Manual Antimicrobianos 2V 2016

Manual de Antimicrobianos
Comissão de Farmácia e Terapêutica/Grupo de

Coordenação de Prevenção e Controlo de Infeções e
de Resistência aos Antimicrobianos
2ª Versão 2016
cft@sesaram.pt gcppcirasesaram@sesaram.pt
Manual de Antimicrobianos CFT/GCPPCIRA
SESARAM -EPE
Manual de Antimicrobianos
Comissão de Famácia e Terapêutica
Grupo de Coordenação do Programa de Prevenção e de

Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
2016
2ª Versão
Autores
Helga Natacha (Serviço de Cirurgia Geral)
Joana Nunes (Serviço de Anestesiologia)
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)
José Mário Durães (Serviço de Nefrologia)
Margarida Câmara (Serviço de Medicina Intensiva)
Maria Inês Correia (Serviço de Medicina Interna)
Cremilda Barros (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Maria João Borges (Serviço de Pediatria)
Graça Dias (Serviço de Medicina Interna)
Maria José Gomes (Serviço de Cirurgia Geral)
Martinha Garcia (Serviços Farmacêuticos)
Manuela Silva (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Ana Margarida Sousa (Serviços Farmacêuticos)
Miguel Silva (Serviço de Cirurgia Geral)
Cláudia Fernandes (Serviços Farmacêuticos)
Miriam Freitas (Serviço de Medicina Interna)
Mónica Caldeira (Serviço de Hemato-oncologia)
Grupo de Coordenação de Prevenção e Controlo de Infeções e de
Nuno Canhoto (Serviço de Patologia Clinica/Sector de Microbiologia)
Resistência aos Antimicrobianos (GCPPCIRA)
Pedro Vieira (Serviço de Nefrologia)
Susana Chaves (Serviço de Medicina Intensiva)
Gonçalo Silva (Serviço de Medicina Intensiva)
Ricardo Nascimento (Serviço de Pneumologia)
Francisco Silva (Serviço de Pediatria)
Ruben Barreto (Serviço de Cirurgia Geral)
Vitor Magno (Serviço de Gastroenterologia)
Autores por Serviços
Teresa Afonso (Serviço de Patologia Clinica/Sector de Microbiologia)
Adelaide Spínola (Serviço de Medicina Interna)
Ana Paula Reis (Serviço de Infeciologia)
Revisores e Layout
António Miguel Gonçalves (Serviço de Nefrologia)
Cremilda Barros (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Carolina Gouveia (Serviço de Pediatria)
Graça Dias (Serviço de Medicina Interna)
Cícero Silveira (Serviço de Neurocirurgia)
Claúdia Freitas (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Diana Fernandes (Serviço de Cirurgia Geral)
Filipe Bacelar (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Florentina Menezes (Serviço de Cirurgia Geral)
Índice TUBERCULOSE PULMONAR......................................................................... 235
INFEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS ................................................................... 240
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA ......................................5 MENINGITE BACTERIANA NO ADULTO ........................................................ 249
POLÍTICA DE ANTIMICROBIANOS ....................................................................7 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA ........................................................... 257
ANTIMICROBIANOS DISPONÍVEIS - INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, GUIA DE ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉSICA ...................................................... 267
ADMINISTRAÇÃO E CUSTOS ......................................................................... 12
INFEÇÃO DO PÉ DIABÉTICO......................................................................... 274
DOSES E EFEITOS LATERAIS DOS ANTIBIÓTICOS ............................................ 79
GASTROENTERITE SEVERA .......................................................................... 278
RISCO DOS ANTIMICROBIANOS NA GRAVIDEZ E SEGURANÇA NA LACTAÇÃO . 88
INFEÇÕES EM OBSTETRÍCIA ........................................................................ 283
DOSES DOS ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA RENAL CRÓNICA ...................... 94
BACTERIEMIA ASSOCIADA A CATETER INTRAVASCULAR .............................. 285
DOSE DOS ANTIMICROBIANOS NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA ...................... 125
INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO .................................................................. 294
DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICA .................................................. 126
ESPONDILODISCITES ................................................................................... 300
SINOPSE DE PERFUSÕES PROLONGADAS/CONTÍNUAS................................. 132
ABCESSO CEREBRAL ................................................................................... 304
SWITCH DE ANTIMICROBIANOS DA VIA ENDOVENOSA PARA ORAL ............ 137
INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE ........................................................ 308
ANTIBIÓTICOS INALADOS ........................................................................... 143
ISQUÉMIA INTESTINAL ............................................................................... 319
ANTIFÚNGICOS .......................................................................................... 145
INFEÇÕES BACTERIANAS ASSOCIADAS A DIÁLISE PERITONEAL ..................... 325
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA CIRÚRGICA ......................................................... 169
INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO BACTERIANA ASSOCIADA A TRANSPLANTE
PROFILAXIA DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA ............................. 185 RENAL........................................................................................................ 332
PROFILAXIA DA MENINGITE MENINGOCÓCICA............................................ 186 INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA PEDIATRIA ............................................ 340
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECIOSA .................................................. 188 SÍNDROME FEBRIL NEUTROPÉNICO ............................................................ 344
PROFILAXIA NOS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINAIS ... 191 REATIVAÇÃO DO CITOMEGALOVÍRUS (CMV) EM DOENTES DE CUIDADOS
PROFILAXIA EM SITUAÇÕES OBSTÉTRICAS .................................................. 194 INTENSIVOS ............................................................................................... 354
INFEÇÕES DO TRATO URINÁRIO ................................................................. 195 MAPA MICROBIOLÓGICO ........................................................................... 357
INFEÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES ................................................... 203

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ..................................... 208
PNEUMONIA NOSOCOMIAL ....................................................................... 219
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO/INTUBAÇÃO (PAV/PAI) ............... 228
SESARAM -EPE
Graus de recomendação e Níveis de evidência
Graus de recomendação
Graus de
recomendação
Grau I Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento é benéfico, útil e eficaz.
Grau II Existem evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou procedimento.
Grau IIa Evidências/opinião maioritariamente a favor da utilidade/eficácia.
Grau IIb Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opinião.

Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento não é benéfico/ eficaz e poderá ser em certas situações
Grau III
prejudicial.
Adaptado e traduzido de www.escardio.org
Níveis de evidência
Nível de evidência
A Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou meta-análises.
B Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados.
C Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos.
Adaptado e traduzido de www.escardio.org
MA.02.16 Graus de recomendação e níveis de evidência 5

SESARAM -EPE
Política de Antimicrobianos
Autores: Gonçalo Silva, Graça Dias, Cremilda Barros, Ana Margarida Sousa, Claúdia Fernandes, Martinha Garcia, Margarida Câmara
O Manual de Antimicrobianos foi elaborado face às solicitações de muitos colegas, especialmente dos que iniciaram a sua carreira hospitalar.
Tem como objetivo fornecer aos profissionais orientações escritas sobre diversos aspetos da antibioterapia aplicada às situações mais frequentes da prática clínica.
Considerando:
O consumo de antibióticos tem vindo a aumentar;
A antibioterapia é a única terapêutica farmacológica etiológica da infeção;
A esmagadora maioria das prescrições antibióticas é realizada de forma empírica, dado que, a antibioterapia é iniciada sem o conhecimento do microrganismo
causador da infeção, muitas vezes sem se conhecer o foco infecioso e, eventualmente, sem se ter a certeza da existência de uma infeção;
A utilização inadequada dos antimicrobianos, no que respeita ao antimicrobiano escolhido (o timing de início, a duração, via e modo de administração), é
responsável pela emergência de microrganismos multiresistentes, não só no próprio doente, mas também no ambiente onde o doente está inserido, sendo
uma das causas mais frequentes de iatrogenia;
Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento de infeções nosocomiais por agentes multiresistentes, devido à sobreutilização dos antimicrobianos e ao não
cumprimento de medidas de prevenção e controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde. Estas infeções têm morbilidade e mortalidade elevadas;
Os custos diretos e indiretos associados à antibioterapia são muito elevados;
Há necessidade de uma política de antimicrobianos, de forma a normalizar o uso dos mesmos e reduzir o aparecimento de resistências microbianas e a
mortalidade resultante das infeções nosocomiais.
A Comissão de Farmácia e Terapêutica do SESARAM, EPE e o Grupo de Coordenação de Prevenção e Controlo de infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos, à semelhança do que tem sido feito noutras instituições nacionais e estrangeiras, implementou uma política de antimicrobianos em 2009. Dadas as
alterações das recomendações na utilização de antimicrobianos, a atualização do Manual de Antimicrobianos publicado em 2011, tornou-se necessária.
A Política de Antimicrobianos tem por base as recomendações nacionais e internacionais adaptadas à realidade microbiológica e disponibilidade de recursos
atual do SESARAM, EPE.
Estas recomendações focam os seguintes aspetos:
1. A prescrição antibiótica deve ser sempre considerada como um ato médico de terapêutica com riscos associados e por isso cuidadosamente ponderado o seu
risco-benefício.
a. O emprego de antibióticos deve ser restringido a doentes que tenham elevada probabilidade de estarem infetados por microrganismos patogénicos sensíveis ao
antibiótico prescrito.
b. A presença de febre, leucocitose ou aumento da concentração sérica de proteínas de fase aguda, como a proteína C reativa (PCR), não traduzem isoladamente
síndrome infecioso de natureza bacteriana, pelo que não são, por si só indicação para o início de antibioterapia.
c. Embora idealmente o diagnóstico etiológico seja estabelecido com recurso a exames microbiológicos, a suspeita de infeção e os agentes mais prováveis, podem
ser inferidos da apresentação clínica, local de aquisição da infeção, foco, características do hospedeiro e gravidade do quadro clínico.
MA.02.16 Política de Antimicrobianos 7

SESARAM -EPE
d. Na anamnese dever-se-á incluir a pesquisa de alergia ou intolerância a antibióticos, bem como a exposição a antimicrobianos nos últimos 3 meses para evitar a
prescrição da mesma classe de fármacos.
2. Aplicação das recomendações gerais na prescrição antibiótica, tendo em consideração o tipo de doente em causa e suas comorbilidades, as características
epidemiológicas (incluindo os fatores de risco para infeção por microrganismos resistentes), o foco infecioso e os agentes etiológicos mais prováveis e as
particularidades dos antibióticos;
3. Incentivo aos estudos microbiológicos preferencialmente antes do início da antibioterapia. Os doentes com internamento hospitalar e/ou suspeita de infeção
associada aos cuidados de saúde (infeção desenvolvida em meio hospitalar, residentes em lares/instituições, frequentadores de hospitais de dia ou Unidades de
Hemodiálise) devem ter exames microbiológicos colhidos, de acordo com o foco, preferencialmente antes do início da antibioterapia. À exceção da investigação
diagnóstica de infeção associada a cateter e de realização de culturas de vigilância não se recomenda a realização de zaragatoas da pele/úlceras, estando
recomendadas nestas situações a colheita de líquido/tecido orgânico. Também não se recomendam as colheitas através de drenos.
4. Escolha de terapêutica antimicrobiana apropriada: eficaz contra o agente presumido e com boa penetração no local de infeção.
5. Terapêutica antimicrobiana adequada: dose correta, vias de administração, intervalos, timming de início e duração adequadas.
a. A antibioterapia deve ser iniciada o mais precocemente possível, constituindo situações que exijam antibioterapia urgente, na primeira hora: meningococcémias,
meningite, sepsis grave e choque séptico, infeção em doente neutropénico e sepsis em doentes esplenectomizados.
b. A presença de insuficiência hepática ou renal deve ser avaliada e dose de antibiótico diminuída de acordo com a sua via excreção, para evitar acumulação e
toxicidade. Contudo, a primeira dose de antibiótico deve ser sempre máxima para serem atingidas precocemente concentrações bactericidas, fazendo-se o
ajuste nas doses subsequentes.
6. A escolha do antibiótico deve ser feita em função do espetro de ação e das características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, nomeadamente da penetração
no local de infeção e a sua potencial toxicidade.
7. As Penicilinas, Cefalosporinas e os Macrólidos (excetuando a Claritromicina cuja prescrição deverá ter em conta os benefícios e os riscos da sua utilização),
são considerados antibióticos seguros na mulher grávida ou em amamentação.
8. Recomenda-se nos doentes graves a otimização da terapêutica, considerando os princípios farmacocinéticos e farmacodiâmicos dos antimicrobianos:
a. Primeira administração com doses máximas, adaptando-se as doses seguintes a eventual disfunção renal e/ou hepática (situações que implicam toxicidade e
alterações da depuração dos fármacos). Doses sub-máximas são menos eficazes na erradicação microbiológica e relacionam-se com a seleção dos
microrganismos multirresistentes.
b. Os antibióticos tempo-dependente (Beta-lactâmicos - Flucloxacilina, Penicilina G, Piperacilina/Tazobactam, Ceftazidima, Cefuroxime, Cefepime, Cefotaxima;
Carbapenemos – Meropenem e Imipenem; e Glicopeptídeos - Vancomicina) deverão ser administrados em perfusão contínua/prolongada, dependendo da sua
estabilidade em solução. Deve ser considerada a disponibilidade de seringas/bombas perfusoras.
c. Os antibióticos concentração-dependente (Aminoglicosídeos – Gentamicina, Amicacina, Tobramicina e Quinolonas), em dose única maximizada e
administrados com intervalos prolongados, de forma a serem obtidos, elevados picos de concentração. A sua eficácia bactericida persiste mesmo após a sua
concentração ser sub-terapêutica, ou seja tem efeito pós-antibiótico prolongado.
8 Política de Antimicrobianos MA.02.16

SESARAM -EPE
d. Determinação periódica dos níveis séricos da Gentamicina e da Vancomicina com ajuste das doses e intervalos de administração, de forma a obter eficácia
clínica máxima e efeitos laterais mínimos.
9. Nos doentes com via oral disponível e funcionante e clinicamente estáveis, preconiza-se a utilização dos antimicrobianos por via oral, para os fármacos com
elevada biodisponibilidade, por via entérica.
10. Prescrição antibiótica de combinação (dupla) nas situações: terapêutica empírica de infeção provável Pseudomonas spp, infecções a Enterococcus spp,
endocardite infecciosa e meningite.
11. Prescrição antibiótica em associação: na terapêutica empírica se suspeita de infeção polimicrobiana e na terapêutica dirigida se isolamento de agentes com
diferentes padrões de sensibilidade.
12. Atendendo à realidade nacional e regional com elevado padrão de resistência às Quinolonas, ao aumento de estirpes apenas sensíveis aos Carbapenemos ou
mesmo a eles resistentes, à elevada prevalência de Staphilococcus aureus meticilinoresistentes, a Política de Antibióticos do SESARAM, EPE privilegia:
a. Terapêutica empírica de doente com infeção associada aos cuidados de saúde com fatores de risco para infeção a Pseudomonas com
Piperacilina/Tazobactam e Gentamicina;
b. Refrear o uso de Quinolonas, Cefalosporinas com atividade antipseudomónica (Cefotaxima e Ceftazidima), Aminoglicosídeos (Amicacina e Tobramicina)
em terapêutica empírica;
c. Uso de Carbapenemos em terapêutica empírica, só se falência/toxicidade/contraindicação da terapêutica de primeira linha;
d. Todas as considerações anteriores relativas à apropriação da terapêutica empírica devem ser adaptadas às situações particulares de cada doente e do
serviço de internamento (Mapa Microbiológico).
e. Em relação à apropriação da terapêutica dirigida por teste de sensibilidade aos antimicrobianos priviligia-se o seguinte esquema. Este esquema é válido para a
infeção por Pseudomonas aeruginosa, sendo genericamente o seguido para as infeções associadas aos cuidados de saúde, por microrganismos Gram negativo.
Antibióticos Sensibilidade
Piperacilina/Tazobactam S R R R R R
Ceftazidima S S R R R R
Gentamicina S S S R S R
Ciprofloxacina/Levofloxacina S S S S R R
Meropenem/Imipenem S S S S S S
Colistina S S S S S S
Antibiótico preferencial nas infeções por Pseudomonas aeruginosa para cada diferente padrão de sensibilidade aos antibióticos (coluna vertical)
f. Na terapêutica empírica e dirigida para Staphilococcus aureus meticilinoresistentes privilegia-se a utilização de Vancomicina, uma vez que é um antibiótico
bactericida e tem aprovação em resumo das características do medicamento (RCM) para os principais focos de infeção. A utilização de Linezolide está
reservada para as situações de intolerância/alergia/efeito adverso à Vancomcina, resistência à Vancomicina, switch da terapêutica IV para oral e utilização em
ambulatório.

SESARAM -EPE
g. Nas infeções por Sternotrophomonas maltophilia, só sensíveis ao Cotrimoxazol e Levofloxacina/Ciprofloxacina, preconiza-se a utilização de Cotrimoxazol,
como primeira linha.
h. A Nitrofurantoina e a Fosfomicina orais estão disponíveis no Formulário do SESARAM, EPE, para tratamento das infeções urinárias não complicadas, uma
vez que o agente mais frequente destas infeções (Escherichia coli) apresenta baixa resistência a ambos os antibióticos.
i. Nos doentes imunocompetentes, não é recomendado o tratamento antifúngico para isolamento de Candidas spp em amostras das vias aéreas. Nos
imunodeprimidos a terapêutica deve ser individualizada e privilegiadas as colheitas de amostras protegidas.
j. Recomenda-se a utilização de Fluconazol, no tratamento empírico das infeções a fungos, uma vez que a incidência de Candidas não albicans é baixa. A
utilização de Equinocandinas só está recomendada em doentes com instabilidade hemodinâmica e terapêutica prévia com Azóis.
13. São fundamentais as medidas de controlo do foco infecioso, como, por exemplo, a drenagem de abcessos e a remoção de dispositivos potencialmente
infetados.
14. A reavaliação da antibioterapia deve ser feita com base na resposta clínica e nos dados microbiológicos.
a. A não confirmação de infeção deve levar à suspensão da antibioterapia.
b. O teste de sensibilidade aos antimicrobianos deve orientar a de-escalação para antibiótico ativo de espectro mais reduzido. A gravidade do quadro clínico é
independente da susceptibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos.
c. A avaliação da resposta clínica poderá permitir a de-escalação da duração da terapêutica antimicrobiana (7 a 10 dias para a maioria das situações):
i. Cistite não complicada (sem fatores de risco e não associada a cateteres) – 1 a 3 dias
ii. Pneumonia da comunidade 5-7 dias
Pneumonia nosocomial – 7 dias
iii. Infeções a Gram negativos fermentados (Pseudomonas spp, Acinectobacter spp, Stenotrophomonas spp, Burdetella spp, Burkholderia spp, Moraxella spp) – 7-
14 dias
iv. Infeções intrabdominais – 4-7 dias
v. Infeções a Staphilococcus sem bacteriémia – 7 dias
vi. Bacteriémias – 7 dias
vii. Bacteriémia a MRSA – 14-21 dias
viii. Endocardite bacteriana de válvula nativa – 4 semanas
ix. Osteomielite – 6 semanas
x. Candidémias – 14 dias após a última hemocultura negativa
15. A prescrição dos antibióticos de justificação é assistida pelo Programa de Assistência à Prescrição de Antibióticos (PAPA), auxiliando diariamente a
prescrição dos mesmos, com vista à apropriação e adequação (PO.01 PRO.044, versão Nº001, do Manual do GCPPCIRA).
a. O preenchimento on-line correto da justificação dos “antimicrobianos de justificação obrigatória”, é fundamental para a avaliação completa da indicação clínica e
validação da terapêutica;
i. Aminoglicosídeos (Gentamicina, Amicacina, Tobramicina e Estreptomicina);
ii. Penicilinas (Amoxicilina/Clavulânico 2.2g; Piperacilina/Tazobactam; Sulbactam);
iii. Tetraciclinas (Tigeciclina);
iv. Cefalosporinas (Ceftriaxone; Cefotaxima, Ceftazidima, Ceftarolina);
v. Carbapenemes (Meropenem, Imipenem, Ertapenem);
10 Política de Antimicrobianos MA.02.16
SESARAM -EPE
vi. Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Norfloxacina);

vii. Macrólidos (Fidaxomicina, Espiramicina, Azitromicina);
viii. Sulfonamidas e Trimetoprim (Sulfametoxazol/Trimetoprim IV);
ix. Glicopeptideos (Teicoplanina, Vancomicina);
x. Oxazolidinonas (Linezolide);
xi. Polimixinas (Colistimetato de sódio);
xii. Lipopeptídeos (Daptomicina);
xiii. Outros antibacterianos (Rifaximina);
xiv. Antifúngicos (Anfotericina B, Voriconazol, Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina)
xv. Antimicobacterianos (Capreomicina, Cicloserina, Rifabutina);
xvi. Antivíricos (Oseltamivir, Zanamivir, Bocepravir, Dolutegravir, Ledipasmir/Sofosbuvir, Sofosbuvir, Telaprevir)
xvii. Antiparasitários (Praziquantel).
O PAPA para além do apoio à prescrição, também monitoriza as características da prescrição, com o objetivo de reduzir ao mínimo as prescrições inapropriadas e
inadequadas, contribuindo assim para o aumento da eficácia de utilização dos antibióticos e redução das suas complicações.
16. Acesso imediato à maioria dos antimicrobianos incluídos nestas recomendações de forma a permitir o início precoce da antibioterapia. Nos Serviços com Pyxis®
os antimicrobianos encontram-se aí disponíveis. Nos restantes serviços, o pedido dos antimicrobianos deverá ser efectuado diretamente aos Serviços
Farmacêuticos (disponível 24 horas).
17. Na profilaxia antibiótica cirúrgica recomenda-se a utilização dos antibióticos em dose dupla da habitual, 60 minutos antes do início da cirurgia (120 min nos casos
de Vancomicina) de modo a assegurar níveis tecidulares adequados na altura da incisão cirúrgica, e devendo esta estar completa antes da incisão. Nos
procedimentos cirúrgicos com duração não superior a duas horas, a profilaxia antibiótica cirúrgica é prescrita em dose única com exceção das cirurgias mais
prolongadas e nos casos de perda de sangue, que está recomendada a repetição da dose. Nos doentes de alto risco submetidos a cirurgia torácica, vascular ou
ortopédica, pode manter-se a profilaxia nas primeiras 24h (e nunca para além deste limite). A monitorização da profilaxia antibiótica cirúrgica, é efetuado ao
abrigo do Programa de Prevenção e Resistência aos Antimicrobianos, através do programa HELICS – Infeção do Local Cirúrgico e através do Programa de Apoio à
Prescrição de Antimicrobianos. O objetivo é reduzir ou anular a profilaxia antibiótica cirúrgica <24h.
18. A ocorrência de reações adversas ao medicamento (RAM), deverá ser notificada no formulário próprio do INFARMED de acordo com as boas práticas. Se a
RAM for motivo de prescrição de “antimicrobianos de justificação obrigatória”, esse facto deve ser incluído na justificação.
19. Armazenamento e controlo dos antimicrobianos: nos serviços com Sistema Pyxis® esse controlo é efectuado inicialmente através deste sistema.
Posteriormente os antimicrobianos com justificação são fornecidos peles Serviços Farmacêuticos. Para os restantes serviços, o fornecimento e controlo dos
antimicrobianos é efetuado pelos Serviços Farmacêuticos. A monitorização do consumo de antimicrobianos do SESARAM, EPE, é efetuado ao abrigo do
Programa de Prevenção e Controlo da Infeção e Resistência aos Antimicrobianos, pelo Grupo Coordenador do PPCIRA), em Dose Diária Definida (DDD/1000
habitantes e DDD/100 camas.dia), dias de terapêutica, dias livre de antibiótico, duração da antibioterapia, percentagem de doentes que realizou profilaxia antibiótica
cirúrgica> 24h, percentagem de doentes que realizou antibióticos nos 30 minutos antes da incisão cirúrgica, sendo relacionado semestralmente com as resistências
microbianas locais e com as infeções associadas aos cuidados de saúde.

SESARAM -EPE
Antimicrobianos Disponíveis - Interações Medicamentosas, Guia de Administração e Custos

Autor: Ana Margarida Sousa (Serviços Farmacêuticos)
Neste capítulo encontram-se de forma resumida todos os antimicrobianos que estão disponíveis no SESARAM,E.P.E.
Os antimicrobianos estão organizados por grupos terapêuticos e em tabelas de modo a otimizar a gestão da informação.
Cada grupo terapêutico é constituído por 4 secções:
1- Medicamentos disponíveis
DESIGNAÇÃO COMUM INTERNACIONAL F.F. Preço/UN Reserva/Just. Observações

Ampola, comprimido, Preço médio de Se é exigida justificação de prescrição de Qualquer observação ou chamada de atenção, que tenha
Designação do ficheiro de artigos do SESARAM
cápsula…. custo antimicrobianos sido considerada pertinente.
2- Interações medicamentosas
Nesta secção apenas foram consideradas as interações com consequências clínicas significativas, classificadas de C a X conforme descrito na tabela abaixo
Medicamento Interação com Descrição interação Nível interação Observações

Medicamento com que C - Monitorizar os efeitos terapêuticos e toxicidade
Medicamento Qualquer observação ou chamada de atenção,
interage (DCI) ou grupo de Breve descrição da justificação da interação D - Considerar a utilização de outro medicamento
do grupo (DCI) que tenha sido considerada pertinente.
medicamentos X - Evitar a associação
3- Guia de administração por via parentérica
Nome Genérico/ Apresentação Reconstituição Diluição / Administração Estabilidade após Reconstituição / Diluição Observações
Vias de administração adequadas; Período de tempo durante o qual o Qualquer observação ou chamada
Descrição do medicamento e das Instruções de reconstituição (tipo
volumes de diluição, velocidade de medicamento mantém a estabilidade físico- de atenção, que tenha sido
marcas comerciais mais comuns de solvente, volume…)
perfusão… química considerada pertinente
4- Guia de administração por via oral
Nome Genérico/ Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Descrição do medicamento e das marcas comerciais Caso seja possível, breve descrição do Qualquer observação, que tenha sido considerada
Com/Sem/Indiferente
mais comuns procedimento pertinente
Quaisquer dúvidas devem ser colocadas ao Núcleo Farmacêutico.
12 Antimicrobianos Disponíveis – Interações Medicamentosas, Guia de Administração e Custos MA.02.16

SESARAM -EPE
A CIPROFLOXACINA ........................................................................................................................................28
CLARITROMICINA..........................................................................................................................................16
ABACAVIR ...................................................................................................................................................... 59 CLINDAMICINA ...............................................................................................................................................14
Abreviaturas e acrónimos ........................................................................................................................... 69 CLORANFENICOL ..........................................................................................................................................32
ACICLOVIR ..................................................................................................................................................... 50 CLOROQUINA .................................................................................................................................................46
ACIDO FUSIDICO .......................................................................................................................................... 31 COLISTEMETATO DE SÓDIO ......................................................................................................................27
ADEFOVIR....................................................................................................................................................... 55
ALBENDAZOL ................................................................................................................................................ 49 D
AMICACINA ...................................................................................................................................................... 5
AMINOGLICOSÍDEOS..................................................................................................................................... 5 DAPTOMICINA ................................................................................................................................................32
AMOXICILINA ................................................................................................................................................. 22 DARUNAVIR ....................................................................................................................................................60
AMPICILINA .................................................................................................................................................... 22 DIDANOSINA ...................................................................................................................................................59
ANFOTERICINA B ......................................................................................................................................... 37 DOLUTEGRAVIR ............................................................................................................................................60
ANIDULAFUNGINA ....................................................................................................................................... 37 DOXICICLINA ..................................................................................................................................................31
ANTIFÚNGICOS ............................................................................................................................................. 37
ANTIMALÁRICOS .......................................................................................................................................... 46 E
ANTIVIRICOS .................................................................................................................................................. 51
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DE CITOMEGALOVÍRUS ........................................................... 53 EFAVIRENZE ...................................................................................................................................................60
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DO VIH .......................................................................................... 59 ELVITEGRAVIR ...............................................................................................................................................61
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DO VÍRUS INFLUENZA ............................................................. 54 ENTECAVIR .....................................................................................................................................................55
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DOS VÍRUS DA HEPATITE ....................................................... 55 ERITROMICINA ...............................................................................................................................................16
ARTENIMOL.................................................................................................................................................... 46 ERTAPENEM .....................................................................................................................................................7
ATAZANAVIR ................................................................................................................................................. 61 ESPIRAMICINA ...............................................................................................................................................16
ATOVAQUONA............................................................................................................................................... 46 ESTAVUDINA ..................................................................................................................................................59
AZITROMICINA .............................................................................................................................................. 16 ESTREPTOMICINA...........................................................................................................................................5
ETAMBUTOL ...................................................................................................................................................42
B ETRAVIRINA ....................................................................................................................................................60
BENZILPENICILINA BENZATINICA ........................................................................................................... 22 F

BENZILPENICILINA POTÁSSICA............................................................................................................... 22
BOCEPREVIR ................................................................................................................................................. 55 FIDAXOMICINA ...............................................................................................................................................16
FLUCLOXACILINA .........................................................................................................................................21
C FLUCONAZOL .................................................................................................................................................37
FOSAMPRENAVIR .........................................................................................................................................60
CARBAPENEMOS ........................................................................................................................................... 7 FOSFOMICINA ................................................................................................................................................32
CASPOFUNGINA ........................................................................................................................................... 37
CEFALOSPORINAS ........................................................................................................................................ 9 G
CEFAZOLINA.................................................................................................................................................... 9
CEFOTAXIMA ................................................................................................................................................... 9 GANCICLOVIR ................................................................................................................................................53
CEFOXITINA ..................................................................................................................................................... 9 GENTAMICINA ..................................................................................................................................................5
CEFRADINA ...................................................................................................................................................... 9
CEFTAROLINA ................................................................................................................................................. 9 H
CEFTAZIDIMA .................................................................................................................................................. 9
CEFTRIAXONA................................................................................................................................................. 9 HIDROXICLOROQUINA.................................................................................................................................46
CEFUROXIMA................................................................................................................................................... 9
CETOCONAZOL ............................................................................................................................................. 37
MA.02.16 Antimicrobianos Disponíveis – Interações Medicamentosas, Guia de Administração e Custos 13

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I PROGUANILO .................................................................................................................................................46
IMIPENEM ......................................................................................................................................................... 7
ISONIAZIDA .................................................................................................................................................... 42 Q
ITRACONAZOL .............................................................................................................................................. 37 QUININA ...........................................................................................................................................................46
QUINOLONAS .................................................................................................................................................28
L
LAMIVUDINA .................................................................................................................................................. 55 R
LEDIPASVIR ................................................................................................................................................... 55 RALTEGRAVIR ...............................................................................................................................................61
LEVOFLOXACINA ......................................................................................................................................... 28 RIBAVIRINA .....................................................................................................................................................55
LINCOSAMIDAS ............................................................................................................................................. 14 RIFABUTINA ....................................................................................................................................................42
LINEZOLIDA ................................................................................................................................................... 19 RIFAMPICINA ..................................................................................................................................................42
RIFAXIMINA .....................................................................................................................................................32
M RILPIVIRINA ....................................................................................................................................................60
RITONAVIR ......................................................................................................................................................60
MACRÓLIDOS ................................................................................................................................................ 16
MARAVIROC ................................................................................................................................................... 60
MEFLOQUINA................................................................................................................................................. 46 S
MEROPENEM ................................................................................................................................................... 7 SAQUINAVIR ...................................................................................................................................................60
METRONIDAZOL ........................................................................................................................................... 32 SOFOSBUVIR ..................................................................................................................................................55
MICAFUNGINA ............................................................................................................................................... 37 SULFADIAZINA ...............................................................................................................................................32
MOXIFLOXACINA .......................................................................................................................................... 28 SULFAMETOXAZOL ......................................................................................................................................32
N T
NEVIRAPINA ................................................................................................................................................... 60 TEICOPLANINA ..............................................................................................................................................32
NISTATINA ...................................................................................................................................................... 32 TENOFOVIR .....................................................................................................................................................60
NORFLOXACINA ........................................................................................................................................... 28 TERBINAFINA .................................................................................................................................................37
TETRACICLINAS ............................................................................................................................................31
O TIGECICLINA...................................................................................................................................................31
TIPRANAVIR ....................................................................................................................................................61
OFLOXACINA ................................................................................................................................................. 28 TOBRAMICINA ..................................................................................................................................................5
OSELTAMIVIR ................................................................................................................................................ 54 TRIMETOPRIM ................................................................................................................................................32
OUTROS ANTIMICROBIANOS.................................................................................................................... 32 TUBERCULOSTATICOS E ANTILEPROTICOS ........................................................................................42
OUTROS ANTIPARASITARIOS .................................................................................................................. 49
OXAZOLIDINONAS ....................................................................................................................................... 19
V
P VALACICLOVIR ..............................................................................................................................................51
VALGANCICLOVIR ........................................................................................................................................53
PENICILINAS .................................................................................................................................................. 21 VANCOMICINA................................................................................................................................................32
PIPERACILINA ............................................................................................................................................... 21 VORICONAZOL ...............................................................................................................................................37
PIPERAQUINA................................................................................................................................................ 46
PIRANTEL ....................................................................................................................................................... 49
PIRAZINAMIDA .............................................................................................................................................. 42 Z
PIRIMETAMINA .............................................................................................................................................. 46 ZANAMIVIR ......................................................................................................................................................54
POLIMIXINAS ................................................................................................................................................. 27 ZIDOVUDINA ...................................................................................................................................................59
PRAZIQUANTEL ............................................................................................................................................ 49
PRIMAQUINA.................................................................................................................................................. 46

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AMINOGLICOSÍDEOS
D.C.I F.F. Preço/UN Reserva/Just. Observações

AMICACINA 500 MG/2 ML SOL INJ FR 2 ML IM IV AMP. 0,73 € SIM
Medicamento sujeito a Autorização
ESTREPTOMICINA 1000 MG PO SOL INJ FR IM AMP. 4,78 € SIM
especial pelo INFARMED- importação
GENTAMICINA 80 MG/2ML SOL INJ FR 2 ML IM IV AMP. 0,27 € SIM -
GENTAMICINA 3 MG/ML COL, SOL FR ¬ 0,96 € Colírio- uso oftalmológico
DEXAMETASONA 0,3 MG/G + GENTAMICINA 3 MG/G POM OFT BISN 3 G BIS ¬ 1,20 € Colírio- uso oftalmológico
DEXAMETASONA 1 MG/ML+NEOMICINA 5 MG/ML COL, SOL FR 5 ML FR ¬ 2,03 € Colírio- uso oftalmológico
PREDNISOLONA 2,5 MG/ML + NEOMICINA 3500 UI/ML COL, SOL FR 10 ML FR ¬ 1,46 € Colírio- uso oftalmológico
DEXAMETASONA + NEOMICINA + POLIMIXINA B GOT AUR SOL FR 10.5 ML FR ¬ 1,73 € Para aplicação tópica no ouvido
ACETONIDO FLUOCINOLONA+NEOMICINA+POLIMIXINA B GOT AUR SOL FR 5 ML FR ¬ 2,23 € Para aplicação tópica no ouvido
TOBRAMICINA 100 MG/2 ML SOL INJ FR 2 ML IM IV AMP. 1,90 € SIM -
Utilização com dispositivo para inalação
TOBRAMICINA 28 MG PÓ INAL, CÁPS BLIST CAPS. 11,65 € SIM
(Reservado Fibrose Quística)
TOBRAMICINA 3 MG/ML COL, SOL FR 5 ML FR ¬ 1,92 € Colírio- uso oftalmológico
Medicamento Interação Descrição interação N.I. Observações

Diuréticos potentes e Usar com precaução e aumentar a vigilância sobre
medicamentos com Aumento dos efeitos Nefro e Ototóxicos X a função renal e auditiva. Ex: Foscarnet, Manitol,
potencial nefro/ototóxico diuréticos de ansa
Aminoglicosídeos Monitorização cuidadosa tanto da função
(Grupo) Prolongamento do bloqueio neuromuscular -
Curarizantes C respiratória, como do nível de bloqueio
risco de depressão respiratória e paralisia.
neuromuscular
Penicilinas Inativação “in vitro” do aminoglicosídeo. D Não administrar pela mesma linha intravenosa.

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N.G./Apresentação Reconstituição Diluição/Administração Est. após req./Diluição Observações

I.M. – administrar profundamente no As soluções podem ter cor
Amicacina (sulfato)
músculo Diluição: 24h à temperatura amarela muito pálida o que
250 mg /ml – 2 ml I.M./I.V
Perfusão – diluir em 100ml-200ml de ambiente quando diluído nos não significa perda de
Amicacina Labesfal® Solução pronta
Cloreto de sódio a 0,9%; glicose a 5% solventes indicados e nas potência.
Kamina®
(Conc.= 0,25 a 5mg/ml.) concentrações referidas. Armazenamento protegido da
Amicacina Normon®
Administrar durante 30-60 min. luz.
Gentamicina (sulfato) I.M. - Profundamente no músculo glúteo
80 mg/2ml I.M./I.V. I.V. direta (injeção de 2 – 3 min)
Diluição- 24 horas à Armazenamento: a temp.
Gentamicina Braun®, Solução pronta. Perfusão - diluir em 50-200 ml de cloreto
temperatura ambiente ambiente
Garalone® de sódio 0,9% ou glucose a 5%.
Gentamicina Labesfal® Administrar de 30 min a 120 min.
I.M. – injetar profundamente no músculo
I.M. – 4 ml de água p.p.i.
Estreptomicina (sulfato) 1 g glúteo Armazenamento:
Perfusão – 10 ml de água
I.M./I.V. – perfusão Perfusão – diluir em 100 ml de cloreto de Administrar de imediato. Temp.< 20 ºC e ao abrigo da
p.p.i. ou cloreto de sódio
Estreptomicina Labesfal® sódio a 0,9%. luz.
0,9%.
Administrar durante 30-60 min.
Tobramicina Braun®
Tobramicina (sulfato)
I.M. – injetar profundamente no músculo Uma vez aberto o recipiente,
100 mg/2ml I.M./ I.V. –
glúteo a solução deverá ser Armazenamento:
perfusão
Solução pronta. Perfusão – diluir em 50-100 ml de cloreto utilizada de imediato e Temp. amb. E ao abrigo da
Tobra-Gobens®
de sódio a 0,9% ou glicose a 5%. qualquer volume residual luz.
Tobramicina Braun®
Administrar durante 20-60 min. deverá ser desprezado e
Tobramicina Labesfal®)
nunca reutilizado
Não existem.

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CARBAPENEMOS
D.C.I. F.F. Preço/UN Reserva/Just. Observações
ERTAPENEM 1000 MG PÓ CONC SOL INJ FR IV AMP. 44,18 € SIM

IMIPENEM 500 MG + CILASTATINA 500 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 4,24 € SIM
MEROPENEM 1000 MG PO SOL INJ FR IV SOL INJETÁVEL OU P/ PERFUSÃO AMP. 4,57 € SIM
Nível
Medicamento Interação Descrição interação Observações
interação
Diminuição das concentrações plasmáticas do Evitar uso concomitante. Se indispensável
Ácido Valpróico Ácido Valpróico e consequentemente do efeito D monitorizar níveis séricos de Ac. Valpróico e/ou
anti-convulsivante adicionar outro anticonvulsivante.
O efeito de redução da eliminação é superior
Carbapenemos
para o Meropenem (56%) do que para os
(Grupo) O Probenecide compete com os Carbapenemos a X
restantes Carbapenemos (35%) pelo que a
Probenecide nível da eliminação renal (secreção tubular ativa)
gravidade da interação é superior para este. Há
diminuindo a sua excreção. D
que monitorizar o aparecimento ou agravamento
de efeitos adversos dos Carbapenemos..

Não reconstituir ou diluir com
Diluição: Soluções com
Ertapenem soluções contendo glicose.
Perfusão – 10 ml de água ppi, Perfusão – diluir em 50 ml de concentração 20 mg/ml = 1g
Coloração: incolor a amarelo
Cloreto de sódio, 0,9% Conc.= cloreto de sódio 0,9% Administrar /50ml: 6 horas a temperatura
1 g – I.V. – perfusão pálido.
® 100 mg/ml durante 30 minutos. ambiente e 24 horas no
Invanz
frigorífico

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Imipenem + Cilastatina Reconstituição Perfusão Kabi® - Administrar Incompatível com lactatos.
500 mg + 500 mg Kabi® e Tienam®: adicionar ≤ 500 mg – adm durante 20 a 30 imediatamente a sol Armazenamento: Emb
Pó para solução para 100 ml de sol apropriada para min; reconstituída/diluída fechada à temp ambiente.
perfusão obter uma conc aprox de 5 > 500 mg – adm. durante 40 a 60 (utilização única). pH após reconstituição: 6.5-
mg/ml (recomendado: adicionar min. Tienam® 4 horas à temp. .5
Imipenem/Cilastatina Kabi® aprox 10 ml da sol ao frasco Em caso de náuseas, diminuir a ambiente. Kabi®- Manter os frascos
Tienam ® para injetáveis, agitar bem e em velocidade de perfusão. 24 horas no frigorífico. para injetáveis dentro da
seguida transferir a suspensão embalagem exterior para
resultante para o recipiente da proteger da luz. A solução
solução para infusão). reconstituída é límpida e
Solventes compatíveis: incolor.
Kabi®: NaCl 0,9% ou água p.p.i. Tienam®- As variações de
Tienam®: NaCl 0,9%; Glucose cor, de incolor até amarela,
5% não afectam a potência do
produto.
Meropenem 1 g I.V. bólus - 20 ml de água p.p.i. I.V. bólus – administrar lentamente: Após Reconstituição Não conservar acima de
I.V. – pó para solução Perfusão – reconstituir 5 min. Meronem® - Deve ser 30°C
injetável ou perfusão diretamente com NaCl 0,9% ou Perfusão – diluir com 50 – 200 ml de utilizada imediatamente. O Não congelar a solução
Meronem®, de Glucose 5%. Cloreto de Sódio 0,9% ou Glucose intervalo de tempo entre o reconstituída.
Meropenem Kabi® 5%. Administrar durante 15 a 30 min início da reconstituição e o
Meropenem Hospira® A solução deve ser agitada antes de final da administração não
utilizar. deve exceder 1 hora
Meropenem Kabi® - As
soluções reconstituídas com
cloreto de sódio 0,9% ou
água p.p.i. são estáveis à
temp. ambiente até 4 horas.
Não existem.

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CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS DE 1ª GERAÇÃO
CEFAZOLINA 1000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 0,68 € -
CEFRADINA 500 MG CAPS CAPS. 0,23 € -
CEFALOSPORINAS DE 2ª
CEFOXITINA 1000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 2,39 € -
CEFUROXIMA 125 MG/5 ML PO SUSP ORAL FR 100 ML FR 6,41 € -
CEFUROXIMA 250 MG/5 ML PÓ SUSP ORAL FR 100 ML FR 13,62 € -
CEFUROXIMA 500 MG COMP COMP. 0,21 € -
CEFUROXIMA 750 MG PO SOL INJ FR IM IV AMP. 1,02 € -
CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO
CEFTRIAXONA 1000 MG PÓ SOL INJ FR IM AMP. 1,16 € SIM
CEFTRIAXONA 1000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 0,74 € SIM
CEFTRIAXONE 500 MG PO SOL INJ FR IM AMP. 2,21 € SIM
CEFTAZIDIMA 1000 MG PO SOL INJ FR IM IV AMP. 1,08 € SIM
CEFTAZIDIMA 2000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 3,60 € SIM
CEFOTAXIMA 1000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 0,92 € SIM
OUTRAS CEFALOSPORINAS
CEFTAROLINA FOSAMILO 600 MG PÓ CONC SOL INJ FR IV AMP. 45,08 € SIM

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Medicamento Interação Descrição interação N.I Observações

Varfarina Aumento do efeito anticoagulante da Varfarina C Monitorizar INR e aparecimento de hemorragias.
Cefazolina Diminuição da ligação da Fenitoína às proteínas
Monitorização sérica da fracção livre de
Fenitoína plasmáticas, com consequente aumento da sua C
Fenitoína, e dos seus efeitos
fracção livre.
Cefradina Não estão documentadas interações com relevância.
Cefoxitina Varfarina Aumento do efeito anticoagulante da Varfarina C Monitorizar INR e aparecimento de hemorragias.
O aumento do pH gástrico pode diminuir em até 60% Separar a administração oral de Cefuroxime e
Cefuroxima Antiácidos D
a biodisponibilidade da Cefuroxime por via oral. antiácidos por 2 horas.
Varfarina Aumento do efeito anticoagulante. C Monitorizar INR.
Aumento do potencial nefrotóxico dos
Aminoglicosídeos C Monitorizar função renal.
Aminoglicosídeos
Ceftriaxona Em Neonatalogia há contraindicação absoluta
Sais de cálcio, associação, havendo relato de mortes
Formação de precipitado por formação de um sal
incluindo sol. de D associadas. Nos restantes pacientes recomenda-
Ceftriaxone – cálcio
Lactato de Ringer se que seja feita a lavagem cuidadosa dos
sistemas de administração.
Ceftazidima Aumento do potencial nefrotóxico dos
Aminoglicosídeos C Monitorizar função renal.
Cefotaxima Aminoglicosídeos
Ceftarolina Varfarina Aumento do efeito anticoagulante da Varfarina C Monitorizar INR e aparecimento de hemorragias.

Cefazolina (sódica) Se o conteúdo do frasco ampola não
I.M. – 2-3 ml (500 mg); 4 ml I.M. – injetar em grande massa
500 mg; 1 g; 2 g – I.M. se dissolver completamente colocar
(1 g) de lidocaína a 0,5%; muscular Reconstituição
500 mg; 1 g; 2 g – I.V alguns minutos em água morna
água p.p.i I.V. – administrar lentamente: 3-5 min 24 horas à temp. amb.
Cefamezin® A solução pode adquirir uma cor
I.V. – 10 ml (500 mg e 1 g) de Perfusão – diluir em 50 ou 100 ml de Diluição
Kurgan® amarelecida e escurecida, mas tal
água p.p.i. cloreto de sódio a 0,9% ou glucose a 24 horas à temp. amb
500 mg; 1 g – I.M. não significa perda de atividade
Perfusão – 2 ml (500 mg); 4 5% 96 horas no frigorífico
500 mg; 1 g – I.V. Armazenamento temp. amb. e ao
ml (1 g) de água p.p.i. Administrar durante: 15-60 min.
Labesfal® abrigo da luz.

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Cefotaxima (sódica)
500 mg – I.M./I.V Reconstituição
I.M. – injetar profundamente no
1 g – I.M./I.V Totam® - 24 horas à temp. pH = 4,5-6,5
I.M. – 2 ml (500 mg); 4 ml (1 músculo glúteo
2 g - I.V.- perfusão amb e 96 horas no Cor fracamente amarela, sem
g) de água p.p.i. ou lidocaína I.V. – administrar lentamente: 3-5
Atandar®, Cefobetox® frigorífico significado
1%. min.
Cefotaxima APS® Cefotaxima Sandoz® Não misturar com bicarbonato de
I.V. / Perfusão – 2 ml (500 Perfusão – diluir em 40-100 ml de
Cefotaxima Labesfal® Cefotaxima Teva® sódio.
ml); 4 ml (1 g); 10 ml (2 g) de cloreto de sódio a 0,9% ou glucose a
Cefotaxima Sandoz® 6 horas no frigorífico Armazenamento: temp. ambiente e
água p.p.i.. 5%
Cefotaxima Teva® Restantes marcas: ao abrigo da luz.
,Ralopar® 24 horas no frigorífico.
Resibelacta®, Totam®
I.M. - injetar em grande massa
Cefoxitina (sódica)
I.M. – 1 ml (500 mg); 2 ml (1 muscular Reconstituição
500 mg – I.M./I.V
g) de água p.p.i.; Lidocaína a I.V. – administrar lentamente: 3-5 min 24 horas à temp. amb
1 g – I.M./I.V Armazenamento:
0,5% ou a 1% Perfusão – diluir com 50-100 ml de: Atralxitina® e Cefoxitina
Atralxitina® temp. amb. e ao abrigo da luz.
I.V. – 5 ml (500 mg); 10 ml (1 cloreto de sódio a 0,9%; glucose a Hikma®
Cefoxitina Hikma®
g) de água p.p.i.. 5%. 96 horas no frigorífico.
Cefoxitina Labesfal®
Administrar durante: 15-60 min.
Reconstituição
I.M.- injetar profundamente no
Biocefra®
Cefradina (sódica) músculo glúteo. Não usar na diluição soluções com
I.M. – 2 ml (500 mg); 4 ml (1 2 horas à temp. ambiente.
500 mg – I.M./I.V I.V. – administrar lentamente:3-5 min. cálcio. (ex. sol. Ringer e sol.
g) de água p.p.i. 24 horas no frigorífico.
1 g – I.M./I.V Perfusão – diluir com 50-100 ml de: Hartmann
I.V. / Perfusão – 10 ml de Cefalmin®
Biocefra® NaCl a 0,9%; glucose a 5%. Armazenamento:
água p.p.i.. 14 dias no frigorífico
Cefalmin® Conc. <30-50 mg/ml.- Administrar temp. ambiente e ao abrigo da luz.
Diluição
durante: 15-30 min.
8 horas no frigorífico.
Reconstituição:
Deve ser imediatamente
Perfusão
diluído
Reconstituir com 20 ml de Diluir o concentrado num volume
Ceftarolina Fosamilo Diluição:
água p.p.i, com agitação. O entre 50 e 250ml de NaCl 0.9%;
600mg- Perfusão I.V. A estabilidade química e Cada frasco para injetáveis destina-
concentrado resultante tem Glucose 5%; Lactato de Ringer. O
física foi demonstrada até se a uma única utilização.
de ser imediatamente diluído tempo desde o início da
Zinforo® 24 horas a 2-8°C. Uma vez
antes de utilizar reconstituição e o final da diluição
removida da refrigeração
não deve exceder os 30 minutos.
utilizar num prazo de 6
horas.

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Ceftazidima (sódica) Ao reconstituir a sol. pode ocorrer
500mg – I.M./I.V I.M. – injetar profundamente no Reconstituição: libertação de pequenas bolhas de
1 g – I.M./I.V I.M. – 1,5 ml (500 mg); 3 ml músculo glúteo ou na parte lateral da Ceftazidima Kabi®; dióxido de carbono, que não têm
2 g I.V./ perfusão (1 g) de água p.p.i.; coxa. Ceftazidima Labesfal® efeito prejudicial.
Cefortam® Lidocaína a 0,5% ou a 1% I.V. – administrar lentamente: 3-5 min 6 horas à temp. ambiente Armazenamento: temp. ambiente e
Ceftazidima Farmoz ® I.V. / Perfusão – 5 ml (500 Perfusão – diluir em 50-100 ml de 12 horas no frigorifico ao abrigo da luz.
Ceftazidima Labesfal ® mg); 10 ml (1g e 2 g) de água glucose a 5%; cloreto de sódio a Ceftazidima Sandoz®; A solução pode apresentar-se com
Ceftazidima Kabi® p.p.i. 0,9% 24 horas no frigorifico uma coloração amarela mais ou
Ceftazidima APS® Administrar durante 15-30 min. menos intensa – a potência do
Ceftazidima Sandoz® produto não é afectada.
Ceftriaxone (sódica) Não usar na diluição soluções com
Reconstituição
500 mg - I.M./I.V. I.M. – injetar profundamente no cálcio (ex: sol. Ringer e sol.
Ceftriaxona Hikma®;
1 g - I.M./I.V. músculo glúteo. Hartmann)
I.M. - 2 ml (500 mg); Ceftriaxona Medinfar®;
2 g - I.V./ perfusão A sol. final pode apresentar coloração
3,5 ml (1g) de lidocaina a Rocephin®:
Betasporina® I.V. – administrar lentamente: 3-5 variável de amarela a âmbar, tal não
1%. 6 horas à temp. ambiente
Ceftriaxona Generis® min. significa perda de potência
24 horas no frigorifico
Ceftriaxona Hikma® Perfusão – diluir em 50-100 ml. NaCl Armazenamento: Temp. amb. E ao
I.V. - 5 ml (500 mg); 10 ml (1 Ceftriaxona Labesfal® uso
Ceftriaxona Labesfal® 0,9%; glucose a 5% abrigo da luz.
g); 20 ml (2g) de água p.p.i.. imediato.
Ceftriaxona Medinfar® Conc.=10-40mg/ml Administração I.M. - Não deve ser
Ceftriaxona Sandoz®
Ceftriaxona Sandoz® Administrar durante 30 min. administrada mais do que 1 g no
Rocephin® mesmo local.
Reconstituição –
As soluções poderão apresentar-se
I.M. – injetar profundamente no Cefuroxima Hikma®
Cefuroxima (sódica) ligeiramente amareladas – tal não
músculo glúteo 24 horas à temp. amb.
750 mg – I.M./I.V. I.M. – 3 ml de água p.p.i.. afecta a potência ou a qualidade do
1500 mg – I.V. produto, no entanto soluções coradas
I.V. – administrar lentamente: 3-5 Cefuroxime Labesfal®
Cefuroxima Hikma® I.V. – 6-10 ml (750mg); 15 ml de amarelo escuro deverão ser
min. Cefuroxima APS®;
Cefuroxime Labesfal® (1500mg) de água p.p.i. rejeitadas.
Perfusão – diluir em 50-100ml cloreto Curoxime ®
Curoxime® A Cefuroxima não deve ser misturada
de sódio 0,9%; glucose a 5% 5 horas à temp. amb.
Cefuroxima APS® na seringa com antibióticos
Administrar durante 30 min. 48 horas no frigorifico
Aminoglicosídeos.

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Nome Genérico Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Cefradina cápsulas Não se recomenda a abertura das
500mg cápsulas, devido à possibilidade de Utilizar outra Cefalosporina, ou outra via de
De preferência sem alimentos
Cefradina Labesfal® sensibilização do operador às administração
Cefradur® Cefalosporinas
Cefuroxime comprimidos Suspensão oral disponível
revestidos Preferencialmente com alimentos, Cefuroxima 125 mg/5 ml (fr 100 ml)
A administração de antiácidos deve ser
500mg pois aumentam a sua ou
separada em 2 horas da de Cefuroxime.
Cefuroxima Sandoz® biodisponibilidade. Cefuroxima 250mg/5ml pó susp oral fr 100
Zoref® ml
Cefuroxima pó para suspensão
Após reconstituição do pó para suspensão
oral Preferencialmente com alimentos, A suspensão oral pode causar obstrução de
oral, diluir o volume necessário para
125 MG/5 ML - FR 100 ML pois aumentam a sua tubos de diâmetro <10Fr, devendo por isso a
perfazer a dose prescrita num pouco de
Zoref® biodisponibilidade lavagem da sonda ser feita com muito
água e administrar imediatamente.
Zipos® cuidado Após reconstituição conservar
Cefuroxima pó para suspensão imediatamente no frigorífico (2ºC-8ºC).
Após reconstituição do pó para suspensão
oral Preferencialmente com alimentos, Validade após reconstituição 10 dias no
oral, diluir num pouco de água o volume
250MG/5ML - FR 100 ML pois aumentam a sua frigorífico (2ºC-8ºC).
necessário para perfazer a dose prescrita,
Zoref® biodisponibilidade Agitar o frasco antes de usar.
e administrar imediatamente.
Zipos®

SESARAM -EPE
LINCOSAMIDAS
1- Medicamentos

CLINDAMICINA 150 MG CAPS CAPS. 0,10 € -
CLINDAMICINA 600 MG/4 ML SOL INJ FR 4 ML IM IV AMP. 2,46 € -
CLINDAMICINA 20MG/G CR VAG BISN 40 G BISN 7,74 € ¬ Creme para aplicação tópica vaginal

Monitorização do bloqueio
neuromuscular. A Clindamicina pode
Prolongamento do bloqueio neuromuscular -
Curarizantes C apresentar algum efeito de bloqueio
risco de depressão respiratória e paralisia
neuromuscular, mesmo se usado
Clindamicina isoladamente.
Verificou-se aparecimento de
resistência de Staphylococcus spp.e
Eritromicina Diminuição do efeito terapêutico da Eritromicina. X
Streptococcus pyogenes à
Clindamicina.
Nome Genérico Estabilidade após

Reconstituição Diluição / Administração Observações
Apresentação Reconstituição / Diluição
I.M.- Profundamente no músculo glúteo
Clindamicina (fosfato) Diluição
150 mg/ml - 4 ml (600 mg) Perfusão - diluir em 50-100ml de NaCl 0,9% ou Clindamicina APS®, Clindamicina
Armazenamento:
I.M./I.V. – perfusão glucose 5%. Administrar aproximadamente a 30 Labesfal®
Solução pronta temp.amb. e ao abrigo da
Clindamicina Atral® mg/min. (300mg- 10 min.; 600 mg - 20 min.; 900 mg 16 dias à temp. amb.
luz.
Clindamicina APS® -30m) 32 dias a 4ºC, se Conc.= 6, 9 ou
Clindamicina Labesfal® Não administrar mais do que 1,2g/h 12mg/ml.
Não administrar por via I.V. em bólus.

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Abrir as cápsulas e dispersar o seu A incidência de diarreias por Clostridium

Clindamicina cápsulas 150mg
Indiferente conteúdo num pouco de água, administrar difficile é superior em tratamentos com
Dalacin C®
de imediato Clindamicina p.o. versus IV.
Clindamicina Labesfal®
MACRÓLIDOS
D.C.I. F.F. Preço/UN Reserva/Just Observação

AZITROMICINA 40 MG/ML PÓ SUSP ORAL FR 30 ML FR 4,75 € -
AZITROMICINA 500 MG COMP COMP. 0,20 € SIM
AZITROMICINA 3.75MG/0.25G COL SOL RECIP UNIDOSE 0.25G UNID 0,00 € ¬ Colírio para aplicação oftálmica
CLARITROMICINA 50 MG/ML PO SUSP ORAL FR 100 ML FR 7,39 € -
Comprimidos de libertação prolongada para administração
CLARITROMICINA 500 MG COMP LM COMP. 0,44 € -
única diária
CLARITROMICINA 500 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 2,12 € -
ERITROMICINA 1000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 6,87 € -
ERITROMICINA 1000 MG PÓ SUSP ORAL SAQ FR 3,76 € -
ESPIRAMICINA 1500000 UI COMP AMP. 0,23 € SIM
FIDAXOMICINA 200 MG COMP COMP. 79,82 € SIM

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Medicamentos com Os macrólidos apresentam risco moderado de
risco elevado de prolongamento do intervalo QTc, pelo que a Ex: Amiodarona, Anagrelida, Cisaprida,
X
prolongamento do associação com estes pode levar ao aparecimento Domperidona, Fluconazol, Voriconazole
intervalo QTc. de taquiarritmias ventriculares
Macrólidos Recomendada a suspensão do tratamento com
(grupo) Estatinas Possibilidade de desenvolvimento de rabdomiólise X estatinas no decorrer do tratamento com
Macrólido.
Aumento dos efeitos adversos da Ergotamina,
Havendo necessidade de uso de um Macrólido, é
Ergotamina nomeadamente isquemia das extremidades, D
mais seguro recorrer à Azitromicina.
cãibras…
A Azitromicina tem efeito inibidor da Glicoproteina
Pazopanib P, aumentando a concentração sérica de X Evitar a utilização concomitante
Azitromicina Pazopanib.
A toma concomitante com antiácidos retarda a Embora sem grande gravidade recomenda-se a
Antiácidos B
absorção separação das tomas (1hora antes ou 2h depois)
Aumento das concentrações séricas do Cisapride Podem ocorrer efeitos graves sobre a condução
Cisapride X
por redução da sua metabolização. de estímulos eléctricos cardíacos.
Claritromicina
Aumento das concentrações séricas do Alfentanilo Considerar a utilização de doses mais baixas de
Alfentanilo D
por redução da sua metabolização. Alfentanilo, ou outro anestésico.
Aumento das concentrações séricas do Alfentanilo Considerar a utilização de doses mais baixas de
Alfentanilo D
por redução da sua metabolização Alfentanilo, ou outro anestésico.
Eritromicina Inibição da metabolização dos Bloq. Canais de
Bloqueadores dos Monitorização da pressão arterial. Usar
cálcio, e consequente aumentam das suas D
canais de cálcio Azitromicina em alternativa
concentrações séricas.
Espiramicina Alcalóides da vinca Inibição da metabolização dos alcalóides D Usar um antibiótico de outro grupo.
Fidaxomicina Rilpivirina Aumento das concentrações séricas Rilpivirina D Vigilância toxicidade

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Perfusão - diluir em 250 ml de cloreto Reconstituição Não administrar qualquer
Eritromicina (lactobionato) de sódio a 0,9%. 24 horas à temp. ambiente. outro produto na veia que
1 g - I.V. – perfusão Perfusão - 20 ml de água p.p.i. Administrar durante 30-60 minutos. 48 horas no frigorífico. recebe Eritromicina.
®
Eritrocel A administração IM ou em bólus não é Diluição Armazenamento: temp.
recomendada. 12 horas ambiente e ao abrigo da luz.
Reconstituição
Claritromicina Generis®:
Claritromicina (lactobionato) 8 h à temp. amb Não administrar sob a forma
Perfusão - diluir em 250 ml de: cloreto
500 mg I.V. – perfusão 24 h no frigorifico de bólus ou por injeção
de sódio 0,9%; glucose a 5%
Claritromicina Generis® Perfusão - 10 ml de água p.p.i.. Claritromicina Teva® ; intramuscular.
Conc.= 2mg/ml.
Claritromicina Teva® , Klacid®; Claritromicina Armazenamento: temp.amb.
Administrar durante: 60 min.
Klacid® Generis®: e ao abrigo da luz.
6h temp. amb.
24h no frigorífico

Azitromicina comprimidos
500 mg Utilizar apresentação em suspensão oral
Não triturar nem partir os comprimidos.
Zitromax® (Azitromicina 40 mg/ml pó susp oral fr 30 ml)
Azitromicina Generis®
Indiferente
Azitromicina Suspensão oral Reconstituir o conteúdo do frasco com
40 MG/ML FR 30 ML 15ml de água. Obtém-se uma solução a
Após reconstituição, o frasco pode ser guardado à
Zithromax® 40mg/ml. O frasco é acompanhado de
temperatura ambiente durante 10 dias.
Azitromicina Generis® uma seringa para medição do volume a
Azitromicina Teva® administrar.
Preferencialmente sem
Claritromicina comprimidos de libertação
alimentos. Os alimentos
prolongada Utilizar a apresentação em suspensão oral
retardam a absorção, Não triturar nem partir os comprimidos.
500mg (Claritromicina 50 mg/ml po susp ora,l fr 100 ml).
embora não alterem a
Klacid OD®
biodisponibilidade total do

SESARAM -EPE
fármaco Reconstituir o pó adicionando água até

Claritromicina Suspensão oral
ao traço marcado no frasco. Obtém-se
50 MG/ML Frasco 100 ML Após reconstituição, o frasco pode ser guardado à
uma solução a 50mg/ml. O frasco é
Claritromicina Generis® temperatura ambiente durante 14 dias.
acompanhado de uma seringa para
Klacid Pediátrico®
medição do volume a administrar.
Esvaziar o conteúdo de uma saqueta em
Eritromicina pó para suspensão oral 1000
meio copo de água (±125ml). Agitar e
MG/Saqueta Indiferente Preparar imediatamente antes da administração.
deixar repousar durante 1 minuto. Agitar
E.S.E. 1000 Sachets®
de novo e administrar.
Espiramicina comprimidos revestidos
Pulverizar em almofariz e dispersar em Com base em informação retirada de Nutricíon
500mg Indiferente
20ml de água. Administrar de imediato. Hosp. 2006;21(Supl. 4):139-97
Rovamycine 500®
Fidaxomicina comprimidos
Indiferente Não partir nem triturar os comprimidos.
Dificlir®

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OXAZOLIDINONAS

LINEZOLIDA 600 MG COMP COMP. 38,84 € SIM
LINEZOLIDA 600 MG/300 ML SOL INJ FR 300 ML IV AMP. 55,11 € SIM

Fentanilo
Hidromorfona O efeito Inibidor das monoaminoxidases do Linezolide
X Risco de síndrome serotoninérgico
Trazodona pode ser potenciado por estes fármacos
Triptofanos
Os IMAO aumentam o risco de hipertensão provocado Evitar o uso concomitante, alerta para o
Bupropriom X
pelo Bupropriom. aparecimento de crises hipertensivas
Risco acrescido de Pancitopenia e
Dipirona Magnésica Adição do efeito mielossupressor. X
agranulocitose
Devido ao efeito Inibidor das monoaminoxidases do
Linezolide, a associação a outros fármacos com efeito Ex: Azul-de-metileno, Moclobemida,
IMAO’s X
IMAO pode conduzir à ocorrência de síndrome Procarbazina; Selegilina
Linezolida serotoninérgico.
O efeito Inibidor das monoaminoxidases do
Linezolide, associado aos SSRI’s apresenta risco
Ex: Escitalopram; Citalopram; Fluoxetina;
SSRI’s elevado de desenvolvimento de síndrome X
Fluvoxamina; Paroxetina; Sertralina.
serotoninérgico.
Aumento da incidência de depressão respiratória,

O efeito Inibidor das monoaminoxidases do Linezolide
Morfina X e ansiedade e confusão associadas ao uso da
pode potenciar os efeitos secundários da Morfina
morfina
O Linezolide potencia os efeitos serotoninérgicos dos
Antidepressivos Ex: Amitriptilina; Clomipramina; Imipramina;
antidepressivos tricíclicos, podendo resultar em X
tricíclicos Trimipramina
síndrome serotoninérgico

SESARAM -EPE
Est. após
N.G./Apresentação Reconstituição Diluição/Administração Observações
req./Diluição
Perfusão A solução pode variar de incolor
Administrar durante 30 - 120 minutos. a amarela. Conservar na
Linezolide
É compatível com cloreto de sódio 0,9% e Após abertura, deve ser embalagem de origem (invólucro
600 mg/300 ml (= 2 mg/ml)
Solução pronta. glucose a 5%.Não introduzir aditivos. Se utilizado imediatamente. protetor e cartonagem) até à
I.V. – perfusão
® Linezolide for administrada com outros Utilização única. utilização. ……………………
Zyvoxid
fármacos, cada um deve ser feito Armazenamento: temp.
separadamente. ambiente.
Existe A.I.M. em Portugal para uma

Linezolide comprimidos
Pulverizar e dispersar em 20 ml de água. apresentação de granulado para
600mg Indiferente
Administrar de imediato suspensão oral, embora não esteja
Zivoxyd®
comercializado até à data.

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PENICILINAS

AMOXICILINA 1000 MG COMP COMP 0,09 €
AMOXICILINA 500 MG CÁPS CAPS. 0,06 €
AMOXICILINA 250 MG/5 ML PÓ SUSP ORAL FR 100 ML FR 1,01 €
AMOXICILINA 500 MG/5 ML PO SUSP ORAL FR 100 ML FR 1,50 €
AMOXICILINA 500 MG + ACIDO CLAVULANICO 50 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 1,61 €
AMOXICILINA 1000 MG + ACIDO CLAVULANICO 200 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 1,03 €
AMOXICILINA 2000 MG + ACIDO CLAVULANICO 200 MG PÓ SOL INJ FR IV AMP. 1,49 € SIM
AMOXICILINA 500 MG + ACIDO CLAVULANICO 125 MG CAPS CAPS. 0,08 €
AMOXICILINA 875 MG + ÁCIDO CLAVULANICO 125 MG COMP COMP 0,11 €
AMOXICILINA 250 MG/5ML + ACIDO CLAVULANICO 62,5MG/5ML PO SUSP ORAL FR 100ML FR 1,39 €
AMOXICILINA 600 MG/5ML + ÁC. CLAVULANICO 42,9MG/5 ML PÓ SUSP ORAL FR 100 ML FR 7,95 €
AMPICILINA 1000 MG PÓ SOL INJ FR IM IV AMP. 0,96 €
Penicilina Benzatínica – uso
BENZILPENICILINA BENZATINICA 1.2 M.U.I. PÓ SUSP INJ FR IM AMP. 3,40 €
IM
Penicilina Benzatínica – uso
BENZILPENICILINA BENZATINICA 2,4 M.U.I. PÓ SUSP INJ FR IM FR 3,72 €
IM
Penicilina (sal potássico)
BENZILPENICILINA POTÁSSICA 1 M.U.I. PO SOL INJ FR IM IV AMP. 1,43 €
1MUI/Frasco
Penicilina (sal potássico)
BENZILPENICILINA POTÁSSICA 20 M.U.I. PO SOL INJ FR IV AMP. 13,46 €
20MUI/Frasco
Penicilina (sal sódico)
BENZILPENICILINA SÓDICA 1 M.U.I. PO SOL INJ FR IM IV AMP. 1,45 €
1MUI/Frasco
FLUCLOXACILINA 250 MG/5 ML PO SUSP ORAL FR 100 ML FR 4,38 €
FLUCLOXACILINA 500 MG CAPS CAPS. 0,09 €
FLUCLOXACILINA 500 MG PO SOL INJ FR IM IV AMP. 0,62 €
PIPERACILINA 4000 MG + TAZOBACTAM 500 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 1,81 € SIM
SESARAM -EPE
Monitorizar o aparecimento de sinais de
Metotrexato Diminuição da eliminação renal do Metotrexato C
toxicidade do Metotrexato.
Não administrar pela mesma via, e se
Diminuição do efeito do Aminoglicosídeo quando
Aminoglicosídeos D possível separar as horas da toma, de modo a
administrados simultaneamente.
reduzir a inativação do Aminoglicosídeo.
Micofenolato de Diminuição da concentração sérica dos Esta interação verifica-se em especial para as
C
mofetil metabolitos activos do Micofenolato. penicilinas de uso oral.
Penicilinas
(grupo) Esta interação é mais marcada para
Antagonistas da penicilinas associadas a inibidores das beta-
Aumento do efeito anticoagulante. C
Vitamina K lactamases, especialmente se administrados
por via oral.
Apesar de ainda aparecer descrita na
literatura, a taxa de gravidezes não desejadas
Estrogéneos Diminuição da eficácia contraceptiva. B
associadas ao uso de penicilinas não é de
valorizar.
Ampicilina
Benzilpenicilina
Ver interações descritas em “Penicilinas (grupo)”
Amoxicilina
Flucloxacilina
Piperacilina+Tazobactam Vancomicina Agravamento do potencial de lesão renal aguda D Monitorizar função renal

SESARAM -EPE
Amoxicilina (sódica) + Ác.

Clavulânico (potássico)
I.V.
500/50 mg (550 mg) I.V. I.V.
1.2g e 550mg - após reconstituição
1000/200 mg (1,2 g) I.V. 550mg - 10 ml água p.p.i.
administrar lentamente (3-4 min) Administrar de imediato Clavepen®- aquando da preparação
1.2 g - 20 ml água p.p.i.
As soluções para perfusão pode-se observar uma ligeira
Amox.+Ác. Clav.
Perfusão - diluir num mínimo de 25ml devem ser administradas coloração rósea transitória
Labesfal® Perfusão
550mg – diluir em 50ml NaCl 0.9% num máximo de 60 min Incompatíveis com soluções de
Clavepen® 550mg (Clavepen®) – 20ml
1,2g e 2,2g – diluir em 100ml NaCl após reconstituição. bicarbonato, dextrano e glicose.
2000/200 mg (2,2 g)I.V. e água p.p.i. ou NaCl0.9%
0.9% ou Lactato de Ringer
perfusão 2.2g – 100ml água p.p.i.
Amox.+Ác.Clav.
Labesfal® Amox.+Ác.
Clavulânico Hikma®
I.M. - administrar profundamente no
I.M. - 3ml de água p.p.i. ou
músculo
Ampicilina (sódica) lidocaína 0,5%
I.V. direto - adm. lenta 10-15 min Armazenamento: temp. amb. e ao
1000 mg - I.M./I.V. I.V. - 20ml de água p.p.i. ou Administrar de imediato.
Perfusão - diluir em 100ml de Cloreto abrigo da luz.
Hiperbiótico® cloreto de sódio 0,9%
de sódio, 0,9%
Perfusão: 5ml de água p.p.i.
Administrar durante 30-60min
I.M.- administrar profundamente no
músculo glúteo Reconstituição
I.V. - diluir cada 1M.U.I. em 50 - Recomenda-se que a administração
Benzilpenicilina Potássica I.M. - 4 ml água ppi (apenas
100ml de Cloreto de sódio 0,9% ou 24h à temp. amb. e 72h no I.M. seja feita para doses apenas até
1M.U.I a ampola de 1 M.U.I
glicose 5% e administrar durante 20 a frigorífico 100 000 U.I. Administração I.V. de
20 M.U.I
60 min doses superiores a 2 U.M.I. deve ser
Penicilina Atral® 1 M.U.I. I.V. / Perfusão - 20ml de
Perfusão contínua - dose> 10 M.U.I. Diluição feita a uma velocidade máxima de
Penicilina Atral® 20 M.U.I. água p.p.i. ou NaCl 0,9%
diluir em 1 - 2 Litros de NaCl 0,9% ou 24h à temperatura 0,5M.U.I./min
Glicose 5% ambiente.
Administrar ao longo de 24h.

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I.M. - injetar profundamente no
músculo glúteo.
Reconstituição
I.V. - diluir 1 M.U.I. em 50-100 ml de:
I.M. - 4 ml de água p.p.i. cloreto de sódio a 0,9%; glucose a
Benzilpenicilina Sódica 24 horas à temp. ambiente.
5%. Armazenamento:
1 M.U.I. - I.M./I.V. 72 horas no frigorífico
I.V. - 10-20 ml de água Administrar durante 20-60 min. temp. amb. e ao abrigo da luz.
Penicilina G Sódica ®
p.p.i. Perfusão contínua - diluir 1 dose > 10
Diluição
M.U.I. em 1-2 litros de: cloreto de
24 horas à temp. ambiente.
sódio a 0,9%; glucose a 5%.
Administrar em 24 horas.
Reconstituição
I.M. - 30 min à temp ambiente
I.M. – 2 ml de água p.p.i. I.V.-:Flucloxacilina Labesfal®
I.M. – Injetar profundamente no
(Floxapen® - solução 24 horas no frig (Floxapen®)
Flucloxacilina (sódica) músculo glúteo.
lidocaina a 1%) 24 horas à temp. amb
500 mg I.V. – Administrar lentamente: 3-5
I.V. – 10-20 ml de água 72 horas no frigorifico Armazenamento: à temperatura
I.M./I.V. min.
p.p.i. ou cloreto de sódio a Diluição ambiente
Floxapen® Perfusão – Diluir em 100 ml de:
0,9% Flucloxacilina Labesfal® 24
Flucloxacilina Labesfal® cloreto de sódio a 0,9%; glucose a
Perfusão - 2 ml de água horas no frig.
5%. Administrar durante 30 min.
p.p.i. Floxapen®
24 horas à temperatura
ambiente, 72 h no frigorifico.
Administração exclusivamente I.M.
pH da suspensão reconstituída:
profunda
5,0 -7,5
Adulto: injetar no quadrante externo
Não administrar por via
Penicilina G (Benzatínica) 4 ml de água p.p.i. (não do glúteo.
endovenosa.
1,2 M.U.I. - I.M. tocar no pó depositado no Crianças e lactentes: Administração imediata após a
A agulha a utilizar deverá ter um
2.4MUI – I.M. fundo, homogeneizar preferencialmente a meio da face sua reconstituição.
diâmetro interno mínimo de 0,8
Lentocilin S1200® durante 20 segundos) lateral externa da coxa.
mm (calibre: 18 G)
Crianças idade <2 anos: dose pode
Armazenamento: Temp. amb. e
ser dividida e administrada em 2
ao abrigo da luz e humidade.
locais diferentes.
I.M. – Injetar profundamente no
Piperacilina+ Tazobactam músculo Glúteo. Reconstituição: 24h à temp. Do ponto de vista microbiológico,
I.M.- 4ml de Lidocaína 0.5%
4.5g (4g/500mg) – IV I.V. – Administrar lentamente (3- ambiente e 48h frig (Tazobac®) este medicamento deve ser
ou água ppi
Tazobac® 5min) Diluição: 24h temp. amb. e 48h administrado imediatamente.
I.V. – 20ml de água ppi ou
Piperacilina+Tazobactam Perfusão – Diluir com 50 a 150ml de frig (Tazobac®) Ver capítulo “Sinopse de
NaCl 0.9%
Kabi® NaCl 0.9% ou Glicose 5%. 24h frigorífico (Kabi®). perfusões contínuas”
Administrar durante 20-30min.

SESARAM -EPE

Amoxicilina As cápsulas (500mg) não devem ser
500 mg Cápsulas partidas nem trituradas. Se necessárias doses inferiores a
Preferencialmente com
Clamoxyl® Os comprimidos de 1000mg Clamoxyl® 1000mg, usar a suspensão oral
alimentos
1000mg comprimidos podem ser dispersos em cerca de 25ml de disponível
Clamoxyl® água, para administração por sonda.
O frasco de pó deve ser reconstituído por
Amoxicilina
adição de água até ao traço marcado no
500mg/5ml Pó p/ suspensão oral fr. de 100ml
Preferencialmente com frasco. Cada colher medida de 5ml Agitar bem o frasco antes de cada
Clamoxyl®, Oraminax®, Amoxicilina Labesfal®.
alimentos corresponde a 500 ou 250mg de utilização.
250mg/5ml Pó p/ suspensão oral fr. de 100ml
Amoxicilina, conforme a suspensão oral
Clamoxyl®
utilizada.
Amoxicilina + Ácido Clavulânico

500 MG/125 MG Cápsulas Preferencialmente com Não dispomos de dados que validem a sua Utilizar uma das suspensões orais
Augmentin® alimentos utilização por via sonda NE disponíveis.
875 mg/ 125 mg Comprimidos
Augmentin®
Após reconstituição, a suspensão deve
Amoxicilina+ Ácido Clavulânico ser mantida no frasco, bem rolhado, no
250mg + 62,5mg/5ml Pó para suspensão oral, frigorífico (2ºC-8ºC).
O frasco de pó deve ser reconstituído por
Frasco de 100ml Augmentin Forte®: utilizar no prazo de
Preferencialmente com adição de água até ao traço marcado no
Augmentin Forte® 7 dias.
alimentos frasco.
600 mg + 42,9mg/5 ml Pó para suspensão oral, Augmentin ES®: utilizar no prazo de 10
Frasco de 100ml dias
Augmentin ES® Agitar bem o frasco antes de cada
utilização.
Após reconstituição conservar a temp.
Flucloxacilina Agitar o frasco até soltar bem o pó do
<25ºC durante 7 dias ou no frigorífico
250 mg/5 ml PO Frasco para suspensão oral fundo. Juntar 25ml de água, rolhar e agitar
Sem alimentos, uma hora (2ºC – 8ºC) durante 14 dias.
frasco de 100 ML até obter uma suspensão uniforme. Juntar
antes das refeições Agitar sempre antes de usar.
Floxapen® mais água até o traço marcado no frasco e
Contém cerca de 3 g de sacarose por
agitar novamente.
cada dose de 5 ml.
Flucloxacilina
500 MG Cápsulas Sem alimentos, uma hora Não abrir cápsulas devido ao elevado risco
Utilizar a suspensão oral disponível
antes das refeições de sensibilização.
Floxapen®

SESARAM -EPE
POLIMIXINAS

Para utilização exclusivamente com
COLISTEMETATO DE SÓDIO 1 MUI PÓ PARA DISPOSITIVO PARA INALAÇÃO AMP 16,96 € SIM
o dispositivo PodHaler®
Via de adm I.V. e para nebulização
COLISTIMETATO DE SODIO 1000000 UI PO SOL INJ OU SOL NEB FR IV
AMP 17,33 € SIM em aerossol. Corresponde a 80mg
INALATÓRIA.
de Colistimetato.
Via de administração I.V. e para
COLISTIMETATO DE SODIO 2000000 U.I.PO SOL INJ OU SOL NEB FR IV nebulização em aerossol.
AMP 32.33€ SIM
INALATÓRIA Corresponde a 160 mg de
Colistimetato.

Aminoglicosídeos, Ambos têm elevado potencial nefrotóxico, pelo que a Evitar o uso concomitante, monitorizar função
D
Vancomicina probabilidade de dano renal é acrescida. renal.
Colistimetato de Aumento do risco de bloq. neuromuscular do
Aminoglicosídeos D Evitar o uso associado.
sódio Colistimetato.
Efeito de bloqueio neuromuscular das polimixinas pode
Curarizantes D Monitorizar o bloqueio neuromuscular.
potenciar o efeito dos curarizantes.

N.G. / Apresentação Reconstituição Diluição / Administração Est. após req. / Diluição Observações
Colistimetato de I.M. / I.V. I.V. – Administrar sem posterior diluição Diluição Administração sob forma
sódico A dose usual para adulto de 2MUI em pelo menos 5min. Colistina Generis® aerossol – Após a
1 000 000 U.I- deve ser reconstituída com 10 a Perfusão - diluir num volume ≥ a 50ml de 8 horas à temp. amb. reconstituição (2 a 4 ml), sem
2000000 U.I. 50 ml NaCl 0,9% ou água ppi. NaCl 0,9% ou G5%. Tempo de infusão≥ 24 horas no frigorifico posterior diluição. Usar um
Aerossole 30 min (não deverá ultrapassar 6 horas). Colixin® nebulizador associado a uma
Colistina Generis® 2 a 4 ml de NaCl 0.9% ou água Compatível com NaCl 0,9%; Glucose a Uso imediato fonte de abastecimento de
Colixin® ppi 5%; solução de Ringer ar/oxigénio.
Não existem.

SESARAM -EPE
QUINOLONAS

CIPROFLOXACINA 200 MG/100 ML SOL INJ FR 100 ML IV AMP. 0,75 € SIM
CIPROFLOXACINA 500 MG COMP COMP. 0,09 € SIM
LEVOFLOXACINA 5 MG/ML SOL INJ FR 100 ML IV AMP. 1,30 € SIM
LEVOFLOXACINA 500 MG COMP COMP. 0,25 € SIM
MOXIFLOXACINA 400 MG COMP COMP. 2,82 € SIM
NORFLOXACINA 400 MG COMP COMP. 0,14 € SIM
OFLOXACINA 3 MG/ML COL, SOL FR 10 ML FR 2,54 € - Colírio para aplicação oftamológica
1. Medicamentos disponíveis
2. Interações medicamentosas
Nível
Medicamento Interação Descrição interação Observações
interação
A absorção de quinolonas por via oral é reduzida na Usar como antiácidos antagonistas dos receptores
Antiácidos contendo
presença de iões de alumínio e magnésio, por D H2, ou fazer a administração da quinolona 2h antes
alumínio e magnésio.
formação de quelatos com o antibiótico inativando-o. ou 6h depois do antiácido.
Separar a administração oral de Quinolonas da
Possibilidade de formação de quelatos e inativação do
Sais de cálcio C ingestão de suplementos de cálcio, antiácidos
antibiótico
contendo sais de cálcio, ou leite
Quinolonas
Elevado e moderado As quinolonas apresentam risco moderado de
(Grupo) Exemplos: Amiodarona, Fluoxetina, Domperidona;
potencial de prolongamento do intervalo QTc, pelo que a sua
X Clozapina, Olanzapina; Ivabradina, Escitalopram;
prolongamento do associação com outros medicamentos com o mesmo
Lopinavir; Quetiapina; Fluconazol…
intervalo QTc. efeito aumentam o risco de arritmias.
As quinolonas têm um efeito ambíguo sobre as células Risco aumentado tanto de hipo, como de
Antidiabéticos orais de Langerhans, estimulando no início e depois inibindo C hiperglicémias. Monitorizar os níveis séricos de
a produção de insulina. glucose.

