x 60 mmHg, com frequência cardíaca e de
pulso de 100 bpmin e temperatura axilar de 39,1ºC. O exame do aparelho respiratório mostrou sons respiratórios
diminuídos bilateralmente e sem ruídos adventícios. O abdome era globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, indolor
e com útero palpável no nível da cicatriz umbilical e feto em boas condições. Os exames complementares revelaram:
hemácias: 3,06x106/mm3; hemoglobina: 9,2g%; hematócrito: 26,4%; global de leucócitos: 12.400/mm3 com 9% de
bastonetes, 84% de segmentados, 4% de linfócitos e 3% de monócitos; plaquetas: 242.000/mm3; velocidade de
hemossedimentação: 95 mm e exame de urina rotina sem alterações. O estudo radiológico de tórax e seios da face
estava normal. Foram colhidas amostras para hemocultura e urocultura. Durante a internação, a paciente evoluiu com
quadro súbito de taquidispneia e dor abdominal em cólica, com interrupção dos movimentos fetais. Ultrassom
obstétrico com gestação eutópica, com 23 a 24 semanas. Exames mostraram ausência de trombose venosa profunda
e baixa probabilidade para tromboembolismo pulmonar, respectivamente. O ecodopplercardiograma transesofágico
não detectou alterações cardíacas. No quinto dia de internação, a febre cessou, mas a paciente apresentou
sangramento vaginal intenso e dor em cólica de forte intensidade. À avaliação a equipe obstétrica constatou que a
paciente estava em trabalho de parto pré-termo com contrações uterinas efetivas e colo dilatado (9 cm). O neonato
morreu após o nascimento. A hemocultura evidenciou crescimento de Listeria monocytogenes. Iniciou-se ampicilina
endovenosa na dose de um grama, quatro vezes ao dia, durante 10 dias. A paciente manteve melhora clínica,
recebendo alta hospitalar em uso de ampicilina oral durante 11 dias.
1. Explique as formas de contaminação pela L. monocytogenes.
2. Explique a fisiopatologia da listeriose não invasiva e invasiva. Identifique a forma da infecção no relato de caso
descrito acima.
3. No relato acima indica-se o tratamento da listeriose. Discuta quando há indicação para instituir tratamento
para a infecção com essa bactéria.
4. Explique a importância da instrução às gestantes quanto a hábitos alimentares e de higiene.

EXERCÍCIOS: BACILOS GRAM POSITIVOS – Clostridium tetani

A imagem ao lado representa o mecanismo de ação da toxina

tetânica. Sobre o tétano responda:
1. Discuta as principais características da bactéria causadora
do tétano e formas de contaminação por essa bactéria.
2. Explique a fisiopatologia da doença
3. Quais são as principais alterações clínicas em um paciente
com tétano.
4. Explique como é realizado o diagnóstico e qual o
tratamento do tétano.
5. Discuta sobre a vacina anti-tetânica e utilize o calendário
vacinal do SUS para detalhar sobre quando deve-se
realizar essa vacinação.
Chamberlain, Medical
Microbiology, 2018

12
 RELATO DE CASO E EXERCÍCIOS: BACILOS GRAM POSITIVOS – Clostridium botulinum

E. L. M. O., 39 anos, masculino, iniciou quadro de vômitos, diarreia e turvação visual. Dois dias depois, foi admitido
no Hospital com aparecimento abrupto de ptose bipalpebral, disartria, xerostomia, disfagia, desconforto respiratório,
miastenia e dor cervical que irradiava para o tórax. Ao exame, apresentava pupilas midriáticas, fotorreativas, nível de
consciência, tônus e força muscular preservados, sem outras alterações. Na véspera do início dos sintomas, havia
feito viagem, durante a qual havia ingerido palmito, salsicha e muçarela, servidos pela empresa transportadora. Os
sintomas iniciaram-se, aproximadamente, 12 horas após a ingestão desses alimentos. O paciente negava uso de
drogas, etilismo, tabagismo, contato com inseticidas ou comorbidades. Relatava que seu companheiro de viagem não
apresentara nenhum sintoma. Negava doenças familiares.
A avaliação laboratorial inicial revelou: Hemograma e Leucograma sem alterações. Plaquetas: 171.000. Uréia: 19
mg/dL; creatinina: 1,0 mg/dL; Na: 145 meq/L; K: 3,9 meq/L; Cl: 111 meq/L; Ca: 8,5 meq/L; Mg: 2,1 meq/L; PCR: 12.
Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio e punção liquórica: líquido límpido, glicose 73mg/dL,
proteína 30mg/dL, hemácias 31/mm, leucócitos 02/mm: polimorfonucleares zero e linfócitos 100%. Culturas para
bactérias e fungos negativas. Constando-se que o material que estava dentro dos parâmetros da normalidade.
Aventada a hipótese de intoxicação alimentar, o paciente foi encaminhado ao serviço de toxicologia. Ele queixava de
piora progressiva dos sintomas. Mediante a impossibilidade de se afastar um quadro de miastenia gravis foi realizada
prova terapêutica com 1mg de neostigmine, sem melhora dos sintomas. Simultaneamente, foi feito contato com a
vigilância epidemiológica, para notificação de provável caso de botulismo e solicitação do soro antibotulínico. Durante
o exame neurológico, o paciente apresentou vômitos, apnéia e parada cardiorrespiratória. As manobras de
ressuscitação foram imediatamente iniciadas com reversão rápida do quadro. O paciente foi intubado e colocado em
ventilaçâo mecânica (VM). Logo após, foi transferido para a UTI, onde recebeu a antitoxina botulínica polivalente. O
paciente permaneceu em VM por três semanas e, durante esse período, evoluiu com melhora progressiva das
alterações neuromusculares. Apresentou como complicação pneumonia nosocomial com boa resposta à
antibioticoterapia. Recebeu alta hospitalar após dois meses da sua admissão, sem déficits.
O resultado final dos exames só foi divulgado no 15º dia de internação: toxina botulínica tipo A e toxina termolábil
haviam sido encontradas em amostras do soro e fezes, respectivamente. Os testes foram realizados por bioensaio em
camundongos, técnica preconizada pelo CDC de Atlanta (EUA) e pelo Ministério da Saúde do Brasil para diagnóstico
de botulismo.