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Monitorizar o aparecimento de dor articular e de

Corticosteróides Aumento do risco de ruptura do tendão C
sinais de tendinite.
A absorção de quinolonas por via oral é reduzida na Diminuição da biodisponibilidade da Quinolona.
Sevelamero D
presença de Sevelamero, por formação de quelatos Separar a administração em pelo menos 2h.
Sendo a Ciprofloxacina um forte inibidor do CYP1A2, a Monitorizar níveis séricos dos fármacos,
Clozapina; Duloxetina;
metabolização dos fármacos metabolizados por esta X aparecimento ou agravamento de efeitos adversos,
Erlotinib;
via é reduzida. e reduzir a sua dose se necessário.
Ciprofloxacina A absorção oral das quinolonas no geral é reduzida na
Separar a administração oral de Ciprofloxacina da
presença de iões cálcio. No entanto, é mais marcada
Iões Cálcio D ingestão de leite, suplementos de cálcio e
para a Ciprofloxacina (biodisponibilidade reduzida para
antiácidos contendo sais de cálcio.
58%).
Levofloxacina Ver Interações “Quinolonas (grupo)”
Moxifloxacina Ver Interações “Quinolonas (grupo)”
Monitorizar aparecimento ou agravamento de
A Norfloxacina é um inibidor moderado do CYP3A4,
Norfloxacina Fentanilo D efeitos secundários do fentanilo, em especial a
pelo que a metabolização do Fentanilo é diminuída.
depressão respiratória. Ajustar dose se necessário.
3. Guia de administração por via parentérica

Ciprofloxacina (lactato)
2 mg/ml - 100 ml I.V. –
perfusão Perfusão - administrar diretamente durante: 30 -
PH=3,9-4,5
Quinox®, Ciproxina® 60min.(200mg); 60min. (400mg).
Armazenamento:
Ciprofloxacina Hikma® Quinox® e Ciprofloxacina Labesfal® - administrar
Solução pronta N/A Temp. amb. e ao abrigo da luz.
Ciprofloxacina diretamente durante não mais de 30 min.
A actividade da Ciprofloxacina mantém-se
Labesfal® Pode ser diluida em cloreto de sódio 0,9% ou
inalterada durante 3 dias à luz natural.
Ciprofloxacina Teva® glucose a 5%.
Ciprofloxacina
Farmoz®
Não é necessária diluição Não misturar com heparina ou sol.
Levofloxacina Após perfuração da
I.V. - perfusão intravenosa lenta. Tempo de alcalinas (ex. Bicarbonato de sódio).
5 mg/ml -100 mlI.V. - tampa de borracha, deve
perfusão ≥ 60 minutos. Não expor à luz solar forte nem aos raios
sol. para perfusão ser utilizado
Solução pronta. Levofloxacina Teva®- compatíveis com Cloreto UV artificiais a fim de evitar
Levofloxacina Teva® imediatamente (máximo
de sódio 0,9%; fotosensibilização
Tavanic® até 3 horas) para evitar
Tavanic® - Compatível com Cloreto de sódio Tavanic® - Não é necessário proteger da
contaminação bacteriana.
0,9%, Glucose a 5%. luz durante a perfusão. pH=4,8

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4. Guia de administração por via oral

Ciprofloxacina comprimidos
500mg Triturar em almofariz, suspender
Ciprofloxacina Actavis® Indiferente em água e administrar
Ciprofloxacina Generis® imediatamente. A absorção de Quinolonas por via oral é reduzida na presença de iões
Ciproxina® de Alumínio, Magnésio, Cálcio e Zinco, pelo que há sempre que alertar
Levofloxacina comprimidos o doente de que o comprimido não deve ser tomado com leite ou
500mg Triturar em almofariz, suspender derivados, e separado pelo menos por duas horas de suplementos de
Tavanic® Indiferente em água e administrar cálcio; antiácidos contendo sais de Alumínio ou Magnésio;
Levofloxacina Teva® imediatamente. medicamentos contendo sais de Zinco.
A Moxifloxacina é excepção, não sendo a sua biodisponibilidade
Norfloxacina comprimidos afectada pelos sais de cálcio.
Preferencialmente 1hora Pulverizar delicadamente em
400mg
antes ou 2 horas depois almofariz e dispersar em 10ml de
Uroflox®
das refeições. água
Noroxin®
Moxifloxacina comprimidos Triturar em almofariz, suspender

Os comprimidos são revestidos por película, com o objectivo de
400mg Indiferente em água e administrar
mascarar o sabor desagradável.
Avelox® imediatamente.

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TETRACICLINAS

DOXICICLINA 100 MG COMP DISP COMP. 0,24 €
TIGECICLINA 50 MG PÓ SOL INJ FR IV AMP 50,39 € SIM

Antiácidos / medicamentos
2+ 2+ Podem formar quelatos com estes sais, diminuindo assim Monitorização da redução da eficácia da
Doxiciclina contendo Al ,bismuto, Ca , e X
2+ a sua absorção. doxiciclina.
Mg
Possibilidade de desenvolvimento de “pseudotumor Ex: Acitretina; Bexaroteno; Isotretinoína;
Tigeciclina Derivados do ácido retinóico X
cerebri” Tretinoína

Perfusão Perfusão
Para administração única,
Tigeciclina 5,3 ml de NaCl a 0,9%; glicose a 5% diluir 5 ml da solução reconstituída
qualquer solução não
50 mg I.V.perfusão Conc.= 10 mg/ml. em 100 ml de: NaCl a 0,9%; ou Administrar de imediato.
utilizada deve ser
Tygacil® A solução deve apresentar-se amarelo- glicose a 5%.
rejeitada.
alaranjada, caso contrário deve ser rejeitada. Administrar durante 30-60 minutos.
Nome genérico/Comercial Com/Sem alimentos Administração por sonda Observações

Doxiciclina comprimidos
O doente não se deve deitar nos 30 minutos
dispersíveis Preferencialmente sem Dispersar o comprimido num pouco de água, e
após a administração, de modo a prevenir
100mg alimentos. administrar imediatamente.
irritação e ulceração do esófago.
Vibramicina®

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OUTROS ANTIMICROBIANOS
D.C.I. F.F. Reserva/Just. Preço/UN Observações

ACIDO FUSIDICO 20 MG/G POM BISN 15 G BISN 1,88 € Pomada para aplicação dérmica
ÁCIDO FUSIDICO 20 MG/G CR BISN 15 G BISN 1,93 € Creme para aplicação dérmica
ACIDO FUSIDICO 10 MG/G GEL OFT BISN 5 G BIS 3,05 € Gel para aplicação oftálmica
CLORANFENICOL 0,5% 2,5 ML COLÍRIO FR 1,20 € Colírio para aplicação oftálmica
CLORANFENICOL 10 MG/G POM OFT BISN 5 G BISN 0,62 € Pomada para aplicação oftálmica
DAPTOMICINA 500 MG PÓ SOL INJ FR IV AMP. SIM 106,83 €
FOSFOMICINA 2000 MG PÓ SOL ORAL SAQ CART. 2,00 €
FOSFOMICINA 3000 MG PÓ SOL ORAL SAQ CART. 2,08 €
METRONIDAZOL 250 MG COMP COMP. 0,04 €
METRONIDAZOL 500 MG ÓVULO COMP. 0,19 € Óvulo para aplicação intra-vaginal.
METRONIDAZOL 5 MG/ML SOL INJ FR 100 ML IV AMP. 1,20 €
Suspensão para aplicação na boca e
NISTATINA 100000 U.I./ML SUSP ORAL FR 30 ML FR 2,76 €
orofaringe.
RIFAXIMINA 200 MG COMP COMP. SIM 0,48 €
SULFADIAZINA 500 MG COMP COMP. 0,07 €
SULFAMETOXAZOL 200 MG/5ML + TRIMETOPRIM 40 MG/5ML XAR FR 100 ML FR 1,26 € Cotrimoxazol suspensão oral.
SULFAMETOXAZOL 400 MG/5 ML + TRIMETOPRIM 80 MG/5 ML SOL INJ FR 5 ML IV AMP. SIM 2,54 € Cotrimoxazol injectável.
SULFAMETOXAZOL 800 MG + TRIMETOPRIM 160 MG COMP COMP. 0,09 € Cotrimoxazol comprimidos.
TEICOPLANINA 200 MG PO SOL INJ FR IM IV AMP. SIM 5,07 €
Manipulado, preparado na farmácia
TRIMETOPRIME 10 MG/ML SUSP. ORAL FR 0,04 €
mediante pedido do serviço.
VANCOMICINA 1000 MG PO SOL INJ FR IV AMP. SIM 2,24 €
VANCOMICINA 500 MG PO SOL INJ FR IV AMP. SIM 1,84 €

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Pravastatina, Aumento da probabilidade de rabdomiólise e Considerar a suspensão do antidislipidémico no
Daptomicina D
Sinvastatina miopatias decorrer do tratamento com daptomicina.
Provavelmente devida ao aumento da motilidade
Fosfomicina Metoclopramida Redução da absorção da Fosfomicina. C
intestinal.
As soluções orais de Carbocisteína normalmente
Soluções orais de Usar Carbocisteína comprimidos, ou outro
contêm álcool, pelo que pode em alguns doentes X
Carbocisteína. mucolítico.
surgir uma reacção do tipo dissulfiram.
Metronidazol
O Metronidazol é um inibidor fraco do CYP2C9,
Ajustar a dose de Varfarina, com controlo mais
Varfarina com aumento das concentrações séricas da D
apertado de INR.
Varfarina.
Aumento da concentração sérica da Rifaximina, Monitorizar agravamento efeitos adversos da
Rifaximina Ciclosporina C
por inibição do transporte pela P- glicoproteína Rifaximina
A sulfadiazina é um inibidor do CYP2C9, pelo que
Ex: Aprepitant; Carbamazepina ;Fenobarbital;
Sulfadiazina Substratos do CYP2C9 o tempo de semivida dos seus substratos é D
Fenitoína;
aumentado.
Medicamentos com risco
O Sulfametoxazol apresenta risco moderado de Ex: Amiodarona, Anagrelida, Amitriptilina
elevado de
Sulfametoxazol prolongamento do intervalo QTc, aumentando o D Domperidona, escitalopram, Fluoxetina, Ivabradina,
prolongamento do
risco de arritmias. Lopinavir, Quetiapina, Sotalol…
intervalo QTc
Não existem registos de Interações graves com a
Ex: Aminoglicosídeos, Colistina, Anfotericina B,
Medicamendos com Teicoplanina, no entanto recomenda-se alguma
Teicoplanina B Ciclosporina, Cisplatina,Furosemida e Ácido
potencial nefrotóxico precaução com outros medicamentos com
etacrínico.
potencial nefrotóxico.
Aumento das concentrações plasmáticas de
Metformina C Monitorização mais apertada dos níveis de glicémia.
Trimetroprime Metformina por inibição da sua metabolização.
Azatioprina Efeito aditivo do potencial de mielossupressão. C Monitorização do perfil hematológico.
Aminoglicosídeos Efeito aditivo do potencial nefrotóxico C Monitorização da função renal
Vancomicina Alerta para o prolongamento do efeito dos
Bloqueantes
Potenciação do bloqueio neuromuscular C bloqueantes neuromusculares, inclusive depressão
neuromusculares
respiratória. Ex: Atracúrio, Rocurónio, Vecurónio…

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Sob ponto de vista microbiológico o
Reconstituição
produto deve ser usado
Daptomicina 12h à temperatura
I.V. - 7 ml de NaCl 0,9%. (Leva imediatamente - não existe nenhum
350 mg - I.V. I.V.- 2 minutos ambiente 48h no frigorífico
cerca de 15 minutos a agente conservante ou
500 mg - I.V. Perfusão - 30 minutos Diluição
dissolver) bacteriostático.
Cubicin® 12h a 25 ºC
Não reconstituir ou diluir com
24h no frigorífico
soluções contendo glicose.
Metronidazol
5 mg/ml - 100 ml; Perfusão
I.V. - Solução para Administração lenta de Os frascos abertos, com Não deixar entrar em contacto com
perfusão aproximadamente 5ml/min (100 ml volumes de solução equipamentos contendo alumínio.
Solução pronta.
Metronidazol em 20-30 min). residual, devem ser Armazenamento: temp. ambiente e
Labesfal® É compatível com NaCl 0,9%; rejeitados. ao abrigo da luz.
Metronidazol Braun® Glucose 5%;
Metronidazol APS®
Perfusão: Diluição pH= 9,5-11,0
5 ml (1 amp) - 125 ml 1:25 v/v - 48 horas em Após a adição à solução de infusão
10ml (2 amp) - 250 ml glicose a 5% ou NaCl a deve agitar-se.
15 ml (3 amp) - 500 ml 0,9%; Não administrar por via intramuscular.
Sulfametoxazol 80 Diluir em: NaCl a 0,9% ou glicose a 1:20 v/v - 24h em Glicose Não administrar em bólus.--- As
mg/ml; Trimetoprim 16 5%. 5% e 14 h em clorNaCla soluções concentradas devem ser
mg/ml - Cotrimoxazol Administrar em: 60-90 min. 0,9%; inspeccionadas antes e durante a
(sódico) Quando for necessário restringir 1:15 v/v - 4h em Glicose e perfusão para ver se ocorre formação
Solução pronta.
5 ml I.V. – perfusão fluidos, as diluições podem ser feitas 2h em NaCl a 0,9 %; de precipitado.
Cotrimoxazol na proporção de 1:15 v/v (uma 1:10 v/v - 1 h em Glicose Cotrimoxazol Ratiopharma®
Ratiopharm® ampola de 5 ml pode ser diluída em 5% ou NaCl a 0,9% Não deve ser administrado a recém-
Septrin® 75 ml de Glicose a 5%) e Não injetar sem diluição. nascidos, especialmente prematuros,
administradas em períodos ≤ 1 h. Preparar a mistura apenas devido ao seu teor em álcool
A solução de infusão deve ser imediatamente antes da benzílico.
administrada num período d 6 horas utilização. Não refrigerar a Armazenamento:
após a preparação. solução de infusão. temp. ambiente e ao abrigo da luz.

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Recontituição
Targosid®: 24 horas no
I.M. - 3 ml de água p.p.i. I.M. - injetar profundamente no
frigorífico.
I.V. / Perfusão - 3 ml água músculo glúteo
Teicoplanina APS®: pH (após recontituição) = 7,2-7,8
p.p.i. I.V. - administrar lentamente: 3-5 min.
Teicoplanina (sódica) 12 horas no frigorífico. Em recém-nascidos, deve ser usado
Evitar a formação de espuma. Perfusão - diluir em NaCl 0,9% ou
200 mg I.M./ I.V. 3 horas à temp. amb apenas o método da perfusão.
Se houver espuma, a solução Glicose 5%. Administrar durante: 30
Teicoplanina APS® Diluição Armazenamento:
deverá permanecer em min.
24 horas à temp. ambiente. temp. amb.
repouso durante cerca de 15 A perfusão contínua não é
7 dias no frigorífico.
minutos. recomendada.
24 horas quando diluído em
Glicose a 5%
Reconstituição pH após reconst. = 2,8-4,5
Vancomicina APS® Não deve ser utilizada por via I.M.
96 horas no frigorífico. Pode surgir irritação ou necrose nos
Vancomicina Labesfal® tecidos após administração I.M. ou no
Perfusão
Vancomicina 14 dias no frigorífico. caso de extravasamento no local de
Diluir 500 mg em 100 ml;
(cloridrato) 500 mg; 1 g Vancomicina Hikma® administração I.V.
Reconstituir com 1 g em 200 ml de: cloreto de sódio a
I.V. – perfusão 24h no frigorífico Não administrar em bólus
10 ml (ampolas de 500 mg) ou 0,9%; glicose a 5%.
Vancomicina Farma- Diluição: Colite pseudomenbranosa: 500 mg
20 ml (ampolas de 1 g) de Conc. = 5 mg/ml
APS® Vancomicina Vancomicina Labesfal® (10 ml), 250 mg (5 ml) ou 125 mg (2,5
água p.p.i.. Administrar durante o tempo mínimo
Labesfal® 14 dias no frigorífico (para ml) diluídos em 30 ml de água p.p.i. e
de 60 minutos a vel. de perfusão ≤ 10
Vancomicina Hikma® diluições com glicose 5% administrar por via oral. Pode ser
mg/min.
ou Cloreto de Sódio 0,9%, adicionado a xarope comum
se Conc. = 5 mg/ml). aromatizado para melhorar o sabor.
Restantes : 24h no Armazenamento: Temp. amb. e ao
frigorífico abrigo da luz.
Nome genérico/Apresentação Com/Sem Alimentos Administração por sonda Observações

Fosfomicina carteiras
2000 mg Recomenda-se a administração do fármaco 1 h
Suspender o conteúdo da saqueta em cerca de
3000 mg Sem alimentos antes ou 2h depois da ingestão de alimentos, e
125ml de água e administrar de imediato.
Fosfomicina Generis® preferencialmente depois de ter esvaziado a bexiga.
Fosfomicina Monuril®

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Nome genérico/Apresentação Com/Sem Alimentos Administração por sonda Observações

Metronidazol comprimidos
Triturar em almofariz e dispersar em água.
250mg Indiferente
Administrar de imediato.
Flagyl®
Rifaximina comprimidos
O comprimido é revestido, mas apenas com o intuito
200mg Indiferente Pulverizar e dispersar em 10ml de água
de mascarar o sabor desagradável.
Xifaxan®
Sulfadiazina comprimidos A Sulfadiazina é fotossensível, pelo que a
Pulverizar o comprimido e dispersar em 10ml de
500mg Indiferente manipulação e administração deve ser o mais rápida
água. Administrar de imediato.
Labdiazina® possível.
Sulfametoxazo l+ Trimetroprime
800+160mg Comprimidos Quando necessário administrar por sonda, Recomenda-se a administração do fármaco 1 h
Sem alimentos
Bactrim® recorrer à suspensão oral. antes ou 2h depois da ingestão de alimentos.
Cotrimoxazol Ratiopharm®
Sulfametoxazol+ Trimetroprime Administrar de preferência misturado com um pouco
200+40mg/ml Xarope Sem alimentos Sim de água de modo a diminuir a viscosidade e facilitar
Bactrim® a administração.
Com interesse no tratamento da Colite
Vancomicina 500 mg (10 ml), 250 mg (5 ml) ou 125 mg (2,5 ml)
pseudomembranosa. Pode ser adicionado a xarope
(Utilização off-label da Indiferente diluídos em 30 ml de água p.p.i. e administrar por
comum aromatizado para melhorar o sabor
apresentação para injetáveis)) via oral.
(manipulado prepareado pela farmácia).

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ANTIFÚNGICOS
AZÓIS
CETOCONAZOL 2% CR BISN 2,65 €
FLUCONAZOL 150 MG CAPS CAPS. 0,96 €
FLUCONAZOL 2 MG/ML SOL INJ FR 50 ML IV AMP. 0,92 €
FLUCONAZOL 40 MG/ML PO SUSP ORAL FR 35 ML FR 47,12 € Frasco para suspensão oral a 40mg/ml
ITRACONAZOL 100 MG CAPS COMP. 0,30 €
VORICONAZOL 200 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 140,54 € SIM
VORICONAZOL 200 MG COMP COMP. 36,74 € SIM
EQUINOCANDINAS
CASPOFUNGINA 50 MG PO CONC INJ FR IV AMP. 493,39 € SIM
CASPOFUNGINA 70 MG PO CONC SOL INJ FR IV AMP. 685,73 € SIM
ANIDULAFUNGINA 100 MG PÓ CONC SOL INJ FR IV AMP. 433,91 € SIM
MICAFUNGINA 50 MG PÓ SOL INJ FR IV AMP. 189,27 € SIM
MICAFUNGINA 100 MG PÓ SOL INJ FR IV AMP. 364,87 € SIM
TERBINAFINA 250 MG COMP COMP. 0,12 €
POLIENOS
ANFOTERICINA B LIPIDICA 5MG/ML INJ FR 20 ML IV AMP. 142,14 € SIM Marca comercial: Abelcet®
ANFOTERICINA B LIPOSSÓMICA 50 MG PÓ SOL INJ FR IV AMP. 137,87 € SIM Marca comercial: Ambissome®
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Medicamento Interação Descrição interação N.I. Recomendação

Os macrólidos diminuem a metabolização dos
azóis, aumentando a sua concentração sérica, e Esta interação é mais marcada com a
Macrólidos D
consequentemente a gravidade dos efeitos Claritromicina que com os restantes macrólidos.
secundários.
AZÓIS
Ocorre um aumento das concentrações séricas do Monitorizar o aparecimento de sinais de
(GRUPO) Zolpidem D
Zolpidem, toxicidade do Zolpidem.
Diminuição da metabolização da varfarina com
Aumento do risco de Hemorragias, monitorizar
Varfarina consequente aumento das suas concentrações C
INR.
séricas
O Fluconazol diminui a metabolização do Monitorização de aumento dos efeitos
Alfentanilo, Fentanilo alfentanilo, e fentanilo, aumentando os seus níveis C secundários do anestésico. Considerar redução
séricos. de dose ou utilização de outro anestésico.
Medicamentos com risco O Fluconazol apresenta risco moderado de Ex: Amiodarona, Escitalopram, Anagrelida,
elevado de prolongamento prolongamento do intervalo QTc., com aumento do D Domperidona, Fluoxetina, Ivabradina, lopinavir,
do intervalo QTc risco de arritmias e torsades de pointes. Quetiapina, Sulpirida…
Fluconazol
O Fluconazol diminui a metabolização da fenitoína, Monitorizar concentrações séricas e/ou
Fenitoína D
aumentando os seus níveis séricos. aparecimento de toxicidade da Fenitoína.
O Fluconazol diminui a metabolização do
Simeprevir X Sempre que possível evitar uso concomitante.
Simeprevir.
O Fluconazol diminui a metabolização do Monitorizar aparecimento de sinais de toxicidade
Voriconazol X
Voriconazol. do Voriconazol.
O Itraconazol é substrato do CYP3A4, pelo que a
Indutores fortes do Carbamazepina; Fosfenitoína; Fenobarbital;
sua concentração sérica e consequente eficácia X
CYP3A4 Fenitoina; Primidona; Rifabutina.Efavirenze
são reduzidas.
Itraconazol Os medicamentos que são também substratos do
Ex: Everolimus; Alfusozina; Digoxina; Bosutinib;
CYP3A4, têm a sua concentração sérica
Substratos do CYP3A4 X Nifedipina; Nimodipina, Vinorrelbina; Vincristina,
aumentada na presença do Itraconazol, com
Vinblastina…
consequente agravamento dos efeitos secundários
Os medicamentos que são substratos do CYP3A4,
têm a sua concentração sérica aumentada na
Voriconazol Substratos do CYP3A4 X Nifedipina; Nimodipina, Vinorrelbina;
presença do Voriconazol, com consequente
Vincristina…
agravamento dos efeitos secundários

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Provavelmente devida à hepatotoxicidade de
ambos os fármacos, verifica-se um aumento das Monitorizar função hepática e aparecimento de
Ciclosporina D
transaminases hepáticas e aumento das efeitos tóxicos de Caspofungina.
concentrações séricas da caspofungina
Caspofungina Tacrolimus Diminuição dos níveis séricos de tacrolimus. C Monitorização dos níveis séricos de Tacrolimus.
Carbamazepina;
Qualquer um destes medicamentos aumenta a
Dexametasona, Considerar o uso de doses de Caspofungina
Clearance da Caspofungina, diminuindo a sua D
Efavirenze; Nevirapina; superiores às normalmente recomendadas.
eficácia
Fenitoína.
A literatura refere que não sendo indutor ou inibidor de qualquer citocromo ou Glicoproteína, a Anidulafungina tem muito baixo risco de apresentar
Anidulafungina
Interações que impliquem medidas especiais.
Pode haver diminuição dos níveis séricos de
Vigilância da diminuição de efeitos terapêuticos
Micafungina Sirolimus Sirolimus O mecanismo desta interação não se B
do Sirolimus.
encontra bem explicado.
Ex: Amitriptilina, Carvedilol, Captopril, Codeína,
Diminuição da sua metabolização e consequente
Terbinafina Substratos do CYP2D6 C Doxorrubicina, Duloxetina, Fluoxetina,
aumento dos níveis séricos.
Mirtazapina, Propanolol, Tamoxifeno…
A Anfotericina B tem potencial nefrotóxico, pelo Este efeito é muito marcado para as formas
Aminoglicosídeos e que a associação com estes medicamentos convencionais de anfotericina, mas pouco
D
Anfotericina B Ciclosporina aumenta a probabilidade de aparecimento de importante nas novas formulações, em especial a
LIPIDICA nefrotoxicidade. Lipossómica.
LIPOSSÓMICA Potenciação do efeito hipocalémico da
Monitorização dos níveis séricos de potássio e
Corticosteróides anfotericina, especialmente da formulação C
função cardíaca.
lipossómica

Perfusão - Retirar o volume
Anfotericina B correspondente à dose necessária, Armazenamento: frigorífico
complexo lipídico usando uma agulha de 17 a 19G. Retirar Antes da administração - retirar do
5 mg/ml - 20 ml (100 a agulha e substituir pela que é fornecida Diluição frigorífico e deixar atingir a temperatura
Suspensão pronta
mg) com o medicamento (provida de filtro de 48h no frigorífico. ambiente. Agitar suavemente até não
I.V. – perfusão 5µm). Adicionar o volume de glicose 5% haver vestígios de resíduos amarelos
Abelcet® (30 ml para uma ampola de 100 mg) no fundo do frasco.
Conc. final = 2mg/ml

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Após reconstituição:
24h a 25ºC (no frasco
Perfusão-
de vidro)
reconstituir com
7 dias no frigorífico, no
12ml de água p.p.i.
Perfusão- Diluir a dose necessária em Glicose a frasco de vidro, ou Não diluir com soluções salinas.
(resulta uma
Anfotericina B 5% utilizando o filtro de 5µ fornecido na seringa de polipropileno Efectuar administração de uma dose
solução a 4mg/ml)
Lipossómica embalagem, de modo a obter uma solução com Após diluição: teste de 1mg ao longo de 10 min.
Agitar
50mg- I.V. – Perfusão concentração compreendida entre 0.2 e 2mg/ml. 7 dias no frigorífico
vigorosamente
Ambissome® Administrar em 30 a 60min. 72h a 25ºC se numa Proteger da luz durante a
durante 30
concentração de administração.
segundos para
2mg/ml ou 0.5mg/ml
dissolução
4 dias no frigorífico, se a
completa.
concentração da
solução for de 0.2mg/ml
Perfusão-
Após reconstituição:
Com 30ml de água 100mg em 100ml
Anidulafungina 1h no frigorífico (5ºC) pH após reconstituição=4 a 6
p.p.i. obtendo-se ou 200mg em 200ml
100mg- I.V. Após diluição:
uma solução a De NaCl 0.9% ou Glicose 5%, obtendo-se uma
Ecalta® 24h no frigorífico (5ºC) Armazenamento no frigorífico
3.33mg/ml concentração de 0.77mg/ml.
Administrar a 1.4ml/min.
Reconstituição
Caspofungina (acetato)
I.V. - diluir com 250 ml de NaCl a 0,9%. 24 horas à temp. amb. Não diluir em soluções com glicose.
50 mg; 70 mg I.V. - 10,5 ml se
Conc. = 0,27 mg/ml (70 mg); 0,19 mg/ml (50 mg). Diluição Armazenamento:
I.V. – Perfusão água p.p.i.
Administrar durante: 30-60 minutos. 24 horas à temp. amb Frigorífico (2 a 8°C).
Cancidas®
48 horas no frigorífico.
Fluconazol
2 mg/ml - 50 ml
2 mg/ml - 100 ml
Perfusão - administrar a uma velocidade ≤ a 10 Armazenamento: à temperatura
I.V. - perfusão Solução pronta Administrar de imediato.
ml / min. É compatível com NaCl a 0,9%. ambiente
Diflucan®, Fluconazol
Farmoz®
Fluconazol Generis®
Micafungina Perfusão: Reconstituição:
5ml de NaCl a
50mg; 100mg Diluir até um volume final de 100ml em NaCl a 48h à temp. amb. Armazenamento:
0.9% ou Glicose a
I.V. e Perfusão 0.9% ou Glicose a 5% Diluição: À temp. amb.
5%
Mycamine Administrar durante 60min. 96h à temp. amb.
Voriconazol Perfusão - NaCl a 0,9% ou Glicose 5%. Não administrar em bólus ou em
Perfusão - 19 ml de
200 mg Conc. = 0,5 a 5 mg/ml Reconstituição perfusão, nem na mesma via ou cânula
água p.p.i.
I.V. - perfusão Administrar a vel. < 3 mg/kg/hora, durante 1-2h 24 horas no frigorífico. com outros produtos intravenosos.-
Conc.= 10 mg/ml
Vfend® Armazenamento: temp. amb.
SESARAM -EPE
Nome Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Fluconazol cápsulas
50mg/150mg/200mg A cápsula pode ser aberta, o seu conteúdo Sempre que possível recorrer à suspensão oral também
Indiferente
Diflucan® disperso num pouco de água e administrado. disponível.
Fluconazol Actavis®
Fluconazol suspensão
A suspensão é viscosa, podendo ser diluída num O prazo de validade da suspensão reconstituída é de 28
oral
Indiferente pouco de água para facilitar a sua administração. dias.
40mg/ml
Cada frasco tem capacidade de 35ml. Conservar a temperatura inferior a 30ºC
Diflucan®
Itraconazol cápsulas Está comercializada em Portugal uma apresentação em
Preferencialmente sem Abrir a cápsula, dispersar o seu conteúdo num
Sporanox® pó para suspensão oral, mas que não se encontra
alimentos. pouco de água e administrar.
Itraconazol Generis® disponível no SESARAM.
Terbinafina
comprimidos Os comprimidos podem ser triturados em
250mg Indiferente almofariz, dispersos num pouco de água e
Lamisil ® administrados de imediato.
Terbinafina Actavis®
Voriconazol
Está comercializada em Portugal uma apresentação em
comprimidos Pulverizar o comprimido em almofariz, dispersar
Sem alimentos pó para suspensão oral, mas que não se encontra
200mg em 20ml de água e administrar de imediato.
disponível no SESARAM.
Vfend®

SESARAM -EPE
TUBERCULOSTATICOS E ANTILEPROTICOS

ETAMBUTOL 400 MG COMP COMP. 0,05 € _
ISONIAZIDA 150 MG + RIFAMPICINA 300 MG COMP COMP. 0,15 € _
ISONIAZIDA 20 MG/ML SUSP ORAL FR 2,91 € _
ISONIAZIDA 300 MG COMP COMP. 0,07 € _
ISONIAZIDA 50 MG + PIRAZINAMIDA 300 MG + RIFAMPICINA 120 MG COMP COMP. 0,14 € _
PIRAZINAMIDA 500 MG CAPS COMP. 0,07 € _
RIFABUTINA 150 MG CAPS CAPS. 3,11 € SIM
RIFAMPICINA 20 MG/ML SUSP ORAL FR 60 ML FR 2,02 € _
RIFAMPICINA 300 MG CAPS CAPS. 1,18 € _
Medicamento Interação Descrição Interação N.I. Recomendação

Hidróxido de
Etambutol Diminuição da absorção do Etambutol D Separar as tomas em pelo menos 4h.
Alumínio
A isoniazida é inibidora do CYP2A6, diminuindo a
Tegafur conversão do Tegafur no seu metabolito activo X Evitar uso concomitante.
com diminuição da eficácia do mesmo
Antiácidos Diminuição da absorção da isoniazida D Separar as tomas em pelo menos 4h.
Diminui metabolismo da carbamazepina, Monitorização da acumulação e toxicidade da
Isoniazida Carbamazepina D
provavelmente por inibição enzimática. Carbamazepina.
A isoniazida é inibidora do CYP2C19, diminuindo a
Clopidogrel conversão do Clopidogrel no seu metabolito activo D Evitar uso concomitante.
com diminuição da eficácia do mesmo
Doxorrubicina A isoniazida é inibidora moderada do CYP2D6,
D Procurar alternativas à Isoniazina.
(convencional) podendo ocorrer acumulação da Doxorrubicina.

SESARAM -EPE

Aumento da concentração de Fenitoina, devido ao Monitorização das concentrações séricas de Fenitoína e
Fenitoina D
efeito inibidor da Isoniazida sobre o CYP2C19. vigilância de toxicidade.
Isoniazida (cont)
Diminuição da concentração do metabolito ativo
Tamoxifeno D Evitar uso concomitante.
do tamoxifeno devido à inibição do CYP2D6.
Monitorização do aparecimento de sinais de
Rifampicina Ambos os medicamentos têm efeito hepatotóxico. D hepatotoxicidade, há relato de fatalidades associadas ao
Pirazinamida uso concomitante destes dois tuberculostáticos.
Monitorização das concentrações séricas, e ajuste de
Ciclosporina Aumenta a concentração da Ciclosporina C
dose de Ciclosporina se necessário.
Ex: Abiraterona, Alfuzosina; Alparazolam; Aminofilina;
Amiodarona; Amlodipina; Aprepitant; Atazanavir;
Atorvastatina; Bisoprolol; Boceprevir; Bortezomib;
Bosutinib; Buprenorfina; Calcitriol; Carbamazepina;
Chloroquina; Claritromicina; Clonazepam; Ciclosporina;
Ciproterona; Contracetivos orais (estrogénios e
progestagéneos); Dapsona; Darunavir; Dasatinib;
Dexametasona; Diazepam; Diltiazem; Docetaxel;
Doxorrubicina; Efavirenze; Elvitegravir; Erlotinib;
Eritromicina; Escitalopram; Etoposido; Etoricoxib;
A Rifabutina tem efeito indutor forte sobre o
Etravirina; Everolimus; Exemestano; Flurazepam;
CYP3A4, diminuindo as concentrações séricas
Flutamida; Fosamprenavir; Fosaprepitant; Haloperidol;
Substratos do dos seus substratos. Em alguns casos existem já X
Idelalisib; Imatinib; Indinavir; Irinotecano; Dinitrato de
CYP3A4 recomendações para ajuste posológico destes D
Isossorbido; Itraconazol; Cetoconazol; Lapatinib;
medicamentos quando há necessidade do seu uso
Rifabutina Lercanidipina; Losartan; Lovastatin; Maraviroc;
juntamente com a Rifampicina.
Mefloquina; Metadona; Midazolam; Mifepristone;
Mirtazapine; Nelfinavir Nevirapina;Nifedipina;
Nimodipina; Ondansetron; Paclitaxel; Praziquantel;
Quetiapina; Quinidina; Quinina;; Ritonavir;
Rivaroxabano; Saquinavir; Sildenafil; Simeprevir;
Simvastatina; Sirolimus; Sunitinib; Tacrolimus;
Tamoxifeno; Tansulosina; Telaprevir;; Teofillina;
Ticagrelor; Ticlopidina; Tipranavir; Tramadol; Trazodona;
Trimetoprim; Venlafaxina; Verapamilo; Vinblastina;
Vincristina; Vinorelbina; Zolpidem; Zonisamida.
Pode-se verificar uma diminuição das Evitar uso concomitante. Probabilidade de falência
Antifúngicos Azóis, concentrações séricas dos agentes antifúngicos terapêutica do antifúngico, ou de uveítes por
sistémicos em até 90%, bem como acumulação da D acumulação de Rifabutina. Ex: Fluconazol, Itraconazol,
Rifabutina. Voriconazol.

SESARAM -EPE

Diminuição da sua concentração dos substratos,
Substratos do Ver lista de substratos deste citocromo na descrição
uma vez que a Rifampicina é indutor forte deste X
CYP3A4 das Interações da Rifabutina (acima).
citocromo.
Diminuição da concentração do Esomeprazol, e
Esomeprazol X Evitar uso concomitante.
consequentemente perda de eficácia terapêutica.
Evitar uso concomitante, uma vez que é expectável
Rifampicina que ocorra falência terapêutica.
A Rifampicina sendo um indutor enzimático forte do
Substratos do Ex: Acenocumarol; Aminofilina; Clomipramina;
CYP1A2 leva a diminuições séricas significativas D
CYP1A2 Clozapina; Dacarbazine; Duloxetina; Flutamida;
dos seus substratos (até cerca de 50%).
Fluvoxamina; Mirtazapina; Olanzapina; Propranolol;
Ropinirole; Teofilina.
O Tegafur é metabolizado pelo CYP2A6 do qual a
Tegafur D Evitar uso concomitante.
Rifampicina é indutor forte.
Não existem.
Nome Genérico/Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Etambutol comprimidos
400 mg Indiferente Dispersar em água e administrar de imediato. Uso imediato
Turresis®
Isoniazida comprimidos
300 mg Triturar comprimidos delicadamente, ou abrir
Isoniazida Labesfal® Sem alimentos as cápsulas e dispersar o pó em água. Usar preferencialmente a suspensão oral.
Isoniazida cápsulas 300mg Administrar de imediato.
Isoniazida Laboratório Militar
Isoniazida Xarope Sendo um manipulado não existe RCM,
20 mg/ml tratando-se de um Xarope, recomenda-se a Após abertura deve ser usado num prazo
Sem alimentos
Sem marca comercial- manipulado sua diluição em igual volume de água para de 30 dias.
preparado pelo Laboratório Militar diminuir aderência à sonda.
Isoniazida + Rifampicina
comprimidos revestidos 150 mg + Pulverizar em almofariz e dispersar em 20ml Administrar uma hora antes ou duas horas
Sem alimentos
300 mg de água. Administrar de imediato. após a alimentação.
Rifinah®
Isoniazida+ Pirazinamida Pulverizar em almofariz, e dispersar em 20ml Administrar uma hora antes ou duas horas
Sem alimentos
+Rifampicina comprimidos de água. Administrar de imediato. após a alimentação.
SESARAM -EPE
revestidos
50 mg + 300 mg +120 mg
Rifater ®
Pirazinamida Cápsulas
500 mg Indiferente Dispersar conteúdo da cápsula em água. Uso imediato
Pramide ®
Rifabutina cápsulas
150 mg Indiferente Dispersar conteúdo da cápsula em água Uso imediato
Mycobutin®
Usar preferencialmente a suspensão oral.
Rifampicina cápsulas
A Rifampicina é fotossensível, pelo que
300 mg Sem alimentos Dispersar conteúdo da cápsula em água
caso se opte pela dispersão do
Rifadin®
comprimido o uso deve ser imediato.
Rifampicina suspensão oral
Diluir o volume necessário em igual volume de A Rifampicina é fotossensível, pelo que o
20 mg/ml Sem alimentos
água e administrar de imediato. frasco deve ser mantido ao abrigo da luz.
Rifadin®

SESARAM -EPE
ANTIMALÁRICOS
D.C.I. F.F. Preço/UN Reserva/Just. Observaçoes

ARTENIMOL 40 MG + PIPERAQUINA 320 MG COMP COMP. 3,20 €
ATOVAQUONA 250 MG + PROGUANILO 100 MG COMP COMP. 2,41 €
CLOROQUINA 250 MG COMP COMP. 0,05 €
HIDROXICLOROQUINA 400 MG COMP COMP. 0,32 €
MEFLOQUINA 250 MG COMP COMP. 2,02 €
PIRIMETAMINA 25 MG COMP COMP. 0,85 €
Medicamento sem AIM em Portugal – Sujeito a AUE pelo
PRIMAQUINA 15 MG COMP COMP. 1,06 €
INFARMED
QUININA 300 MG COMP COMP. 1,06 €

Medicamentos com Tem potencial de prolongamento do
Ex: Amiodarona, Escitalopram, Anagrelida,
potencial elevado de intervalo QTc, pelo que deve ser
X Domperidona, Fluoxetina, Ivabradina, Lopinavir,
prolongamento do evitado o uso com outros
Quetiapina, Sulpirida…
intervalo QTc. medicamentos com o mesmo efeito
Artenimol + Piperaquina
Este medicamento tem efeito inibidor do
CYP3A4, aumentando as
Substratos do CYP3A4 X Nifedipina; Nimodipina, Vinorrelbina;
concentrações séricas dos seus
Vincristina…
substratos.
Mecanismo mal explicado, provavelmente por
Diminuição das concentrações séricas
Efavirenze X ativação da glucoronoconjugação da
de atovaquona
Atovaquona
Mecanismo mal explicado, provavelmente por
Atovaquona + Proguanilo Diminuição das concentrações séricas
Rifabutina X ativação da glucoronoconjugação da
de atovaquona
Atovaquona
Aumento dos efeitos anticoagulantes da Vigiar INR e ajustar dose de Varfarina.
Varfarina C
varfarina.
SESARAM -EPE

A Cloroquina é metabolizada pelo
Ex: Cinacalcet; Fluoxetina; Lopinavir;
CYP2D6, sendo provável a ocorrência
Inibidores do CYP2D6 D Paroxetina; Quinidina; Ritonavir; Terbinafina;
de um aumento dos níveis séricos e
Tipranavir.
aparecimento de sinais de toxicidade
Carrbamazepina; Enzalutamida; Fenobarbital;
Cloroquina Indutores do CYP2D6 CYP2D6, sendo provável a ocorrência D
Phenitoína; Primidona; Rifabutina
de uma diminuição da sua eficácia.
Medicamentos com
potencial elevado de Efeito aditivo do potencial de
X Domperidona, Fluoxetina, Ivabradina, lopinavir,
prolongamento do prolongamento do intervalo QTc.
Quetiapina, Sulpirida
intervalo QTc.
Faltam dados que garantam a
segurança desta associação,
Hidroxicloroquina Arteméter X Evitar uso concomitante.
nomeadamente quanto ao risco de
prolongamento do intervalo QTc .
Ex: Cinacalcet; Fluoxetina; Lopinavir;
CYP2D6, sendo provável a ocorrência
Inibidores do CYP2D6 D Paroxetina; Quinidina; Ritonavir; Terbinafina;
de um aumento dos níveis séricos e
Tipranavir.
aparecimento de sinais de toxicidade
Ex Carrbamazepina; Enzalutamida;
Mefloquina Indutores do CYP2D6 CYP2D6, sendo provável a ocorrência D
Fenobarbital; Phenitoína; Primidona; Rifabutina
de uma diminuição da sua eficácia.
A Mefloquina inibe a P-
Monitorizar o aumento de níveis séricos dos
Topotecano, Vincristina, glicoproteina/ABCB1, aumentando as
X medicamentos e consequentemente o
Ledispavir, concentrações séricas dos seus
aparecimento de toxicidade.
substratos.
Ex: Acenocoumarol; Celecoxib; Fluoxetina;
A Pirimetamina é um inibidor moderado
Gliclazida; Glimepirida; Cetamina; Losartan;
do CYP2C9, sendo de prever um
Pirimetamina Substratos do CYP2C9 C Meloxicam; Fenitoína; Piroxicam; Sulfadiazina;
aumento das concentrações séricas dos
Sulfametoxazol; Tamoxifeno; Trimetroprim;
seus substratos.
Voriconazole; Varfarina.
A Abiraterona inibe o CYP2D6,
Monitorizar o aparecimento de toxicidade da
Primaquina Abiraterona responsável também pela C
Primaquina.
metabolização da Primaquina.
Medicamentos com Tem potencial de prolongamento do
potencial elevado de intervalo QTc, pelo que deve ser
Quinina X Domperidona, Fluoxetina, Ivabradina, Lopinavir,
prolongamento do evitado o uso com outros
intervalo QTc. medicamentos com o mesmo efeito.

SESARAM -EPE
Não existem.
Nome genérico/Comercial Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Artenimol + Piperaquina
O comprimido pode ser triturado em
Comprimidos Deve ser administrado pelo menos 3 horas antes ou
Sem alimentos. almofariz, disperso num pouco de água e
40 MG + 320MG 3 horas após a última ingestão de alimentos.
administrado de imediato.
Eurartesim ®
Atovaquona + Proguanilo
Comprimidos Não dispomos de dados que validem a sua A dose diária deverá ser tomada com alimentos ou
Com alimentos
250 MG+ 100 MG utilização por via sonda. bebida de leite (para assegurar a máxima absorção).
Malarone®
Cloroquina Comprimidos O comprimido pode ser pulverizado em Os antiácidos e o caolino podem reduzir a absorção
250 MG Com alimentos almofariz, misturado com água e administrado de Cloroquina devendo por isso ser administrados
Resochina ® de imediato. com um intervalo de 4 horas.
Hidroxicloroquina comprimidos O comprimido pode ser pulverizado em
Os comprimidos devem ser ingeridos às refeições ou
400 MG Com alimentos almofariz, misturado com água e administrado
com um copo de leite.
Plaquinol ® de imediato.
Mefloquina comprimidos O comprimido pode ser pulverizado em
250 MG Com alimentos almofariz, disperso em água ou leite, e
Mephaquin Lactab ® administrado de imediato.
Pirimetamina comprimidos O comprimido pode ser pulverizado em
25 MG Indiferente almofariz, disperso em 10ml de água e
Pirimetamina Labesfal ® administrado de imediato.
Primaquina comprimidos
Pulverizar em almofariz, dispersar em cerca Administrar preferencialmente uma hora antes ou
15 MG Sem alimentos.
de 20ml de água. Administrar de imediato. duas horas depois das refeições.
Primaquine®
Quinina comprimidos Antiácidos, que contêm alumínio podem atrasar ou
Não dispomos de dados que validem a sua
300 MG Indiferente diminuir a absorção da Quinina administrada
utilização por via sonda.
Quinina Labesfal® concomitantemente.

SESARAM -EPE
OUTROS ANTIPARASITARIOS
DESIGNAÇÃO COMUM INTERNACIONAL F.F. Preço/UN Reserva/Just. Observações

ALBENDAZOL 400 MG COMP COMP. 1,86 €
ALBENDAZOL 20 MG/ML SUSP ORAL FR 20 ML FR 2,32 €
PIRANTEL 50 MG/ML SUSP ORAL FR 15 ML FR 10,38 €
Medicamento sem AIM em Portugal – Sujeito a AUE pelo
PRAZIQUANTEL 500 MG COMP COMP. 6,36 € SIM
INFARMED
Poderá resultar uma diminuição da eficácia,
Ritonavir, Fenitoína,
do Albendazol. Os doentes deverão ser
Carbamazepina e Diminuição dos níveis plasmáticos do metabolito C
monitorizados e poderão requerer doses e
Albendazol Fenobarbital
terapêuticas alternativas
Cimetidina Aumento dos níveis plasmáticos do metabolito
B Não se recomendam ajustes de dose.
Praziquantel responsável pela eficácia sistémica do albendazol.
Pirantel Não são conhecidas Interações medicamentosas com o pirantel.
Indutores fortes: Carbamazepina;
Fenobarbital; Fenitoína; Primidona;
Pode ocorrer um decréscimo significativo (80 a 94%)
Rifabutina; Rifampicina, Indutores
dos níveis de Praziquantel, até níveis indetectáveis. No
Praziquantel Indutores do CYP3A4 X moderados: Abiraterona. Alprazolam;
caso da Rifampicina, recomenda-se a sua suspensão
Aminofilina; Amiodarona; Amlodipina;
até 4 semanas antes da administração de Praziquantel
Atazanavir; Atorvastatina; Tamoxifeno,
Zolpidem…
Não existem.

SESARAM -EPE
Nome/Marca comercial Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Albendazol comprimidos Caso os doentes tenham dificuldade em engolir os
400mg Indiferente Recorrer preferencialmente à solução oral. comprimidos inteiros, podem mastiga-los com um
Zentel® pouco de água.
Albendazol Suspensão oral Medir o volume necessário com a colher Tratando-se de uma suspensão oral a lavagem da
20mg/ml Indiferente medida que acompanha o frasco. Agitar sonda posteriormente à administração deve ser
Zentel® bem antes da utilização. cuidadosa.
Pirantel Suspensão oral Medir o volume necessário com a colher Tratando-se de uma suspensão oral a lavagem da
50mg/ml Indiferente medida que acompanha o frasco. Agitar sonda posteriormente à administração deve ser
Combantrin® bem antes da utilização. cuidadosa.
O medicamento tem um sabor extremamente
desagradável podendo provocar náuseas e vómitos
Praziquantel comprimidos O comprimido pode ser triturado em
imediatos. Não se recomenda por isso que sejam
500mg Com alimentos almofariz, e o pó disperso num pouco de
mastigados ou partidos os comprimidos. No entanto
Cysticide ® água, e administrado de imediato.
na administração por sonda a questão do sabor não
se coloca.

SESARAM -EPE
ANTIVIRICOS
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DE HERPES VÍRUS

ACICLOVIR 250 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 1,55 €
ACICLOVIR 400 MG COMP COMP. 0,63 €
ACICLOVIR 50 MG/G CR BISN 10 G BISN 1,46 € Creme para aplicação dérmica.
ACICLOVIR 80 MG/ML SUSP ORAL FR 100 ML FR 11,30 € Suspensão para administração oral.
ACICLOVIR 30 MG/G POM OFT BISN 4.5 G BISN 4,64 € Pomada para uso oftálmico.
VALACICLOVIR 1000 MG COMP COMP. 0,76 €
VALACICLOVIR 500 MG COMP COMP. 0,40 €

Tenofovir, Redução da clearance renal de todos os fármacos Vigilância do aparecimento de sinais de
C
Micofenolato de Mofetilo. com aumento dos seus níveis séricos. toxicidade de qualquer um dos fármacos.
Aciclovir
Redução da replicação viral com redução da eficácia Descontinuar o tratamento anti-viral pelo
Vacina Varicela Zoster X
da vacina. menos 24h antes da vacinação.
Tenofovir, Redução da clearance renal de todos os fármacos Vigilância do aparecimento de sinais de
Valaciclovir C
Micofenolato de Mofetilo. com aumento dos seus níveis séricos. toxicidade de qualquer um dos fármacos.
Redução da replicação viral com redução da eficácia Descontinuar o tratamento anti-viral pelo
Vacina Varicela Zoster X
da vacina. menos 24h antes da vacinação.

SESARAM -EPE
N.G. / Apresentação Reconstituição Diluição / Administração Est. após req. / Diluição Observações
I.V. direta - após reconstituição, Reconstituição:
Aciclovir (sódico) Aciclovax ® -10 ml água p.p.i.
recorrer a uma bomba perfusora. usar de imediato
I.V. – Perfusão ou NaCl 0,9%
Administrar durante 60 min Inutilizar soluções turvas ou
Aciclovax ® Labesfal
Perfusão - diluir em 50ml de NaCl Diluição: com cristais
- Medinfar Faulviral ® - Faulviral® - solução pronta:
0,9%; (concentração ≤ a 5mg/ml) Faulviral® 12 horas a
Hospira 250mg/10ml
Administrar durante 60min. temperatura ambiente.
Nome Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Aciclovir comprimidos
400 MG Sim, os comprimidos podem ser triturados em
Indiferente Disponível suspensão oral.
Acicloviral® Medinfar almofariz e dispersos num pouco de água.
Zovirax®
Aciclovir Suspensão oral
Pode ser diluída com igual volume de água ou Contém 450 mg/ml de Sorbitol, pelo que a administração
80 MG/ML FR 100 ML Indiferente
xarope comum. de grandes volumes pode desencadear diarreias.
Zovirax®
Valaciclovir comprimidos
1000 MG Com alimentos para
Não triturar nem partir os comprimidos. Necessário garantir a adequada hidratação do doente.
500mg reduzir efeitos G.I.
Valtrex®

SESARAM -EPE
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DE CITOMEGALOVÍRUS
GANCICLOVIR 500 MG PO SOL INJ FR IV AMP. 59,81 €
VALGANCICLOVIR 450 MG COMP COMP. 19,57 €
Nível da
Medicamento Interação Descrição interação Recomendação
interação
Possibilidade de ocorrência de convulsões
Imipenem Aumento da toxicidade do Imipenem X
devida à toxicidade do Imipenem.
Ganciclovir
Redução da clearance renal de ambos os fármacos Vigilância do aparecimento de sinais de
Tenofovir C
com aumento dos seus níveis séricos. toxicidade de qualquer um dos fármacos.
Redução da clearance renal de ambos os fármacos Vigilância do aparecimento de sinais de
Valganciclovir Tenofovir C
com aumento dos seus níveis séricos. toxicidade de qualquer um dos fármacos
N.G. / Apresentação Reconstituição Diluição/Administração Est. após req./Diluição Observações

Reconstituição
10 ml de água p.p.i. Perfusão - adicionar 50 a 100 ml de
12 horas à temperatura
Ganciclovir (sódico) Não reconstituir com água cloreto de sódio, 0,9%, glucose 5%. Armazenamento: à temp.
ambiente (não deve ser
500 mg I.V. – perfusão bacteriostática contendo Conc. ≤ 10 mg/mL . amb. e evitar-se o calor
refrigerada)
Cymevene® parabenos uma vez que pode Administração durante 60 minutos. excessivo acima de 40ºC.
Diluição
precipitar. Não administrar por via I.V. direta.
24 horas em frígorifico.
Medicamento/Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Valganciclovir comp.. Rev. Trata-se de um medicamento com toxicidade elevada, pelo que
Não. A Toxicidade/teratogenicidade do
p/película sendo necessária a sua manipulação, recomenda-se o uso de
Indiferente medicamento faz com que qualquer tipo
450 MG medidas extra de protecção do operador, nomeadamente uso de
de manipulação seja desaconselhado.
Rovalcyte® luvas e máscara.

SESARAM -EPE
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DO VÍRUS INFLUENZA

OSELTAMIVIR 75 MG CAPS CAPS. 1,83 € Sim
ZANAMIVIR I.V. - Sim Reserva Nacional
1. Medicamentos disponíveis
Me1dicamentos disponíveis
2. Interações medicamentosas

Pode ocorrer uma diminuição dos níveis séricos do metabolito
Oseltamivir Clopidogrel C Monitorização eficácia do oseltamivir.
activo do Oseltamivir com diminuição da sua eficácia
3. Guia de administração por via parentérica
Não existem neste grupo medicamentos para administração por via parentérica.
4. Guia de administração por via oral
Medicamento/Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

A Farmácia prepara, mediante pedido do serviço, uma suspensão oral a
Oseltamivir 75mg Abrir a cápsula, e dispersar o 15mg/ml com estabilidade de 10 dias no frigorífico.
Cápsula Indiferente seu conteúdo num pouco de A administração com alimentos aumenta a tolerabilidade ao medicamento.
Tamiflu® água. Administrar de imediato. Existe Autorização para introdução no mercado de suspensão para
administração oral a 6 e 12mg/ml, embora não esteja disponível no SESARAM.

SESARAM -EPE
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DOS VÍRUS DA HEPATITE

ADEFOVIR 10 MG COMP COMP. 13,38 € _
BOCEPREVIR 200 MG CÁPS CAPS. 6,47 € SIM
ENTECAVIR 0,5 MG COMP COMP. 12,68 € _
ENTECAVIR 1 MG COMP COMP. 14,38 € _
LAMIVUDINA 10 MG/ML SOL ORAL FR 240 ML FR 45,04 € _
LAMIVUDINA 100 MG COMP COMP. 0,48 € _
Sujeito às regras nacionais de prescrição para antivíricos de acção
LEDIPASVIR 90 MG + SOFOSBUVIR 400 MG COMP COMP. 437,24€ SIM
direta
RIBAVIRINA 200MG COMP/CAPS CAPS. 0,17 € _
Sujeito às regras nacionais de prescrição para antivíricos de acção
SOFOSBUVIR 400 MG COMP COMP. SIM
direta

Pode ocorrer diminuição da eficácia do Tenofovir,
devido tanto à competição pela secreção tubular
Tenofovir X Não usar em associação.
ativa, como por aquisição de resistências do
Adefovir
vírus devidas ao uso do Adefovir
Potencial hepatotóxico aumentado, com potencial Monitorizar o aparecimento de sinais de acidose
Ribavirina D
desenvolvimento de acidose láctica. em doentes sob tratamento com adefovir.
Os Indutores do CYP3A4 podem reduzir a
Indutores do concentração sérica do Boceprevir por aumento Ex: Carbamazepina; Enzalutamida; Fosfenitoína;
Boceprevir X
CYP3A4 da sua metabolização, diminuindo o seu efeito Fenobarbital; Fenitoína; Primidona; Rifabutina.
terapêutico.

SESARAM -EPE

Atazanavir; Claritromicina; Darunavir;
Diminuem a metabolização do Beceprevir,
Fosamprenavir; Idelalisib; Indinavir; Itraconazole;
Inibidores fortes do aumentando a sua concentração sérica, e
Boceprevir X Cetoconazole Lopinavir; Nelfinavir;
CYP3A4 consequentemente a possibilidade de
Posaconazole; Ritonavir; Saquinavir; Telaprevir;
aparecimento de toxicidade.
Voriconazole
Carbamazepina;
Nevirapina; Estes fármacos podem reduzir as concentrações
Fenobarbital; séricas de Dolutegravir por aumento da sua X Evitar o uso concomitante.
Fenitoina; e metabolização.
hipericão
Sais de Zinco, cálcio,
Dolutegravir Administrar os medicamentos com pelo menos
magnésio. Vitaminas D
Só se aplica na administração oral destes sais. duas horas de intervalo
Lipossolúveis.
Há formação de complexos insolúveis do
Administrar o Dolutegravir 2 horas antes ou seis
Dolutegravir com os catiões, diminuindo a sua
horas após a ingestão de sais de ferro. Caso não
Ferro oral absorção D
seja possível, administrar com alimentos de
modo a diminuir esta interação.
Estes fármacos aumentam a possibilidade de
toxicidade hematológica do Entecavir por
Ganciclovir e
aumento das suas concentrações séricas sem D Considerar alterações na terapêutica
Vaganciclovir
que se verifique um aumento do efeito
Entecavir
terapêutico
Aumento do potencial hepatotóxico do Entecavir,
Ribavirina com potencial de desenvolvimento de acidose D Vigiar aparecimento de sinais de acidose láctica.
láctica.
A Lamivudina potencia os efeitos tóxicos da Devido à semelhança entre os dois agentes, não
Emtricitabina X
emtricitabina. se recomenda a utilização concomitante.
Estes fármacos aumentam a possibilidade de
toxicidade hematológica do Entecavir por Aumento do potencial hepatotóxico do Entecavir,
Ganciclovir e
aumento das suas concentrações séricas sem D com potencial de desenvolvimento de acidose
Lamivudina Vaganciclovir
que se verifique um aumento do efeito láctica.
terapêutico
Aumento do potencial hepatotóxico do Entecavir,
Ribavirina com potencial de desenvolvimento de acidose D Vigiar aparecimento de sinais de acidose láctica.
láctica.
São indutores da Glicoproteína P, levando a uma
Rifabutina e Evitar utilização concomitante destes dois
Ledispavir diminuição das concentrações séricas de X
oxcarbazepina. agentese do Ledispavir.
Ledispavir em cerca de 35%.

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Evitar utilização concomitante, se indispensável,
monitorizar níveis séricos dos substratos. Ex:
Topotecano, Pazopanib, Amiodarona,
Por inibição da Glicoproteína P, ocorre um Atorvastatina, Carvedilol, Cetirizina,
Substratos da
Ledispavir aumento dos níveis séricos dos fármacos que X Ciprofloxacina Colchicine; Ciclosporina;
Glicoproteína P
sofrem transporte por esta glicoproteína. Dabigatran; Daunorrubicina Desloratadina,
Digoxina; Diltiazem;Docetaxel; Doxorrubicina;
Eritromicina; Ranitidina, Risperidona; Saquinavir,
Sofosbuvir Tacrolimus, Verapamilo…
A Ribavirina aumenta a concentração sérica dos Evitar o uso associado. Há relato de falência
Didanosina metabolitos activos da Didanosina com X hepática fatal, e de eventos adversos graves com
agravamento dos seus efeitos secundários. o uso concomitante destes dois fármacos.
Ribavirina
A Ribavirina potencia a toxicidade hepática
Inibidores da
destes agentes, com potencial desenvolvimento D Ex: Didanosina; Estavudina; Zidovudina.
transcriptase reversa
de acidose láctica.
Ex. Carbamazepina; Dexametasona;
Possível redução das concentrações séricas do
Indutores da Doxorubicina Fosfenitoina;
Sofosbuvir, com consequente diminuição da sua X
Glicoproteína P Fenobarbital;Fenitoína; Primidona; Hipericão;
eficácia.
Sofosbuvir Tipranavir; Vimblastina.
Aumento da ocorrência de bradicardias
O mecanismo de interação não está explicado,
Amiodarona associadas à Amiodarona, incluindo paragem X
mas não se recomenda o seu uso concomitante.
cardíaca fatal
Ex: Alfentanil; Alfuzosin; Alprazolam; Aminofilina;
Amiodarona; Amlodipina; Atazanavir;
Atorvastatina; Bisoprolol; Bosutinib;
Bromocriptina; Budesonide; Buprenorfina;
Sendo um Inibidor potente do CYP3A4, o
Calcitriol; Carbamazepina, Cinacalcet; Cisapride;
Substratos do Telaprevir diminui a metabolização dos seus
X Citalopram; Claritromicina; Clonazepam;
CYP3A4 substratos, levando ao aumento dos seus níveis
Darunavir; Dasatinib; Dexametasona; Diazepam;
séricos, e consequentemente da toxicidade.
Diltiazem; Docetaxel; Domperidona;Quetiapina;
Telaprevir
Sinvastatina; Sirolimus; Maraviroc; Venlafaxina;
Tramadol, Trazodona; Verapamilo, Lercanidipina;
Tamoxifeno; Midazolam; Zolpidem
O Telaprevir é, ele próprio substrato do CYP3A4, Pela importância da manutenção de níveis
pelo que a indução deste citocromo leva a uma séricos adequados de Telaprevir, desaconselha-
Indutores do
diminuição dos seus níveis séricos, diminuição X se o uso concomitante. Ex: Carbamazepina;
CYP3A4
da sua eficácia com potencial de Enzalutamida; Fosfenitoína; Fenobarbital;
desenvolvimento de resistências. Fenitoína; Primidone; Rifabutina.

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Não existem.
Com/sem
Medicamento/Nome comercial Administração por sonda Observações
alimentos
Adefovir 10mg
Pulverizar e dispersar em 20 ml de A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a
Comprimido Com alimentos.
água. Administrar de imediato. embalagem deve ser conservada bem fechada.
Hepsera®
O medicamento pode ser conservado no frigorífico ou
Boceprevir 200mg Não existem dados que suportem a A temperatura igual ou inferior a 30ºC durante um período máximo
Comprimido Com alimentos. administração por sonda naso- de 3 meses até ao fim do prazo de validade. Após este período
Victrelis® gástrica. fora do frio, o medicamento deve ser rejeitado, independentemente
do prazo de validade da embalagem.
Dolutegravir 50 mg Não existem dados que suportem a
Com ou sem Precaução com a toma de antiácidos. Seguro com Omeprazole e
Comprimido revestido por película administração por sonda naso-
alimentos. Ranitidina.
Tivicay® gástrica.
Entecavir 0.5mg Administrar uma hora antes ou duas horas após os alimentos,
Entecavir 1mg Pulverizar e dispersar em 20 ml de especialmente se se trata de um doente com resistência à
Sem alimentos.
Comprimido revestido por película água. Administrar de imediato. Lamivudina. Existe AIM para uma solução oral a 0.05 mg/ml,
Baraclude ® embora não disponível no SESARAM.
Lamivudina 100mg Pulverizar e dispersar em 20 ml de
Com ou sem Existe disponível no SESARAM a solução oral, a utilizar
Comprimido revestido por película água. Utilizar apenas se a solução oral
alimentos. preferencialmente em caso de administração por sonda.
Zeffix ® não estiver disponível.
Lamivudina 10mg/ml Solução oral
Com ou sem Diluir num pouco de água e
frasco de 240ml Em doentes com sonda, usar preferencialmente.
alimentos. administrar de imediato.
Epivir ®
Ledispavir + Sofosbuvir 90+400mg Não existem dados que suportem a
Com ou sem A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a
Comprimido revestido por administração por sonda naso-
alimentos. embalagem deve ser conservada bem fechada.
película; Harvoni® gástrica.
Ribavirina 200mg Comprimidos. Pulverizar e dispersar
Comprimido revestido p/ película em 10ml de água, administrar de
Existe Autorização de Introdução no Mercado para uma solução
Copegus ®; Ribavirina Teva® Com alimentos imediato.
oral a 40 mg/ml, embora não disponível no SESARAM.
Cápsulas Cápsulas: abrir e dispersar em 20ml
Rebetol® de água.

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Medicamento/Nome comercial Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Sofosbuvir 400mg
Não existem dados que suportem a
Comprimido revestido por A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a
Com alimentos. administração por sonda naso-
película embalagem deve ser conservada bem fechada.
gástrica.
Sovaldi ®
Telaprevir 375mg
Comprimido revestido por A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a
Com alimentos Não partir ou triturar o comprimido.
película embalagem deve ser conservada bem fechada.
Incivo®
ANTIVÍRICOS PARA TRATAMENTO DO VIH
ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA (NRTI)

D.C.I. F.F. Preço/UN Reserva/Just Observações
ABACAVIR 300 MG COMP COMP. 3,62 €
DIDANOSINA 400 MG CAPS GR CAPS. 6,39 €
ESTAVUDINA 40 MG CAPS COMP. 3,39 €
LAMIVUDINA 150 MG COMP COMP. 1,22 €
LAMIVUDINA 10 MG/ML SOL ORAL FR 240 ML FR. 33.20€
ZIDOVUDINA 10 MG/ML SOL INJ FR 20 ML IV AMP. 14,25 €
ZIDOVUDINA 10 MG/ML SOL ORAL FR 200 ML FR. 20,13 €
ZIDOVUDINA 250 MG CAPS CAPS. 2,36 €
ANÁLOGOS NUCLEOTÍDEOS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA (NtRTI)
TENOFOVIR 245 MG COMP COMP. 8,90 €

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ANÁLOGOS NÃO NUCLEOSÍDEOS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA (NnRTI)

EFAVIRENZE 200 MG COMP COMP. 1,99 €
EFAVIRENZE 30 MG/ML SOL ORAL FR 180 ML FR 71,37 €
EFAVIRENZE 600 MG COMP COMP. 6,60 €
ETRAVIRINA 100 MG COMP COMP. 3,66 € SIM
NEVIRAPINA 10 MG/ML SUSP ORAL FR 240 ML FR 55,12 €
NEVIRAPINA 400 MG COMP LP COMP. 3,54 €
Apenas disponível
RILPIVIRINA - - -
em associação
INIBIDORES DA FUSÃO DO VÍRUS (inibidor do CCR5)
MARAVIROC 150 MG COMP COMP. 11,24 €
INIBIDORES DA INTEGRASE
DOLUTEGRAVIR 50MG COMP COMP 14.67€
ELVITEGRAVIR (Só disponível em associação- ver adiante)
RALTEGRAVIR 400 MG COMP COMP. 10,80 €
INIBIDORES DAS PROTEASES
ATAZANAVIR 300 MG CAPS CAPS. 12,46 €
DARUNAVIR 600 MG COMP COMP. 10,05 €
DARUNAVIR 800 MG COMP COMP. 12,68 €
FOSAMPRENAVIR 700 MG COMP COMP. 5,30 €
RITONAVIR 100 MG CAPS CAPS. 0,70 €
SAQUINAVIR 500 MG COMP COMP. 3,01 €
TIPRANAVIR 250 MG CAPS CAPS. 5,38 €

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ASSOCIAÇÕES
ABACAVIR 300 MG + LAMIVUDINA 150 MG + ZIDOVUDINA 300 MG COMP COMP. 9,71 €
ABACAVIR 600 MG + LAMIVUDINA 300 MG COMP COMP. 12,40 €
EFAVIRENZ 600 MG + EMTRICITABINA 200 MG + TENOFOVIR 245 MG COMP COMP. 23,61 €
ELVITEGRAVIR 150MG+COBICISTATE 150MG+EMTRICITABINA 200MG+TENOFOVIR 245MG COMP. 28,47 €
EMTRICITABINA 200 MG + RILPIVIRINA 25 MG + TENOFOVIR 245 MG COMP COMP. 20,85 €
EMTRICITABINA 200 MG + TENOFOVIR 245 MG COMP COMP. 15,29 €
LAMIVUDINA 150 MG + ZIDOVUDINA 300 MG COMP COMP. 0,84 €
LOPINAVIR 200 MG + RITONAVIR 50 MG COMP COMP. 3,00 €
LOPINAVIR 80 MG/ML + RITONAVIR 20 MG/ML SOL ORAL FR 60 ML FR 66,48 €

A associação de dois inibidores da protease é
Os inibidores da protéase podem aumentar as
muitas vezes usada intencionalmente, de modo a
Inibidores da protease concentrações séricas de outros inibidores da D
aumentar a biodisponibilidade de um deles (ex:
protease.
Atazanavir + Ritonavir e Didanosina + Ritonavir)).
Ex: Alfentanil; Alfuzosin; Alprazolam; Aminofilina;
Amiodarona; Amlodipina; Atorvastatina; Bisoprolol;
Inibidores da Bosutinib; Bromocriptina; Budesonide;
protéase Os inibidores da protease, com excepção do Buprenorfina; Calcitriol; Carbamazepina,
(Grupo) Tipranavir são inibidores fortes deste citocromo, Cinacalcet; Cisapride; Citalopram; Claritromicina;
D
Substratos do CYP3A4 levando a uma diminuição da metabolização dos Clonazepam; Darunavir; Dasatinib; Dexametasona;
X
seus substratos, e consequente elevação das Diazepam; Diltiazem; Docetaxel; Domperidona;
suas concentrações séricas. Quetiapina; Sinvastatina; Sirolimus; Maraviroc;
Venlafaxina; Tramadol, Trazodona; Verapamilo,
Lercanidipina; Tamoxifeno; Midazolam; Zolpidem…

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Verifica-se uma diminuição das concentrações
Alho Esta interação encontra-se bem documentada para o
séricas dos inibidores das proteases, quando
(Extrato-Suplementos D Saquinavir, com diminuições de até 50% das suas
administrados conjuntamente com cápsulas de
Inibidores da alimentares) concentrações plasmáticas.
alho.
protéase
As concentrações séricas de ambos os
(Grupo Boceprevir D
fármacos podem aparecer diminuídas.
Atorvastatina; Sinvastatina Aumento das concentrações séricas dos Aumentar a vigilância sobre a função hepática e sinais
X
e Rosuvastatina. inibidores da redutase da HMG-CoA. de desenvolvimento de Rabdomiólise.
Inibidores Elevado risco de toxicidade hematológica, contra-
Ganciclovir/Valganciclovir Aumento da toxicidade dos NRTI’s D
Nucleosideos indicação absoluta para a sua utilização concomitante.
da
Transcriptase Monitorizar sinais de aparecimento de acidose láctica.
Ribavirina Potenciação do efeito hepatotóxico do Abacavir. D
Reversa Foram registados casos de falência hepática fatal.
(Grupo)
Abacavir Ver Interações acima descritas para “Inibidores Nucleosideos da Transcriptase Reversa”(grupo).
Ver Interações acima descritas para “Inibidores da Protease (grupo).
Ambos os fármacos têm descrito como efeito
O uso concomitante está contra indicado, pelo risco
Indinavir secundário o aparecimento de hiperbilirrubinémia X
aumentado de falência hepática.
indirecta.
Medicamentos com risco
elevado de Aumento do risco de desenvolvimento de
D Domperidona, Fluoxetina, Ivabradina, Lopinavir,
prolongamento do arritmias.
Atazanavir intervalo QTc.
Variação da metabolização tanto do Voriconazole
como do Atazanavir, que pode levar a
concentrações tóxicas ou sub- terapêuticas de Evitar o uso concomitante. Se absolutamente
cada um deles. Aparentemente a gravidade desta necessário, monitorizar atentamente sinais de
Voriconazole X
interação depende do genótipo do paciente toxicidade e de falência terapêutica de qualquer um
quanto ao CYP2C19. Num doente com CYP2C19 dos agentes.
não funcional, a gravidade da interação será
maior.
Ex: Alfentanil; Alfuzosina; Alprazolam; Aminofilina;
Amiodarona; Amlodipina; Atorvastatina; Bisoprolol;
O Cobicistate é um inibidor forte deste citocromo, Bosutinib; Bromocriptina; Budesonide; Buprenorfina;
levando a uma diminuição da metabolização dos Calcitriol; Carbamazepina, Cinacalcet; Cisapride;
Cobicistate Substratos do CYP3A4 D
seus substratos, e consequente elevação das Citalopram; Claritromicina; Clonazepam; Darunavir;
suas concentrações séricas. Dasatinib; Dexametasona; Diazepam; Diltiazem;
Docetaxel; Domperidona; Quetiapina; Sinvastatina;
Sirolimus; Maraviroc; Venlafaxina; Tramadol,
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Trazodona; Verapamilo, Lercanidipina; Tamoxifeno;

Midazolam; Zolpidem…
Sendo substrato do CYP3A4, o Cobicistate
Ex: Carbamazepina; Enzalutamida; Fosfenitoína;
Indutores fortes do também é afectado pela sua indução, levando a
D Fenobarbital; Fenitoína; Primidona; Rifabutina;
CYP3A4 uma diminuição das suas concentrações séricas,
Rifampicina.
e consequentemente da sua eficácia terapêutica.
Darunavir Ver Interações acima descritas para “Inibidores da Protease” (grupo).
Ver Interações acima descritas para “Inibidores Nucleosideos da Transcriptase Reversa” (grupo).
Didanosina Ambos estão associados a pancreatites, pelo que Evitar consumo de álcool no decorrer do tratamento
Álcool etílico com o seu uso concomitante esse risco está X com Didanosina, monitorizar sinais de desenvolvimento
aumentado. de pancreatite.
Em doentes com peso igual ou superior a 50 kg, pode
Diminuição das concentrações séricas de
Rifampicina, D ser considerado um aumento da dose de Efavirenz
Efavirenze por aumento da sua metabolização
para 800 mg/dia
A dose de manutenção do Voriconazol tem de ser
aumentada para 400 mg de 12 em 12 horas e a dose
de efavirenz tem de ser reduzida em 50 %, (i.e., para
Efavirenze Voriconazol Voriconazole e aumento das concentrações D
300 mg uma vez por dia). Quando o tratamento com
séricas de Efavirenze.
Voriconazol é parado, deve ser reinstituída a dose
inicial de Efavirenz.
Verifica-se uma diminuição das concentrações Verificaram-se diminuições da AUC da Atovaquona de
Atovaquona séricas de Atovaquona, provavelmente por X até 70%, pelo que se forem usadas simultaneamente,
indução da glucoronoconjugação da Atovaquona. deve-se monitorizar a eficácia terapêutica.
Sendo substrato do CYP3A4, o Elvitegravir
Ex: Carbamazepina; Enzalutamida; Fosfenitoína;
Indutores fortes do também é afectado pela sua indução, levando a
D Fenobarbital; Fenitoína; Primidona; Rifabutina;
CYP3A4 uma diminuição das suas concentrações séricas,
Rifampicina.
e consequentemente da sua eficácia terapêutica.
Aumento da metabolização do Elvitegravir, com
Elvitegravir Diminuição das concentrações séricas de
Nevirapina X consequente probabilidade de falência terapêutica e
Elvitegravir.
emergência de resistências.
Aumento da metabolização do Elvitegravir, com
Efavirenze X consequente probabilidade de falência terapêutica e
Elvitegravir.
emergência de resistências.
Potenciação do efeito hepatotóxico da Monitorizar sinais de aparecimento de acidose láctica.
Ribavirina D
Emtricitabina Emtricitabina. Foram registados casos de falência hepática fatal.
Lamivudina Potenciação da toxicidade da Emtricitabina. X Não usar em associação.
Ver Interações acima descritas para “Inibidores Nucleosideos da Transcriptase Reversa”(grupo).
Estavudina
Zidovudina Diminuição do efeito terapêutico da estavudina. X Não usar em associação.

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A Etravirina é um substrato deste citocromo, pelo

Indutores fortes do Ex: Aprepitant; Carbamazepina; Fenobarbital;
que as suas concentrações séricas serão D
CYP2C9 Fenitoína; Primidona; Rifampicina; Rifapentina.
Etravirina reduzidas.
Não há benefício clínico para utilização de vários
Outros NNRTI’s Aumento concentrações séricas de Etravirina. X
NNRTI em simultâneo.
Fosamprenavir Ver Interações acima descritas para “Inibidores da Protease (grupo).
Ver Interações acima descritas para “Inibidores Nucleosideos da Transcriptase Reversa (grupo)”.
Lamivudina
Emtricitabina Potenciação da toxicidade da Emtricitabina. X Não usar em associação.
Ver Interações acima descritas para “Inibidores da Protease (grupo).
Ex: Bortezomib; Citalopram; Clomipramina;
O Lopinavir é indutor deste citocromo, levando a
Desogestrel; Diazepam; Escitalopram; Esomeprazole;
uma diminuição das concentrações séricas, e
Substratos do CYP2C19 D Imipramine; Lansoprazole; Nelfinavir; Nilutamida;
consequentemente da eficácia terapêutica dos
Omeprazole; Pantoprazole; Fenobarbital; Fenitoína;
seus substratos.
Progesterona; Trimipramina; Voriconazole
Lopinavir O Lopinavir apresenta risco elevado de
Medicamentos com risco Ex: Amiodarona; Anagrelide; Arteméter; Cisapride;
prolongamento do intervalo QTc, pelo que a
elevado de Citalopram; Domperidona; Escitalopram; Fluoxetina;
associação com putros fármacos com o mesmo X
prolongamento do Mifepristone; Quetiapina; Quinidina; Quinina; Sotalol;
efeito aumenta o risco de desenvolvimento de
intervalo QTc Sulpirida; Tetrabenazina; Tioridazina…
Torsades de Pointes e arritmias.
O Saquinavir potencia o efeito de prolongamento Monitorizar o aparecimento de prolongamento do
Saquinavir X
do intervalo QTc do Lopinavir intervalo QT.
O Maraviroc é substrato deste citocromo, pelo Ex: Abiraterone; Aprepitant; Bicalutamida; Ciclosporina;
Inibidores moderados do que as suas concentrações séricas estarão Diltiazem; Erythromicina; Fluconazol; Fosaprepitant;
C
CYP3A4 aumentadas, com maior probabilidade de Sumo de toranja; Imatinib; Norfloxacina; Tetraciclina;
toxicidade. Verapamilo.
Ex: Atazanavir; Boceprevir; Clarithromicina;
O Maraviroc é substrato deste citocromo, pelo D
Maraviroc Cobicistate; Darunavir; Fosamprenavir; Idelalisib;
Inibidores fortes do que as suas concentrações séricas estarão X (se
Indinavir; Itraconazole; Cetoconazole; Lopinavir;
CYP3A4 aumentadas, com maior probabilidade de ClCr<30ml/
Nelfinavir; Ritonavir; Saquinavir; Telaprevir;
toxicidade. m)
Voriconazole.
Hipericão/ Erva de S. Diminuição das concentrações séricas de Diminuição da eficácia terapêutica, com probabilidade
X
João Maraviroc de falência terapêutica e emergência de resistências.
Redução das concentrações séricas de
Atazanavir X Optar por um inibidor de protéases diferente.
Nevirapina.
Indutores fortes do Redução das concentrações séricas, e Ex: Aprepitant; Carbamazepina; Fenobarbital;
D
Nevirapina CYP3A4 consequente eficácia terapêutica da Nevirapina. Fenitoína; Primidona; Rifampicina; Rifapentina.
A Nevirapina É indutora deste citocromo, levando
Ex: Ciclofosfamida; Efavirenze; Ifosfamida; Irinotecano;
Substratos do CYP2B6 a uma diminuição das concentrações séricas dos D
Metadona; Prometazina; Selegilina.
seus substratos.

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Não foi estabelecido um intervalo seguro de

Hidróxido de Alumínio Formação de quelatos, com diminuição das administração, pos mesmo quando separadas as
Raltegravir X
Sais de Magnésio concentrações séricas do Raltegravir. tomas por duas horas, verifica-se um decréscimo
significativo da AUC do Raltegravir.
Indutores fortes do Redução das concentrações séricas, e Ex: Aprepitant; Carbamazepina; Fenobarbital;
D
CYP3A4 consequente eficácia terapêutica da Nevirapina. Fenitoína; Primidona; Rifampicina; Rifapentina.
A Rilpivirina apresenta risco moderado de
Medicamentos com risco Ex: Amiodarona; Anagrelide; Arteméter; Cisapride;
Rilpivirina prolongamento do intervalo QTc, pelo que a
elevado de Citalopram; Domperidona; Escitalopram; Fluoxetina;
associação com putros fármacos com o mesmo D
prolongamento do Mifepristone; Quetiapina; Quinidina; Quinina; Sotalol;
efeito aumenta o risco de desenvolvimento de
intervalo QTc Sulpirida; Tetrabenazina; Tioridazina…
Torsades de Pointes e arritmias.
Ritonavir Ver Interações acima descritas para “Inibidores da Protease” (grupo)”.
Saquinavir Ver Interações acima descritas para “Inibidores da Protease” (grupo)”.
Devido a competição pela secreção tubular
Adefovir activa, pode ocorrer aumento dos níveis séricos X Não utilizar concomitantemente
de qualquer um dos fármacos.
Tenofovir Não é recomendado o seu uso, uma vez que a
Ocorre um aumento das concentrações séricas
probabilidade de ocorrência de reacções adversas
Didanosina de Didanosina, por diminuição da sua X
graves (incluindo casos de acidose láctica fatais) é
metabolização e excreção.
elevada.
O tripanavir induz esta glicoproteína, levando a
Substratos da
uma diminuição das concentrações séricas dos X Ex: Ledispavir, Dabigatran;
Glicoproteina P-ABCB1
seus substratos.
Diminuição das concentrações séricas de Verificaram-se diminuições das concentrações séricas
Tipranavir Etravirina X
etravirina. de Etravirina até 70%.
Verifica-se um aumento das concentrações
Contraindicado o uso concomitante por ocorrência de
Propafenona séricas da propafenona, por diminuição da sua X
arritmias graves.
metabolização.
Ver Interações acima descritas para “Inibidores Nucleosideos da Transcriptase Reversa (grupo)”.
Zidovudina Diminuição das concentrações séricas da
Estavudina x
Estavudina, e consequente falência terapêutica.
Ambos os medicamentos têm efeito Evitar o uso concomitante, e caso seja inevitável
Doxorrubicina mielossupressor, pelo que a probabilidade de D monitorizar aparecimento de sinais de
ocorrência de mielossupressão é elevado. mielossupressão.
O Metamizol tem como efeitos adversos
conhecidos agranulocitose e pancitopenia, que Não utilizar concomitantemente.
Metamizol Magnésico X
terá efeito aditivo ao efeito mielossupressor da
Zidovudina.

SESARAM -EPE

Perfusão-diluir em Glicose a 5% de
Zidovudina Após diluição:
modo a obter soluções com Não administrar por via I.M.
10 mg/ml Sol Inj FR 20 ML IV Solução pronta. 48 horas à temperatura
concentração de 2mg/ml ou 4mg/ml. pH da solução final=5.5
Retrovir I.V. ® ambiente ou no frigorífico.
Administrar em 60 minutos.
Medicamento/Nome Comercial Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Abacavir 300 mg
Existe AIM em Portugal para a solução oral,
Comprimidos Com ou sem alimentos. Pulverizar e dispersar em 20 ml de água
embora não esteja disponível no SESARAM.
Ziagen®
Abacavir 600 mg + Lamivudina 300
Pode ser triturado e dissolvido em 20ml de
mg Recorrer preferencialmente a cada uma das
Com ou sem alimentos. água, no entanto recomenda-se o uso de cada
Comprimido revestido por película substâncias ativas separadamente.
uma das substâncias activas em separado.
Kivexa ®
Abacavir + Lamivudina+ Zidovudina
Pode ser triturado e dissolvido em 20ml de
Comprimido revestido por película Recorrer preferencialmente a cada uma das
Com ou sem alimentos. água, no entanto recomenda-se o uso de cada
300 Mg+ 150 MG +300 MG substâncias ativas separadamente.
uma das substâncias activas em separado.
Trizivir®
Atazanavir 300 mg A administração com alimentos aumenta a
Abrir a cápsula, dispersar em 10 ml de água e
Cápsulas Com alimentos biodisponibilidade e diminui a variabilidade da
administrar de imediato.
Reyataz ® AUC.
Dariunavir 600 mg
Existe AIM em Portugal para uma solução oral a
Darunavir 800 mg Pulverizar e dispersar em 20ml de água,
Com alimentos 100mg/ml, embora não esteja disponível no
Comprimido revestido por película administrar de imediato.
SESARAM.
Prezista®
Didanosina 400 mg Existe AIM em Portugal para comprimidos
Cápsulas gastro resistentes Sem alimentos. Não partir ou triturar. dispersíveis de 100 e de 25mg, embora não
Videx® esteja disponível no SESARAM.
Efavirenze 200mg
Efavirenz 600 mg Os comprimidos podem ser triturados em Utilizar preferencialmente a solução oral.
Sem alimentos
Comprimidos revestidos por película almofariz e dispersos num pouco de água. Recomenda-se a administração ao deitar.
Stocrin®
Efavirenze 30mg/ml
Diluir o volume necessário em igual Recomenda-se
Solução oral Frasco de 180 ml Sem alimentos
quantidade de água e administrar de imediato. a administração ao deitar.
Stocrin®

SESARAM -EPE
Efavirenze 600 mg + Emtricitabina 200

Administrar preferencialmente à noite. Duas
mg + Tenofovir 245 mg Triturar e dispersar em 100 ml de água ou
Sem alimentos. horas após, ou uma hora antes da ingestão de
Comprimidos sumo de laranja, e administrar de imediato.
alimentos.
Atripla®
Elvitegravir 150mg+Cobicistate
150mg+Emtricitabina
Recomenda-se que seja estabelecido um
200mg+Tenofovir 245mg Com alimentos. Não partir ou triturar.
regime antiretroviral alternativo.
Comprimido revestido por película
Stribild ®
Emtricitabina 200 mg + Rilpivirina 25
Recomenda-se que seja estabelecido um regime
mg + Tenofovir 245 mg Comprimidos Com alimentos Não partir ou triturar.
antiretroviral alternativo.
Eviplera ®
Emtricitabina 200 mg + Tenofovir 245
mg Triturar e dispersar em 20 ml de água ou sumo
Com alimentos
Comprimidos de laranja.
Truvada®
Estavudina 40mg
Abrir a cápsula e dispersar o conteúdo em A cápsula contém microgrânulos, que não
Cápsulas Sem alimentos.
10ml de água. podem ser triturados.
Zerit®
Etravirina 100mg
Comprimidos Com alimentos. Pulverizar e dispersar num pouco de água. Administrar de imediato.
Intelence ®
Fosamprenavir 700 mg
Pulverizar e dispersar em 30 ml de água. Existe A.I.M. para a solução oral em Portugal,
Comprimidos Com alimentos.
Administrar de imediato. embora à data não esteja a ser comercializada.
Telzir ®
Lamivudina 150mg
Pulverizar e dispersar em 20 ml de água.
Comprimidos revestidos por película Com alimentos. Usar preferencialmente a solução oral.
Administrar de imediato.
Epivir ®
Lamivudina 10mg/ml
Diluir o volume necessário num pouco de Frasco de 240ml. Após abertura tem validade de
Solução oral Com alimentos
água. um mês.
Epivir®
Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300
mg
Com alimentos. Pulverizar e dispersar em 20 ml de água. Administrar de imediato.
Comprimidos revestidos por película
Combivir ®
Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg
Comprimidos Com alimentos Não partir nem triturar os comprimidos Usar a solução oral disponível.
Kaletra ®

SESARAM -EPE
Lopinavir 80 mg/ml + Ritonavir 20 Frascos de 60 ml cada. Se conservado fora do

mg/ml Diluir num pouco de água e administrar de frigorífico, não deve ser mantido acima dos 25ºC
Com alimentos
Solução Oral FR 60 ML imediato. e qualquer porção não utilizada após 42 dias (6
Kaletra ® semanas) deve ser rejeitada.
Maraviroc 150 mg
Comprimidos revestidos por película Indiferente Pulverizar e dispersar em 10 ml de água. Administrar de imediato.
Celsentri ®
Agitar cuidadosamente antes de usar. Medir o
Nevirapina 10 mg/ml volume necessário para perfazer a dose Cada ml de suspensão oral contém 150 mg de
Suspensão oral Fr 240ml Indiferente utilizando a seringa que acompanha o frasco, sacarose. Após abertura o frasco deve ser usado
Viramune ® ou uma colher medida. Diluir em água e num prazo de 6 meses.
administrar de imediato.
Nevirapina 400 mg
Comprimidos de libertação Não partir, mastigar nem triturar os
Indiferente Recorrer à formulação em suspensão oral.
prolongada comprimidos.
Viramune ®
O Raltegravir tem AIM em Portugal para as
Raltegravir 400 mg
Pulverizar e dispersar em 10 ml de água. apresentações de comprimidos mastigáveis e
Comprimidos revestidos por película Indiferente
Administrar de imediato. Grânulos para suspensão oral, mas à data não
Isentress ®
estão comercializados.
Ritonavir 100 mg Administrar de imediato. O Ritonavir tem A.I.M.
Comprimidos revestidos por película Indiferente Pulverizar e dispersar em 10 ml de água. em Portugal para uma apresentação em solução
Norvir ® oral, mas que não está disponível no SESARAM.
A apresentação em cápsulas de 200mg (que
Saquinavir 500 mg poderiam ser abertas e dispersas em água) não
Comprimidos revestidos por película Com alimentos Não partir nem triturar os comprimidos. está comercializada em Portugal, pelo que a
Invirase ® alternativa será recorrer à associação Lopinavir+
Ritonavir disponível em solução oral.
Tenofovir 245mg
Dispersar em 20ml de água ou sumo de
Comprimidos revestidos por película Com alimentos Administrar de imediato.
laranja.
Viread ®
Tipranavir 250 MG
Cápsulas moles Existe A.I.M em Portugal para a solução oral,
Com alimentos Não abrir, ou aspirar o conteúdo das cápsulas.
Aptivus ® mas até à data não se encontra comercializada.
Zidovudina 250mg
Abrir as cápsulas e dispersar o seu conteúdo
Cápsulas Sem alimentos Usar preferencialmente a solução oral.
em 20ml de água. Administrar de imediato.
Retrovir ®
Zidovudina 10 mg/ml Diluir o volume necessário para perfazer a A solução é viscosa pelo que se recomenda
Solução oral frasco de 200ml Sem alimentos dose em igual volume de água e administrar sempre alguma diluição para administração por
Retrovir ® de imediato. sonda.
SESARAM -EPE
Abreviaturas e acrónimos
Água p.p.i. – água própria para injectáveis

Glucose 5% - Solução de Glucose a 5% em água
D.C.I. – Denuminação comum internacional
Est. após req. / Diluição - Estabilidade após Reconstituição / Diluição
I.V. – intravenosa
I.M. - Intramuscular
N.I. – Nível de Interação
Referências
RCM/ Folheto informativo do produto

http://www.uptodate.com/crlsql/interact/frameset.jsp
“Guia de preparação e administração de medicamentos por via parentérica – Reconstituição, diluição, estabilidade e administração de medicamentos injetáveis”; Ana
Paula Dinis 2010
“Guía de Administración de Medicamentos por Sondas de Alimentación Enteral”; Servicio de Farmacia Hospital Clínico San Carlos – Comunidad de Madrid; Jose Alberto
Peña Pedrosa;
Alejandro Santiago Pérez; et al

SESARAM -EPE
Doses e Efeitos Laterais dos Antibióticos

Autor: Margarida Câmara (Serviço de Medicina Intensiva)
Antimicrobianos Dose Efeitos laterais

Aminoglicosídeos
Adulto e criança (>28 dias) Efeitos laterais comuns a todos os aminoglicosídeos: necrose tubular aguda e insuficiência renal,
Amicacina
15-20 mg/kg/dia IV surdez por toxicidade coclear, vertigem por toxicidade dos órgãos vestibulares.
Gentamicina
5-7 mg/kg/dia IV Nota: O risco de nefrotoxicidade aumenta com a utilização concomitante de Ciclosporina,
Tobramicina
5-7 mg/kg/dia IV Vancomicina, Anfotericina B e produtos de contraste. O risco de nefrotoxicidade diminui
Estreptomicina
7,5 mg/kg q 12h IM provavelmente com a sua administração em dose única diária.
Penicilinas
Adulto
250 mg – 1000 mg 8/8h PO Diarreia, náuseas, rash maculo-papular, febre, leucopenia transitória, eosinofilia, elevação das
Amoxicilina Criança (> 28dias) transaminases, prolongamento do TP e aPTT, reacções anafiláticas, convulsões (raras e
25-50 mg/ kg/dia (divididos q8h) associadas a administração rápida por via EV), nefrite intersticial.
PO
Adulto
500/125 500mg q 8/8h PO
875/125 875mg q 12/12h PO
Amoxicilina/Ácido Diarreia, náuseas, vómitos, reações de hipersensibilidade (febre, rash cutâneo e raramente
1000/62.5 2000mg q 12/12h PO
Clavulânico anafilaxia), alterações hematológicas (neutropenia, eosinofilia e raramente trombocitopenia).
1.2g-2.2g q 8h IV
Criança (> 12 semanas)
45-90 mg/kg/dia (divididosq8h) PO
Adulto
250 mg - 500 mg q 6h PO
Diarreia, náuseas, rash maculo-papular, febre, leucopenia transitória, eosinofilia, elevação das
50-200 mg/kg IV dia
Ampicilina transaminases, prolongamento do TP e aPTT, reações anafiláticas, convulsões (raras e
1g q 6h IV
associadas a administração rápida por via EV), nefrite intersticial.
Criança (> 28dias)
50 q6h
Adulto
6MU q 4h EV ou perf. contínua * Reações de hipersensibilidade, febre, rash, reações anafiláticas, prova de Coombs +, anemia
Penicilina G
Criança (> 28dias) hemolítica (doses elevadas> 7 dias), nefrotoxicidade (rara), convulsões (raras).
50000 Unidades/kg/dia
MA.02.16 Doses e efeitos laterais dos antibióticos 79

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Antimicrobianos Dose Efeitos laterais

Penicilinas (continuação)
Adulto
Penicilina 1.2MUI-2.4MUI Reações de hipersensibilidade, febre, rash, reações anafiláticas. A injeção profunda nos glúteos
Benzatínica Criança (> 28dias) pode causar paralisia, disfunção e irritação dolorosa do nervo ciático.
25-50 mg/kg/dia (dividido q6-8h)
Adulto
4.5 g q 8h IV (não Pseudomonas
aeruginosa)
Piperacilina/ 4.5 g q 6h IV (Pseudomonas Náuseas, vómitos, diarreia, reacções de hipersensibilidade, febre, rash, eosinofilia, neutropenia,
Tazobactam aeruginosa) cefaleias, ↑ transaminases, ↑ bilirrubina, flebite, hipocaliemia e nefrotoxicidade.
ou perf. contínua*
Criança (> 28dias)
100 mg q6h
Adulto
250-500 mg q 6h PO
1-2 g q 4h IV ou perf. contínua* Rash, febre, eosinofilia, prova de Coombs +, anemia hemolítica, nefrite intersticial, ↑ transaminases,
Flucloxacilina Criança (> 28dias) náuseas, diarreia, hepatite colestática (principalmente em doentes do sexo feminino com idade> 65
Idade 2-10: 50% da dose de anos) geralmente 3 semanas após a sua administração, convulsões (raras).
adulto; Idade <2: 25% da dose de
adulto
Cefalosporinas
Adulto
1 g – 2 g q8h IV Rash, febre, flebite, ↑ transaminases, prova de Coombs +, neutropenia e trombocitopenia ligeiras,
Cefazolina
Criança (> 28dias) nefrotoxicidade, coagulopatia nos doentes com uremia.
25 mg q8h IV
Adulto
3
1 g q8h - 2g q6-8h IV Rash, febre, flebite, eosinofilia, ↑ transaminases, prova de Coombs +, leucopenia (< 3000 mm ), ↑
Cefoxitina
Criança (> 28dias) ureia e creatinina.
80-160 mg dividido q6h
80 Doses e efeitos laterais dos antibióticos MA.02.16

SESARAM -EPE
Antimicrobianos Antimicrobianos Antimicrobianos
Cefalosporinas (continuação)
Adulto
750 mg - 1,5 g q 8h IV ou perf.
Contínua*
0.125 - 500 mg q 12h PO
Flebite, anemia, eosinofilia, ↑ transaminases, rash (raro), prova de Coombs + (rara),
Cefuroxima Criança (> 28dias)
leucopenia, diarreia, náuseas.
10-15 mg q12h (max 1g/dia)
PO
50 mg q8h (80 mg q8h na
meningite) IV
Adulto
1 - 2 g q24h IV
2 g IV q12h (meningite
Flebite, reações de hipersensibilidade, rash, eosinofilia, febre, leucopenia, trombocitose, ↑
Ceftriaxone purulenta)
transaminases, diarreia, náuseas, vómitos, ↑ ureia, “pseudocoledocolitíase”.
Criança (> 28dias)
50 mg q24h IV (100 mg na
meningite)
Adulto
1 g q8-12h - 2 g q4h IV ou perf.
Contínua* Flebite, reações de hipersensibilidade, rash, eosinofilia, leucocitose, ↑ transaminases,
Cefotaxima
Criança (> 28dias) diarreia, prova de Coombs positiva, ↑ TP e aPTT.
50 mg q8h IV(75 mg q6h na
meningite)
Adulto
1 - 2 g q8h – 12h IV ou perf.
Flebite, reações de hipersensibiliade, rash, eosinofilia, febre, leucopenia, trombocitose, ↑
Ceftazidima Contínua*
transaminases, diarreia, prova de Coombs +, ↑ ureia.
Criança (> 28dias)
50 mh q8h IV
Adulto
1 – 2 g q8-12h IV ou perf.
Contínua*
Criança (> 28dias) Flebite, reações de hipersensibilidade, rash, eosinifilia, prova de Coombs +, ↑ TP e aPTT,
Cefepime
não-pseudomonas - 100 mg / cefaleias, ↑ ureia.
kg / dia (divididos q8h);
pseudomonas - 150 mg / kg /
dia (divididos q8h)

SESARAM -EPE
Cefalosporinas (continuação)
Colite por Clostridium difficile, anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia,
Adulto tempo de protrombina (TP) prolongado, tempo parcial de tromboplastina ativada (aPTT)
600 mg IV q 12h prolongado, razão internacional normalizada (INR) aumentada, anafilaxia,
Ceftarolina fosamil
600 mg IV q 8h (pneumonia e hipersensibilidade, creatininemia aumentada, erupção cutânea, prurido, cefaleias, tonturas,
bacteremia) flebite, diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal, transaminases aumentadas, pirexia,
reações no local de perfusão e teste de Coombs direto positivo
Carbapenemos
Adulto
500 mg - 1 g q 6h IV
1 g q 6h IV (Pseudomonas Flebite, reações de hipersensibilidade, rash, prurido, eosinofilia, prova de Coombs +,
Imipenem aeruginosa) leucopenia, trombocitopenia, ↑ transaminases, oligúria, confusão, convulsões (↑ com
Criança (> 28dias) doses>), mioclonias, náuseas, vómitos, diarreia, colite pseudomembranosa.
60-100 mg / kg / dia (divididos
q6-8h), dose max 2-4g
Adulto
500 mg - 1 g q8h IV
2 g q8/8h IV (meningite) ou Flebite, reações de hipersensibilidade, rash, prurido, eosinofilia, prova de Coombs +,
perf. Contínua* leucopenia, trombocitopenia, ↑ transaminases, oligúria, confusão, convulsões (↑ com
Meropenem
Criança (> 28dias) doses>), mioclonias, náuseas e vómitos (sobretudo após infusão EV rápida), diarreia, colite
60 mg / kg / dia (divididos q8h); pseudomembranosa.
Meningite: 120 mg / kg / dia
(divididos q8h)
Adulto
1 g q 24h IV
Flebite, náuseas, vómitos, diarreia, ↑ transaminases, febre, rash, cefaleias, convulsões,
Ertapenem Criança (> 28dias)
eosinofilia.
30 mg / kg / dia (q12h dividido),
dose max 1g dia

SESARAM -EPE
Fluoroquinolonas
Adulto
200-400 mg q 8h ou 12h IV
400 mg q8h IV (Pseudomonas
aeruginosa)
250 mg q 12h PO (cistite/uretrite
não complicada)
500-750 mg q12h PO (outras Náuseas, diarreia, vómitos, dor abdominal, cefaleias, insónia, psicose, rash,
Ciprofloxacina situações) angioedema, artralgias, nefrite intersticial, ↑ transaminases, leucopenia, eosinofilia, ↑
Criança (> 28dias) creatinina, tendinite (raramente rutura do tendão de Aquiles), confusão, convulsões.
(PO) de 20-40 mg / kg / dia (q12h
dividido) */ (IV) 20-30 mg/kg/dia
(q12h dividido) *, dose max 1.5g
dia (com exceção da fibrose
quistica e ITU complicada, não
aprovado para idade <18 anos).
Náuseas, vómitos, diarreia, cefaleias, tonturas, dor abdominal, flebite, rash, alterações
Adulto
Moxifloxacina paladar, ↑ transaminases, prolongamento do QT (se hipocaliemia, hipocalcemia, outros
400 mg q24h PO
fármacos).
Adulto Náuseas, cefaleias, tonturas, exantema, pirose, anorexia, cólicas e diarreia.
Norfloxacina
400mg bid Perturbações do sono, ansiedade, nervosismo e zumbidos.
Adulto Flebite, febre, rash, náuseas, vómitos, diarreia, alteração do paladar, tonturas, cefaleias,
250 – 750 mg q24h PO/IV confusão, convulsões, fotossensibilidade, alteração do comportamento (ansiedade,
Levofloxacina
(IV/PO) 16-20 mg/kg/dia (q12h agitação), ↑ transaminases, ↑ creatinina, ↑ bilirrubina, eosinofilia, trombocitopenia,
dividido) *, dose max 75 mg dia tendinite, rutura do tendão de Aquiles (especialmente em doentes em corticoterapia).
Glicopeptídeos
Adulto
Reações de hipersensibilidade, febre, reações cutâneas, ototoxicidade, nefrotoxicidade,
Teicoplanina 12 mg/kg q24h IV (artrite séptica)
↑ transaminases e γ-GT, “red neck syndrome” (< freq do que com a Vancomicina).
6 mg/kg q24h IV

SESARAM -EPE

Glicopeptídeos (continuação)
Adulto
25 – 30 mg /kg IV seguido de 15 – 20
mg/kg IV q8-12h (doente crítico). Níveis
de Vancomicina de 15-20 µg/ml
500 mg q6h EV a 1g q12/12h ou perf.
Contínua* Flebite, nefrotoxicidade, ototoxicidade, febre, náuseas, neutropenia, eosinofilia.
Vancomicina 125 mg q6h (formulação ampola IV) PO A sua infusão rápida (< 1h) pode provocar edema angioneurótico, “red neck
(Colite a Clostridium syndrome” e hipotensão.
difficile)
Criança (> 28dias)
40 mg IV dividido q6-8h (dose inicial 15
mg/kg IV q6h, se função renal normal
60 mg IVdividido q6-8h na meningite
Macrólidos
Adulto
250-500 mg q24 PO
500 mg q24h IV Náuseas, vómitos, diarreia, anorexia, flebite, ↑ transaminases (raro), rash,
Azitromicina
Criança (> 28dias) fotossensibilidade (rara), neutropenia (rara), trombocitopenia (rara).
(PO) 5-12 mg / kg / dia (uma vez por dia) /
(IV) 10 mg / kg / dia (uma vez por dia)
Adulto
500mg dia ou 500 mg q12 PO
500 mg q12 IV Náuseas, vómitos, diarreia, anorexia, flebite, cefaleias, nefrotoxicidade, neutropenia,
Claritromicina
Criança (> 28dias) ↑ transaminases (raro), trombocitopenia (rara).
15 mg / kg / dia (q12h dividido), dose max
1g
Adulto
15-20 mg/kg q 24h
250mg q 6h – 500 mg q6h IV/PO ou perf. Náuseas, vómitos e diarreia (> freq do que com os outros macrólidos), anorexia,
Eritromicina Contínua* flebite, ↑ transaminases, rash, ototoxicidade, confusão, convulsões, prolongamento
Criança (> 28dias) do QT.
(PO, IV) 40-50 mg / kg / dia (divididos
q6h)

SESARAM -EPE
Macrólidos (continuação)
Náusea, vómitos, obstipação, erupção cutânea, prurido, diminuição do apetite, tonturas,
Adulto
Fidaxomicina cefaleias disgeusia, distensão abdominal, flatulência, boca seca, aumento da alanina
200 mg q 12h PO
aminotransferase e reações de hipersensibilidade.
Lipopeptídeos
Adulto
4 mg/kg IV q 24h (pele e tecidos
moles)
6 mg/kg q24h IV
(bacteriémia/endocardite do
Daptomicina Obstipação, náusea, cefaleias. Aumento da CPK; falso aumento do INR.
coração direito)
12 mg/kg q 24h IV (endocardite do
coração esquerdo)
Criança (> 28dias)
6-10 mg/kg/dia IV (q24h)
Oxazolidinona
Diarreia, cefaleias, náuseas, vómitos, insónia, obstipação, rash, tonturas, febre.
Adulto
Raramente descoloração da língua, candidíase oral e vaginal, alt paladar, ↑
600 mg q 12h PO
transaminases. Mielosupressão com anemia, leucopenia, trombocitopenia ou
Linezolide 600 mg q 12h IV
pancitopenia, se tratamento> 2 semanas.Síndrome serotoninérgico em doentes
Criança (> 28dias)
medicados com inibidores dos recetores da serotonina (febre, agitação, tremores,
10 mg q8h, até aos 12 anos
disfunção cognitiva).
Outros
Náuseas, vómitos, diarreia, reações anafilatóides, rash, deposição nos dentes,
Adulto
Doxiciclina hepatotoxicidade, pseudotumor cerebri, encefalopatia, alt. Hematológicas, esofagite
100 mg q 12h PO
erosiva, (sobretudo se deglutida sem líquidos ou em decúbito dorsal), fotossensibilidade.
Adulto
150-450 mg q 6h PO
600-900 mg q 8h IV
Diarreia, colite pseudomembranosa, rash, neutropenia, eosinofilia, ocasionalmente ↑
Clindamicina Criança (> 28dias)
transaminases, hipotensão (se infusão rápida).
(PO) 30-40 mg / kg / dia (divididos
q6-8h) / (IV) 20-40 mg / kg / dia
(divididos q6-8h)

SESARAM -EPE
Outros (continuação)
Adulto
Fosfomicina 3 g PO (dose única) Diarreia
2g P.O. (dose única)
Adulto Tonturas, cefaleias, dores abdominais, obstipação, diarreia, flatulência, náuseas,
Rifaximina
200 a 400mg 3xdia durante 3 dias vómitos, distensão abdominal.
Adulto
Sulfadiazina Dose de carga de 4g, seguido de 2 a Cristalúria, podendo levar a insuficiência renal. Hipersensibilidade cutânea.
4g/dia
Adulto
Trimetroprim Meningite asséptica, Rash, fototoxicidade, Síndrome Steven- Johnson, hipercaliémia.
100mg 12/12h
Adulto
7,5 mg/Kg q 8h IV a 15 mg/kg Náuseas, vómitos, diarreia, sabor metálico, urticária, pancreatite, cefaleias, parestesias,
(infeções graves), não exceder 4g q neuropatia periférica severa após tratamento prolongado (pode ser irreversível), ataxia,
Metronidazol 24h convulsões, neutropenia reversível, trombocitopenia, ginecomastia, reacções tipo
500 mg q 6h PO dissulfiram após a ingestão de álcool (álcool deve ser evitado até 48h após o fim do
Criança (> 28dias) tratamento).
7.5 mg q6h IV ou PO
Adulto Cefaleias, rinite, congestãoo respiratória. Em grandes quantidades, nos doentes
Mupirocina 2%
2-3 aplicações q 24h, 5 dias azotémicos pode originar a acumulação do polielenoglicol.
Náuseas e vómitos, neuropatia periférica, pancreatite, reações pulmonares tipo ARDS,
Adulto pneumonia intersticial crónica descamativa com fibrose, colestase intrahepática e
Nitrofurantoína
100 mg q 12h PO hepatite, anemia hemolítica por deficiência de G6DF, rush, eosinofilia, síndrome com
sintomas sistémicos de hipersensibilidade (DRESS)
Náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, dispepsia, anorexia, aumento da aspartato
aminotransferase (AST) da alaninaminotransferase (ALT) no soro, hiperbilirrubinemia,
icterícia, lesão hepática maioritariamente colestática; prurido, erupção cutânea
Adulto prolongamento do tempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), prolongamento do
Tigeciclina 100 mg como dose de carga, seguido tempo de protrombina (TP); aumento da Razão Normalizada Internacional (INR);
por 50 mg q12 IV hipoproteinemia; tonturas; flebite; cefaleia; colite pseudomembranosa;
fotossensibilidade, pseudotumor cerebral, pancreatite, e acção anti-anabólica a qual
desencadeia azoto ureico do sangue aumentado, azotémia, acidose, e hiperfosfatémia;
descoloração permanente dos dentes.
*Ver sinopse de perfusões contínuas

SESARAM -EPE

Outros (continuação)
Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitose, anemia megaloblástica,
anemia aplástica, anemia hemolítica metahemoglobinémia, eosinofilia, púrpura, hemólise
Adulto
em alguns doentes com deficiência em G-6-PD; doença do soro, anafilaxia, miocardite
160/800 mg q12h PO
alérgica, angioedema, febre relacionada com o fármaco, vasculite alérgica semelhante à
400/80 mg q8h IV
púrpura Henoch-Schoenlein, periartrite nodosa, lúpus eritematoso sistémico;
hipercaliemia; hipoglicemia, hiponatremia, anorexia; depressão, alucinações; cefaleias;
Sulfametoxazol/ 15-20 mg de trimetropim e 75-100 mg
meningite asséptica, convulsões, neurite periférica, ataxia, vertigens, zumbidos, tonturas;
Trimetropim de sulfametoxazol/kg peso I.V.
tromboflebite no local da injecção; tosse, dispneia e infiltrações pulmonares; náuseas,
(Cotrimoxazol) (Pneumocystis jiroveci)/dia
diarreia; vómitos; glossite, estomatite, colite pseudomembranosa, pancreatite; aumento
Criança (> 28dias)
dos níveis séricos das transaminases e da bilirrubina icterícia colestática, necrose
ITU - 8-12 mg Trimetropim dividido q
hepática; erupção cutânea; fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, erupção cutânea
12h, IV ou PO
associada ao fármaco, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de
Pneumocystis jiroveci – 20 mg
Lyell (necrólise epidérmica tóxica); artralgia, mialgia; alteração da função renal e nefrite
Trimetropim dividido q 6h, IV ou PO
intersticial.
Polimixinas
Adulto
Doença grave:
Dose inicial: 3.5 x 2 x Peso dte (Kg)
Dose de manutenção (início 12h após
Colistimetato de dose inicial): dose total = 3.5 x (1.5 x
sódio ClCr) + 30) dividido em 3 ou 2 tomas
dia. Nefrotoxicidade e neurotoxidade; confusão mental, quadros psicóticos; visão turva;
(1,000,000UI Doses expressas em Colistimetato instabilidade vasomotora; erupção cutânea; irritação local no sítio da injeção; bloqueio
Colistimetato=80 base neuromuscular, que pode resultar em paralisia muscular aguda e apneia.
mg Colistimetato Aconselhado em todos os doentes a A nebulização pode induzir tosse ou broncospasmo.
base = 30 mg de associação do Colistemetato a
Colistina) Imipenem ou Meropenem ou
Rifampicina
3-8 mg/kg/dia q 8h (fibrose quística)
50-75 mg em 3-4 ml de soro 2-3x/dia
(nebulizador)
*Ver sinopse de perfusões contínuas
Referências
th
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2014, 44 Edition
Nelson`s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009, J Brandley & j. Nelson, eds., American Academy of Pediatrics, 2009.
SESARAM -EPE
Risco dos antimicrobianos na gravidez e segurança na lactação

Autor: Manuela Silva (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
O uso de antimicrobianos durante a gravidez é muito comum. De 25 a 40% das grávidas são tratadas com antimicrobianos e cerca de 5%, durante o primeiro trimestre.
A administração de medicamentos a grávidas afeta a mãe e o feto, podendo condicionar neste último teratogénese, que se define como alterações morfológicas,
bioquímicas ou comportamentais induzidas em qualquer fase da gestação e detetadas em qualquer momento da vida do indivíduo. O período de maior vulnerabilidade
situa-se entre a 8ª e 12ª semana.
A farmacodinâmica dos antimicrobianos na grávida é pouco conhecida. Em geral, a posologia recomendada para os antimicrobianos ministrados no decorrer da
gestação fundamenta-se nos estudos farmacodinâmicos realizados em animais ou adultos saudáveis, excluindo-se as grávidas. Não existem, portanto, informações
consolidadas relativas aos efeitos da gravidez sobre a farmacocinética dos antimicrobianos, incluindo sua distribuição, excreção, concentrações sericas e teciduais. As
possíveis alterações na concentração sérica de antimicrobianos administrados a grávidas refletem, de certa forma, o conjunto de mecanismos que interfere na
farmacodinâmica.
Lactação
A acidez do leite materno, em relação ao plasma, favorece a excreção dos antimicrobianos que, em geral, são bases fracas. Por outro lado, dificulta a excreção daqueles
que são ácidos fracos. Habitualmente, quando os antimicrobianos são administrados à mãe em doses terapêuticas, durante curto período, a quantidade transferida ao
lactente será pequena, não o expondo a riscos significativos.
Durante a gravidez e lactação, as infecções podem constituir complicações sérias, mas a opção terapêutica deve fundamentar-se nas características
farmacodinâmicas e nas informações disponíveis de seus efeitos tóxicos materno-fetais.
O emprego de antimicrobianos durante a gravidez e lactação requer cuidadosa avaliação da relação risco/benefício.
Categoria de risco Gravidez Risco

A Fármacos sem risco fetal
B Fármacos com ausência de risco fetal demonstrada em estudos animais ou humanos
C Fármacos com risco fetal desconhecido, por falta de estudos alargados
D Evidência forte de risco teratogénico mas a necessidade pode justificar o seu uso
X Fármacos reconhecidamente teratogénicos
Categoria de risco Lactação Risco
Com Compatíveis: fármacos geralmente compatíveis com a lactação
Prec Precaução: fármacos que foram associados a efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser usados com precaução na lactação. Monitorizar o lactente
Desc Desconhecido: o efeito sobre o lactente é desconhecido, podendo ser necessária precaução
Rad Radioativos: fármacos que requerem suspensão temporária da lactação
Est Estupefacientes: abuso de drogas com efeitos adversos sobre o lactente
Tóx Tóxicos: fármacos citotóxicos que podem interferir com o metabolismo celular do lactente
Categorização dos fármacos de acordo com a classificação do Food and Drug Administration (FDA) e na lactação de acordo com a classificação proposta pela American Academy of Pediatrics
88 Risco dos antimicrobianos na gravidez e segurança na lactação MA.02.16

SESARAM -EPE
Categoria de risco
Antimicrobiano
Gravidez Trimeste Lactação
Aminoglicosídeos
Amicacina
Tobramicina
Estreptomicina D Desc
Gentamicina C Prec
Cefalosporinas
1ª Geração: cefalotina, cefazolina, cefradina, cefatrizina, cefaloridine, cefadroxil
2ª Geração: cefuroxime, cefoxitina, cefaclor
B Com
3ª Geração: ceftriaxona, cefoxitina, ceftazidime
4º Geração: cefepima
Penicilinas
Penicilina G: aquosa, benzatínica, sódica, potássica, procaínica
B Com
Penicilina V
Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem C Desc
Penicilinas Penicilases-sensíveis
Amoxicilina, amoxicilina+ácido clavulânico B Com
Penicilinas Penicilases-resistentes
Flucloxacilina
Piperacilina (+tazobactam)
Quinolonas
Ciprofloxacina
1º C Prec
Ofloxacina (evitar lactação 4-6h após administração)
Levofloxacina (evitar lactação 4-6h após administração) C Prec
Moxifloxacina D Prec
Norfloxacina 1º D Prec
MA.02.16 Risco dos antimicrobianos na gravidez e segurança na lactação 89

SESARAM -EPE
Categoria de risco
Antimicrobiano
Sulfonamidas e Sulfonas
Sulfadiazina, sulfametoxazol 3º C Com
Sulfassalazina (salicilazosulfapiridina) B Prec
Macrólidos
Eritromicina B Com
Claritromicina 1º D Prec
Azitromicina B Com
Espiramicina C Com
Antimaláricos
Cloroquina, hidroxicloroquina 1º C Com
Pirimetamina C Com
Mefloquina 1º C Prec
Primaquina 1º X Desc
Quinina D Desc
Antifúnficos
Anfotericina B B Desc
Clotrimazol C Desc
Fluconazol C* Com
Nistatina B Prec
Caspofungina C Desc
Cetoconazol, Miconazole, Itraconazol, Posaconazol C Prec
Voriconazol D Desc
Micafungina D Desc
Terbinafina B Prec

SESARAM -EPE
Antimicrobiano Categoria de risco

Antimicobactérias
Etambutol B Com
Estreptomicina C Com
Isoniazida (mãe e RN devem receber piridoxina) C Com
Amicacina D Desc
Rifabutina B Com
Pirazinamida 2º, 3º C Prec
Rifampicina 1º, 3º C Com
Antiprotozoários
Metronidazole 1º B/D Prec
Tinidazol 1º C Prec
Albendazol (dose única considerada segura) C* Com*
Cloroquina C Prec
Mebendazol C Prec
Mefloquina B Prec
Pentamidina C Desc
Praziquantel B Prec
Quinidina C Prec
Quinino X Com+

Antivíricos
Aciclovir C Com
Ganciclovir C Desc
Valaciclovir B Prec
Adefovir C Prec
Interferões C Prec
Oseltamivir C Prec
Ribavirina X Desc
Simeprevir (X com ribavirina) C Prec
Sofosbuvir (X com ribavirina) B Prec
Valganciclovir C Desc
Zanamivir C Prec
Sofosbuvir + Ledipavir B Prec

SESARAM -EPE

Antiretrovirais
Efavirenz C Desaconselhada a lactação
Estavudina, indinavir B
Lamivudina C
Ritonavir 3º B
Zidovudina C
Abacavir C
Atazanivir B
Darunavir C
Didadnosina B
Dolutegravir B
Elvitegravir B
Lopinavir C
Maraviroc B
Nevirapina B
Raltegravir C
Saquinavir B
Tenofovir B
Tipranavir C
Antissépticos urinários
Fosfomicina B Prec
Nitrofurantoína (evitar se RN <8 dias de vida) B Com +

SESARAM -EPE
Categoria de risco
Antimicrobiano
Outros antiinfeciosos
Cloranfenicol 3º C Prec
Clindamicina (sistémica/vaginal) B/C Com
Ácido fusídico C Prec
Tinidazol 1º C Prec
Trimetoprim 1º C Prec
Teicoplanina X Tox
Vancomicina D Prec
Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina D Com
Trimetroprim/sulfametoxazol C# Prec+
Polimixina (uso tópico) B/C Com
Antisséticos e antiparasitários
Cloroquinaldol, hexaclorofeno B Desc
Clorohexidina B Prec
Mebendazol B Desc
Albendazol
C Prec
Pirantel
*Se usado por períodos longos ou em altas doses +Evitar se o recém-nascido tem défice da glicose 6-fosfato desidrogenase #risco de Kernicterus em prétermos
Informação geral acerca de antirretrovirais e lactação:
Mães infectadas com VIH são geralmente desaconselhadas de amamentar
Se a amamentação for necessária devem ser seguidas as recomendações específicas do país
Referências
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2016

Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule, Uptodate 2016
Protocolos de Medicina Materno-Fetal, 3ª edição - Hospital S. João, Porto

SESARAM -EPE
Doses dos Antimicrobianos na Doença Renal Crónica
Autor: António Miguel Gonçalves (Serviço de Nefrologia)
O ajuste de dose na Doença Renal Crónica é fundamental para evitar os efeitos adversos relacionados com a sobredosagem.
O cálculo da Taxa de Filtração Glomerular (TGF) deverá ser efectuado através da equação de Cockcroft-Gault. Equação disponível em:
http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
A utilização de outras equações, como a MDRD e CKD-EPI, implicam que o resultado seja multiplicado pela área de superfície corporal estimada, a
2
dividir por 1.73, uma vez que estão normalizadas para uma superfície corporal standartizada de 1.73m : TFG = (MDRD ou CKD-EPI x Superficie Corporal
/ 1.73)
Nos doentes sob Terapia Substitutiva da Função Renal, a clerance dos farmacos dependente do método de subsituição utilizado, tipo de filtro e
velocidades de fluxo. Atingir a dose apropriada requer uma apertada monitorização da resposta farmacológica, de sinais/sintomas de reacções adversas
secundárias à acumulação de farmaco, e da relação da concentração sérica de farmaco e o objectivo esperado (se apropriado).
A consulta deste manual não dispensa a leitura de literatura especializada. É frequente a divergência de opiniões nos diferentes autores quanto às doses
a utilizar. Em caso de dúvida consulte os especialistas em antibioticos do hospital (grupo PPCIRA).
Legenda:
HDF - Hemodiafiltração
SLEDD - Sustained Low Efficiency Daily Dialysis
CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy
94 Doses dos Antimicrobianos na Doença Renal crónica MA.02.16

SESARAM -EPE
Aciclovir Antimicrobiano Lipopeptídico cíclico Piperacilina + Tazobactam

Antivíricos Doxicilina Antimicrobiano Penicilina
Amicacina Antimicrobiano Tetraciclina Pirazinamida
Antimicrobiano Aminoglicosídeo Eritromicina Antituberculoso
Amoxicilina + Ácido Clavulânico Antimicrobiano Macrólidos Quinino
Antimicrobiano Penicilina Ertapenem Antiparasitário
Ampicilina Antimicrobiano Carbapenemo Rifampicina
Antimicrobiano Penicilina Estreptomicina Antituberculoso
Anfotericina B Complexo lipídico Antimicrobiano Aminoglicosídeo - Antituberculoso Sulfametoxazol + Trimetropim
Antifúngico Etambutol Antimicrobiano Sulfonamida
Anfotericina B Lipossómica Antituberculoso Teicoplanina
Antifúngico Flucloxacilina Antimicrobiano Glicopeptídeo
Azitromicina Antimicrobiano Penicilina Tobramicina
Antimicrobiano Macrólidos Fluconazol Antimicrobiano Aminoglicosídeo
Cefazolina Antifúngico Valaciclovir
Antimicrobiano Cefalosporina Gentamicina Antivírico
Cefepime Antimicrobiano Aminoglicosídeo Valganciclovir
Antimicrobiano Cefalosporina Imipenem Antivírico
Cefotaxima Antimicrobiano Carbapenemo Vancomicina *
Antimicrobiano Cefalosporina Isoniazida Antimicrobiano Glicopeptídeo
Cefoxitina Antituberculoso Voriconazol
Antimicrobiano Cefalosporina Levofloxacina Antifúngico
Ceftarolina Antimicrobiano Fluroquinolona * Anexo – Protocolo de Perfusão
Antimicrobiano Cefalosporina Linezolide Vancomicina
Ceftazidima Antimicrobiano Oxazolidinona
Antimicrobiano Cefalosporina Meropenem
Ceftriaxona Antimicrobiano Carbapenemo
Antimicrobiano Cefalosporina Metronidazol
Cefuroxima (via parentérica) Antimicrobiano nitroimidazólico
Antimicrobiano Cefalosporina Nitrofurantoina
Cefuroxima axetil (via oral) Antimicrobiano nitrofurano
Antimicrobiano Cefalosporina Norfloxacina
Ciprofloxacina Antimicrobiano Fluroquinolona
Antimicrobiano Fluroquinolona Ofloxacina
Claritromicina Antimicrobiano Fluroquinolona
Antimicrobiano Macrólidos Oseltamivir
Clindamicina Antivírico
Antimicrobiano Lincosamina Penicilina G
Colistina Antimicrobiano Penicilina
Antimicrobiano Polimixina Pentamidina
Daptomicina Antiparasitário
MA.02.16 Doses dos Antimicrobianos na Doença Renal crónica 95

SESARAM -EPE
Usar com precaução na Doença Renal Crónica

Amicacina Nefrotóxico e Ototóxico
Níveis séricos devem ser doseados,
para monitorizar eficácia e toxicidade.
Dose na Doença Renal Crónica (mL/min) Dose em doentes sob Monitorização dos níveis:
Terapia Substitutiva da Função Renal Pico:
90-50 15mg/Kg/dia dividido Dialisável. Infecções urinária: 15-20 mcg/mL
em 2 doses. Dialise Peritoneal Infecções graves: 20-25 mcg/mL
7,5mg/Kg a cada 72h. Infecções life-saving: 25-30 mcg/mL
(dose máx. 1,5g/dia)
Dialisável.
50-30 7,5mg/Kg a cada 24h 7,5mg/Kg a cada 72h, nos dias Vale:
Hemodiálise e HDF de HD, faz após sessão. Se não <5 mcg/mL
30-10 7,5mg/Kg a cada 48h
for possível: extra de + 5mg/Kg
<10 7,5mg/Kg a cada 72h após HD. Notas:
. Dialisável. 7,5mg/Kg a cada Pode ser utilizado por via intra-peritoneal.
SLEDD / CRRT Administração concomitante com diuréticos de
24h.
ansa, aumenta o risco de ototoxicidade.
.
.
Amoxicilina + Ác. Clavulânico
Dose na Doença Renal Crónica (mL/min) Dose em doentes sob Notas:

Terapia Substitutiva da Função Renal Aumentar dose em infecções severas.
90-30 Sem ajuste de dose Dialisável.
Dialise Peritoneal
30-10 250-500mg a cada 250-500mg a cada 24h
12h Dialisável.
<10 250-500mg a cada Hemodiálise e HDF 250-500mg a cada 24h, pós
24h HD
Dialisável.
SLEDD / CRRT
250-500mg a cada 12h.
.
.
96 Doses dos Antimicrobianos na Doença Renal Crónica MA.02.16

SESARAM -EPE
Ampicilina
Dose na Doença Renal Crónica (mL/min) Dose em doentes sob

Terapia Substitutiva da Função Renal
90-50 Sem ajuste de dose
Não dialisável.
50-10 500mg-1g a cada 6-12h Dialise Peritoneal
250mg-1g a cada 12-24h.
<10 500mg-1g a cada 12- Dialisável.
24h Hemodiálise e HDF 500mg-1g a cada 12-24h. Administrar após
HD.
Dialisável.
SLEDD / CRRT
500mg-1g a cada 6-12h.
.
.
.
Anfotericina B Complexo ! ! ! EXTREMAMENTE NEFROTÓXICA ! ! !

lipídico +
Vigiar Função Renal, Hemograma, niveis de K , Mg
2+ 2+
e Ca

Notas:
50-20 Não é necessário ajuste - Preferir a fórmula Lipossómica, pois é
de dose Não dialisável. menos nefrotóxica.
Dialise Peritoneal
20-10 Não é necessário ajuste Dose como se função renal normal.
- Se disfunção renal secundária à
de dose Sem dados quanto à clerance dialítica. anfoteracina, reduzir a dose diária em
<10 Não é necessário ajuste Hemodiálise e HDF Preconiza-se dose como se função renal 50%, ou passar a dias alternados.
de dose normal.
- Pode aumentar a nefrotóxicidade com
Não dialisável. ciclosporina, tacrolimus, aminoglicosideos
SLEDD / CRRT e outros agentes nefrotóxicos.
Dose como se função renal normal.
.
.
MA.02.16 Doses dos Antimicrobianos na Doença Renal Crónica 97

SESARAM -EPE
! ! ! MUITO NEFROTÓXICA ! ! !
Anfotericina B lipossómica +
Vigiar Função Renal, Hemograma, niveis de K , Mg
2+ 2+
e Ca

Notas:
- Se disfunção renal secundária à
50-20 Não é necessário ajuste de Não dialisável. anfoteracina, reduzir a dose diária em
dose Dialise Peritoneal
Dose como se função renal normal. 50%, ou passar a dias alternados.
20-10 Não é necessário ajuste de Sem dados quanto à clerance dialítica. - Preferir Anfoteracina Lipossómica, pois
dose Hemodiálise e HDF Preconiza-se dose como se função é menosnefrotóxica.
renal normal.
<10 Não é necessário ajuste de - Pode aumentar a nefrotóxicidade com
dose Não dialisável. ciclosporina, tacrolimus, aminoglicosideos
SLEDD / CRRT
Dose como se função renal normal. e outros agentes nefrotóxicos.
.
.
.
Azitromicina

Notas:
50-20 Não é necessário ajuste Não dialisável. Pode aumentar os níveis de
de dose Dialise Peritoneal
Dose como se função renal normal. ciclosporina (pedir doseamento de
20-10 Não é necessário ajuste ciclosporina).
Sem dados quanto à clerance
de dose Hemodiálise e HDF dialítica.
<10 Não é necessário ajuste Dose como se função renal normal.
de dose
Sem dados quanto à clerance
† SLEDD / CRRT dialítica.
De acordo com severidade da infecção
.
.

SESARAM -EPE
Cefazolina
Dose em doentes sob
Dose na Doença Renal Crónica (mL/min)
Dialisável
1 Dialise Peritoneal
90-35 1-1.5g a cada 8h 1
500mg-1g a cada 12h
1
50-10 500mg-1g a cada 12h Dialisável (20-50%).
1
<10 500mg-1g a cada 24h Hemodiálise e HDF 500mg-1g a cada 24h nos dias de HD, faz após sessão.,
Se não for possível:
1
De acordo com a severidade da infecção extra de + 500mg após HD
Dialisável.
SLEDD / CRRT
Dose de carga de 2g seguido de 1g a cada 8h
.
.
Cefepime
Dose na Doença Renal Crónica Dose em doentes sob

(mL/min) Terapia Substitutiva da Função Renal
90-60 0.5-2g1 a cada 8- Dialise Peritoneal Dose normal recomendada (0.5-2g1) a cada 48h
12h1
Hemodiálise e HDF Dose de carga 1g , depois 2g a cada 48-72h, pós HD.
60-30 0.5-2g1 a cada 12-
24h1 Dose de carga de 2g, seguido de 1g a cada 8h.
SLEDD / CRRT Considerar doses mais elevadas (4g/dia ou 2g de 8-8h) no tratamento de
30-10 0.5-2g1 a cada 24h
pseudomonas ou infecções que comprometam a vida.
<10 0.250-1g1 a cada 24h 1
De acordo com o local e gravidade da infecção.
1
. De acordo com o local e gravidade da
infecção.
.
.

SESARAM -EPE
Cefotaxima
Dose em doentes sob

Não dialisável.
Dialise Peritoneal
Sem ajuste de dose 2g a cada 24h
90-50
(2g a cada 6h)
Dialisável.
50-10 2g a cada 12h Hemodiálise e HDF 2g a cada 24h, nos dias de HD, faz após sessão.
Se não for possível: extra de +1g após HD
<10 2g a cada 24h
SLEDD / CRRT Dialisável.
2g a cada 12h.
.
.
Cefoxitina

90-50 2g a cada 8h
Dialise Peritoneal 1g a cada 24h
50-30 2g a cada 12h
Dialisável.
30-10 1-2g a cada 12-24h
Hemodiálise e HDF 2g a cada 8-12h nos dias de HD, faz após sessão.
<10 1g a cada 24h Se não for possível:
extra de +1g após HD
Dialisável.
SLEDD / CRRT
2g a cada12h
.

SESARAM -EPE
Ceftarolina
Dose em doentes sob

Dose na Doença Renal Crónica (mL/min) Terapia Substitutiva da Função Renal
90-50 600mg a cada 12h Dialise Peritoneal Sem evidência científica

50-30 400mg a cada 12h 200 mg a cada 12h, nos dias de HD, faz após
Hemodiálise e HDF
30-15 300mg a cada 12h sessão.
<15 200mg a cada 12h SLEDD / CRRT Sem evidência científica

1
. De acordo com severidade da infecção ..
.
Ceftazidima

Notas:
90-50 Sem ajuste de dose Se a dose recomendada nas secções
(0.5-2g a cada 8-12h)
1 Dialisável. próprias de cada infecção, for inferior à
Dialise Peritoneal Dose de carga de 1g seguido de 0.5g a cada recomendada no ajuste à doença renal,
50-30 2g a cada 12h 24h deverá ser escolhida a dose mais
30-15 2g a cada 24h baixa.
Dialisável (50-100%).
15-5 0.5-1g a cada 24h Hemodiálise e HDF 1-2g a cada 48h nos dias de HD, faz após
sessão
<5 0.5-1g a cada 48h
1
Se não for possível: extra de +1g após HD
. De acordo com severidade da infecção
Dialisável.
SLEDD / CRRT Dose de carga de 2g, seguido de 1g a cada
8h.
.

SESARAM -EPE
Ceftriaxona

Notas:
90-50 Sem ajuste de dose Pode elevar os níveis de ciclosporina (pedir
(1-4g a cada 24h)
1 Não dialisável. doseamento de ciclosporina, pois pode condicionar
Dialise Peritoneal 1
1-2g a cada 24h a redução temporária da dose para o mesmo alvo
50-10 Sem ajuste de dose terapêutico).
(1-2g a cada 24h)
1 Não dialisável.
Hemodiálise e HDF 1
<10 1
1-2g a cada 24h 1-2g a cada 24h
1
. De acordo com severidade da infecção Clerance desconhecido.
SLEDD / CRRT
Sugere-se 2g a cada 12–24h
1
.
Cefuroxima (via parentérica)

Notas:
90-50 750mg-1,5g Doses elevadas de Cefuroxima, associadas a
a cada 8h Dialisável. furosemida ou aminoglicosideos, podem afectar a
Dialise Peritoneal
750mg-1.5g a cada 24h função renal.
50-20 750mg-1,5g
a cada 8h Dialisável.
750mg-1.5g a cada 12h, nos
20-10 750mg-1,5g Hemodiálise e HDF dias de HD, faz após sessão.
a cada 12h Se não for possível:
extra de +1.5g após HD
<10 750mg-1.5g a cada
24h Dialisável.
SLEDD / CRRT
1.5g a cada 12h
.

SESARAM -EPE
Cefuroxima axetil (via oral)

Notas:
90-50 500mg a cada 12h Doses elevadas de Cefuroxima, associadas a
Dialisável. furosemida ou aminoglicosideos, podem afectar a
50-10 500mg a cada 12h Dialise Peritoneal
500mg a cada 12h função renal.
<10 500mg a cada 24h
Dialisável.
Hemodiálise e HDF
500mg a cada 12h
Dialisável.
SLEDD / CRRT
500mg a cada 12h
.
Ciprofloxacina

Notas:
>50 Não é necessário ajuste de Não dialisável. Pode variar os níveis de
dose Dialise Peritoneal PO: 250mg a cada 8-12h ciclosporina (pedir doseamento de
50-30 †
PO: 500-750mg a cada 12h IV: 200mg a cada 12h ciclosporina). Pode aumentar
† toxicidade da ciclosporina.
IV: 200-400mg a cada 12h Pouco dialisável.
†
<30 PO: 500-750mg a cada 24h Hemodiálise e HDF PO: 250-500mg a cada 12h Pode aumentar os niveis de
†
IV: 200-400mg a cada 24h IV: 200mg a cada 12h. Tacrolimus.
Pode ser administrado
Dialisável.
100% da dose durantes
períodos curtos SLEDD / CRRT PO: 500-750mg a cada 12h
IV: 400mg a cada 12h
†
De acordo com severidade da infecção .
.

SESARAM -EPE
Claritromicina

Notas:
50-30 Não é necessário ajuste de Frequentes interações
dose Sem dados quanto à clerance dialítica. medicamentosas.
Dialise Peritoneal
30-10 500mg a cada 12-24h
† Preconiza-se a dose: 500mg a cada 24h
Pode aumentar os níveis de
<10 500mg a cada 24h Dialisável.
Hemodiálise e HDF ciclosporina (pedir doseamento de
500mg a cada 12h, pós sessão ciclosporina).
†
De acordo com severidade da infecção Sem dados quanto à clerance dialítica.
SLEDD / CRRT
Preconiza-se a dose: 500mg a cada 12h
.
.
Clindamicina

Notas:
50-30 Não é necessário ajuste de dose - Risco de colite por C.difficile
† Não dialisável.
(PO: 150-450mg a cada 8h
† Dialise Peritoneal Não é necessário dose
IV: 600-2700mg/dia dividido por 2-4 tomas)
suplementar.
30-10 Não é necessário ajuste de dose
Não dialisável.
†
(PO: 150-450mg a cada 8h Hemodiálise e HDF Não é necessário dose
†
IV: 600-2700mg/dia dividido por 2-4 tomas) suplementar.
<10 Não é necessário ajuste de dose Não dialisável.
† SLEDD / CRRT Não é necessário dose
(PO: 150-450mg a cada 8h
† suplementar.
IV: 600-2700mg/dia dividido por 2-4 tomas)
.

SESARAM -EPE
A sobredosagem pode causar insuficiência renal,

Colistina
fraqueza muscular e apneia.

Notas:
> 80 Não é necessário ajuste de dose. - 1mg de Colistina ≈ 12500U
Dialisável.
Dialise Peritoneal
80-50 Dose como se função renal <10mL/min - O risco de sobredosagem é maior na
2.5-3.8mg/Kg/dia dividido em 2
administração por via IV, concomitante a
doses 1.5mg/Kg a cada 24 a 48h. Nos dias de
outros agentes nefrotóxicos, e se a dose
50-30 Hemodiálise e HDF dialise administrar dose suplementar de
2.5mg/Kg/dia em toma única ou não foi reduzida de forma apropriada à
30% da dose diária total, após diálise.
dividido em 2 doses função renal.
†
<30 SLEDD / CRRT 2.5mg/Kg a cada 24 a 48h .
1,5mg/Kg a cada 36 horas - A absorção oral, não permite niveis
†
De acordo com severidade da infecção terapêuticos a nivel sistémico.
.

Daptomicina Risco de miopatia/rabdomiólise Monitorizar níveis de CK

Notas:
50-30 4-6* mg/kg a cada 24h - Associada à ciclosporina,
Não dialisável. aumenta risco de miopatia.
<30 4-6* mg/kg a cada 48h Dialise Peritoneal
Dose como se função <30mL/min
* De acordo com a indicação Dialisável - 15% removido em 4h de
diálise.
Hemodiálise e HDF
Se possível administrar pós-HD.
Dose como se função <30mL/min.
Pouco dialisável.
SLEDD / CRRT
8 mg/Kg a cada 48h
.

SESARAM -EPE
.
Doxiciclina
Dose em doentes sob

Não é necessário ajuste de dose
50-20 Terapia Substitutiva da Função Renal
(PO, IV: 100 mg a cada 12h)
Não é necessário ajuste de dose Dialise Peritoneal Pouco dialisável. Não é necessário dose suplementar.
20-10
(PO, IV: 100 mg a cada 12h) Hemodiálise e HDF Pouco dialisável. Não é necessário dose suplementar.
Não é necessário ajuste de dose SLEDD / CRRT Pouco dialisável. Não é necessário dose suplementar.
<10
(PO, IV: 100 mg a cada 12h) .
.
.
Eritromicina

Notas:
50-20 Não é necessário ajuste de Frequentes interações medicamentosas.
dose Não dialisável.
† Aumento marcado dos níveis de
.Dialise Peritoneal PO: 250-375mg a cada 6h
20-10 Não é necessário ajuste de † ciclosporina e tacrolimus (monitorização
IV: 500-750mg a cada 6h
dose apertada dos níveis séricos).
Sem dados quanto à clerance dialítica.
†
<10 † Hemodiálise e HDF PO: 250-375mg a cada 6h
PO: 250-375mg a cada 6h † Pode aumentar os níveis de sirolimus
IV: 500-750mg a cada 6h
†
IV: 500-750mg a cada 6h (pedir doseamento de sirolimus).
SLEDD / CRRT Preconiza-se dose como se função renal
†
De acordo com severidade da infecção normal.
†
.

SESARAM -EPE
Ertapenem

Notas:
Pode aumentar os niveis de
>30 1g a cada 24h Dialise Peritoneal 500mg a cada 24h Tacrolimus.
<30 500mg a cada 24h 500mg a cada 24h.
Se administração for <6h antes da sessão, administrar
Hemodiálise e HDF 150mg suplementar.
Se a administração for feita> 6h antes da dialise, não é
necessário dose suplementar.
SLEDD / CRRT Sem dados
.

Estreptomicina Nefrotóxico e Neurotóxico
Terapia Substitutiva da Função Renal Pico (1h após administração):
90-50 15 mg/kg a cada 24h Dialise Peritoneal 15 mg/kg a cada 72-96h1 <20-25 mcg/mL
50-10 15 mg/kg a cada 24- Dialisável.
Antes da administração:
72h1 15 mg/kg a cada 24-72h1,
<1mg/L
nos dias de HD, faz após
<10 15 mg/kg a cada 72- Hemodiálise e HDF sessão. Notas:
96h1 Se não for possível: Pode ser utilizado por via intra-peritoneal (doses
. 1 Administrar de acordo com os níveis extra de + 3,8 mg/kg após de 20-40mg/L/dia)
HD Administração concomitante com diuréticos de
ansa, aumenta o risco de ototoxicidade.
SLEDD / CRRT 15 mg/kg a cada 24-72h1
. 1 Administrar de acordo com os níveis
.

SESARAM -EPE
Etambutol

50-20 Não é necessário ajuste de dose
(15mg/kg/dia em toma única diária Não dialisável.
Dialise Peritoneal
ou 30mg/Kg 3x por semana) Dose como se TFG < 10mL/min.
20-10 15mg/Kg a cada 24-36 horas, Dialisável.

Hemodiálise e HDF Dose como se TFG < 10mL/min, ou
ou 7,5-15mg/K/dia em toma única diária
25mg/Kg pós-diálise nos dias de diálise
<10 15mg/Kg a cada 48h,
Dialisável.
ou 5-7,5mg/Kg/dia em toma única diária SLEDD / CRRT
Dose como se TFG 20-10mL/min
.
Flucloxacilina

Notas:
Monitorizar proteinúria, quando administrado
90-50 Sem ajuste de dose em elevadas doses.
Não dialisável.
50-10 Sem ajuste de dose
Dialise Peritoneal Sem ajuste de dose (máximo
<10 Sem ajuste de dose de 4g/dia).
(máximo de 4g/dia)
Não dialisável.
Hemodiálise e HDF Sem ajuste de dose (máximo
de 4g/dia).
Não dialisável.
SLEDD / CRRT
Sem ajuste de dose.
.
.

SESARAM -EPE
Fluconazol

Notas:
- Aumentar os níveis de ciclosporina
50-20 Não é necessário ajuste de (pedir doseamento de ciclosporina
dose Dialisável. Dose como se função renal nos transplantados, sob esta
Dialise Peritoneal
normal. terapêutica).
20-10 Não é necessário ajuste de
dose Dialisável - 50% removido em 3h de
diálise. - Pode aumentar os níveis de
<10 Reduzir dose em 50% Hemodiálise e HDF Administrar 50% da dose normal diária, Sirolimus e Tacrolimus (pedir
ou 100% da dose 3x por semana, após doseamento de sirolimus e tacrolimus
sessão de diálise. nos transplantados, sob esta
terapêutica).
SLEDD / CRRT Dialisável. 400-800mg a cada 24h.
.
.

Gentamicina Nefrotóxico e Ototóxico
Terapia Substitutiva da Função Renal Pico 1h após administração:
90-50 5-7mg/kg a cada 24h <10mg/L
1
Dialise Peritoneal 1-2.5mg/kg a cada 48-72h
50-30 1-2.5mg/kg a cada 12h Antes da administração:
Dialisável. <2 mg/L
30-10 1-2.5mg/kg a cada 24h 1
1-2.5mg/kg a cada 48-72h , nos
<10 1-2.5mg/kg Hemodiálise e HDF dias de HD, faz após sessão. Notas:
a cada 48-72h (de Se não for possível: Administração concomitante com diuréticos de
acordo com os níveis) extra de +3 mg/kg após HD. ansa, aumenta o risco de ototoxicidade
1
1
Administrar de acordo com os níveis SLEDD / CRRT 1-2.5mg/kg a cada 12h
1
. Administrar de acordo com os níveis
.

SESARAM -EPE
Imipenem
2
Dose na Doença Renal Crónica (mL/min/1.73m ) Dose em doentes sob
Notas:
Organismos totalmente Organismos menos Organismos Organismos
susceptiveis susceptiveis totalmente menos A avaliação do clerance de creatinina
susceptiveis susceptiveis deve ser feita segundo a equação
70-30 500mg a cada 8h 500mg a cada 6h
250mg a 500mg a CKD-EPI.
30-20 500mg a cada 12h 500mg a cada 8h Dialise Peritoneal As doses foram calculadas para
cada 12h cada 12h
individuos com ~70Kg.
20-5 250mg a cada 12h 500mg a cada 12h 250mg a 500mg a
. Hemodiálise e HDF 1 1
cada 12h cada 12h 500mg a cada
Pode 12h a concentração de
diminuir
Ciclosporina.
Dose de carga de 1g, seguido
SLEDD / CRRT
de 250-500mg a cada 6h.
1
. Nos dias de diálise, administrar pós sessão.
.
Isoniazida

Notas:
50-20 - Está recomendado a
Não é necessário ajuste de dose Dialisável. profilaxia da neuropatia
Dialise Peritoneal periférica através da toma
20-10 de piridoxina 10mg/dia.
Não é necessário ajuste de dose Dialisável.
Hemodiálise e HDF
<10 Provavelmente dialisável.
Não é necessário ajuste de dose SLEDD / CRRT
.
.

SESARAM -EPE
Levofloxacina

Notas:
>50 Não é necessário ajuste de Não dialisável. O Sevelamer ® pode diminuir a absorção
dose Dialise Peritoneal †
Dose inicial de 500-750 mg, seguido oral de Quinolonas. A administração de
†
50-20 †
Dose inicial de 500-750 mg, de 250-500 mg a cada 48h quinolonas deve ser pelo menos 2h antes ou
†
seguido de 250-500 mg a cada 2h depois do sevelamero.
Não dialisável.
24h Hemodiálise e HDF †
†
Dose inicial de 500-750 mg, seguido Pode aumentar os níveis de ciclosporina
<20 Dose inicial de 500-750 mg, †
de 250-500 mg a cada 48h (pedir doseamento de ciclosporina).
†
seguido de 250-500 mg a cada †
48h Dose inicial de 500-750 mg, seguido
SLEDD / CRRT † Pode aumentar os níveis de tacrolimus
de 250-750 mg a cada 24h
† (pedir doseamento de tacrolimus).
De acordo com severidade da infecção †
.
Risco de toxicidade medular na exposição prolongada

Linezolide

Notas:
50-20 Não é necessário ajuste de Provavelmente dialisável. * Se a administração não for
dose Dialise Peritoneal
Dose como se função renal normal. imediatamente após a sessão
20-10 Não é necessário ajuste de de dialise, deverá ser
Dialisável - 30% removido em 3h de diálise considerado a administração
dose Hemodiálise e HDF
Dose como se função renal normal. de dose suplementar para
<10 Não é necessário ajuste de manter niveis acima da
Dialisável.
dose SLEDD / CRRT Concentração Inibitória Minima.
.
.

SESARAM -EPE
Meropenem
Dose em doentes sob

1
Dialise Peritoneal 500mg-1g a cada 24h
1
50-20 1-2g a cada 12h 1
Hemodiálise e HDF Dialisável. 500mg-1g a cada 24h
1
20-10 500mg-1g a cada 12h
1 SLEDD / CRRT Dose de carga de 1g, seguido de 500mg a cada 6-8h.
<10 500mg-1g a cada 24h
1 1
. De acordo com severidade da infecção . De acordo com severidade da infecção
Metronidazol

50-30 Não é necessário ajuste de dose Não dialisável.
Dialise Peritoneal
(PO, IV: 7.5 mg/Kg a cada 6h) Dose como se função renal normal.
30-10 Não é necessário ajuste de dose Dialisável 50-100%.
Hemodiálise e HDF
(PO, IV: 7.5 mg/Kg a cada 6h) Se possível administrar pós-HD.
<10 Não é necessário ajuste de dose Sem dados quanto à clerance dialítica.
(PO, IV: 7.5 mg/Kg a cada 6h) SLEDD / CRRT Preconiza-se dose como se função renal
normal.
. .
.

SESARAM -EPE
Nitrofurantoina Evitar em doentes com Insuficiência Renal (<20mL/min)

Notas:
50-20 Não é necessário ajuste de dose. -Droga ineficaz por
Dialise Peritoneal Dialisável. Evitar – contra-indicada concentrações urinárias
50-100mg a cada 6h
inadequadas
Usar com precaução Hemodiálise e HDF Dialisável. Evitar – contra-indicada
<20 Contra-indicada SLEDD / CRRT Dialisável. Evitar – contra-indicada - Concentrações plasmáticas
tóxicas podem ocorrer e
. causam neuropatia e
discrasia hemorrágica
.
Norfloxacina

50-30 Não é necessário ajuste de
dose Não dialisável.
Dialise Peritoneal
30-10 400mg a cada 12-24h
† 400mg a cada 24h
Não dialisável.
Hemodiálise e HDF
<10 400mg a cada 24h 400mg a cada 24h
†
Não dialisável.
De acordo com severidade da infecção SLEDD / CRRT †
400mg a cada 12-24h
†

SESARAM -EPE
Ofloxacina

Notas:
Pouco dialisável. Pode diminuir asconcentrações séricas de
>10 200-400mg a cada 24h Dialise Peritoneal †
Dose inicial de 200-400 mg, seguido de Micofenolato
<10 Dose inicial de 200-400
† 200 mg a cada 24h
mg, seguido de 200 mg a Dialisável.
cada 24h Hemodiálise e HDF †
Dose inicial de 200-400 mg, seguido de
†
De acordo com severidade da infecção 200 mg a cada 24h
Dialisável.
SLEDD / CRRT
200-400mg a cada 24h
†
.
Oseltamivir
2
Notas:
>30 Dialisável.
Não é necessário ajuste de dose Dialise Na insuficiência renal
Tratamento: 30mg a cada 24h requer doses mais baixas
30-10 Peritoneal
Tratamento: 75mg a cada 24h ou 30mg a cada Profilaxia: 30mg 1x por semana de oseltamivir por
12h acumulação de
Dialisável.
Profilaxia: 75mg a cada 48h ou 30mg a cada Hemodiálise e metabolitos activos.
Tratamento: 30-75mg* após cada sessão de diálise.
24h HDF
Profilaxia: 30mg após sessões de diálise alternadas.
<10 Sem dados quanto à clerance dialítica.
Uso não está recomendado,
SLEDD / CRRT
Preconiza-se dose como se TFG 30-10mL/min.
por ausência de estudos
* De acordo com a eficácia dialítica.
.

SESARAM -EPE
Penicilina G

Notas:
Pode provocar danos neurovasculares severos
90-50 Sem ajuste de dose e/ou permanentes – evitar administração perto
Dialise Peritoneal 0.5-4MUI a cada 12h de nervos periféricos major e injecção intra ou
30-10 0.5-4MUI,
Dialisável. peri-vasos sanguíneos
a cada 8h
0.5-4UM a cada 8-10h,
<10 0.5-4MUI, Hemodiálise e HDF
nos dias de HD, faz após
a cada 12h sessão.
Dialisável.
MUI = Milhões de Unidades Internacionais
SLEDD / CRRT Dose de carga 4MUI, seguido
de 2-3MUI a cada 4-6h.
. MUI = Milhões de Unidades Internacionais
.
Pentamidina

50-20 Não é necessário ajuste de dose.
Não dialisável.
20-10 Não é necessário ajuste de dose Dialise Peritoneal
Dose como se TFG < 10mL/min.
†
<10 IV: 4mg/Kg/dia a cada 24-36h
Não dialisável.
Hemodiálise e HDF
† Dose como se TFG < 10mL/min.
SLEDD / CRRT Preconiza-se dose como se TFG 20-
10mL/min.
.
.

SESARAM -EPE
Piperacilina + Tazobactam
Dose em doentes sob

Notas:
Não dialisável. Pode ser utilizada por via intra-
Dialise Peritoneal
90-50 4.5g a cada 6h 4.5g a cada 12h peritoneal, na dose de 250mg/L.
50-10 4.5 a cada 8h Dialisável.
4.5g a cada 12h nos dias de
<10 4.5g a cada 12h Hemodiálise e HDF HD, faz após sessão.
Se não for possível:
extra de + 0.75g após HD
Dialisável.
SLEDD / CRRT 4.5 a cada 8h
.
.
Pirazinamida

Notas:
50-20 -Pode precipitar crise de
Não é necessário ajuste de dose
Não dialisável. gota
Dialise Peritoneal
20-10 Não é necessário ajuste de dose Dose como se TFG < 10mL/min.
<10 Dialisável entre 50-100%

Usar entre 50-100% da dose Hemodiálise e HDF Dose como se TFG < 10mL/min, ou 25-
30mg/Kg 3x por semana, pós-diálise
Preconiza-se dose como se função renal
SLEDD / CRRT
normal
.
.

SESARAM -EPE
Quinino Precaução: Risco de Cardiotoxicidade
Dose na Doença Renal Crónica (mL/min) Dose em doentes sob Notas:

- Diminui os níveis de
> 50 Não é necessário ajuste de dose ciclosporina (pedir
Dialisável. doseamentos nos
50-20 5-7mg/Kg a cada 8h. Dialise Peritoneal
Dose como se TFG < 10mL/min. transplantados sob esta
†
20-10 5-7mg/Kg a cada 8-12h. terapêutica).
Dialisável.
<10 5-7mg/Kg a cada 24h. Hemodiálise e HDF - Administrar doses após
sessão de diálise.
† Preconiza-se dose como se TFG 20-
De acordo com severidade da infecção SLEDD / CRRT
10mL/min.
.
.
Rifampicina

Notas:
50-20 -Marcada redução dos níveis de ciclosporina
Não é necessário ajuste de
Não dialisável. (perigo de rejeição do transplante), a dose
dose Dialise Peritoneal deverá ser aumentada 5x ou mais.
20-10 Avaliar doseamentos séricos da ciclosporina.
Não é necessário ajuste de
Não dialisável.
dose Hemodiálise e HDF - Reduz os níveis de corticosteroides,
Dose como se TFG < 10mL/min. tacrolimus e sirolimus.
<10 Usar entre 50-100% da dose Preconiza-se dose como se - Mesmo na insuficiência renal grave, não há
SLEDD / CRRT
função renal normal aumento da semi-vida da Rifampicina em
. doses inferiores a 600mg/dia.
.

SESARAM -EPE
Sulfametoxazol + Trimetropim
Notas:
>30 Não é necessário ajuste de dose - Na profilaxia em doentes
Não dialisável. com TFG<30mL/min, a
(PO: 800mg+160mg a cada 12-24h Dialise Peritoneal
Dose como se função renal <15mL/min administração deve ser de ¼
IV: 8-20mg/Kg por dia, dividido em 2 a 4
cp/dia, ou ½ cp 3x por
doses) Dialisável. semana
Hemodiálise e HDF
30-15 Administrar dose total nas 1ªs 24-48horas, Dose como se função renal <15mL/min
depois reduzir dose em 50% e administrar Dialisável.
a cada 24h. SLEDD / CRRT
Dose como se função renal 30-15mL/min
<15 Uso não é recomendado, mas se
necessário administrar 5-10mg/Kg a cada
24h.
.
Teicoplanina

Notas:
>20 Dose de carga: 3 doses de 400mg a cada 12h Não Dialisável. Pode ser administrado por
Dialise Peritoneal
Depois: 200-400mg/dia ou 3-6mg/Kg a cada 24h Dose como se TFG <10mL/min via intra-peritoneal, nos
20-10 Dose de carga: 3 doses de 400mg a cada 12h doentes em Dialise
Dialisável.
† † Hemodiálise e HDF Peritoneal, na dose de
Depois: 200-400mg a cada 24-48h ou 3-6mg/Kg a cada Dose como se TFG <10mL/min
24-48h
† 20mg/L.
Sem dados.
<10 Dose de carga: 3 doses de 400mg a cada 12h
† † SLEDD / CRRT Preconiza-se a dose como se
Depois: 200-400mg a cada 24-48h ou 3-6mg/Kg a cada
48-72h
† TFG 20-10mL/min
.
†
.

SESARAM -EPE

Tobramicina Nefrotóxico e Ototóxico
Terapia Substitutiva da Função Renal Pico (1h após administração):
90-50 4-7mg/kg <10mg/L
a cada 24h Dialise Peritoneal 1mg/kg a cada 72h.
Antes da administração:
50-30 1-2.5mg/kg Dialisável. <2 mg/L
a cada 12-48h
1 1mg/kg a cada 72h, nos dias de
Hemodiálise e HDF HD, faz após sessão.. Notas:
30-10 1mg/kg Se não for possível:
1
Pode ser utilizado por via intra-peritoneal
a cada 24-48h extra de +3 mg/kg após HD (doses de 6mg/L)
<10 1mg/kg Dialisável. Administração concomitante com diuréticos de
SLEDD / CRRT
1 1.5-2mg/kg a cada 24h
1 ansa, aumenta o risco de ototoxicidade.
a cada 72h
1
. Administrar de acordo com os níveis .
.
Valaciclovir
2
50-30
1g a cada 12 h
Dialise Peritoneal Dose como se TFG < 10mL/min.
30-10
1g a cada 24h Dialisável – 30% removido em 4h de diálise.
<10 Hemodiálise e HDF Administrar dose pós-diálise nos dias de
500mg a cada 24h dialise.
SLEDD / CRRT Dose como se TFG < 10mL/min.
.

SESARAM -EPE
Valganciclovir
2
Notas:
>60
Não é necessário ajuste de dose - O Valganciclovir é um pró-
Dose como se TFG < 10mL/min. farmaco do ganciclovir.
59-40 Dialise Peritoneal
Indução/Tratamento: 450mg a cada 12h Preconiza-se 450mg 1-2x por semana
- A Insuficiência Renal
Manutenção/Profilaxia: 450mg a cada 24h aumenta o risco de
39-25 Dialisável – 50% removido em 4h de mielossupressão.
Indução/Tratamento: 450mg a cada 24h Hemodiálise e HDF diálise.
Manutenção/Profilaxia: 450mg a cada 48h Preconiza-se 450mg 1-2x por semana
24-10
Indução/Tratamento: 450mg a cada 48h Provavelmente dialisável.
SLEDD / CRRT
Manutenção/Profilaxia: 450mg 2x por semana Dose como se TFG 25-10
<10
Indução/Tratamento: 450mg 2-3x por semana
Manutenção/Profilaxia: 450mg 1-2x por semana
.
.

SESARAM -EPE

Vancomicina Nefrotóxico e Ototóxico
Terapia Substitutiva da Função Renal Administrar 1g de carga, e monitorizar niveis
90-50 IV: 15-30 * mg/Kg/dose, séricos a cada 24h:
♦ Não dialisável. -quando niveis < 10mg/L administrar nova
a cada 8-12h Dialise Peritoneal dose.
IV: 7,5 mg/Kg, a cada 48-72h* Niveis de pico: 2h após administração,
50-20 IV: 15-20* mg/Kg/dose,
Dialisável. devem estar entre 18-26mg/L.
a cada 24h Hemodiálise
1g, 2x semana.
<10 IV: 7,5 mg/Kg, Dialisável.
a cada 48-72h* HDF Dose de carga: 1g, Notas:
Depois: 500mg pós sessão A administração por via oral não tem ajuste de
Dose de carga: 15-25mg/Kg, dose.
* Administrar de acordo com os níveis SLEDD / CRRT
Depois: 1g a cada 24h Pode ser administrado por via intra-peritoneal,
na dose de 12,5 a 30mg/L.
. * Administrar de acordo com os níveis
.

SESARAM -EPE

Voriconazol Acumulação de excipiente da
Monitorizar função renal e acuidade visual.
formula IV.

Notas:
> 50 Não é necessário ajuste de - Acumulação do excipiente da formula IV em doentes
dose com Insuficiência renal, ponderar beneficio:risco da
Provavelmente dialisável. administração oral vs IV em doentes com TFG
20-10 Não é necessário ajuste de Dialise Peritoneal Dose como se função <50mL/min, por possível acumulação do excipiente
dose renal normal. (ciclodextrina) na administração IV. Se usada via IV,
monitorizar função renal e mudar para via oral quando
<10 Reduzir dose em 50%
Dialisável – clerance de possível.
121mL/min.
Hemodiálise e HDF
Dose como se função - Pode aumentar níveis de ciclosporina, tacrolimus e
renal normal. sirolimus (pedir doseamentos nos transplantados sob
esta terapêutica).
Provavelmente dialisável. - Em estudos clínicos, 30% dos doentes apresentaram
SLEDD / CRRT Dose como se função perturbações da visão.
renal normal.
.
.

SESARAM -EPE
Vancomicina em perfusão
A Vancomicina, segundo critérios de farmacocinética e farmacodinâmica, é um antibiótico “tempo-dependente” ou seja a sua eficácia antibiótica depende diretamente do tempo em que a
sua concentração sérica está acima da concentração inibitória mínima. Como tal, deverá ser administrada em perfusão contínua de forma a obter concentrações séricas de 20-25 µg/ml.
s
Início da administração (1ª 12 horas) – reconstituição de 500mg/50 ml de SF ou G5% ou 1g/100 ml SF ou G5%
Dose de carga Perfusão contínua de Vancomicina (ajustada à depuração de creatinina)
Depuração creatinina Dose diária equivalente Débito
>50 ml/min 2,0 g/dia 8,3 ml/h
20-50 ml/min 1,5 g/dia 6,3 ml/h
Dose inicial de 1g se peso ≤65 Kg ou 1,5 g se peso >

10-20 ml/min 1,0 g/dia 4,2 ml/h
65 Kg, em 1 hora Doseamento dos níveis
séricos de Vancomicina 12h
<10 ml/min 500 mg/dia 2,1 ml/h após o início da perfusão
Hemofiltração venosa contínua 1,0 g/dia 4,2 ml/h
Níveis séricos Acerto de dose Novo doseamento
<15 µg/ml Aumentar a dose 500 mg (2,1 ml/h) Após 6horas

15-20 µg/ml Aumentar a dose 250 mg (1,0 ml/h) Após 6 a 12 horas
20-25 µg/ml Manter a dose Após 12 a 24 horas
Diminuir a dose 500 mg (2,1 ml/h); Após 6 a 12 horas
25-30 µg/ml se 500 mg/d diminuir para 250 mg/d; Após 6 a 12 horas
se 250 mg/d, parar 6h e repetir doseamento Após 6 horas
> 30 µg/ml Parar 6 horas e repetir doseamento Após 6 horas
Adaptado de: Pneumonia Nosocomial. Documento de Consenso. Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, 2007; 14:1, 7-30 e Revista Portuguesa de Pneumologia, 2007;3:3
.

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1 – Dose de carga de 1g em 60 minutos (100ml/h) se peso do doente ≤ 65 Kg ou 1,5 g (150 ml/h) se peso do doente > 65 Kg.
2 – Dilui-se 1 g de Vancomicina em 100 cc de Soro Fisiológico. A administração faz-se sempre através de cateter central.
3 - Após a dose de carga inicia a perfusão de Vancomicina conforme tabela, de acordo com a depuração da creatinina.
4 – O primeiro doseamento dos níveis séricos é feito às 12 h após o início da perfusão. O resultado deverá ser consultado uma hora após o envio da amostra para o laboratório, procedendo-se ao acerto da
perfusão segundo a tabela.
5 – Os doseamentos seguintes e o ajuste da velocidade de infusão, faz-se também de acordo com a tabela de perfusão
.
Estas perfusões devem ser efectuadas tendo em conta a estabilidade das formulações existentes na farmácia do SESARAM, EPE.
A CFT recomenda que antes do início da antibioterapia em perfusão contínua, sejam verificadas junto da Farmácia a estabilidade das
formulações disponíveis na altura.
Referências
ASHLEY, Caroline et al. (2008) The Renal Drug Handbook, 3rd Edition. United Kingdom: Radcliffe Publishing
th
GILBERT, David (2015) Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015, 45 Edition.
Pesquisa individualizada de fármacos, disponível em: http://www.uptodate.com (entre agosto/2015 e janeiro/2016)

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Dose dos Antimicrobianos na Insuficiência Hepática

Recomenda-se o ajuste nos antimicrobianos abaixo mencionados:
Insuficiência Hepática Moderada a Severa
Antimicrobiano Dose na Insuficiência hepática
Ceftriaxone Com metabolização hepática. Monitorização da função hepática.
Clindamicina Com metabolização hepática. Monitorização da função hepática.
Isoniazida Com metabolização hepática. Monitorização da função hepática.
Metronidazol Com metabolização hepática. Monitorização da função hepática.
Rifampicina Com metabolização hepática. Monitorização da função hepática.
Daptomicina Não usar na classe C de Child Pugh
Tigeciclina 100 mg IV, seguido de 25 mg q 12h IV, na classe C de Child Pugh
Itraconazol Com metabolização hepática. Monitorização da função hepática.
Caspofungina Dose de carga: sem redução Dose de manutenção: 35 mg/dia IV

Dose de carga: sem redução
Voriconazol
Dose de manutenção: 2 mg/kg q1 2h IV se infecção por Aspergillus spp.; 1,5 mg/Kg q 12h IV se infecção por Candida spp.
Referências
th
MA.02.16 Doses dos antimicrobianos na insuficiência hepática 125

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Duração da Terapêutica Antibiótica

Norma da DGS Duração de Terapêutica Antibiótica nº 006/2014 de 08/05/2014, atualizada em 08/05/2015
1. As infeções bacterianas devem, como regra geral, ser tratadas com cursos de terapêutica antibiótica não superiores a sete (7) dias. A evidência para
utilização desta duração de terapêutica antibiótica está resumida no seguinte quadro:
Graus de Recomendação e Níveis de

Tipo de infeção Duração recomendada
Evidência
Vias Urinárias
Pielonefrite 7 dias IIa B
Cistite não complicada * IA

1-7 dias
Cistite complicada 7 dias IIa B
Pulmão
Pneumonia da comunidade ** IA
5-7 dias
Pneumonia hospitalar 7 dias IA
Infeções intra-abdominais
Com controlo adequado do foco 4-7 dias IA
Sem intervenção cirúrgica 7 dias IIa C
Bacteriemia primária
Com controlo do foco 7 dias IB
Resolução clínica após retirada de cateter venoso central (CVC) 0-3 dias IIb C
Meningite
Por Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae 7 dias IC
126 Duração da Terapêutica Antibiótica MA.02.16

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Evidência
Outros focos
Pele e tecidos moles não complicados 3-7 dias IIa B
Amigdalite bacteriana 1 administração IA
Sinusite do adulto não recidivante 7 dias IA
* **
3-7 dias em idade pediátrica 7 dias em idade pediátrica
2. As infeções bacterianas agudas que necessitam de mais de sete (7) dias de terapêutica antibiótica são:

Evidência
Cistite ou pielonefrite complicada com resolução clínica lenta 10 dias IIb B
Prostatite 4-6 semanas IIa C
Pneumonia por Legionella spp 10-14 dias IA
Pneumonia por bacilos de Gram negativo não fermentadores 7-14 dias IIa B
Pneumonia a Pneumocystis jiroveci 21 dias IIa B
Pneumonia necrotizante 10-14 dias IIa C
Abcesso pulmonar 4-6 semanas IIa C
Empiema 2-6 semanas IIb C
Foco intra-abdominal persistente 10-14 dias IIa B
Colite pseudomembranosa 10 dias IA
Bacteriemia por Staphylococcus aureus 14-21 dias IA
Meningite por Streptococcus pneumoniae 10 dias IC
Meningite por bacilos de Gram negativo, Streptococcus agalactiae ou Listeria spp 14-21 dias IC
Abcesso cerebral 4-8 semanas IIa B
Osteomielite hematogénea 4-8 semanas IIa B
Artrite séptica 2-4 semanas II A
Artrite séptica em prótese 2-3 meses II A
Fasceíte necrotizante/gangrena gasosa Variável* IC
Pericardite bacteriana 4 semanas IIa C
Endocardite não complicada de válvula nativa** 4 semanas IA
Pós-operatório de endocardite 2 semanas IA
Brucelose ≥ 6 semanas IA
Doença de Lyme 14-28 dias IC
*Duração da terapêutica fundamentada no processo clínico do utente
**Quando causada por Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis com elevada sensibilidade à penicilina e sensíveis à gentamicina, a duração indicada para o tratamento com a associação dos dois fármacos é
de duas semanas (IIA)
MA.02.16 Duração da Terapêutica Antibiótica 127

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A duração da terapêutica antibiótica para a resolução do quadro clínico depende do estado imunitário do doente, pelo que estas recomendações destinam-se apenas a
doentes imunocompetentes.
Consideram-se imunocompetentes os doentes que não estejam neutropénicos (<500PMN/mm3), não estejam sob tratamento imunossupressor (quimioterapia,
radioterapia ou corticoterapia de longa duração ou em doses equivalentes superiores ou iguais a 20 mg/dia de prednisolona ou a 2 mg/Kg/dia se peso inferior a 20kg, nos
últimos três meses), que não tenham imunodeficiência primária e que não tenham doença que reduza significativamente a resistência à infeção (leucemia, linfoma, SIDA).
Na infeção urinária, a utilização de um esquema de terapêutica antibiótica com duração não superior a 7 dias é também eficaz na presença de cateter urinário. No
entanto, se houver resolução lenta da sintomatologia ou bacteriemia poderá ser necessário o prolongamento da mesma (10 dias). A substituição da algália (ou mesmo a
sua retirada) após o início da terapêutica antibiótica (para remoção dos biofilmes) poderá facilitar a resolução clínica.
A bacteriúria assintomática apenas deve ser tratada na mulher grávida e nos doentes que vão ser submetidos a procedimentos urológicos e com 1 a 7 dias de antibióticos
(ver norma 015/2011 da Direção Geral da Saúde).
Designa-se por complicada,a infeção urinária associada à presença de anomalias estruturais das vias urinárias, litíase, bexiga neurogénica, algaliação permanente,
diabetes mellitus ou gravidez.
A duração da terapêutica antibiótica na pneumonia é empírica. Habitualmente é recomendado um mínimo de 5 dias, dependendo dos fármacos usados e da velocidade
de resolução dos sintomas, devendo manter-se a terapêutica antibiótica pelo menos 48h depois da resolução destes.
A duração da terapêutica antibiótica nas complicações supurativas de infeção pulmonar depende da eficácia da drenagem (percutânea ou cirúrgica) e na velocidade de
resolução clínica. A maioria dos abcessos pulmonares resolve apenas com terapêutica médica prolongada.
A duração da terapêutica antibiótica em infeções intra-abdominais está profundamente relacionada com a eficácia do controlo do foco infecioso, o qual deve ser sempre
que possível realizado. Na presença de controlo adequado do foco, são suficientes 4 a 7 dias de terapêutica antibiótica.
Nas perfurações gástricas e jejunais proximais, na ausência de malignidade ou terapêutica com antiácidos, é adequado tratar apenas durante 24 horas, desde que o
controlo do foco seja alcançado nas primeiras 24 horas.
As lesões traumáticas ou iatrogénicas do intestino reparadas nas primeiras 12 horas e sem evidência de contaminação peritoneal por conteúdo entérico podem
igualmente ser tratadas com antimicrobianos ≤ 24 horas, uma vez que a proliferação bacteriana é mínima.
A amigdalite bacteriana tem como tratamento recomendado um administração única de penicilina benzatínica; em alternativa poderá, se necessário, ser usada
terapêutica com dez dias de amoxicilina.
Lenta resolução clínica na presença de infeção de pele e tecidos moles, otite, amigdalite ou rinosinusite pode estar associada à presença de abcesso, implicando, nesse
caso, identificação e controlo do foco.