1. Após a leitura do caso clínico retire TODAS as alterações (clínicas e laboratoriais) que estão associados a
quadro de Botulismo.
2. O que, relatado pelo paciente, foi importante para a condução diagnóstica do caso? Explique.
3. Discuta sobre o tratamento do botulismo.

IMPORTANTE
DIAGNÓSTICO DE BOTULISMO (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019)

13
 CASO CLÍNICO: BACILOS GRAM POSITIVOS – Clostridium difficile

A.M.V., residente de Jataí/GO, sexo feminino, de 44 anos e sem antecedentes pessoais relevantes, foi submetida a
histerectomia total abdominal uterina. De acordo com o protocolo, foi utilizada como profilaxia antibiótica a
cefoxitina 1g endovenosa até três administrações. No segundo dia do pós-operatório, por sintomatologia sugestiva
de cistite aguda e tendo em conta a manipulação uretral recente, foi instituída antibioticoterapia empírica com
cefuroxima 500mg, que foi realizada durante oito dias. No décimo dia de pós-operatório iniciou um quadro clínico
com febre associada a mal estar geral, que culminou com o aparecimento de diarreia aquosa.

Foram realizados alguns exames que apresentaram os seguintes resultados:

Hemograma: Leucócitos 14.000/mm3 (VR: 5.000 – 10.000/mm3), com 84% de neutrófilos. Plaquetas 150.000/mm3
(VR: 150.000 – 600.000/mm3);
PCR: 359 mg/L (Valor de referência: 8 mg/L)

Para exclusão de complicações cirúrgicas, foi requisitada uma tomografia computorizada abdomino-pélvica que
revelou espessamento da parede do reto e sigmoide. A partir dessas alterações o médico solicitou uma colonoscopia.
Na sequência deste resultado foi realizada colonoscopia que mostrou eritemas múltiplos da mucosa retal e lesões
consistente com colite pseudomembanosa. Perante a suspeita clínica e imaginológica de diarreia associada ao C.
difficile, foi solicitada a coprocultura, cujo resultado inicial foi inconclusivo. A bacterioscopia realizada em amostras
de fezes indicava a presença maciça de bacilos gram positivos. A partir desses resultados foi iniciada terapêutica
empírica com Vancomicina durante 7 dias associada com medicamentos repositores de microbiota, com resolução
clínica completa em quatro dias. Manteve-se assintomática e com recuperação ponderal durante duas semanas.

1. Baseado no caso indique alterações clínicas e laboratoriais que demonstram que a paciente apresentou um
quadro de infecção bacteriana.
2. Estabeleça uma relação entre a cirurgia que a paciente foi submetida e a ocorrência da infecção pela bactéria C.
difficile.
3. Explique a importância da bactéria que contaminou a paciente em ambientes hospitalares.
4. Quais os fatores de risco para a infecção por C. difficile?
5. Apesar do resultado da coprocultura ter sido inconclusivo há dados no caso que podem levar a suspeita da
infecção por C. difficile, quais são esses dados sugestivos?
6. A partir da figura abaixo explique a imunopatogênese da colite pseudomembranosa.

PATOGÊNESE DA COLITE
PSEUDOMEMBRANOSA
Ferreira, Colite pseudomembranosa associada aos antibacterianos,
2013

14
 CASO CLÍNICO Nº04: COCOS GRAM NEGATIVOS – Neisseria gonorrhoeae

Paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, cor negra, solteira, diarista, natural e proveniente de Jataí/GO, com baixo nível de
escolaridade e sócio-econômico, foi atendida no Centro Médico. Queixava-se de dificuldade de movimentação da perna direita.
Referia ter iniciado há cerca de dez dias com quadro de febre, mialgias e poliartralgia migratória assimétrica, que, nos últimos
dois dias, melhorou. Porém, o joelho direito começou a aumentar de volume, com hiperemia, calor e dor, causando restrição
do movimento.
História prévia de alguns episódios frequentes de corrimento genital não-tratados. Relatava não ter parceiro fixo e ter feito sexo
desprotegido há cerca de 20 dias.; gesta três, para um e aborto dois (não afirmava se provocados ou não); colpocitologia
oncótica nunca realizada.
Ao exame físico, apresentava um estado geral regular, joelho direito hiperemiado, edemaciado e doloroso à palpação e à
movimentação, com restrição funcional e exame ginecológico sem alterações. Foi internada para investigação diagnóstica e
tratamento.
Foram realizados hemograma, hemocultura (três amostras), artrocentese diagnóstica e coleta de material para cultura da
endocérvice.
Com a suspeita clínica de artrite gonocócica, após a coleta dos exames, iniciou-se imediatamente o tratamento com ceftriaxone
endovenoso 1g/dia.
Os exames evidenciaram:
- Leucocitose (15.800/mm³) com desvio à esquerda (16% de bastões);
- Hemocultura negativa;
- Artrocentese com visualização de líquido amarelado e turvo, com 25.000 leucócitos/mL, 90% de polimorfonucleares.
Bacterioscopia e cultura negativos;
- Cultura da endocérvice positiva, com crescimento de diplococos Gram-negativos