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A duração da terapêutica antibiótica nos doentes com bacteriemia depende do foco primário de infeção, do agente envolvido, da possibilidade de controlo do foco e da
velocidade de resposta.
A terapêutica antibiótica deve ser prolongada em situações em que haja ou se presuma haver:
a) Incapacidade de promover concentrações eficazes do antibiótico no tecido infetado:
i. Baixa taxa de atividade metabólica do organismo infetante;

ii. Sensibilidade diminuída do organismo infetante ao antibiótico usado;
iii. Presença de biofilmes que não possam ser removidos (associados a material exógeno);
iv. Presença de organismos com alta virulência e capacidade reconhecida de fazer infeções metastáticas;
v. Em qualquer das situações referidas é fortemente recomendado que seja obtido o controlo; do foco infecioso (em particular rem oção de material exógeno infetado,
desbridamento de tecidos necrosados e drenagem de abcessos).
A penetração e difusão de múltiplos antibióticos no tecido osteoarticular são deficientes, pelo que concentrações eficazes são atingidas mais lentamente. O próprio
metabolismo bacteriano a esse nível (dada a escassez de nutrientes disponíveis) é lento, o que contribui para diminuir a suscetibilidade aos antibacterianos. Nestas
condições o controlo do foco é prioritário para a resolução da infeção.
Na infeção articular associada a prótese, a duração da terapêutica antibiótica deve ser prolongada, pelo menos por 2 a 3 meses e a colocação de nova prótese deve ser
protelada em pelo menos 6 semanas, após o fim da terapêutica antibiótica. A abordagem conservadora ou a substituição imediata da prótese só devem ser realizadas em
condições excecionais.
A endocardite de válvula nativa não complicada (abcesso peri-valvular, foco metastático) deve ser tratada durante 4 semanas. Este período deve ser alargado para 6
semanas na presença de alguma dessas complicações, de infeção por Enterococcus spp ou na presença de prótese valvular. Em casos selecionados de infeção de
válvula nativa não complicada causada por Streptococcus spp sensível à penicilina ou por Staphylococcus sensível à meticilina, se houver boa resposta clínica com
negativação precoce das hemoculturas, a duração da terapêutica pode ser reduzida para 2 semanas (eventualmente em combinação com um aminoglicosídeo). Na
presença de bactérias resistentes, a terapêutica poderá ser prolongada para 8 semanas. Em doentes que tenham sido submetidos a cirurgia, a terapêutica antibiótica
deverá ser prolongada duas semanas após a intervenção com terapêutica antibiótica dirigida. Se o exame microbiológico da válvula mostrar persistência dos
microrganismos, é proposto um período de 4 semanas, embora um estudo tenha demonstrado igual eficácia com 2 semanas.
Embora a avaliação clínica adequada deva constituir a base da decisão quanto á duração da antibioterapia, a utilização da evolução de biomarcadores, como a proteína
C reativa e a procalcitonina pode ajudar a individualizar esta decisão.

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Fundamentação
Os antibióticos são moléculas químicas que interferem com funções vitais das células dos microrganismos, promovendo a sua morte ou a inibição do seu crescimento. In
vitro, a velocidade de morte desses organismos pode ser extremamente rápida quando expostos a concentrações eficazes de antibiótic os. No entanto, a organização dos
microrganismos no tecido infetado e a dificuldade na difusão dos antibióticos podem dificultar e atrasar a sua atividade, nomeadamente quando há formação de abcessos
ou biofilmes, necrose dos tecidos ou condicionantes ambientais que interferem com a atividade metabólica dos microrganismos, determinando diminuição da atividade de
alguns antibióticos.  
A terapêutica antibiótica interfere com o microbioma do indivíduo, rompendo equilíbrios ecológicos delicados. Pode assim facilitar a proliferação de organismos mais
virulentos, que se encontram habitualmente inibidos por interação competitiva. Por outro lado, promove a desrepressão e disseminação de genes responsáveis pela
resistência aos antimicrobianos (inclusive resistência cruzada) e confere vantagem adaptativa a espécies menos suscetíveis.
Está demonstrado in vivo que o prolongamento do tempo de terapêutica antibiótica promove a diminuição progressiva da suscetibilidade dos organismos aos antibióticos
e promove a proliferação de espécies virulentas naturalmente resistentes. Alguns estudos levantam igualmente a possibilidade de que a exposição prolongada aos
antibióticos aumente não só a resistência dos microrganismos mas igualmente o número total de infeções e, em última análise, a mortalidade. Assim, o prolongamento da
terapêutica antibiótica para além dos 7 dias deve ser limitado a situações clínicas bem identificadas em que seja reconhecida essa necessidade.
Nos últimos anos foi demonstrado em diversos estudos e estabeleceu-se um consenso que a duração da terapêutica antibiótica em infeções não complicadas deve ser
reduzida a não mais de 7 dias, devendo ser promovidas doses de antibiótico que facilitem a sua ação bactericida e evitadas exposições prolongadas, assim reduzindo a
emergência de microrganismos resistentes e a ocorrência de infeções subsequentes. A duração da terapêutica antibiótica na pielonefrite é condicionada pela velocidade
de resolução clínica e pela eficácia bactericida do antibiótico selecionado. Numa metanálise, a terapêutica antibiótica de curta duração (7 dias) demonstrou eficácia igual
à terapêutica antibiótica mais prolongada, incluindo nos doentes com bacteriemia. A escolha de antibióticos com concentração elevada no rim e na urina pode ajudar a
resolver a infeção e a reduzir a duração da terapêutica antibiótica.
Vários estudos e uma metanálise confirmaram que 7 dias de terapêutica antibiótica para pneumonia da comunidade não necrotizante eram seguros e apresentavam uma
eficácia pelo menos igual a uma duração de terapêutica antibiótica maior.
Também na pneumonia adquirida em meio hospitalar foi demonstrado que 7 dias de terapêutica antibiótica têm eficácia similar a períodos mais prolongados (10-15 dias).
Paralelamente, o número de infeções subsequentes por organismos multirresistentes foi menor no grupo de doentes submetidos a períodos mais curtos de terapêutica
antibiótica. Salienta-se, no entanto, maior número de recidivas nos doentes infetados com bacilos de Gram negativo não fermentadores, mas sem que houvesse
diferença de mortalidade.
Em doentes com pneumonia e com culturas microbiológicas fidedignas negativas, a descontinuação da terapêutica antibiótica não resultou em aumento da mortalidade.
Na infeção intra-abdominal, em doentes críticos ou em que o controlo do foco é inadequado, a duração ideal da terapêutica antibiótica é incerta, dependendo da evolução
clínica, laboratorial e imagiológica do doente.
Relativamente a bacteriemia, numa metanálise em que foram excluídos os doentes com endocardite, não foi encontrada diferença entre a utilização de períodos curtos
de terapêutica antibiótica (5-7 dias) e períodos prolongados (> 7 dias), independentemente do foco de infeção. Também os estudos que avaliaram a duração da
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terapêutica de diferentes focos de infeção não encontraram benefício do prolongamento da mesma em função da presença de bacteriemia.
Classicamente considera-se que a presença de resposta lenta à terapêutica antibiótica, de foco persistente de infeção não drenável ou de imunossupressão são razões
para prolongar a terapêutica antibiótica.
Na bacteriemia associada a cateter venoso central, na presença de foco facilmente removível, quando há resolução clínica completa apenas com o controlo do foco,
parece não haver necessidade de terapêutica antibiótica, nomeadamente para tratamento de bactérias de Gram negativo ou Staphylococcus coagulase negativo, pelo
que esta deverá ser limitada a não mais de 3 dias. Já o isolamento de Staphylococcus aureus, mesmo em doentes assintomáticos e após exclusão de endocardite e de
focos metastáticos, implica um tratamento de pelo menos 14 dias (tempo total de terapêutica antibiótica), dado o risco de recidiva.
O tratamento antibiótico da meningite é condicionado pela velocidade de multiplicação dos agentes infeciosos, pelo risco associado à recidiva, pela difusão dos
antibacterianos através da barreira hematoencefálica e pelo risco de criação de “santuários”.
A presença de controlo inadequado do foco, nomeadamente múltiplas coleções abcedadas, que impossibilitem a drenagem cirúrgica ou percutânea (em particular na
região abdominal), persistência de material exógeno que não possa ser retirado (risco cirúrgico muito elevado), tecido necrosado não desbridável (em particular osso),
tromboflebite supurativa (4-6 semanas de terapêutica antibiótica) obriga ao prolongamento do tempo de terapêutica antibiótica, o qual deve ser guiado pela evolução do
doente, dos aspetos imagiológicos e dos biomarcadores. Esta estratégia tem eficácia limitada, devendo ser promovido o controlo do foco, sempre que possível.
Múltiplos estudos têm demonstrado que medidas integradas de gestão da política de antibióticos, nomeadamente programas de apoio à prescrição antibiótica
(antimicrobial stewardship programs) estão associadas a diminuição da prevalência de bactérias multirresistentes e à diminuição do consumo de antimicrobianos.
Referências
Norma nº 6/2014 da DGS publicada a 08/05/2014 e actualizada em 08/05/2015 – Duração de Terapêutica Antibiótica

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Sinopse de Perfusões Prolongadas/Contínuas
Dados recentes sugerem que a infusão prolongada ou contínua dos Beta-lactâmicos tem eficácia superior à administração intermitente, sendo uma abordagem defendida
pelo Programa de Assistência à Prescrição de Antibióticos (PAP), do SESARAM; EPE.
A estabilidade dos antibióticos é uma preocupação. Os fatores que influenciam a estabilidade incluem a concentração do antibiótico, o diluente intravenoso (cloreto de
sódio 0.9% versus Glucose 5%), o tipo de dispositivo de infusão, e a temperatura de armazenamento.
Os Carbapenemos são particularmente instáveis e podem requerer a substituição frequente das perfusões ou o seu envolvimento em placas frias.
Uma meta-análise de estudos observacionais encontra uma redução da mortalidade nos doentes com infusão prolongada/contínua de Carbapenemos ou
Piperacilina/Tazobactam, comparando com os regimes intermitentes / standard. Os resultados foram semelhantes para regimes prolongados/contínuos, quando
considerados separadamente. Existe um benefício na mortalidade com a Piperacilina/Tazobactam, mas não com os Carbapenemos (CID 56:272, 2013). A redução da
mortalidade pode ser devida em parte à maior vigilância pelos profissionais. Um estudo pequeno, prospetivo, randomizado e controlado da perfusão prolongada versus
contínua com Piperacilina/Tazobactam e Meropenem, encontrou maior taxa de cura e tendência para a redução da mortalidade nos doentes submetidos a perfusão
contínua (CID 56:236, 213).
Cálculo da Dose do Antibiótico nos Doentes Não Obesos (usar o peso ideal)
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑀𝑢𝑙ℎ𝑒𝑟 = 45,5 + 2,3(𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 − 152) 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝐻𝑜𝑚𝑒𝑚 = 50 + 2,3(𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 − 152)
Ajuste do Cálculo da Dose em Doentes Obesos (peso atual)

Se IMC ≥ 30% aplica-se um factor de correcção universal de 0.4 para cálculo do peso ajustado ou corrigido
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑗𝑢𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜 = 𝐼𝑀𝐶 + 0,4(𝐼𝑀𝐶 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 − 𝐼𝑀𝐶 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙)
Cálculo da Clearance
Doentes Não Obesos
(𝟏𝟒𝟎−𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆)×𝑰𝑴𝑪
𝑪𝒍𝑪𝒓 = ClCr em ml/min nos Homens. Multiplicar por 0.85 para as Mulheres.
𝟕𝟐×𝑪𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒂
Doentes Obesos
(137−𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒)(0,285×𝑃𝑒𝑠𝑜)+12,1×𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎2 (146−𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒)(0,287×𝑃𝑒𝑠𝑜)+9,74×𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎2
Homens: Mulheres: Peso expresso em Kg e altura em cm
51×𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑆é𝑟𝑖𝑐𝑎 51×𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑆é𝑟𝑖𝑐𝑎
132 Sinopse de Perfusões Prolongadas/Contínuas MA.02.16

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Antibióticos tempo-dependente (T>CIM dependente)
Fármaco Dose de carga Dose diária Otimização Ajuste
Amoxicilina/Ácido Clavulânico 1.2 g em 60 min 2.2 g de 8/8h Perfusão prolongada de 1-3 h Insuficiência renal
Amoxicilina/Ácido Clavulânico 2.2 g em 60 min 2.2 g de 8/8h Perfusão prolongada de 1-3 h Insuficiência renal
2 g em 30 min Insuficiência renal ou hepática
Cefotaxima 8-12 g/dia Perfusão contínua
15 mg/Kg em 30 min grave
Ceftazidima 2 g em 30 min 6 g/dia Perfusão contínua Insuficiência renal
Ceftriaxona 2 g em 30 min 1-2 g de 12/12h Intervalos de 8-8 horas Não
Flucloxacilina 2 g em 30 min 8-12 g/dia Perfusão contínua Não

Insuficiência renal: não usar se
Imipenem 1 g em 3h 1 g de 6/6h Perfusão prolongada 3 h
insuficiência renal terminal
Meropenem 1-2g em 3h 1-2 g de 8/8h Perfusão prolongada 3 h Insuficiência renal
Piperacilina/tazobactam 4.5g em 30 min 18 g /dia Perfusão contínua Insuficiência renal

1-1.5g em 60 min
Manter níveis entre
Vancomicina 15-20 mg/Kg em 30-60 Perfusão contínua Insuficiência renal
20-25 μg/ml
min
Antibióticos concentração-dependente (Pico/CIM dependente)

Pico (dose de intervalo Vale (dose de intervalo Vale (na insuficiência
Aminoglicosídeos Dose inicial
alargado) alargado) renal)
Amicacina 15- 20 mg/kg q 24h IV 56-64 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/ml
Gentamicina 5-7 mg/kg q 24h IV 16-24 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/ml
Tobramicina 7 mg/kg q 24h IV 16-24 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/ml
MA.02.16 Sinopse de Perfusões Prolongadas/Contínuas 133

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Antibióticos concentração-dependente (AUC/CIM dependente)
Fármacos Dose Tempo administração Intervalo Ajuste
Ciprofloxacina 400 mg 1h 12-12 h ou 8-8 h Insuficiência renal
Levofloxacina 750 mg 1h Diário (ou 12-12 h) Insuficiência renal
Linezolide 600 mg 1h 12/12 h Não
Adaptado: Pneumonia Nosocomial. Documento de Consenso. Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, 2007; 14:1, 7-30 e Revista Portuguesa de Pneumologia, 2007;3:3.
Administração intravenosa de antibióticos em perfusão contínua
Fármaco Dose de carga Reconstituição Débito da perfusão Dose recomendada
Cefepima 2 g (30 min) 2 g/50 ml (SF ou G5%) 4.2 ml/h (ou 6.3 ml/h) 4 a 6 g/dia
Cefotaxima 2 g (30 min) 2 g/50 ml (SF ou G5%) 8.3 ml/h (ou 12.5 ml/h) 8 a 12 g/dia
Ceftazidima 2 g (30 min) 2 g/50 ml (SF ou G5%) 6.3 ml/h 6 g/dia
Cefuroxima 1.5 g (30 min) 1.5 g/50 ml (SF ou G5%) 6.3 ml/h 4.5 g/dia
Flucloxacilina 2 g (30 min) 2 g/50 ml (SF ou G5%) 8.3 ml/h (ou 12.5 ml/h) 8 a 12 g/dia
Penicilina G 3.000.000. U (30 min) 12.000.000 U/500 ml (SF) 42 ml/h 24.000.000 U/dia
Piperacilina / Tazobactam 4.5 g (em 30 min) 4.5 g/50 ml (SF ou G5%) 8.3 ml/h 18 g/dia
Vancomicina 1 a 1.5 g (60 min) 500 mg/50 ml (SF ou G5%) variável Ver tabela perfusão
Observações: as doses indicadas aplicam-se a situações de função renal normal; na insuficiência renal, ajustar a dose diária de acordo com a depuração
estimada do fármaco; (SF – soro fisiológico; G5% – dextrose 5% H2O)

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Vancomicina em perfusão
A Vancomicina, segundo critérios de farmacocinética e farmacodinâmica, é um antibiótico “tempo-dependente” ou seja a sua eficácia antibiótica depende
diretamente do tempo em que a sua concentração sérica está acima da concentração inibitória mínima. Como tal, deverá ser administrada em perfusão contínua
de forma a obter concentrações séricas de 20-25 µg/ml.
s
Início da administração (1ª 12 horas) – reconstituição de 500mg/50 ml de SF ou G5% ou 1g/100 ml SF ou G5%
Dose de carga Perfusão contínua de Vancomicina (ajustada à depuração de creatinina)

Dose diária
Depuração creatinina Débito
equivalente
>50 ml/min 2,0 g/dia 8,3 ml/h
20-50 ml/min 1,5 g/dia 6,3 ml/h

Doseamento dos níveis
10-20 ml/min 1,0 g/dia 4,2 ml/h séricos de Vancomicina
Dose inicial de 1g se peso ≤65 Kg ou 1,5 g se
peso> 65 Kg, em 1 hora 12h após o início da
<10 ml/min 500 mg/dia 2,1 ml/h perfusão
Hemofiltração venosa contínua 1,0 g/dia 4,2 ml/h
Níveis séricos Acerto de dose Novo doseamento
<15 µg/ml Aumentar a dose 500 mg (2,1 ml/h) Após 6horas
15-20 µg/ml Aumentar a dose 250 mg (1,0 ml/h) Após 6 a 12 horas
20-25 µg/ml Manter a dose Após 12 a 24 horas

Diminuir a dose 500 mg (2,1 ml/h); se 500 mg/d diminuir Após 6 a 12 horas
25-30 µg/ml para 250 mg/d; Após 6 a 12 horas
se 250 mg/d, parar 6h e repetir doseamento Após 6 horas
> 30 µg/ml Parar 6 horas e repetir doseamento Após 6 horas
Adaptado: Pneumonia Nosocomial. Documento de Consenso. Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, 2007; 14:1, 7-30 e Revista Portuguesa de Pneumologia, 2007;3:3.
MA.02.16 Sinopse de Perfusões Prolongadas/Contínuas 135

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1 – Dose de carga de 1g em 60 minutos (100ml/h) se peso do doente ≤ 65 Kg ou 1,5 g (150 ml/h) se peso do doente> 65 Kg.
2 – Dilui-se 1 g de Vancomicina em 100 cc de Soro Fisiológico. A administração faz-se sempre através de cateter central.
3 - Após a dose de carga inicia a perfusão de Vancomicina conforme tabela, de acordo com a depuração da creatinina.
4 – O primeiro doseamento dos níveis séricos é feito às 12 h após o início da perfusão. O resultado deverá ser consultado uma hora após o envio da amostra para o
laboratório, procedendo-se ao acerto da perfusão segundo a tabela.
5 – Os doseamentos seguintes e o ajuste da velocidade de infusão, faz-se também de acordo com a tabela de perfusão.
Estas perfusões devem ser efectuadas tendo em conta a estabilidade das formulações existentes na farmácia do SESARAM, EPE.
A CFT recomenda que antes do início da antibioterapia em perfusão contínua, sejam verificadas junto da Farmácia a estabilidade das formulações
disponíveis na altura.
Referências
th

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Switch de Antimicrobianos da Via Endovenosa para Oral

O uso correto de antimicrobianos requer a revisão sistemática das prescrições, de forma a assegurar que o agente selecionado é ainda apropriado, que a continuação da
terapêutica é necessária e que a via é apropriada.
A maioria dos doentes com infecções graves, e que têm função intestinal conservada, inicialmente requer terapêutica EV nas primeiras 48h. Após este período, a
terapêutica IV pode ser alterada com segurança para via oral.
Existe uma série de vantagens que suportam a rápida alteração da forma EV para oral:
Redução da bacteriémia adquirida no hospital e infecção/flebite dos acessos venosos
Redução do trabalho médico e de enfermagem
Redução do desconforto do doente e favorecendo a mobilidade e possibilidade de alta hospitalar
Redução significativa do custo do tratamento (antibióticos, cânulas, sistemas, seringas, fluidos para diluição)
Redução do risco de efeitos adversos; os erros na preparação são maiores com as drogas parentéricas, comparativamente às formulações orais.
A maioria dos doentes não necessita de antibióticos EV.
Aqueles que necessitam, habitualmente requerem antibioterapia EV durante 24-48h.
A duração da terapêutica antimicrobiana raramente ultrapassa no total (IV e PO) mais do que 7 dias.
Critérios para iniciar ou continuar antibiótico EV (avaliação diária)

3
Sepsis grave (2 ou mais de: temp> 38ºC, FR> 20, Leucócitos> 12 ou <4x10 , nas últimas 24h
Via oral comprometida (vómitos, diarreia grave, gastroparésia, depressão da consciência, sem via oral/entérica disponível
Formulação oral indisponível
Agravamento do estado clínico
Aumento dos leucócitos/PCR
Hemoculturas positivas nas últimas 48h

Indicação clínica específica (meningite, encefalite, endocardite, bacteriemia a Staphylococcus aureus, imunosupressão, sépsis com origem osteoarticular, abcesso não
superficial, empiema, fibrose quistica, artrite séptica, infeção relacionada com cateter intravascular, endocardite)
MA.02.16 Switch de Antimicrobianos da Via Endovenosa para Oral 137

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Switch de Antimicrobianos EV para oral em Adultos
Indicações para alteração de EV para Oral Contra-indicações

1. Compromisso da via oral
Vómitos
Alteração do estado de consciência na ausência de tubo gástrico
Alterações da deglutição
Intolerância de fluidos orais
2. Problemas de absorçãoo – diarreia/esteatorreia
3. Sepsis severa
4. Neutropenia febril
1. Melhoria Clínica 5. Indicações específicas
2. Via Oral não comprometida Imunosupressão
3. Marcadores com evolução para a normalidade Osteomielite
Apiréxia: Temp> 36ºC e <38ºC pelo menos 48h e Artrite séptica
Apenas um: Abcessos profundos
FC> 90 bat/min, nas últimas 12h Infeção relacionada com dispositivos intravasculares
FR> 20 insp/min Infeções profundas que requerem tratamento inicial EV durante 2 semanas
Presão arterial instável Infeções de risco elevado que requerem terapêutica EV prolongada
3
Leucócitos < 4 ou >12x10 Bacteriémia por Staphylococcus aureus
4. Formulação oral ou alternativa disponível Infeção severa necrotizante dos tecidos moles
Infeção severa durante a quimioterapia relacionada com neutropenia
Infeção de próteses/implantes
Meningite/encefalite
Abcessos intracranianos
Mediastinite
Endocardite
Exacerbação de fibrose cística/bronquiectasias
Drenagem inadequada de abcesso/empiema
6. Formulação oral ou alternativa indisponível
138 Switch de Antimicrobianos da Via Endovenosa para Oral MA.02.16

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Switch de Antimicrobianos EV para oral em Adultos
Fármaco EV Fármaco Oral Formulação líquida
Amoxicilina suspensão 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 500

Amoxicilina Amoxicilina 500 mg-1g 3xd
mg/ml
Amoxicilina + Clavulânico Amoxicilina 500 + Ácido Clavulânico 125 mg 3xd Amoxicilina + Ácido Clavulânico suspensão 250/62.5
Discutir com o microbiologista: Discutir com o microbiologista:
Amoxicilina500 + Ácido Clavulânico 125 mg 3xd. Amoxicilina + Ácido Clavulânico suspensão 250/62.5
Cefotaxima/Ceftriaxone Em caso de alergia à penicilina, mudar para: Em caso de alergia à penicilina, mudar para:
Ciprofloxacina 500-750 mg 3xd, Moxifloxacina 400 mg Ciprofloxacina 500-750mg 2xd (750 mg 2xd se
1xd, Levofloxacina 500 mg 1xd Pseudomonas sp)
Claritromicina Claritromicina 500 mg 2xd de libertação prolongada Claritromicina 50 mg/ml
Flucloxacilina Flucloxacilina 500 mg-2g 4xd Flucloxacilina solução 250 mg/5ml
Ciprofloxacina 500-750mg 2xd (750 mg 2xd se

Ciprofloxacina -
Pseudomonas sp)
Metronidazol Metronidazol 400 mg 3xd -
Amoxicilina suspensão 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 500

Benzilpenicilina Amoxicilina 500 mg-1g 3xd
mg/ml
Azitromicina Azitromicina 500 mg 1xd Azitromicina 40 mg/ml
Moxifloxacina 400 mg 1xdia; se contra-indicada,

Levofloxacina -
Levofloxacina 500 mg 1xd
Clindamicina 300-450 mg 4xd (600 mg 4xd na infecção
Clindamicina -
severa)
Linezolide Linezolide 600 mg 2xd -

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Fármaco EV Fármaco Oral Formulação líquida
Piperacilina/tazobactam, Procurar aconselhamento da microbiologia
Ciprofloxacina 500-750mg 2xd (750 mg 2xd se

Gentamicina -
Pseudomonas sp)
960 mg 12/12h (se pneumonia a Pneumocystis jiroveci
Cotrimoxazol ou bactérias multirresistentes procurar Cotrimoxazol 200/40/ml
aconselhamento da microbiologia)
Meropenem/Imipenem/Ertapenem Procurar aconselhamento da microbiologia -
Vancomicna Procurar aconselhamento da microbiologia -
Fluconazol 50-800 mg 1xd Fluconazol 40 mg/ml
Voriconazol 100-200 mg 2xd -

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Recomendações para o swich da terapêutica antimicrobiana EV para PO
Existe necessidade de continuação da

terapêutica antimicrobiana EV?
Considerações para Swich EV para PO

SIM COMS NÃO
C – Melhoria Clínica
O – Via Oral não comprometida
Continuar com Swich da terapêutica
Vómitos
antibióticos EV Inconsciência EV para PO.
Alterações da deglutição
Desordens de malabsorção
M – Marcadores a normalizarem
Continuar Apirexia: T> 36 e <38ºC + um: Se dúvida procurar
monitorização o FC <90 bat/min aconselhamento de
o FR <20 ciclos/min Microbiologista/Farmacêutico
o TA estável
o Leuc> 4 ou <12 (se anormal,
Rever a a tendência para a
necessidade de normalização e ausência de Monitorizar a
terapêutica EV neutropenia é aceitável). evolução do
às 24h S – Indicações específicas/infecções doente
profundas (meningite/encefalite, endocardi-
te, mediastinite, abcesso/empiema, infecções
do osso e articulações, bacteriémia por
Staphilococcus aureus/bronquiectasias, im-
plantes/próteses

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Referências
Mertz D, Koller M, Haller P, et al. Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards. J Antimicrob Chemother2009;64:188-99.
Laing RBS, Mackenzie AR, Shaw H, et al. The effect of intravenous-to-oral switch guidelines on the use of parenteral antimicrobials in medical wards. J Antimicrob
Chemother 1998;42:107-11.
Athanassa Z, Makris G, Dimopoulos G, et al. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-
analysis. Drugs 2008;68:2469-81.
Cyriac JM and James E. Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview . J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr-Jun; 5(2): 83–87.

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Antibióticos Inalados
A administração de fármacos por via inalatória tem algumas vantagens, uma vez que permite a atuação direta sobre o aparelho respiratório, a possibilidade de administrar
doses mais reduzidas, com atingimento de concentrações mais elevadas na zona infetada, menor tempo de latência entre a toma e o efeito terapêutico e uma menor
quantidade e intensidade de efeitos adversos sistémicos.
Para a sua utilização, é necessária uma fórmula e um sistema de inalação adequados para administração por via inalatória.
O interesse dos antibióticos inalados tem aumentado com o aumento da incidência de infeções por bacilos Gram negativo multirresistentes.
A Pseudomonas aeruginosa, o Acinectobacter baumannii ou a Klebsiella spp suscetíveis apenas à Colistina, são uma preocupação.
A necessidade de tratamento antibiótico prolongado com redução dos efeitos adversos da via sistémica, levou ao desenvolvimento de antibióticos para o tratamento da
colonização a Pseudomonas aeruginosa, nos doentes com fibrose quística. Alguns estudos têm demonstrado nos doentes com fibrose quísica, uma ligeira diminuição da
purulência da expetoração, diminuição dos parâmetros inflamatórios, melhoria funcional tanto do pico de fluxo expiratório, como da prova da marcha aos 6 minutos.
Os estudos realizados até à data, nos doentes com bronquiectasias não secundarias a fibrose quística, demonstraram efeitos positivos na redução do número de
colónias, diminuição da quantidade e purulência do spuctum, melhoria da qualidade de vida e redução do número de agudizações, embora com escasso impacto sobre a
perda acelerada da função pulmonar e uma percentagem variável de irradicação com escassa indução de resistência.
Atualmente, a indicação mais clara no doente com bronquiectasias não secundarias a fibrose quística é a colonização crónica a Pseudomonas aeruginosa.
MA.02.16 Antibióticos Inalados 143

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Principais indicações do tratamento da antibioterapia inalada

Tratamento de infeção crónica a Pseudomonas aeruginosa
Fibrose quística
Tratamento da colonização intermitente por Pseudomonas aeruginosa
Colonização inicial a Pseudomonas aeruginosa, após falência do tratamento sistémico
Colonização intermitente
Bronquiectasias não secundárias a fibrose
Colonização crónica – cultura positiva repetida> 3 vezes consecutivas e separadas pelo memos durante 1 mês,
quística
num período de 6 meses, para o mesmo microrganismo
Infeção crónica
Profilaxia das infeções fúngicas Nos doentes imunosuprimidos (Anfotericina B)
Profilaxia da infeção da Pneumocystis jiroveci Nos doentes com infeção VIH (Pentamidina)
Existe uma variedade de formas de gerar aerossóis para a inalação: inalação por pó seco, nebulizadores a jato, nebulizadores ultra-sónicos, e mais recentemente os
nebulizadores com vibração. Estes últimos têm a capacidade de gerarem finas partículas de aerossóis e de os conduzir às vias aéreas de pequenas dimensões.
Antibiótico inalado Sistema de fornecimento Dose Observações

Amicacina: 25 mg/Kg q 24h x3 dias Resultados semelhantes na pneumonia associada ao
Amicacina + Nebulizadores com prato de
Ceftazidima: 15 mg/Kg q 3h x 8 ventilador, com Amicacina/Ceftazidima IV, incluindo estirpes
Ceftazidima vibração
dias com resistência intermédia
Melhora a função pulmonar, reduz a carga bacteriana, reduz
Nebulizador com alteração da
Azetreonan 75 mg q 8/8h x 28 dias a frequência de exacerbações e melhora os sintomas de
vibração
fibrose quística.
Colistina Vários Vários 75 mg q 8/8h x 28 dias
Tobramicina PARI LC Plus
300 mg q 12/12h x 28 dias -
(TOB) Nebulizadores de jato
Tobramicina Melhoria do FEV1 semelhante à solução Tobramicina
4 Cápsulas (112 mg) q 12/12h x 28
(TOBI Càpsulas de pó seco, 28 mg inalada nos doentes com fibrose quística com Pseudomonas
dias
Podhaler) aerouginosa crónica, mas mais irritante para a via aérea
Referências
th
Pasteur MC. Milton D, Hill AT. British Thoracic Society Guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax.2010;65:i1-58
144 Antibióticos Inalados MA.02.16

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Antifúngicos
Nos últimos anos temos assistido a um aumento das infeções fúngicas em consequência do aumento do número de doentes imunocomprometidos com neoplasias,
doenças hematológicas, Vírus de Imunodeficiência Humana e ao aumento das terapêuticas imunosupressoras nos doentes com transplantes de órgãos e doenças
autoimunes.
As classes antifúngicas usadas no tratamento das infeções fúngicas compreendem os Azóis, os Polienos e as Equinocandinas.
Os fármacos disponíveis e os seus mecanismos de ação são resumidos na tabela seguinte.
Antifúngicos sistémicos utilizados na prática clínica
Classes Fármaco Mecanismo de acção

Interferência com o citocromo P450, inibição da c-14
Imidazóis
desmetilação do lanosterol, condicionando deplecção do
Azois Triazóis de 1ª geração: Fluconazol, Itraconazol
ergosterol e consequente acumulação de esteróis tóxicos na
Triazóis de 2ª geração: Voriconazol, Ravuconazol, Posaconazol
membrana.
Anfotericina B deoxicolato
Anfotericina dispersão coloidal Interação com o ergosterol, aumento da
Polienos Anfotericina B lipossómica permeabilidade iónica da membrana e morte celular.
Anfotericina B complexo lipídico
Nistatina lipossómica
Anidulafungina
Inibição a síntese da parede celular por inibição não
Equinocandinas Caspofungina
competitiva da sintetase do 1,3-b-D glucano.
Micafungina
MA.02.16 Antifungicos 145

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Suscetibilidade dos diferentes fármacos
Espectro de ação
Fungo Fluconazol Voriconazol Anfotericina B Caspofungina Anidulafungina Posaconazol* Flucitocina*

S S
Aspergillus spp R S S* S
R/S R/S
Mucor R R S S
R R
Fusarium R R/S S/R S
S S
Pseudallescheria S S R R
S S
Trichosporum S S R R
S S
C. albicans S S S S S
S S
C. krusei R S S S I-R
S-R
S-R
C. glabrata Depende da S-I S-R S-R S-R S
dose
S S
C. lusitanae S S R S SB
S S
C. guillermondi S S S/R
C. Parapsilosis S S S S-R S-R S S
C. Tropicalis S S S S S S S
R R
Cryptococcus n S S S R
Scedosporidium R
R S R R R
prolificans
S- Sensível R- Resistente * O Aspergillus terreus é resistente à Anfotericina B
Espectro de ação da Micafungina semelhante às outras Equinocandinas
* Não disponíveis
146 Antifungicos MA.02.16

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Características farmacocinéticas, farmacodinâmicas e efeitos laterais
Farmacocinética/farmacodinâmica
Fluconazol Voriconazol Anfotericina B Caspofungina

Absorção oral Boa Boa Má Má
Ligação as proteínas 12% 90-95% 97%
Semivida plasmática 20-30 h Cinética não linear 24 h 9-11 h
Distribuição tecidular Ampla Ampla Ampla Ampla
Penetração SNC 60-80% 60-80% Baixa Baixa
Excreção renal 80% Baixa Baixa Baixa
Metabolização hepática 98% Elevada
Fungicida e Fungostático ou Fungicida contra Candida spp.
Atividade Fungostático
fungostático* fungicida Fungostático contra Aspergillus*
* Fungicida (Aspergillus, Trichosporum, Fusarium e Cryptococcus) e fungostático (Candida spp.)

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Efeitos laterais
Micafungina Posaconazol* Fluconazol Anfotericina B Voriconazol Caspofungina Anidulafungina

Alterações da função
hepática;
leucopenia, neutropenia,
anemia; pancitopenia,
trombocitopenia,
eosinofilia,
hipoalbuminemia; reação
anafilática / anafilatóide,
hipersensibilidade;
hipocalemia, Alterações da função
hipomagnesemia, hepática;
hipocalcemia; Prolongamento QT;
hiponatremia, náusea vómitos, dor
hipercaliemia, abdominal, diarreia,
hipofosfatemia, anorexia; dispepsia, boca seca, Insuficiência renal
Visão turva (8%)
insónia, ansiedade, flatulência, obstipação, Hipocaliemia Visão turva (23%)
Alopécia (12-20%)
confusão; Cefaleias, mal-estar anoretal; Anemia Febre (8%)
Febre (12%) Prurido no local da
sonolência, tremores, erupção cutânea, Hipomagnesemia Cefaleias Vómitos
Diarreia (9%) infusão
tonturas, disgeusia; prurido; dorsalgia, dor Acidose tubular renal Diarreia Náuseas
- FA (7%) Cefaleias
taquicardia, palpitações, cervical, dor Hipocalcemia Vómitos Hipomagnesemia
Vómitos Transaminases (10-
bradicardia; hipotensão, musculosquelética, dor Febre Náuseas Hipocaliémia
Rash 20%)
hipertensão, rubor; nas extremidades; Arrepios FA Cefaleias (11-13%)
Náuseas
náuseas, vómitos, diarreia, pirexia (febre), astenia, Náuseas Rash
Cefaleias
dor abdominal; dispepsia, fadiga; neutropenia Vómitos
obstipação; urticária, trombocitopenia, Ligeira Hepatotoxicidade
prurido, eritema; creatinina leucopenia, anemia,
sanguínea elevada, ureia eosinofilia,
sanguínea elevada, linfadenopatia, enfarte
falência renal agravada; esplénico
pirexia, calafrios; trombose
no local da administração,
inflamação no local da
perfusão, dor no local da
administração, edema
periférico; edema periférico
Exames complementares
de diagnóstico lactato
desidrogenase sanguínea
aumentado
* Não disponível

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Antifúngicos Dose
Infeções pouco graves: 5 mg/kg/dia
Infeções graves, nomeadamente candidemia: 10 mg/Kg/dia
Redução de 50%, a partir da 2ª dose, se clearance da creatinina entre 11 e 50 ml/min
Fluconazol Redução de 50%, se em método de suporte renal contínuo; Dose pós-diálise
Níveis séricos de 6-20 mg /ml.
Sempre que possível, deve ser ministrado PO; se doente em choque ou existe má absorção digestiva ou impossibilidade de
usar a via oral, utilizar formulação EV.
Dose de carga de 300 mg q12 h, durante 3-4 dias e depois, 200-400 mg /dia
Itraconazol (não disponível)
Níveis séricos terapêuticos: mínimos> 2 mg /ml e ideais> 8 mg /ml
EV: 6mg/kg q12h (2 tomas) e depois 4mg/kg q12h para infeção por Aspergillus ou outros fungos filamentosos e 3 mg/kg
para infeções graves por Candida.
PO: 400 mg q12h (2 tomas) e depois 200 mg q12h (se peso> 40 kg); 200 mg q12h (2 tomas) e depois 100 mg q12h (se
peso <40 kg)
As cápsulas devem ser tomadas pelo menos 1 hora antes ou 1 hora depois das refeições
Voriconazol
Reduzir a dose de manutenção em 50% se insuficiência hepática grave ou moderada
Se clearance da creatinina < 50 ml/min, não utilizar a formulação EV por levar a acumulação do seu veículo - ciclodextrina
Sempre que possível deve ser ministrado PO; se doente em choque ou má absorçãodigestiva ou impossibilidade de usar
a via oral, utilizar formulação EV.
Para evitar toxicidade, níveis séricos ao 3º dia de terapêutica devem ser < 6 mg/ml
70 mg EV no 1º dia seguida de 50 mg EV /dia
Caspofungina
Reduzir para 35 mg EV dia se insuficiência hepática moderada (a partir do 2º dia)
0,5-1,0 mg/Kg /dia para tratamento de infeções por Candida
Anfotericina B deoxicolato
Não há utilidade no doseamento dos níveis séricos
Candidíase: 1-3 mg/Kg/dia
Anfotericina B lipossómica
Aspergilose: 3-5 mg/Kg/dia
Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia
200 mg EV no 1º dia seguido de 100 mg EV 1xd
Anidulafungina
Sem ajuste à função renal e hepática
Micafungina 100 mg q24h EV
Aspergilose invasiva refratária: 200 mg q4h ou 400 mg q12h
Posaconazol (não disponível) Candidíase orofaríngea: 200 mg dose inicial, seguido de 100 mg q24h
Profilaxia das infeções fúngicas invasivas: 200 mg q8h

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Infeções a Candida
Estratégia diagnóstica na infeção por Candida

1. Factores de risco
2. Índice de colonização
3. Hemoculturas seriadas
4. Excluir outras causas de febre
5. Avaliar sinais de infeção disseminada:
a. Endoftalmite
b. Tromboflebite superficial periférica
Factores de risco de candidíase

1. Idade
2. Comorbilidades
3. Cirurgia prévia
4. Internamento em UCI
5. Doença aguda grave
6. Técnicas invasivas
7. Algália
8. Queimaduras
9. Uso prévio de antibióticos
10. Colonização por Candida
11. Hemodiálise
12. Nutrição parentérica total
13. Imunodeprimido
14. Diarreia
15. Trauma
Índice de colonização = Número de sítios colonizados pela mesma espécie

Número de locais diferentes testados
Se ≥ 0,5 Infeção por Candida spp. Provável

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Indicações para o uso de antifúngicos
1. Profilaxia
1. Transplante de medula óssea
2. Transplante de células progenitoras
Indicações 3. Transplante de pulmão com história de infeção fúngica
4. Transplante hepático
5. Insuficiência hepática fulminante
Fármaco Fluconazol 200-400 mg/dia PO (preferencialmente) ou EV
Nota: Se alta incidência de Aspergillus spp., itraconazol e não fluconazol no transplante do pulmão
2. Terapêutica pré-emptiva ou de antecipação - terapêutica iniciada por evidência microbiológica (com exceção do isolamento nas secreções brônquicas) sem
evidência de infeção fúngica invasiva
1. Cirurgia abdominal recente com perfuração gastrointestinal recorrente ou deiscência de anastomose B-I,
Indicações
ESCMID 2012
Fármaco Fluconazol 800 mg 400 mg/dia PO ou EV
3. Terapêutica empírica
1. Candidúria em doente de alto risco (transplantado, após cirurgia abdominal ou urológica, diabético,
neutropénico, crianças de baixo peso) e com deterioração do estado clínico ou candiduria com pseudohifas
na urina, cilindros tubulares com Candida ou sinais de pielonefrite ou, ainda, candiduria persistente após
mudança de algalia.
2. Endocardite de válvula protésica provavelmente devida a Candida, mesmo que as hemoculturas sejam
Indicações
negativas
3. Doente de alto risco de infeção por Candida com crescimento de Candida em mais de 50% dos
espécimes colhidos.
4. Doente de alto risco de infeção por Candida e com febre persistente refractária a antibacterianos de largo
espectro
5. Doentes queimados com invasão da pele por Candida
4. Terapêutica definitiva dirigida

Indicações 1. Uma ou mais hemoculturas com Candida em doente de risco ou com quadro
Está fortemente recomendada a terapêutica com Equinocandinas (A-1 compatível com candidemia.
ESCMID). 2. Isolamento de Candida num local estéril, excepto na urina
A terapêutica com Anfotericina B lipossómica ou Voriconazol está menos 3. Microscopia positiva para levedura num espécimen estéril
recomendada (B-1 ESCMID). 4. Evidência histológica de leveduras ou micélios em tecido de doente de risco
A terapêutica com Fluconazol, só recomendada na Candida parapsilosis (C-1
ESCMID).

SESARAM -EPE
Terapêutica empírica
A escolha do antifúngico deverá ter em conta:
História de exposição recente a Azóis

A prevalência das diferentes espécies de Candida e a sua susceptibilidade
A gravidade da doença
Presença de comorbilidades que aumentam o risco de espécies de Candida resistentes ao Fluconazol (ex. neutropenia)
Evidência de envolvimento do sistema nervoso central, válvulas cardíacas, olho e/ou órgãos viscerais
História de intolerância a antifúngicos
As espécies de Candida são os agentes mais comuns nas infeções fúngicas invasivas, podendo envolver qualquer órgão e originar infeções muito graves.
Os fatores de risco mais implicados incluem:
Antibioterapia de largo espectro

Utilização de cateter venoso central
Nutrição parentérica
Substituição da função renal em doentes internados em UCI
Neutropenia
Utilização de dispositivos implantáveis
Utilização de medicamentos imunosupressores (Glucocorticoides, medicamentos utilizados em quimioterapia e imunomoduladores).
A candidémia é uma causa comum de infeção nosocomial da corrente sanguínea e está associada a elevada morbilidade e mortalidade.
O tratamento da Candidíase evoluiu muito nos últimos anos, devido ao lançamento de novos antifúngicos e à melhoria na utilização dos mesmos, através de uma
utilização mais apropriada e adequada. Estas recomendações foram efetuadas com base nas recomendações da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas 2009
e da Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas 2012.

SESARAM -EPE
Tratamento das Candidémias
Terapêutica
Condição Comentários
Terapêutica primária Terapêutica alternativa
Remover todos os cateteres
intravasculares, se possível e não mudar
por fio guia A-II ESCMID. Se não puder
ser removido tratar com Equinocandinas,
Anfotericina B lipossómica ou complexo
lipídico B-II ESCMID.
Tratar 14 dias após a 1ª hemocultura

negativa e resolução dos sinais e
A-I IDSA
A-I IDSA sintomas associados à candidémia B-II
ESCMID.
Anfotericina B complexo lipídico 5
Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) dose de carga,
mg/kg/d
seguido por 400 mg (6 mg/kg/dia) O fim da candidémia deverá ser detetado
Ou
Candidemia em doente não Ou através de uma cultura diária até ter uma
Anfotericina B lipossómica 3-5 mg/kg/d
neutropénico Anidulafungina 200 mg dose de carga, seguido negativa B-III ESCMID.
Ou
(adulto) Doente estável de 100 mg q24h IV
Anfotericina B desoxicolato 0.5-1
Ou O exame oftalmológico e o
mg/kg/dia
Casponfungina 70 mg dose de carga, seguido ecocardiograma transesofáfico estão
Ou
de 50 mg q24h IV recomendados em todos os doentes B-II
Voriconazol 400 mg (6 mg/kg) EV q12h
Ou ESCMID.
(2 tomas), seguido de 200 mg po q12h (3
Micafungina 100 mg q24h IV
mg/kg) EV q12h
Poderá ser efetuada a de-escalação para
a via oral após 10 dia de terapêutica IV
com Fluconazol, com candidas
susceptíveis e nos doentes estáveis (B-II
ESCMID).
Se presença de CVC, PIC ou dispositivos

intrvasculares, procurar trombos B-III
ESCMID.

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Terapêutica
Remover todos os cateteres
intravasculares, se possível e, se possível
e não mudar por fio guia A-II ESCMID. Se
não puder ser removido tratar com
Equinocandinas, Anfotericina B
lipossómica ou complexo lipídico B-II
ESCMID
Tratar 14 dias após a 1ª hemocultura

negativa e resolução dos sinais e
sintomas associados à candidémia B-II
A-III IDSA A-III IDSA
ESCMID
Candidemia em não
Caspofungina 70 mg EV 1º dia, seguido por 50 Anfotericina B complexo lipídico 5
neutropénico O fim da candidémia deverá ser detetado
mg ev 1xd mg/kg/d ou
(adulto) Doente instável através de uma cultura diária até ter uma
Ou Anfotericina B lipossómica 3-5 mg/kg/d
(com doença negativa B-II ESCMID.
Anidulafungina 200 mg EV 1º dia, seguido por ou
moderadamente severa-
100 mg ev 1xd Voriconazol 6 mg/kg EV q12h (2 tomas),
severa ou com exposição O exame oftalmológico e o
Ou seguido de 3 mg/kg EV q12h, ou 200 mg
recente aos azóis) ecocardiograma transesofáfico estão
Micafungina 100 mg q24h IV po q12h, após pelo menos 3 dias de
recomendados em todos os doentes B-II
terapia EV
ESCMID.
Poderá ser efetuada a de-escalação para

a via oral após 10 dia de terapêutica IV
com Fluconazol, com Candidas
susceptíveis e nos doentes estáveis B-II
ESCMID.
Se presença de CVC, PIC ou dispositivos

intrvasculares, procurar trombos B-III
ESCMID.

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Terapêutica
As equinocandidas e a Anfotericina B são

as mais indicadas.
O Fluconazol está indicado nos doentes

sem exposição prévia aos Azóis e para os
doentes não críticos.
B-III IDSA
A-II IDSA O Voriconazol está recomendado na
cobertura adicional dos fungos.
Candidemia Fluconazol 800 mg (12 mg/Kg) dose
Caspofungina 70 mg EV 1º dia, seguido por 50
(neutropénico) inicial, seguido de 400 mg (6 mg/kg/dia)
mg ev 1xd A remoção dos cateteres intravasculares
Ou
Ou é aconselhável, mas controverso.
Voriconazol 6 mg/kg EV q12h (2 tomas),
Anfotericina B lipossómica 3-5mg/Kg/dia
seguido de 3 mg/kg EV q12h
O exame oftalmológico e o
ecocardiograma transesofáfico estão
recomendados em todos os doentes.
O fim da candidémia deverá ser detetado

através de uma cultura diária até ter uma
negativa.

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Terapêutica
B-III DSA
B-III IDSA
Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) dose de carga,
seguido por 400 mg (6 mg/kg/dia) Anfotericina B complexo lipídico 5
Candidíase suspeita Ou mg/kg/d A duração da terapêutica é desconhecida.
tratada empiricamente Anidulafungina 200 mg dose de carga, seguido Ou
no doente não de 100 mg q24h IV Anfotericina B lipossómica 3-5 mg/kg/d A terapêutica deverá ser suspensa na
neutropénico (Adulto) Ou Ou ausência de testes serológicos e culturais
Casponfungina 70 mg dose de carga, seguido Anfotericina B desoxicolato 0.5-1 negativos.
de 50 mg q24h IV mg/kg/dia
Ou
Micafungina 100 mg q24h IV
B-III IDSA
Candidíase suspeita
tratada empiricamente Caspofungina 70 mg EV 1º dia, seguido por 50 B-III IDSA A duração da terapêutica é desconhecida.
no doente não mg ev 1xd
neutropénico (Adulto) Ou Anfotericina B complexo lipídico 5 A terapêutica deverá ser suspensa na
Doente instável (com Anidulafungina 200 mg EV 1º dia, seguido por mg/kg/d ou ausência de testes serológicos e culturais
doença moderadamente 100 mg ev 1xd Anfotericina B lipossómica 3-5 mg/kg/d negativos.
severa ou com exposição Ou
recente aos azóis) Micafungina 100 mg q24h IV
Anfotericina B lipossómica 3-5mg/Kg/dia (A-I) Está recomendado o início de antifúngicos

Ou após 4 dias de febre persistente, apesar
Candidíase suspeita
Caspofungina 70 mg EV 1º dia, seguido por 50 Fluconazol 800 mg (12 mg/Kg) dose dos antibióticos.
tratada empiricamente
mg ev 1xd (A-I) inicial, seguido de 400 mg (6 mg/kg/dia)
no doente neutropénico
Ou (B-I) Não utilizar Azóis nos doentes que
(Adulto)
Voriconazol 6 mg/kg EV q12h (2 tomas), seguido efetuaram previamente profilaxia com
de 3 mg/kg EV q12h (B-1) esta classe de antifúngicos.
Condição Terapêutica Comentários

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Recomenda-se a eliminação dos fatores
predisponentes.
Nos doentes de alto risco tratar como

Geralmente não recomendada A-II ESCMID,
candidíase disseminada.
com exceção de doentes de risco elevado
Cistite assintomática (ex.: recém-nascidos, adultos neutropénicos
Para os doentes que irão ser submetidos
ou doentes submetidos a procedimentos
a procedimentos urológicos, efetuar
urológicos) A-III IDSA
Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/Kg) q24h
ou Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6
mg/kg/dia, alguns dias antes e depois do
procedimento
A terapêutica com a Anfotericina B está
indicada nos doentes com fungos
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg resistentes ao Fluconazol.
Fluconazol 200 mg/dia (3 mg/kg) dia
1-7 dias B-III IDSA e ESCMID
Cistite sintomática 2 semanas A-III IDSA e ESCMID
A irrigação da bexiga está apenas
indicada nos doentes com fungos
resistentes ao fluconazol (ex. Candida
krusei e Candida glabrata)
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg
B-III IDSA
Ou
Para os doentes com pielonefrite e com
Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) dia Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/d
Pielonefrite suspeita de candidíase disseminada,
2 semanas B-III IDSA, AIII ESCMID A-III ESCMID
tratar como candidémia.
Ou
Anfotericina B lipossómica 3-5 mg/kg/d A-III
ESCMID
A remoção cirúrgica é fortemente

recomendada B-III IDSA, A-III ESCMID A irrigação local com Anfotericina B
Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) dia desoxicolato pode ser uma terapêutica
Bolas de fungos urinárias
2 semanas B-III adjuvante da terapêutica antifúngica
Ou sistémica.
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.6 mg/kg B-III

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Terapêutica
Condição Terapêutica primária Terapêutica Comentários
alternativa
Candidíase Agentes tópicos ou Fluconazol 150 Na candidíase vulvovaginal recorrente (≥4 episódios/ano) está indicado Fluconazol
vulvovaginal mg dose única PO A-I 150 mg/semana, durante 6 semanas após o controlo inicial.
Terapêutica
Nos doentes estáveis efetuar a de-
Doentes estáveis: Fluconazol 400 mg (6 escalação após alguns meses de
Caspofungina 70 mg EV 1º dia, seguido
mg/kg/dia), nos A-III; terapêutica com Anfotericina para
por 50 mg ev 1xd B-III
Fluconazol B-III
Candidíase disseminada Ou
Doentes com doença severa: Anfotericina B
crónica Anidulafungina, 200 mg dose inicial,
lipossómica 3–5 mg/Kg/dia A-III A duração da terapêutica é efetuada
seguido de 100 mg/dia B-III Ou
Ou durante meses até à resolução das lesões
Micafungina 100 mg q24h IV B-III
Anfotericina B desoxicolato 0.5-0.7 mg/kg/dia nos e deverá manter-se durante os períodos
A-III; de imunosupressão (ex. quimioterapia e
transplantação)

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Terapêutica
Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) dia durante 6-
12 meses
Ou
Anfotericina complexo lipídico 3-5 mg/Kg/dia,
algumas semanas (2-6), seguido por Equinocandina ou Anfotericina B
Fluconazol 6-12 meses B-III IDSA e A-II desoxicolato 0.5-1 mg/kg/dia, algumas A duração da terapêutica geralmente é
ESCMID semanas, seguido por de 6-12 meses.
Osteomielite/Espondilodiscite
Ou Fluconazol 6-12 meses
Voriconazol 12/6 mg/kg, 6-12 semanas B-II O desbridamento cirúrgico geralmente
ESCMID está indicado C-III ESCMID
Ou
Caspofungina 100 mg 3 semanas, seguido
de Fluconazol 400 mg ≥4 semanas B-II
ESCMID
A duração da terapêutica é de pelo
menos 6 semanas.
O desbridamento cirúrgico está

Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) dia durante 6- Equinocandina ou Anfotericina B indicado em todas as situações.
12 meses B-III IDSA e A-II ESCMID desoxicolato 0.5-1 mg/kg/dia, algumas
Ou semanas, seguido por Para as infeções de prótese, está
Artrite séptica
Anfotericina complexo lipídico 3-5 mg/Kg/dia, Fluconazol 6-12 meses recomendada a remoção de prótese na
2 semanas, seguido por Fluconazol 400 mg maioria das situações A-III ESCMID.
≥4 semanas A-II ESCMID
Supressão da infeção, nas situações
que não é possível retirar a prótese,
efetuar Fluconazol 400, durante toda a
vida A-III ECMID.

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Terapêutica
Tratar até a resolução dos sinais e
Candidíase do sistema Anfotericina B lipossómica 3-5 mg/Kg/dia Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) dia,
sintomas ou das alterações radiológicas.
nervoso central durante algumas semanas seguido de para os doentes com intolerância à
Está recomendada a remoção dos
Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) dia B-III Anfoterina B
dispositivos intraventriculares.
Terapêutica
Anfotericina B lipossómica 0.7-1 mg/kg +
Flucitocina* 25mg/kg q 6h AIII; Fluconazol 400-
800 mg (6-12 mg/kg) dia B-III IDSA;
Cirurgia na endoftalmite severa ou vitreite B-III
Ou
A terapêutica alternativa está indicada para
Anfotericina B lipossómica 3 mg/Kg/dia,
os doentes com intolerância ou falência à
durante 10 semanas + Flucitocina* 150mg/kg,
Anfotericina B e Flucitocina*.
durante 10 semanas, seguido de Fluconazol 3
Fluconazol 6-12 mg/Kg/dia, para
mg/Kg/dia, durante 5 semanas B III ESCMID
organismos sensíveis, doentes estáveis A duração da terapêutica deverá ser pelo
Endoftalmite/corioretinite Ou
com culturas negativas B-III IDSA e A-II menos de 4-6 semanas, determinados
Anfotericina B lipossómica 3 mg/Kg/dia,
ESCMID pelos exames para verificação da
durante 4 semanas + Fluconazol 6 mg/Kg/dia,
resolução.
durante 4 semanas B-III ESCMID
A aspiração vítrea diagnóstica deverá ser
Se envolvimento vítreo
efetuada sempre que a etiologia for
Anfotericina B desoxicolato 5-10 ug injeção
desconhecida.
intravitrea B-II
Ou
Vitrectomia seguida de Anfotericina B 5-10 ug,
Fluconazol 400 mg ≥2 semanas
Ou Voriconazol 100 ug, injeção intravitrea
* Não disponível

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Terapêutica
É fortemente recomendada a substituição
Anfotericina B lipídica 3-5 mg/kg/dia, com ou valvular na endocardite da válvula nativa,
sem Flucitocina* 25mg/kg q 6h B-III De-escalação para Fluconazol 400-800 na 1ª semana A-II ESCMID e dias na
Ou mg (6-12 mg/Kg) dia, para os válvula protésica A-III ESCMID.
Endocardite Anfotericina B desoxicolato 0.5-1 mg/kg/dia, organismos susceptíveis ou culturas Para os doentes que não podem ser
com ou sem Flucitocina* 25mg/kg q 6h B-III negativas B-III submetidos a substituição valvular, está
Ou indicado efetuar cronicamente Fluconazol
Equinocandina B-III 400-800 mg (6-12 mg/Kg) dia C-III
ESCMID
Anfotericina complexo lipídico 3-5 mg/Kg/dia
B-III A terapêutica geralmente é durante
Após estabilização, de-escalação para
Ou meses, embora não haja estudos.
Pericardite ou miocardite Fluconazol 400-800 mg/dia (6
Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) dia B-III Está recomendada janela pericárdica ou
mg/Kg/dia) B-III
Ou pericardiotomia.
Equinocandina B-III
Anfotericina complexo lipídico 3-5 mg/Kg/dia
B-III Após estabilização, de-escalação para Está recomendada a incisão cirúrgica e
Tromboflebite supurativa Ou Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) dia drenagem ou ressecção venosa.
Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) dia B-III B-III Tratar pelo menos durante 2 semanas
Ou após negativação das culturas
Equinocandina B-III
Está fortemente recomendada a remoção
Anfotericina B lipídica 3-5 mg/kg/dia, com ou do pace-maker ou do desfibrilhador
sem Flucitocina 25mg/kg q 6h B-III De-escalação para Fluconazol 400-800 cardíaco A-II ESCMID.
Infeção de pace-maker,
O*u mg (6-12 mg/Kg) dia, para os Tratar durante 4-6 semanas após a
desfibrilhador cardíaco ou
Anfotericina B desoxicolato 0.6-1 mg/kg/dia, organismos susceptíveis ou culturas remoção do dispositivo.
dispositivo de assistência
com ou sem Flucitocina 25mg/kg q 6h B-III negativas B-III Para os dispositivos de assistência
ventricular
Ou ventricular que não podem ser retirados
Equinocandina B-III está indicado efetuar cronicamente
Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/Kg) dia
* Não disponível

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Terapêutica
A punção lombar e a observação do fundo

de olho deverão ser efetuadas em todos
os recém-nascidos com suspeita de
candidíase.
A remoção dos cateteres intravasculares

é fortemente recomendado.
Anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/dia, 3
Candidíase neonatal semanas A-III A duração da terapêutica é de pelo menos
Anfotericina B lipídica 3-5 mg/kg/dia B-III
Ou 3 semanas.
Flucitocina* 12 mg/kg dia, 3 semanas B-III
A Anfotericina B lipídica está apenas
recomendada se não existir envolvimento
renal.
Quando os outros antifúngicos não

puderem ser utilizados as Equinocandinas
devem ser utilizadas com precaução.
* Não disponível
Terapêutica
A Cândida no trato respiratório inferior é
Candida isolada nas Não está recomendada a terapêutica A-III
rara e requer confirmação histopatológica
secreções brônquicas
para confirmar o diagnóstico

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Terapêutica
O Fluconazol está recomendado na doença
moderada a severa e a terapêutica tópica
Itraconazol 200 mg/dia solução oral A-II com Nistatina está recomendada na doença
Ou moderada.
Fluconazol 100-200 mg/dia PO A-I Voriconazol 200 mg 2xdia PO B-II
Orofaríngea ou Nistatina q6h B-II Ou Tratar a doença não complicada durante 7 a
Anfotericina B desoxicolato 0.3 14 dias.
mg/kg/dia B-II
Na doença refratária, está reomendada a
suspensão de Voriconazol, Posaconazol* ou
Anfotericina B.
É preferido o Fluconazol oral.
Para os doentes incapazes de tolerar a
medicação oral, Fluconazol, Equinocandina
Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) dia, A-I ou Anfotericina B IV.
Itraconazol 200mg/dia solução oral A-II)
Equinocandina (B-II)
Ou
Esofagite Ou Tratar 14 a 21 dias.
Voriconazol 200 mg 2xdia PO A-III
Anfotericina B desoxicolato 0.3-0.7 mg/kg/dia
B-II Para os doentes com doença refratária, está
recomendada a terapêutica alternativa,
Anfotericina B desoxicolato ou uma
Equinocandina.
* Não disponíveis

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Infeções a Aspergilus
O Aspergilus é um fungo ubíquo no ambiente, com muitas espécies reconhecidas. As mais frequentes são o A. fumigatus, A. flavus, A. niger, e A. terreus.
Quando ocorre doença invasiva, geralmente esta é aguda e grave.
Está associada a fatores de risco:
Neutropenia
Corticoterapia
Quimioterapia
Pode ocorrer em doentes sem os fatores de risco acima enumerados, mas internados em Cuidados Intensivos com comorbilidades: DPOC, pós-influenzae, cirrose,
alcoolismo, pós-operatórios de alguns procedimentos e doença granulomatosa crónica.
O diagnóstico da Aspergilose invasiva é extremamente difícil. Alguns estudos recentes apontam a utilidade diagnóstica do antigénio Galactomannan no sangue.
Quando a doença invasiva é suspeitada ou confirmada, é fundamental o início precoce e agressivo da terapêutica antifúngica.
A reversão da neutropenia, se possível, é necessária para a recuperação da maior parte dos doentes.
A excisão cirúrgica tem demonstrado um importante papel na doença invasiva óssea, queimaduras, abcesso epidural e doença vítrea (B-III). A cirurgia pode ser
importante quando o tratamento antifúngico da doença pulmonar falha, particularmente quando existe atingimento de estruturas vasculares major com elevado risco
de hemorragia (C-III).
Estas decisões devem ser individualizadas com base na apresentação clínica, mas combinadas com estratégias médicas e cirúrgicas.
A terapêutica, na maioria das vezes é prolongada ao longo de meses a um ano, com individualização da duração e da resposta clínica (C-III).
Os critérios de descontinuação da terapêutica incluem:
Resolução clínica e radiológica

Clearance microbiológica
Reversão da imunossupressão
O reinício da terapêutica nos doentes que responderam à terapêutica deve ser considerado, se os doentes necessitarem de reiniciar a imunosupressão ou terapêutica
citotóxica (B-III).

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Tratamento das infeções a Aspergilus
Doença Terapêutica 1ª Linha Terapêutica de resgate

Corticoides (doses e duração variam, doses ajustadas
Itraconazol* 200 mg PO 1xd ≥ 16 semanas, é utilizado como
Aspergilose broncoalveolar alérgica aos níveis de obstrução brônquica, eosinofilia e níveis
forma de reduzir a utilização dos corticoides
de IgE)
Tratamento controverso: corticoides EV +
Sinusite fúngica alérgica Na falência Itraconazol* 200 mg PO 2xd 12 meses
desbridamento cirúrgico
Sem indicação para antifúngicos Pode evoluir para Aspergilose pulmonar crónica ou invasiva
Aspergiloma
Corticosteroides Desbridamento cirúrgico
Voriconazol se não usado na 1ª linha
Voriconazol 6 mg/kg EV q12h (2 tomas), seguido de 4 (Recomendação AII ECIL)
mg/kg EV q12h, até melhoria, seguido de 200 mg po Ou
q12h (peso ≥40 kg) ou 100 mg po q12h (peso <40 kg) Caspofungina 70 mg EV 1º dia, seguido por 50 mg ev 1xd, ,
até resolução ou estabilização das manifestações seguido de Voriconazol (200 mg q12h)
clínicas e radiológicas (Recomendação BII ECIL)
Aspergilose pulmonar invasiva ou extra- Ou Ou
pulmonar Anfotericina B lipossómica (3-5 mg/kg/dia) até Micafungina (100-150 mg/dia) até melhoria, seguido de
melhoria, seguido de Voriconazol (200 mg q12h, até Voriconazol (200 mg q12h)
resolução ou estabilização das manifestações clínicas Ou
e radiológicas Terapêutica Combinada: Voriconazol + Caspofungina
(Recomendação CII ECIL) ou Caspofungina + Anfotericina B
Recomendação AI ECIL. lipossómica (Recomendação CII ECIL)
Reverter a imunosupressão (corticosteroides)
Na doença moderada a severa, Voriconazol (200 mg
q12h) até resolução ou estabilização das
manifestações clínicas e radiológicas
Aspergilose pulmonar crónica Reverter a imunosupressão (corticosteroides)
Na doença severa considerar o início com Anfotericina
necrotizante (“semi-invasiva”) Excluir a disseminação
B lipossómica ou Voriconazol, como descrito nas
Aspergilose pulmonar invasiva.
Considerar a recessão cirúrgica.
* Não disponíveis

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Infeção a Criptococccus
A causa mais comum de criptococose é o Criptoccous neoformans.

Geralmente origina doença nos doentes imunocomprometidos e em doentes com doença causada por vírus da Imunodeficiência Humana (VIH). As manifestações vão
desde as meningites, infeções da pele, próstata, olho e osso. As manifestações pulmonares vão desde a colonização assintomática (nódulos, massas ou pneumonite
intersticial) até derrame pleural, adenopatias e ARDS.
Nos doentes imunocompetentes assintomáticos e simplesmente colonizados com o C. neoformans (assintomáticos sem evidência de doença), poderá não ser necessário
a terapêutica. Um vez que é difícil distinguir os doentes que necessitam dos que não necessitam de terapêutica, será prudente iniciar terapêutica com Fluconazol durante
um ano (B-III).
Em todos os doentes com suspeita de infeção pelo Criptococcus deve ser doseado o título do antigénio do Criptoccous no sangue (A-III).
Deve ser iniciada precocemente a terapêutica em todos os doentes com sintomas, febre persistente, evidência de progressão, compromisso fisiológico, disseminação ou
título do antigénio do Criptococcus positivo (A-I).
Nos doentes com doença invasiva e com sintomas neurológicos deverá ser efetuada punção lombar (B-III).
Tratamento dos doentes imunocompetentes com Criptococose
Manifestações Recomendações terapêuticas Comentários
Colonizados Terapêutica antifúngica não específica

Poderá haver necessidade de prolongamento da terapêutica
Doença pulmonar localizada moderada Fluconazol (400 mg/dia, 6 meses) A-II
se resposta incompleta
Anfotericina B (0.7-1.0 mg/Kg/dia) com ou sem
Flucitocina* /100 mg/Kg/dia, 2 semanas), seguido de
Doença disseminada ou Doença do Sistema Fluconazol (400 mg/dia, 10 semanas) B-II Poderá haver necessidade de prolongamento da terapêutica
Nervoso Central Ou se resposta incompleta
Flucitocina* /100 mg/Kg/dia, 6-10 semanas B-II
* Não disponível

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Tratamento dos doentes imunocomprometidos com Criptococose
Manifestações Recomendações terapêuticas Comentários

A profilaxia secundaria com Fluconazol poderá ser
Pulmonar com culturas positivas, Fluconazol (400 mg/dia, 6-12 meses), seguida de
descontinuada após o início da terapêutica antirretroviral se
assintomática ou doença moderada profilaxia secundaria
ausência de doença ou CD4> 200/ul A-I
Flucitocina* /100 mg/Kg/dia, 2 semanas), seguido de
manutenção A-I
Ou
Quando as culturas do líquido cefalorraquidiano forem negativas,
Doença disseminada ou do Sistema Anfotericina B (0.7-1.0 mg/Kg/dia) com ou sem
a terapêutica poderá ser mudada para Fluconazol (400 mg/dia)
Nervoso Central Flucitocina* /100 mg/Kg/dia, 6-10 semanas, seguido
por mais 8 semanas (A-I)
de manutenção A-I
Ou
Anfotericina B formulação lipídica (3-6 mg/Kg/dia) 6-12
semanas, seguido de manutenção A-I
A profilaxia secundaria com Fluconazol poderá ser
Manutenção (profilaxia secundaria) Fluconazol (200 mg/dia) descontinuada após o início da terapêutica antirretroviral se
ausência de doença ou CD4> 200/ul A-I
* Não disponível
Infeção por Pneumocystis
Inicialmente o Pneumocystis foi erradamente classificado como parasita, sendo atualmente classificado como fungo, baseado nas suas características genéticas e
bioquímicas.
O Pneumocystis continua a ser uma ameaça para os doentes imunocomprometidos.
O Pneumocystis jiroveci, é uma das espécies extremamente resistentes aos antifúngicos tradicionais, incluindo a Anfotericina B e aos Azóis.
Os doentes imunocomprometidos com risco de infeção a Pneumocystis jiroveci incluem os doentes com infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH),
neoplasias hematológicas e de órgãos sólidos, transplante de órgãos e aqueles com doença imunosupressora.

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Tratamento da Pneumonia por Pneumocystis
Antimicrobiano Dose Via Comentários
15-20 mg/kg
Trimetropim/Sulfametoxazol A-I
75-100 mg/Kg/dia (dividido em várias doses), Oral ou IV 1ª Linha
21 dias
Opção alternativa (aerossol raramente
Pentamidina* 4 mg/Kg/dia ou 600 mg/dia, 21 dias IV ou aerossol
utilizado)
Considerar nos doentes com doença

Corticoterapia adjuvante (em Prednisolona (ou equivalente) 40 mg q12h, 5
moderada a severa (PaO2, FiO2 21%
associação com os dias, seguido de 40 mg nos dias 6-11, e Oral ou IV
<70 % ou Diferença Alveolo-arterial de
antimicrobianos) depois 20 mg até ao dia 21
O2> 35
* Não disponível
Referências
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, Edwards JE, Filler SG, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, reboli AC, rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical
Practice Guidelines for the Manegement of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. CID 2009;48:503-35
Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, Garbino J, Kullberg BJ, Meerssemen W, Akova M, Arendrup MC, Arinkan-Akdagli S, Bille J, Castagnola E, Cuenca-Estrella M,
Donnelly JP, Groll AH, Herbrecht R, Hope WW, Jensen HE, Lass-Flori C, Petrikkos G, Richardson MD, Roilides E, Verwej PE, Viscoli C, Ullmann AJ. ESCMID guideline
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Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, Neil MA, Bennett JE, Catanzaro A, David AS. An Official American thoracic Society Statement: Treatment of Fungal Infections in Adult
Pulmonary and Critical Care Patients. Am J respir Crit Care med 2011.183. 96-128
Ostrosky KL, Pappas PG. Invasive Candidiase in the intensive care unit. Crit Care Med 2006;34:857-863

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Profilaxia Antibiótica Cirúrgica

Norma da DGS 031/2013 de 31/12/2013, atualizada em 18/12/2014
Conceito, definições e orientações
A infeção do local cirúrgico (ILC) é uma complicação comum da cirurgia, com taxas de incidência entre 2 e 20%, e está associada a elevada morbilidade, mortalidade e
custos.
Em Portugal, de acordo com os últimos resultados divulgados no Estudo Nacional de Prevalência da Infeção de 2010, a ILC representou a terceira causa de Infeção
hospitalar (IN=11,7%), com 14,3% dos casos relatados, e a sua prevalência parece crescente, nos últimos anos.
O Centers for Disease Control and Prevention definiu critérios de ILC: infeção relacionada com o procedimento cirúrgico, que ocorre no local da incisão cirúrgica ou
próximo dele (incisional ou órgão/espaço), nos primeiros trinta dias do pós-operatório, ou até um ano no caso de colocação de prótese.
O risco de infeção depende de muitos fatores relacionados com o doente (idade avançada, obesidade, diabetes e outros), assim como de fatores cirúrgicos,
nomeadamente duração e limpeza do procedimento cirúrgico.
A prevenção da ILC é muito importante e o seu sucesso depende da combinação de várias medidas básicas, incluindo a preparação adequada pré-operatória, a técnica
cirúrgica asséptica, a profilaxia antibiótica e os cuidados pós-operatórios.
A administração apropriada de profilaxia antibiótica cirúrgica reduz o risco de ILC em cerca de 80%, uma vez que a esmagadora maioria das ILC são causadas por
translocação endógena de microrganismos intestinais.
Os microrganismos que geralmente causam ILC são os da população microbiana do doente. Estas bactérias endógenas podem estar presentes em pequeno número,
mas encontram na ferida cirúrgica condições muito favoráveis à sua proliferação – hemorragia, isquemia, modificação do potencial de oxirredução – ocorrendo a infeção,
predominantemente, durante o ato cirúrgico e diminuindo o risco após o encerramento da ferida.
O objetivo da profilaxia antibiótica cirúrgica é criar um obstáculo à proliferação bacteriana, com a manutenção de níveis adequados tecidulares de antibiótico durante todo
o ato cirúrgico e assim diminuir o risco e incidência de ILC.
Estão bem definidas as situações em que é adequada a profilaxia – nos casos em que há um grande risco de infeção (cirurgia limpa-contaminada) ou em que a
morbimortalidade é significativa no caso de ILC (cirurgia cardíaca, neurocirurgia, implantação de próteses e doentes imunodeprimidos).
Nos casos de cirurgias contaminadas e sujas deve ser implementada terapêutica antimicrobiana.
A utilização desnecessária de profilaxia antibiótica não reduz a incidência de ILC e aumenta a probabilidade de aquisição de microrganismos resistentes e até, de infeção
por esses microrganismos, como tal, de mais difícil tratamento.
MA.02.16 Profilaxia Antibiótica Cirúrgica 169

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Fundamentação
O conhecimento da população microbiana endógena das diversas regiões abordadas cirurgicamente, assim como a identificação dos fatores de risco do hospedeiro são
dois pilares importantes para a seleção do esquema de profilaxia antibiótica. Existem, no entanto, algumas dúvidas no que concerne à discriminação dos atos cirúrgicos
que beneficiam da sua utilização, pelo que se indicam as categorias de recomendação para múltiplas cirurgias, considerando-se:
1) A categoria A caracteriza evidência a partir de ensaios clínicos aleatorizados e controlados ou de coorte bem conduzidos ou de meta-análises;
2) A categoria B com base em estudos caso-controlo bem conduzidos ou de estudos não controlados ou de evidência conflitual que parece favorecer a
recomendação; e
3) A categoria C com base na opinião de peritos ou de dados extrapolados de evidência sobre princípios gerais ou outros procedimentos.
A indicação da profilaxia antibiótica cirúrgica deve ser prescrita de acordo com (Nível de Evidência A):
1) O tipo de intervenção previsto; 
2) O risco infecioso associado; 
3) A existência de antecedentes alérgicos.
O antibiótico profilático deve ser selecionado, designadamente, com base na sua eficácia contra os agentes patogénicos mais frequentes para cada local, em
conformidade com as indicações desta Norma
O agente antimicrobiano para profilaxia antibiótica cirúrgica deve ser:
1. Ativo contra os microrganismos patogénicos com maior probabilidade de contaminar o local cirúrgico;
2. Administrado em dose e timing que assegurem com maior probabilidade de contaminar o local cirúrgico;
3. Seguro;
4. Administrado pelo período efetivo mais curto para minimizar efeitos adversos, desenvolvimento de resistências e custos.
A profilaxia antibiótica cirúrgica pode alterar a flora individual e institucional, levando a alteração da taxa de colonização e a aumento da resistência antimicrobiana. A
diminuição da flora microbiana comensal pode facilitar a infeção por Clostridium difficile. Os riscos são tanto maiores quanto mais prolongada é a profilaxia e quanto maior
é o número de antimicrobianos utilizados.
A cefazolina é uma cefalosporina de primeira geração, barata, pouco tóxica, ativa contra Staphilococcus coagulase negativa e alguns bacilos Gram negativo.
A cefoxitina é uma cefalosporina de segunda geração com menor atividade nos Gram positivos, mas com melhor espectro em relação a anaeróbios (Bacterioides grupo
fragilis) e bacilos Gram negativo.
170 Profilaxia Antibiótica Cirúrgica MA.02.16

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Os utentes são, sistematicamente e cuidadosamente, questionados para a correta avaliação se existe uma história valorizável de alergia a antimicrobianos com impacto
na seleção dos agentes para profilaxia.
A presença, colocação ou retirada de drenos, sondas ou cateteres não é motivo de realização de profilaxia antibiótica.
Nas cesarianas, a prática tem sido a administração do antibiótico após a clampagem do cordão umbilical. A justificação subjacente a esta metodologia era a de que a
exposição fetal a antibióticos pudesse mascarar o rastreio de infeção no recém-nascido e promover a seleção de resistências. Atualmente, vários estudos mostram que,
na cesariana, a PA diminui a incidência de endometrite pós-parto e a morbilidade infeciosa materna total em comparação com a administração pós- clampagem do
cordão umbilical, sem afetar os outcomes dos recém-nascidos. Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society of Obstetricians and
Gynecologists of Canada (SOGC) emitiram, em 2010, recomendações sobre a PA na cesariana, em que se preconiza a sua administração em todas as cesarianas nos
60 minutos antes da incisão cirúrgica.
Profilaxia antibiótica (pa) cirúrgica

1. A indicação da PA cirúrgica deve estar definida e ser registada em consulta pré-anestésica e proposta cirúrgica, como tal, integrada no processo clínico. (Nível de
Evidência A)
2. A PA cirúrgica aplica-se a certas cirurgias limpas, nomeadamente com prótese vascular ou articular e em que a infeção do local cirúrgico se associe a elevado risco de
mortalidade, e a cirurgia limpas-contaminadas (Nível de Evidência A)
3. Na maioria das situações de PA cirúrgica:
a) A cefazolina é o antimicrobiano de primeira escolha para cirurgia limpa e para a maioria das cirurgias limpas-contaminadas;
b) A cefoxitina é prescrita para procedimentos que envolvam tubo digestivo baixo. (Nível de Evidência A)
4. Está indicada a PA com utilização de vancomicina, em associação com o regime recomendado, sempre que o Staphylococcus aureus resistente à meticilina
(SAMR) seja causa provável de infeção do local cirúrgico:
a) Colonização por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (informação disponível nos “Alertas” do Processo Clínico Electrónico);
b) Infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina no ano anterior à cirurgia (informação disponível nos “Alertas” do Processo Clínico Electrónico);
c) Surto de infeção a Staphylococcus aureus resistente à meticilina no local de internamento do utente ou no bloco operatório onde vai ser realizada a cirurgia. (Nível de
Evidência B)
5. A prescrição do antibiótico profilático é da responsabilidade do cirurgião (todas as prescrições da profilaxia antibiótica em cirurgia estão parametrizadas e disponíveis
no Módulo de Prescrição do Processo Clínico Electrónico), sendo da responsabilidade do anestesiologista assegurar o cumprimento da sua administração atempada e a
inclusão desta no registo anestésico (Nível de Evidência B), tendo presente que:
a) A administração da PA é efetuada nos 60 minutos (120 minutos, no caso de vancomicina) que antecedem a cirurgia, de modo a assegurar níveis tecidulares
adequados na altura da incisão cirúrgica, e deve estar completa antes da incisão (Nível de Evidência A)
b) A sequência da administração EV de fármacos para indução da anestesia deve iniciar-se 5 a 10 minutos após a PA (Nível de Evidência C)
6. Nos procedimentos cirúrgicos com duração não superior a duas horas, a PA cirúrgica é prescrita em dose única (Nível de Evidência A).