1. Após a leitura do caso, e análise do fluxograma abaixo, discuta o possível diagnóstico do caso.

2. Retire do caso clínico TODOS os elementos que te fizeram suspeitar do diagnóstico discutido acima.

3. Essa não é a apresentação clínica mais frequentemente observada em infecções causadas por Neisseria gonorrhoeae.
Explique as principais apresentações clínicas das infecções causadas por essas bactérias em mulheres, homens e
neonatos.

4. Explique como é realizado o fluxograma de diagnóstico em casos com suspeita de infecção por N. gonorrhoeae.

5. Quais as principais condutas médicas que devem ser adotadas quando há infecção por N. gonorrhoeae? Explique.

PROTOCOLO DE MANEJO DAS ARTRITES INFECCIOSAS BACTERIANAS – MINISTÉRIO DA SAÚDE

15
 AC nº 02 – Valor: 20,0 pontos): 24/11/2020
CASO CLÍNICO: COCOS GRAM NEGATIVOS

Uma criança de 7 anos, previamente hígida foi internada em uma instituição de saúde localizada no município de
Jataí/GO com história de febre alta, crises convulsivas e vomito. Na avaliação médica a criança apresentava-se com
febre alta, dificuldade para encostar o queixo no peito e presença de manchas púrpuras por todo o corpo.
Rapidamente o pediatra têm a suspeita clínica de meningite e realiza punção lombar para análise do LCR (líquido
cefalorraquidiano) e solicita a coleta de hemocultura, hemograma e gasometria. Após a coleta dos exames é
administrado uma dose elevada de Rocefin (Ceftriaxona) para a criança como tratamento de escolha. O paciente
evolui com dificuldade respiratória e acidose metabólica (saturação de O2 de 89%) e pH sanguíneo de 6,96. O pediatra
realiza a intubação da criança (ventilação mecânica) como manejo para tentar corrigir a saturação de oxigênio e é
administrado bicarbonato de sódio 8,4% intravenoso para correção do pH sanguíneo. Mesmo com todo o suporte
terapêutico oferecido a criança, a mesma veio ao óbito após 24 horas de internação. Ao receber o líquor para análise
laboratorial o Microbiologista percebe que o material encontrava-se turvo e xantocrômico (aspecto amarelado), ao
exame microscópico foi possível observar a presença de numerosas células com aspecto sugestivo de neutrófilos
poliformonucleares. Parte do material foi separada para centrifugação para realização de coloração de Gram,
pesquisa de fungos (técnica de Naquim) e pesquisa de parasitas.

RESULTADO DE ANÁLISE DO LÍQUOR

LIQUOGRAMA
VALORES DE
EXAME FÍSICO RESULTADOS
REFERÊNCIA
Aspecto Turvo Límpido
Cor Xantocrômico Incolor
VALORES DE
EXAME BIOQUÍMICO RESULTADOS
REFERÊNCIA
Glicose 2,0 20 – 40 mg/dL
Relação glicose LCR/sangue < 0.3 2/3 da glicemia
Proteínas 596,0 15 – 45 mg/dL
VALORES DE
EXAME DE CITOMETRIA RESULTADOS
REFERÊNCIA
Leucócitos 11.100 < 5 mm3
Polimorfonucleares 88 0%
Eritrócitos Ausentes Ausentes
VALORES DE
PESQUISA DE AGENTES INFECCIOSOS RESULTADOS
REFERÊNCIA
presença de numerosos
leucócitos polimorfonucleares
Bacterioscopia Direta (Método GRAM) Ausente
e presença de diplococos
Gram-negativos
Pesquisa de BAAR (Método Ziehl-
Ausente Ausente
Neelsen)
Pesquisa de Fungos (Tinta Nanquim) Ausente Ausente
Pesquisa de Parasitos (exame direto) Ausente Ausente

16
 EXERCÍCIOS: ENDOCARDITE INFECCIOSA

A imagem ao lado representa manifestações orgânicas

da endocardite infecciosa. Sobre a endocardite
responda:

1. Quais bactérias podem estar associadas a esse

quadro?
2. Explique o processo de formação das vegetações
sépticas cardíacas que dão origem ao quadro de
endocardite infecciosa.
3. Explique o que são as lesões de Janeway e
Nódulos de Osler.
4. Baseado nos critérios de Duke, como é realizado
Rolland et al. Infective
o diagnóstico da endocardite infecciosa?
Endocarditis, 2017
5. Qual o tratamento indicado para esse quadro?

CASO CLÍNICO E EXERCÍCIOS: FEBRE REUMÁTICA

J.A.M., 10 anos de idade é levado ao médico pela mãe com febre e faringite. Ao examinar a criança observa-se
temperatura de 38,9°C, PA 120/85 mmHg, frequências cardíacas e respiratórias sem alterações. A mãe da criança
relata que a mesma começou a apresentar essas alterações no dia anterior e que houve piora no quadro. No
exame físico nota-se linfadenopatia cervical e eritema na faringe (figura A). A criança não apresenta tosse e nem
rinorreia. O médico coleta Swab da faringe da criança e envia para o laboratório para realização de cultura (figura
B). O resultado da cultura saí em 24 horas e atesta a presença de cocos gram positivos dispostos em cadeia.
1. Qual é o possível agente etiológico do caso acima?
2. O tratamento adequado desse paciente pode reduzir a chance de desenvolvimento de um quadro sistêmico.
Qual? Relacione esse quadro sistêmico ao agente etiológico.
3. Qual antibiótico é indicado para o tratamento dessa criança.
4. Baseado nos critérios de Jones (2015) como é realizado o diagnóstico da Febre Reumática?
5. Discuta sobre os diagnósticos laboratoriais ASLO e anti-DNAse.
6. Como é realizado o tratamento da Febre Reumática?

17
 AC nº 03 – Valor: 20,0 pontos): 09/12/2020
CASO CLÍNICO: COCOS GRAM POSITIVOS

Paciente do sexo feminino, 2 anos de idade, com história de febre de 39°C há 4 dias, dor abdominal. Apresentou-se
com a mãe na Unidade de Pronto Atendimento e, de acordo com a mãe, há 12 dias a criança havia sido diagnosticada
com infecção respiratória e que a mesma recebeu antibioticoterapia, por acesso venoso, durante 7 dias que
permaneceu internada no hospital. A partir dessas informações a equipe médica decide manter a criança em
observação e, no momento da sua admissão, amostras de sangue venosa e arterial foram colhidos para exames e
realização de hemocultura. A paciente apresenta piora no quadro clínico após, aproximadamente 24 horas desde sua
chegada ao Pronto Atendimento, sendo que nas últimas 4 horas começou a apresentar púrpuras distribuídas por todo
o corpo. Novas amostras de sangue foram colhidas para análise laboratorial. O surgimento das púrpuras veio
acompanhada de agravamento do caso. Ao exame físico encontrava-se em mal estado geral (MEG), desidratada
(+/+4), pálida, pulsos periféricos não palpáveis, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, taquipneica e
taquicárdica, acianótica. Frequência cardíaca de 180 bpm. Pressão arterial (PA) de 80 x 60 mmHg. Peso 12 kg.
Neurologicamente torporosa. Abdômen normal ao exame. Antecedentes familiares: nada digno de nota.
Antecedentes pessoais: vacinação em dia. No pronto-atendimento foi imediatamente infundida com rápido volume
sobre pressão (50 mL/kg de soro fisiológico).
O resultado prévio da hemocultura revelou crescimento de cocos gram positivos arranjados na forma de cachos
coagulase positiva e a antibioticoterapia empírica começou a ser realizada imediatamente.
Enquanto aguardava os resultados dos demais exames, houve piora do quadro apresentando agora extremidades
arroxeadas e frias e PA inaudível. Após nova expansão sob pressão com soro fisiológico e protocolo de medicamentos
específicos para esse quadro, a paciente foi internada na UTI pediátrica.
Os exames realizados após a piora do quadro da criança foram liberados e apresentam-se na tabela 1. A criança
persistiu com hipotensão arterial necessitando o uso de adrenalina, noradrenalina e hidrocortisona. Evoluiu para
insuficiência renal oligúrica e, apesar da terapêutica agressiva instituída, a paciente evoluiu com parada
cardiorrespiratória 20 horas após a entrada no pronto atendimento, sem resposta às manobras habituais de
reanimação.
RESULTADO DOS EXAMES LABORATORIAIS:

HEMOGRAMA
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
Leucócitos totais 21.000 6.000 a 11.000/mm3
Neutrófilos 90% 40 a 70%
Plaquetas 12.000 140.000 a 450.000/mm3
Hemoglobina 8,0 10,3 a 15,2 g/dL