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7. Na cirurgia mais prolongada ou no caso de procedimento com perda de sangue intra-operatória superior a 1500 ml, há necessidade de repetir a dose inicial cada duas
vezes a semivida do antibiótico, em doentes com função renal normal, nomeadamente, conforme a tabela abaixo (Nível de Evidência A):
i. Cefoxitina, de 2 em 2 horas;
ii. Cefazolina, de 4 em 4 horas;
iii. Cefuroxima de 4 em 4 horas;
iv. Clindamicina de 6 em 6 horas;
v. Metronidazol de 8 em 8 horas;
vi. Amoxicilina + ácido clavulânico, de 2 em 2 horas.
8. A dose inicial para PA cirúrgica é o dobro da dose usual (Nível de Evidência A). Considerar ainda:
a) No utente obeso com índice de massa corporal superior a 35, a dose de betalactâmicos é ainda duplicada (dose habitual de profilaxia x 2) (Nível de Evidência A);
b) Na prescrição pediátrica, a dose na PA cirúrgica é baseada no peso, exceto quando a dose assim calculada exceda a dose padrão recomendada (Nível de evidência
B).
9. Na verificação da administração da PA cirúrgica, aplica-se a seguinte lista de verificação (Nível de Evidência C):
a) Antibiótico ou protocolo aplicado;
b) Hora da administração do antibiótico;
c) Hora da incisão cirúrgica;
d) Hora de reforço do antibiótico;
e) Hora do fim da cirurgia.
10. Para os utentes colonizados por microrganismos MDR ou XDR no, ou perto do, local cirúrgico deve estabelecer-se uma profilaxia antibiótica cirúrgica específica (Nível
de Evidência B). A informação dos utentes com microrganismos MDR e XDR, está disponível nos “Alertas” do processo clínico electrónico, em ambiente de Internamento,
Consulta ou Serviço de urgência.
11. Nos utentes a fazer terapêutica antimicrobiana:
a) Se os antibióticos são apropriados para PA cirúrgica, prescrever uma dose extra nos 60 minutos antes da incisão cirúrgica (Nível de Evidência B);
b) Senão, prescrever a PA cirúrgica indicada para o tipo de cirurgia (Nível de Evidência A), nos termos da Norma de referência.
12. Em caso de história de alergia à penicilina (Nível de Evidência A):
a) Se a manifestação for de baixo risco de anafilaxia (exantema após penicilina), podem prescrever-se cefalosporinas;
b) Se houver alto risco de anafilaxia (angioedema, dificuldade respiratória e urticária), deve prescrever-se como alternativa a vancomicina (15mg/Kg) ou a clindamicina
(900 mg EV ou 10 mg/Kg) para profilaxia de infeção por bactérias Gram positivo;
c) Nos casos em que podem estar presentes também bacilos Gram negativo, deve associar-se a prescrição de mais um agente com atividade nestes microrganismos (ex:
aminoglicosídeo);
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d) Se houver suspeita da presença de anaeróbios, há necessidade de adicionar à prescrição, o metronidazol ou a clindamicina, se esta não figurar já no esquema.
13. Na cirurgia de ambulatório devem ser utilizados os mesmos protocolos da cirurgia realizada em regime de internamento e apresentados no ponto 18, sendo a dose
inicial (ou de reforço, se necessária), a habitual (Nível de Evidência A).
14. Genericamente, na profilaxia antibiótica cirúrgica, não devem ser prescritas tomas adicionais de antibiótico no pós-operatório (Nível de Evidência A) (1,2,3,4,5,9).
15. Nos utentes de alto risco submetidos a cirurgia cardiotorácica, vascular, maxilofacial ou ortopédica, pode manter-se a profilaxia nas primeiras 24 horas (e nunca para
além deste limite), devendo ser implementados sistemas de alerta e de suspensão automática da profilaxia (Nível de Evidência A).
16. Os antibióticos prescritos para profilaxia antibiótica cirúrgica não devem ser prescritos para o tratamento de infeções, nomeadamente no mesmo utente (Nível de
Evidência B).
17. A presente Norma deve estar disponível e facilmente acessível (em papel ou em suporte eletrónico), nomeadamente nas salas de consulta pré-anestésica, nos blocos
operatórios, nas salas de cirurgia e nos serviços de cirurgia (Nível de Evidência C). Assim, a Norma está disponível no SESARAM, EPE em suporte electrónico, na
Proposta Cirúrgica da Plataforma da Gestão das Intervenções Cirúrgicas (Circular Informativa 072 de 30/07/2015).
18. Devem ser usados os algoritmos clínicos abaixo indicados, que espelham as indicações de primeira linha de profilaxia antibiótica para:
a) Cirurgia torácica;
b) Cirurgia endócrina;
c) Cirurgia da mama;
d) Cirurgia maxilofacial (cabeça e pescoço);
e) Cirurgia digestiva;
f) Cirurgia bariátrica (IMC> 35kg/m2);
g) Cirurgia ortopédica;
h) Cirurgia ginecológica e obstétrica;
i) Cirurgia urológica;
j) Cirurgia vascular;
k) Cirurgia de transplantação;
l) Neurocirurgia;
m) Cirurgia oftalmológica.
19. Qualquer exceção ao procedimento é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

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Algoritmos clínicos
1. Cirurgia torácica (Staphylococcus, S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos Gram negativo)
Nível de
Intervenção Antibiótico Dose inicial Posologia
Evidência
Amoxicilina +ácido clavulânico 2,2 g EV lento Dose única; se duração> 2h, repetir com
ou 1,2g A
Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/kg (pediatria) EV Dose única; se duração> 2 h repetir 1 g
Exérese de pulmão
Alergia à penicilina com alto risco 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg (pediatria)
Dose única; se duração> 6h repetir 900 mg
de anafilaxia: EV lento
Dose única
Clindamicina+Gentamicina# 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria
Amoxicilina + ácido clavulânico 2,2 g EV lento Dose única; se duração> 2h, repetir com
ou 1,2g C
Cirurgia toracoscópica Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/kg (pediatria) EV Dose única; se duração> 2 h repetir 1 g
assistida por vídeo
(VATS) Alergia à penicilina com alto risco 900 mg (adulto) ou 10mg/Kg (pediatria) Dose única; se duração> 6h repetir 900 mg
de anafilaxia: EV lento
Clindamicina+Gentamicina# 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria) Dose única
Timectomia Cefazolina 2 g (adulto) 30 mg/Kg (pediatria) Dose única; se duração> 4h repetir 1 g A
Colocação de pace
Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) Dose única A
maker
Revascularização
Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) Dose única; se duração> 4h repetir 1 g A
coronária
Se duração> 4 h repetir 1 g e depois cada
Prótese valvular Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV A
8h, durante 24h
Implantação de
sistemas de assistência Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única; se duração 4h repetir 1 g C
ventricular
Traqueostomia Sem indicação para profilaxia antibiótica
Toracocentese Sem indicação para profilaxia antibiótica

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Nível de
Evidência
Trauma torácico
Se duração> 4 h repetir 1 g e depois cada
perfurante sem Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV A
8h, durante 24h
envolvimento esofágico
Trauma torácico Cefoxitina Se duração> 4 h repetir 1 g e depois cada

perfurante sem 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV
+ 8h, durante 24h A
envolvimento esofágico 5 mg/Kg (adulto) e 2,5 mg/Kg (pediatria)
esofágico Gentamicina ## Dose única
# Dose máxima: 500 mg.
## Em utentes com alergia à penicilina com alto risco de anafilaxia: Clindamicina (900 mg EV lento) + Gentamicina (5mg/kg).
Em utentes portadores nasais de MRSA para além de descontaminação nasal com mupirocina e banho com clorohexidina, deve ser ponderada a utilização de
vancomicina sistémica.
2. Cirurgia Endócrina
Nível de
Intervenção Antibiótico
Evidência
Suprarrenalectomia com
ou sem nefrectomia Sem indicação para profilaxia antibiótica.
(urina limpa)
Normalmente, sem indicação para profilaxia antibiótica. Considerar cefazolina, se doença neoplásica e risco infecioso B
Tiroide, paratiroides
elevado. C
Pâncreas Ver protocolo cirurgia digestiva pancreática.

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3. Cirurgia da Mama (Staphylococcus aureus, outros Staphylococcus, Streptococcus)

Nível de
Evidência
2 g (adulto) ou 30 mg/Kg
Cefazolina Dose única; se duração> 4 h repetir 1 g C
(pediatria) EV
Mastectomia com ou sem Alergia à penicilina com alto risco 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg Dose única; se duração> 6 h repetir 900 mg
esvaziamento axilar; de anafilaxia: (pediatria) EV lento
Reconstrução mamária Clindamicina
com ou sem prótese
+ 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg
(pediatria) Dose única
Gentamicina #
Tumorectomia Sem indicação para profilaxia antibiótica A
4. Cirurgia maxilofacial (Cabeça e Pescoço) (Streptococcus, bactérias anaeróbias, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli)
Nível de
Evidência
(se doença
1 g cada 2 horas no per-operatório; depois 1 neoplásica)
Amoxicilina + ácido clavulânico 2,2 g EV lento
g 6/6 h por 24 horas B (outros
Cirurgia major da
grupos)
cabeça, pescoço e oral
com incisão através da Alergia à penicilina com alto risco 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg
mucosa oral ou faríngea de anafilaxia: Se duração> 6 h repetir 900mg; depois 600
(pediatria) EV lento
mg 6/6 h por 24 horas
Clindamicina
+ 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg
Dose única
Gentamicina # (pediatria)
Cirurgia otológica
(cirurgia de 1 g cada 2 horas no per-operatório; depois 1
timpanomastoidite Amoxicilina + ácido clavulânico 2,2 g EV lento g 6/6 h por 24 horas B
crónica ou de
colesteatoma)

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Nível de
Evidência
Cirurgia alveolar, ou
extração dentária não Aplicar protocolo de prevenção de endocardite bacteriana
séptica
Glândulas salivares* Sem indicação para profilaxia antibiótica B*
Amigdalectomia* Sem indicação para profilaxia antibiótica B
Microcirurgia laríngea* Sem indicação para profilaxia antibiótica B
Cervicotomia* Sem indicação para profilaxia antibiótica B
Esvaziamento
Sem indicação para profilaxia antibiótica B
ganglionar*
A frequência de infeção do local cirúrgico nestas cirurgias limpas é <1%.
5. Cirurgia Digestiva (Escherichia coli, S. aureus meticilino-sensível, Bactérias anaeróbias na cirurgia inframesocólica)
Nível de
Evidência
Cirurgia esofágica (sem Cefazolina 2g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única; se duração> 4 h repetir 1 g A
interposição de cólon);
Ou
Gastroduodenal
Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg EV Dose única; se duração> 2 h repetir 1 g
(incluindo PEG);
(pediatria)
Pancreática, Hepática
Vias biliares
Alergia à penicilina com alto risco 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg Dose única; se duração> 6 h repetir 900 mg
de anafilaxia: Clindamicina (pediatria) EV lento
+
Dose única
Gentamicina # 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg
(pediatria) EV
Colecistectomia Sem indicação para profilaxia antibiótica A
laparoscópica sem
factores de risco*

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Nível de
Evidência
Anastomose bilio- A
digestiva Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV Dose única; se duração> 2 h repetir 1 g
Cirurgia colo-rectal**
Alergia à penicilina com alto risco 1 g (adulto) ou 15 mg/Kg (pediatria) EV
Cirurgia esofágica com Dose única
de anafilaxia: Metronidazol
interposição de colon
+
Prolapso retal 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria)
Dose única
Gentamicina # EV
Apêndice***
Fístulas perianais
A
Hemorroidectomia Sem indicação para profilaxia antibiótica
Quistos Sacrococcígeos
Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única; se duração> 4 h repetir 1 g A
Hérnia Alergia à penicilina com alto risco
de anafilaxia:
(com ou sem utilização 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg (pediatria) EV Dose única; se duração> 6 h repetir
de prótese) Clindamicina + lento 900 mg
Gentamicina # 5 mg/Kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria)EV Dose única
Traumatismos
abdominais que levam a Como a cirurgia colorretal A
cirurgia
* Ausência de colecistite recente, sem conversão para laparotomia, sem exploração das vias biliares, sem imunodepressão, mulher não grávida; caso exista algum fator de risco, aplicar protocolo vias biliares.
** Para além da profilaxia antibiótica sistémica, proceder à preparação mecânica do colon através de enemas e agentes catárticos e administrar antibióticos orais não absorvíveis em doses fracionadas na véspera
da intervenção (IA).
*** Apêndice normal ou macroscopicamente pouco alterado; se infeção, usar terapêutica antibiótica.

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6. Cirurgia Bariátrica (IMC> 35Kg/m2) (Staphylococcus, Streptococcus, bactérias Gram negativo aeróbias e anaeróbias)
Nível de
Evidência
Cefazolina 4 g (perfusão de 30 min) EV Dose única; se duração> 4 h repetir 2 g A

Banda gástrica
Alergia à penicilina com alto risco
15 mg/kg (perfusão de 60 min) EV * Dose única
de anafilaxia: Vancomicina
Cefoxitina 4 g (perfusão de 30 min) EV Dose única; se duração> 2 h repetir 2 A

Derivação ou “sleeve
de anafilaxia: Clindamicina 900 mg EV Dose única
gastrectomy”
+
Gentamicina** 5 mg/kg EV Dose única
Cefazolina 4 g (perfusão de 30 min) EV Dose única; se duração> 4 h repetir 2g A

Abdominoplastia
de anafilaxia: Clindamicina + 900 mg EV Dose única
Gentamicina** 5 mg/kg EV Dose única
* Dose máxima: 2 g. ** Dose máxima: 500 mg.

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7. Cirurgia Ortopédica
Nível de
Evidência
Cirurgia limpa envolvendo
mão, joelho ou pé sem Sem indicação para profilaxia antibiótica C
implantação de material
Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A

Cirurgia articular sem
material de osteosíntese Alergia à penicilina com alto risco
15 mg/kg (perfusão EV de 60 min) Dose única
de anafilaxia: Vancomicina*
Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Hérnias discais Alergia à penicilina com alto risco

Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Depois 1 g cada 8 h, durante 24 h A

Artroplastias de anafilaxia: Clindamicina + 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg (pediatria) Dose única
Gentamicina** 5 mg/kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria) Dose única

Cirurgia da coluna com ou
sem instrumentação Alergia à penicilina com alto risco
Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/kg (pediatria) EV Depois 1 g cada 8 h, durante 24 h A

Amputação
Membros Inferiores de anafilaxia: Clindamicina + 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg (pediatria) Dose única
Gentamicina** 5 mg/kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria) Dose única
Redução aberta de
fraturas/fixação interna ou
correção de fratura
exposta

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Nível de
Evidência
Correção de fratura
ortopédica composta
* Dose máxima: 2 g. **Dose máxima: 500 mg.
Nota: Em utentes portadores nasais de MRSA, para além de descontaminação nasal com mupirocina e banho com clorohexidina, deve ser ponderada a utilização de vancomicina sistémica.
8. Cirurgia Ginecológica e Obstétrica (Escherichia coli, Staphylococcus aureus MS e anaeróbios)

Nível de
Evidência
Cesariana Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Histerectomia (vaginal ou Cefazolina ou 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV

Dose única A
abdominal) Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV
Abortamento 1º Trimestre Doxiciclina 300mg PO a) A
1º Trimestre Doxiciclina 300mg PO a)
Abortamento 2º Trimestre Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única
Laceração perineal com B
envolvimento do esfíncter anal Cefoxitina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única
ou mucosa rectal
Biopsia de endométrio Sem indicação para profilaxia antibiótica A
Histeroscopia Sem indicação para profilaxia antibiótica B
Fecundação “in vitro” Sem indicação para profilaxia antibiótica A
Colocação de DIU Sem indicação para profilaxia antibiótica A
Interrupção voluntária da
Sem indicação para profilaxia antibiótica A
gravidez
* Se alergia à penicilina com baixo risco de anafilaxia, tem indicação para cefazolina 2g EV. dose única. ** Se alergia à penicilina com alto risco de anafilaxia, tem indicação para clindamicina – 900mg EV +
gentamicina, dose única.
a) Se alto risco (antecedentes de DIP, gonorreia ou múltiplos parceiros sexuais) 100mg 1 hora antes do abortamento e 200mg 1 hora após.

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9. Cirurgia Urológica (Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Proteus mirabilis; Enterococcus e Staphylococcus)

Nível de
Evidência
Genitais masculinos Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única B
Genitais femininos Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Endoscopia ambulatória
Uretrocistoscopia Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Remoção de cateteres Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Exames
Estudo Urodinâmico TMP-SMZ 960 mg p.o. Dose única A
Endoscopia
RTU-P / RTU-TV Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Ureterorrenoscopia Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Nefrolitotomia Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única B
Litotrícia extracorporal Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Laparoscopia
Rim Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Próstata Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Cirurgia aberta
Prostatectomia Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Cistectomia Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
Cistectomia com utilização de
Cefoxitina 2 g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV Dose única B
segmento do tubo digestivo
Nefrectomia Cefazolina 2 g (adulto) ou 30 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
NOTA 1: Se alergia à penicilina com alto risco de anafilaxia, tem indicação para ciprofloxacina 200 mg E.V. dose única.
NOTA 2: O objetivo principal da profilaxia é evitar infeções sintomáticas do trato geniturinário como a pielonefrite, prostatite e a urosepsis, não sendo evidente o significado clinico da bacteriúria assintomática.
NOTA 3: Se for implantado material prostésico, pode ser recomendada a adição de uma dose única de aminoglicosídeo.

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10. Cirurgia vascular

Nível de
Evidência
Cirurgia vascular dos
Cefoxitina 2g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV Dose única A
membros inferiores
Cefoxitina 2g (adulto) ou 40 mg/Kg (pediatria) EV Depois 1 g cada 8 h, durante 24 h A

Cirurgia vascular
abdominal ou inguinal ou Alergia à penicilina com alto risco
com uso de prótese de anafilaxia:Clindamicina + 900 mg (adulto) ou 10 mg/Kg (pediatria) EV Dose única
Gentamicina* 5 mg/kg (adulto) ou 2,5 mg/Kg (pediatria) EV Dose única
*Dose máxima: 500 mg.
11. Cirurgia de transplantação

Nível de
Evidência
Transplante cardíaco,
Dose única; se duração> 4 h
pulmonar ou cardio - Cefazolina 2 g (perfusão de 30 min) EV A
repetir 1 g
pulmonar
Dose única; se duração> 4 h
Transplante renal Cefazolina 2 g (perfusão de 30 min) EV A
repetir 1 g
Transplante pâncreas ou Dose única; se duração> 4 h
Cefazolina # 2 g (perfusão de 30 min) EV A
rim -pâncreas repetir 1 g
Piperacilina/tazobactam ou 4,5 g EV Dose única
Transplante hepático B
Cefotaxima+ Ampicilina 2 g + 2 g EV Doses únicas
# Pode ser associado fluconazol em doentes com alto risco de infeção fúngica, nomeadamente aqueles com drenagem entérica do pâncreas.
NOTA: No transplante pulmonar, a profilaxia pode ser adaptada à flora colonizante. NOTA: indicações não incluem a profilaxia de infeções oportunistas em utentes imunodeprimidos.

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12. Neurocirurgia (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Bacilos Gram negativo)
Nível de
Evidência
Cefazolina Dose única A
(pediatria) EV
Craneotomia
Alergia à penicilina com alto risco de anafilaxia:
15 mg/kg (perfusão de 60 min) Dose única
Vancomicina*
Cefazolina Dose única A
Shunt de LCR (pediatria) EV
Alergia à penicilina com alto risco de anafilaxia:
15 mg/kg (perfusão de 60 min) Dose única
Vancomicina*
* Dose máxima: 2 g.
13. Cirurgia oftalmológica (Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus, P. acnes, Corynebacterium sppp,
bacilos Gram negativo)
Nível de
Evidência
Dose única
1 gota topicamente cada 5 -15
Neomicina-gramicidina-polimixina B min por 5 doses B
Ou Dose única
1 gota topicamente cada 5 -15
moxifloxacina min por 5 doses
Cirurgia de catarata#
+Cefuroxima 1mg intracamerular Dose única no final do
procedimento
Ou
Cefazolina no fim da cirurgia## 100 mg subconjuntival ou 1-2,5 A
mg intracamerular Dose única no final do
procedimento
# No pré-operatório, antissepsia com iodopovidona diluída a 5% (em NaCl a 0,9%) ou clorhexidina aquosa a 0,05% no fundo de saco conjuntival e córnea; antissepsia com iodopovidona a 10% nas pálpebras e
periocular (Nível de Evidência A); ## Em utentes de alto risco; se alergia a betalactâmicos, moxifloxacina 50 microg/0,1ml intra-camerular.
Referencias
Norma da DGS 031/2013 de 31/12/2013, atualizada em 18/12/2014

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Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea
A peritonite Bacteriana espontânea (PBE) é definida como uma infeção do líquido ascítico sem um foco intrabdominal tratável cirurgicamente.
A profilaxia antibiótica da PBE está indicada em doentes com factores de risco, nomeadamente:
Doentes com cirrose e hemorragia gastrointestinal (reduz a mortalidade);
Doentes que tiveram mais do que um episódio de PBE (reduz a taxa de recorrência de PBE);
Doentes com cirrose e ascite e com liquido ascitico <1.5 g/dL (15 g/L) associado a alteração da função renal ou hepática. Insuficiência renal definida por
creatinina ≥1.2 mg/dL, ureia ≥25 mg/dL, ou sódio sérico ≤ 130 mmol/L. Insuficiência hepática definida como Score de Child-Pugh ≥9 e bilirrubina ≥ 3mg/dL.
Quanto maior for a duração do tratamento, maior é o risco de seleção de estirpes resistentes e menor será a probabilidade de reduzir a incidência de PBE.
A utilização contínua de um único antibiótico não parece ser a melhor opção, sugerindo-se a rotação antibiótica.
Nível de
Indicações Regime antibiótico Duração
evidência
Ceftriaxone 1g IV q24h
Cirrose e hemorragia gastrointestinal 1A 7 dias
switch para Norfloxacina 400 mg q 12h PO
Cirróticos internados por outros motivos e com proteínas no

Norfloxacina 400 mg q 24h PO ou
líquido ascítico <1.0 g/dL (10 g/L)
Cotrimoxazol 1 cp q24h PO, descontinuados na altura da 1A Indefinida
a) Child-Pugh> 9 pontos e bilirrubinas> 3 mg/dL ou
alta
b) Creatinina ≥ 1.2 mg/dL ou Ureia ≥ 25 mg/dL ou Na ≤ 130 mEq/L
Norfloxacina 400 mg q 24h PO ou

Cirróticos em ambulatório com PBE prévia Cotrimoxazol 1 cp q24h PO ou 1B Indefinida
Ciprofloxacina 500 mg q24h PO
Referências
Runyan BA. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. UpToDate 2015
MA.02.16 Profilaxia da Peritonite bacteriana espontânea 185

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Profilaxia da Meningite Meningocócica

A meningite meningocócica ou meningite a Neisseria meningitidis é uma causa comum de meningite bacteriana em crianças e adultos.
A taxa de meningite para os contatos próximos é de aproximadamente 4 por 1000 pessoas expostas (0.4%), o que é cerca de 500 a 800 vezes superior à da população
em geral.
Está apenas indicada a profilaxia nos indivíduos com contacto íntimo ou exposição às secreções naso-faríngeas do doente.
Definição de contacto íntimo do doente com suspeita de meningite meningocócica, de acordo com a Direção Geral de Saúde.
Pessoas que, nos 10 dias precedentes à hospitalização de um doente, se encontram numa das seguintes situações:
a) Conviventes no domicílio do doente, pessoas que tenham partilhado o mesmo quarto, assim como quaisquer pessoas expostas às suas secreções orais,
nomeadamente através de beijos, partilha de escovas de dentes ou utensílios de mesa.
b) Adultos e crianças que, mesmo não tendo qualquer relação de proximidade com o doente, tenham frequentado as creches, amas ou jardins-de-infância;
c) Indivíduos que tenham tido contato estreito e frequente com o doente, em escolas do ensino básico secundário.
Em geral, não se consideram contactos íntimos os colegas cuja única relação com o doente foi o facto de frequentarem a mesma sala.
Assim, a profilaxia não está indicada para exposições breves. Isto inclui a maioria dos profissionais de saúde, a não ser que que tenham sido expostos diretamente a
secreções respiratórias (como aspiração ou entubação). A taxa de ataque nos profissionais de saúde em risco está aumentado quando comparado com a população em
geral, mas o risco absoluto é muito baixo e a profilaxia antibiótica não é recomendada para os profissionais de saúde que não foram expostos a secreções.
A quimioprofilaxia deverá ser administrada o mais precocemente possível (idealmente <24h após a identificação do caso). A quimioprofilaxia administrada <14 dias após
a exposição é provavelmente limitada ou sem valor, pelo que não é recomendada pelo United States Centres for Disease Control and Prevention (CDC).
Recomenda-se a monitorização apertada dos casos submetidos a quimioprofilaxia pelo menos durante 10 dias após a exposição, bem como a informação do indivíduo
dos sinais e sintomas da infeção meningocócica, permitindo o diagnóstico mais precoce de infeção. Não estão indicadas as culturas da orofaringe ou da nasofaringe para
decidir o início da quimioprofilaxia.
186 Profilaxia da Meningite Meningocócica MA.02.16

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Antibiótico Grupo etário Dose Duração e via de administração

Crianças <1 mês 5 mg/kg q12h 2 dias
Rifampicina Crianças ≥ 1 mês 10 mg/kg q12h 2 dias
Adultos 600 mg q12h 2 dias
Cirpofloxacina Adultos 500 mg Dose única
Ceftriaxone Crianças <15 anos 125 mg Dose IM única
Ceftriaxone Adultos 250 mg Dose IM única

Adaptado: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), United States, 2012
A Rifampicina não está recomendada na mulher grávida porque é teratogénica em animais de laboratório. Pode interferir com os contraceptivos orais, pelo que deverá
ser recomendado um método alternativo.
A Ciprofloxacina não está recomendada para indivíduos com <18 anos ou grávidas e mulheres em período de amamentação, porque poderá causar lesões nas
cartilagens. Contudo, a Ciprofloxacina poderá ser utilizada em crianças, quando não existe outra alternativa.
O Ceftriaxone comparado com a Rifampicina é mais eficaz.
Referências
Apicella MD. Treatment and prevention of meningococcal infections. UpToDate 2015

Gardner P. Clinical practice. Prevention of meningococcal disease. NEng J Med 2001;344:1378
Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA et al. Prevention and controlo f meningococcal: recommendations of Advisory Committee on Imunization Practices (ACIP). MMWR
recomm Rep 2013;62:1
MA.02.16 Profilaxia da Meningite Meningocócica 187

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Profilaxia da Endocardite Infeciosa
A evidência para suportar a profilaxia antimicrobiana para a prevenção da endocardite infeciosa é fraca.
1
De acordo com as recomendações da American Heart Association (AHA) Guidelines, 2007 , a profilaxia antibiótica está recomendada para os indivíduos com condições
cardíacas associadas, com elevado risco de outcome adverso relacionado com a endocardite infecciosa.
Situações cardíacas com indicação para profilaxia da endocardite bacteriana
1. Próteses valvulares cardíacas, incluindo válvulas bioprotésicas e homográficas
2. História de endocardite infeciosa prévia
3. Doenças cardíacas congénitas:

- Cardiopatia congénita cianótica não reparada, incluindo shunts paliativos ou condutos;
- Defeitos congénitos completamente reparados com material protésico ou dispositivo, colocados querem por cirurgia ou intervenção por cateter, durante os
primeiros 6 meses após o procedimento;
- Reparação de cardiopatia congénita com defeito residual no local ou adjacente ao local do patch protésico ou dispositivo protésico
4. Transplantados cardíacos com regurgitação valvular devido a alteração valvular anormal.
188 Profilaxia da Endocardite Infeciosa MA.02.16

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Procedimentos Observações
Dentários Procedimentos dentários que envolvem a manipulação de tecido gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa
oral (ex. extração dentária ou drenagem de abcessos). Isto inclui a limpeza dentária de rotina.
Procedimentos do aparelho respiratório que envolvem a incisão ou biopsia da mucosa respiratória (ex: amigdalectomia, adenoidectomia
ou broncoscopia com biopsia).
Aparelho respiratório Os doentes submetidos a procedimentos invasivos do aparelho respiratório com infeção estabelecida devem efetuar tratamento
antibiótico ativo contra os Streptococcus viridans. Os doentes com infeção suspeita ou confirmada a Staphilococcus aureus, devem
efetuar antibiótico contra esta bactéria.
Procedimentos do aparelho gastrointestinal com infeção (ex. endoscopia digestiva com biopsia ou colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada).
Aparelho Gastrointestinal
A antibioterapia deverá ser sensível aos Enterococcus (Amoxicilina ou Ampicilina).
A Vancomicina poderá ser uma alternativa nos doentes que não podem efetuar beta-lactâmicos.
Procedimentos do aparelho genitourinário com infeção (ex. dilatação de estruturas, inserção de cateteres e prostatectomia).
Aparelho Genitourinário A antibioterapia deverá ser sensível aos Enterococcus (Amoxicilina ou Ampicilina).
A Vancomicina poderá ser uma alternativa nos doentes que não podem efetuar beta-lactâmicos.
Pele, estrutura da pele ou Procedimentos com abordagem da pele, estruturas da pele ou tecido músculo-esquelético com infeção.
tecido musculoesquelético A antibioterapia deverá ser eficaz contra os Staphilococcus e Streptococcus beta-hemolíticos.
Cardiovascular Valvuloplastia ou procedimentos para colocação de materiais intravasculares ou intracardíacos
MA.02.16 Profilaxia da Endocardite Infeciosa 189

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Procedimentos Regimes antibióticos (administrados em dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento)

Sem alergia à Penicilina
Dose Adulto: Amoxicilina 2 g PO 1h antes do procedimento

Dose Pediátrica: 50 mg/kg PO (não exceder 2g/dose)
Procedimentos dentários, Incapazes de ingerir medicação oral

orais, respiratórios ou
esofágicos, pele e Dose Adulto: Ampicilina 2g IV/IM
estruturas da pele ou Dose Pediátrica: 50 mg/kg IV/IM (não exceder 2g/dose)
tecido musculoesquelético
Alergia à Penicilina: Clindamicina ou Azitromicina/Claritromicina ou Vancomicina
Dose Adulto: Clindamicina 600 mg PO; Azitromicina/Claritromicina 500 mg PO; Vancomicina 15-20 mg/kg q 8-12h, não excedendo 2g
dose
Dose Pediátrica: Clindamicina 20 mg/kg PO (não exceder 600 mg/dose); Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kg PO; Vancomicina 15
mg/kg, dose máxima 1g
Sem alergia Penicilina e grupo de alto risco: Amoxicilina ou Ampicilina 2 g EV + Gentamicina 1.5 mg/kg 30 minutos a 1h antes do
procedimento; 6h depois, Ampicilina ou Amoxiclina 1g PO
Procedimentos Sem alergia Penicilina e grupo de risco moderado: Amoxicilina ou Ampicilina 2 g EV 30 minutos a 1h antes do procedimento ou
genitourinários e Amoxicilina 2g PO 1h antes do procedimento.
gastrointestinais
Com alergia Penicilina e grupo de alto risco: Vancomicina 1g durante 1-2h antes do procedimento + Gentamicina 1.5 mg/kg/EV ou IM.
Grupo de risco moderado: Vancomicina 1g durante 1-2h antes do procedimento
Referências
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A Guideline from the American
Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the young, and the Council on Clinician
Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anaesthesia, and the Quality of Care and Outcomes research Interdisciplinar y Working Group. Circulation 2007;
116:1736.
Sexton D. Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis. UpToDate 2015
190 Profilaxia da Endocardite Infeciosa MA.02.16

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Profilaxia nos Procedimentos Endoscópicos Gastrointestinais
As infeções que ocorrem após procedimentos endoscópicos são raras e presumivelmente resultam da bacteriémia resultante do procedimento ou, em casos de
procedimentos como aspiração de cisto pancreático, as infeções ocorrem por inoculação de bactérias durante o procedimento.
A bacteriémia resulta da translocação das bactérias endógenas para a corrente sanguínea através da mucosa traumatizada, inoculação de espaços ou tecidos estéreis
por contato direto com o endoscópio ou acessórios do endoscópio, contaminados. A injeção de contraste pode levar a bacteriémia pela introdução de bactérias em
espaços previamente estéreis (ex. árvore biliar durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica).
As bacteriémias que resultam em endocardite são raras pelo que a profilaxia da endocardite nos procedimentos gastrointestinais, não está recomendada.
A maioria dos procedimentos endoscópicos gastrointestinais não requer profilaxia antibiótica, incluindo os doentes com doença cardíaca valvular ou próteses articulares.
A profilaxia antibiótica está recomendada nos procedimentos associados a elevado risco de infeção ou nos doentes com condições que os tornam susceptíveis às
infeções pelo elevado risco de bacteriémia.
Assim, as recomendações da profilaxia antibiótica são baseadas no risco infecioso relacionado com o procedimento, bem como em fatores de risco do doente que
predispõem à infeção.
Procedimentos endoscópicos de alto risco com necessidade de profilaxia antibiótica
Procedimento Condição Dose profilática Repicagem intra-operatória

Cefazolina 2g IV 60 min antes, Peso <120 Kg
Cefazolina 3g IV 60 min antes, Peso ≥120 Kg
Cefazolina: 4h
Dose pediátrica: 30 mg/Kg IV
Ausência de risco para MRSA
Colocação de gastrostomia endoscópica Clindamicina: 6h
Hipersensibilidade à Penicilina ou Cefalosporinas:
percutânea (PEG) ou de jejunostomia Clindamicina 900 mg IV 60 min antes (Dose
endoscópica percutânea pediátrica: 10 mg/Kg
Presença de risco para MRSA Vancomicina 15 mg/Kg (máximo 2g) IV infundido
(efetuar protocolo de MRSA antes da durante 60 a 90 min e começando 120 min antes Vancomicina: não requerido
intervenção) do procedimento
MA.02.16 Profilaxia nos Procedimentos Endoscópicos Intestinais 191

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Procedimentos endoscópicos de alto risco com necessidade de profilaxia antibiótica

Ciprofloxacina 500 mg (dose pediátrica: 15
mg/kg) PO administrado durante 60 a 90 min
antes do procedimento ou 400 mg (Dose
pediátrica: 10 mg/Kg) IV durante 60 minutos e
- Obstrução e colangite
começando 120 min antes do procedimento.
E/OU Ciprofloxacina: não requerido
Colangiopancreaografia retrógrada - Obstrução biliar com probabilidade
Amoxicilina/Cluvulânico 1750 mg (dose
endoscópica (CPRE) de não ser conseguida drenagem na
pediátrica: 45mg/Kg) PO 60 min antes do Amoxicilina/Clavulânico: 2h
CPRE (inclui obstrução maligna hilar
procedimento
Todos os antibióticos são suspensos no e colangite esclerosante primária)
OU Ampicilina : 2h
fim do procedimento quando não existe
Ampicilina 2g (dose pediátrica 550 mg/Kg) IV +
evidência de colangite. - Drenagem biliar inadequada após
Gentamicina 5 mg/Kg (dose pediátrica 2.5mg/Kg)
CPRE
IV 60 min antes do procedimento Vancomicina: não requerida
Se evidência de colangite seguir as
recomendações da pag. - Complicações biliares após
Se hipersensibilidade à penicilina: Gentamicina: dose única
transplante hepático se não é
Substituir por Vancomicina 15 mg/Kg (máximo de
possível drenagem
2g) IV administrado durante 60 a 90 min
começando 120 min antes do procedimento +
Gentamicina 5 mg/Kg IV (dose pediátrica 2.5
mg/Kg) 60 min antes do procedimento
192 Profilaxia nos Procedimentos Endoscópicos Intestinais MA.02.16

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Doentes de alto risco com necessidade de profilaxia antibiótica

Todos os procedimentos endoscópicos
Amoxicilina 2g (dose pediátrica 50 mg/Kg) PO 60
com elevado risco de bacteriémia
min antes do procedimento
incluindo os procedimentos não listados
OU Amoxicilina: 2 horas
acima (ex. endoscopia de rotina com Doentes imunodeprimidas (ex.
Ampicilina 2g (dose pediátrica 50 mg/Kg) IV ou IM
dilatação estrutural do esófago ou neutropenia severa (neutrófilos <
3 60 min antes do procedimento
escleroterapia esofágica); 500 células/mm ), neoplasias
Ampicilina: 2 horas
hematológicas avançadas
Se hipersensibilidade à penicilina:
Para os procedimentos na árvore biliar
Clindamicina 600 mg (dose pediátrica: 20 mg/Kg)
(ex. CPRE com drenagem ou biopsia Cirrose com ascite
PO nos 60 min antes do procedimento ou 900 mg Clindamicina: 6 horas
com agulha fina) num doente que poderá
IV (dose pediátrica 10 mg/Kg IV) nos 60 min
ter elevado risco para infeção, ver
antes do procedimento.
referencias acima
Referências
ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2015;81:81Wilson W, Taubert KA,
Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A Guideline from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the young, and the Council on Clinician Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anaesthesia, and the Quality of Care and Outcomes research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736Nichimura RA,
Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on vascular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of
Cardiology/America Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;118:887Meyer GW. Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopic procedures.
UpToDate 2015.
MA.02.16 Profilaxia nos Procedimentos Endoscópicos Intestinais 193

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Profilaxia em Situações Obstétricas
Autores: Claúdia Freitas, Filipe Bacelar (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Situação clínica Dose
Cefazolina 2 g (adulto), dose única, 60 minutos antes da incisão

Pré-cesariana
Se alergia à Penicilina: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 3mg/kg EV
1ª Linha: Penicilina G 5000000UI EV inicial, seguido por 2500000UI EV 4/4h até ao parto ou
Ampicilina 2g EV inicial, seguido de 1g EV 4/4h até ao parto.
Parto com exsudado positivo para Streptococcus
2ª Linha: Clindamicina 900 mg EV 8/8h até ao parto ou Eritromicina 500 mg EV 6/6h até ao parto ou Cefazolina
Grupo B
2g EV inicial, depois 1g EV 8/8h até ao parto.
Resistência à 1ª ou 2ª linha: Vancomicina EV 1g ev 12/12h até ao parto.
Infecção do tracto urinário

Critérios: recorrência de bacteriúria, cistite, todos Amoxicilina 1g PO ou Trimetropim/Sulfametoxazol 160/800 mg PO, toma única diária ao deitar até ao fim da
os casos de pielonefrite, grávidas com gestação.
complicações urológicas.
Referências
Norma da DGS Nº 031/2013 de 31/12/2013, atualizada em 18/12/2014 Profilaxia antibiotica cirurgica na criança e no adulto
Uptodate - Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults
Sanford Guide - Antimicrobial Therapy, 2016
194 Profilaxia nos Procedimentos Endoscópicos Intestinais MA.02.16

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Infeções do Trato Urinário
Autores: Maria Inês Correia (Serviço de Medicina Interna) e Pedro Vieira (Serviço de Nefrologia)
Introdução
As infeções do trato urinário (ITU) não complicadas assumem-se como das infeções extra-hospitalares mais frequentes, apenas após as infeções respiratórias. Perante
uma elevada incidência e uma evolução geralmente favorável considera-se uma abordagem terapêutica empírica. Nesse sentido é necessário o conhecimento das
causas que as predispõem, os microrganismos geralmente associados, bem como o perfil de resistência local, numa perspetiva de uso racional de antibióticos.
Considerando subgrupos específicos, nomeadamente crianças, grávidas, idosos, doentes com manipulação do trato urinário, comorbilidades (diabetes, estados de
imunossupressão, doença renal) ou anomalias do trato urinário, estes apresentam um maior risco inerente e/ou perfis de apresentação/agentes infecciosos distintos
exigindo, por sua vez, abordagens diferenciadas. Por outro lado, no meio intra-hospitalar, as ITU associadas a catéter urinário são a causa de infeção nosocomial mais
frequente, assumindo-se como a principal causa de bacteriémia a agentes Gram negativos e, considerando a etiologia facilmente se percebe o maior perfil de
resistências destes agentes.
Num sentido abrangente, surge a atualização deste documento com a abordagem mais recomendada nos múltiplos casos de ITU, incluindo a homogeneização da prática
diagnóstica e do uso racional da antibioterapia baseados na evidência científica.
Patogenia
Os microrganismos podem ter disseminação para o trato urinário por via hematogénea ou linfática, mas a principal, com cerca de 95% dos casos, é a via ascendente
através da uretra, especialmente de agentes de origem entérica, explicando a razão do maior risco de ITU nas mulheres e na manipulação do trato urinário.
Definição/Classificação
As ITU são habitualmente classificadas com base na sintomatologia de apresentação, dados laboratoriais e achados microbiológicos, dividindo-se normalmente em trato
urinário baixo/alto e não complicadas/complicadas/ sépsis. Como habitualmente considerado, o nível do trato urinário afectado é traduzível pela apresentação clínica em
que sintomas de disúria, poliaquiúria, tenesmo vesical e outros sintomas urinários baixos traduzem uma cistite, enquanto que a evolução para lombalgia, febre, náuseas/
vómitos representam o atingimento do trato urinário alto, com pielonefrite.
Numa tentativa ainda não validada de uniformizar a classificação de ITU a Associação Europeia de Urologia divulgou uma abordagem classificativa traduzida na figura 1.
MA.02.16 Infeções do Trato Urinário 195

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Apresentação Clínica
Gravidade
Ur: Uretrite
Cis: Cistite 1 baixa (Cis) Factores de Risco (ORENUC)
PN: Pielonefrite 2 PN moderada
O: sem FR Patógeneos
UroS: Urossépsis 3 PN grave
R: ITU recorrente Agente
4 UroS: SIRS
5 UroS: Disfunção E: extra urinária Susceptibilidade:
orgão N: nefropatia (a) multissensível
6 UroS: Falência U: urológico (b) sensibilidade
orgão C: catéter reduzida
(c) multiresistente
Fig 1. Parâmetros de classificação de ITU e avaliação de gravidade (adaptado). Guidelines on Urological Infections. European Urology Association, 2013.
Nota 1 - Factores de Risco (ORENUC):

O – sem factores de risco associados
R – ITU recorrente, de baixa gravidade
E – extra-urinária (gravidez, género masculino, imunossupressão)
N – nefropatia (DRC relevante, doença renal poliquística)
U – urológico (doença obstrutiva, cirurgia urológica, algaliação de curta duração...)
C – cateter urinário permanente ou doença urológica crónica
Nota 2 - Exemplos classificativos:

Cis-1R: E. coli (a): cistite, gravidade 1 mas recorrente a E. coli, com perfil de susceptibilidade a antibióticos habituais.
UroS-5U: K pneumonia (b): urosépsis, grave (5) em doente com doença urológica (p.e. nefrolítiase) a K. pneumonia, com perfil moderado de resistência a antibióticos.
Em termos de valorização de resultados laboratoriais, consideram-se clinicamente relevantes para definição de bacteriúria e piúria, os seguintes achados:
Bacteriúria:
3
o > 10 UFC/mL de bactérias na amostra de jacto médio na cistite não complicada nas mulheres;
4
o > 10 UFC/mL de bactérias na amostra de jacto médio na pielonefrite aguda não complicada nas mulheres;
5 4
o > 10 UFC/mL de bactérias na amostra de jacto médio nas mulheres ou >10 nos homens (ou na amostra por sondagem vesical nas mulheres)
na pielonefrite aguda complicada;
o na amostra por punção suprapúbica qualquer achado bacteriano é relevante.
Bacteriúria assintomática:
5
o Achado de> 10 UFC/mL de bactérias da mesma estirpe bacteriana (por vezes só é possível a identificação da espécie) em duas uroculturas
diferenciadas por> 24h.
Piúria:
3
o Achado de 10 leucócitos por campo de grande ampliação (x400) em amostra de urina centrifugada ou por mm em amostra não centrifugada.
196 Infeções do Trato Urinário MA.02.16

SESARAM -EPE
Abordagem diagnóstica/Tratamento
Infeção Agentes Diagnóstico ECD
Bacteriúria assintomática E. coli (90%)
Observações
Tratamento
Não tratar, exceto:

- Tx 3-5 dias
- Grávidas e pré instrumentalização urológica, de acordo com TSA.
- Se opção por tx, UC de controlo
UC:
Cistite não complicada (sem FR) na - Suspeita de PN;
E. coli (70-95%), Staph. saprophyticus
mulher pré-menopausa Clínica + tira teste - Sintomas após 2-4 semanas de
(5-10%)
Cis 1O conclusão tx;
- Sintomas atípicos.
Fosfomicina 3g - Dose única
Observações
- Cumprir 1-7 dias (grau de evidência
Nitrofurantoína 100mg 2id 5-7 dias (se Cl Cr>60mL/min) IA);
Tratamento
Se falência tx ou recorrência em 2
Regime alternativo: semanas:
Cefuroxime 250mg 2id 7 dias
Amoxicilina+ác.clavulânico 500+125mg 3id 5-7 dias - UC;
Quinolonas (ciprofloxacina 250mg 2id 3 dias; levofloxacina 250mg 1id 3 dias) - Esquema atb diferente por 7 dias

SESARAM -EPE

Exame de imagem:
Pielonefrite não complicada (sem
E. coli (85-90%), Klebsiella sp., Proteus Clínica + tira teste/UII - PN 2: se suspeita de anomalia
FR) na mulher pré-menopausa
sp., outros (colher UC) estrutural
PN 2,3O
- PN 3: sempre
Ligeira/moderada (PN 2O) – tx oral
a
Considerar 1 toma de ceftriaxone 1-2g (IM ou IV) Se melhoria em 72h:
seguido de cefuroxima 500mg 2id ou cefixima 400mg 1id 10-14 dias
- Descalar para PO;
Grave (PN 3O) – tx parentérica - Cumprir 7-14 dias (grau de evidência
Ceftriaxone 1-2g/dia 1id 10 dias IIa B);
Cefotaxima 2g 3id 10 dias - UC de controlo 5-10 dias após.
Regime alternativo:
Gentamicina 5mg/kg 1id 7-14dias Se não houver melhoria em 72h:
Piperacilina/tazobactam 4.5g EV 6/6h ou perfusão contínua
- Hospitalização;
Carbapenem
- UC/HC;
Observações
Tratamento
De acordo com TSA (não como terapêutica empírica): - Exame de imagem;

Ciprofloxacina 500-750mg 2id 7-10 dias - Escalar para EV/IM;
Levofloxacina 250-500mg 1id 7-10 dias
Amoxicilina+Ác.Clavulânico 500+125mg 3id 14 dias - Cumprir 14-21 dias.
Cotrimoxazole 860mg 2id 14 dias

SESARAM -EPE
Infeção Agentes
AGENTES Diagnóstico
DIAGNÓSTICO EECDCDe
ECD
ITU complicada (com FR)
Cis 1/PN 2,3 E/N/U/C
ITU complicada associada aos E. coli e enterococcus (60-75%),
Clínica + tira teste/UII Exame de imagem:
cuidados de saúde Proteus, Klebsiella, Pseudomonas e
(colher UC) Fazer na PN/UroS
Cis 1/PN 2,3 E/N/U/C Serratia sp.
Urosépsis
UroS 4,5 E/N/U/C
Ceftriaxone 1-2g/dia 1id 7-14 dias (ou Cefotaxime 2g 3id)
Gentamicina 3-5mg/kg 1id 7-14 dias - Hospitalização
- Cumprir 7-14 dias (grau de evidência
Se quadro grave/falência terapêutica inicial: IIa B), pode ser necessário até 21
Ceftazidima 1-2g 3id 7-14 dias dias e/ou 3-5 dias após
Observações
Tratamento
Carbepenem defervescência ou controlo de foco

Piperacilina/tazobactam 4.5g EV 6/6h 7-14 dias - Considerar antibioterapia dupla nas
± aminoglicosídeo (considerar amicacina ou tobramicina) infeções graves
Fluconazol ou anfotericina B (em caso de Candida) - UC de controlo 5-10 dias após.

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Infeção Agentes Diagnóstico - ECD

Cistite na mulher grávida E. coli (70-95%), Staph. saprophyticus Clínica + tira teste/UII Exame de imagem:
Cis 1E (5-10%) (colher UC) Se suspeita de PN
Observações
Tratamento
Nitrofurantoína 100mg 2id 3-5d

Amoxicilina 500mg 3id 3-5d
- UC de controlo 7-14 dias após.
Amoxicilina+ác.clavulânico 500+125mg 2id 3-5d
Fosfomicina 3g Dose única
Pielonefrite na mulher grávida E. coli (80-90%), K.pneumoniae e Clínica + tira teste/UII Exame de imagem:
PN 2,3E Proteus mirabilis (<10%) (colher UC) - Preferência pela eco/uro-RMN
Ceftriaxone 1-2g/dia 1id 7-10 dias
Observações
Tratamento
Piperacilina/tazobactam 4.5g EV 6/6h 7-10 dias - Considerar hospitalização

Imipenem 500mg 4id 7-10 dias - Cumprir 7-10 dias;
Ampicilina 2g 4id 7-10 dias
- UC de controlo 5-10 dias após.
Gentamicina 3-5mg/kg 1id 7-10 dias
Notas: UC em todas as situações; tratamento semelhante aos casos na pré-menopausa, sendo que a terapêutica de curta
ITU na mulher pós-menopausa
duração não tem evidência estabelecida
Notas: Na cistite antibioterapia durante 7 dias; na pielonefrite e ITU recorrente – investigação urológica; em caso de quadro
ITU no homem febril associado, provável concomitância de prostatite – investigação urológica; antibioterapia durante 14 dias com preferência
pelas quinolonas.

SESARAM -EPE
Outras Situações

Cistite recorrente não complicada Clínica + tira teste Uro/cistografia e cistoscopia não estão
Cis 1R (colher UC) recomendados universalmente
Medidas gerais
Profilaxia antibiótica (após confirmação por UC de ausência de ITU)
Esquema contínuo (3-6 meses)
Nitrofurantoína 100mg 1id
Fosfomicina 3g cada 10 dias
Pós coital
Nitrofurantoína 100mg
Cotrimoxazole 480mg
Profilaxia
Ciprofloxacina 125 mg 1id

(em doentes selecionadas o auto-diagnóstico e auto-medicação com um regime antibiótico curto pode ser considerado)
Outras medidas
®
OM-89 (Uro-Vaxom ) – pode ser recomendado nas ITU recorrentes nas mulheres
N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
Coloração Gram de exsudado uretral ou
Uretrite Mycoplasma genitalium e Trichomonas
UC de urina inicial
vaginalis
Ceftriaxone 1g IM dose única
Observações
+ Azitromicina 1g PO dose única
Tratamento
- Reavaliação caso persistência de

Se considerada uretrite não gonorreica sintomatologia
Azitromicina 1g PO dose única
Doxiciclina 100mg 2id 7 dias
E. coli, Klebsiella sp., Prot.mirabilis e
Prostatite e Epididimite UC
Enterococcus faecalis
Aguda:
Ceftriaxone 1-2g/dia 1id
Cefotaxima 2g 3id - Se aguda, iniciar tx EV, switch para
Ceftazidima 1-2g 3id PO após melhoria e de acordo com
Tratamento
Quinolonas TSA (total 2-4 sem);
Follow-up
± Aminoglicosídeo - Se crónica tx PO 4-6 semanas (grau
de evidência IIa C)
Crónica:
Quinolonas

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ITU associada a catéter urinário
Considerando a importância epidemiológica da ITU associada a catéter urinário, como a principal causa de infeção nosocomial torna-se relevante uma abordagem
específica. Em termos de definição, abarcam toda a ITU em doentes com catéter urinário permanente ou cateterizados até às últimas 48h, sendo a duração da
cateterização o factor de risco mais importante com relevo também para o risco de colonização bacteriana dos sacos de drenagem e a qualidade dos cuidados com o
cateter urinário, pelo que o saco coletor deverá ser sempre mantido abaixo do nível da bexiga e sistema conetor. Numa abordagem alternativa a sistemas de
cateterização urinária permanente, com menor risco de infeção sintomática, devem ser considerados em doentes específicos, a algaliação intermitente, sistemas
Pen’Rose ou mesmo catéteres suprapúbicos.
Na abordagem diagnóstica/terapêutica, nota para a ausência de indicação para exames culturais em doentes assintomáticos, já que a bacteriúria assintomática
geralmente não requer terapêutica (exceto, nos casos de manipulação traumática do trato urinário). No entanto, nestes doentes a semiologia de infeção geralmente é
atípica e quando esta é sugerida está indicada a realização de urocultura (ou perante sinais de gravidade também hemoculturas), com remoção do cateter urinário
quando dele não necessitam ou substituição do mesmo com o início de antibioterapia de acordo com os padrões de suscetibilidade locais, posteriormente ajustados de
acordo com resultados culturais.
Nota: Preferencialmente a amostra para urocultura deverá ser obtida após a remoção do catéter e através de um novo catéter urinário. Quando isto não é possível, a
cultura deverá ser obtida através da ponta do catéter e não através do saco de drenagem.
Referências
Mapas Microbiológicos, Ano 2014. SESARAM, Secção de Microbiologia – Serviço de Patologia Clínica
Grabe M., et al. Guidelines of urological infections. European Association of Urology, 2015
Grabe M., et al. Guidelines of urological infections. European Association of Urology, 2013
Direção Geral da Saúde. Norma nº 015/2011 de 30-08-2011 - Terapêutica de Infeções do Aparelho Urinário (Comunidade). Direcção Geral de Saúde 2011:015/2011.
Disponível em https://www.dgs.pt/normas-clinicas.aspx
Direção Geral da Saúde. Norma nº 006/2014 de 08/05/2014, atualizada em 08/05/2015 Duração de Terapêutica Antibiótica. Direcção-Geral de Saúde 2014:006/2014.
Disponível em https://www.dgs.pt/normas-clinicas.aspx
Gupta K., et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 uptdate by the Infectious
Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID, 2011
Kyriakidou KG, et al. Short versus long course antibiotic therapy for acute pyelonephritis in adolescents and adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin
Ther 2008, 30(10):1859-1868.  
Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev
2008(3):CD001535.  

SESARAM -EPE
Infeções das Vias Aéreas Superiores
Autor: Adelaide Spínola (Serviço de Medicina Interna)
Rinossinusite Aguda
Definição - corresponde à inflamação dos seios perinasais e mucosa nasal.

» Aguda – até 4 semanas;
» Subaguda – entre 4 e menos de 12 semanas;
» Crónica – 12 ou mais semanas.
Etiologia
Geralmente de causa viral (Rinovírus, Adenovírus, Vírus Influenza e Parainfluenza) e tem resolução em 7 a 10 dias. Em 0,5 a 2,0% dos casos é complicada por infeção
bacteriana.
Agentes bacterianos mais frequentes: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias.
Considerar Chlamydia pneumoniae e outros agentes atípicos na sinusite crónica. Fungos na etiologia alérgica e nos imunocomprometidos.
Clínica
Sintomas: presença até 4 semanas de rinorreia anterior e/ou posterior purulenta, acompanhada por obstrução nasal, dor ou pressão facial unilateral, dor à pressão facial
ou na mastigação e febre.
O padrão e duração da doença podem permitir a distinção entre a etiologia bacteriana e viral. A primeira etiologia é sugerida, quando os sintomas e sinais são
persistentes com duração de 10 ou mais dias, sem evidência de melhoria; se sintomas e sinais graves com febre e rinorreia purulenta ou dor facial com duração de pelo
menos 3-4 dias consecutivos no início do quadro clínico; ou agravamento clínico com início de febre, cefaleia ou rinorreia, ou aumento da rinorreia após infeção viral com
duração de 5-6 dias e inicialmente com melhoria. A secreção purulenta não é sinónimo de infeção bacteriana.
MA.02.16 Infeções das Vias Aéreas Superiores 203

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Antibioterapia empírica
Tipo de Antibioterapia Antibiótico

- Amoxicilina/Ácido clavulânico, 500/125mg 8/8h ou 875/125mg 12/12h, p.o.
Ou
1
- Amoxicilina/Ácido clavulânico, 2000/125mg 12/12h, p.o.
Ou
Se Alergia à Penicilina:
- Doxiciclina 100mg 12/12h ou 200mg 24/24h, p.o.
- Levofloxacina 500mg 24/24h, p.o.*
1ª Linha
- Moxifloxacina 400mg 24/24h, p.o.*
Na gravidez:
- Amoxicilina/Ácido clavulânico, 500/125mg 8/8h ou 875/125mg 12/12h, p.o.
Ou
- Alergia à Penicilina: Azitromicina, 500mg 24/24, p.o.
» Duração: 5 a 7 dias.
- Levofloxacina, 500mg 24/24, p.o.
- Moxifloxacina, 400mg 24/24, p.o.
2ª Linha
» Duração: 7 a 10 dias.
- Ceftriaxone, 1 a 2gr 12/12h a 24/24h, e.v.
- Cefotaxime, 2gr 4/4h ou 6/6h, e.v.
- Levofloxacina, 500mg 24/24, p.o. ou e.v.*
Internamento
- Moxifloxacina, 400mg 24/24, p.o. ou e.v.*
» Duração: 10 dias.
1
Se idade> 65 anos; antibioterapia no mês anterior; internamento recente; infeção grave; regiões com elevada prevalência (>ou igual a 10%) de Streptococcus pneumoniae não-susceptível à Penicilina;
complicações supurativas por extensão à órbita ou intracraniana; frequentador de centro de dia; imunocomprometidos.
* Devido ao aumento das taxas de resistência às Quinolonas recomenda-se a sua utilização apenas nos casos sem outra alternativa possível.
Macrólidos, Sufametoxazol/Trimetoprim e Cefalosporinas de 2º e 3º Geração não estão recomendados pela elevada resistência do Pneumococcus.
» Em situação de não resposta à terapêutica, isto é, se agravamento após 48-72h do início da antibioterapia ou ausência de melhoria após 3 a 5 dias, considerar: presença de microrganismos resistentes, etiologia
não infeciosa, anomalia estrutural ou outras causas. Considerar realização de exame microbiológico de aspirado de seios peri-nasais e TC com contraste.
204 Infeções das Vias Aéreas Superiores MA.02.16

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Otite Média Aguda
Definição
Corresponde à inflamação do ouvido médio com presença de efusão. É supurativa se houver presença de otorreia.
Etiologia
Agentes bacterianos mais frequentes são: Streptococcus. pneumoniae e Haemophilus influenzae. Menos frequentes são: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e
Streptococcus B-hemolítico do grupo A.
Podem estar implicados vírus, como o Vírus Sincicial Respiratório, Vírus Influenza e Rinovírus.
Clínica
Sintomas mais frequentes são a otalgia e febre (nem sempre está presente). Pode acompanhar-se de diminuição da acuidade auditiva. São tipicamente unilaterais.
Sinais: presença de efusão no ouvido médio; abaulamento da membrana timpânica com eritema ou opacificação da mesma com ou sem presença de otorreia.
Tipo de Antibioterapia Antibiótico Duração

- Amoxicilina, 500mg, 8/8h ou 1gr, 12/12h, p.o.
Ou
Se Alergia à Penicilina:
- Azitromicina, 500mg, 24/24h, p.o., 3 dias
- Claritromicina, 500mg, 12/12h ou 1gr (libertação modificada),
1ª Linha 5 a 7 dias.
24/24h, p.o.
- Cefuroxime, 500mg a 1gr, 12/12h, p.o.
- Levofloxacina, 500mg 12/12h ou 750mg 24/24h, p.o. *
- Moxifloxacina, 400mg, 24/24h, p.o. *

SESARAM -EPE
Tipo de Antibioterapia Antibiótico Duração
Amoxicilina/Ácido clavulânico, 500/125mg, 8/8h ou 875/125mg,

12/12h, p.o.
Azitromicina, 1gr, 24/24h, 3 dias
2ª Linha
Cefuroxime, 500mg, 12/12h, p.o.
(Ausência de resposta 10 dias, exceto azitromicina 3 dias.
Ceftriaxone, 1 a 2gr, 24/24h, i.m ou e.v., 1 a 3 dias
em 48 a 72h)
Levofloxacina, 500mg 12/12h ou 750mg 24/24h, p.o.
Moxifloxacina, 400mg, 24/24h, p.o.*
Clindamicina, 450mg, 6/6h, p.o.*
Ceftriaxone, 1 a 2gr 12/12h a 24/24h, e.v.
Cefotaxime, 2gr 4/4h ou 6/6h, e.v.
Internamento 10 dias.
Levofloxacina, 500mg 24/24, p.o. ou e.v.*
Moxifloxacina, 400mg 24/24, p.o. ou e.v.*
Faringite e Amigdalite
Definição
Corresponde a um processo inflamatório agudo das amígdalas faríngeas.
Etiologia
Maioria causada por vírus respiratórios: Adenovírus, Vírus influenza e Parainfluenza, Rinovírus, Vírus sincicial respiratório, Vírus de Epstein-Barr, Citomegalovírus,
Coxsackievírus, Echovírus, Vírus herpes simplex, Rubéola e Varicela.
Etiologia bacteriana: Streptococcus pneumoniae B-hemolítico do grupo A é o mais frequente.
206 Infeções das Vias Aéreas Superiores MA.02.16

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Clínica
Sintomas: odinofagia e febre.
Sinais: orofaringe francamente hiperemiada com ou sem exsudado amigdalino.
Tipo de Antibioterapia Antibiótico

Penicilina G Benzatínica, 1,2MUI, i.m., dose única
1ª Linha
Amoxicilina, 500mg 12/12, p.o., 10 dias
Cefuroxime, 500mg, 12/12h, p.o., 10 dias
Azitromicina, 500mg, 24/24h, p.o., 5 dias
Se alergia à Penicilina
Claritromicina, 500mg, 12/12h, p.o., 10 dias
Clindamicina, 450mg, 6/6h, p.o., 10 dias
Referências
IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5.
Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. UpToDate, 2015.
Acute otitis media in adults. UpToDate, 2014.
University of Michigan Health System, Otitis Media Guideline Team, April 2013.
Diagnóstico e Tratamento da Otite Média Aguda na Idade Pediátrica. Norma da DGS: 007/2012 de 16/12/2012 atualizada a 28/10/2014.
Diagnóstico e Tratamento da Amigdalite Aguda na Idade Pediátrica. Norma da DGS: 020/2012 de 26/12/2012.
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate, 2015.

SESARAM -EPE
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Autor: Gonçalo Silva (Serviço de Medicina Intensiva)
Introdução
O presente capítulo do Manual de Antimicrobianos do SESARAM, 2016, pretende adaptar para a realidade regional o estabelecido nas mais recentes normas e
orientações nacionais e internacionais para o tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes.
A norma nº 45/2011 da Direção Geral de Saúde aborda a gestão do doente adulto com PAC sem necessidade de internamento, nomeadamente no que se refere à
estratificação de risco, investigação etiológica e antibioterapia em ambulatório. É baseada nas recomendações das principais sociedades científicas nacionais e
2 3
internacionais sobre a PAC, nomeadamente as recomendações da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (2003), British Thoracic Society (2009), Infectious DIseases
4 5
Society of America/American Thoracic Society (2007) e Sociedad Española de Neumologia e Cirurgía Torácica (2010). Na referida norma são tidos em consideração os
6
dados de resistências aos antimicrobianos dos principais agentes etiológicos de PAC em Portugal provenientes do estudo Viriato . Não havendo estudos epidemiológicos
reginais nos doentes com PAC, considera-se que a norma 45/2011 é atual e tem aplicabilidade na íntegra na região, pelo que é feita a sua síntese neste capítulo.
Para o doente com critérios de gravidade e necessidade de internamento foram adaptadas as recomendações e orientações acima referidas no que se refere à
abordagem diagnóstica e de tratamento de doente com PAC e foram também tidas em consideração as atualizações e novas recomendações disponíveis e publicadas
7
desde a data de elaboração da referida norma, nomeadamente a guideline clínica nº 191 do National Institute for Health and Care Excelence (NICE) do Reino Unido
8
(2014) e respetiva revisão anotada das recomendações da British Thoracic Society (2015).
Os testes de diagnósticos e os antimicrobianos recomendados foram adaptados à realidade do SESARAM, à data da realização deste capítulo. São atribuídas as
categorias de evidência de acordo com a classificação utilizada nos respetivos documentos.
Definição
A pneumonia é uma infeção pulmonar, caracterizada por proliferação de micro-organismos a nível alveolar, frequentemente com infiltração do parênquima pulmonar. A
hipótese de diagnóstico deve ser colocada quando:
História de início agudo ou sub-agudo de:
o Febre, tosse (com ou sem expetoração) e dispneia (sintomas frequentes)
o Hipersudorese, arrepios, calafrios, fadiga, mialgias, anorexia, cefaleias, confusão mental (idoso), desconforto torácico, toracalgia de características
pleuríticas, hemoptise e dor abdominal (sintomas menos frequentes)
Objetivação de febre/hipertermia, taquipneia, hipoxémia, taquicardia e “ar séptico”
Fervores (crepitações) inspiratórios ou ruídos brônquicos na auscultação pulmonar
Macicez à percussão torácica
É considerada a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) como aquela que acontece fora do hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente
que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente.
208 Pneumonia Adquirida na Comunidade MA.02.16

SESARAM -EPE
São assim excluídas as pneumonias associadas aos cuidados de saúde (PACS), definidas como aquelas que acontecem em qualquer doente que esteve internado em
hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias anteriores à infeção, residia num lar ou instituição similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia,
cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção.
São também excluídas do âmbito deste capítulo a PAC em doente pediátrico, no doente imunocomprometido, as pneumonias a agentes anaeróbios e o tratamento dos
abcessos pulmonares.
Avaliação de gravidade
Nos doentes com diagnóstico de PAC é imperativo fazer uma avaliação de gravidade inicial, para determinação do melhor local de tratamento. Para além do critério
clínico do médico está recomendada a utilização de instrumentos clínicos como o CRB-65, o CURB-65 e o Índice de Severidade de Pneumonia (Pneumonia Severity
Index – PSI). O PSI pela sua complexidade e difícil aplicabilidade, nomeadamente fora do hospital, é excluído do presente capítulo.
O índice CRB-65 é melhor adaptado a uma utilização fora do meio hospitalar, uma vez que não obriga à realização de exames complementares de diagnóstico. Uma
pontuação superior a 1 (> 1) aponta para a necessidade de referenciação hospitalar (Serviço de Urgência) para posterior avaliação da necessidade de internamento.
Índice CRB-65 (fonte: Norma 45/2011 DGS)

Fatores clínicos Pontos
Confusão 1
Frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min 1
Pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica <60 mm Hg 1
Idade ≥ 65 anos 1
Pontuação CURB-65 Recomendações*
0 Baixo risco: considerar tratamento em casa
1 ou 2 Risco intermédio: considerar referenciação ao hospital
3 ou 4 Risco elevado: referenciação urgente do hospital
*A decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio
Se disponível, a determinação da saturação de oxigénio por oximetria de pulso, é outra ferramenta de fácil aplicação que é indicador de gravidade e de referenciação
hospitalar. Uma saturação de oxigénio inferior a 94% é indicação para referenciação ao hospital.
Outros fatores que podem motivar o envio ao hospital são: comorbilidades pré-existentes, fragilidade, a inexistência de suporte social ou familiar no domicílio,
gravidez, a incapacidade de tomar o antibiótico pela via oral e o desejo do doente.
Existem fatores subjetivos que não são captados eficazmente pelas ferramentas enunciadas. Assim, em todos os doentes, o juízo clínico deve ser utilizado para decidir
o melhor local de tratamento. Deve ser tida em consideração a capacidade do doente para aderir ao tratamento e a existência de redes de apoio familiar e social.
A sensibilidade e a especificidade da história clínica e dos achados do exame objetivo são baixas, pelo que a confirmação do diagnóstico de pneumonia requer a
realização da radiografia torácica mostrando infiltrado do parênquima pulmonar. A radiografia permite também avaliar a gravidade da doença e a resposta ao
tratamento. Porém, na maior parte dos casos, a radiografia torácica não é obrigatória perante a suspeita de pneumonia sem necessidade de internamento. A radiografia
de tórax deve ser realizada:
Existem dúvidas quanto ao diagnóstico de PAC
O doente tem patologia pulmonar subjacente ou tem fatores de risco para desenvolvê-la (ex: neoplasia do pulmão)
MA.02.16 Pneumonia Adquirida na Comunidade 209
SESARAM -EPE
A evolução da doença, depois de iniciado o tratamento, não é satisfatória.
O índice CURB-65, que obriga à realização de exames laboratoriais, pode ser utilizado para diferenciar não só, a necessidade de internamento hospitalar, como o local
de internamento no hospital (enfermaria ou unidade de cuidados intensivos).
Índice CURB-65 (fonte: Norma 45/2011 DGS)

Fatores clínicos Pontos
Confusão 1
Urémia > 20 mg/dL (>7 mmol/L) 1
Frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min 1
Pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica <60 mm Hg 1
Idade ≥ 65 anos 1
Pontuação CURB-65 Recomendações*
2 Internamento em enfermaria
3
Pneumonia grave; hopsitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos
4 ou 5
*A decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio
1. Abordagem diagnóstica e terapêutica em ambulatório
Para o tratamento ambulatório da pneumonia, geralmente não são necessários outros meios auxiliares de diagnóstico.
Em adultos imunocompetentes, a história clínica, o exame objetivo, a radiografia e o exame cultural têm sensibilidade e especificidade baixas para a identificação do
agente etiológico. Não existe também evidência que, na PAC tratada em ambulatório, a antibioterapia dirigida para um agente etiológico específico tenha melhores
resultados que o tratamento empírico, pelo que a utilidade do exame cultural da expetoração neste contexto seja questionável.
Estes exames podem, contudo, ser úteis quando a história clínica e a epidemiologia apontam para um agente que alteraria significativamente a decisão da antibioterapia
indicada. Pode ser adequado pedir um exame cultural da expetoração em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica grave, doença estrutural pulmonar ou
alcoolismo (por serem fatores de risco para infeção por Pseudomonas aeruginosa e outros agentes gram negativos).
A escolha do antibiótico a utilizar deve ter em conta a realização de antibioterapia prévia nos 3 meses anteriores ao presente episódio e a presença de
comorbilidades.
Consideram-se comorbilidades significativas e com potencial influência na etiologia e história natural dos doentes com PAC:
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Diabetes mellitus Alcoolismo
Doença cardíaca, hepática ou renal crónica Neoplasia conhecida Esplenectomia

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Recomendações para a escolha do antibótico na PAC tratada em ambulatório (fonte: Norma 45/2011 DGS)
1ª Linha Amoxicilina 500 mg 8/8h
Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses
anteriores Azitromicina 500 mg/dia
Alternativas Claritromicina 500 mg 12/12h
Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12h
Amoxicilina# 1g 8/8h associada a uma das três seguintes:
Azitromicina 500 mg/dia
1ª Linha
Doentes com comorbilidades* ou aantibioterapia nos 3 meses Claritromicina 500 mg 12/12h
anteriores Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12h
Alternativas Levofloxacina 500 mg 24/24h ou Moxifloxacina 400 mg 24/24h
*Comorbilidade: DPOC; diabetes melitus; doença cardíaca, hepática ou renal crónicas; neoplasia; alcoolismos; esplenectomia, imunocomprometido ou fármacos imunossupressores. # A Cefuroxima (250 a 500 mg
de 12/12h) é uma alternativa, caso exista intolerância
O tratamento empírico deve ser dirigido contra o Streptococcus pneumoniae, que continua a ser o agente etiológico mais identificado (apesar de a taxa de identificação
ser muito baixa) na PAC. O estudo Viriato na população Portuguesa e outros estudos internacionais, revelam uma baixa e estável taxa de resistência do S. pneumoniae
às penicilinas e outros β-lactâmicos pelo que o tratamento por via oral com 500 mg três vezes ao dia de Amoxicilina nas PAC tratadas em ambulatório é o recomendado.
O estudo Viriato também confirma que em Portugal a proporção de resistência do S. pneumoniae in vitro à Amoxicilina isolada é idêntica à da sua combinação com
10
Clavulanato, pelo que a Amoxicilina isolada tem um benefício e custo-efetividade superior ao da combinação (norma 25/2011 da DGS1 ).
As infeções por Mycoplasma pneumoniae obedecem a um padrão epidémico com picos de prevalência a cada 4-5 anos, apresentam baixa mortalidade e afetam
pessoas mais jovens. As várias meta-análises de ensaios que compararam, em doentes com PAC de baixo risco, esquemas de tratamento empírico que incluíam
cobertura para micro-organismos atípicos com esquemas de tratamento empírico sem cobertura para esses micro-organismos, não encontraram benefícios no uso do
primeiro tipo de esquemas, em termos de sobrevivência ou evolução clínica. A inclusão de antibioterapia dirigida ao M. pneumoniae no tratamento empírico inicial da PAC
é considerada inapropriada pela British Thoracic Society e a Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) admite não existir evidência
para o fazer. Neste sentido, dá-se preferência pela Amoxicilina em vez de um macrólido como primeira linha em pneumonias de baixo risco. Além disso, em Portugal a
prevalência de S. pneumoniae resistente aos macrólidos é elevada.
O estudo Viriato encontrou, em Portugal, em isolados de infeções respiratórias baixas, bactérias capazes de produzir β-lactamases (por exemplo: Haemophylus
influenzae e Moraxella catarrhalis). No entanto, referências nacionais e internacionais não diferenciam entre o uso da Amoxicilina isolada e o uso da combinação com
Clavulanato. Estas parecem, portanto, ser idênticas em termos de efetividade na terapia empírica na maioria dos casos, mas não o são em termos segurança, aumento
de resistências e custo. Atualmente e com base na evidência disponível, os antibióticos β-lactâmicos devem ser considerados como tratamento empírico de eleição da
PAC em doentes que não requerem internamento.

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Entre os macrólidos a escolha da Azitromicina ou da Claritromicina baseia-se no menor número de efeitos secundários frente a outras alternativas, na comodidade
posológica e na sensibilidade específica da mesma frente ao M. pneumoniae. A Doxiciclina também é ativa contra o M. pneumoniae e por isso está indicada em situação
de epidemia conhecida.
No caso de existência de comorbilidades ou antibioterapia nos 3 meses anteriores a primeira linha deverá uma associação de Amoxicilina com outro antibiótico. A
associação com Claritromicina é recomendada na orientação da BTS. As orientações de IDSA/ATS, da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e da sua equivalente
espanhola recomendam a utilização de Azitromicina ou Claritromicina. No entanto, quando existem taxas de resistência aos macrólidos superiores a 25%, a IDSA/ATS
recomenda a associação da Amoxicilina à Doxiciclina. Em Portugal, o estudo Viriato mostrou aumento das taxas de resistência aos macrólidos nos últimos anos,
chegando aos 20% em 2007 havendo indicação de que este valor continua a aumentar, mas que ainda não atingiu os 25%. Recomenda-se, assim, a associação da
Amoxicilina ao macrólido, podendo a associação à Doxiciclina ser alternativa.
A opção pelas fluoroquinolonas nos cuidados de saúde primários não é consistente nem com a evidência existente nem com os princípios de uso prudente de
antibióticos. A sua utilização está associada ao desenvolvimento de estirpes resistentes, e há risco documentado de hepatoxicidade da Moxifloxacina, pelo que se deve
ser restrito o seu uso nas infeções respiratórias. O uso de antibióticos de amplo espectro de ação para o tratamento ambulatório da PAC, nomeadamente cefalosporinas
e fluoroquinolonas, aumenta o risco de infeções associadas aos cuidados de saúde e aumenta os custos dos mesmos, pelo que deverá ser restringido a situações de
pneumonia grave, tratada necessariamente em contexto hospitalar.
A duração do tratamento recomendada deve ser de 7 dias para a maioria dos casos, exceto se prescrito: Azitromicina (3 dias); Claritromicina ou fluoroquinolona (5 ou 6
dias), caso o doente se apresente apirético há 48-72 horas e apresente critérios de estabilidade clínica:
Temperatura ≤ 37,8ºC
Frequência cardíaca ≤ 100bpm
Frequência respiratória ≤ 24cpm
Tensão arterial sistólica ≥ 90mmHg
Sat. O2 ≥ 90% ou pO2 ≥ 60mmHg
Manutenção da via oral
Sem alteração do estado mental
Para além do antibiótico deve ser prescrito o tratamento de suporte necessário. Para que seja possível manter o tratamento com segurança em ambulatório, os doentes
devem ser reavaliados até 72 horas após o início de tratamento, pelo que deve ser assegurada a acessibilidade a cuidados médicos. A reavaliação pode ditar a
realização de exames adicionais, a mudança do esquema terapêutico ou a alteração do local de tratamento.
Nos doentes anteriormente saudáveis, a febre desaparece habitualmente 2 a 3 dias depois do início da antibioterapia e a leucocitose ao 4º dia, enquanto os outros
sintomas físicos podem persistir por mais tempo. As alterações radiográficas podem persistir por 4 a 12 semanas. A variação dos critérios CRB-65 pode ser utilizada para
monitorizar a progressão.
Os doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento devem ser reavaliados 72 horas depois do início do tratamento, ou antes se apresentarem
agravamento da sua situação. Nestes casos, devem considerar-se as seguintes hipóteses:
Situações não infeciosas: edema pulmonar cardiogénico, tromboembolismo pulmonar, neoplasia do pulmão, pneumopatias de hipersensibilidade ou radiação e
doenças do tecido conjuntivo.
Agente não coberto pela antibioterapia: o agente responsável é outro ou o agente foi identificado corretamente, mas é resistente ou está em foco não acessível
(abcesso ou empiema); o doente não está a fazer a medicação prescrita ou a dose ou frequência de administração estão erradas.
Sobre-infeção com um novo agente.

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A reavaliação pode ditar a realização de exames auxiliares de diagnóstico adicionais, alteração do local de tratamento ou mudança de antibioterapia. São critérios para
envio aos cuidados secundários a falência da terapêutica em ambulatório, incapacidade para manter a via oral, exacerbação de uma comorbilidade pré-existente,
existência de complicações (hipoxia, derrame pleural, sepsis, encefalopatia) e outras necessidades médicas ou psicossociais (disfunção cognitiva, doença psiquiátrica,
sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado funcional).
Se a evolução for favorável, deve ser repetida a radiografia do tórax cerca de 6 semanas após o diagnóstico para exclusão de uma neoplasia subjacente, especialmente
se tiver mais de 50 anos, for fumador ou em pneumonias de resolução lenta.

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Antibioterapia diagnóstica e terapêutica em meio hospitalar
Em meio hospitalar, a radiografia de tórax é mandatória para confirmar ou refutar o diagnóstico de PAC. Deve ser realizada de modo a que a primeira dose de
antibiótico possa ser administrada nas primeiras 4 horas após a admissão nos doentes com o diagnóstico confirmado. Se a evolução clínica for favorável, não há
necessidade de repetir a radiografia antes da alta hospitalar. Nos doentes com fatores de risco a radiografia deve ser repetida às 6 semanas. Nos doentes com sintomas
persistentes e/ou anomalias persistentes na radiografia de controlo (às 6 semanas) deve ser considerada a realização de outros exames complementares (ex:
broncoscopia, TC torácico).
A todos os doentes deve ser realizado, na admissão hospitalar:

Medição da Saturação de O2 e quando necessário a realização de gasimetria arterial
Doseamento de Ureia e eletrólitos
PCR
Hemograma completo
Provas de função hepática
A investigação etiológica da pneumonia, através da realização de exames microbiológicos, deve ser feita a todos os doentes com pneumonia de gravidade moderada a
severa. A extensão da investigação microbiológica depende da gravidade da doença.
A realização de hemoculturas está recomendada para todos os doentes com PAC de gravidade moderada a severa, preferencialmente antes do início da antibioterapia.
O exame bacteriológico da expetoração está recomendado para todos os doentes com PAC de moderada gravidade que estejam capazes de expetorar amostras
purulentas e não tenham ainda iniciado a antibioterapia. As amostras devem ser enviadas rapidamente ao laboratório. Culturas da expetoração ou de outras amostras do
trato respiratório inferior também devem ser realizadas em doentes com PAC grave ou que não estejam a melhorar com a terapêutica instituída. Se disponível, o exame
direto da expetoração (Gram) deve ser realizado nos doentes com PAC grave ou com complicações uma vez que podem fornecer indicações rápidas quanto ao agente
envolvido.
A pesquisa de antigénio urinário para o S. pneumoniae deve realizada para todos os doentes admitidos com PAC moderada a grave.
A pesquisa do antigénio urinário para a Legionella deve ser realizada em todos os doentes com PAC grave, em todos os doentes com fatores de risco específicos e
durante surtos. Em doentes com antigénio urinário positivo, doentes com PAC grave ou durante um surto devem ser realizadas culturas para a Legionella em amostras
do trato respiratório (incluindo expetoração).
A PCR de amostras do trato respiratório é a ideal para o diagnóstico de Mycoplasma pneumoniae. Na ausência de amostra do trato respiratório, a PCR pode ser
realizada em zaragatoa da orofaringe. Os testes serológicos devem ser interpretados com cautela.
O antigénio da Chlamydophila e a técnica de PCR em amostras respiratórias invasivas devem ser realizadas em doentes com PAC grave ou com suspeita forte de
psitacose. Os testes serológicos devem ser interpretados com cautela.
Para outros agentes etiológicos de PAC (agentes atípicos ou vírus) é sempre preferível o diagnóstico por PCR aos testes serológicos. Nos doentes com PAC grave sem
agente etiológico identificado, pode ser considerada a realização de testes serológicos pareados, devendo ser sempre indicado ao laboratório a data de início dos
sintomas. Estes também podem ser considerados durante surtos ou para efeitos de vigilância epidemiológica.
A avaliação de gravidade em meio hospitalar deve ser feita através da aplicação do índice CURB-65. Doentes com pontuação> 3 devem ser considerados como tendo
PAC grave e ser reavaliados por um médico sénior para confirmação da gravidade da doença. Para doentes com pontuação 4 ou 5, o internamento em unidade de
cuidados intensivos deve ser considerado. Doentes com pontuação de 2 podem ser considerados para internamento de curta duração ou tratamento em ambulatório com
supervisão hospitalar. A reavaliação frequente da gravidade da doença é mandatória e para os doentes com PAC grave (CRUB-65> 3) a reavaliação deve ser feita a
cada 12 horas até haver melhoria clínica documentada.

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A monitorização da temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial, consciência, saturação de O2 e FiO2 deve ser realizada e registada
pelo menos 2 vezes por dia. A radiografia de tórax e a PCR devem ser repetidas ao 3º dia naqueles doentes em que a evolução não é favorável.
Doentes com PAC admitidos em UCI devem ser tratados por especialistas com treino apropriado em cuidados intensivos e em colaboração estreita com especialistas
em cuidados respiratórios. A VNI e o CPAP não estão recomendados para o tratamento rotineiro da insuficiência respiratória em doentes com PAC. Se for considerada a
sua realização, deve ser feita em ambiente de cuidados intensivos de modo a assegurar uma transição rápida para a ventilação invasiva. Os glucocorticóides e o GCS-f
não estão indicados de forma rotineira para o tratamento adjunto da PAC.
A 1ª dose de antibiótico deve ser administrada logo que o diagnóstico seja confirmado, idealmente ainda antes de o doente sair do serviço de urgência. O objetivo de
qualquer serviço deve ser o de confirmar o diagnóstico e administrar a 1ª dose de antibiótico nas primeiras 4 horas após a admissão hospitalar.
Os doentes com PAC de baixa ou moderada gravidade, mesmo que admitidos no hospital, podem ser tratados de forma segura, na maioria das situações, com
antibióticos por via oral, quer em monoterapia, quer em terapia combinada. As recomendações de antibioterapia empírica da PAC em meio hospitalar são, em regra,
similares às utilizadas para o tratamento em ambulatório. Em situações em que a via oral não está disponível, nas PACs de baixa gravidade, pode ser administrada
Benzilpenicilina ou Claritromicina em monoterapia.
Em doentes com PAC de moderada gravidade está geralmente recomendada a terapia de combinação. Em doentes intolerantes à Amoxicilina ou aos macrólidos, as
alternativas são a Doxiciclina e as fluoroquinolonas (Levofloxacina ou Moxifloxacina). Se a via oral não estiver disponível deve ser administrada Benzilpenicilina, uma
cefalosporina de 2ª (Cefuroxime) ou 3ª geração (Cefotaxime ou Ceftriaxone) em combinação com a Claritromicina.
Em doentes com PAC grave a antibioterapia deve ser administrada por via intravenosa. Está recomendada a administração de um beta-lactâmico de largo espectro
(Amoxicilina/Ac. Clavulânico) em associação com um macrólido (Claritromicina). Em doentes alérgicos à penicilina deve ser administrado uma cefalosporina de 2ª
(Cefuroxime) ou 3ª geração (Cefotaxime ou Ceftriaxone).

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Tratamento empírico inicial da PAC em meio hospitalar
Gravidade
(julgamento clínico e Tratamento preferencial Tratamento alternativo
CURB-65)
Baixa gravidade
CURB-65 0 a 1 (mort.
Amoxicilina 500mg q8h vo
<3%) mas admissão Doxiciclina 200mg 1ª dose seguido de 100mg q24h vo, ou
Via oral não disponível: Benzilpenicilina 1,2g q6h ou
necessária por razões Claritromicina 500mg q12h vo
Claritromicina 500mg q12h ev
não relacionadas
diretamente com a PAC
Amoxicilina 500mg-1g q8h + Claritromicina 500mg

Doxiciclina 200mg 1ª dose seguido de 100mg q24h vo, ou
Gravidade moderada q12h vo
Levofloxacina 500mg q24 vo, ou
CURB-65 2 (mort. 9%) Via oral não disponível: Benzilpenicilina 1,2g q6h +
Moxifloxacina 400mg q24 vo
Claritromicina 500mg q12h ev
Benzilpenicilina 1,2g q6h + Levofloxacina 500mg q12h ou Ciprofloxacina 400mg

Amoxicilina/Ac. Clavulânico 1,2g q8h + Claritromicina q12h ev, ou
Gravidade elevada
500mg q12h ev Cefuroxime 1,5g q8h ou Cefotaxime 1g q8h ou Ceftriaxone 2g q24h +
CURB-65 3-5 (mort. 15 a
Se suspeita forte de Legionella deve ser adicionada Claritromicina 500mg q12h ev
40%)
Levofloxacina ao esquema inicial Se suspeita forte de Legionella deve ser adicionada Levofloxacina ao esquema
inicial
A transição para via oral deve ser encorajada e está recomendada assim que haja melhoria clínica, apirexia por mais de 24 horas e não haja contra-indicação. Nos
doentes que fizeram cefalosporinas por via intravenosa, está indicada a transição para Amoxicilina + Ac. Clavulânico para via oral e não para cefalosporinas por via oral.
A descalação da antibioterapia é fortemente encorajada, incluindo a transição para um antibiótico de menor espectro de ação, a descalação da dose e o switch para a via
oral.

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Recomendações de antibioterapia para o tratamento dirigido da PAC
Agente Tratamento preferencial Tratamento alternativo
Amoxicilina 500mg a 1g q8h vo ou Claritromicina 500mg q12h vo ou Cefuroxime 0,75 a 1,5g q8h ev ou
S. pneumoniae
Benzilpenicilina 1,2g q6h ev Cefotaxime 1 a 2g q8h ev ou Ceftriaxone 2g q24h ev
M. pneumoniae Doxiciclina 200mg 1ª dose seguido de 100mg q24h vo ou Fluoroquinolona

Claritromicina 500mg q12h vo ou ev
C. pneumoniae vo ou ev
C. psitaci
Doxiciclina 200mg 1ª dose seguido de 100mg q24h vo Claritromicina 500mg q12h vo ou ev
C. burneti
Fluoroquinolona vo ou ev
*Pode ser considerada a terapêutica de combinação em casos
Legionella spp Claritromicina 500mg q12h vo ou ev (ou Azitromicina)
grave com Fluoroquinolona + Macrólido ou Rifampicina
A fluoroquinolona mais estudada é a Levofloxacina
Não produtor de Betalactamases: Amoxicilina 500mg q8h vo

Cefuroxime 0,75 a 1,5g q8h ev ou Cefotaxime 1 a 2g q8h ev ou Ceftriaxone
H. influenzae Produtor de Betalactamases: Amoxicilina/Ac. Clavulânico
2g q24h ev ou Fluoroquinolona vo ou ev
625mg q8h vo ou 1,2g q8h ev
Bacilos gram negativos Cefuroxime 0,75 a 1,5g q8h ev ou Cefotaxime 1 a 2g q8h ev ou Fluoroquinolona ev ou Imipenem 500mg q6h es ou Meropenem 0,5 a 1g q8h
entéricos Ceftriaxone 2g q24h ev ev
Ceftazidima 2g q8h ev + Gentamicina ou Tobramicina (com Ciprofloxacina 400mg q12h ev ou Piperacilina 4g q8h + Gentamicina ou
P. aeruginosa monitorização de dose) Tobramicina (com monitorização de dose)
Aconselhamento PPCIRA local Aconselhamento PPCIRA local
MRSA: Vancomicina 1g q12h ev (monitorização de dose) ou Linezolide

Não MRSA: Flucloxacilina 1 a 2g q6h ev Rifampicina 600mg
S. aureus 600mg q12h ev ou Teicoplanina 400mg q12h ev Rifampicina 600mg q24h
q24h ou q12h vo ou ev
ou q12h vo ou ev
Pneumonia de
Amoxicilina/Ac. Clavulânico 1,2g q8h ev Aconselhamento PPCIRA local
aspiração

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Em doentes com derrame parapneumónico está indicada a toracocentese precoce. Aos doentes com empiema ou líquido pleural com pH < 7,2 deve ser colocado um
dreno pleural. Nos doentes com abcesso pulmonar devem ser considerados agentes etiológicos menos comuns (anaeróbios, S. aureus, bacilos gram negativos, S. milleri)
e deve ser administrado um curso de antibiótico prolongado (6 semanas).
Referências
Norma 45/2011 da Direção Geral de Saúde: Antibioterapia na Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes, de 26 de Dezembro, DGS, Lisboa
Orientação 25/2011 da Direção Geral de Saúde: Utilização de Ampicilina, Amoxicilina e Amoxicilina/Ácido Clavulânico, de 28 de Junho, atualizada a 24 de Agosto de
2011, DGS, Lisboa
NICE Clinical Guideline 191: Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, de 3 de Dezembro de
2014, National Clinical Guideline Center, Reino Unido
Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults 2015, Janeiro de 2015, British Thoracic Society

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Pneumonia Nosocomial
Autor: Miriam Freitas (Serviço de Medicina Interna)
Definições
Pneumonia nosocomial ou Pneumonia adquirida no Hospital
Ocorre ≥ 48 horas após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão.
Pneumonia associada ao ventilador/intubação (PAV/PAI)
Tipo de pneumonia nosocomial que ocorre em 48-72 horas após a intubação endotraqueal.
Pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS)
Quando se reúne um ou mais dos seguintes critérios:

Terapêutica endovenosa, tratamento de feridas ou quimioterapia endovenosa nos últimos 30 dias
Residente em instituição de cuidados prolongados
Internamento em hospital de agudos ≥ 2 dias nos últimos 90 dias
Frequência em hospital/clínica de hemodiálise nos últimos 30 dias
Pneumonia precoce
Ocorre até aos primeiros 4 dias de internamento hospitalar.
Pneumonia tardia
Ocorre ≥ 5 dias após hospitalização.
MA.02.16 Pneumonia Nosocomial 219

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Patogénese
A patogénese está relacionada com o número e virulência dos microorganismos que atingem o trato respiratório inferior, bem como com a resposta do hospedeiro
(defesas mecânica, humoral e celular). A fonte primária de infeção é o pulmão, através da microaspiração dos microorganismos que colonizam a orofaringe (ou menos
frequentemente, o trato gastrointestinal).
Os doentes hospitalizados frequentemente ficam colonizados com microorganismos hospitalares, mais de 75% dos doentes graves, estarão colonizados em 48 horas.
Microrganismo Fatores de risco

Aspiração
Cirurgia toraco-abdominal recente
Anaeróbios Corpo estranho na via aérea
Coma
Disfagia
Coma, TCE (< 5 dias)
Diabetes mellitus
S. aureus meticilina sensível (MSSA) Doença renal crónica
Influenza recente
Uso de drogas endovenosas
Pneumonia tardia
Antibioterapia prévia
S. aureus meticilina resistente (MRSA) Imunossupressão
Doença pulmonar estrutural (doença pulmonal obstrutiva crónica - DPOC)
Elevada prevalência de infeção por MRSA
Pneumonia tardia
Antibioterapia prévia
Imunossupressão
Pseudomonas aeruginosa
Doença pulmonar estrutural (DPOC)
Duração prolongada da ventilação mecânica ou da hospitalização
Elevada prevalência de infeção por Pseudomonas aeruginosa
Pneumonia tardia
Acinetobacter baumanni Antibioterapia prévia (largo espetro e prolongada)
Elevada prevalência de infeção por Acinetobacter baumanni
Corticoterapia crónica
Imunossupressão
Legionella pneumophilla
Insuficiência renal
Surto epidémico
Corticoterapia crónica
Aspergillus spp.
Imunossupressão
220 Pneumonia Nosocomial MA.02.16

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Microbiologia
Grande variedade de microorganismo, podendo inclusivamente ser polimicrobiana.

Patogénios mais comuns:
o Bacilos gram negativos aeróbios: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
o Coccos gram positivos: Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA), Streptococcus spp.
o Fatores de risco para microorganismos muliresistentes
Antibioterapia nos últimos 90 dias
Internamento atual ≥ 5 dias
Elevada resistência antibiótica na comunidade ou em unidade hospitalar específica
Imunossupressão
Choque séptico grave
Na Pneumonia associada aos cuidados de saúde:
Internamento ≥ 2 dias nos últimos 90 dias
Doença grave
Antibioterapia nos últimos 6 meses
Baixo performance status
Imunossupressão
Diagnóstico
Pode ser difícil pela inespecificidade dos sintomas.

Deverá ser suspeitada em doentes com infiltrado de novo na radiografia de tórax, associado às seguintes caraterísticas clínicas: febre, expetoração purulenta, leucocitose
e hipoxémia.
Infiltrado radiológico de novo em associação a pelo menos 2-3 dos seguintes: febre> 38ºC, leucocitose ou leucopénia e expetoração purulenta Indicação para iniciar
antibioterapia empírica.

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Tratamento
Tratamento empírico
Princípios da antibioterapia
Precoce: idealmente iniciar antibioterapia na 1ª hora após suspeita diagnóstica, sem prejuízo da colheita de amostras microbiológicas.
Apropriada: de acordo com os agentes prováveis e padrões locais de sensibilidade.
Adequada: na dose, intervalo e via de administrações corretas, com monitorização de efeitos secundários e combinada, quando indicado. Seleção e
administração de forma a assegurar concentrações tecidulares ótimas.
Maximizada: para manter propriedades bactericidas ótimas.
Combinada: em situações específicas para aumento do espetro, sinergismo ou diminuição de emergência de resistências.
Sem fatores de risco microrganismos multiresistentes
1ª Linha 2ª Linha
Ceftriaxone, 2g/dia ev
Amoxicilina/ácido clavulânico, 1.2g 8/8h ev ou
Levofloxacina, 750mg/dia ev

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Com fatores de risco para microrganismos multiresistentes
1ª Linha 2ª Linha
*Ceftazidima, 2g 8/8h ev
ou
Piperacilina/Tazobactam, 4.5g 6/6h ev ⁱMeropenem, 1g 8/8h ev.
ou
ⁱImipenem, 500mg-1g 6/6h ev
Mais
Se suspeita de Pseudomonas
Amicacina, 20mg/Kg/dia ev.
Gentamicina, 7mg/Kg/dia ev ou
Tobramicina, 7mg/Kg/dia ev.
Se suspeita de Acinetobacter baumanni
Amicacina, 20mg/Kg/dia ev Tobramicina, 7mg/Kg/dia ev.
+ +
v v
ⁱ Colistina, 1-2MUI 8/8h ev ⁱ Colistina, 1-2MUI 8/8h ev
Se suspeita de MRSA
ⁱⁱⁱLinezolide, 600mg 12/12h ev confirmado.

ⁱⁱVancomicina, 15-20mg/Kg a cada 8h ou 12h ev
Se suspeita de Legionella
Levofloxacina, 750mg/dia ev.
Ciprofloxacina, 400mg /8h ev
*Cefalosporina com atividade anti-pseudomonas
ⁱ Carbapenem com atividade anti-pseudomonas
ⁱⁱEm doentes com função renal normal
ⁱⁱⁱSe insuficiência renal, impossibilidade de monitorização dos níveis de vancomicina, uso recente de vancomicina, MIC para a vancomicina> 1mg/L.
ⁱv Ajuste da dose na insuficiência renal

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Infusões Prolongadas
O efeito antimicrobiano pode ser otimizado com o aumento da dose (antibióticos concentração-dependente, como os aminoglicosídeos e as fluoroquinolonas) ou com a
infusão prolongada ou contínua (antibióticos tempo-dependente, como beta-lactâmicos)
Estes regimes podem tornar a antibioterapia efetiva para os microorganimos com concentrações inibitórias mínimas (MIC) elevadas, e impedir o surgimento de
resistências.
A infusão contínua requer cateter venoso central.
Dose de infusão prolongada beta-lactâmicos (função renal normal):
Piperacilina-tazobactam, 3.375 ou 4.5g infusão ev. durante 4h, administrado 6/6h. Infusão contínua: 18g/24h (8.3ml/h) com dose de carga inicial de 3.375 ou 4.5g ev.
administrada durante 30min.
Meropenem, 1-2g infusão ev. durante 3h, administrada a cada 8h.
Imipenem, a infusão prolongada não é recomendada, uma vez que não se mantém estável por período prolongado.
Clearance Creatinina Dose Intervalo Tempo de infusão

>20mL/min 3.375 ou 4.5g 8/8h 4h
Piperacilina-Tazobactam ≤ 20mL/min ou HD ou DP 3.375 ou 4.5g 12/12h 4h
TSFRc 3.375 ou 4.5g 8/8h 4h
>50 mL/min 1 ou 2g 8/8h 3h
25-49 mL/min 1 ou 2g 12/12h 3h
Meropenem 10-24 mL/min 500mg ou 1g 12/12h 3h
< 10 mL/min ou HD 500mg ou 1g 24/24h, após HD 3h
TSFRc 1 ou 2g 12/12h 3h
> 70 mL/min 500-1000mg 6/6h 3h
41-70 mL/min 500-1000mg 8/8h 3h
Imipenem 21-40 mL/min 250-500mg 6/6h 3h
6-20 mL/min ou HD ou DP 250-500mg 12/12h 3h
TSFRc 500mg 6/6h 3h
Dose de infusão prolongada dos beta-lactâmicos (ajuste na insuficiência renal)

*TSFR – terapêutica substitutiva da função renal

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Tratamento dirigido
Descalação da antibioterapia após conhecimento do agente etiológico e respetivo antibiograma.
Diagnóstico
Reavaliação clínica às 48-72 horas:
Se melhoria clínica, analítica (leucocitose, proteína C reativa e procalcitonina) e radiológica, e identificação do agente etiológico: ajuste da antibioterapia de
4,5
acordo com a suscetibilidade do microorganismo continuação da antibioterapia até completar 7 dias .
A antibioterapia prolongada está reservada para as seguintes situações: bacteriémia a S. aureus, infeção metastática ou doença grave.
Se melhoria clínica e nenhum agente identificado descalação da antibioterapia com descontinuação da terapêutica para Pseudomonas e MRSA.
Se ausência de melhoria clínica e suspeita de microorganismo multirresistente antibioterapia de espetro alargado para cobertura de microrganismos
multirresistentes até isolamento do agente etiológico.
Se ausência de melhoria clínica nas primeiras 72 horas, pesquisa de infeção complicada, outros diagnósticos ou outros focos de infeção.
A antibioterapia de curta duração (7 dias) é suficiente para a maioria dos doentes com PN, PAV ou PACS não complicadas, que apresentem resposta clínica
favorável nas primeiras 72 horas.
As decisões devem ter por base, primariamente, a resposta ao tratamento, gravidade da doença, comorbilidades e fatores de risco para complicações
relacionadas com antibióticos.
Referências
American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) guidelines 2005. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Froes F., Paiva J.A., Amaro P., Baptista J.P., Brum G., Bento H., Duarte P., Dias C.S., Glória C., Estrada H., Telo L., Silvia E., Pereira J.G., Carmo G. Normas clínicas -
Sociedade Portuguesa de Pneumologia e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos 2007
Thomas M File et al. Treatment of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia in adults 2015 – in www.uptodate.com – 28.08.2015
Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G: Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane
Database Syst Rev 2011(10):CD007577.
Norma da DGS 006/2014, atualizada em 08/05/2014. Duração de Terapêutica antibiótica

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Pneumonia Associada à Ventilação/Intubação (PAV/PAI)

Autor: Susana Chaves (Serviço de Medicina Intensiva)
Definição
Pneumonia que ocorre em doentes submetidos à ventilação, quer através de traqueostomia quer através de intubação orotraqueal, durante pelo menos 48 horas antes
do início da infeção. Pode ser classificada como precoce, se ocorre nos primeiros 4 dias de intubação e tardia, se ocorre 5 ou mais dias após o início da intubação.
Factores de risco (fr)
FR relacionados com o processo de

FR relacionados com o Hospedeiro FR relacionados com o tratamento farmacológico
hospitalização
Broncoscopia
b
Idade avançada Intubação de emergência
Queimaduras Intubação Orotraqueal
b
DPOC Nutrição Entérica c
Antiácidos
Tabagismo Alterações frequentes no circuito do a
Antibioterapia nos 90 dias anteriores
Coma ventilador
b Sedação excessiva
Colonização gástrica Aspiração gástrica a
a Antagonistas dos receptores H2
Doença imunosupressora Internamento num Hospital com frequência a
a Fármacos imunosupressores (corticoterapia)
Alterações do estado de consciência elevada de resistência antibiótica b
a Sedação Intravenosa
Género Masculino Hospitalização ≥ 5 dias
Bloqueadores neuromusculares
Desnutrição Demora média hospitalar e ICU elevada
Exposição prévia a outros antibióticos
Doença neurológica/neuromuscular Intubação de Longa Duração
particularmente cefalosporinas de 3ª geração
Falência orgânica Ventilação Mecânica
b Inibidores da Bomba de Protões
Colonização da orofaringe Acessos venosos centrais
Transfusões de Concentrados Eritrocitários
Insuficiência Respiratória Aguda pós operatória Sonda nasogástrica
c c (efeitos imunomoduladores)
Trauma Re-intubação
Profilaxia da úlcera de stress
Septicémia Posição de supino
Sinusite Cirurgia torácica
c
Doença subjacente Traqueostomia
Transporte do doente crítico
a
FR específicos para microorganismos multiresistentes
b
FR específicos para PAV/PAI precoce
c
FR específicos para PAV/PAI tardia
Tabela 1 – Factores de risco para PAV
228 Pneumonia Associada à Ventilação/Intubação MA.02.16

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Patogenia
O desenvolvimento de PAV/PAI é determinado pela interação complexa entre a presença de factores de risco, a virulência da bactéria invasora e a imunidade do
5
hospedeiro. A presença de um tubo endotraqueal é o factor de risco mais importante . As bactérias obtêm acesso direto às vias respiratórias inferiores através de:
(1) Microaspiração, que pode ocorrer durante o ato de intubação;
(2) Desenvolvimento de um biofilme no tubo endotraqueal com bactérias tipicamente Gram negativas e fungos.
(3) Acumulação de secreções em torno do cuff;
(4) Alteração da clearance mucociliar das secreções.
Ocorre também acumulação de material patogénico ao nível de estruturas anatómicas como o estômago, seios perinasais, nasofaringe e orofaringe, com substituição da
flora por estirpes mais virulentas. Este material enriquecido em bactérias é também constantemente empurrado para as vias aéreas inferiores, pela pressão positiva do
ventilador.
Fig.1 - Formas de colonização/infeção em doentes ventilados mecanicamente 4. A-colonização oral e faríngea; B-colonização gástrica; C-doentes infetados; D-manuseamento de equipamento respiratório; E - uso
de dispositivos respiratórios; F - aerossóis de ar contaminado.
Microbiologia
O tipo de microorganismo que provoca PAV/PAI habitualmente depende da duração da intubação/ventilação mecânica. As bactérias que tipicamente provocam PAV/PAI
de início precoce incluem Streptococcus pneumoniae (e outras espécies de streptococcus), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilina-sensível (MSSA),
Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, espécie Enterobacter, espécie Proteus e Serratia marcescens. As PAV/PAI de início tardio são caracteristicamente provocadas
por bactérias multirresistentes como Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa e bactérias produtoras de beta-lactamases de espectro
alargado (ESBL). A incidência exata dos microrganismos multirresistentes depende de cada instituição. Doentes com história de um internamento superior ou igual a 2
dias nos últimos 90 dias, residentes em lares, doentes sob quimioterapia ou antibioterapia nos últimos 30 dias e doentes sob hemodiálise, apresentam uma
susceptibilidade aumentada para bactérias multirresistentes. Existem bactérias frequentemente encontradas na orofaringe que podem atingir números clinicamente
significativos nas vias aéreas inferiores. Estas bactérias incluem Streptococcus viridans, Corynebacterium, Staphylococcus coagulase negativo e espécie Neisseria.
Geralmente a PAV/PAI deve-se a uma infeção polimicrobiana. PAV/PAI de etiologia fúngica ou viral tem uma incidência muito baixa, especialmente no doente
imunocomprometid.
MA.02.16 Pneumonia Associada à Ventilação/Intubação 229

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Diagnóstico
descreveu
Até à presente data, não existe nenhum critério Gold Standard para o diagnóstico da PAV/PAI. Johanson et al. os critérios clínicos para o diagnóstico de PAV/PAI
com base no Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) (tabela 2). Valores de CPIS 6 demonstram uma boa correlação com a presença de PA.
De acordo com as Guidelines ATS/IDSA são considerados critérios de diagnóstico da PAV/PAI o aparecimento, de novo ou agravamento, de uma consolidação ou
3) 3
infiltrado radiográfico associado a 2 dos seguintes: temperatura> 38ºC, leucocitose (Leuc ≥ 12000 cél/mm ou leucopénia ( <4000cél/mm ), presença de secreções
purulentas.
Recentemente foi estabelecido pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) novos critérios de vigilância para as PAV/PAI prováveis ou possíveis. De acordo
com estes novos critérios, considera-se uma Condição Associada ao Ventilador (VAC), se o doente estiver ventilado durante um período de pelo menos 2 dias de
parâmetros ventilatórios estáveis ou em decrescendo (valor mínimo de PEEP e de FiO 2), seguidos por 2 dias com parâmetros mais altos.
Sinais de infeção/inflamação (temperatura anormal, alteração do valor dos leucócitos e administração de um ou mais antibióticos durante pelo menos 4 dias) classificam o
doente como apresentando uma Complicação relacionada com Infecção Associada ao Ventilador (IVAC).
Considera-se Pneumonia Associada ao Ventilador Provável, se existe associação a secreções purulentas (de acordo com critérios quantitativos de coloração Gram) e
exames culturais positivos. Doentes com IVAC e secreções purulentas ou culturas positivas isoladas apresentam uma “possível pneumonia”; aqueles com secreções
purulentas e culturas positivas têm uma “provável pneumonia”.
Estes novos critérios não consideram os achados radiológicos. Presentemente, o novo algoritmo CDC é utilizado apenas para fins de vigilância.
Recomenda-se a todos os doentes a realização de radiografia do tórax. Alterações frequentes incluem broncograma aéreo, infiltrados alveolares, entre outros. Pode
ajudar a determinar a gravidade da doença (unilobar ou multilobar) e identificar complicações como derrame pleural ou cavitação.
Todos os doentes, antes do início da antibioterapia ou da alteração da antibioterapia (nos doentes que já se encontravam a efetuar antibióticos) devem efetuar colheita
secreções brônquicas para coloração por técnica de Gram e estudo citológico e cultural. As colheitas não devem atrasar o início da antibioterapia.
Parâmetros Resultado Pontuação
36.5-38.4ºC 0
Temperatura (ºCelsius) 38.5-38.9ºC 1
≤36 ou ≥39ºC 2
3
4000-11000/mm 0
3 3
Leucócitos (cél/mm ) <4000 ou >11000/mm 1
≥500 bastonetes 2
Sem secreções 0
Secreções Traqueais (escala visual subjetiva) Ligeiras/não-purulentas 1
Purulentas 2
Sem infiltrado 0
Achados radiográficos (excluindo ICC ou ARDS) Infiltrado difuso 1
Infiltrado localizado 2
Sem ou crescimento ligeiro 0
Resultados culturais Crescimento moderado ou abundante 1
Crescimento moderado ou abundante+isolamento Gram 2
>240 ou ARDS 0
PaO2/FiO2
≤240 e ausência de ARDS 2
Tabela 2 - Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

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Diagnóstico diferencial
Pneumonite de aspiração (aspiração química sem infeção)

Atelectasias
Embolia pulmonar
ARDS
Hemorragia pulmonar
Contusão pulmonar
Infiltração pulmonar por tumor
Pneumonite de radiação
Reação medicamentosa
Pneumonia criptogénica
Prevenção
Existem múltiplas recomendações para a prevenção da PAV/PAI. Estas recomendações encontram-se resumidas na tabela 5. Uma abordagem utilizando PAV/PAI-
bundles tem vindo a demonstrar uma redução nas taxas de incidência de PAV/PAI. A PAV/PAI bundle de 5 elementos, do Institute of Healthcare Improvement (IHI) inclui:
elevação da cabeceira da cama, lavagem oral com clorohexidina, profilaxia da úlcera de stress e da trombose venosa profunda, provas de suspensão diária da sedação e
ventilação espontânea. O “Feixe de Intervenções” da Direção Geral de Saúde (2015), tem 6 feixes: redução/suspensão diária da sedação, avaliação diária do desmame
da ventilação e/ou extubação, elevação da cabeceira da cama, lavagem oral com clorohexidina,manutenção dos circuitos ventilatórios e manutenção da pressão da
pressão do balão do tubo entotraqueal entre 20 a 30 cm H2O.
Medidas focadas na UCI Medidas focadas na Instituição
Lavagem de mãos com solução alcoólica Programa de vigilância do perfil dos microrganismos e criação de um “antibiograma”
Descontinuação precoce de dispositivos invasivos Programas educacionais frequentes de forma a reduzir a prescrição antibiótica desnecessária
Redução das taxas de reintubação Propagação do uso da Ventilação Não Invasiva (VNI)
Uso preferencial de intubação orogástrica vs nasogástrica Características dos Tubos Endotraqueais com possível benefício:
Elevação da cabeceira da cama (30-45º) Cuff de poliuretano
Pressão do cuff do tubo endotraqueal ~20 cm H2O Revestimento de prata/antibiótico
Traqueostomia precoce Aspiração de secreções subglótica
Alimentação duodenal em vez de gástrica Manter política de descontaminação oral
Uso de probióticos profiláticos Descontaminação digestiva seletiva
Desmame e extubação precoces
Pausas diárias da sedação
Remoção mecânica do biofilme
Tabela 3 – Medidas sugeridas para a prevenção da PAV/PAI

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Tratamento
PAV/PAI PRECOCE PAV/PAI TARDIA

Cefalosporinas
o Ceftazidima 2g 8/8H*
ou
Carbapenem
o Meropenem 1g 8/8H
Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração:
ou
o Ceftriaxone 2g/dia
Beta-lactamico/Inibidor da beta-lactamase
o Cefuroxime: 1.5g 8/8H
o Piperacilina+Tazobactam 4.5g 6/6H*
o Cefotaxime: 2g 8/8H*
+
ou
Aminoglicosideo
Fluoroquinolonas:
o Amicacina 20 mg/Kg/dia
o Levofloxacina 750 mg/dia
o Gentamicina 7 mg/kg/dia
o Moxifloxacina 400 mg/dia
o Tobramicina 7mg/kg/dia
ou
ou
Carbapenem
Fluroquinolona antipseudomonas
o Ertapenem 1g/dia
o Ciprofloxacina 400 mg 8/8H
o Levofloxacina 750 mg/dia
+
Cobertura para MRSA
o Vancomicina 15 mg/Kg 12/12H*
ou
o Linezolide 600 mg 12/12H
As doses otimizadas devem ser ajustadas para a disfunção hepática e renal. Devem ser doseados frequentemente os valores séricos: vancomicina (15–20
mcg/ml), gentamicina (< 1 mcg/ml). Todas as doses recomendadas são para infusão intravenosa. A duração habitual da terapêutica é de 7 dias exceto se
tratarem de microrganismos Gram negativos não fermentativos. Nesses casos a duração recomendada é de 14 dias. A duração da utilização dos
aminoglicosídeos, na antibioterapia combinada no doente com resposta favorável à antibioterapia é de 5 a 7 dias.
Tabela 4 – Terapêutica empírica inicial para a PAV/PAI de acordo com o tempo de início.
* Infusão prolongada ou contínua – recomendado para o doente crítico com sepsis grave/choque séptico
Os fatores de risco para infeção por microrganismos multirresistentes incluem:

Antibioterapia nos 90 dias anteriores;
Hospitalização atual ≥5 dias

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Elevada taxa de bactérias resistentes na comunidade ou na unidade de internamento;

Doença ou terapêutica imunossupressora;
Fatores de risco para infeção associada aos cuidados de saúde.
Microorganismo Tratamento
MRSA ver Tabela 3
Recomendada cobertura dupla. Ver Tabela 3
Na suspeita de Pseudomonas spp multirsistentes, associar a Colistina
Colistina: Dose inicial: 3.5 x 2 x Kg

Dose de manutenção (início 12h após dose inicial): dose total = 3.5 x (1.5 x ClCr) +
30) dividido em 3 ou 2 tomas dia. Poderá ser associada a Colistina inalada 50-
Acinetobacter species
75mg diluída em 3-4 ml de SF 2-3xdia
ou
Tobramicina 7mg/kg/dia
Carbapenem e
o Ertapenem 1g/dia
Enterobacteriaceae ESBL
o Imipenem 1 g 8/8H*
o Meropenem 1 g 8/8H*
Fungos
A Candida no trato respiratório inferior é rara. Não está recomendada a
Voriconazole (para Aspergillus): 4 mg/kg 12/12H
terapêutica (Nível de recomendação A-III)
O diagnóstico de infeção a Candida requer confirmação histopatológica para
confirmar o diagnóstico
Macrólidos
Legionella ou
Fluoroquinolonas
Tabela 5 – Terapêutica recomendada para infeções, suspeitas ou confirmadas, com microorganismos multiresistentes e fungos.6
Nos doentes que efetuaram previamente antibioterapia, a terapêutica empírica deverá ser efetuada com uma classe de antibióticos diferentes da efetuada, uma vez que
poderá ter havido desenvolvimento de resistência a essa classe de antibióticos.
Reavaliação
Recomendamos a reavaliação da resposta à antibioterapia às 72h.

Se o doente melhora após 72h de antibioterapia e o patogéneo é isolado, a antibioterapia deverá ser de-escalada de acordo com os testes de sensibilidade. A terapêutica
deverá ser continuada para completar um curso de 7 dias de antibioterapia.
Se o doente melhorar e não for isolado nenhum patogéneo, recomenda-se a suspensão da antibioterapia para a Pseudomonas e MRSA.

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Se o doente não melhorar às 72h e foi isolado um agente patogéneo multirresistente, recomendamos a de-escalação da antibioterapia, de acordo com os testes de
sensibilidade.
A falência da antibioterapia às 72h deverá levar à procura de complicação infecciosa, de outro diagnóstico e outros locais de infeção.
Recomendamos nos doentes com melhoria clínica e com via oral funcionante a passagem da antibioterapia da via intravenosa para a oral.
A suspensão da antibioterapia poderá ser guiada pela avaliação seriada da Procalcitonina.
Prognóstico
A PAV/PAI está associada a uma mortalidade elevada de 33-50%.

As variáveis associadas à mortalidade incluem:
Doença grave na altura do diagnóstico (ex. APACHE score elevado, choque, coma, insuficiência respiratória, ARDS)
Bacteriémia
Comorbilidade grave
Infeção causada por microrganismos multirresistentes (Pseudomonas spp e Acinetobacter spp)
Imagem pulmonar com infiltrados rapidamente progressivos, multilobulares e cavitações
Atraso no início de antibioterapia apropriada e adequada
Os doentes com choque séptico e com mortalidade elevada têm valores séricos de Procalcitonina elevados, podendo vir a ser um marcador de mau prognóstico.
Referênicas
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388–416.
Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;117:S186-7.
Oliveira J, Zagalo C, Cavaco-Silva P. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Rev Port Pneumol. 2014;20(3):152-161
Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator- associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care.
2005;50:725-39.
Zolfaghari PS, Wyncoll DL. The tracheal tube: gateway to ventilator- associated pneumonia. Crit Care 2011, 15:310–317.
Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Critical Care 2014, 18:208
Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP, Thomas GD: Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli. The significance of colonization of the respiratory tract.
Ann Int Med 1972, 77:701–706.
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM: Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and
nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991, 143:1121–1129.
National Healthcare Safety Network (NHSN) July 2013 CDC/NHSN Protocol Clarifications 2013, Available at: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/ pscManual/10-
VAE_FINAL.pdf Accessed Oct 2013
Youngquist P, Carroll M, Farber M, Macy D, Madrid P, Ronning J, Susag A: Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007,
33:219–225.
Norama da DGS 021/2015, 16/12/2015, “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Penumonia associada à Intubação.

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Tuberculose Pulmonar
Autor: Ricardo Nascimento (Serviço de Pneumologia)
A Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a tuberculose (T.P.) uma emergência global em 1993 ao reconhecer a sua importância crescente como um problema
de saúde pública.
Anualmente são diagnosticados 9 milhões de novos casos no mundo. Cerca de 20% são mortais, isto é, 1.8 milhões, sendo uma das mais importantes causas de morte
evitável. A incidência de T.P. é um bom indicador da eficiência dos serviços de saúde pública.
O exame microbiológico com identificação do Mycobacterium tuberculosis (M.T.) é o único método de diagnóstico que nos permite afirmar se estamos perante um caso
de tuberculose. O exame cultural em meio líquido (sistema Bactec, MGIT960 e um meio de Middlebrook 7H12) e as técnicas de biologia molecular (sondas de ADN, ARN
e RFLP) fazem o diagnóstico bem mais rápido – menos de 1 semana – que o exame microbiológico cultural em meio sólido de Lowenstein – Jansen, método ainda em
uso pelo fator preço, mas muito demorado, cerca de 4 a 6 semanas.
A principal intervenção para o controlo da T.P. é a quimioterapia estandardizada de curta duração em toma observada diretamente (TOD), particularmente nos casos com
microscopia positiva ao exame direto da expectoração, durante a fase inicial do tratamento. Esta fase é sem dúvida essencial em termos de contágio, razão pela qual a
Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza a administração em regime de TOD.
Objetivos do tratamento:
Curar o doente
Prevenir a morte por T.P. ativa e seus efeitos tardios
Prevenir as recidivas de T.P.
Prevenir a transmissão da doença a outros indivíduos
Prevenir o desenvolvimento de resistência adquirida
A terapêutica ideal combina as ações bactericida, de prevenção de resistências e de esterilização dos diversos fármacos, devendo ser feita por um período
suficientemente longo de forma a evitar falência do tratamento e as recaídas. A escolha do esquema terapêutico baseia-se na compreensão da biologia do M.T. no
hospedeiro e na atividade específica de cada um dos fármacos e, deve ter em linha de conta a prevalência e padrão de suscetibilidade da tuberculose na comunidade em
questão.
MA.02.16 Tuberculose Pulmonar 235

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Os regimes de tratamento compreendem 2 fases:
- Fase inicial ou intensiva com dois meses de duração 2 HRZE

- Fase de continuação com 4 a 7 meses HR
A recomendação do uso de 4 fármacos na fase inicial é baseada na proporção geral de novos casos de tuberculose provocados por microrganismos resistentes à
Isoniazida (menos falências e recaídas). A TOD é a estratégia de procedimento inicial preferida para todos os esquemas.
Tratamento da Tuberculose de acordo com o grupo de diagnóstico
Doentes * Regimes de tratamento recomendados
Tratamento inicial Tratamento de continuação

Caso novo 2 HRZE 4 HR
Re-tratamento 2 HRZES/1 HRZE 5 HRE

Tratamento após insucesso
- Crónicos (microscopia persistentemente positiva após re-tratamento Regimes a aplicar segundo testes de susceptibilidade aos antibióticos
supervisionado)
- Resistência suspeita ou comprovada Devem ser discutidos com o centro de referência
* Isoniazida – H / Rifampicina R/ Pirazinamida Z / Etambutol E / Estreptomicina S
Caso novo – doente que nunca recebeu tratamento para a T.P. ≥ 1 mês.
Recidiva – doente tratado com antibacilares pelo tempo previsto, com novo episódio de microscopia positiva, após ter sido considerado curado.
Re-tratamento após insucesso – doente que reinicia tratamento após se terem verificado critérios de insucesso no tratamento anterior.
Crónico – doente com microscopia positiva no fim de um regime de re-tratamento.
Ao longo da fase inicial que normalmente consiste em Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol os bacilos são rapidamente mortos. Os doentes infeciosos
rapidamente se tornam não infeciosos (dentro de aproximadamente 2 semanas). Os sintomas diminuem. A maior parte dos doentes passam a ter microscopia negativa.
Na fase de continuação é preconizada a utilização da Isoniazida e Rifampicina habitualmente por um período de 4 meses, podendo prolongar-se até aos 7 meses, nos
casos de evolução mais lenta, quer seja clínica, quer seja bacteriológica como por exemplo nos casos em que o exame cultural é positivo aos 2 meses.
Os chamados regimes curtos, de 6 meses de duração, implicam a utilização obrigatória desde a 1ª toma dos 3 antibacilares mais eficazes que são a Isoniazida,
Rifampicina e a Pirazinamida. Qualquer outro esquema de tratamento obriga a um tratamento mais prolongado nunca superior a 12 meses.
A administração da medicação deverá ser feita por norma de manhã, numa única toma, podendo ser diária ou 3 vezes por semana. Sempre que a baciloscopia seja
positiva ao exame direto, essa administração deve ser preferencialmente em regime de toma directamente observada (TOD).
236 Tuberculose Pulmonar MA.02.16

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Fármaco Doses
Adultos: 5 mg/kg/dia – máximo 300 mg/dia

15 mg/kg máximo 900 mg trissemanal
Isoniazida (H)
Crianças: 5 a 10 mg/kg/dia máximo 300 mg
20 a 30 mg/kg máximo 900 mg trissemanal
Adultos: 10 mg/kg/dia ou trissemanal máximo 600 mg
Rifampicina (R)
Crianças: 10-20 mg/kg (máximo 600 mg) em esquemas diários
Adultos: 20-25 mg(kg/dia devendo seguir a seguinte relação:
40- 55 kg – 1000 mg/dia 1500 mg trissemanal
Pirazinamida (Z) 56 -75 kg – 1500 mg/dia 2500 mg trissemanal
76 – 90 kg – 2000 mg/dia 3000 mg trissemanal
Crianças: 15-30 mg/kg/dia máximo 2000 mg
Adultos: 15-20 mg/kg/dia dose ajustada ao peso.
40- 55 kg – 800 mg/dia 1200 mg trissemanal
56 -75 kg – 1200 mg/dia 2000 mg trissemanal
Etambutol (E) 76 – 90 kg – 1600 mg/dia 2400 mg trissemanal
Crianças: 15-20 mg/kg/dia

Monitorizar a acuidade visual (nevrite retrobulbar)
Adultos: 15 mg/kg/dia até 1000/dia
Estreptomicina (S)
Nos doentes> 59 anos a dose deve ser reduzida 10 mg/kg/dia (máximo 750 mg)/dia IM.
Situações particulares:
Gravidez e amamentação
Tuberculose na criança
Insuficiência hepática
Tuberculose extrapulmonar
Co – infeção por vírus da Imunodeficiência humana – VIH
Gravidez e amamentação
O regime terapêutico não sofre qualquer modificação relativamente aos 4 antibacilares já referidos – H/R/Z/E.
Mesmo passando a barreira placentária não parecem ter efeitos teratogénicos. A Estreptomicina (S) é o único anti-bacilar nocivo para o feto (surdez congénita) e não
deve ser utilizado. A amamentação deve ser encorajada. A concentração destes 4 antibacilares no leite materno é mínima e não deve produzir qualquer efeito tóxico na
criança/lactente.
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Está recomendada a associação de Piridoxina (25 mg/dia) a todas as grávidas ou mulheres a amamentar que estejam a ser medicadas com Isoniazida.
Tuberculose na criança
O esquema de tratamento da criança é o mesmo que o utilizado nos adultos, embora com adaptação das doses segundo a tabela acima. Na meningite tuberculosa a
duração do tratamento deve ser prolongada para 9 a 12 meses. A associação de corticosteroides está recomendada não só na meningite tuberculosa, como na
pericárdica e ainda nas opacidades lobares/segmentares devidas a obstrução brônquica por linfoadenopatias.
Na ausência de baciloscopia na expectoração, prescinde-se do Etambutol sendo utilizado apenas 3 antibacilares na fase inicial – 2 meses.
Insuficiência hepática
A Isoniazida, a Rifampicina e a Pirazinamida são fármacos potencialmente hepatotóxicos que podem condicionar lesão hepática adicional em doentes com doença
hepática prévia. No entanto, uma vez que a Isoniazida e Rifampicina são os fármacos mais importantes no tratamento da tuberculose, deverão ser utilizados sempre que
possível mesmo na presença de alterações hepáticas.
Em doentes com insuficiência hepática grave, pode optar-se por um esquema que inclua apenas um agente hepatotóxico (geramente a Rifampicina) associado ao
Etambutol (12 meses) preferencialmente associado a outro fármaco (fluoroquinolona – Moxifloxacina) durante os primeiros 2 meses.
Perante a impossibilidade de utilização de qualquer um dos fármacos com potencial hepatoxicidade e desde que não hajam alterações da coagulação poderá optar-se
por um esquema que inclua Etambutol, uma fluoroquinolona e um aminoglicosídeo. Deverá tentar-se a introdução dos fármacos anteriores, assim que for possível.
Dos 5 antibacilares mais utilizados no nosso país – H/R/Z/E/S – apenas os 2 primeiros - H/R - não necessitam de reduções das doses preconizadas, nem de alteração da
sua frequência. Relativamente aos restantes - Z/E/S - em vez de ser diminuída a dose diária, recomenda-se aumentar o intervalo de administração, por exemplo 3 vezes
por semana. Nos doentes em hemodiálise, os fármacos devem ser administrados logo após a sessão de hemodiálise.
Tuberculose extrapulmonar
Os princípios básicos que estão subjacentes ao tratamento da tuberculose pulmonar também se aplicam nas formas extrapulmonares, isto é, uma fase inicial de 4
antibacilares durante 2 meses e uma fase de continuação de 4 a 7 meses. A exceção a esta regra é a meningite tuberculosa em que é recomendada o prolongamento da
terapêutica por mais 3 meses.
Co-infeção por vírus da imunodeficiência humana – VIH
O tratamento da co-infeção tuberculose e VIH são complexos e requer a experiencia no tratamento de ambas as infeções. O seu tratamento envolve 2 componentes
básicos: regime quimioterapêutico apropriado e o seguimento apertado. O tratamento da tuberculose nos indivíduos infetados por VIH é semelhante ao dos indivíduos
não infetados, no entanto, existem com frequência situações que podem condicionar a escolha do regime terapêutico, devido às interações medicamentosas e aos
efeitos secundários, particularmente dos doentes em tratamento Highly Active Antiretroviral Therapy (HAAT).
Antes de terminar este pequeno texto sobre as linhas gerais sobre o tratamento da tuberculose, não posso deixar de fazer referência à tuberculose multiresistente
(TB_MR).
238 Tuberculose Pulmonar MA.02.16

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Trata-se de uma forma em que o bacilo é resistente, a pelo menos, dois dos medicamentos mais importantes para o seu tratamento, que são a Isoniazida (H) e a
Rifampicina ®. É por isso, muito mais difícil de tratar do que a forma clássica (quer em número e agressividade dos medicamentos, quer em duração e em custos, que
podem ascender a mil vezes mais). Atinge todos os países, mas com maior incidência nos países de Leste europeu e sudoeste Asiático.
Em 2006, o mundo foi alertado para uma situação ainda mais grave e a que foi dado o nome de tuberculoses extensivamente resistente (TB_XDR), uma forma de
TB_MR em que, além da resistência À H e à R, observa-se também resistência a quase todos, se não todos os medicamentos utilizados para tratar a doença.
Referências
Formação em tuberculose – Villar M. 2010

Telhada MF. Quimioterapia antituberculosa IN: Gomes MJ, Sotto-Mayor R Eds. Tratado de Pneumologia. 1ª Ed 2003 – 711-772
Raquel Duarte, Miguel Villar, Joana Amado, António Fonseca Antunes. Atlas de Pneumologia 2010 – tuberculose
Tratamento da tuberculose – Linhas orientadores para programas Nacionais. DGS – 2006/OMS

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Infeções Intra-abdominais
Autores: Diana Fernandes; Florentina Menezes (Serviço de Cirurgia Geral)
Definição
Infeção intra-abdominal é a infeção que envolve o peritoneu e que inclui as peritonites secundárias e terciárias e os abcessos intra-abdominais. Não são consideradas as
peritonites primárias, as infeções resultantes da presença de cateteres intra-peritoneais (ex: diálise peritoneal), as infeções genito-urinárias ou outras infeções localizadas
de um órgão, que não implicam outro procedimento, nomeadamente cirúrgico e/ ou de drenagem.
Estratificação de risco
Baixo risco Sem co-morbilidades importantes, infeção adquirida na comunidade

Idade avançada (> 65 anos)
Mau estado nutricional
Hipoalbuminemia
Infeção hospitalar
Alto risco APACHE II elevado
Controlo de foco ineficaz
Imunodepressão
Presença de malignidade
Co-morbilidades: DPOC, Diabetes mellitus, doença cardiovascular, etc.
Momento de Início da Terapêutica Antimicrobiana
1. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada quando um paciente recebe o diagnóstico de uma infeção intra-abdominal ou quando tal infeção é considerada provável.
Para os pacientes com choque séptico, o antibiótico deve ser administrado o mais cedo possível (A-III).
2. Para pacientes sem choque séptico, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada no serviço de urgência (B-III).
240 Infeções Intra-abdominais MA.02.16

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Avaliação Microbiológica
As hemoculturas não fornecem informações clinicamente relevantes adicionais para pacientes com infeção intra-abdominal adquirida na comunidade e,
portanto, não são rotineiramente recomendadas para esses pacientes (B-III).
Para as infeções adquiridas na comunidade, não existe um valor comprovado para a coloração de Gram do material infetado (C-III).
Para infeções associadas aos cuidados de saúde, a coloração de Gram pode ajudar a definir a presença de leveduras (C-III).
Para os pacientes de maior risco, as culturas a partir do local da infeção devem ser rotineiramente obtidas, particularmente em doentes com exposição prévia
a antibióticos, que são mais propensos do que outros pacientes para abrigar patogénios resistentes (A-II).
Esquemas antimicrobianos recomendados
Infeção Adquirida na Comunidade de Gravidade Ligeira a Moderada em Adultos
Os antibióticos utilizados para o tratamento empírico de infeção intra-abdominal adquirida na comunidade devem ser ativos contra gram-negativos aeróbios,
bacilos facultativos e estreptococos gram-positivos entéricos (AI).
Cobertura para bacilos anaeróbios obrigatórios deve ser fornecida para infeção derivada do intestino delgado distal, apendicular e do cólon e para perfurações
gastrointestinais mais proximais na presença de obstrução ou íleo paralítico (AI).
Para pacientes adultos com infeção adquirida na comunidade de ligeira a moderada, o uso de Ticarcilina-clavulanato, Cefoxitina, Ertapenem, Moxifloxacina ou
Tigeciclina como terapia de agente único ou combinações de Metronidazol com Cefazolina, Cefuroxima, Ceftriaxona, Cefotaxima, Levofloxacina ou
Ciprofloxacina são preferíveis a regimes com substancial atividade anti-pseudomonas (AI).
Cobertura empírica de Enterococcus não é necessária em pacientes com infeção intra-abdominal adquirida na comunidade (A-I).
Terapêutica antifúngica empírica para Candida não é recomendada para pacientes com infeção intra-abdominal adquirida na comunidade (B-II).
Infeção de Alto Risco Adquirida na Comunidade em Adultos
A utilização empírica de regimes antimicrobianos com atividade de largo espectro contra organismos gram-negativos, incluindo Meropenem, Imipenem-
cilastatina, Doripenem, Piperacilina-tazobactam, Ciprofloxacina ou Levofloxacina em combinação com Metronidazol, ou Ceftazidima ou Cefepime em
combinação com Metronidazol, é recomendado para pacientes com infeção intra-abdominal de alto risco adquirida na comunidade (AI).
A utilização empírica de agentes eficazes contra Enterococos é recomendada (B-II).
O uso de agentes eficazes contra S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) ou leveduras não é recomendado, na ausência de evidência de infeção devido a
tais organismos (B-III).
MA.02.16 Infeções Intra-abdominais 241

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Infeção Associada aos Cuidados de Saúde em Adultos
Para atingir a cobertura empírica de patógenios prováveis, podem ser necessários esquemas de combinação de fármacos, que incluem agentes com espectro
expandido contra gram-negativos aeróbios e bacilos facultativos. Esses agentes incluem Meropenem, Imipenem-cilastatina, Doripenem, Piperacilina-
tazobactam ou Ceftazidima ou Cefepime em combinação com Metronidazol. Aminoglicosídeos ou Colistina podem ser necessários (B-III).
Terapêutica Antifúngica
Terapêutica antifúngica para pacientes com infeção grave adquirida na comunidade ou infeções associadas aos cuidados de saúde, é recomendada se for
cultivada Candida a partir de culturas intra-abdominal (B-II).
O Fluconazol é uma escolha apropriada para o tratamento se for isolada Candida albicans (B-II).
Para as espécies de Candida resistentes ao Fluconazol, a terapia com uma Equinocandina (Caspofungina, Micafungina ou Anidulafungina) é apropriada (B-
III).
Para o paciente grave, a terapia inicial com uma Equinocandina em vez de um triazol é recomendada (B-III).
Terapêutica Anti-Enterococos
A terapêutica antimicrobiana para Enterococos deve ser dada quando os Enterococos são encontrados em pacientes com infeção associada aos cuidados de
saúde (B-III).
Terapia anti-Enterococos empírica é recomendada para pacientes com infeção intra-abdominal associada aos cuidados de saúde, particularmente aqueles
com infeção pós-operatória, aqueles que já receberam Cefalosporinas ou outros agentes antimicrobianos para espécies de Enterococcus, pacientes
imunodeprimidos, e aqueles com doença cardíaca valvular ou materiais protésicos intravasculares (B-II).
Terapia anti-Enterococos empírica inicial deve ser dirigida contra Enterococcus faecalis. Os antibióticos que podem potencialmente ser utilizados contra este
organismo incluem Ampicilina, Piperacilina-tazobactam e Vancomicina (B-III).
Terapêutica Anti-MRSA
Cobertura antimicrobiana empírica dirigida contra MRSA deve ser fornecida aos pacientes com infeção intra-abdominal associada aos cuidados de saúde, que
se sabe serem colonizados com o organismo ou que estão em risco de ter uma infeção devido a este organismo, por causa de falha do tratamento prévio e
significativa exposição a antibióticos (B-II).
A Vancomicina é recomendada para o tratamento de infeção intra-abdominal suspeita ou confirmada por MRSA (A-III).
Considerações farmacocinéticas
A administração diária individualizada de Aminoglicosídeos, de acordo com a massa corporal e o volume de líquido extracelular estimado, é utilizada para os
pacientes tratados com estes medicamentos para a infeção intra-abdominal (B-III).

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Uso de Resultados de Microbiologia para Guiar a Terapêutica Antimicrobiana
Pacientes de baixo risco com infeção intra-abdominal adquirida na comunidade não requerem alteração da terapia, se ocorrer uma resposta clínica satisfatória
ao controlo de foco e à terapêutica inicial, mesmo que sejam relatados mais tarde patogéneos não suspeitados e não tratados (B-III).
Se forem identificadas bactérias resistentes no momento da intervenção inicial, e se houver sinais persistentes de infeção, é recomendada a terapia dirigida ao
patogéneo para pacientes com doença de gravidade mais baixa (B-III).
Devem ser usados exames de cultura e resultados de susceptibilidade para determinar a terapia antimicrobiana em infeções adquiridas na comunidade de alta
gravidade ou infeções associadas aos cuidados de saúde (B-III).
Duração da Terapêutica para Infeções Intra-abdominais Complicadas em Adultos
A terapêutica antimicrobiana da infeção estabelecida deve ser limitada a 4-7 dias, a menos que seja difícil atingir adequado controlo de foco. Durações mais
longas não são associadas a um melhor resultado (B-III).
Se não houver sinais de leucocitose persistente ou febre, a terapia antimicrobiana deve ser encurtada para pacientes demonstrando uma resposta positiva ao
tratamento (C-I).
Para perfurações agudas de estômago e jejuno proximal, na ausência de terapia de inibição de ácido ou malignidade, e quando o controlo de foco é realizado
no prazo de 24 h, a terapia profiláctica dirigida a cocos gram-positivos aeróbicos por 24h é adequada (B-II).
No caso de cirurgia tardia para perfurações agudas de estômago e jejuno proximal, na presença de malignidade no estômago ou na presença de terapia de
redução da acidez gástrica, deve ser fornecida uma terapêutica antimicrobiana para cobrir flora mista (por exemplo, como pode ser visto na infeção
complicada do cólon) (B-III).
O Uso de Terapêutica por Via Oral ou Via Intravenosa em Ambulatório
Para os doentes que recuperam de infeção intra-abdominal, a conclusão do curso antimicrobiano com formas orais de Moxifloxacina, Ciprofloxacina mais
Metronidazol, Levofloxacina mais Metronidazol, uma Cefalosporina oral com Metronidazol ou Amoxicilina-clavulanato (B-II) é aceitável em pacientes capazes
de tolerar uma alimentação oral e nos doentes em que estudos de susceptibilidade não demonstram resistência (B-II).
Suspeita de Falência no Tratamento
Em pacientes com evidência clínica persistente ou recorrente de infeção intra-abdominal após 4-7 dias de tratamento, deve ser realizada uma investigação
diagnóstica apropriada. Isto deve incluir tomografia computadorizada ou ecografia. A terapia antimicrobiana eficaz contra os organismos identificados
inicialmente deve ser continuada (A-III).

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A Terapêutica Antimicrobiana
Factores de Risco
Estabilidade do Antibioterapia Antibioterapia
Tipo de Infeção Associados para
doente 1ª Linha 2ª Linha
ESBL
Ciprofloxacina
Sem FR Amoxicilina/Ácido clavulânico +
Estável
Metronidazol
Extra- Com FR Ertapenem Tigeciclina
biliar Sem FR Piperacilina/Tazobactam
Meropenem ou Imipenem
Crítico
Com FR +/-
Fluconazole
Adquirida na Ciprofloxacina
comunidade Sem FR Amoxicilina/Ácido clavulânico +
Estável
Metronidazol
Com FR Tigeciclina
Sem FR Piperacilina/Tazobactam
Biliar
Piperacilina
+
Crítico
Com FR Tigeciclina
+/-
Fluconazole
Piperacilina
+
Estável - Tigeciclina
+
Fluconazole
Carbapenemo:
Associada aos Piperacilina Meropenem ou
- + Imipenem
Cuidados de Saúde
Tigeciclina +
+ Teicoplanina
Crítico -
Equinocandina: +
-Caspofungina ou Equinocandina:
-Anidulafungina ou Caspofungina ou
-Micafungina Anidulafungina ou
Micafungina
FR: factores de risco ESBL: β-lactamases de largo espectro

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Doses de Antimicrobianos
Antimicrobianos Dose
Amoxicilina/clavulanato 2,2g de 6/6h
Ciprofloxacina 400mg de 8/8h
Metronidazol 500mg de 6/6h
Piperacilina/tazobactam 8/2g dose de carga, depois 16/4g por dia por infusão contínua ou 4,5g de 6/6h
Tigeciclina 100mg dose de carga, depois 50mg de 12/12h
Teicoplanina Dose de carga de 12mg/kg/12h por 3 doses, depois 6mg/kg de 12/12h
Carbapenemos
- Ertapenem 1g a cada 24h
- Meropenem 500mg de 6/6h
- Imipenem 500mg de 4/4h
Fluconazol 600mg dose de carga, depois 400mg a cada 24h
Caspofungina 70mg dose de carga, depois 50mg por dia
Anidulafungina 200mg dose de carga, depois 100mg por dia
Micafungina 100mg por dia
Regimes Terapêuticos por Patologia
Patologia Antibioterapia Antibioterapia Duração

1ª Linha 2ª Linha
Abcesso Hepático
Da Comunidade Amoxicilina/Ácido clavulânico Ciprofloxacina 400 mg EV q12h 10 dias
1.2g EV q8h + Gentamicina 7 mg/kg q24h +
Metronidazol 500 mg q 6h EV
Nosocomial Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV q6h ou 10 dias

perfusão contínua + Gentamicina 7 mg/kg q24h

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Antibioterapia Antibioterapia
Patologia Duração
1ª Linha 2ª Linha
Abcessos Intra-abdominais
Meropenem 1h EV q8h ou Imipenem 500 mg EV
Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV q6h ou
q6h
perfusão contínua + Amicacina 20 mg/kg EV 7 dias
+
q24h
Amicacina 15-20 mg/kg EV q24h
Abcesso Peri-Rectal
Amoxicilina/Ácido clavulânico
1.2g EV q8h ou 625 PO q8h
(Se gravidade ligeira a moderada) Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV q6h ou
7-10 dias
Clindamicina 600 mg EV q8h + perfusão contínua
Gentamicina 7 mg/kg q24h
(se grave com sepsis ou isquio-rectal)
Apendicite Aguda
Complicada Cefoxitina 1g EV q8h
Tratamento sem indicação na + 5-7 dias
perfusão contínua
catarral/supurada Clindamicina 600 mg EV q8h
Colecistite aguda
Com
1.2g EV q8h + 5 a 7 dias
colecistectomia/colecistostomia

perfusão contínua Meropenem 1h EV q8h ou Imipenem 500 mg EV
Nosocomial 5 a 7 dias
+ q6h
Colangite
Ceftriaxone 2 g ev 12/12h + Metronidazol 500

Meropenem 1g EV q8h ou Imipenem 1g EV q 6h
mg ev 8/8h ou Piperacilina/Tazobactam 4,5g 10-14 dias
EV q6h (ou perfusão contínua)

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Antibioterapia Antibioterapia
Patologia Duração
1ª Linha 2ª Linha
Diverticulite
1.2g EV q8h ou 625 PO q8h
Ou
Sem supuração 7-10 dias
Clindamicina 600 mg EV q8h
+
Cefoxitina 1g EV q8h
Com supuração + 7-10 dias
perfusão contínua
Clindamicina 600 mg EV q8h
Pancreatite Aguda
Só recomendado se infeção da
necrose pancreática (geralmente Meropenem 1h EV q8h
10 a 15 dias
ocorre> 10º dia de pancreatite aguda Ou Imipenem 1g ev q6h
grave)
Patologia Aguda do Intestino Delgado com Perfuração
Sem peritonite e causa
corretamente debelada pela Amoxicilina/Ácido clavulânico 1.2g EV q8h 5-7 dias
cirurgia
Ciprofloxacina 400 mg EV q12h Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV q6h ou
Com peritonite secundária + perfusão contínua 5-7 dias
Metronidazol 500 mg EV 6/6h Se sepsis grave ou imunodeprimidos
Peritonite fecal Terciária
Meropenem 1h EV q8h ou Imipenem 1g EV q6h
perfusão contínua
+ 5-7 dias
+
Amicacina 20 mg/kg EV q24h
Amicacina 20 mg/kg EV q24h
Perfuração de úlcera péptica
> 12h, sépsis, imunidade diminuída Amoxicilina/Ácido clavulânico 1.2g EV q8h 5-7 dias

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Referências
Solomkin et al, Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious
Society of America, CID 2010: 50, 15 January, 133-160
Sartelli et al, 2013 WSES Guidelines for Management of Intra-abdominal infections, World J Emerg Surg, 2013, 8:3
Eckmann et al, Antimicrobial Treatment of “Complicated” Intra-abdominal Infections and the New IDSA Guidelines – a Commentary and an Alternative European Approach
According to Clinical Definitions, Eur J Med Res, 2011, 16: 115-126
Sartelli et al, Antimicrobial Management of Intra-abdominal Infections: Literature's Guidelines, World J of Gastroenterol, 7 Março 2012, 18 (9): 865-871
Manual de Antimicrobianos, Comissão de Farmácia e Terapêutica, SESARAM, E.P.E., 2011
Norma da Direcção-Geral da Saúde, Profilaxia Antibiótica Cirúrgica, Número 031/2013 de 31/12/2013

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Meningite Bacteriana no Adulto

Autores: Margarida Câmara (Serviço de Medicina Intensiva) e Ana Paula Reis (Serviço de Doenças Infecciosas)
Meningite: Forma de apresentação de infeção do SNC que consiste num processo inflamatório da pia-aracnóide e do espaço subaracnoideu.
A meningite bacteriana é uma emergência médica, pelo que deverá ser efetuado todo o esforço para estabelecer a etiologia e iniciar terapêutica apropriada e adequada.
É considerada meningite da comunidade a meningite adquirida na comunidade e não relacionada com os cuidados de saúde.
É considerada meningite nosocomial a meningite com início> 48 h após a hospitalização ou até 1 semana após a alta hospitalar.
A sua etiologia pode ser: bacteriana, vírica, fúngica, parasitária ou tuberculosa.
Clínica
Febre
Alteração da consciência e do estado mental
Rigidez da nuca – baixa especificidade (70%)
Cefaleias – com agravamento (sensibilidade 97% e especificidade 60%)
Irritabilidade
Letargia
Convulsões
Défices neurológicos focais
Sepsis/choque séptico
Cerca de 99-100% dos doentes têm pelo menos uma das manifestações clínicas da tríada: febre, rigidez da nuca e alteração do estado mental.
Etiologia da meningite bacteriana
<60 Anos > 60 Anos

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Bacilos Gram negativo
MA.02.16 Meningite Bacteriana no Adulto 249

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Avaliação pré-antibioterapia
1. Hemoculturas
2. Estudo do líquido cefaloraquidiano LCR*
a. Aspecto macroscópico e pressão
b. Contagem e identificação de células
c. Doseamento da glicose, proteínas e ADA
d. Exame microbiológico (direto e cultural)
e. Pesquisa de antigénios capsulares: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo B
f. Teste da tinta-da-china (Cryptococcus neoformans)
g. Detecção do genoma de agentes microbianos por PCR
h. Doseamento do lactato
* Se edema da papila, convulsões prolongadas, sinais de focalização neurológica ou coma deve ser realizado TAC ou RMN cerebral antes da realização da punção lombar (PL).
Nota: Caso não seja possível realizar PL ou fazer TAC cerebral rapidamente, devem ser colhidas as hemoculturas e iniciar terapêutica antibiótica empírica
Estudo do LCR: características normais
- Aspecto límpido, cristalino como água de rocha; normotenso
LCR Valores de referência

Células/mm3 <5
Glicose (mg/dl) > 45 (40-70% / sangue)
Proteínas (mg/dl) <45
Exame microbiológico (direto/cultural) Negativo / amicrobiano
Antigénios capsulares Negativos
Lactato <2 mmol/L
TAC craneoencefálico - se presença de ≥ 2 critérios clínicos, lesão intracraniana, aumento da PIC e em todos os doentes neurocirúrgicos.
Idade> 60 anos
Imunodeficiência
História de lesão do SNC
História de convulsão <1 semana
Edema da papila
Alteração do nível de consciência
Incapacidade de responder corretamente a 2 questões consecutivas
Sinais neurológicos anormais: alteração dos campos visuais, paralisia facial, alteração da força dos membros e alteração da linguagem.
250 Meningite Bacteriana no Adulto MA.02.16

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Princípios Gerais do tratamento
Evitar atrasos no tratamento
Prognóstico depende da precocidade do tratamento.

Iniciar antibioterapia logo após punção lombar.
Se punção lombar diferida (TAC) iniciar logo após colheita de hemoculturas.
Escolha do esquema terapêutico
Bactericida
Maximizar penetração Sistema Nervoso Central
Dose máxima parenteral durante todo o curso terapêutico
Fármacos
Elevada lipossolubilidade
Baixo peso molecular
Baixa ligação ás proteínas plasmáticas
Baixa ionização em ph fisiológico
Farmacodinâmico
Tempo dependente:ß lactâmicos e Vancomicina
Concentração dependente: aminoglicosideo
Escolha empírica do esquema
Dirigido às bactérias mais prováveis com base:

Idade
Comorbilidades
Padrões locais de resistência
Duração: depende do agente

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< 60 Anos > 60 Anos
Cefalosporina 3ª Geração + Vancomicina* Cefalosporina 3ª Geração + Vancomicina* + Ampicilina

*Dado o aumento da prevalência do Pneumococcus resistente à Penicilina, deve ser associada na fase empírica a Vancomicina, até ao conhecimento dos resultados culturais do LCR
A antibioterapia deve ser iniciada precocemente nos primeiros 30 minutos após a presunção do diagnóstico.
A administração de antimicrobianos previamente à PL tem efeitos mínimos na citologia e na bioquímica do LCR, mas reduz a rentabilidade do Gram e das culturas.
O atraso no início da antibioterapia leva ao aumento do nº de indicadores de mau prognóstico e do outcome.
Antibioterapia empírica face a co-morbilidades
Co-morbilidade Microrganismos Regime
Ampicilina
+
Imunossupressão Bacilos Gram negativo
Ceftazidima ou Meropenem
(incluindo Pseud. aeruginosa)
+
Vancomcina
Ampicilina + Cefalosporina de 3ª Geração + Vancomicina

Gravidez Listeria monocytogenes
Shunt ventriculoperitoneal
Traumatismo craniano (fractura da base e Staphylococcus aureus Vancomicina
trauma penetrante) Bacilos Gram negativo +
Intervenção neurocirúrgica recente Ceftazidima ou Meropenem
(incluindo DVE)
* Nota: De-escalar a antibioterapia quando o agente for conhecido, nomeadamente se Strept. pneumoniae: Ceftriaxone / Cefotaxima
Hipersensibilidade severa à Penicilina com função renal normal - Vancomicina + Moxifloxacina + Cotrimoxazol (se suspeita de Listeria)

SESARAM -EPE
Antibioterapia empírica baseada na identificação pelo Gram
Microrganismos Terapêutica recomendada Terapêutica alternativa

Streptococcus pneumoniae Vancomicina + Cefalosporina de 3ª geração Fluoroquinolona
Neisseria meningitidis Cefalosporina de 3ª geração Fluoroquinolona
Listeria monocytogenes Ampicilina ou Penicilina G Cotrimoxazol
Haemophilus influenzae Cefalosporina de 3ª geração Ceftazidima, Meropenem, Fluoroquinolona
Antibioterapia dirigida
Agente Regime antibiótico Duração Nível de recomendação

Neisseria meningitidis:
Penicilina G/Ampicilina 7 dias
CIM <0,1 mg/l
Cefotaxima/Ceftriaxone IC
CIM 0,1 – 1 mg/ml
Haemophilus influenzae tipo 7 dias
Cefotaxima/Ceftriaxone
b IC
Streptococcus pneumoniae:
Penicilina G/Ampicilina
CIM <0,1 mg/l 10 dias
Cefotaxima/Ceftriaxone
CIM 0,1 – 1 mg/ml IC
Vancomicina + Cefotaxima/Ceftriaxone
CIM > 2 mg/ml
14 – 21 dias
Listeria monocytogenes Ampicilina + Gentamicina (4-6 semanas se
IC
imunossupressão)
14 – 21 dias
Streptococcus grupo B Penicilina G/Ampicilina
IC
14 - 21 dias
Bacilos entéricos Gram - Cefotaxima/Ceftriaxone
IC
12 meses (*nos primeiros dois
Mycobacterium tuberculosis Isoniazida+Rifampicina+Pirazinamida*+ Etambutol*
meses)

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Antimicrobianos Dose
Amicacina 5 mg/Kg q 8h
Ampicilina 2g EV q4h
Cefotaxima 2g EV q4-6h
Ceftriaxone 2g EV q12h
Ceftazidima 2g EV q8h
Ciprofloxacina 400 mg q 8-12h
Gentamicina 1.7 mg/Kg q 8h
Meropenem 2g EV q 8h
Flucloxacilina 2g EV q6h
Penicilina G 4MU EV q4h
Rifampicina 600 mg q 24h
Tobramicina 1.7 mg/kg q 8h
Cotrimoxazol 5 mg/Kg q 6-12h
15-20 mg/kg (dose máxima de 2g/dose ou 60 mg/dia)
Vancomicina
Ajustar para níveis de Vancomicina de 15-20 ug/mL

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Algoritmo de abordagem
Suspeita de meningite bacteriana no adulto
Sim
Imunocomprometidos, doença SNC início convulsões,

edema papila, alterações da consciência, defice
neurológico Atraso da realização da punção lombar
Não Sim
Hemoculturas Hemoculturas
Punção lombar/emergente urgentes
Iniciar terapêutica Iniciar terapêutica

antimicrobiana empírica antimicrobiana empírica
Alterações do líquido TAC craneo-encefálica

cefalorraquidiano compatível negativa
com meningite bacteriana
Terapêutica Terapêutica
Gram do líquido antimicrobiana Fazer punção lombar
antimicrobiana Não Sim
cefalorraquidiano positiva dirigida
empírica
Practice Guidelines for Bacterial Meningitis. 1270 – CID 2004:39 (1 November). Tunkel et al.

SESARAM -EPE
Avaliação da resposta
- Habitualmente, verifica-se melhoria em 2-4 dias e apirexia em 4-5 dias.

- Ressonância magnética nuclear tem papel na meningite por Listeria (para detecção de cerebrite) e quando há febre para além do 5º dia de terapêutica
(pesquisa de derrame ou pús subdural).
- A punção lombar deve ser repetida em meningites por microrganismos multiresistentes ou quando o estado neurológico se deteriora.
Terapêuticas adjuvantes
Dexametasona
Adultos com meningite pneumocócica
Talvez em adultos com meningite bacteriana e sinais/sintomas de hipertensão intracraneana (PLCR <30 cmH2O)
Dose: 0,4 mg/Kg q12h x 4 ou 0,15 mg/Kg q6h x 16, iniciada imediatamente antes ou concomitantemente com a primeira dose de antibióticos
Manitol
Se suspeita de meningite pneumocócica e sinais de hipertensão intracraneana
Dose: 0,25 – 1 g/Kg muito precocemente
Fenitoína sódica
Se suspeita de meningite pneumocócica e sinais de hipertensão intracraneana
Dose: 18 mg/Kg na 1ª 24 hora e depois 2 mg/Kg q8h durante 10 dias
Referências
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004,
39(9):1267-1284
Tunkel AR. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. UpToDate 2015
Norma da DGS 006/2014 Duração da Terapêutica Antibiótica de 08/05/2014, atualizada em 08/05/2015

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Endocardite de Válvula Nativa
Autor: Dra. Margarida Câmara (Serviço de Medicina Intensiva)
Estas recomendações foram efetuadas com base nas recomendações da American Heart Association, da British Society for Antimicrobial Chemotherapy e nas Guidelines
da European Society of Cardiology.
Princípios básicos
O tratamento da endocardite infeciosa requer agentes bactericidas e doses otimizadas.
A terapêutica da endocardite infeciosa, deve ser dirigida ao organismo isolado nas culturas. As hemoculturas são positivas em cerca de 90% dos doentes com
endocardite infeciosa.
Colheita de hemoculturas
Nos doentes com endocardite aguda, a antibioterapia empírica deve ser iniciada após a colheita de pelo menos dois conjuntos de hemoculturas, por punção direta
periférica e se possível espaçadas 30 a 60 minutos.
Escolha da terapêutica empírica
A terapêutica deve ter em conta os microrganismos mais prováveis da infeção. Deve cobrir Staphilococcus (sensíveis e resistentes à Meticilina), Streptococcus e
Enterococcus.
A Vancomicina (15-20 mg/kg/dose q 8-12h, não excedendo 2g/dose) é uma escolha apropriada.
Deve se ponderada a colaboração da Cardiologia e da Cirurgia Cardiotorácica, nas situações em que se verificam complicações.
Resposta clínica à terapêutica inicial
A maioria dos doentes fica apirética ao fim de 3-5 dias após o início da terapêutica apropriada.
Os doentes com endocardite a Staphilococcus aureus poderão responder mais lentamente e manter-se febris durante 5-7 dias.
Os doentes com endocardite do coração direito e embolização séptica pulmonar poderão manter-se febris durante um período de tempo mais longo.
A resposta microbiológica à terapêutica deverá ser avaliada através de hemoculturas 48 a 72h após o início da terapêutica.
Deverão ser efetuados exames seriados para a procura de sinais de insuficiência cardíaca e embolização séptica.
MA.02.16 Endocardite de Válvula Nativa 257

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Duração da terapêutica
A duração da terapêutica depende:
Microrganismos
Da localização da válvula
A maioria dos doentes erradicam os microrganismos com regimes de 6 semanas de terapêutica parentérica, nos doentes com:
Patogéneos virulentos ou resistentes

Complicações cardíacas e extra-cardíacas
Infeção prolongada antes do diagnóstico
Regimes com duração <6 semanas poderão ser efetivos em doentes:
Endocardite do coração direito

Endocardite a microrganismos susceptíveis (Ex. Streptococcus viridans) tratados com antibióticos com sinergismo.
Manutenção da terapêutica
Os doentes uma vez hemodinâmicamente estáveis, poderão completar a terapêutica intravenosa em ambulatório, com o apoio médico e de enfermagem.
Não existe evidência que suporte a realização da terapêutica oral.
258 Endocardite de Válvula Nativa MA.02.16

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Esquemas terapêuticos
Streptococcus viridans e Streptococcus bovis suscetíveis à Penicilina (MIC ≤0.12 ug/mL)
American Heart Association

British Society for Antimicrobial
Pediátricos European Society of Cardiology
Adultos Chemotherapy
(que não excedam a dose normal do
(com função renal normal)
adulto)
Regimes de 4 semanas* Regimes de 4 semanas Regimes de 4-6 semanas Regimes de 4 semanas
Penicilina G* 12-18 MUI q24h IV em
perfusão contínua ou dividido em 6 doses
Penicilina G 12-18 MUI q24h IV em perfusão Ou
Penicilina G 200,000 UI q24h IV em
contínua ou dividido em 4-6 doses Amoxicilina 100-200 mg/Kg q24h IV,
perfusão contínua ou dividido em 4-6 doses
Ou dividido em 4-6 doses
Ou Benzilpenicilina 1.2g q4h IV
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, numa dose Ou
Ceftriaxone 100mg/Kg q24h IV ou IM, numa Ou
Ou Ampicilina 12g q24h IV (ou 100-200 mg/Kg
dose Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, numa dose
Vancomicina# 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 q24h) dividido em 6 doses
Ou
doses, não excedendo 2g q24h, exceptuando Ou
Vancomicina# 30 mg/kg q24 IV dividido em
nas situações em que os níveis séricos são Ceftriaxone* 2g q24h IV ou IM, numa dose
2-3 doses
inapropriados Ou
Vancomicina# 30 mg/kg q24 IV dividido em
2 doses
Regimes de 2 semanas** Regimes de 2 semanas** Regimes de 2 semanas** Regimes de 2 semanas**
Penicilina G 12-18 MUI q24h IV em
perfusão contínua ou dividido em 6 doses
Ou
Penicilina G 12-18 MUI q24h IV em perfusão
Penicilina G 12-18 MUI q24h IV em perfusão Amoxicilina 100-200 mg/Kg q24h IV,
contínua ou dividido em 4-6 doses
contínua ou dividido em 4-6 doses Benzilpenicilina 1.2g q4h IV dividido em 4-6 doses
Ou
Ou Ou Ou
Ceftriaxone 100 mg/Kg q24h IV ou IM, numa
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, numa dose Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, numa dose Ampicilina 12g q24h IV (ou 100-200 mg/Kg
dose
+ + q24h) dividido em 6 doses
+
Gentamicina*** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa Gentamicina*** 1 mg/Kg q 12h IV Ou
Gentamicina*** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM
dose diária ou dividido em 3 doses Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, numa dose
numa dose diária ou dividido em 3 doses
+
Gentamicina*** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM
numa dose diária
Adaptado: Circulation 2005;111:3167;J Antimicrob Chemother 2012; 67:269; Eur Heart J 2009;30:2369
* Esquema preferido para doentes> 65 anos e com alterações do 8º par craniano ou insuficiência renal.
# Vancomicina - recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL.
** Esquemas não recomendados para doentes com endocardite complicada, abcesso cardíaco ou extracardíaco ou clearance da creatinina <20 mL/min, alteração da função do 8º par craniano.
*** Gentamicina - A função renal e os níveis de Gentamicina devem ser monitorizados pelo menos 1x/semana. A dose da Gentamicina deverá ser ajustada para concentrações de pico 3-4 ug/mL, vale <1ug/mL,
quando dividido em 2-3 doses; quando dado q24h, vale < 1ug/mL e pico 10-12 ug/mL.
Streptococcus viridans e Streptococcus bovis suscetíveis à Penicilina (MIC> 0.12 ug/mL e ≤0.5 ug/mL)
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adulto)
Penicilina G 24 MUI q24h IV em 6 doses, 4
semanas
Penicilina G 24 MUI q24h IV em perfusãoo
Penicilina G 300,000 UI/Kg q24h IV dividido
contínua ou dividido em 4-6 doses, 4 semanas
em 4-6 doses, 4 semanas Ou
Ou
Ou Amoxicilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido
em 4-6 doses, 4 semanas
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, numa dose, 4
Ceftriaxone 100mg/Kg q24h IV ou IM, numa
semanas
dose, 4 semanas Benzilpenicilina 2.4 g q4h IV, 4-6 semanas Ou
+
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa
+ + Ampicilina 12g q24h IV (ou 200 mg/Kg
dose diária ou dividido em 3 doses, durante 2
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa Gentamicina* 1 mg/Kg q 12h IV, 2 q24h) dividido em 6 doses, 4 semanas
semanas
dose diária ou dividido em 3 doses, 2 semanas
semanas Ou
Ou monoterapia
Ou monoterapia Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2
em 2 doses, 4 semanas
doses, não excedendo 2g q24h, exceptuando
Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em +
nas situações em que os níveis séricos são
2-3 doses, 4 semanas Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM
inapropriados, 4 semanas
numa dose diária, nas primeiras duas
semanas
*Gentamicina – os níveis de Gentamicina e a função renal devem ser monitorizados pelo menos 1x/semana. A dose da Gentamicina deverá ser ajustada para concentrações de pico 3-4 ug/mL, vale <1ug/mL,
quando dividido em 2-3 doses; quando dado q24h, vale < 1ug/mL e pico 10-12 ug/mL.
** Vancomicina - Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL.

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Enterococcus suscetíveis à Penicilina, Gentamicina e Vancomicina

adulto)
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa
dose diária ou dividido em 3 doses, durante 4-6 Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa
Gentamicina* 1 mg/Kg q 12h IV, 6 Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM,
semanas*** dose diária ou dividido em 3 doses, 4-6
semanas dividido em 2-3 doses, 4-6 semanas***
semanas***
Mais um dos seguintes***
Mais um dos seguintes Mais um dos seguintes
Mais um dos seguintes
Penicilina G 18-30 MUI q24h IV em perfusão
Amoxicilina 2g q4h IV, 4-6 semanas Amoxicilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido
contínua ou dividido em 6 doses, 6 semanas Penicilina G 300,000 UI/Kg q24h IV dividido
Ou em 4-6 doses, 4-6 semanas***
Ou em 4-6 doses, 4-6 semanas
Penicilina 2.4 g q4h IV, 4-6 semanas Ou
Ampicilina 12g q24h IV dividido em 6 doses, 6 Ou
Ou Ampicilina 12g q24h IV (ou 200 mg/Kg
semanas Ampicilina 300 mg/Kg q24h IV dividido em 4-
Vancomicina 1g IV q12h 4-6 semanas q24h) dividido em 6 doses, 4-6 semanas***
Ou 6 doses, 4-6 semanas
Ou ou
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 Ou
Teicoplanina 10 mg/Kg IV q24h, 4-6 Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido
doses, não excedendo 2g q24h, exceptuando Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em
semanas em 2 doses, 6 semanas
nas situações em que os níveis séricos são 2-3 doses, 6 semanas
inapropriados, 6 semanas
quando dividido em 2-3 doses; quando dado q24h, vale <1ug/mL e pico 10-12 ug/mL.

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Enterococcus resistentes à Penicilina e suscetíveis aos Aminoglicosídeos e Vancomicina

adulto)
Produtor de Beta-lactamases:
Produtor de Beta-lactamases:
Um dos seguintes:
Um dos seguintes: Produtor de Beta-lactamases:
Um dos seguintes:
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM,
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em 3
dividido em 2-3 doses, 4-6 semanas
doses, durante 6 semanas Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, em 3
Produtor de Beta-lactamases: +
+ doses, 6 semanas
Um dos seguintes: Amoxicilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, +
em 6 doses, 4-6 semanas
não excedendo 2g q24h, exceptuando nas situações Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em
Gentamicina* 1 mg/Kg q 12h IV, ≥4 Ou
em que os níveis séricos são inapropriados, 6 2-3 doses, 6 semanas
semanas Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV
semanas
+ dividido em 2 doses, 6 semanas
Resistência intrínseca à Penicilina Vancomicina 1g IV q12h ≥4 semanas
Resistência intrínseca à Penicilina Ou Resistência intrínseca à Penicilina
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, Teicoplanina 10 mg/Kg IV q24h, ≥4
não excedendo 2g q24h, exceptuando nas situações Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em semanas Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV
em que os níveis séricos são inapropriados, 6 2-3 doses, 6 semanas dividido em 2 doses, 6 semanas
semanas + +
+ Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, em 3 Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM,
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em 3 doses, 6 semanas dividido em 2-3 doses, 4-6 semanas
doses, durante 6 semanas
quando dividido em 2-3 doses; quando dado q24h, vale <1ug/mL e pico 10-12 ug/mL. Nas situações em que o Enterococcus é resistente à Gentamicina, contactar o microbiologista.
*** Duração da terapêutica recomendada: 4 semanas para os doentes com ≤3 meses; 6 semanas para os doentes com >3 meses ou que efetuaram esquemas em associação com a Gentamicina e Vancomicina.

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Enterococcus resistentes à Penicilina, aos Aminoglicosídeos e à Vancomicina
Os doentes com endocardite a Enterococcus resistente à penicilina, aos Aminoglicosídeos e à Vancomicina, podem necessitar de substituição valvular. A taxa de cura da
terapêutica antibiótica isolada é <50%.
O Linezolide pode originar trombocitopenia reversível, especialmente após 2 semanas de tratamento. É importante monitorizar a toxicidade hematológica.

adulto)
Enterococcus faecium:
Um dos seguintes: Enterococcus faecium:
Linezolide 1200 mg q24h IV ou PO dividido Um dos seguintes:
Enterococcus faecium: Enterococcus faecium:
em 2 doses, ≥6 semanas
Um dos seguintes: Um dos seguintes:
Ou Linezolide 1200 mg q24h IV ou PO dividido
Teicoplanina 10 mg/Kg IV q24h ≥6 em 2 doses, ≥6 semanas
Linezolide 1200 mg q24h IV ou PO dividido em Linezolide 30 mg/Kg q24h IV ou PO dividido
semanas Ou
2 doses, ≥8 semanas em 3 doses, ≥8 semanas
Ou Combinação de antibióticos de acordo com
Combinação de antibióticos de acordo com o teste de sensibilidade
o teste de sensibilidade
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecalis Enterococcus faecalis
Imipenem 2g q24h (ou 60-100 mg/Kg
q24h) IV dividido em 4 doses, ≥8 semanas
Imipenem 2g q24h IV dividido em 4 doses, ≥8 Imipenem 60-100 mg/Kg q24h IV dividido
+
semanas em 4 doses, ≥8 semanas
Ampicilina 12g q24h (300 mg/Kg q24h),
+ +
dividido em 6 tomas, ≥8 semanas
Ampicilina 12g q24h, dividido em 6 tomas, ≥8 Ampicilina 300 mg/Kg q24h, dividido em 4-6
Ou
semanas tomas, ≥8 semanas
Ceftriaxone 4g q24h (100 mg/Kg q24h) IV
Ou Ou
ou IM, dividido em 2 tomas, ≥8 semanas
Ceftriaxone 4g q24h IV ou IM, dividido em 2 Ceftriaxone 100 mg/Kg q24h IV ou IM,
+
tomas, ≥8 semanas dividido em 2 tomas, ≥8 semanas
Ampicilina 12g q24h (300 mg/Kg q24) IV,
+ +
dividido em 6 tomas, ≥8 semanas
Ampicilina 12g q24 IV, dividido em 6 tomas, ≥8 Ampicilina 300 mg/Kg q24 IV, dividido em 4-
Ou
semanas 6 tomas, ≥8 semanas
Combinação de antibióticos de acordo com
o teste de sensibilidade

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Staphilococcus

adulto)
Regimes de 4 semanas# Regimes de 4 semanas Regimes de 4-6 semanas Regimes de 4 semanas
Flucloxacilina 12g q24h IV, dividido em 4-6 Oxacilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido em 4- Flucloxacilina 12g q24h IV, dividido em 4-6
doses, 6 semanas 6 doses, 6 semanas doses, 4-6 semanas
+ + +
Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2- Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM,
3 doses, 3-5 dias (opcional) dividido 2-3 doses, 3-5 dias (opcional) dividido 2-3 doses, 3-5 dias (opcional)
Flucloxacilina 12g q24h IV, dividido em 4-6
Ou Ou Ou
doses, 4 semanas
Cefazolina 6g q24h IV, dividido em 3 doses, 6 Cefazolina 100 mg/Kg q24h IV, dividido em Vancomicina# 30 mg/kg q24 IV dividido em
semanas 3 doses, 6 semanas 2 doses
+ + +
Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2- Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM,
3 doses, 3-5 dias (opcional) dividido 2-3 doses, 3-5 dias (opcional) dividido 2-3 doses, 3-5 dias (opcional)
Resistentes à Meticilina Resistentes à Meticilina Resistentes à Meticilina Resistentes à Meticilina
Vancomicina* 30 mg/Kg q24h IV dividido
Vancomicina* 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 Vancomicina* 1g IV q12h, 4 semanas
em 2 tomas, 4-6 meses
doses, não excedendo 2g q24h, exceptuando Vancomicina* 40 mg/kg q24 IV dividido em +
+
nas situações em que os níveis séricos são 2-3 doses, 6 semanas Rifampicina 300-600 mg PO q 12h, 4
Gentamicina q24h IV ou IM dividido em 2-3
inapropriados, 6 semanas semanas
doses, 3-5 dias
* Vancomicina - Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL.
**Gentamicina – o benefício da Gentamicina não está formalmente estabelecido. O Seu uso está associado ao aumento da toxicidade renal e por esse motivo é opcional.
# Regime para endocardite do coração direito e esquerdo
Nos Staphilococcus sensíveis à Penicilina (MIC ≤ 0.1 ug/mL) e não produtores de Beta-lactamases. A Flucloxacilina ou a Oxacilina poderá ser substituída por Penicilina 24 MUI q24h IV, dividido em 4-6 doses.