EXAMES PARA DETERMINAR CAPACIDADE DE COAGULAÇÃO

Dosagem de Fibrinogênio 100 300 a 600 mg/Dl

18
 CASO CLÍNICO: COCOS GRAM POSITIVOS - SEPSE

Paciente do sexo feminino, I.V.M.C, 20 anos, natural de Goiânia/GO foi admitida na enfermaria com história de febre
há 20 dias apresentando dispneia, tosse intensa associada à rinorréia (corrimento nasal) de coloração purulenta. Ao
exame físico apresentava temperatura de 38,0°C, e foi diagnosticada com pneumonia. Foi iniciado antibioticoterapia
com meropenem, tendo em vista as diversas internações prévias e permaneceu internada no hospital. No 5º dia de
internação, a paciente mantinha-se hipersecretiva, com episódios de cianose central e queda de saturação de oxigênio,
apresentando as seguintes alterações clinicas: sua temperatura é de 35ᵒC, a pressão arterial é de 85/40 mmHg, a
frequência cardíaca é de 90 bpm e a saturação de oxigênio é de 94% ao ar ambiente, evoluindo com insuficiência
respiratória aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo, sendo realizada intubação orotraqueal, e mantida
sob ventilação mecânica. Foi então transferida para Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante internação na UTI e
depois da administração de 2 litros de soro fisiológico, em 30 minutos a pressão arterial passou a 95/58 mmHg, além
disso, necessitou de drogas vasoativas e recebeu múltipla antibioticoterapia, incluindo vancomicina. Evoluiu ainda com
insuficiência renal aguda, sendo realizado diálise peritoneal por 10 dias, pausada por conta de infecção de líquido
peritoneal por bactéria multirresistente; submetida, então, a hemodiálise por 10 dias. A Paciente permaneceu com
cateter de hemodiálise por aproximadamente 40 dias, devido impossibilidade de obter outros acessos por trombose
venosa. Foi realizado a dosagem de lactato com o seguinte resultado: Lactato: 5,0 mmol/L (Valor de referência: 0,4 –
2,0 mmol/L). Os resultados microbiológicos apresentaram hemocultura e cultura de ponta de cateter de hemodiálise
positivas para Staphylococcus aureus resistente à vancomicina. Iniciou-se então o tratamento com o antibiótico
linezolida. Mesmo com todo o suporte terapêutico oferecido a paciente, a mesma veio ao óbito.
1. Qual(is) o(s) provável(eis) diagnóstico(s) da paciente?
2. Quais evidências presentes no quadro clínico e nos exames laboratoriais podem ser apontadas como indicativas
desse provável diagnóstico?
3. Quais outros exames laboratoriais deveriam ser solicitados para o fechamento do diagnóstico provável dessa
paciente.
4. Relacione a piora do quadro clínico da paciente com a utilização dos antimicrobianos que foram escolhidos para
o tratamento da mesma.
5. Discuta sobre a importância da realização das culturas e de antibiograma de forma precoce levando-se em conta
o caso acima.
6. Discuta quais bactérias classificadas como cocos gram positivos podem estar associadas a doença de base da
paciente (pneumonia).

INFECÇÃO BACTERIANA SISTÊMICA: CIVD – SEPSE – CHOQUE SÉPTICO

Veronesi, Tratado de
Infectologia, 2015 (adaptoado)
19
 AULA PRÁTICA: MICOBACTÉRIAS – Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium leprae
BACILOS ÁLCOOL ÁCIDO RESISTENTES - BAAR

BACILOSCOPIA – TÉCNICA DE COLORAÇÃO DE ZIEHL NEELSEN

o Diferencie os seguintes termos: BAAR, Baciloscopia e Coloração de Ziehl Neelsen

o Explique a importância da realização da técnica acima para o diagnóstico das infecções causadas por M.
tuberculosis e M. leprae.
o Explique o termo “paciente bacilífero” usado nos casos de tuberculose.
o Explique como ocorre o crescimento e como é feito o cultivo dessas duas micobactérias de importância
médica.
o Discuta sobre as formas de contaminação por M. tuberculosis e M. leprae.
o Explique o tipo de material e como ele deve ser coletado para realização da baciloscopia em pacientes com
suspeita de tuberculose.

EXERCÍCIO: Mycobacterium tuberculosis - TUBERCULOSE

A imagem ao lado refere-se a tuberculose

pulmonar durante a infecção aguda e a latente.
1) Analise a imagem e explique todo a evolução da
doença abordando: infecção pela bactéria, infecção
pulmonar aguda, mecanismo de formação do
granuloma, lesão pulmonar associada ao
granuloma, possibilidade de evolução da doença
para a fase latente e possíveis formas de reativação
da infecção latente.
2) Diferencie a capacidade de transmissão de um
indivíduo na fase aguda e na fase de latência da
Pai et al., Tuberculosis, 2016
infecção
20
 CASO CLÍNICO: Mycobacterium tuberculosis - TUBERCULOSE

Homem de 32 anos HIV – positivo, cuja última contagem de CD4 é desconhecida, vai ao Serviço de Emergência com
febre de 39ᵒC. Ele relata que teve diagnóstico de infecção por HIV há cerca de três anos, quando foi ao médico com
candidíase oral. Recebeu terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) e ficou nesse regime de tratamento até cerca
de 10 meses atrás, quando suspendeu o tratamento por conta própria. Ele tem estado mais abatido recentemente e
nas últimas 3 a 4 semanas tem tido febre, cansaço e perda de apetite. De acordo com o paciente, ele perdeu 3 Kg no
último mês. Ele ainda relata que há, aproximadamente, 3 semanas atrás apresentou tosse não produtiva e falta de ar
ao fazer pequenos esforços e que, na última semana está com tosse produtiva. Durante o exame físico, a pressão
arterial é de 134/82 mmHg, o pulso está 110 bpm e a frequência respiratória é de 28 mpm. A saturação de oxigênio
em ar ambiente é de 89% e cai para 80% quando ele anda cerca de 30 metros, com a respiração levemente dificultada.
A glândula tireoide está normal e não há linfadenopatia cervical ou supraclavicular. O pulmão apresenta sibilos
expiratórios fracos e não observam-se lesões na mucosa oral. O ritmo cardíaco é regular e não apresenta sopros. O
exame abdominal é normal, o toque retal não mostra massas.
Exames laboratoriais: Análise de secreção pulmonar: BAAR positivo.
Exame de imagem: A radiografia de tórax é mostrada na figura abaixo, demonstrando lesão cavitária no lobo inferior
esquerdo e nódulos inflamatórios difusos.
1. Qual o provável diagnóstico do paciente? JUSTIFIQUE sua resposta utilizando as alterações clínicas e
laboratoriais presentes no caso.
2. Explique como são formadas as lesões pulmonares apresentadas pelo paciente. RELACIONE com o diagnóstico
feito na questão 1.
3. RELACIONE o quadro clínico do paciente com o fato dele ser HIV+. ABORDE o fato de o paciente ter
interrompido o tratamento para o HIV.
4. Explique como é realizado o tratamento da tuberculose.