SESARAM -EPE
Microrganismos HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis. Eikenella
corrodens e a Kongella kingae)

adulto)
Um dos seguintes:
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, dose diária,

4 semanas
Um dos seguintes:
Um dos seguintes: Ampicilina 2g IV, cada 2-6h, 4 semanas Ou
Ou Combinação com:
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, dose diária, 4
Ceftriaxone 100 mg q24h IV ou IM, dose Ceftriaxone 2-4 g q24h IV ou IM, dose Ampicilina 12g IV q 24h IV, dividido em 4-6
semanas
diária, 4 semanas diária, 4 semanas doses
Ou
Ou + +
Ciprofloxacina 1000 mg q24h PO ou 800 mg
Ciprofloxacina 20-30 mg/Kg q24h IV ou PO, Gentamicina 1 mg/Kg IV q 8-12h, 2 Gentamicina 3 mg/Kg q 24h IV ou IM,
q24 IV, dividido em duas doses, 4 semanas
dividido em duas doses, 4 semanas semanas dividido em 2-3 doses, 4 semanas
Ou
Ciprofloxacina 1000 mg q24h PO ou 800
mg q24 IV, dividido em duas doses, 4
semanas
O Ceftriaxone poderá ser substituído por Cefotaxima ou outra Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração.
O Esquema com Fluoroquinolona só está recomendado para os doentes incapazes de tolerar Cafalosporinas e Ampicilina. A Ciprofloxacina poderá ser substituída por Levofloxacina ou Moxifloxacina. Usar com
precaução em doentes <18 anos.

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Culturas negativas

adulto)
Um dos seguintes:
Um dos seguintes: Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 dividido em 2 doses, 4-6 semanas
doses, não excedendo 2g q24h, exceptuando nas Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em Vancomicina** 15mg/Kg IV q12h 6
situações em que os níveis séricos são 2-3 doses, 4-6 semanas semanas Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou
inapropriados, 4-6 semanas + + IM, dividido em 2-3 doses, 4-6
+ Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, em 3 Gentamicina* 3-5 mg/Kg IV ou IM q 24h, semanas
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em doses, 6 semanas dividido em 2-3 doses, 2 semanas +
3 doses, durante 4-6 semanas + Ciprofloxacina*** 1000 mg q24h PO
+ Ciprofloxacina*** 20-30 mg/Kg q24h IV ou ou 800mg q24 IV, dividido em duas
Ciprofloxacina*** 1000 mg q24h PO ou 800 mg q24 PO, dividido em duas doses, 4 semanas doses, 4-6 semanas
IV, dividido em duas doses, 4-6 semanas
*Vancomicina - Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL.
**Gentamicina – o benefício da Gentamicina não está formalmente estabelecido. O Seu uso está associado ao aumento da toxicidade renal e por esse motivo é opcional.
*** Ciprofloxacina poderá ser substituída por Levofloxacina ou Moxifloxacina. Usar com precaução em doentes <18 anos. A Ciprofloxacina não é uniformemente ativa na Bartonella spp. Nestas situações, uma
opção poderá ser a Doxiciclina.
Referências
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare
professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anaesthesia, American Heart Association: endorsed by the infection Diseases Society of America. Circulation
2005;111:3167
Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and the treatment of Infective endocarditis (new version 2009): the task Force on the
Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinics Microbiology
and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369
Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report f the Working Party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; 67:269
Sexton DJ. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. UpToDate 2015

SESARAM -EPE
Endocardite de Válvula Protésica
Autor: Dra. Margarida Câmara (Serviço de Medicina Intensiva)
Princípios básicos
Geralmente o tratamento da endocardite de válvula protésica isoladamente com agentes antimicrobianos é difícil e muitas vezes ocorre infeção invasiva com
subsequente disfunção valvular e necessidade de substituição da prótese, em associação à terapêutica antimicrobiana.
Assim, todo o tratamento deverá ser iniciado no hospital, preferencialmente num hospital com Cirurgia Cardiotorácica e os doentes devem manter-se hospitalizados até à
resolução da febre.
Colheita de hemoculturas
É fundamental o isolamento do microrganismo, uma vez que a terapêutica antimicrobiana deverá ser dirigida ao agente etiológico da infeção: nos doentes com curso
indolente e hemodinâmicamente estáveis, o início da terapêutica poderá ser atrasada até ao conhecimento dos resultados das hemoculturas. Contudo, os doentes com
doença aguda, com instabilidade hemodinâmica, devem iniciar a terapêutica empírica logo após 3 conjuntos de hemoculturas.
A terapêutica empírica deve ser efetuada, tendo em conta os microrganismos presumíveis da infeção. Assim, recomendam-se os mesmos regimes de tratamento para os
microrganismos específicos, recomendados para a endocardite da válvula nativa (1 B), com exceção da endocardite a Staphilococcus. Para este microrganismo
recomenda-se o tratamento com três antibióticos bactericidas, que poderão ser: Vancomicina, Gentamicina ou Carbapenemo, associado à Rifampicina (1 B).
Posteriormente a terapêutica deverá ser de-escalada de acordo com os resultados das hemoculturas. Se as culturas se mantiverem negativas, deverá ser usado o
esquema recomendado a seguir.
Duração da terapêutica
A duração da terapêutica recomendada é de pelo menos 6 semanas (1 C).
MA.02.16 Endocardite de Válvula Protésica 267

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Esquemas terapêuticos
Staphylococcus

European Society of Cardiology
Adultos Pediátricos
(com função renal normal) (que não excedam a dose normal do adulto)
Susceptíveis à Meticilina Susceptíveis à Meticilina Susceptíveis à Meticilina
Um dos seguintes
Um dos seguintes
Um dos seguintes
Oxacilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido em 4-6 doses, ≥6
Flucloxacilina 12g q24h IV, dividido em 6 doses, ≥6 semanas semanas
Flucloxacilina 12g q24h IV, dividido em 4-6 doses, ≥6
Ou Ou
semanas
Cefazolina 6g q24h IV, dividido em 3 doses, ≥6 semanas Cefazolina 100 mg/Kg q24h IV, dividido em 3 doses, ≥6
Ou
Ou semanas
Vancomicina* 30 mg/Kg q24h IV dividido em 2 tomas, ≥6
Vancomicina* 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, ≥6 Ou
meses
semanas Vancomicina* 40 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, ≥6
+
+ semanas
***Rifampicina 900 mg q24h IV ou PO, dividido em 3
**Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2-3 doses, 2 +
doses, ≥6 semanas
semanas ***Rifampicina 20 mg/Kg q24h IV ou PO, dividido em 3
+
+ doses, ≥6 semanas
**Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2-3 doses,
***Rifampicina 900 mg q24h IV ou PO, dividido em 3 doses, ≥6 +
nas primeiras 2 semanas
semanas **Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2-3 doses, 2
semanas
Resistentes à Meticilina Resistentes à Meticilina Resistentes à Meticilina
Vancomicina* 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, ≥6 Vancomicina* 40 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, ≥6 Vancomicina* 30 mg/Kg q24h IV dividido em 2 tomas, ≥6
semanas semanas meses
+ + +
***Rifampicina 900 mg q24h IV ou PO, dividido em 3 doses, ≥6 ***Rifampicina 20 mg/Kg q24h IV ou PO, dividido em 3 ***Rifampicina 1200 mg q24h IV ou PO, dividido em 3
semanas doses, ≥6 semanas doses, ≥6 semanas
+ + +
**Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2-3 doses, 2 **Gentamicina 3 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido 2-3 doses, 2 **Gentamicina q24h IV ou IM dividido em 2-3 doses, nas
semanas semanas primeiras 2 semanas
Adaptado: Circulation 2005;111:3167; CID 2011;52:285-292; Eur Heart J 2009;30:2369
A Penicilina G 24000 UI q24h IV, dividido em 4-6 doses, pode ser utilizada em substituição da Flucloxacilina, nos microrganismos com sensibilidade à Penicilina (MIC≤ 0.1 ug/mL) e não produtores de Beta-
lactamases.
*A Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL. Nos adultos, o cálculo da dose da Vancomicina é
efetuada relativamente ao peso atual. **Não está estabelecido o benefício da Gentamicina. Nos adultos, o cálculo da dose dos Aminoglicosídeos é efetuada relativamente ao peso ideal. Os níveis de Gentamicina
e a função renal devem ser monitorizados pelo menos 1x/semana. A dose da Gentamicina deverá ser ajustada para concentrações de pico 3-4 ug/mL, vale <1ug/mL, quando dividido em 2-3 doses; quando dado
q24h, vale <1ug/mL e pico 10-12 ug/mL. Se o microrganismo for resistente à Gentamicina, um antibiótico alternativo é outro Aminoglicosídeo (ex. Amicacina), uma Fluoroquinolona, ou outro antimicrobiano ao qual
o microrganismo é suscetível. ***A Rifampicina ajuda a erradicar as bactérias aderentes ao material protésico. Deve ser sempre usada em combinação com outro antibiótico com atividade anti-estafilocócica
(idealmente dois agentes) para minimizar o risco de emergência de bactérias resistentes. A Rifampicina aumenta a clearance hepática da Varfarina e de outros medicamentos.
268 Endocardite de Válvula Protésica MA.02.16

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Streptococcus viridans e Streptococcus bovis suscetíveis à Penicilina (MIC ≤0.12 ug/mL)

Penicilina G 12-18 MUI q24h IV em perfusão contínua ou Penicilina G 300,000 UI q24h IV em perfusão contínua ou Penicilina G* 12-18 MUI q24h IV em perfusão contínua ou
dividido em 4-6 doses, 6 semanas dividido em 4-6 doses, 6 semanas dividido em 6 doses, 6 semanas
Ou Ou Ou
Ceftriaxone* 2g q24h IV ou IM, numa dose, 6 semanas Ceftriaxone* 100mg/Kg q24h IV ou IM, numa dose, 6 Amoxicilina 100-200 mg/Kg q24h IV, dividido em 4-6
semanas doses, 6 semanas
Com ou sem Ou
Com ou sem Ampicilina 12g q24h IV (ou 100-200 mg/Kg q24h) dividido
Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária ou em 6 doses, 6 semanas
dividido em 3 doses, 2 semanas Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária ou Ou
Ou dividido em 3 doses, 2 semanas Ceftriaxone* 2g q24h IV ou IM, numa dose, 6 semanas
Vancomicina*** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, não Ou Ou
excedendo 2g q24h, exceptuando nas situações em que os Vancomicina*** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, 6 Vancomicina*** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, 6
níveis séricos são inapropriados, 6 semanas semanas semanas

*O Ceftriaxone poderá ser uma alternativa aos doentes com alergia não mediada à Penicilina. É preferida nos doentes em ambulatório. A sua administração é dolorosa.
** A Gentamicina poderá não ser efetuada nos doentes com nefrotoxicidade e deverá ser evitada em doentes com clearance <30 mL/min. Nos adultos, a dose dos Aminoglicosídeos é calculada com base no peso
ideal.
***A Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL. Nos adultos, o cálculo da dose da Vancomicina
é efetuada relativamente ao peso atual.

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Streptococcus viridans e Streptococcus bovis relativamente ou totalmente resistentes à Penicilina (MIC >0.12 ug/mL)

Penicilina G 24 MUI q24h IV em perfusão contínua ou dividido Penicilina G 300,000 UI/Kg q24h IV dividido em 4-6 doses, Penicilina G 24 MUI q24h IV em 6 doses, 6 semanas
em 4-6 doses, 6 semanas 6 semanas Ou
Ou Ou Amoxicilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido em 4-6 doses, 6
Ceftriaxone* 2g q24h IV ou IM, numa dose, 6 semanas Ceftriaxone* 100mg/Kg q24h IV ou IM, numa dose, 6 semanas
+ semanas Ou
Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária ou + Ampicilina 12g q24h IV (ou 200 mg/Kg q24h) dividido em
dividido em 3 doses, durante 6 semanas Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária ou 6 doses, 6 semanas
dividido em 3 doses, 6 semanas Ou
Ou monoterapia Vancomicina*** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, 4
Ou monoterapia semanas
Vancomicina*** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, não +
excedendo 2g q24h, exceptuando nas situações em que os Vancomicina*** 40 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, 6 Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária,
níveis séricos são inapropriados, 6 semanas semanas nas primeiras duas semanas

*O Ceftriaxone poderá ser uma alternativa aos doentes com alergia não mediada à Penicilina. É preferida nos doentes em ambulatório. A sua administração é dolorosa.
ideal.
***A Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL. Nos adultos, o cálculo da dose da Vancomicina
é efetuada relativamente ao peso atual.

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Enterococcus

Estirpes susceptíveis à Penicilina e Vancomicina; Elevado
Estirpes susceptíveis à Penicilina e Vancomicina; Elevado nível Estirpes susceptíveis à Penicilina e Vancomicina; Elevado
nível de resistência à Gentamicina e Estreptomicina
de resistência à Gentamicina e Estreptomicina devem ser nível de resistência à Gentamicina e Estreptomicina devem
devem ser determinados um dos seguintes:
determinados um dos seguintes: ser determinados um dos seguintes:
Amoxicilina 200 mg/Kg q24h IV, dividido em 4-6 doses, 6
Penicilina G 18-30 MUI q24h IV em perfusão contínua ou Penicilina G 300,000 UI/Kg q24h IV dividido em 4-6 doses,
semanas
dividido em 6 doses, 6 semanas 6 semanas
Ou
Ou Ou
Ampicilina 12g q24h IV (ou 200 mg/Kg q24h) dividido em
Ampicilina 12g q24h IV dividido em 6 doses, 6 semanas Ampicilina 300 mg/Kg q24h IV dividido em 4-6 doses, 6
6 doses, 6 semanas
Ou semanas
Ou
Vancomicina* 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, não Ou
Vancomicina* 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, 6
excedendo 2g q24h, exceptuando nas situações em que os Vancomicina* 40 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, 6
semanas
níveis séricos são inapropriados, 6 semanas semanas
+
+ +
Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em 2-3
Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária ou Gentamicina** 3 mg/Kg q 24h IV ou IM numa dose diária ou
doses, 6 semanas
dividido em 3 doses, durante 6 semanas dividido em 3 doses, 6 semanas

*Dado o aumento do risco de nefrotoxicindade com a terapêutica prolongada com Aminoglicosídeo, a terapêutica com Vancomicina está recomendada apenas para doentes com hipersensibilidade à Penicilina e
Cefalosporinas. Ajuste da dose para níveis séricos de 15-20 ug/mL. Nos adultos, o cálculo da dose da Vancomicina é efetuada relativamente ao peso atual.
ideal. Os níveis de Gentamicina e a função renal devem ser monitorizados pelo menos 1x/semana. A dose da Gentamicina deverá ser ajustada para concentrações de pico 3-4 ug/mL, vale <1ug/mL, quando
dividido em 2-3 doses; quando dado q24h, vale <1ug/mL e pico 10-12 ug/mL.
A Estreptomicina poderá ser utilizada nos doentes com resistência à Gentamicina, mas não à Estreptomicina (Adultos - 15 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido em duas doses; Crianças – 20-30 mg/Kg q24h IV ou IM,
dividido em 2 doses. Se a estirpe for resistente à Estreptomicina e à Gentamicina, é necessário efetuar ≥6 semanas um antibiótico ativo contra a parede celular.

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Enterococcus resistentes à Penicilina e suscetíveis aos Aminoglicosídeos e Vancomicina

Resistência intrínseca à Penicilina Resistência intrínseca à Penicilina
(MIC Penicilina/Ampicilina ≥32ug/mL) (MIC Penicilina/Ampicilina ≥32ug/mL)
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em 3 doses, durante 6 semanas
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, em 3 doses, 6 semanas
+
+
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, não excedendo 2g q24h,
Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, 6 semanas
exceptuando nas situações em que os níveis séricos são inapropriados, 6 semanas
Produtor de Beta-lactamases: Produtor de Beta-lactamases:
Um dos seguintes: Um dos seguintes:
Resistência intrínseca à Penicilina
Resistência intrínseca à Penicilina
Vancomicina** 30 mg/kg q24 IV dividido em 2 doses, não excedendo 2g q24h,
Vancomicina** 40 mg/kg q24 IV dividido em 2-3 doses, 6 semanas
exceptuando nas situações em que os níveis séricos são inapropriados, 6 semanas
+
+
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, em 3 doses, 6 semanas
Gentamicina* 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em 3 doses, durante 6 semanas
quando dividido em 2-3 doses; quando dado q24h, vale <1ug/mL e pico 10-12 ug/mL. Nas situações em que o Enterococcus é resistente à Gentamicina, contactar o microbiologista.
A Estreptomicina poderá ser utilizada nos doentes com resistência à Gentamicina, mas não à Estreptomicina (Adultos - 15 mg/Kg q24h IV ou IM, dividido em duas doses; Crianças – 20-30 mg/Kg q24h IV ou IM,
dividido em 2 doses. Se a estirpe for resistente à Estreptomicina e à Gentamicina, é necessário efetuar ≥6 semanas um antibiótico ativo contra a parede celular.

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Microrganismos HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis. Eikenella
corrodens e a Kongella kingae)

Um dos seguintes:
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, dose diária, 6 semanas

Um dos seguintes:
Um dos seguintes: Ou
Combinação com:
Ceftriaxone 2g q24h IV ou IM, dose diária, 6 semanas
Ceftriaxone 100 mg q24h IV ou IM, dose diária, 6 semanas Ampicilina 12g IV q 24h IV, dividido em 4-6 doses
Ou
Ou +
Ciprofloxacina 1000 mg q24h PO ou 800 mg q24 IV, dividido
Ciprofloxacina 20-30 mg/Kg q24h IV ou PO, dividido em Gentamicina 3 mg/Kg q 24h IV ou IM, dividido em 2-3
em duas doses, 6 semanas
duas doses, 6 semanas doses, 6 semanas
Ou
Ciprofloxacina 1000 mg q24h PO ou 800 mg q24 IV,
dividido em duas doses, 6 semanas

O Ceftriaxone poderá ser substituído por Cefotaxima ou outra Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração.
O Esquema com Fluoroquinolona só está recomendado para os doentes incapazes de tolerar Cafalosporinas e Ampicilina. A Ciprofloxacina poderá ser substituída por Levofloxacina ou Moxifloxacina. Usar com
precaução em doentes <18 anos.
Referências
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare
professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anaesthesia, American Heart Association: endorsed by the infection Diseases Society of America. Circulation
2005;111:3167
Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and the treatment of Infective endocarditis (new version 2009): the task Force on the
Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinics Microbiology
and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369
Liu Catherine, et al. Clinical Practice guidelines by the Infectious Disease Society of America for the Treatment of Meticilin-Resistant Staphilococcus aureus Infectious in
Adults and Children. CID 2011;52:285-292
Karchmer AW. Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis. UpToDate 2015

SESARAM -EPE
Infeção do Pé Diabético
Autor: Ruben Barreto; Maria José Gomes; Miguel Silva (Serviço de Cirurgia Geral)
Definição
A infeção do pé diabético inicia-se tipicamente através de uma ferida, geralmente uma úlcera neuropática. Apesar do pé diabético poder estar colonizado com
1
microorganismos, só é considerado infetado quando apresenta 2 sinais clássicos de inflamação ou pús.
Deve-se suspeitar de infeção se os seguintes fatores de risco estiverem presentes: teste de toque ósseo com sonda positivo, ulceração> 30 dias, história de úlceras
1
recorrentes, ferida traumática, presença de doença vascular periférica, amputação prévia, pé neuropático, presença de insuficiência renal ou história de andar descalço.
Classificação clinica da gravidade da infeção
Infeção ligeira Infeção moderada Infeção grave

Eritema a 2 cm
Presença 2 sinais inflamatórios
Linfangite ou progressão pela fáscia
Eritema 2 cm Sinais sistémicos de infeção.
Gangrena ou abcesso profundo
Limitado ao tecido celular subcutâneo
Atingimento do músculo, tendão, cápsula articular ou
Ausência de complicações locais ou sistémicas
osso
Ausência de complicações sistémicas
274 Infeção de Pé Diabético MA.02.16

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Recomendações gerais
Deve ser usado a escala de avaliação do pé diabético PEDIS;
Doentes com pé diabético mas sem infeção não têm indicação para instituir antibioterapia;
O uso da zaragatoa como colheita de espécimen para estudo microbiológico não está aconselhado;
Para a escolha da antibioterapia deve ser contemplado a gravidade clínica e o agente etiológico provável.
Paralelamente ao tratamento antibiótico, deve ser associado o desbridamento, a aplicação de penso adequado e “off-load” do membro afectado.
Recomendação de esquema de antibioterapia empírica
Infeção Microorganismos Antibioterapia Duração
Grau 1 / sem infeção Sem indicação para antibioterapia
Cocos G + Flucloxacilina 500mg tid (Per os)

Grau 2 / ligeira Antibioterapia prévia Amoxicilina + Ácido Clavulânico 875/125mg bid (Per os) 1 a 2 semanas
(Cocos G+, G-) Clindamicina (alergia -lactâmicos) 300mg qid (Per os)
Amoxicilina + Ácido Clavulânico 875/125mg bid (Per os) 2 a 4 semanas
Grau 3 / moderada Cocos G+, G-, Anaeróbios Levofloxacina 500mg id ou Ciprofloxacina 750mg bid + Clindamicina (se osteomielite – 6
300mg qid (Per os) semanas ou mais)
Carbapenemos:
Meropenem 1000mg 8/8h
Imipenem 500mg 6/6h
Ertapenem 1000g 24/24h 2 a 4 semanas
Cocos G+, G-, Anaeróbios
Piperacilina/tazobactam 4,5g 8/8h
Grau 4 / severa
Ou (se osteomielite – 6
Vancomicina 1g 12/12h , ou Linezolida 600mg 12/12h + semanas ou mais)
Carbapenemos ou Pieracilina/tazobactam
Vancomicina ou Linezolida (IV)
MRSA
Timetoprim-Sulfametoxazol (Per os)
Tabela 1 – Sugestão de regimes empíricos de antibioterapia baseados na gravidade clinica da infeção do Pé Diabético
- Ajustar conforme função renal; - Meropenem se idade> 65 anos, insuficiência renal, doença neurológica, ou suspeita de infeção por Pseudomonas; - Ertapenem apenas se baixa probabilidade de
Pseudomonas e/ou ausência de internamentos hospitalares recentes; - Linezolida - se maior gravidade, contra-indicação para administração de Vancomicina e/ou osteomielite extensa
MA.02.16 Infeção de Pé Diabético 275

SESARAM -EPE
Notas
Em doentes internados com Pé Neuropático, sem evidência de risco de vida ou amputação major, optar preferencialmente por:
o Piperacilina/tazobactam;
o Se alergia a -lacâmicos, então – Metronidazol + Levofloxacina + Vancomicina;
Em doentes internados com Pé Isquémico ou Neuro-isquémico, optar preferencialmente por Carbapenemos;
Antibióticos utilizados em situações de osteomielite:
o Amoxicilina/ácido Clavulânico
o Piperacilina/tazobactam
o Carbapenemos (meropenem, ertapenem)
o Cefoxitina
o Fluorquinolonas (ofloxacina, moxifloxacina)
o Linezolida
Associar sempre ATB dirigido ao MRSA se suspeita elevada ou isolamento recente, se prevalência de colonização ou infeção local for elevada ou se a infeção for
severa;
Rever resultados microbiológicos 3-5 dias após colheita para orientação terapêutica;
Alterar para ATB oral 48h após resolução da celulite e dos sinais sistémicos, se possível.
Monitorizar a função renal e hepática a todos os doentes internados.
276 Infeção de Pé Diabético MA.02.16

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Antibióticos vulgarmente utilizados em infeção do pé diabético, segundo ordem alfabética e com respetivas doses médias:
Antimicrobiano Dose Antimicrobiano Dose Antimicrobiano Dose

Amoxicilina/ácido clavulânico 2,2 g IV 8/8 h Clindamicina 600 mg IV 8/8 h Linezolida 600 mg PO 12/12 h
Amoxicilina/ácido clavulânico 875/125 mg PO 12/12 h Clindamicina 300 mg PO 6/6 h Meropenem 1 g IV 8/8 h
Cefotaxime 1 g IV 8/8 h Cotrimoxazol 970 mg PO 12/12 h Metronidazol 500 mg PO 8/8 h
Cefoxitina 2 g IV 6/6 h Ertapenem 1 g IV 24/24 h Piperacilina/tazobactam 4,5 g EV 8/8 h
Ceftriaxone 1g IM/IV 24/24 h Flucloxacilina 500 mg PO 8/8 h Teicoplanina 6 mg/kg IV 24/24 h
Cefuroxima 250 mg PO 12/12 h Imipenem 500 mg EV 6/6 h Tigeciclina 50 mg EV 12/12 h
Ciprofloxacina 750 mg PO 12/12 h Levofloxacina 500 mg PO 24/24 h Vancomicina 1 g EV 12/12 h
Referências
IDSA. Guideline for Diabetic Foot Infections. 2012. Available at: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/2012 Diabetic Foot
Infections Guideline.pdf. Accessed July 31, 2014.
Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds Int. 2013. Available at: www.woundsinternational.com. Accessed July 31, 2014.
DGS. Organização de cuidados, prevenção e tratamento do Pé Diabético. 2011;nº 003/2011:1-5. Available at:
http://www.anestesiaregional.com/uploads/media_items/avalia%C3%A7%C3%A3o-pr%C3%A9-anest%C3%A9sica-para-procedimentos-eletivos.original.pdf.
Accessed July 31, 2014.
SERRA, Luís M. Alvim. Pé Diabético - Manual para a Prevenção da Catástrofe. 2ª Edição. 2008. Lidel. ISBN 9789727575091
MA.02.16 Infeção de Pé Diabético 277

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Gastroenterite Severa
A diarreia é uma doença muito frequente no indivíduo normal, com significativa morbilidade e mortalidade.
De acordo com a duração da diarreia, podemos definir:

Diarreia aguda - ≤14 dias de duração
Diarreia persistente -> 14 dias de duração
Diarreia crónica -> 30 dias de duração
A maioria dos casos de diarreia aguda é devida a infeções víricas e bacterianas e geralmente são autolimitadas. As causas não infeciosas geralmente são mais comuns
na diarreia persistente e crónica.
Na avaliação de um doente para a etiologia não infeciosa deve ser considerada perante a falência para identificar um patogéneo.
Na abordagem do doente com diarreia aguda existe grande dificuldade em decidir a necessidade de efetuar teste diagnóstico e iniciar terapêutica. É um desafio a
distinção das várias etiologias da diarreia infecciosa para o qual o tratamento é benéfico.
Etiologia
Patogéneos Intestino delgado Cólon

Campulobacter
Salmonella
Shigella
Escherichia coli
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Yersinia
Bacterias Staphilococcus aureus
Vibrio parahaemolyticus
Aeromonas hydrophila
Enteroinvasive E. Coli
Bacilus cereus
Plesiomonas Shigelloides
Vibrio Cholerae
Klebsiella oxytoca
Rotavirus Cytimegalovirus
Vírus Norovirus Adenovirus
Astrovirus Herpes simplex virus
Cryptosporidium
Microsporidium
Protozoários Isospora Entamoeba histolytica
Cyclospora
Giardia lamblia
278 Gastroenterite Severa MA.02.16

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Abordagem inicial
História clínica para determinar a duraçãoo dos sintomas e a frequência e características das fezes.
Avaliação clínica para procura de sinais de depleçãoo de volume (redução da prega cutêna, hipotensão ortostática e hipotensão), febre e sinais
peritoneais.
Indicações para a avaliação diagnóstica (doença severa) – presença de um ou mais dos critérios:
Diarreia profusa com sianis de hipovolémia

Fezes de pequeno volume com sangue ou muco
Diarreia sanguinolenta
Temperatura ≥38.5ªC
Mais do 6 dejeções diarreicas nas 24h ou duraçãoo da doença>48h
Dor abdominal severa
Doente hospitalizado ou utilização recente de antibióticos
Diarreia no idoso (≥70 anos de idade) ou imunocomprometido
Doença sistémica com diarreia, especialmente na mulher grávida (no qual a Listeriose deve ser suspeitada)
Exposição associada com microorganismos intestinais específicos
Patogeneos Pistas para o diagnóstico etiológico

Bactérias
Staphiyococcus aureus Vaca, porco, ovo, aves domésticas
Clostridium perfringens Vaca, porco, aves domésticas, conservas caseiras
Bacilus cereus Vaca, porco, arroz frito, vegetais
Enterohemorrhagic E. coli Vaca, porco, restaurantes “fast food”, cidra de maçã, leite, queijo, alfaceextremos de idade
Enteroinvasive E. coli Queijo e leite
Enterotoxigenic E. coli Viajantes
Salmonella Vaca, porco, ovo, gelado, vegetais, sumo de laranja não pasteurizado, aves domésticas, leite fresco, pato
Campylobacter Queijo, aves domésticas, leite fresco
Shigella Centros de dia, vegetais (cebola verde)
Yersinia Porco, vaca, leite, queijo, hemocromatose
Vibrio cholera Marisco do Golfo do México, leite de coco da Tailandia, surtos de avião
Vibrio parahemolyticus Ingestão de marisco fresco
Clostridium difficile Hospitalização, antibioterapia ou quimioterapia nas últimas semans, centro de dia
Porco, vaca, queijo, aves domésticas,“cleslaw”, cachorro quente, salada de batata, gravidez, recém-nascidos,
Listeria
imunocomprometidos
Virus
MA.02.16 Gastroenterite Severa 279

SESARAM -EPE
Rotavirus Centros de dia, enfermarias, Austrália

Norovírus Escolas, lares, cruzeiros, campo, quartel militar, vegetais, água da nascente, surtos associado a marisco
Água suja, doentes e profissionais de instituições, centros de dia, homosexiais, usuários de drogas IV, viajantes, quartel militar,
Hepatite A
marisco
Cytomegalovirus Homosexuais infetados pelo VIH, transplantados
Protozoários
Giardia lamblia Centros de dia, piscinas, viagens (São Petersburg, áreas montanhosas com ingestão de água da nascente, salada de fruta
Entamoeba histolytica Viajantes de áreas endémicas (México), mais do que um mes, homosexiais, instituições
Cryptosporidium Centros de dia, piscinas, SIDA, exposição a animais nas quintas, contaminação de água
Cyclospora Framboesas (da Guatemala)
Isospora Haiti, infeção VIH
Microsporidium SIDA (viajantes? Água fresca?)
Período de incubação e fontes de alimentos
Sintomas mais frequentes Micróbios mais frequentes Período de incubação Fontes de alimentos
S. aureus 1-6h Comida preparada, ex. saladas, carne
B. cereus 1-6h Arroz, carne
Vómitos
Marisco, comida preparada, saladas, sandwiches,
Virus Norwalk-like 24-48h
fruta
C. perfringens 8-16h Carne, carne de aves, molho de carne
Enterotoxigenic E. Coli 1-3 dias Água ou comida contaminada com fezes
Diarreia Viroses entéricas 10-72h Água ou comida contaminada com fezes
C. parvum 2-28 dias Vegetais, fruta, leite não pasteurizado, água
C. cayetanensis 1-11 dias Bagas importadas, mangericão

SESARAM -EPE
Sintomas mais frequentes Micróbios mais frequentes Período de incubação Fontes de alimentos
Diarreia inflamatória Campylobacter spp 2-5 dias Carne de aves, leite não pasteurizado, água
Salmonella não tifoide 1-3 dias Ovos, carne de aves, vaca, leite não pasteurizado,
ou sumo de frutas fresco
E. coli produtora de toxina 1-8 dias Carne moída, leite ou sumo não pasteurizado,
vegatis crús, água
Shigella spp 1-3 dias Água ou comida contaminada com fezes
V. parahemolyticus 2-48h Marisco crú
Adaptado Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of food borne illness, a primer for physicians. MMWR Recomm Rep 2001;50 RR-2):1
Indicações para obter cultura de fezes na apresentaçãoo inicial – 3 amostras consecutivas separados de 24h
Doente imunocomprometidos
Doente com comorbilidades que aumentam o risco de complicações
Doente com diarreia severa ou diarreia inflamatória (incluindo diarreia sanguinolenta)
Doente com doença inflamatória intestinal nos quais não é possível distinguir entre agudizaçãoo da doença e infeção
Alguns trabalhadores, como por exemplo aqueles que manipulam alimentos, de forma a fornecer um resultado negativo, na resolução dos sintomas,
com o objetivo de voltar ao trabalho.
Indicações para obter pesquisa de ovos e parasitas nas fezes

Diarreia persistente (associada a giardia, cryptosporidium e entamoeba hystolytica
Diarreia persistente após estada na Rússia, Nepal, regiões Montanhosas (associada à Giardia, Cryptosporidium e Ciclospora)
Diarreia persistente com exposiçãoo de crianças nos centros de dia (associada à Giardia e Cryptosporidium)
Diarreia no homossexual ou em doente VIH (associada a Giardia e entamoeba histolytica)
Surtos na comunidade por contaminaçãoo das nascentes (associada a giardia e Cryptosporidium)
Diarreia sanguinolenta com ausência ou baixo nº de leucócitos nas fezes
Indicações para a pesquisa de Clostridium

Terapêutica antibiótica e imunodeprimido
Tratamento antibiótico
Geralmente a terapêutica antibiótica não é necessária, uma vez que a diarreia, na maioria das vezes é autolimitada. Pode ser considerada em algumas situações.
MA.02.16 Gastroenterite Severa 281

SESARAM -EPE
Tratamento antibiótico empírico
O tratamento antibiótico empírico está recomendado (I A):

Diarreia do viajante moderada a severa
Doentes com sinais e sintomas de diarreia bacteriana invasiva como febre e diarreia sanguinolenta
Idosos
Imunocomprometidos
Não está recomendado o tratamento antibiótico nos doentes com suspeita de infeção por E. coli enterohemorrágica (I B).
Antibióticos e esquemas recomendados
Condição Antibiótico Dose Duração

Cirpofloxacina 500 mg q12h PO 3-5 dias
Ausência de suspeita de infeção a E. coli enterohemorrágica ou
Norfloxacina 400 mg q 12h PO 3-5 dias
Campylobacter resistente às Quinolonas
Levofloxacina 500 mg q 24h PO 3-5 dias
Azitromicina 500 mg q 24h PO 3 dias
Campylobacter resistente às Quinolonas
Eritromicina 500 mg q 12h 5 dias
Tratamento antibiótico dirigido
Na presença de identificação do agente etiológico a terapêutica antibiótica deverá ser baseada no teste de sensibilidade.
Referências
Gerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331
Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl j Med 2004;350:38
Wanke CA. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich contries. UpToDate 2015

SESARAM -EPE
Infeções em Obstetrícia
Autor: Cláudia Freitas; Filipe Bacelar (Serviço de Ginecologia/Obstetrícia)
Situação clínica Dose

Amoxicilina 3 g PO ou Ampicilina 2g PO ou Trimetropim/Sulfametoxazol 320/1600 mg PO dose única
Bacteriúria assintomática
Amoxicilina 500 mg 8/8h PO ou Trimetropim/Sulfametoxazol 160/800 mg PO 12/12h 5-10 dias
Amoxicilina 3 g PO ou Ampicilina 2g PO ou Nitrofurantoína 200 mg PO ou Trimetropim/Sulfametoxazol 320/1600 mg PO dose
Cistite aguda única
Amoxicilina 500 mg 8/8h PO ou Trimetropim/Sulfametoxazol 160/800 mg PO 12/12h 5-10 dias
Ampicilina 1g 6/6h EV
Pielonefrite aguda Se suspeita de resistência (sem melhoria> 48h) associar Gentamicina 5 mg/kg/EV
Tratamento 10-14 dias
Gonorreia - Infecção não Ceftriaxone 125 mg IM dose única ou Cefixime 400 mg PO dose única
disseminada
Ceftriaxone 1g IM ou EV 24/24h durante 2 dias ou
Gonorreia - Infecção disseminada Ceftriaxone 1g PO até 7 dias
1ª Linha – Eritromicina 500 mg 6/6h PO 7 dias ou Amoxicilina 500 mg 8/8h PO durante 7 dias
Infecção por Chlamydia trachomatis
2ª Linha – Eritromicina 250 mg 6/6h PO 14 dias (se não tolerar 500 mg) ou Azitromicina 1g dose única
Metronidazol 250 mg 8/8h ou 500 mg 12/12h durante 7 dias ou 2g dose única PO.
Tricomoníase
Via vaginal preferida durante a gravidez. Tratar o parceiro.
Clindamicina no1º trimestre;
Metronidazol 250 mg 8/8h ou 500 mg 12/12h 7 dias PO
Vaginose ou
Clindamicina 300 mg 12/12h durante 7 dias PO
Tratar o parceiro se recorrências
Clotrimazol 500 mg dose única (comprimido vaginal) ou Miconazol 20 mg creme vaginal 12/12h durante 7 dias + aplicação na
Candidíase vulvovaginal
vulva ou nistatina 500 mg durante 14 dias
Penicilina 2400000 UI EV dose única ou e 3 doses.
Sífilis
1xsemana se sífilis latente tardia.
Endometrite ligeira Clindamicina 300 mg PO 6/6h ou Cefuroxime 500 mg 12/12h PO
Endometrite grave Clindamicina 900 mg 8/8h EV ou Metronidazol 500 mg 8/8h EV + gentamicina 1.5 mg/kg 8/8h
Endometrite refratária Imipenem 500 mg EV q6h ou Meropenem 1g EV q 8h

Infecção da episiorrafia - Ligeira Amoxicilina/Ácido Clavulânico 500/875 mg PO
Infecção da episiorrafia - Grave Clindamicina 600 mg EV 8/8h + Ampicilina 1g EV 6/6h+ Gentamicina 5 mg/kg/EV
MA.02.16 Infeções em Obstetrícia 283
SESARAM -EPE
Infecção da ferida operatória - Ligeira Cefuroxime 500 mg PO 12/12h ou 750 mg EV 8/8h
Infecção da ferida operatória - Grave Clindamicina 600 mg EV 8/8h + Gentamicina 5 mg/kg/EV

Flucloxacilina 250-500 mg 6/6h PO ou 250mg a 1g EV ou IM 6/6h ou
Mastite puerperal
Dicloxacilina 500 mg PO 6/6h ou Ofloxacina 200-400 mg 12/12h PO ou 400 mg EV 12/12h
Referências
Protocolos de Medicina Materno-Fetal, 3ª edição - Hospital S. João, Porto

Textbook of Perinatal Medicine, AsimKurjak
Sanford Guide - Antimicrobial Therapy, 2016
284 Infeções em Obstetrícia MA.02.16

SESARAM -EPE
Bacteriemia Associada a Cateter Intravascular
Bacteriemia associada a cateter ou bacteriemia primária é o isolamento de bactéria ou fungo em mais de uma hemoculturas (Hc) colhidas por punção periférica em
doente com cateter vascular, que apresenta sinais clínicos de infeção (febre ou hipotermia, calafrios, hipotensão, taquicardia ou leucocitose), na ausência de outro foco
infecioso e um dos seguintes:
o Isolamento do mesmo microrganismo em Hc e na ponta do cateter vascular;
o Hc quantitativas colhidas simultaneamente através do cateter e por punção periférica, com crescimento superior a 3:1 na amostra colhida através do
cateter;
o Hc colhidas simultaneamente através do cateter e por punção periférica, com detecção mais precoce do crescimento de microrganismos (>2h) na
amostra colhida pelo cateter.
Epidemiologia
Ocorre em 3 a 8% dos cateteres;
1ª causa de Bacteriemia nosocomial em Unidade de Cuidados Intensivos
o 80.000 casos /ano;
o Custo muito elevados;
Mortalidade – 0 -35%;
Factores de Risco
Hospedeiro
Doença crónica
Transplante de medula óssea
Deficiência imunitária (ex: neutropenia)
Desnutrição
Administração de nutrição parentérica total
Bacteremia prévia
Extremos de idade
Perda de integridade da pele (ex: queimaduras)
Cateter
Tipo de dispositivo intravascular
Localização do catéter
Experiência e formação do técnico que coloca o catéter
Frequência de manipulação
Duração do cateterismo
Uso de estratégias preventivas
Infusão
MA.02.16 Bacteriemia Associada a Cateter Intravascular 285
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A contaminação da infusão pode ocorrer:

Durante a manufacturação
Preparação da medicação
Contaminação via retrógrada pelo catéter contaminado
Manipulação dos profissionais de saúde
Devemos supeitar de infeção relacionada com a infusão quando ocorre sepsis em doente com baixo risco ou quando ocorre um “cluster” de Bacteriemia por
microrganismo não usual.
A confirmação da infeção relacionada com a infusão, implica o isolamento do mesmo organismo na infusão e no sangue periférico (A II).
Agentes etiológicos e etiopatogenia
Antes de 1980, os aeróbios gramnegativo eram os microrganismos mais associados a infeções nosocomiais da corrente sanguínea.
Desde então, os aeróbios gram positivo (Ex: S. coagulase negativo. S. aureus e Enterococcus) e espécies de Candida têm aumentado a sua importância. O aumento da
incidência das infeções por Staphiyococcuscoagulase negativo explica-se pelo facto de as infeções por S. coagulase negativo serem reconhecidas e reportadas como
infeções (ao contrário de colonizações), ao uso de antibióticos de largo espectro (pressão de selecção) e ao aumento de dispositivos intravasculares.
Os Staphilococcuscoagulase negativo e os Staphilococcusaureus têm origem na pele e ao longo da superfície externa do catéter. Em comparação, as mãos dos
profissionais de saúde introduzem mais microrganismos gram negativo, durante a manipulação dos catéteres e dos tubos endovenosos.
A flora da pele tem um papel importante na colonização e provavelmente é a fonte mais importante de infeção.
Pensa-se que os organismos migram da pele, ao longo da superfície externa do catéter, e através do local de inserção do catéter. Assim, não é surpreendente que os
agentes comensais da pele, como Staphilococcusaureus e Staphilococcuscoagulase negativo, sejam muitas vezes isolados dos catéteres colonizados e em doentes com
Bacteriemia relacionada com catéter.
Os factores de risco do hospedeiro, interagindo com os catéteres endovenosos inseridos parecem ter um papel importante na adesão precoce, colonização e infecção.
Diferentes populações têm diferentes epidemiológias:
• Pseudomonas aeruginosa (queimados)
• Staphylococcusaureus (HIV são altamente colonizados na nasofaringe e pele)
• Gram - (neoplasias malignas - talvez por translocação bacteriana do intestino)
• Gram + (hemodializados)
• Pseudomonas sp, Stenotrophomonassp, Acinectobactersp, Serratiasp (dispositivos sem agulha expostos a estes patogéneos durante o banho ou duche).
A realidade do nosso hospital foi estudada em 2009 num estudo de coorte prospectivo efectuado pelo sector de microbiologia, no qual foram identificadas 44% de
Bacteriemias primárias em 578 dias de cateter.
Os agentes mais frequentes foram os Staphilococcusaureus (46%), segundo pela Klebsiellaoxytoca (18%). A percentagem de Staphylococcus resistente à Meticilina
(MRSA) foi de 9% e idêntica à percentagem das Klebsiellaspneumoniae, Enterobactercloacae e espécies de Candidas.
Dos Staphilococcusaureus, 40% foram resistentes à Meticilina.
Diagnóstico
O diagnóstico das Bacteriemias relacionadas com catéter baseia-se na avaliação clínica e nas culturas do sangue e do cateter (AII).
A suspeita de diagnóstico ocorre na presença de sinais e sintomas de infeção não atribuíveis a outro foco, que não o cateter.
286 Bacteriemia Associada a Cateter Intravascular MA.02.16

SESARAM -EPE
Pode cursar com sepsis: febre (elevada sensibilidade e baixa especificidade); geralmente com início súbito após a infusão no cateter; a melhoria clínica pode ocorrer
após a remoção do CVC. Pode ocorrer também inflamação e pus no local de inserção do cateter (baixa sensibilidade e alta especificidade);
As complicações relacionadas com a Bacteriemia também podem ser observadas como a endocardite, a tromboflebite supurativa, a osteomielite e a infeção metastática.
Na suspeita clínica de infeção sobre catéter o diagnóstico baseia-se nos estudos culturais do sangue e do cateter.
Colheita de sangue para cultura
Existe pouca evidência para a colheita de hemoculturas de todas as vias do cateter. Se não for possível a colheita de hemoculturas periféricas, devem ser colhidas> de 2
hemoculturas do cateter em tempos diferentes. As colheitas devem ser efectuadas segundo o Manual de Colheitas, do SESARAM, EPE e rotuladas com o local de
colheita e antes de iniciar o antimicrobiano (A I). A especificidade e o valor preditivo positivo das hemoculturas periféricas são superiores ao das centrais. Ambas as
hemoculturas têm um valor preditivo negativo.
Não é recomendada a colheita por rotina de hemoculturas (A II)
Cultura da ponta do cateter
Não existe evidência para a cultura da ponta do cateter na ausência de suspeita de infeção.
A técnica laboratorial mais amplamente utilizada para o diagnóstico de infeção relacionada ao cateter é a semi-quantitativa, na qual é realizado o rolamento de um
segmento do cateter na placa de agar e após a incubacão por 48 horas a 37ºC é realizada a contagem do número de colónias.
As técnicas quantitativas exigem o flush do segmento do cateter com um caldo de cultura, seguido pela diluição seriada e a sementeira em placa de agar sangue.
2
Os critérios de colonização do cateter são: crescimento> 10 cfu por técnicas quantitativas ou crescimento> 15 cfu por técnicas semi-quantitativas.
Tratamento (não inclui terapêutica anti-infecciosa para catéteres de longa duração).
O tratamento das bacteriemias primárias compreende o manuseamento do cateter (manutenção, troca ou remoção) e o início de anti-infeciosos.
Manuseamento do cateter
A remoção do CVC está indicada nas seguintes situações (A II):

• Sepsis severa;
• Instabilidade hemodinâmica
• Endocadite ou evidência de infeção metastática
• Eritema ou exsudado devido a tromboflebite supurativa
• Bacteremia persistente após 72h de terapêutica antimicrobiana para o qual o microrganismo é susceptível
A natureza do patogéneo é também importante para guiar a decisão relativamente à remoção do CVC.
• Os CVC de curta duração (<14 dias) devem ser removidos na infeções causadas por S. aureus; bacilos Gram negativo; fungos; micobactérias.
• Os CVC de longa duração (> 14 dias) devem ser removidos nas infeções causadas por S. aureus; Pseudomonas aeruginosa; fungos e micobactérias.
Não existe evidência para suportar por rotina a mudança do cateter.
Manutenção do cateter (B II)

SESARAM -EPE
• Infeções não complicadas com cateteres de longa duração;

• Patogéneos que não S. aureus, P. aeruginosa, fungos e micobactérias;
• Iniciar antibiótico sistémico e de bloqueio (B II)
• Eficácia desconhecida;
• Dose de bloqueio desconhecida.
• Emergência de resistências e superinfeção fúngica
• A antibioterapia de bloqueio não está recomendada para a abordagem da infeção do cateter <2semanas, uma vez que geralmente estão
associadas infeções extraluminais.
Devem ser colhidos dois conjuntos de hemoculturas <72h de terapêutica apropriada (nos recém-nascidos á suficiente uma). A remoção do cateter não é necessária
nos doentes estáveis hemodinâmicamente, com febre inexplicada na ausência de hemoculturas positivas e na ausência de material protésico.
As hemoculturas positivas às 72 h implicam remoção do CVC
Troca de cateter por fio guia
A troca do catéter por fio guia pode ser efecuada quando existe um risco elevado de complicações mecânicas ou hemorrágicas durante a cateterização, mas esta
abordagem não tem muito suporte científico.
A ponta do cateter deve ser eviada para cultura. Se o resultado for positivo ou se houver evidência de flebite, trombose ou drenagem purulenta, deve ser recolocado
o cateter noutro local.
Na presença de fungemia, o cateter deverá ser sempre removido. A sua não remoção está associada a elevada mortalidade.
Tratamento com anti-infecciosos
O tratamento com anti-infecciosos deve ser:

Precoce
o Na 1ª hora, sem prejuízo na colheita de amostras para microbiologia
Apropriado
o De acordo com os agentes prováveis, adaptado aos padrões locais de sensibilidade
Adequado
o Apropriação, dose, intervalo, via de administração, perfis farmacocinéticos/farmacodinâmicos, concentrações tecidulares óptimas.
O tratamento antibiótico deve ser instituído antes das culturas e dos resultados dos testes de suscetibilidade (empírico).
A escolha inicial dos antibióticos depende da circunstância clínica (incluindo a gravidade da doença, factores de risco para a infeção e dos patogéneos mais implicados).
Em geral os Staphylococcuscoagulase negativo são os agentes mais frequentes e alguns são resistentes à Meticilina.
O tratamento deve consistir na Vancomicina. Se presença de Staphilococcusaureuscom MIC> 1 micrograma, a Daptomicina é uma alternativa (A II).
Outros antibióticos com atividade para os Staphiylococcuscoagulase-negativo e MRSA são o Linezolide e a Ceftarolina.
O Linezolide não é um antibiótico apropriado para o tratamento empírico da BRC (A I).
Nos doentes com neutropenia ou sepsis, o tratamento empírico deverá cobrir os bacilos gram negativo (incluindo as Pseudomonas), Piperacilina/tazobactam e
Carbapenemos.

SESARAM -EPE
Os doentes colonizados com organismos multiresitentes devem efectuar antibióticos de acordo com a sua sensibilidade.
Antibioterapia empírica para gram-negativo deve ser iniciada (A II):

o Doentes críticos
o Sepsis
o Neutropenicos
o Presença de cateter femoral
o Foco conhecido com bacilos gram-negativo
A terapêutica empírica na suspeita de Candidémia deve ser administrada aos doentes sépticos com os seguintes factores de risco (B II):
• Nutrição parentérica total
• Antibioterapia de largo espectro prolongada
• Doença maligna hematológica
• Transplante de medula óssea ou de órgão sólido
• Cateterização femoral
• Colonização por Candidas em vários locais
Os agentes apropriados são as Equinocandinas e os Azóis.

O Fluconazol é apropriado nos doentes que não tiveram exposição aos azoís nos 3 meses anteriores e se o risco de infeção por C. krusei ou C glabrata for muito baixo (A
III).
Após o início da terapêutica antibiótica empírica, a terapêutica deve ser de-escalada de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade.
A avaliação da resposta à terapêutica deve ser efetuada às 72h após o início dos antibióticos com a realização de hemoculturas.
De-escalação da terapêutica
Staphylococcus coagulase-negativo
Contaminante mais frequente;

Causa mais frequente de bacteriemia primária;
Curso clínico benigno; raramente cursa com sepsis;
Remoção do cateter sem AB pode ser suficiente;
1ª Linha 2ª Linha
Meticilino susceptivel Flucloxacilina 2g IV q4h Cefalosporina de 1ª geração ou Vancomicina, 15 mg/kg IV q 12h ou
perfusão contínua
Meticilino resistente Vancomicina, 15 mg/kg IV q12h ou perfusão Daptomicina 6 mg/dia IV ou
contínua Linezolide 600 mg IV q12h
Sepsis ou elevada proporção culturas (+)de locais diferentes (B III)

Remoção do cateter e AB 5 a 7 dias
Manutenção do catéter e antibioterapia sistémica e de bloqueio 10 a 14 dias
Presença de dispositivos intravasculares – AB 3 semanas
SESARAM -EPE
.
Staphylococcus aureus
Em geral, a abordagem das infeções relacionadas com cateter devido a S. Aureus consistem em remoção do cateter e terapêutica antibiótica sistémica.
Após a remoção do cateter, poderá ser colocado um novo cateter, se não houver crescimento de bactérias nas hemoculturas colhidas às 72h.
Agente muito frequente, com complicações hematogénecasfrequentes (25-30%) (B II):
o Endocardite
o Envolvimento musculo-esquelético (arterite septica, osteomielite…)
A presença de factores de risco para complicações hematogénecas, implica a sua procura através do ecocardiograma transesofágico (no 5º-7º dia após o início
da antibioterapia) (B II). O ecocardiograma transtorácico é insuficiente para excluir endocardite bacteriana (A II).
Hemoculturas mantidas positivas às 72h de AB e após ter retirado o cateter
Dispositivos intravasculares
Diabéticos/Imunodeprimidos /SIDA
Hemodialisados
Alterações valvulares que predispõem à endocardite
Atraso na remoção do cateter
1ª Linha 2ª Linha
Meticilinosusceptivel Flucloxacilina 2g IV q4h Cefazolina 2g IV q8h; Vancomicina, 15 mg/kg IV q 12h ou perfusão
contínua
Meticilino resistente Vancomicina, 15 mg/kg IV q 12h ou perfusão Daptomicina 6 mg/dia ou
contínua Linezolide 600 mg q12h ou
Ceftarolina 500 mg/IV q12h
Vancomicina + (Rifampicina ou Gentamicina) ou
Trimetropim-Sulfametoxazol 3-5mg/kg q8h
• Sem complicações
• Remoção do cateter e AB ≥ 14 dias (14-21 dias)
Com complicações ou factores de risco para complicações (B II)

Remoção do cateter e AB 4 a 6 semanas

SESARAM -EPE
Enterococcus species
Em geral, a abordagem das infeções relacionadas com cateter devido a Enterococcusspecies consistem em remoção do cateter e terapêutica antibiótica
sistémica.
Ocorre em cerca de 10% das infeções.

Baixo risco de complicações hematogénicas.
O ecocardiograma deve ser efetuado na presença de sinais e sintomas de endocardite (Ex. sopro de novo ou fenómeno embólico), bacteriemia prolongada ou
febre, apesar de terapêutica apropriada (ex. Bacteriemia ou febre> 72h após o início de terapêutica antibiótica apropriada), evidência radiográfica de embolização
séptica, ou presença de prótese valvular ou de corpos estranhos endovasculares (B III).
1ª Linha 2ª Linha
Ampicilina 2g IV q4h ou q6h (ou Penicilina) (A III);

Ampicilina suscetivel ou Ampicilina 2g IV q4h ± Gentamicina, 1 mg/kg IV Vancomicina, 15 mg/kg IV q 12h ou perfusão contínua
q8h (A II)
Daptomicina 6 mg/dia IV ou
Vancomicina, 15 mg/kg IV q 12h (A III) ou perfusão
Ampicilina resistente Linezolide 600 mg IV q12h (nos Enterococcus resistentes à
contínua ± Gentamicina, 1 mg/kg IV q8h (A II)
Vancomicina) (B II)
o Remoção do cateter e AB 7 a 14 dias, se não houver evidência de endocardite ou infeção metastática (C III)
o Manutenção do cateter e antibioterapia sistémico e de bloqueio 7 a 14 dias (AB combinada mais efectiva do que a monoterapia) (C II).
Bacilos Gram –negativo
Em geral, a abordagem das infeções relacionadas com cateter devido a Bacilos Gram –negativo consistem em remoção do cateter e terapêutica antibiótica
sistémica.

SESARAM -EPE
1ª Linha (A II) 2ª Linha (A II)

Escherichia. coli e Klebsiella Cefalosporina 3ª geração
Ciprofloxacina 400 mg IV q8h
ESBL negativo Ertapenem 1g IV q24h, Imipenem 500 mg IV q6h;
Ciprofloxacina 400 mg IV q8h
ESBL positivo Meropenem 1g IV q8h
Ertapenem 1g IV q24h, Imipenem 500 mg IV q6h;
Enterobacter e Serratia marcencis Ciprofloxacina 400 mg IV q8h
Meropenem 1g IV q8h
Colistina 1.7 mg/Kg IV q8h ou Tigeciclina 1 g IV (1ª dose) seguida de

Acinectobacter Imipenem 500 mg IV q6h; Meropenem 1g IV q8h 50 mg IV q12h (por vezes é necessária a combinaçãoo de antibióticos
para as espécies resistentes).
Nota: Na cartamircrobiológica do SESARAM 2014aumento do Acinectobacter (Resistência 80%), apenas sensível à Tobramicina )
1ª Linha 2ª Linha
Stenotrophomonas maltophilia -
Trimetropim-Sulfametoxazol 3-5mg/kg q8h
Pseudomonas aeruginosa Piperacilina/tazobactam 4.5g IV q6h ou perfusão Imipenem 500 mg IV q6h ou Meropenem1g IV q8h;
contínua com ou sem aminoglicosídeo (amicacina
15 mg/kg IV q24h ou Gentamicina ou tobramicina
5-7 mg/kg IV q24h)
Bulkoderia cepacia Trimetropim-Sulfametoxazol 3-5mg/kg IV q8h Imipenem 500 mg IV q6h ou Meropenem1g IV q8h;
Tratamento
o Remoção do cateter (B II) e AB 7 a 14 dias (A II);
o Antibioterapia combinada empírica se presença de fatores de risco para a infeção a bactérias multiresistentes (infeção prévia a bactérias
multirresistentes, doença crítica, neutropenia, terapêutica antibiótica prévia ou presença de cateter femulral). A terapêutica poderá ser de-escalada para
monoterapia, de acordo com o TSA (A II).
Candida species
Em geral, a abordagem das infeções relacionadas com cateter devido a Candidaspeciesconsistem em remoção do cateter e terapêutica antibiótica sistémica (B
II).
• Remoção do cateter (A II). Para os doentes com candidémia, para os quais a fonte não está esclarecida, deve ser retirado o cateter e colhida a ponta do
cateter (A II)
• Terapêutica antifungica em todos os casos de candidémia independentemente da resolução da sintomatologia após retirada do cateter, ≥ 14 dias após a
última cultura negativa

SESARAM -EPE
1ª Linha
Candida albicans ou Candidas pp Fluconazol 400-600 mg IV q 24h, se ausência de exposição aos Azóis nos 3 meses anteriores ou Caspofungina 70 mg IV dose
inicial, seguida de 50 mg IV q24h
Duração da antibioterapia
A duração da terapêutica antimicrobiana depende das circunstâncias clínicas.

Geralmente, as infeções relacionadas com cateter não complicadas com hemoculturas negativas após a remoção do cateter ou mudança por fio-guia e instituição de
terapêutica apropriada, a duração da antibioterapia é geralmente 10 a 14 dias (dia 1, o 1º dia no qual as hemoculturas são negativas).
A duração da antibioterapia poderá extender-se a 6 semanas, se os doentes tiverem próteses valvulares, mesmo que a investigaçãoo não venha a demonstrar
endocardite bacteriana.
Os doentes com Bacteriemia persistente (> 72h) após a remoção do cateter devem efetuar pelo menos 6 semanas de antibioterapia.
Nos doentes com complicações relacionadas com Bacteriemia (como tromboflebite supurativa, endocardite, osteomielite, infeção metastática), a duração da terapêutica
deve ser ajustada, dependendo da natureza da infeção.
Os antibióticos deverão ser discontinuados nos doentes com suspeita de infeção relacionada com cateter, se as culturas forem negativas e mais nenhum foco de infeção
foi identificado.
Referências
Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular cateter-related infection.2009 Update by the
InfectiousDiseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:1
Band JD. Treatment of intravascular cateter-related infections.UpToDate 2015
Fernandes P, Canhoto N, Afonso T. Suspeita de Bacteriemia relacionada com cateterização venosa central. Serviço de Patologia Clínica – Secção de Bateriologia do
SESARAMEPE.

SESARAM -EPE
Infeção do Local Cirúrgico

Autor: Helga Natacha (Serviço de Cirurgia Geral)
Definição
Infeção que surge até 30 dias após um procedimento cirúrgico, ou até 1 ano, no caso da utilização de uma prótese.
Classificação
ILC superficial: envolve pele e tecido celular subcutâneo do local da incisão.

ILC profunda: envolve os tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares, podendo ou não envolver os tecidos superficiais.
ILC de órgão/espaço: envolve espaços ou órgãos manipulados durante a cirurgia.
Ilustração 1
Critérios de diagnóstico
Pelo menos um
Drenagem purulenta da incisão
Cultura microbiológica positiva de fluido ou tecido colhido de forma asséptica
Sinais inflamatórios locais e febre
Deiscência ou abertura deliberada da ferida cirúrgica
Diagnóstico realizado por cirurgião, baseado na sua experiência clínica
294 Infeção do Local Cirúrgico MA.02.16

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Pontos-chave
As culturas microbiológicas deverão ser realizadas antes do início da antibioterapia;
Não devem ser feitas colheitas microbiológicas através de drenos;
Colher, de preferência, tecido orgânico e profundamente na ferida;
Evitar zaragatoas pelo elevado risco de contaminação com a flora nativa da pele;
Principais agentes isolados
Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase negativos Colonizadores da pele

Portadores nasais
Enterobactérias: E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas do tubo digestivo, vias
biliares e urinárias
Gram negativa: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp Internamentos prolongados
Uso prévio de antibióticos
Anaeróbios Cirurgias do tracto digestivo
Normalmente acompanhadas de outros agentes
Enterococcus spp Cirurgias do tracto digestivo e ginecológico
Streptococcus spp Colonização dos profissionais de saúde
Fatores de risco associados ao doente

Co-morbilidades: diabetes, insuficiência renal crónica, icterícia,
Imunossupressão
Estado clínico global Hipovolémia
Má perfusão dos tecidos
QT ou RT prévias
Idade Extremos de idade
Estado nutricional Obesidade, caquexia
Tabagismo
Medicações crónicas
MA.02.16 Infeção do Local Cirúrgico 295

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Associados à ferida operatória

Presença de tecido inviável
Material estranho Próteses, drenos, suturas
Espaços mortos
Sepsis ou infeção local prévia
Preparação da pele pré-operatoriamente Rapar pêlos, desinfeção,
Local intervencionado
Hematoma
Stress mecânico sobre a ferida operatória
Associados à cirurgia
Classificação cirurgia Limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infetada
Duração do procedimento > 2 horas
Técnica cirúrgica
Condições sala operatória Ventilação, desinfeção, temperatura
Cirurgias urgentes/emergentes
Utilização de profilaxia antibiótica
Tempo de internamento pré-operatório
Condições anestésicas Perfusão dos tecidos, concentração oxigénio inspirado, realização de transfusões, temperatura corporal
Fatores de risco para MRSA

Colonização nasal conhecida
Infeção por MRSA prévia
Hospitalização nos 6 meses anteriores
Antibioterapia nos 6 meses anteriores
Internamento em RRCCI/lar com duração> 48h
Dispositivo invasivo
Hemodiálise
Imunossupressão

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Recomendações
1. Remoção de suturas e/ou incisão com drenagem (Nível de evidência C, Grau de recomendação I)
2. Antibioterapia indicada se resposta inflamatória sistémica, (Nível de evidência C Grau de recomendação II) sugerida da por
Eritema e edema peri-incisional> 5 cm
Tempaxilar> 38.5ºC
FC> 110 bpm
Leucocitose> 12.000
3. Antibioterapia indicada em ILC de cirurgias limpas do tronco, cabeça e pescoço, se sinais sistémicos de infeção (Nível de evidência C, Grau de
recomendação I)
4. Se suspeita de Staphylococcus aureus (Nível de evidência C, Grau de recomendação I)

MSSA:
1ª Linha: Penicilina anti-estafilocócica (Flucloxacilina ou Amoxicilina-ácido clavulânico) ou Cefalosporina de primeira geração;
2ª Linha: Clindamicina 600 mg q8h EV ou 300-450 q6h PO
Se factores de risco presentes para MRSA
1ª Linha – Vancomicina
2ª Linha – Linezolide
5. Em cirurgias de axila, tracto gastrointestinal, períneo ou tracto genital feminino, cobrir gram negativos e anaeróbios:
Ceftazidima ou Ciprofloxacina associadas a Metronidazol (Nível de evidência C, Grau de recomendação I)
6. Se ILC com <48 horas, suspeitar de Estreptococos ou Clostrídios:

1ª Linha: Penicilina (Amoxicilina, Amoxicilina-ácido clavulânico)
2ª Linha: Clindamicina
Cirurgia do tractogastro-intestinal ou genitourinário* Dose

Antibioterapia única
Ertapenem ** 1g q24h
Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h ou 4.5g q8h EV
Antibioterapia combinada
400 mg q12h EV ou 750 mg q12h PO
Ciprofloxacina + Metronidazole
500 mg q8h EV
Ceftriaxone + Metronidazole 1 g q24hq8h EV
* Infeção órgão/loca cirúrgica; **Não cobre pseudomonas

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Cirurgia do tronco ou extremidades (excluindo axila ou períneo) Dose

Flucloxacilina 500 mg q 8h
TMP-Sulfametoxazol 160-800 mg q 6h PO
Vancomicina (se factores risco para MRSA) 15 mg/kg q 12h EV
Linezolide (se factores risco para MRSA) 600 mg q12h EV/PO
Cirurgia da axila ou períneo Dose

Ciprofloxacina+ 400 mg q12h EV ou 750 mg q12h PO
Metronidazole 500 mg q8h EV
Ceftazidima + 1 g q8-12h EV
Metronidazole 500mg q8h EV
Vancomicina (se factores risco para MRSA) 15 mg/kg q12h EV

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Algoritmo de diagnóstico e terapêutica
Sem sintomas Sem infecção

sistémicos Vigilância
Procurar
Febre < 48h Improvável ILC Negativo outras fontes
Coloração de febre
Gram para
Sim excluir
Drenagem Streptococcus e
Doença local ou sinais Incisão e drenagem,
Clostrideo desbridamento,
sistémica locais de Positivo
inflamação iniciar penicilina ou
Não
clindamicina
Cirurgia
Temp < 38ºC
Leucocitose <
Pensos diários
12000
Eritema <5 cm
Ferida limpa Flucloxacilina
Eritema e/ou Abrir ferida tronco, cabeça, TMP-sulfa
induração cirúrgica Temp > 38ºC Pensos diários pescoço ou
Febre > 48 Vancomicina (se
Leucocitose > cultura extremidades FR)
horas
Procurar outra 12000 microbiológica
Ferida com
origem da Eritema > 5 cm iniciar
aspeto normal Ferida do Ciprofloxacina +
febre com induração antibioterapia períneo ou metronidazol
ou necrose empírica cirurgia do TGI cefalosporina +
ou GU metronidazol
Referências
http://emedicine.medscape.com/article/188988-overview#a0199
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13416
http://www.nice.org.uk/guidance/cg74/chapter/guidance
“Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America”, Stevens et al,
Julho 2014, CID 2014:59
http://www.uptodate.com/pt/home/grading-guide

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Espondilodiscites
Autor: Cícero Silveira (Serviço de Neurocirurgia)
Na abordagem diagnóstica das espondilodiscites, há a considerar um amplo espectro de manifestações clínicas de acordo com a região vertebral comprometida
(espondilite, discite, radiculopatia, meningite, abscesso epidural, mielite, artropatia infecciosafacetária). Desta forma, a estrutura anatómica atingida pela infeção
determina critérios para o tipo de tratamento a efetuar e seu timing.
A localização anatómica mais comum é a coluna lombar (59%); subsequente: dorsal (34%) e cervical (10%).
Representam 2-4% das infeções do esqueleto, com incidência (a aumentar gradualmente) de 0.4-2.5 por 100.000/ano (ligeiramente mais elevado nos doentes VIH ( +),
mesmo naqueles não usuários de drogas injetáveis), com picos de incidência abaixo dos 20 e entre a 5ª e 7ª décadas, com predomínio no género masculino (2-5:1).
Apesar de não apresentar uma mortalidade elevada (6%) em doentes imunocompetentes, pode alcançar 20% nos imunossuprimidos e/ou VIH (+) s.
A espondilodiscite apresenta três formas de instalação:
Hematogênica (mais comum),
Inoculação direta (cirurgia ou trauma)
Contiguidade de foco séptico adjacente.
Quanto à etiologia, pode ser piogénica ou granulomatosa (micobactérias, espiroquetas, Brucellasp e fungos).
S. aureus é o agente etiológico mais comum (55-90%). Gram-negativos tais como Escherichiacoli, Pseudomonas, Salmonella, Enterobacter, Klebsiella,
Haemophilus, e Proteussão mais associados a infeções de origem gastrointestinal e genito-urinária. Algumas culturas apontam agentes fúngicos (p.ex.C. albicans). A
tuberculose vertebral é uma infeção óssea ainda frequente em países subdesenvolvidos. Em imunodeficientes/VIH (+), os Estafilococos e Estreptococos, assim como
o Micobacteriumtuberculosis, são frequentes. Em doentes submetidos a cirurgia vertebral de outras causas, a infeção pós-operatória também está associada a
Estafilococos (S. aureus, S. epidermidis) – superficial (72.6%) ou profunda (85.7%).
Factores predisponentes
Diabetes mellitus
Desnutrição e imunossupressão
Doença coronária isquémica
Idade
SIDA/AIDS
Cirurgia vertebral prévia
Infeções prévias recentes
Transplantados e insuficiência renal (hemodiálise)
Exposição/uso de dispositivos intravasculares
300 Espondilodiscites MA.02.16

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Factores de risco cirúrgicos específicos

Fatores Risco aumentado
Abordagens posteriores Procedimentos em dois tempos ou cirurgia a 360º
Tempo cirúrgico > 5h
Número de segmentos > 2h
Perda sanguínea estimada Perda> 1L ou necessária hemotransfusão
Tempo de pós-operatório em UCI > 24h (risco aumentado 6-13x)
Tempo de internamento pré-operatório Internamento prolongado pré-op
A evolução insidiosa dificulta o diagnóstico.

Em relação às manifestações clínicas, a dor lombar ou cervical, conforme a localização da infeção, é o sintoma mais frequente (97,6%), seguida pelos sintomas
constitucionais (51,2%) e a febre (43,9%). Apesar da história de episódios febris recentes em todos os doentes, apenas dois terços têm elevação da temperatura corporal
na altura da admissão. O seu diagnóstico geralmente é tardio (médiade dois a seis meses a partir do iníciodos sintomas). A agilidade no diagnóstico possibilita o
tratamento apropriado e pode evitar complicações, como colapsos vertebrais e síndrome de compressão medular.
Nesse contexto, os exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico e acompanhamento das lesões, visando, assim, a redução da necessidade de
procedimentos invasivos, e a ressonância magnética (RM) é o exame goldstandard (grau I, recomendação; nível A de evidência*), em virtude da sua elevada
sensibilidade e especificidade, bem como de sua boa resolução tecidual e capacidade multiplanar. O estudo por RM pode ser útil, ainda, para sugerir a origem da infeção,
embora nem sempre isso seja possível, auxiliando na diferenciação entre infeções tuberculosas e piogénicas e, dessa maneira, obter eficácia no tratamento do paciente.
Os exames laboratoriais dirigidos aos marcadores de infeção auxiliam na confirmação diagnóstica (VS, PCR, hemograma…), além das culturas em tecidos alvo. De
forma importante, também deve ser estabelecido o diagnóstico das condições associadas a espondilodiscite.
Seas hemoculturas são positivas, oorganismo causadoré identificadoem25% a 59% doscasos. Infelizmente, as hemoculturassão negativasem 40% a75% dos casos,
possivelmente porque algumas infecçõessão indolentes, embora mais comumente empacientes que receberamantibióticosantes da colheita do sangue para a cultura. Em
taiscasos, a biópsia vertebraloudoespaço discalsoborientaçãofluoroscópica/CTtemuma maior taxa desucesso. Biópsiafechadatem relatadotaxas de sensibilidadeque
variam de 60% a 100%. Se estasmedidas não forem suficientese odiagnóstico por imagemérazoavelmentedefinitivo paraespondilodiscite, a biópsia abertapode ser
necessária.Umdiagnóstico bacteriológicoé feitoemcerca de 80% das biópsias abertas.
Os objetivos do tratamento são: (1) resolver a infeção, (2) controlar a dor, (3) evitar a instabilidade da coluna vertebral e (4) evitar ou restaurar eventuais défices
neurológicos.
Os regimes terapêuticos são diferentes nos vários hospitais. As suas diferenças são notórias principalmente na escolha, tempo e via de administração de antibioterapia.
Isto reflete a falta de um nível mais elevado de evidência (a maioria do estudos são coortes, caso-controlo, retrospectivos e unicêntricos), devido a falta de estudos
controlados randomizados que definam um melhor prognóstico/outcome para estes doentes.
O tratamento conservador é efetivo em 60-95% dos casos e consiste no tratamento da dor e infeção, repouso absoluto nas primeiras 2-4 semanas e medidas de suporte
vertebral (lombostatos, p.ex.) para prevenir a instabilidade após retoma da marcha/reabilitação. Será a melhor terapêutica inicial em doentes sem défices neurológicos
agudos e sem instabilidade a nível da coluna vertebral (grau II, recomendação; nível B de evidência*).
Com exceção das infeções por micobactérias (guidelines/tuberculose), e independente da origem da infeção primária, recomenda-se antibioterapia dirigida por pelo
menos seis (6) semanas (grau I, recomendação; nível B de evidência*), administrada via endovenosa (grau I, recomendação). Na maioria dos centros, o tratamento
tem sido realizado durante 12 semanas (grau II, recomendação; nível B de evidência), com mais seis (6) semanas subsequentes de antibioterapia em regime de
MA.02.16 Espondilodiscites 301
SESARAM -EPE
ambulatório quando possível. Em imunossuprimidos ou doentes VIH (+) em imunodeficiência, recomenda-se o tratamento por 12 semanas (grau II, recomendação;
nível B de evidência*). É consensual que a antibioterapia administrada em tempo inferior ou igual a 4 semanas é insuficiente para tratamento (grau I, recomendação
nível A de evidência).
Tipo de infeção Terapêutica recomendada Comentários

A antibioterapiaempirica deve ser instituída conforme os fatores de risco/co-
morbilidades dos pacientes até resultados das culturas, de acordo com sua
história clínica e epidemiológica.
A adição de um segundo agente sinergístico (aminoglicosídio, sulfametoxazol-
trimetoprim, fluoroquinolona ou rifampicina) pode ser útil quando em uso de
vancomicina e cefalosporinas, porque estas penetram pobremente no osso/disco Na ausência de fatores óbvios, a cobertura para
Espontâneas, não- desvacularizado. estafilococos (S. aureus/MRSA) está indicada até
cirurgicas Em usuários de drogas IV, Pseudomonas sp. (ceftazidime) deve ser fortemente confirmação por culturas.
(imunocompetentes) considerada. Linezolide e daptomicina comprovodamente não são
Na falência terapêutica em culturas negativas, recomenda-se a investigação de superiores em termos de resultados à terapia padrão.
agentes não usuais (fungos e micobactérias).
A duração da antibioterapia deve ser por 6 semanas via endovenoso, sendo as
restantes 6 semanas (total: 12semanas) com antibioterapia oral se possível, a
depender do estado clínico do doente, dos marcadores de infeção (PCR) e dos
achados imagiológicos.
A duração daantibioterapia deve ser de pelo menos 12
Espontâneas, não- Similar aos imunocompetentes. semanas obrigatoriamente, dos quais pelo menos 6
cirúrgicas Considerar tuberculose vertebral na avaliação diagnóstica inicial em doentes semanas com administração intravenosa.
(imunossuprimidos) imunodeficientes/HIV (+). Os organismos mais virulentos e a idade mais avançada
estão associados a um pioroutcome.
Ao contrário das recomendações acima, as infeções pós-
Nos primeiros 7 dias, antibioterapia empírica de amplo espectro com cobertura
operatórias de sítio cirúrgico superficial (supra-
para estafilococos (S. aureus/MRSA), Gram (-), e flora mista.
aponeuróticas) devem fazer apenas 3 semanas de
Nas infeções tardias, antibioterapia inicial dirigida para S. epidermidise
antibioterapia (total).
Propionibacterium (menos virulentos) até resultados de culturas.
Nas infeções profundas do sítio cirúrgico (infra-
A duração da antibioterapia deve ser por 6 semanas via endovenoso, sendo as
Pós-operatória aponeuróticas), o tratamento deve ser realizado por, no
restantes 6 semanas (total: 12semanas) com antibioterapia oral se possivel, a
mínimo, 6 semanas (administração IV).
depender do estado clínico e da ferida operatória do doente, dos marcadores de
Em alguns centros, doentes submetidos a cirurgia
infeção (PCR) e dos achados imagiológicos (embora não consensual, recomenda-
vertebral eletiva realizam exames para susceptibilidade ao
se RM de controlo na 2º e 4º semanas após introdução de antibioticoterapia e TC
MRSA, uma vez que a prevalência a meticilina está
vertebral após 4 semanas de antibioterapia – avaliação fusão óssea/estabilidade).
aumentando e a suscetibilidade a vancomicina diminuindo.
Microrganismo Terapêutica 1ª linha Terapêutica 2ª linha
Staphylococcus spp sensíveis à meticilina Flucloxacilina 1,5 a 2 g IV q24h
302 Espondilodiscites MA.02.16

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Vancomicina 30 mg/kg q 24h IV, dividido em 2 doses,

Staphylococcus spp resistentes à meticilina
não excedendo 2g q 24h
Penicilina G 12 a 18 MUI q24h IV em perfusão
Streptococcus spp sensíveis à penicilina Ceftriaxone 1 a 2 g IV q 24h
contínua ou dividido em 6 tomas
Streptococcus spp sensibilidade intermédia à Penicilina G 24 MUI q24h IV em perfusão contínua ou
Ceftriaxone 2 g IV q 24h
penicilina dividido em 6 tomas
Ceftriaxone 1 a 2 g IV q 24h ou
Ciprofloxacina 400 mg IV q 12h ou 500 a 750 mg q
Bacilos Gram negativo Ceftazidima 2g IV q 8h ou
12h PO
Cefotaxime 2g IV q 6h
De modo geral, o tratamento cirúrgico tem abordagens diferentes a considerar: a presença de défice neurológico, o tempo de doença vertebral (o abscesso epidural não-
lombar é quase sempre uma emergência neurocirúrgica!) e as co-morbilidades do doente.
Tem como objectivos: (1) facilitar uma fusão vertebral estável, ao tratar a instabilidade – aspecto onde a TC do segmento vertebral tem papel importante pela melhor
avaliação óssea e subsequente decisão da melhor via de abordagem – e corrigir a deformidade, (2) erradicar a infeção (às vezes, o relapso está associado ao “osso
necrótico” constituindo uma fonte para re-infeção ou sua persistência) – as taxas de relapso são de 0-15% nos primeiros seis meses do final de tratamento, (3) aliviar
mais rapidamente a dor e (4) preservar/restaurar a função neurológica; como grande vantagem a mobilização mais precoce do doente. As vias de abordagem têm
indicação individual e a depender do segmento da coluna comprometido. O uso de implantes metálicos vertebrais nos pacientes com instabilidade deve ser evitado nas
primeiras 4 semanas de antibioterapia.
Referências
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Klein JD, Hey LA, Yu CS, et al. Perioperative nutrition and postoperative complications in patients undergoing spinal surgery. Spine. 1996;21:2676.
Lee MC, Wang MY, FesslerRG, et al. Instrumentation in patients with spinal infection. Neurosurg Focus. 2004;17(6):E7.
Levi AD, Dickman CA, Sonntag VK. Management of postoperative infections after spinal instrumentation.J Neurosurg. 1997;86:975.
Mangram A, Horan T, Pearson M, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Center for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection
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Olsen MA, Mayfield J, Lauryssen C, et al. Risk factors for surgical site infection in spinal surgery. J Neurosurg. 2003;98:149.
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Rubinstein E, Findler G, Amit P, et al. Perioperative prophylactic cephazolin in spinal surgery: a double-blind placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:99.
MA.02.16 Espondilodiscites 303

SESARAM -EPE
Abcesso Cerebral
Autor: Cícero Silveira (Serviço de Neurocirurgia)
As infeções do SNC têm várias localizações anatómicas, algumas vezes correspondendo a etiologias diferentes e tempo de tratamentos diferentes. Nestas
circunstâncias, aqui será abordado apenas o abcesso cerebral (coleção fluida infeciosa intraparenquimatosaintraaxial cerebral), que pode ser primária ou secundária
(traumatismo ou cirurgia neurológica).
Epidemiologicamente, atinge mais homens que mulheres (2-3:1), com duas formas de disseminação: hematogênica (infeções pulmonares, endocardites, cardiopatias
congénitas, fístulas A-V) – a mais comum desde a década de 80 – e por contiguidade (traumatismos de face, pós-operatório de cirurgia craniana ou facial, sinusite, etc.).
Na faixa adulta, normalmente pela 3ª-4ª década; na faixa pediátrica, entre 4-7 anos.
A mortalidade atual é aproximadamente de 10% - sendo a mortalidade em abcessos fúngicos em pós-transplantados próximos a 100%, contudo ainda com morbilidade
elevada (40-50%) – epilepsia (27%), hidrocefalia (45%), deficits focais do SNC (29%), etc.
Cerca de 25% das culturas do abcesso cerebral são negativas. Em geral, o agente mais comum é do género Streptococcus e em 33-50%, os anaeróbios. Tem etiologia
múltipla em 10-30% dos casos – a maioria inclui anaeróbios do tipo Bacteroidessp.
Etiologia
Streptococcus milleri e Streptococcus anginosus Sinusite fronto-etmoidal
Bacteroides e Enterobactérias (Proteus sp) Abcesso pulmonar, otite média e mastoidite
S. aureus e Enterobactérias Pós-traumático
Strep. viridans e Actinomyces Pós-op procedimentos dentários
MSSA, MRSA, MSSE Pós- op Neurocirurgia
T. gondii
Nocardia asteroides
C. albicans
Imunossuprimidos (SIDA, pós-transplantados, etc.)
Mycobacterium
Aspergillus fumigatus
A apresentação clínica é inespecífica, a maioria dos sintomas associados a presença de edema cerebral e hipertensão intracraniana (HIC) – alterações do nível de
consciência, convulsões (30-50%), sinais de focalização (hemiparesia é o mais comum). Papiledema no abcesso cerebral é raro antes dos 2 anos de vida. O recém-
nascido com abcesso cerebral geralmente não apresenta febre, mas apresenta maior frequência de meningismo que o adulto. A punção lombar (PL), quando possível de
ser realizada, é anormal em 90% dos casos, mas sem características especificas comparativamente a outras infecções do SNC.
304 Abcesso Cerebral MA.02.16

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Diagnóstico por TC cerebral (sensibilidade de quase 100%). O TC, por ser um meio mais disponível no serviço de urgências e de mais rápida execução, também pode
estadiar o abcesso cerebral:
Estágio Características histológicas e TC

Cerebrite inicial (D1-3):
Fase 1 Infeção e inflamação inicial, com neurotoxicidade neuronal, infiltrados perivasculares difusos, sem definição de lesão.
Captação de contraste ausente; hipodensidade irregular e ligeira.
Cerebrite tardia (D4-9):
Fase 2 Matriz reticular e desenvolvimento inicial do centro necrótico.
Captação de contraste ausente; hipodensidade irregular e ligeira, às vezes com captação tênue e difusa.
Cápsula inicial (D10-13):
Cápsula fina reticular, centro necrótico, neovascularização perilesional.
Fase 3
Captação de contraste delimita o abcesso, mais bem definido, com anel de contraste (cápsula inflamatória) fino e maior
hipodensidadeperilesional.
Cápsula tardia (>D14):
Cápsula colagenosa (densa), centro necrótico, gliosepericápsula.
Fase 4
Hiperdensidade encapsulada sem contraste, com anel hipodenso após contraste (diminuição da vascularização na cápsula) e
hipodensidadeperilesional.
A RM cerebral tem 100% de sensibilidade diagnóstica. A espectroscopia demonstra picos de lactato, acetato e aminoácidos. A fase de cerebrite demonstra T1W - e
T2W+; a fase capsular demonstra T1Gd+, com T1W- no centro de lesão e edema perilesional com T2W+ no edema cerebral com cápsula bem definida e centro de lesão
iso- ou hiperintenso (T2W+).
A antibioterapia recomendada para o abcesso cerebral é de 4-8 semanas, podendo estender-se até 8 semanas conforme a evolução clínica, imagiológica (TC) e
laboratorial do doente (Nível de recomendação 1B). As alterações na RMN persistem durante alguns meses. Assim, as alterações na RMN, não são por si só, critério
para continuidade da antibioterapia ou de intervenção cirúrgica. O uso de corticoides deve ser o mais restrito possível, uma vez que também prolonga o tempo de
doença. Está indicado nos doentes com efeito de massa e depressão significativa do nível de consciência (Nível de recomendação 2C). Todos os doentes com abcesso
cerebral devem fazer uso de anticonvulsivantes. A abordagem cirúrgica tem objetivo de diagnóstico etiológico por punção aspirativa e drenagem de abcesso cerebral
(alívio da HIC).
MA.02.16 Abcesso Cerebral 305