TUBERCULOSE: Da infecção ativa até a tuberculose pulmonar

Pai et al., Tuberculosis, 2016

21
 EXERCÍCIO: Mycobacterium leprae - HANSENÍASE

APÓS A LEITURA DO MATERIAL SOBRE HANSENÍASE COMPLETE A TABELA ABAIXO E RESPONDA AS QUESTÕES:
PACIENTE COM HASENÍASE NA FORMA PACIENTE COM HANSENÍASE NA FORMA
TUBERCULOIDE LEPROMATOSA/VIRCHOWIANA
Exame clínico: descrição
das lesões de pele.
(Quantidade de lesões e
aspectos)
Exames laboratoriais - Baciloscopia: - Baciloscopia:
complementares

- Histopatológico: - Histopatológico:

Teste de hipersensibilidade do tipo tardia* Teste de hipersensibilidade do tipo tardia*

(Mitsuda): (Mitsuda):
Tamanho do halo: Tamanho do halo:
PERFIL DE RESPOSTA
IMUNOLÓGICA
(aborde a formação, ou
não, de granulomas)

1. Explique a fisiopatologia da hanseníase. Aborde o acometimento de sistema nervoso periférico.

2. Discuta sobre a forma indeterminada da hanseníase
3. Discuta sobre a perda de sensibilidade em pacientes com hanseníase.
4. Explique como deve ser realizado o tratamento da hanseníase e quais drogas devem ser utilizadas
5. Considerando os diagnósticos diferenciais para Hanseníase:
a) Indique que doença parasitária seria diagnóstico diferencial para as lesões de pele apresentadas pelos
pacientes acima descritos?
b) Faça uma relação entre as formas da hanseníase e a doença parasitária citada na resposta da questão 5a.
Aborde aspectos imunológicos e fisiopatológicos.

RELATO DE CASO e EXERCÍCIOS: Mycobacterium leprae - HANSENÍASE

F.C.G, masculino, 19 anos, morador de Cacoal-RO, refere que há três meses apresentou lesões do tipo nódulos na pele,
não pruriginosas, não descamativa, sem presença de sangramentos ou exsudatos, em antebraços, mãos e pés. Relata
já ter realizado consultas anteriores e sido diagnosticado como lesões por micose ou alergia, sendo prescrito
tratamento com antifúngico tópico e sistêmico. Devido a não melhora dos sintomas, procurou outra unidade de saúde.
Ao exame físico, apresentava lesões elementares, do tipo pápulas com bordas irregulares, circunscritas, eritematosas,
hipercrômicas, de cor marrom-acastanhadas e tamanhos variáveis de 0,5 cm a 1 cm. Após a avaliação médica, foi
solicitado raspado dérmico, resultando em Índice baciloscópico 5 +, sendo, então, diagnosticado com Hanseníase.
Iniciou o tratamento com uso de PQT. Após 4 meses, o paciente apresenta reação hansênica do tipo 1, em uso de
prednisona 20mg/dia. Está aguardando a avaliação do perito do INSS, pois não apresenta capacidade laboral no
momento por queixas de muita fraqueza e dores.

1. Identifique a forma da hanseníase do paciente do relato de caso. Retire do caso elementos que comprovem sua
resposta.
2. Explique o fato de após 4 meses de tratamento o paciente apresentar reação hansênica tipo 1.
3. Explique o fato de mesmo após o tratamento o paciente sentir fraqueza e dores. 22
 CASO CLÍNICO: Treponema pallidum - SÍFILIS

Paciente V.G.S., sexo masculino, 28 anos, comerciante, compareceu à Unidade Básica de Saúde da cidade de Jataí-
GO, queixando-se de lesões em pele e mucosas. Na anamnese o paciente relata não ter hábitos nocivos e realizar
exercícios físicos regulares. Na história da doença atual, o paciente relata que as lesões em pele surgiram há 5 dias
em região de tronco, palmas das mãos e pés, além de quadros de febre, cansaço e dor no corpo. Ao ser questionado
pelo médico, ele relata que em torno de 2 meses antes surgiu uma lesão única em língua, de bordos elevados,
endurecidos e ulcerada, mas não procurou nenhum profissional da saúde porque a lesão era indolor e desapareceu
em poucos dias. Ao exame físico, observa-se a presença de máculas com aspecto arredondado e regular, de coloração
rósea em mãos, pés e rosto e, em tronco, as lesões são do tipo maculopapulares, de coloração esbranquiçada. Foram
solicitados vários exames hematológicos e sorológicos, cujos resultados encontram-se abaixo:
VDRL = reagente; título 1/128 (Metodologia-Floculação)
Sorologia para HIV: reagente (Metodologia-Imunocromatografia)
Sorologia para HBV e HCV: não reagentes (Metodologia-Imunocromatografia).

1) Qual a principal hipótese diagnóstica do caso?

2) Retire do caso todos as informações (clínicas e laboratoriais) que confirmem a hipótese diagnóstica.
3) Explique as formas de evolução da doença do caso acima.
4) Explique quais são os diagnósticos que podem ser realizados para a infecção do caso (divida os diagnósticos em
direto/sorológico e treponêmico e não treponêmico).

História Natural da Sífilis não tratada

Campinton, The modern epidemic syphilis, 2020

23
 AC nº 04 – Valor: 20,0 pontos): 27/01/2021
CASO CLÍNICO: BACTÉRIAS ESPIRALADAS

Paciente D.M.B., sexo masculino, 27 anos, solteiro, natural de Bragança-PA. Apresenta-se na Unidade Básica de Saúde
(UBS) de Rio Verde/GO, com queixa de febre de início súbito há 3 dias. Ele relata que há 2 dias, cursou com mialgia
em membro inferior direito e não procurou o serviço de saúde por achar que era cansaço do trabalho (ocupação:
profissional conservador de limpeza e vias públicas). Há 3 dias vem apresentando cefaleia, náuseas e dor abdominal,
além da febre (39ᵒC, aferida em casa). Refere contato constante com água de chuva e ratos no local de trabalho,
mesmo fazendo uso de botas. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, com fácies de dor, abatido,
ictérico, Pressão arterial: 90 × 55 mmHg; Frequência cardíaca: 110 bpm; Temperatura axilar: 39,5ᵒ C; Saturação O2:
96% em ar ambiente. Abdômen apresentava-se plano, levemente tenso com ruídos hidroaéreos normais. Doloroso
difusamente à palpação superficial e profunda, hepatomegalia.
Uma amostra de sangue é coletada e analisada a fresco e submetida a cultura. A análise da amostra em microscópio
sugere microrganismos com características espiraladas mas o resultado dessa análise é inconclusivo.

RESULTADOS DOS EXAMES SOLICITADOS:

HEMOGRAMA: Eritrograma: hemácias: 3,57 teras/L (VR: 4 - 5 teras/L); hemoglobina: 8 g/dL (VR: 12 a 18 g/dL);
hematócrito: 48% (VR: 36 - 45%);
Leucograma: 12.000/mm3 (VR: 5.000 – 10.000/mm3), neutrófilos segmentados 30% (40-70%), bastonetes 10% (até
5%).
Plaquetograma: 105.000/mm3 (VR: 150.000 a 450.000/mm3)

BIOQUÍMICOS:
Bilirrubina total: 2,1 mg/dL (VR: até 1,2 mg/dL); Bilirrubina direta: 0,4 mg/dL (até 0,3 mg/dL)
Ureia sérica: 54 mg/dL (VR: 16 a 40 mg/dL); Creatinina: 1,4 mg/dL (VR: 0,5 a 1,2 mg/dL)
TGO/AST: 55 U/L (VR: até 40 U/L)
TGP/ALT: 51 U/L (VR: até 40 U/L)
IMAGEM: Radiografia de Tórax sem alterações

24
 EXERCÍCIOS: IRAS (INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSITÊNCIA A SAÚDE)

1. Explique a diferença de infecções de comunidade e as IRAS

2. Analise a figura acima e, baseado nela, discuta as infecções relacionadas à assistência à saúde.
3. Relacione as IRAS com resistência antimicrobiana
4. Quais são as principais bactérias envolvidas nesses casos?
5. Discuta sobre o impacto de IRAS associadas a Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii.
6. Discuta a importância dos cuidados com P. aeruginosa em Unidades de Atendimento a Queimaduras.
7. Explique porque essas infecções em ambientes hospitalares e em UTI são potencialmente mais
graves.
8. Discuta formas de diminuição da ocorrência dessas infecções associadas ao atendimento a saúde.
9. Explique porque cada ambiente de atendimento à saúde tem uma equipe destinada ao
acompanhamento das IRAS.
10. Analise a imagem abaixo e relacione com as IRAS.

Veronesi, 2015

25
 RELATO DE CASO: INFECÇÃO SISTÊMICA EM PACIENTE EM UTI

M.B.P.O., 44 anos, feminino, branca, casada, dois filhos. Procurou o pronto-socorro com queixa de dor abdominal difusa em
cólica, evoluindo com distensão abdominal, náuseas e vômitos há 4 dias da admissão hospitalar. Referia picos subfebris de até
37,5 graus nas últimas 24 horas. Tem antecedentes de patologias abdominais como: enterectomia parcial há 11 anos devido à
neoplasia maligna de intestino grosso, histerectomia total com ooforectomia e apendicectomia há sete anos. Foi avaliada
imediatamente pela equipe de cirurgia geral que solicitou radiografia de abdômen e exames gerais. O hemograma revelou: Hb
11,3 g/ dL; 9.730 leucócitos com 77,3% de segmentados, sem desvio à esquerda; 208.000 plaquetas; proteína C reativa 4,56 (VR
< 1,0); ureia 8mg/dl e creatinina 0,47mg/dl. Recebeu dipirona com escopolamina para quadro álgico e dimenidrato para náuseas
e vômitos. A radiografia de abdômen não revelou nenhum sinal de obstrução intestinal. Evoluiu no pronto-socorro após 12
horas com piora importante da distensão abdominal, surgimento de ruídos metálicos à ausculta abdominal, vômitos com
característica fecaloide e febre de 38 graus. Foi realizada outra radiografia de abdômen, complementada com tomografia
computadorizada do abdômen e ambas revelaram espessamento de alças intestinais e “empilhamento em moedas”, revelando
possível obstrução intestinal. Os exames revelaram Hb 9,7g/dL; 24.260 leucócitos com desvio importante à esquerda (2%
mielócitos / 3% metamielócitos / 8% bastões / 80,1% segmentados); 152.000 plaquetas e PCR 23,05. A opção foi a laparotomia
exploradora, sendo diagnosticado abdômen agudo obstrutivo no ato cirúrgico. Foi iniciada terapia antimicrobiana com
ceftriaxona e metronidazol por sete dias com boa evolução. Após 48 horas de suspensão de antimicrobianos, a paciente evoluiu
novamente com febre de até 38,5 graus e nova distensão abdominal. Foi ampliado o esquema de antimicrobiano com
piperacilina + tazobactam, coletadas novas hemoculturas e realizada nova tomografia de abdômen que revelou nova obstrução
intestinal. Feita nova reabordagem cirúrgica abdominal, com nova ressecção de alça de intestino delgado com sofrimento
vascular, necrose e perfuração intestinal com visualização de peritonite fecaloide. Foi ampliado o esquema de antimicrobiano
com vancomicina, meropenem e fluconazol (antifúngico). Após dois dias de uso, apresentou instabilidade hemodinâmica grave,
necessitando de drogas vasoativas e intubação orotraqueal. Nesse momento, no 11º pós-operatório, o laboratório sinalizou o
crescimento de bacilo gram-negativo, posteriormente identificado como Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL em duas
hemoculturas periféricas e cocos gram-positivos em uma amostra de hemocultura coletada do cateter central, posteriormente
identificado como Enterococcus faecalis resistente à ampicilina. Pela instabilidade hemodinâmica, foi trocado fluconazol por
anidulafungina (antifúngico). A paciente evoluiu com desmame de drogas vasoativas e resolução dos picos febris, porém após
seis dias de uso do esquema amplo de antimicrobianos (vancomicina, meropenem e anidulafungina), retornou com novos picos
febris e aumento da necessidade de vasopressores. Novas hemoculturas foram coletadas e houve crescimento de Klebsiella
pneumoniae resistente a carbapenêmicos, sendo ampliado o esquema de antimicrobianos com polimixina B e amicacina
(antifúngico), e mantidos vancomicina, meropenem e anidulafungina. Apresentou melhora lenta, com resolução da febre e da
instabilidade hemodinâmica após quatro dias do novo esquema de antimicrobianos. Após 25 dias de uso de vancomicina,
meropenem e anidulafungina e de 19 dias de polimixina B e amicacina, a paciente teve seu esquema suspenso e manteve-se
estável. No 39º pós-operatório, a paciente evoluiu com icterícia, parada de eliminação de gases e fezes e febre. Nova tomografia
evidenciou coleções intra-abdominais, sendo realizada nova lavagem da cavidade abdominal e reiniciado amplo esquema com
linezolida, meropenem, polimixina B e anidulafungina. As hemoculturas revelaram crescimento novamente de Klebsiella
pneumoniae resistente a carbapenêmicos e Enterococcus faecium resistente à vancomicina. Durante esse período a paciente
apresentou melhora clínica, porém necessitou de sessões de hemodiálise e de nutrição parenteral. Após 12 dias do novo
esquema de antimicrobianos (linezolida, meropenem, polimixina B e anidulafungina), evoluiu com novos picos febris e foram
coletadas novas hemoculturas. O laboratório sinalizou o crescimento de leveduras em quatro frascos de hemoculturas (duas
periféricas e dois de cateteres vasculares centrais) com tempo de positividade de 57, 60, 64 e 71 horas. Nesse momento, foram
trocados todos os cateteres intravasculares, incluindo o de hemodiálise e efetuada a troca de anidulafungina para anfotericina
B lipossomal (antifúngico) (3mg/kg/dia). O ecocardiograma não evidenciou vegetações valvares nesse momento e as
hemoculturas de controle foram colhidas a cada 48 horas após troca da medicação antifúngica. Houve identificação de Candida
glabrata em todas as hemoculturas, com negativação das hemoculturas de controle após quatro dias de início de terapia com
anfotericina B lipossomal. O teste de sensibilidade às drogas antifúngicas revelou resistência a caspofungina, micafungina e
fluconazol, mantendo a sensibilidade à anfotericina B (abaixo). A paciente evoluiu com melhora clínica, desmame completo de
drogas vasoativas após nove dias de terapia antifúngica eficaz. Completou esquema por 19 dias com linezolida, meropenem,
polimixina B e 21 dias com anfoterina B lipossomal. Ao longo dos dias evoluiu com reabilitação respiratória, recuperação lenta
da função renal, porém sem necessitar de novas sessões de hemodiálise e retirada de drenos abdominais. Após 4 meses de
internação hospitalar a paciente recebeu alta. Dr Daniel Wagner de Castro L. Santos – Infectologista Unifesp
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