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Antibioterapia
MSSA/MRSA Vancomicina 30 mg/Kg/dia, dividido em duas tomas
Trauma penetrante Enterobacteriacea +
P. aeruginosa (Ceftazidima 2g IV 8/8h ouCefotaxima 2g IV 6/6h)
(Penincilina G 5milhões IV 6/6h** ou
MSSA (S aureus)*/MRSA
Vancomicina 30 mg/Kg/dia, dividido em duas tomas **)
Pós-op/neurocirurgia MSSE (S epidermidis)
+
Pseudomonas
Ceftazidima 2g 8/8h IV*****
Enterobacter (Penicilina G 20-24MU IV dividido em 6 tomas ou Ceftriaxone 2g
Otite/mastoidite
Proteus 8/8h IV ou Cefotaxima 2g 6/6h) + Metronidazol 500mg IV 8/8h
Anaeróbios orais (Penicilina G 20-24MU IV dividido em 6 tomas ou Ceftriaxone 2g
Origem dentária
Actinomyces 8/8h IV ou Cefotaxima 2g 6/6h) + Metronidazol 500mg IV 8/8h
MSSA*
Vancomicina 30 mg/Kg/dia, dividido em duas tomas +
Cardiogénica Pneumococo #
Metronidazol 500mg IV 8/8h
H. influenzae
Anaeróbios orais (Penicilina G 20-24MU IV dividido em 6 tomas ou Ceftriaxone 2g
Sinusites
H influenzae 8/8h IV ou Cefotaxima 2g 6/6h) + Metronidazol 500mg IV 8/8h
Ceftriaxone 2g IV 12/12h
Anaeróbios orais
Infecções pulmonares +
Actinomyces
Metronidazol 500mg IV 8/8h
Anfotericina B 0.5-1mg/Kg/d
C. albicans
Fungos ou
Aspergillus&Criptococcus
Anfotericina B lipos. 3mg/Kg/d***
Sulfadiazina (carga de 75mg/Kg, depois 25mg/Kg 6/6h)
+
Pirimetamina (carga de 200mg, depois 100mg/d)
Toxoplasma **** T. gondii
Ou
Trimetropim/Sulfametoxazol (5mg/Kg de Trimetropim + 25mg/Kg
de Sulfametoxazol 2xdia)
* MRSA/MRSE: vancomicina 1g IV 12/12h ou linezolide 600mg IV 12/12h; ** alérgicos a penicilina e à nafcilina podem fazer vancomicina
*** Aumentar até 15mg/Kg/dia, consoante tolerância hepática e renal; **** reduzir dose à metade após 12 semanas de tratamento, se boa resposta terapêutica; ***** Suspeita de Pseudomonas; # Suspeita de
anaeróbios
Em situações onde não é previsível/possível identificar agente etiológico, a terapia inicial recomendada será: ceftriaxone 2g IV 12/12h + vancomicina 30 mg/Kg/dia,
dividido em duas tomas + metronidazol 500mg IV 8/8h.
5-20% recorrem dentro de 6 semanas após final de antibioterapia.
306 Abcesso Cerebral MA.02.16

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Indicação para o tratamento neurocirúrgico:

Abcesso com efeito de massa cerebral (HIC):> 3cm de diâmetro
Abcessomultiloculado
Abcesso fúngico
Abcesso traumático com corpo estranho associado a abcesso próximo aos ventrículos cerebrais
Ausência de resposta terapêutica nas cerebrites
Abcesso cerebral de qualquer volume, numa instituição onde não seja possível fazer TC cerebral semanalmente.
Os abcessos múltiplos, em geral de pequeno volume, são indicação para tratamento médico apenas.
Nota do Dr. Cushing a documentar entusiasmadamente os resultados de uma cultura de abcesso cerebral de criança de 7.5 anos que usou hexametilenetetramina subsequente a drenagem operatória
(13.06.1910).
Referências
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abscess: Br J Neurosurgery 2000; 14: 525 -530
Working party on the use of antibiotics in Neurosurgery of the British Society for Antimicrobial chemotherapy. Treatment of infections associated with shunting for
hydrocephalus. Br J Hospital Medicine 1995; 53: 368 – 373
Infection in Neurosurgery working party of the British Society for Antimicrobial chemotherapy. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial
or aseptic meningitis or external ventricular drain associated ventriculitis.Br J Neurosurgery 2000; 14: 7 – 12
Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis.N Eng J Med 2010; 362:146 – 154.
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Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H, Erdal J, Laursen A, Brennum J. Pyogenic brain abscess, a 15 year survey. BMC InfectDis. 2012. 12:332
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11
Erdogan E, Beyzadeoglu M, Arpaci F, Celasun B. Cerebellar aspergillosis: case report and literature review. Neurosurgery. 2002 Apr. 50(4):874-6; discussion 876-7
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retrospective study of 66 consecutive cases. Eur J ClinMicrobiolInfectDis 2004; 23:7.
Southwick FS. Treatment and prognosis of brain abscess. UpToDate 2015
MA.02.16 Abcesso Cerebral 307

SESARAM -EPE
Infeção por Clostridium difficile
Autor: Gonçalo Silva (Serviço de Medicina Intensiva)
A incidência e a severidade da ICD têm vindo a aumentar nos últimos anos. O diagnóstico é baseado numa combinação de sinais e sintomas e confirmado pela evidência
laboratorial da presença de uma estirpe produtora de toxinas. A instituição de terapêutica deve ser baseada na suspeita clínica, resultados dos exames diagnósticos,
gravidade da situação clínica e de se tratar de uma primeira infeção ou de recorrência de infeção prévia.
Relatórios e estudos prévios têm sido críticos quanto aos cuidados prestados aos doentes com ICD, nomeadamente no que se refere à ausência de uma avaliação
multidisciplinar e de reavaliação frequente. Os doentes com ICD apresentam risco aumentado de desequilíbrios hidro-electrolíticos, desidratação, desnutrição e
desenvolvimento de úlceras de pressão.
O uso de fármacos anti-peristálticos está desaconselhado na infeção aguda uma vez que a diminuição da clearance da toxina do C. difficile pode fazer precipitar
situações de megacólon tóxico.
Há vários factores de risco associados ao desenvolvimento de ICD: idade avançada (≥65a), internamento hospitalar prolongado, antibioterapia prévia,
quimioterapia/imunossupressão, manipulação do tubo digestivo.
O factor de risco evitável/modificável mais importante é a exposição prévia a agentes antimicrobianos. Apesar de existirem classe de antibióticos, como as Licosaminas
(Clindamicina) e as Cefalosporinas, mais associadas com o desenvolvimento de ICD, virtualmente qualquer tipo de exposição a terapêutica antimicrobiana,
independentemente da duração e da classe, acarreta risco aumentado de ICD, uma vez que é suprimida a flora intestinal normal com risco de proliferação do
Clostridiumdifficile. Recomenda-se que em casos de ICD suspeita ou confirmada, seja revista a indicação de antibioterapia e se mantida, seja avaliada a possibilidade de
alterá-la para agentes menos associados ao desenvolvimento de ICD.
Há evidência crescente de que o uso de fármacos supressores da secreção ácida, principalmente os Inibidores da Bomba de Protões, seja um factor de risco para o
desenvolvimento de ICD, pelo que deve ser revista a justificação da sua utilização nos doentes afectados.
1
Neste capítulo do manual, o referente ao diagnóstico da ICD é adaptado da norma nº 19/2014 da DGS publicada a 19/12/2014 e actualizada em 24/03/2015 e o
referente às definições clínicas e tratamento é baseado no documento de actualização da guidelinede tratamento da infeção por Clostridiumdifficile publicado em Março
2 3
de 2014 pela ESCMID . As medidas de prevenção e controlo de infeção foram baseadas no artigo Infectioncontrolmeasures to limitthe spread ofClostridium difficile de
Vonberget al, de 2008, adotado como recomendação pela ESCMID. São atribuídas as categorias de evidência de acordo com a classificação utilizada nos respectivos
documentos.
308 Infeção por Clostridium difficile MA.02.16

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Definições
Quadro Clínico compatível com ICD

Fezes moles, isto é, tomando a forma do receptáculo ou correspondentes aos tipos 5-7 da Escala de Bristol (Anexo I) e uma
Diarreia
frequência de mais de 3 dejecções por 24 ou menos horas consecutivas ou maior frequência do que é normal para o indivíduo
Íleus Sinais de disfunção gastro-intestinal severa como vómitos, ausência de dejeções e sinais radiológicos de distensão intestinal
Megacólon Tóxico Sinais radiológicos de distensão do cólon (> 6cm de diâmetro transverso) e sinais de resposta inflamatória sistémica grave
Episódio de ICD
Quadro clínico compatível com ICD e evidência microbiológica de toxinas livres e a presença de C. difficile nas fezes sem evidência razoável de outra causa de diarreia
ou
Colite pseudomembranosa diagnosticada em endoscopia, após colectomia ou autópsia
Resposta ao tratamento
Presente quando a frequência das dejeções diminui ou há melhoria da consistência das fezes, os parâmetros de gravidade de doença (clínicos, laboratoriais e
radiológicos) melhoram e não há novos sinais de gravidade de doença*
Qualquer outra situação é considerada falência terapêutica
*A resposta ao tratamento deve ser observada diariamente e avaliada após pelo menos 3 dias. O tratamento com Metronidazol, em particular, pode resultar em resposta clínica só ao fim de 3 a 5 dias. Após
resposta clínica, a consistência das fezes e a frequência das dejeções podem levar semanas até atingirem o normal.
Recorrência de ICD
Quando a ICD re-ocorre até 8 semanas após o início do episódio prévio, assumindo que há resolução dos sintomas do episódio inicial após completar o tratamento
Não é viável, na prática clínica, a distinção entre recorrência de infeção por recaída e recorrência de infeção por re-infeção
MA.02.16 Infeção por Clostridium difficile 309

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ICD severa
ICD com sinais de gravidade clínica
Febre (Temp. Central> 38,5ºC)
Instabilidade hemodinâmica
Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica
Sinais de peritonite ou íleus
Lactato sérico> 5mmol/L
Necessidade de colectomia e/ou
ICD com critérios de mau prognóstico
9
Leucocitose marcada (> 15x10 /L)
Albumina ( < 30g/L)
Elevação Creatinina (> 1,5mg/dL ou> 1,5 vezes o valor prémórbido)
Risco de desenvolver ICD severa
Idade ≥ 65a
Co-morbilidade grave
Admissão em Cuidados Intensivos
Imunodeficiência
Diagnóstico
Nos doentes internados, a requisição de estudo microbiológico de fezes para diagnóstico de ICDdeve ser efectuada nos doentes com diarreia, internados há
mais de 72h, e nos doentes admitidos com diarreia que não pode ser atribuída de forma clara a uma patologia subjacente (ex: colite inflamatória) ou a uma
terapêutica (ex: alimentação entérica, laxantes) (Cat. IB).
Na comunidade, a requisição de estudo microbiológico de fezes deve ser efectuada em todos os doentes com diarreia, com idade igual ou superior a 65 anos
(Cat. IB).
A pesquisa deve ser apenas efectuada em amostras diarreicas (Cat. IB):

Não deve ser requisitada em doentes assintomáticos;
A colheita deve ser efectuada precocemente após o início da diarreia e se suspeita clínica (não se recomenda aguardar por 3 episódios de diarreia antes
do pedido da análise);
Na impossibilidade de envio imediato ao laboratório de referência, as amostras diarreicas devem ser conservadas entre 2 a 8ºC até à altura da sua
entrega (que não deve ultrapassar as 24h/48h);
No laboratório a amostra deve ser refrigerada caso não possa ser processada nas primeiras 2 horas após a sua recepção;
As outras causas de diarreia devem ser excluídas antes de se fazer o diagnóstico de ICD (Cat. II);
Os testes não devem ser repetidos por rotina (se o 1º resultado for negativo e a suspeita clínica é forte, deve ser efetuada nova colheita após 24 horas);
Nos doentes, com identificação prévia de toxina positiva para Clostridiumdifficile, só devem repetir-se os testes se houver suspeita de recidiva e tiverem
sido excluídas outras possíveis causas para a diarreia (Cat. IB).
Colheita, transporte e conservação das amostras de fezes:

SESARAM -EPE
Utilizar técnica asséptica na colheita (para segurança do profissional);

Utilizar um contentor limpo e seco que fique bem selado (para impedir fugas) e colocar o mesmo num saco de plástico para transporte;
No doente acamado, a amostra pode ser colhida para uma arrastadeira limpa e seca e depois transferida para o contentor. A amostra será inapropriada
se estiver contaminada com sabão, detergente ou desinfetantes;
A amostra deve ser colhida antes da administração de antibióticos;
A amostra deve ter um volume mínimo de 1-2ml;
Não devem ser colhidas amostras de fezes moldadas. Nas situações de ICD “silenciosa” tais como íleus, megacólon tóxico ou colite pseudomembranosa
sem diarreia, será necessário recorrer a outros procedimentos diagnósticos tais como a colonoscopia. Muito ocasionalmente, é possível que um utente
com íleus tenha fezes moldadas que devem ser testadas para a pesquisa de toxina de C. difficile, no entanto o laboratório deve ser avisado desta
situação.
O diagnóstico precoce é essencial para prevenção e controlo da infeção nas unidades de cuidados de saúde. Em situações de suspeita de ICD, o início de
medidas de prevenção e controlo da transmissão cruzada desta infeção e de tratamento dirigido não devem ser adiados até conhecimento do resultado dos
testes laboratoriais.
A seleção dos testes deve ter em conta o tempo de resposta. É importante que o teste esteja disponível durante as 24 horas do dia e durante o fim de semana.
Seleção dos testes laboratoriais:

a) Nenhum dos testes disponíveis deve ser usado isoladamente (Cat. IA);
b) O teste para pesquisa das toxinas é clinicamente importante porque permite obter resultados rapidamente, mas o seu valor é limitado pela sua reduzida
sensibilidade, pelo que não deve ser usado como único método para diagnóstico da infeção (Cat. IB);
c) Devem ser efetuados pelo menos 2 testes conforme proposto pela European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Cat. IB).

SESARAM -EPE
Algoritmo diagnóstico
Disganóstico da infeção por Clostridium difficile
Amostra de fezes
diarreicas (moldam-
se às paredes do
recipiente
Teste inicial de
rastreio GDH ou
PCR gene Toxina B*
NEGATIVO POSITIVO
Resposta sai Fazer o teste de
negativa confirmação
(na mesma amostra)
NEGATIVO POSITIVO
Resultado equívoco, Resposta sai como:
repetir colheita Clostridium difficile
produtora de toxina

SESARAM -EPE
Tratamento
Após o diagnóstico de ICD é mandatória a implementação das medidas de controlo de infeção (ver ponto seguinte).
Medidas gerais de tratamento que devem ser implementadas

Descontinuação de terapêutica antimicrobiana desnecessária. No caso de não ser possível descontinuá-la deve ser ponderada a sua substituição por
fármacos menos associados a ICD;
Monitorização e correção das alterações hidro-electrolíticas;
Evicção de fármacos anti-peristálticos;
Rever a utilização de inibidores da bomba de protões.
As recomendações de tratamento da ICD são feitas de acordo com a categorização dos doentes.
ICD inicial – doença não severa

ICD sem sinais de gravidade, em situações não epidémicas e claramente induzida pela utilização por antibióticos:
Suspensão da antibioterapia e observação de resposta clínica durante 48h. A vigilância de sinais de deterioração clínica deve ser apertada e iniciada a
antibioterapia de imediato se se verificar agravamento (C-II)
Terapêutica antibiótica
Metronidazol 500mg po 3xdia 10 dias (A-I)
Vancomicina 125mg po 4xdia 10 dias (B-I)
Fidaxomicina 200mg po 2xdia 10 dias (B-I)
Não há evidência clínica que suporte a utilização de Imunoglobulina humana, probióticos, resinas e polímeros adsorventes ou anticorpos monoclonais no tratamento da
ICD
*O Metronidazol por via oral é o antibiótico recomendado para o tratamento da ICD inicial ligeira e moderada
ICD severa
Antibioterapia por via oral
Vancomicina 125mg po 4xdia 10 dias (A-I)*
¶
§
Terapêutica cirúrgica
A colectomia total com iliostomia deve ser realizada em casos de perfuração do cólon e sinais inflamatórios sistémicos e deterioração clínica que não responde
à antibioterapia inicial (incluindo megacólon tóxico, abdómen agudo e íleus severo)
*Pode ser ponderado aumentar a dose de Vancomicina para 500mg po 4xdia 10 dias (B-II).
¶
Não há evidência que suporte a utilização de Fidaxomicina na ICD muito grave/ameaçadora da vida (D-III)
§
O tratamento cirúrgico deve ser realizado antes que a colite se torne demasiado grave. O Lactato sérico pode ser usado como marcador de gravidade (<5mmol/L)

SESARAM -EPE
Primeira recorrência ou risco de recorrência de ICD

Vancomicina 125mg po 4xdia 10 dias (B-I)
Metronidazol 500mg po 3xdia 10 dias (C-I)
ICD com múltiplas recorrências

Fidaxomicina 200mg po 2xdia 10 dias (B-II)
Vancomicina 125mg po 4xdia 10 dias seguida de estratégia de terapêutica de pulso (B-II)
Vancomicina 125mg po 4xdia 10 dias seguida de estratégia de desmame (B-II)
Terapêutica não antibiótica
No tratamento de ICD múltipla recorrente refractária à antibioterapia o transplante fecal* em associação com a antibioterapia é fortemente recomendado (A-I)
*Não disponível no SESARAM, EPE
ICD em doentes sem via oral disponível

ICD não severa:
Metronidazol 500mg ev 3xdia 10 dias (A-II)
ICD não severa:
Metronidazol 500mg ev 3xdia 10 dias (A-II) combinado com enema de retenção intra-colónico com Vancomicina (500mg em 100mL de soro fisiológico 4xdia) ou
com Vancomicinapo/sonda gástrica (500mg 4xdia) 10 dias (B-III)

SESARAM -EPE
Algoritmo terapêutico
ICD
ICD não (risco de) 1ª Múltiplas Doença Via oral

severa recorrência recorrências severa ou indisponível
complicada
Antibioterapia Regimes não Antibioterapia Antibioterapia Regimes não Antibioterapia ICD não severa
oral antibióticos oral oral antibióticos oral - Metronidazol
500mg 3xd ev
10d (A-I)
ICD severa
- Metronidazol - Suspensão - Vancomicina - Terapêutica - Transplante - Vancomicina - Metronidazol
500 mg 3xd de 125 mg 4xd 10d de fecal 125mg 4xd 10d 500mg 3xd ev
10d (A-1) antibioterapia + (C-III) pulso/desmam combinado (A-I) 10d (A-I)
- Vancomicina 48h de - Fidaxomicina e com com regimes - Fidaxomicina +
125 mg 4xd vigilância 200mg 2xd 10d Vancomicina de 200mg 2xd - Vancomicina
10d (B-I) clínica (B-II) (B-II) antibioterapia 10d (B-I) 500mg via
- Fidaxomicina apertada (C-II) - Metronidazol - Fidaxomicina (A-I) entérica 4xd 10d
200mg 2xd 10d 500 mg 3xd 10d 200mg 2xd 10d (B-III)
(B-I) (C-1) (B-II)
- Vancomicina - Tigeciclina 50mg
500 mg 4xd 10d 2xd ev 14d (C-III)
(C-III)
Verde: recomendação forte; Azul: recomendação moderada;
Preto: recomendação marginal
Adaptado de Debastet al, in ClinMicrobiolInfect 2014, Mar;20
Suppl 2:1-26.

SESARAM -EPE
Medidas de controlo de infeção
A transmissão do Clostridium difficile ocorre maioritariamente por contacto direto e indireto uma vez que os esporos excretados pelos doentes afectados
sobrevivem por meses no ambiente, não são destruídos pelas soluções de base alcoólica usadas para a desinfeção das mãos e apresentam resistência aos
detergentes e alguns desinfectantes usados na limpeza ambiental.
Uma vez identificado um doente com ICD é mandatória a implementação de medidas de controlo de infeção apropriadas de modo a prevenir o alastrar da
infeção no hospital/unidade de saúde.
Educação e comunicação
Qualquer pessoa que entre no ambiente/quarto do doente, incluindo profissionais de saúde e visitas, deve ser educada quanto às características
IA
clínicas, transmissão e epidemiologia da ICD
Medidas de Isolamento
Doentes com ICD representam uma fonte de contágio para outros doentes e devem ser isolados em quarto individual sempre que possível IB
Deve ser disponibilizada uma casa de banho dedicada aos doentes com ICD IB
Se o isolamento em quartos individuais não for possível, deve ser feito isolamento em coorte. Se houver falta de capacidade, deve ser feito isolamento
IB
em enfermarias/unidades
Os doentes isolados em coorte devem ser tratados por pessoal dedicado para evitar o risco de infeção cruzada IB
As medidas de isolamento podem ser descontinuadas 48h após os doentes estarem assintomáticos e o trânsito intestinal for normal II
Higiene das mãos
Para além do uso de luvas, a limpeza meticulosa das mãos com água e sabão é recomendada para todos os profissionais após o contacto com
IB
substâncias corporais, remoção de luvas ou aventais e após qualquer tipo de contaminação
As soluções de base alcoólica não devem constituir as únicas medidas de desinfeção nas mãos no tratamento de doentes com ICD suspeita ou
IB
confirmada
Equipamento de proteção
Os profissionais de saúde devem usar luvas quando em contacto com doentes com ICD – inclui o contacto com substâncias corporais e com o ambiente
IB
contaminado (inclui a vizinhança imediata do doente)
Os aventais e batas devem ser sempre usados nos cuidados aos doentes com diarreia IB
Equipamento médico
Os dispositivos médicos, como por exemplo, as mangas dos esfingmomanómetros, devem ser dedicadas para cada doente IB
Todo o equipamento deve ser de imediato limpo e desinfetado com agente esporicida após o uso num doente com ICD IB
Os termómetros não devem ser partilhados e está desaconselhado o uso de termómetros electrónicos com bainhas descartáveis IA
Sempre que possível deve ser considerado o uso de equipamento descartável IB

SESARAM -EPE
Limpeza do ambiente
A desinfeção ambiental dos quartos de doentes com ICD deve ser feita com agentes esporicidas (idealmente com soluções à base de Cloro com
IB
concentrações de, pelo menos, 1000ppm)
As enfermarias devem ser limpas regularmente (pelo menos 1x/dia) com enfoque nas zonas em que há contacto frequente com as mãos IB
O pessoal de limpeza deve ser notificado de imediato após a ocorrência de contaminação com fezes, devendo a limpeza ser feita de imediato IB
As casas de banho, sanitas e arrastadeiras são zonas de maior contaminação e de maior concentração de esporos de C. difficile, pelo que a sua
IB
limpeza deve ser escrupulosa. As arrastadeiras devem ser arrumadas em ambiente seco
Após a alta/transferência de um doente com ICD a limpeza ambiental do quarto/unidade/enfermaria deve ser feita de modo exaustivo IB
Anexo I - Escala de Fezes de Bristol
Adaptado Lewis, S., Heaton K. 1997. Stool Form Scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian JL of Gastroenterology, 32, 920-924

SESARAM -EPE
Referências
Pina E et al, Diagnóstico da Infeção por Clostridiumdifficile nos Hospitais, Unidades de Internamento de Cuidados Continuados Integrados e na Comunidade, norma nº
1
19/2014 de 19 de Dezembro de 2014, actualizada em 24 de Março de 2015, Direcção Geral de Saúde, Lisboa, Portugal (disponível em www.dgs.pt)
Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European society of clinical microbiology and infectious diseases:
2
Update of the treatment guidance document for clostridium difficile infection. ClinMicrobiol Infect 2014, Mar;20 Suppl 2:1-26
Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, Barbut F, Tüll P, Gastmeier P, et al. Infection control measures to limit the spread of clostridium difficile. ClinMicrobiol Infect 2008,
3
May;14 Suppl 5:2-20
Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, et al. Clinical practice guidelines for clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the
society for healthcare epidemiology of america (SHEA) and the infectious diseases society of america (IDSA). Infect Control HospEpidemiol 2010, May;31(5):431-55
Wilcox MH et al, Updated guidance on the management and treatment of Clostridium difficile infection, Maio de 2013, Public Health England, Londres, ReinoUnido

SESARAM -EPE
Isquémia Intestinal
Autor: Vitor Magno (Serviço de Gastroenterologia)
Isquémia do cólon: Redução do fluxo sanguíneo do cólon a um nível insuficiente para manter a função metabólica celular.
É a forma mais frequente de isquémia intestinal. Cerca de 15% dos casos de isquémia do cólon desenvolvem gangrena, associada a elevada mortalidade pelo que é
imperativoum rápido diagnóstico e tratamento. Os restantes casos são normalmente transitórios e resolvem sem sequelas. Alguns destes, podem ter um curso mais
arrastado e desenvolver complicações a longo prazo, como estenose ou colite isquémica crónica.
A isquemia do cólon, de acordo a a reversão ou não, pode ser classificada:
Reversível
Colopatia: Hemorragia subepitelial e edema (reversão em cerca de 3 dias)
Colite: Mucosa ulcerada, resultante da reabsorção de edema e sangue (reversão demora semanas a meses)
Irreversível
Gangrena
Colite Fulminante
Estenose isquémica
Epidemiologia
Em Portugal, a isquémia do cólon é a principal causa de hemorragia digestiva baixa (HDB) aguda.
Incidência anual: 17.7 casos / 100.000 habitantes (EUA)
Mulheres: 57-76%
Pico de incidência:> 49 anos (aumentando com a idade, mas pode afectar qualquer idade)
Fisiopatologia
A isquémia do cólon pode ocorrer por quatro mecanismos:

Não-oclusiva – É o mecanismo predominante, sendo o resultado de hipoperfusão esplâncnica ou vasoconstrição. Normalmente afecta as zonas do cólon com
menor colateralização, nomeadamente, o ângulo esplénico e a junção rectosigmóide.
Arterial embólica – Os embolos podem ter origem espontânea proximal aos vasos mesentéricos ou após intrumentação aórtica. As fontes mais frequentes são a
aurícula e ventrículo esquerdos, válvulas cardíacas ou aortaproximal.
Arterial trombótica – Ocorre normalmente enquadrada na doença aterosclerótica. Pode ocorrer também após trauma abdominal, infecção, aneurisma ou dissecção
dos vasos mesentéricos ou da aorta.
Trombose venosa mesentérica – raramente envolve o cólon. Quando presente, envolve tipicamente o delgado distal e cólon proximal.
A isquémia apresenta normalmente uma natureza segmentar, sendo o cólon esquerdo, o mais afectado, e dentro deste, as zonas com menor colateralização (mas
qualquer área pode ser afectada). A afecção do cólon direito está associada a pior prognóstico, com maior necessidade de cirurgia e mortalidade. A isquémiapancolónica
MA.02.16 Isquemia Intestinal 319
SESARAM -EPE
(associada a factores de risco como Doença Renal Crónica (DRC) /diálise, Doença Vascular Periférica (DVP), sépsis) apresenta um prognóstico relativamente
sobreponível à isquémia isolada do cólon direito.
Factores de risco
Doença cardiovascular (HTA, AVC, FA, ICC, DCI, DVP)

Dislipidémia e diabetes
História de SII e obstipação
DRC e DPOC aumentam a mortalidade por CI
Cirurgias aorta/cardiovasculares/intestinais
Intervenção endovascular (cateterização cardíaca)
Drogas e fármacos: imunomoduladores e fármacos obstipantes
Doenças auto-imunes, hipercoagulabilidade e trombofilias (estudo de trombofilias está indicado em doentes <50 anos e nos casos de recorrência)
Diagnóstico
Clínica
Cólica súbita, dor abdominal ligeira, urgência rectal e, dentro de 24h, rectorragias, hematoquézias ou diarreia sanguinolenta.
Isquémia isolada ao cólon direito:

o Cursa com maior dor abdominal e menor (ou ausência de) hemorragia digestiva baixa
Comparativamente a outras causas de HDB, apresenta pior prognóstico
Necessidade de transfusão: <5% total de casos

Imagiologia
TC com contraste é o exame imagiológico de eleição: avalia distribuição e fase.
TC sugere diagnóstico – espessamento da parede, edema e “thumbprinting”.
Angiografia-TC multifásica deve ser feita em qualquer doente com isquémia do cólon direito ou quando isquémia mesentérica aguda não pode ser excluída.
TC ou RMN: pneumatose intestinal ou gás portomesentérico – enfarte do cólon
Quando a IC pode ser precursora de IMA (IICD, FA) e a TC é negativa, a angiografia tradicional pode ser considerada.
Rx, enema, ecografia, TC e RMN: todos podem sugerir ou suportar o diagnóstico mas nenhum diagnostica em definitivo
Colonoscopia
Colonoscopia esquerda precoce (até 48h após apresentação) deve ser realizada nos casos suspeitos para confirmar diagnóstico.
320 Isquemia Intestinal MA.02.16

SESARAM -EPE
Em doentes com IC grave: TC – avaliação da distribuição. Colonoscopia limitada está indicada para confirmar alterações TC – deve terminar na extremidade distal
das alterações.
Biópsias, excepo: gangrena.
Evitar colonoscopia: peritonite aguda ou lesão isquémica irreversível (gangrena e pneumatose).

Outros exames complementares de diagnóstico
Sanguíneos: Hemograma, creatinina, ureia, electrólitos, albumina, amilase, d-dímeros, CK, LDH, AST, ALT, gasimetria arterial
Fezes: Coprocultura, Toxinas clostridium (ou antigénio), Pesquisa de ovos, quistos e parasitas.
Electrocardiograma
Critérios de diagnóstico
Diagnóstico Clínica Colonoscopia Histologia Culturas
IC definitiva Consistente Consistente Consistente Negativa
IC provável Consistente Consistente Não realizada ou negativa em 72h Negativa
IC possível Consistente Alterações não específicas Não realizada ou negativa em 72h Não realizada
Exceções
Com apenas colonoscopia: gangrena
Com histologia: Células fantasma
Na cirurgia: gangrena
Tratamento
O tratamento depende da etiologia, gravidade e contexto clínico do doente.

A maioria dos casos resolve espontaneamente e não requer terapêutica específica, passando o tratamento por dieta 0, hidratação EV, investigação e correcção de factores
precipitantes, descontinuando a medicação que promova a isquémia (vasopressores, digitálicos, imunomoduladores, fármacos obstipantes)
A anticoagulação não está indicada na maioria dos casos de isquémia do cólon dado que a principal causa é não-oclusiva. Contudo, nos casos de trombose mesentérica
venosa ou embolização cardíaca está indicada. Os antiplaquetários não se encontram bem estudados neste contexto.
A intervenção vascular (embolectomia, bypass ou endartrectomia) não está em geral indicada nos casos de isquémia do cólon, dada a sua natureza não-oclusiva.

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Indicação para antibioterapia
Isquémia do cólon moderada a grave (recomendação forte, baixo nível de evidência) dado que reduz a translocação bacteriana e a lesão de reperfusão (diminuindo a
resposta inflamatória local, gravidade e extensão da lesão do cólon).
Regime antibiótico:
1ª Linha 2ª Linha Duração

Metronidazol EV 500mg 8/8h Reavaliar às 72h: melhoria clínica –> 7 dias
Metronidazol EV 500mg 8/8h +cefalosporina 3ª geração EV
+aminoglicosídeo IV Switch para PO quando reiniciar via oral e melhoria clínica
Estratificação da gravidade
Factores de risco de mau prognóstico: sexo masculino, TAS <90mmHg, FC> 100bpm, dor abdominal sem HDB, ureia> 50mg/dL, Hb <12 g/dL, LDH> 350 U/L, Na <135
3
mEq/L, Leucocitose> 15 x 10 /µL.
Doença moderada: até 3 factores de risco
Doença grave:
>3 Fatores de risco
Ou um dos seguintes:
Sinais de irritação peritoneal
Pneumatose ou gás venoso portal em exame imagiológico
Gangrena na colonoscopia
Envolvimento isolado do cólon direito ou isquémiapan-colónica no exame imagiológico ou colonoscopia
Indicações agudas e sub-agudas para cirurgia na isquémia do cólon

Sinais de irritação perineal Ausência de resposta em 2-3 semanas mantendo sintomas ou colopatia perdedora de proteínas
Hemorragia massiva Cicatrização aparente com sépsis recorrente
Pan-colite fulminante (+/- megacólon)
Gás venoso portal ou pneumatose intestinal
Agravamento clínico

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Algoritmo de abordagem - Avaliação clínica (sinais vitais) e analítica (hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, DHL)
Doença grave
Doença ligeira Doença ligeira (qualquer doente com suspeita clínica e
(sintomas típicos e ≤1 fator de (qualquer doente com suspeita >3 fatores de risco ou um dos
risco significativo clínica e ≤3 fatores de risco seguintes:
-Sinais peritoneais no EO
- Pneumatose ou gás portal no exame
imagiológico
Colonoscopia com biópsia TC abdomino-pévica - Gangrena na colonoscopia
- IICD ou pan-cólica)
IC não-ICD IICCD
Inconsistente com IC Consistente com IC Considerar Considerar Oclusão Considerar angioTC, angioRMN ou
Colonoscopia AngioTC ou vascular angiografia mesentérica
Com biópsia AngioRMN
Sem ulceração Com ulceração Angiografia Avaliação

mesentérica Cirúrgica
Contatar Observação
Cuidados emergente
Terapêutica Intensivos por Cirurgia
Vigilância e terapêutica de suporte de suporte, Geral
reposição de
volume e Terapêutica de suporte, reposição de
correção de volume, suporte cardiovascular e
alterações antibioterapia de largo espetro
cardiovascu- Oclusão Oclusão
larres, Resolvida Mantida
antibioterapia
Considerar o diagnóstico diferencial Intervenção cirúrgica, se possível
de largo
espetro
Fatores de risco de mau prognóstico: sexo masculino, TAS <90 mmHg, FC >100 bpm, dor abdominal sem HDB, ureia >50 mg/dL, Hg <12g/dL, DHL >350 U/L, Na
<135 mEq/L, Leucocitose > 15x103/µL
Legenda: IC – isquémia do cólon, não-ICD – não isolada ao cólon direito, IICD – isquémia isolada ao cólon direito, EO – exame objetivo, TC – to,ografia computadorizada, RMN – ressonância magnética nuclear

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Referências
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Infeções Bacterianas Associadas a Diálise Peritoneal

Autor: José Mário Durães (Serviço de Nefrologia)
Prevenção de peritonite precoce
Administração, 24 h antes da colocação do cateter de Tenckhoff, a todos os doentes, em dose única (salvo se contraindicação (CI))
- Vancomicina 1 g via endovenosa (EV)
- Alternativa: Cefazolina (Cefalosporina 1ª Geração) 1 g EV
Prevenção de colonização e infeção do orifício de saída (os) do catéter de tenckhoff
Aplicação tópica no OS a longo prazo em todos os doentes (salvo se CI)
- Mupirocina pomada
- Alternativa: Gentamicina pomada
Prevenção e tratamento de infeções do os/ túnel do catéter de tenckhoff
- OS sem sinais inflamatórios e/ou drenagem purulenta:
Vigilância + aplicação de agentes tópicos (vide atrás)
- OS com sinais inflamatórios sem drenagem purulenta:
Vigilância + aplicação de agentes tópicos (vide atrás)
Na presença de história prévia de infeção/ risco de infeção:

- Zaragatoa para cultura
- Ponderar antibioterapia tópica com Gentamicina colírio e/ou antibioterapia per os (PO) empírica (vide adiante).
- OS com drenagem purulenta:
Zaragatoa para cultura
MA.02.16 Infeções Bacterianas Associadas a Diálise Peritoneal 325

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Terapêutica antibiótica empírica até resultados de culturas + Teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA):
- Cefuroxima 500 mg PO bid
- Alternativa: Vancomicina 1g intra-peritoneal (IP) cada 5-7 dias
Se suspeita de infeção atual ou história prévia de infeção por microrganismo Gram negativo, adicionar:
- Ciprofoxacina 250 mg PO bid
- Alternativa: Ceftazidima 1 g IP id
Alterar terapêutica consoante TSA (Tabela 1), com duração mínima de 2 semanas de tratamento.
Antibiótico Posologia e Via

Amoxicilina + clavulanato 625 mg bid (PO)
Ceftazidima 1g id (IV ou IP)
Cefuroxima (2ª geração) 500 mg bid (PO)
Ciprofloxacina 250 mg bid (PO)
Claritromicina 250 mg bid (PO)
Cotrimoxazol 480 mg id (PO)
Flucloxacilina 500 mg qid (PO)
Gentamicina 40-80 mg id (IP)
Linezolide 600 mg 2 id (PO)
Metronidazol 400 mg tid (PO)
Vancomicina 1g 4-7 dias (IP)
Tabela 1. Antibioterapia frequente no tratamento de infeções do OS de cateter peritoneal
Se infeção por Pseudomonas aeruginosa:
- Usar 2 antibióticos: 1ª linha com Fluoroquinolonas + Gentamicina ou Ceftazidima, preferencialmente.
- Tratamento durante 3 semanas
Nas infeções com resolução lenta ou por Staphylococcusaureusmeticilino-resistente (MRSA) sem resposta à terapêutica dirigida:
- Ponderar adicionar Rifampicina 600 mg id
326 Infeções Bacterianas Associadas a Diálise Peritoneal MA.02.16

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Nas infeções por MRSA e/ou Pseudomonas aeruginosa:
- Cultura de efluente após término da terapêutica (recomendação)
Monitorização do tratamento:
- Terapêutica durante mais de 3 semanas e/ou infeção do túnel, sem resposta à antibioterapia dirigida:
- Shaving do cuff externo
- Remoção do cateter peritoneal + colocação de novo cateter no mesmo tempo cirúrgico
- Progressão para peritonite (mesmo microrganismo):
- Remoção do cateter peritoneal + pausa peritoneal (mínimo 2 semanas) antes da colocação de novo cateter
Diagnóstico e tratamento de peritonite associada a catéter de tenckhoff
- Na presença de dor abdominal e/ou efluente turvo:
Colheita de efluente peritoneal: 1 bioquímica + 2 culturas (em frasco de hemocultura)
Duas hemoculturas se doente séptico
Adição de heparina (500 unidades/L) ao dialisado (opcional)
- Diagnóstico:
Contagem de leucócitos no efluente> 100/μL (tempo de permanência mínimo de 2 horas), com pelo menos 50% de neutrófilos.
Se tempo de permanência curto: polimorfonucleares > 50%, mesmo que a contagem células < 100/μL.
- Tratamento:
Terapêutica antibiótica empírica até resultados de culturas + Teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA):
- Vancomicina 1 g 5-7 dias IP + Gentamicina 40 mg id IP (em trocas com 6 horas ou superiores)
- Alternativa à Vancomicina: Cefazolina 1g id IP

-Alternativa à Gentamicina: Ceftazidima 1g id IP

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Compatibilidades com as soluções:
- Vancomicina, Aminoglicosídeos e Cefalosporinas compatíveis na mesma solução de diálise.
- Aminoglicosídeos incompatíveis com penicilinas (embora Aminoglicosídeos e Cefalosporinas compatíveis na mesma solução).
- Solucões contendo icodextrinacompatíveis com Vancomicina, Cefazolina, Ampicilina, Cloxacilina, Ceftazidima, Gentamicina e Anfotericina.
Administração continua vsintermitente e via:
- Administração preferencial de antibióticos por via IP
- Administração intermitente ou contínuaa igualmente eficaz.
- Não recomendada administração de Penicilinas e Cefalosporinas em dose intermitente
- Não recomendada administração de Aminoglicosídeos em dose contínua
Alterar terapêutica consoante TSA (Tabelas 2 e 3), com duração mínima de 2 semanas de tratamento (3 semanas se peritonite grave)
Antibiótico Dose intermitente Dose contínua (mg/L)

Gentamicina 0,6 mg/Kg Carga 8; Manut. 4
Cefazolina 15 mg/Kg Carga 500; Manut. 125
Ceftazidima 1g Carga 500; Manut. 125
Amoxicilina +clavulanato SD Carga 250-500; Manut 50
Flucloxacilina SD Manut.125
Ciprofloxacina SD Carga 50; Manut. 25
Vancomicina 15-30 mg/Kg 4-7 dias Carga 1000; Manut. 25
Cotrimoxazol 960 mg PO 2x dia
Fluconazol 200 mg 24-48h SD
Anfotericina NA 1,5
Tabela 2. Antibioterapia frequente da peritonite e dose intermitente vs contínua, em doentes em programa de Diálise Peritoneal Contínua Ambulatória (DPCA). Em
doentes com diurese residual pode ajustar-se a dose.

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Antibiótico Dose
20mg/kg dia
Cefazolina
(permanência longa)
30mg/kg (permanência longa)
Vancomicina Repetir 15mg/kg (permanência longa)
3-5 dias (nívelsérico> de 15ug/mL)
Fluconazol 200 mg 24 a 48 horas
Tabela 3. Antibioterapia frequente da peritonite e dose intermitente vs contínua, em doentes em programa de Diálise Peritoneal Automática (DPA). Em doentes com
diurese residual pode ajustar-se a dose.
Recorrente Um episódioo até 4 semanas antes do fim da terapia mas causada por um organismo diferente
Um episódioo até 4 semanas antes do fim da terapia causado pelo mesmo organismo ou 1 dos episódios tem cultura
Recidiva
negativa
Repetida Um episódio 4 semanas após do fim da terapia e causada pelo mesmo organismo
Refratária Falencia em clarear o efluente depois de 5 dias com tratamento apropriado
Peritoniteassociada a cateter Peritonite que ocorre ao mesmo tempo de uma infeção do OS pelo mesmo organismo ou se 1 dos OS tem cultura negativa
Tabela 4 – Classificação das peritonites
- Monitorização:
Peritonites recidivantes, recorrentes ou repetidas:
- Ponderar remoção do cateter
Peritonite refratária:
- Remoção do cateter peritoneal. Ponderar colocação de novo cateter no mesmo tempo cirúrgico.
Peritonite refratária + recidiva:
- Remoção do cateter peritoneal + pausa peritoneal (mínimo 2 semanas) antes da colocação de novo cateter.

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- Formas específicas de peritonite:
Peritonite por Staphylococcuscoagulase-negativo
- Tratamento durante 2 semanas
- Revisão da técnica asséptica
- Se recidivante – Remoção do cateter peritoneal ecolocação de novo cateter no mesmo tempo cirúrgico.
Peritonite por Enterococcus
- Ponderar remoção de cateter imediatamente
- Pesquisar patologias intra-abdominais
- Ampicilina 125 mg/L IP em cada troca, quando o microrganismo for sensível (mesmo se Enterococcus resistente à Vancomicina).
- Linezolide 600 mg bid (EV ou PO) (se microrganismo resistente à Ampicilina).
- Um Aminoglicosídeo (administrado IP uma vez ao dia na dose de 20 mg/L) pode ser adicionado para sinergismo.
Peritonite por Staphylococcus aureus
- Excluir infeção do OS do cateter. Se presente - Remoção do cateter peritoneal + pausa peritoneal (mínimo 2 semanas) antes da colocação de
novo cateter.
- Tratamento durante 3 semanas.
- Ponderar Rifampicina 600 mg id PO (1 semana) para a prevencão de peritonite recidivante ou repetida
Peritonite por Corynebacterium
- Episódios recorrentes – Vancomicina 1 g IP 5-7 dias durante 3 semanas
Peritonite por Pseudomonas aeruginosa
- Usar antibioterapia dupla
- Uma quinolona oral pode ser utilizada como um dos dois antibióticos

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- Excluir infeção do OS do cateter. Se presente - Remoção do cateter peritoneal + pausa peritoneal (mínimo 2 semanas) antes da colocação de
novo cateter.
Peritonite por Stenotrophomonas
- Tratamento durante 3 a 4 semanas se melhora clinica.
- Os agentes mais eficazes: Cotrimoxazol PO Piperacilina + tazobactam EV.
Referências
Peritoneal DialysisInternational, Vol. 31, pp. 614–630doi: 10.3747 /pdi.2011.00057

Peritoneal dialysis-infections recommendations: 2010 update. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A, Johnson DW, Kuijper EJ, Lye WC, Salzer
W, Schaefer F, Struijk DG. Perit Dial Int. 2010 Jul-Aug;30(4):393-423

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Infeção do Trato Urinário Bacteriana Associada a Transplante Renal
Autor: José Mário Durães (Serviço de Nefrologia)
Este documento consiste em recomendações de especialistas da área do Transplante Renal. Não dispensa a avaliação médica individual, nem pretende substituir o juízo
médico de cada caso particular, tendo sempre em conta o melhor interesse do doente.
O cumprimento integral ou parcial destas recomendações deverá ser realizado sempre após decisão médica e adaptado às circunstâncias particulares do doente em
questão.
Classificação da evidência
Nível Tipo de evidência

I Estudosrandomizadoscontrolados
II – 1 Estudoscontroladosnãorandomizados
II – 2 Estudos analíticos coorte ou caso-controlo
II – 3 Múltiplas séries temporais, estudos não controlados
III Opiniões de autoridades respeitáveis, epidemiologia descritiva
Infeção do trato urinário
A Infeção do Tracto Urinário (ITU) é a infeção mais comum no pós transplante renal, e a maior causa de morbilidade e mortalidade associada aos transplantados renais.
Está aliada à degradação da função do enxerto, perda do enxerto, sepsis e morte.
A patogénese da ITU no transplantado renal é similar ao da população em geral.
Os agentes microbianos implicados na ITU em transplantados renais são similares ao da restante população.
Os organismos Gram-negativos são os mais frequentes (56-90%), com claro domínio de frequência para a Escherichiacoli. Outros uropatogenes Gram-negativos
comumente reportados são a Pseudomonas aeruginosa, Enterobactercloacae, Klebsiellapneumoniae e Klebsiellaoxytoca.
Os Factores de Risco para ITU nos transplantados renais, podem ou não estar diretamente relacionados com o transplante:
- Idade avançada
- Género feminino
- Refuxovésico-ureteral prévio ao transplante
- Diabetes mellitus
- Transplante reno-pancreático
- Re-transplante
- Administração de globulina antitimocítica
332 Infeção do Trato Urinário Bacteriana Associada a Transplante Renal MA.02.16

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- Cateterização vesical
- Desenvolvimento de rejeição do enxerto e subsequente aumento da imunossupressão
- Stent uretral
Classificação e Severidade da ITU no transplante renal.
Por definição a ITU sintomática no transplantado renal é considerada complicada, uma vez que apresentam não só anormalidades estruturais do tracto genito-urinário,
como também imunossupressão necessária à qual está subjacente o aumento do risco para aquisição de infeções e falência terapêutica.
As manifestações clínicas
Sinais e sintomas de Cistite: Sinais e sintomas da Pielonefrite:

- Disúria - Sinais e sintomas de cistite não complicada
- Polaquíúria - Febre
- Urgência urinária - Taquicardia
- Hematúria - Dor lombar e no ângulo costo-vertebral (reflecte envolvimento do rim nativo)
- Dor suprapubica - Dor no enxerto renal
Ocasionalmente, os transplantados renais podem não apresentar sinais ou sintomas de ITU devido à terapêutica imunossupressora e aloenxerto sem
enervação.
Nesses doentes a infeção é detectada pela avaliação analítica e exames microbiológicos.
Os doentes transplantados com ITU apresentam na avaliação da urina nitritos, eritrocitúria, proteinúria e piúria (isto é, pelo menos 10 leucócitos num campo de grande
ampliação).
A urocultura confirma o diagnóstico.
Hemoculturas são frequentemente positivas nas pielonefrites, mas não nas cistites não complicadas.
O diagnóstico diferencial de doentes com suspeita de pielonefrite é a rejeição aguda do enxerto. A presença de febre e dor é mais a favor de pielonefrite do que
rejeição aguda, mas também pode estar presente na rejeição. A piúria e bacteriúria são incomuns na rejeição. A rejeição aguda é sugerida por aumento da creatinina e
proteinúria de novo ou o seu agravamento. A Hipertensão é comum nos doentes com rejeição aguda, mas não em doentes com ITU.
Ocasionalmente pode coexistir a rejeição do aloenxerto e ITU, pelo que perante elevação da creatinina, proteinúria de novo e hipertensão, que persistem apesar da
antibioterapia, deve ser considerado uma biopsia do enxerto renal.
MA.02.16 Infeção do Trato Urinário Bacteriana Associada a Transplante Renal 333

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Prevenção da infeção urinária
Remoção do cateter duplo J colocado no momento do transplante renal, logo que possível, sem ultrapassar as 4 semanas. (Nível de Evidência - III)
Evicção de Cateter Vesical e remoção ou substituição em caso de infeção (Nível de Evidência - III)
Profilaxia
A antibioterapia profilática tem modificado as estirpes envolvidas:

Aumento das resistências aos antibióticos vulgarmente utilizados (Trimetoprim-sulfametoxazol e Ciprofloxacina)
Seleção de bactérias Gram-positivas, como Enterococcusspecies, que apresentam inerente resistência ao Trimetoprim-sulfametoxazol.
Mas existe evidência que o seu uso reduz o número de ITU nos transplantados renais nos primeiros 9 meses de transplante (Grau de Evidência I).
Profilaxia no período pós transplante renal
A profilaxia antibiótica deve ser realizada durante os primeiros 6 a 12 meses dos pós transplante renal (Grau de Evidência I)
Trimetoprim-sulfametoxazol 800+80mg, via oral, toma única
Nos doentes alérgicos, com Nitrofurantoína 100mg, via oral, toma única diária
O uso da profilaxia antibiótica com Trimetoprim-sulfametoxazol demonstrou uma redução estatisticamente significativa da frequência das ITU bacterianas.
O uso da Ciprofloxacina também parece ser efetivo na prevenção da ITU, mas sob este regime os transplantados renais encontram-se em risco de
desenvolver pneumonia por Pneumocystisjirovecii, pelo que o uso de Trimetoprim-sulfametoxazol é preferível. Além disso é preterida para limitar o
aparecimento de resistências.
Alguns autores recomendam o uso de antibioterapia com Trimetoprim-sulfametoxazol de forma indefinida, mas não existem dados que revelem
benefícios clínicos além dos primeiros 9 meses pós-transplante. A profilaxia indefinida tem em vista não só a redução das ITU mas também a prevenção
de infeções oportunistas.
Profilaxia durante curso de Globulina antitimocítica
Esta terapêutica aumenta o risco de infeções (bacteriana, fúngica, viral e protozoária) e reativação de infeções (em particular o Citomegalovirus).
A profilaxia deve ser feita com Trimetoprim – sulfametoxazol, 800mg/160mg, toma única diária.

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Investigação e tratamento das causas para ITU recorrentes ou recidivantes
Os doentes transplantados renais com ITU recorrente (isto é, com 3 ou mais ITU por microorganismos diferentes em 12 meses) ou recidivante (isto é, ITU
resultante da não erradicação da infeção original) requerem investigação adicional para identificação da causa de recorrência, para correção e prevenção de
novas infeções.Devem ser excluídos: obstrução, refluxo vesico-ureteral, estrangulamento na junção ureterovesical e bexiga neurogénica.
O exame de primeira linha é a ecografia renal e bexiga. Nos casos de ecografia sem alterações, pode ser ponderada a tomografia computadorizada (TC),
cistoscopia (flexível ou rígida) ou estudos urodinâmicos.
Diagnóstico e tratamento da infeção urinária
Os transplantados renais devem ser rastreados por rotina para ITU com análise de urina e urocultura, uma vez que a infeção pode ser assintomática.
O diagnóstico de ITU é feito nos transplantados renais com sinais e sintomas característicos e análise de urina sugestiva (presença de nitritos, eritrócitos,
proteínas e piúria).
Perante um caso sugestivo de ITU deve ser colhida uma urocultura (Grau de Evidência III)
Na suspeita de ITU complicada devem ser colhidas 2 hemoculturas (são muitas vezes positivas na pielonefrite, mas não nos doentes com cistite não complicada)
(Grau de Evidência III)
Após completar antibioterapia está recomendado repetir a avaliação analítica e microscópica da urina e urocultura (Grau de Evidência III)
Avaliação imagiológica com ecografia abdomino-pélvica em doentes com ITU deve ser realizada (Grau de Evidência III):
ITU no período pós-transplante precoce (1º mês)

Doentes com elevado risco de nefrolitíase (isto é, doentes com história de nefrolitíase)
Doentes com elevado risco de esvaziamento incompleto da bexiga (isto é, diabéticos com bexiga neurogénica e homens com LUTS (sintomas do tracto
urinário baixo).
Doentes com ITU recorrentes ou recidivantes.

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Tratamento da cistite no transplantado renal
A eficácia de cursos de curta duração de antibioterapia - dose única ou 3 dias - não está recomendada em transplantados (Grau de Evidência - III)

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Tratamento da Pielonefrite no doente transplantado renal
A pielonefrite está associada com um risco muito maior de infeção sistémica.

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Tratamento de ITU recorrente e recidivantes
Duração da antibioterapia deve ser de pelo menos 6 semanas (Grau de Evidência - III)
Avaliação imagiológica para identificação de possível nicho e causas (Grau de Evidência - III)
Tratamento de bacterúria assintomática
Não existe consenso quanto à necessidade de tratamento.

No entanto, como visto anteriormente, devido à imunossupressão e à não enervação do enxerto renal a ITU pode cursar de forma assintomática.
Embora não esteja bem documentada, a bacteriúria assintomática pode ser um factor de risco para o desenvolvimento de ITU, especialmente se a bacteriúria encontra-
se associada com piúria. Além disso, alguns estudos sugerem que a bacteriúria pode estar associada a lesão do enxerto. Os transplantados renais com bacteriúria
assintomática apresentam níveis médios da citocina IL-8 mais elevados do que transplantados sem bacteriúria. Outro estudo em doentes com rejeição crónica do enxerto
identificou a bacteriúria assintomática/ITU como factor de risco.
A decisão de tratamento deve ser a mais individualizada possível.

o O rastreio e tratamento da bacteriúria assintomática em transplantados renais estão recomendados nos primeiros 6 meses de transplante (Grau de
Evidência II – 1)
O tratamento é idêntico à cistite não complicada no transplantado (Grau de Evidência III)
Após conclusão da antibioterapia, deve ser repetido a avaliação analítica e microscópica da urina e urocultura (Grau de Evidência III)
Interação dos antibióticos com os imunosupressores
A Ciclosporina e o Tacrolimus são metabolizados pelo sistema enzimático citocromo P-450. Fármacos que induzem, inibem ou competem pela mesma enzima podem
afetar os níveis sanguíneos destes agentes imunossupressores.
Trimetoprim-sulfametoxazol
Aminoglicosideos
Rifampicina
Macrólidos (eritromicina)
Quinolonas
O Trimethoprim-sulfametoxazol em baixas doses não provoca interacções adversas com a Ciclosporina, contudo em doses elevadas podem resultar num sinergismo de
nefrotoxicidade.
Outros antibióticos promovem a toxicidade da Ciclosporina e do Tacrolimus, como a Gentamicina. A Rifampicina e Eritromicina também interagem com os inibidores
calcineurina, aumentando a síntese de citocromo p45 e inibindo o metabolismo hepático da ciclosporina.
Monitorização apertada dos níveis de imunossupressores (Grau de Evidência III).

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Referências
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SESARAM -EPE
Infeção do Trato Urinário na Pediatria

Autores: Carolina Gouveia, Maria João Borges, Francisco Silva (Serviço de Pediatria)
Introdução
A infeção do trato urinário (ITU) é uma das infeções bacterianas mais frequentes nas crianças.
Atualmente, face à vacinação contra o hemophilusinfluenzae tipo b, meningococo, e pneumococo a pielonefrite aguda é a causa mais frequente de infeção bacteriana
grave em crianças com idade inferior a 36 meses com febre sem foco.
A prevalência global de ITU é 7% em lactentes e crianças pequenas (mas varia com idade, raça/etnia, sexo e circuncisão).
Mais frequente no sexo masculino até aos 3 meses e com aumento progressivo e predomínio no sexo feminino a partir de um ano de idade.
As ITU são uma importante causa de morbilidade aguda e crónica nas crianças, pelo que é fundamental o diagnóstico correto e precoce, e o tratamento adequado. A
cicatriz renal é uma das sequelas mais comuns (10-15%) e a longo prazo podem-se relacionar com HTA, proteinúria, diminuição da função renal e IRC terminal.
Definição
Infeção do trato urinário (ITU) - Crescimento de microrganismos no trato urinário (estéril) associado a sintomatologia clinica compatível. Do ponto de vista prático a
infeção com atingimento do parênquima renal denomina-se de pielonefrite aguda e quando não existe afetação renal denomina-se de infeção do trato urinário inferior ou
cistite.
Bacteriúria assintomática - Colonização da urina com o mesmo microrganismo com um número significativo de colónias ≥ 2 amostras de urina e na ausência total de
sintomas urinários e sistémicos, nem sinais de reação inflamatória das vias urinárias. Ocorre em 1-3% dos lactentes e crianças com idade pré-escolar e 1% crianças mais
velhas.
ITU simples/não complicadas: infeção causada por um agente usual num doente sem anomalias anatómicas ou funcionais do trato urinário, com função renal normal e
sem instrumentação urológica recente.
ITU complicada: infeções que ocorrem em doentes com alterações anatómicas ou funcionais do trato urinário; associada a sépsis; com massaabdominal ou vesical;
debito urinário reduzido; aumento da creatinina sérica; ausência de resposta à antibioterapia nas primeiras 48-72h e/ou ITU por um microrganismo diferente da E. coli.
Factores de risco para ITU: anomalias do trato urinário (atraso do fluxo urinário) – RVU dilatado, fimose nos lactentes, disfunção e estreitamento do trato urinário inferior
(jato urinário diminuído), instrumentação da via urinária, bexiga neurogénica e nefrolitíase.
Manifestações clínicas
Qualquer caso de suspeita de ITU requer a confirmação analítica pela sua inespecificidade diagnostica (sinais e sintomas clínicos inespecíficos), principalmente nas
crianças mais pequenas. A febre sem foco é manifestação clinica mais frequente nas crianças com idade pré-verbal (sendo responsável por 5-7% dos quadros febris em
crianças <3 anos e 18-20% nos meninos <3 meses e 15% nas meninas> 12 meses).
340 Infeção do Trato Urinário na Pediatria MA.02.16

SESARAM -EPE
Em crianças pequenas podemos ter sintomas inespecíficos como febre elevada (T> 39ºC), prostração, irritabilidade, vómitos e recusa alimentar. Nas crianças mais
velhas (idade verbal) podemos ter sintomas urinários (polaquiúria, disúria, urgência miccional, incontinência urinária) associados ou não a febre e dor abdominal e/ou
lombar.
Etiologia
O agente mais frequente implicado na ITU na idade pediátrica é a Escherichiacoli, sendo responsável por mais de 75% das ITU totais e 90% nas infeções não
complicadas.
Os restantes microrganismos são responsáveis pelas ITU atípicas (maior risco de se acompanharem de patologia subjacente), são pouco frequentes e nenhum deles
chega, por si só, aos 5% das ITU. Entre eles destacam-se as enterobactérias como a Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus. O
Staphylococcuscoagulasenegativo pode originar ITU no recém-nascido e o Staphylococcussaprophyticusem mulheres jovens e adolescentes.
Diagnóstico
O diagnóstico correto da ITU em crianças é necessário para assegurar a terapêutica adequada e follow-up adequado, e deste modo evitar terapêutica e internamento
desnecessários e uma investigação mais aprofundada desnecessária.
O diagnóstico de ITU deve ser baseado nos resultados da análise sumaria da urina sugestivos de infeção e a presença de uma urocultura positiva.
Os parâmetros a valorizar na amostra de urina centrifugada, havendo suspeita de ITU, são os bioquímicos (esterase leucocitária e nitritos) e o exame microscópico
(contagem de leucócitos e bactérias).
Os critérios de diagnóstico de IU em função da positividade microbiana em colónias/mL variam conforme o modo de colheita da urina em condições de assepsia: Jacto
5 4 3
médio - ≥10 colónias/mL; Cateterismo transuretral - ≥ 10 colónias/mL; Punção vesical - ≥1 colónias/mL se Gram negativo e ≥10 colónias/mL se Gram positivo.
A escolha do método de colheita da amostra urinária depende da idade da criança (com controlo ou não de esfíncteres) e se a situação clinica requer um diagnóstico
urgente (estado tóxico).
O jato urinário médio é o método de eleição nas crianças com controlo de esfíncteres.
Nas crianças sem controlo de esfíncteres a amostra pode ser colhida por vários métodos:
Saco coletor – método não invasivo inicial em situações não urgentes para análise sumária da urina. Não é recomendado para obtenção de amostras de urina para
cultura devido ao elevado número de falsos positivos (contaminação), levando a intervenções desnecessárias. Deste modo, outra amostra deverá ser recolhida por
métodos invasivos se a amostra urinária do saco coletor sugerir ITU (nitritos positivos, mais do 5 leucócitos por campo de alta ampliação ou a presença de bactérias no
GRAM).
MA.02.16 Infeção do Trato Urinário na Pediatria 341

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Cateterismo vesical
Punção suprapúbica (principalmente se rapazes não circuncisados com fimose, meninas com aderência labiais, crianças <6 meses, várias tentativas de algaliar e ainda
no caso de uretra de difícil visualização)
A presunção do diagnóstico de infeção do trato urinário superior é feita pela presença de sinais indiretos de envolvimento renal (febre, Murphy renal, leucocitose com
neutrofilia, aumento da PCR, PCT ou VS), contudo não diferenciam de forma fiável entre as crianças com cistite e crianças com pielonefrite aguda devido à sua baixa
sensibilidade e/ou especificidade. O diagnóstico definitivo é dado pela Cintigrafia renal (DMSA).
Tratamento
Considerações gerais
A antibioterapia é instituída de forma empírica, após colheita de amostra para urocultura e, logo que possível ajustada de acordo com o resultado do teste de
sensibilidade aos antibióticos.
De forma a optimizar as opções terapêuticas deveremos ter em conta vários fatores nomeadamente: os agentes patogénicos mais prevalentes em cada região; padrões
de resistência local; características do hospedeiro (agentes mais frequentes de acordo com o grupo etário; gravidade do quadro clínico; existência de patologia nefro-
urológica; terapêuticas antibióticas previamente instituídas) e ainda a farmacocinética e farmacodinâmica dos antibióticos (bactericida, boa concentração urinaria, menor
efeitos secundários e baixa capacidade de induzir o aparecimento de estirpes resistentes).
Não está recomendado o tratamento por rotina da bacteriúria assintomática. Apenas se patologia nefro-urológica ou doença crónica que condicione maior
susceptibilidade a infecções.
Via de administração
A via de administração oral é a recomendada na maioria das situações exceto se recém-nascido, numa infeção grave com compromisso do estado geral, na presença de
patologia nefro-urológica grave e na intolerância da via oral, em que a via endovenosa está preconizada.
A duração do tratamento varia entre os 7 e os 14 dias. A sociedade Portuguesa de Infeciologia Pediátrica recomenda o tratamento da ITU febril por um período de 10
dias e 7 dias na cistite. A terapêutica por via parentérica pode ser substituída por terapêutica oral após o conhecimento do TSA e/ou após 24-48 horas de apirexia,
melhoria clínica significativa e tolerância oral.
Se às 48 horas não se verificar melhoria clínica, impõe-se revisão clínica, analítica e imagiológica.
Não está indicada urocultura de controlo às 48-72 horas ou após cumprimento da terapêutica se evolução clínica favorável.
Não estão indicadas uroculturas de controlo na sequência de ITU em crianças assintomáticas, seguidas em ambulatório.
Critérios de Internamento
- Idade ≤ 3 meses;
- Mau estado geral;
- Intolerância oral;
- Más condições socio-familiares;
- Malformações do sistema urinário: RVU, uropatia obstrutiva, displasia renal, rim único.
- Ausência de resposta e/ou agravamento clínico em criança já medicada com antibiótico oral.
342 Infeção do Trato Urinário na Pediatria MA.02.16

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Fármacos de eleição
Cistite
Cefalosporina de 1ª ou 2ª Geração (Cefadroxil 30 mg/kg/dia – 12/12h; Cefuroxime

axetil 30-40 mg/kg/dia 12/12h
Ou
Amoxicilina/clavulânico – 80-100 mg/kg/dia 8/8h
Ou 5-7 dias
Sulfametoxazol (40 mg/kg/dia – 12/12h)/trimetropim (6-10 mg/kg/dia – 12/12h
Alternativa em adolescente do sexo feminino:
Fosfomicina – 3000 mg, dose única
Nitrofurantoína – 100 mg/dose, 6/6h
Idade/condição Terapêutica
Lactente (1M-3M) Cefuroxime (75-150 mg/kg/dia – Aminoglicosídeo (gentamicina 10 dias
8/8h) 4-5 mg/kg/dia – 24/24h)
Lactentes (> 3M) e Ambulatório Cafalosporina 2ª geração 10 dias
criança (Cefuroxime axetil 30-40 mg/kg/dia – 12/12h)
Ou
Amoxicilina/clavulânico (80-100 mg/kg/dia – 8/8h)
Internamento S/ fatores de risco Cefuroxime (100-150 mg/kg/dia – 8/8h) 10 dias
Ou
Amoxicilina/clavulânico (150 mg/kg/dia – 8/8h)
C/ fatores de risco Cefuroxime (100-150 mg/kg/dia – Aminoglicosídeo (gentamicina 10 dias
8/8h) 4-5 mg/kg/dia – 24/24h)
Referências
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Shaikh N, Hoberman A. Urinary tract infections in children: Long-term management and prevention. Uptodate, 2015
Shaikh N, Hoberman A. Urinary tract infections in infants and children older than one month: Clinical features and diagnosis. Uptodate, 2015
Shaikh N, Hoberman A. Urinary tract infections in children: Epidemiology and risk factors. Uptodate, 2015
NICE clinical guideline 54: Urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management, August 2007
NICE clinical guideline 54 – UTI in children – Surveillance Review Decision October 2013
Norma da DGS 008/2012: Diagnóstico e Tratamento da Infeção do Trato Urinário em Idade Pediátrica. 2012
Tratado de Clínica Pediátrica, João M Videira Amaral, 2ª edição, 2013
MA.02.16 Infeção do Trato Urinário na Pediatria 343

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Síndrome Febril Neutropénico
Autor: Mónica Caldeira (Serviço de Hemato-oncologia)
A quimioterapia citotóxica pode causar neutropenia severa e prolongada, podendo ser fatal.
A maioria dos doentes neutropénicos tem depressão da sua resposta inflamatória, estando muitas vezes ausentes sinais e sintomas de infeção. A febre, por vezes, é o
único sinal presente.
A antibioterapia no doente neutropénico febril, deve ser iniciada precocemente, de forma a reduzir a morbilidade e mortalidade.
Definições
3 3
Neutropénia: neutrófilos < 500cél./mm ou diminuição previsível < 500 cél./mm nas próximas 48h
3
Neutropénia profunda/severa: neutrófilos ≤ 100 cél./mm por mais de 7 dias
3
Neutropénia Febril: neutrófilos < 1000cél./mm + Temperatura oral ≥ 38.3ºC ou Temperatura oral ≥ 38ºC mantida no período de 1h + suspeita clínica de sépsis ou sinal
clínico suspeito de infeção mesmo na ausência de febre
Estratificação de Risco
Empírica
344 Síndrome Febril Neutropénico MA.02.16

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* Co-Morbilidades:
- Instabilidade hemodinâmica;
- Mucosite oral ou gastrointestinal que interfere com a deglutição ou causa diarreia grave;
- Sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, náuseas, vómitos ou diarreia;
- Alterações neurológicas ou do estado mental de novo;
- Infeção de cateter intravascular;
- Infiltrados pulmonares de novo, hipoxémia ou antecedentes de DPOC.
- Disfunção renal (clearance creatinina <30mL/min) e hepática (aminotransferases> 5x o valor normal) Critério de alto risco.
Formal
Características Score
Estado de doença (tipo de neoplasia e doença actual)
- Sem sintomas ou moderados 5
- Sintomas moderados 3
- Sintomas severos 0
* Score total máximo teórico de 26 Sem hipotensão (TAS> 90 mmHg) 5
MASCC score ≥ 21 Baixo Risco Sem DPOC 4
MASCC score <21 Alto Risco
Sem infecção fúngica prévia 4
Sem desidratação que requer fluidoterapia EV 3
Doente em ambulatório quando inicia febre 3
Idade <60 anos 2
Score MASCC* (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
História Clínica, Exame Físico e Exames Complementares de Diagnóstico
História Clínica e Exame Físico: detalhados e dirigidos aos sistemas de maior probabilidade de infeção. Recomenda-se a procura de quimioprofilaxia, infeções
bacterianas ou fúngicas prévias, transfusões prévias de derivados sanguíneos, exposição a infeções e causas não infeciosas de febre. Salienta-se a pesquisa de co-
morbilidades.
Exames Complementares de Diagnóstico
Parâmetros Laboratoriais
Hemograma (com contagem diferencial de leucócitos e plaquetas) e Bioquímica geral: ureia, creatinina, clearance da creatinina, AST, ALT, GGT, FA, LDH, CK,
bilirrubina total, ionograma, magnésio, fósforo, cálcio, proteínas totais, albumina, PCR*, pró-calcitonina.* (A-III)
* Os estudos demonstram resultados inconsistentes quanto ao uso dos marcadores inflamatórios PCR e pró-calcitonina, nos doentes neutropénicos e com
neoplasia, pelo que à data, não é possível efetuar recomendações para a sua utilização.
MA.02.16 Síndrome Febril Neutropénico 345

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Exames Culturais
- Zaragatoa para despiste de MRSA nasal (segundo protocolo do SESARAM EPE)
- 2 Hemoculturas (20 mL) (A-III)
Com CVC: 1 hemocultura de cada lúmen + 1 hemocultura de venopunção periférica aeróbio e anaeróbio
Sem CVC: 2 hemoculturas de diferentes venopunções aeróbio e anaeróbio
Persistência de febre após antibioterapia empírica: 2 hemoculturas (CVC ou periféricas) nas 48h seguintes
- Exames culturais dirigidos a outros focos com suspeita de infeção: fezes (especialmente nos doentes com diarreia - atenção à infeção por Clostridium difficilie –
pesquisa de toxina; a pesquisa de bactérias, ovos e parasitas nas fezes é limitada), urina, líquido cefalorraquidiano, pele, amostras respiratórias (lavado
broncoalveolar, secreções brônquicas). (A-III)
Imagiologia
- Se sinais e sintomas respiratórios Rx Tórax posteroanterior (A-III)
- Outros exames dirigidos ao foco de infeção (TAC, Ecografia)
Antibioterapia Empírica
Objetivo:
Prevenção de morbi/mortalidade grave por infeções bacterianas, até ao conhecimento dos resultados dos exames culturais, de modo a efetuar posteriormente, uma
antibioterapia dirigida ao agente etiológico da infeção.
Cobertura antibiótica para os agentes mais frequentes da Febre Neutropénica:
Gram Staphylococcus coagulase negativos, Staphylococcus aureus incluindo MRSA, Enterococcus species incluindo estirpes resistentes à vancomicina – VRS,
Streptococcus do grupo viridens, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogens
Gram Escherichiacoli, Klebsiella species, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter species, Acinectobacter species, Stenotrophomonas
maltophilia
Doses e Posologia
Ciprofloxacina 750mg de 12/12h PO

Amóxicilina + Ác. Clavulânico 500/125mg de 8/8h PO
Levofloxacina 750mg de 24/24h PO
Clindamicina 300mg de 6/6h PO
Meropenem 1g de 8/8h EV
Imipenem 500mg de 6/6h EV
Piperacilina + Tazobactam 4.5g de 6/6 ou 8/8h EV

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Modificação da Antibioterapia - Febre persistente
No alargamento do espectro da antibioterapia nos doentes de alto risco ou com infeção documentada e sem resposta à terapêutica, está contemplada a associação de
aminoglicosídeos.
A pesquisa de toxina para Clostridiumdifficilae é recomendada na persistência de febre e diarreia. Deverá ser iniciado metronidazol ou Vancomicina orais, se a clínica for
sugestiva. As coproculturas para pesquisa de bactérias, ovos e parasitas não estão contempladas.
Deverá ser excluído fontes não infeciosas como causa de febre, como por exemplo, febre relacionada com fármacos, trombloflebite, neoplasia em atividade, reabsorção
de hematoma.
Infeções Documentadas
A identificação clínica ou microbiológica de um microrganismo deverá permitir a adequação antibiótica (de acordo com o mapa microbiológico local e teste de
sensibilidade).
Pneumonia
Tratar como infeção adquirida em cuidados de saúde (doentes imunossuprimidos ou que receberam antibioterapia nos 90 dias prévios) risco elevado de
microrganismos multirresistentes.
Efetuar lavado broncoalveolare biópsia pulmonar, sempre que possível.
Antibioterapia combinada com β-lactâmicos ou carbapenem associado a aminoglicosídeos ou fluoroquinolonaanti-pseudomona.
Nos casos graves, ponderar associação de vancomicina ou linezolide (suspeita de MRSA).
Infeção da pele e tecidos moles
Associar vancomicina (ou linezolide) em doentes com bacteriémias a microorganismos Gram+.
Enterocolite Neutropénica
Tratar em monoterapia com piperacilina+tazobactam /carbapenem ou combinação comcefalosporinaanti-pseudomonas com metronidazol. Ponderar exame imagiológico
(TAC-Abdominal).
Úlceras Orais e Esofagite
Associar aciclovir e/ou fluconazol (ou outro anti-fúngico adequado).
Duração da Antibioterapia
A duração da terapêutica depende do foco de infeção e/ou do tipo de microorganismo os antibióticos devem ser mantidos pelo menos durante a neutropénia (< 500
3
cél./mm ) e/ou apiréxia (>2 dias) ou mais, se clinicamente necessário. (B-III)
3
Nos doentes que finalizam o curso terapêutico apropriado com resolução de todos os sinais e sintomas de infeção, mas persistência da neutropénia (< 500 cél./mm ),
pode ser iniciado uma fluoroquinolonaprofilática até recuperação medular. (C-III)

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Antibioterapia Profilática
Recomenda-se nos doentes de alto risco com neutropénia profunda esperada. (B-I)
A levofloxacina e a ciprofloxacina são equivalentes (se mucosite oral, com risco de infeção por Streptococcusviridens, preferir a levofloxacina) necessário monitorizar o
desenvolvimento de resistências às fluoroquinolonas nos Gram . (A-II)
Não está recomendada nos doentes de baixo risco. (A-III)
Também não está recomendada a associação de um agente ativo contra Gram +. (A-I)
Terapêutica anti-fúngica empírica
Baixo Risco
O risco de infeção fúngica invasiva é baixo pelo que não está recomendado o uso de terapêutica anti-fúngica empírica por rotina. (A-III)
Alto Risco
Deve ser iniciada se febre persistente ou recorrente após 4-7 dias de antibioterapia, mesmo sem evidência de infeção fúngica invasiva (Ecografia Abdominal, TAC-
Torácica e/ou seios nasais e testes serológicos com o Ag Galactomannan (não disponível no SESARAM-EPE) negativos) e com neutropénia profunda esperada> 7 dias.
(A-I)
Os dados dos estudos são insuficientes para recomendar qual o anti-fúngico para o doente que já se encontra com profilaxia para fungos filamentosos. É desejável a
alteração para outra classe de anti-fúngico. (B-III)
É aceitável uma terapêutica anti-fúngicapreemptiva em alternativa à terapêutica empírica, num subgrupo de doentes de alto risco (manutenção da febre por 4-7 dias, sob
antibioterapia de largo espectro, com estabilidade hemodinâmica, sem sinais clínicos ou imagiológicos de tórax ou seios nasais de infeção fúngica invasiva, associando-
se aos imunoensaios serológicos* também negativos). (B-II)
Doses e Posologia
Caspofungina: dose carga - 70mg EV no D1, seguido de 50mg EV/dia
Voriconazol: dose de carga - 6mg/Kg EV a cada 12h no D1, seguido de 4mg/Kg EV a cada 12h
Anfotericina B (complexo lipídico): 5mg/Kg EV/dia
Anfotericina B (lipossómica): 3 a 5mg/Kg/EV/dia

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SESARAM -EPE
Terapêutica anti-fúngicaprofilática
Baixo Risco
Não está recomendada a profilaxia com anti-fúngico nos doentes com neutropénia esperada < 7 dias. (A-III)
Alto Risco
Profilaxia de infeção por Candidaspecies
Está recomendada nos recetores de transplante alogénico de células progenitoras hematopoiéticas, doentes submetidos a esquema de remissão/indução ou QT de
resgate nas leucemias agudas – fluconazol, itraconazol, voriconazol, micafungina e caspofungina, são alternativas. (A-1)
Profilaxia de infeção por Aspergillus
A profilaxia de infeção por Aspergilus está indicada nos doentes selecionados sob esquemas de QT intensiva por leucemia aguda ou síndromes mielodisplásicos, ≥ 13
anos, cujo risco de Aspergilose Invasiva sem profilaxia é elevado. (B-1) O Voriconazol e a Caspofungina são alternativas eficazes. Baseados nos estudos de eficácia da
Caspofungina, as outras equinocandidas, Anidulafungina e Micafungina, também são igualmente eficazes.
Não está preconizada nos recetores de pré-transplante alogénico e no transplante autólogo de células progenitoras hemtopoiéticas por não ser eficaz, exceto se
episódios prévios de Aspergilose Invasiva (A-III), neutropénia antecipada prolongada por uma período> 2 semanas (C-III) ou período prolongado de neutropénia
imediatamente antes do transplante. (C-III)
Profilaxia/tratamento anti-viral
Herpes vírus (HSV e VZV)
Doentes sero-positivos para HSV submetidos a transplantes de células progenitoras hematopoiéticas ou QT para leucemia aguda devem receber terapêutica profilática
com aciclovir. (A-I)
O tratamento para HSV ou VZV só está indicado se evidência clínica e laboratorial de doença viral ativa. (C-III)
Vírus Respiratórios
O rastreio serológico para os vírus serológicos (Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, RSV e Metapneumovírus Humano) associado à radiologia de tórax convencional só
está indicado se sintomas de infeção do trato respiratório superior. (B-III)
A vacinação anual para o vírus influenza com a vacina inativada está recomendada em todos os doentes sob tratamento para doença maligna (A-II). O timing de
vacinação não está estabelecido porém a resposta serológica parece ser maior entre os ciclos de QT (> 7 dias após o último tratamento ou> 2 semanas antes do início da
QT). (B-III). O tratamento para a infeção do vírus influenza está preconizada com inibidores da neuramidase se estirpe suscetível. (A-II) O tratamento para o RSV não
está preconizado. (B-III)
Fatores de crescimento hematopoiéticos (G-CSF ou GM-CSF)

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O uso profilático destes fatores deve ser considerado nos doentes submetidos a QT em que o risco antecipado de febre e de neutropénia é ≥ 20%. (A-II) A sua utilização
não está recomendada no tratamento da neutropénia febril já estabelecida. (B-II) A sua utilização também é discutível nas doenças hemato-oncológicas da série mielóide.
Infeções relacionadas com Catéter
São comuns nos doentes com febre neutropénia. Se as HC’s de CVC forem positivas cerca de 120min. antes das HC’s periféricas, é muito provável que o CVC seja a
fonte de bacteriémia. (A-II)
Para além da antibioterapia é essencial efetuar a remoção do CVC no caso de positividade para estes agentes: Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa,
Candidaspecies, outros fungos, micobactérias não tuberculosas de rápido crescimento. (A-II)
A administração da antibioterapia deve ser prolongada aos 14 dias (no mínimo) após remoção do CVC e negativação das HC’s. A antibioterapia pode ser prolongada às
4-6 semanas nas infeções complicadas associadas a CVC (infeção profunda de tecidos moles, endocardite, trombose séptica, bacteriémia/fungémia persistente após>
72h de remoção do CVC em doente sob antibioterapia dirigida; infeção a Staphylococcusaureus). (A-II)
A remoção do cateter também é recomendada naqueles tunelizados, trombose séptica, endocardite, sépsis com instabilidade hemodinâmica e bacteriémias que
persistem por + de 72h após antibioterapia apropriada, mesmo após o isolamento de outros microorganismos (não os supracitados). (A-II)
Na bacteriémia associada a CVC por agentes Staphylococcuscoagulase negativos, o CVC pode ser mantido, devendo ser iniciado antibioterapia empírica. (B-III)
A higiene das mãos, precauções máximas de barreira estéreis e utilização de soluções anti-sépticas com clorohexidina durante a inserção do CVC são fundamentais. (A-
I)
Bibliografia
Wingard JohnR. Diagnostic approach to the adult presenting with neutropenic fever. UpToDate 2015
Bow Eric and Wingard John R. Overview of Neutropenic fever Syndromes. UpToDate 2015
Bow Eric. Treatment and prevention of neutropenic fever syndromes in adult cancer patients at low risk of complications. UpToDate 2015
Wingard John R. Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with hematologic malignancies and hematopoietic cell transplants recipients (high risk
patients).UpToDate 2015
Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk adults. Prophylaxis of infection during chemotherapy-induced neutropenia in high-risk
adults.UpToDate 2015
6 - IDSA Guidelines: Clinical practice guidelines of the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Disease Society of
America

SESARAM -EPE
Reativação do Citomegalovírus (CMV) em Doentes de Cuidados Intensivos

Autor: Joana Nunes (Serviço de Anestesiologia)
Introdução
O CMV é um vírus com DNA dupla-cadeia da família Herpesviridae. Clinicamente pode apresentar-se como:
- Infeção primária: assintomática, sintomas inespecíficos
- Infeção latente: vírus entra num estado quiescente, podendo ser reativado
1-
A imunidade celular (linfócitos T CD4+, CD8+ e Natural Killer) tem um papel de destaque na proteção contra a reativação viral. Assim, quadros de disfunção
imunológica, frequentes em doentes de UCI, comprometem a imunidade celular e predispõem para a reativação do CMV. A admissão em cuidados intensivos e a
duração da ventilação mecânica invasiva são fatores de risco conhecidos para reativação do CMV com uma taxa estimada de 15-20%. Adicionalmente a Sépsis, o ARDS,
as transfusões de hemoderivados e corticoterapia, condicionam compromisso imunitário que pode predispor à reativação.
Continua por definir se, nestes doentes, o CMV é patogénico ou apenas um marcador/sintoma de doença. Alguns estudos, contudo, demonstraram aumento da
mortalidade, prolongamento do internamento em UCI e em meio hospitalar e aumento dos dias de ventilação invasiva. Parece, ainda, existir uma relação temporal direta
com a taxa de reativação.
Diagnóstico
O Gold Standard é Polymerase chain reaction (PCR). Esta técnica dá-nos resultados qualitativos e quantitativos e pode ser utilizada para detectar o material genómico
viral em diferentes amostras. PCR das amostras respiratórias é mais sensível, mas deve ser confirmada com PCR do sangue. As recomendações mais recentes da
Organização Mundial de Saúde recomendam um fator de conversão de forma a estandardizar os resultados em UI/mL.
Profilaxia
Não foi demonstrado benefício na profilaxia da reativação do CMV. 60-80% dos doentes vão ser expostos à toxicidade dos antivirais sem necessidade uma vez que em
muitos casos se verificou reativação independentemente da profilaxia.
Tratamento
Ponderar sempre o risco benefício.

Antiviral recomendado é Ganciclovir pelo perfil de toxicidade mais favorável.
354 Reativação do Citomegalovírus em doentes de cuidados intensivos MA.02.16

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RESUMO CARACTERÍSTICAS GANCICLOVIR
Farmacocinética/ Administrar em bólus i.v. lento (>1h). Compatível com Dextrose em água,
Farmacodinâmica LR, SF. Necessidade ajuste à função renal. T 1/2 eliminação: 2,5-3,6h, IRC
5-28h. Excreção: Urinária
Efeitos adversos Granulocitopénia, anemia, trombocitopenia. Febre, diarreia, vómitos,

nefrotoxicidade, neuropatia, prurido.
Recomenda-se ponderar tratamento curativo segundo o algoritmo
Infiltrados pulmonares e PaO2/FiO2 <300
Sangue Lavado broncoalveolar
CMV DNA > 500UI/ml CMV DNA +
> 2 fatores de risco:

• Leucopénia
• Hemofagocitose
• Ausência Agente bacteriano
• VMI > 2 semanas
• ↑ SGOT/SGPT/Bil (1,5-3 x N)
• Febre
• Diarreia
Ganciclovir 5mg/kg/d durante 2 semanas

Figura 1: Algoritmo proposto para tratamento curativo de CMV reativado em doentes de cuidados intensivos. Adaptado de IntensiveCareMed (2016) 42:28–37
MA.02.16 Reativação do Citomegalovírus em Doentes de Cuidados Intensivos 355

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Referências
Papazian L, Hraiech S, Lehingue S, et al. Cytomegalovirus reactivation in ICU patients. IntensiveCareMed (2016) 42:28–37
Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D (2013) Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. NatRevImmunol 13:862–874
Clari MA, Aguilar G, Benet I, Belda J, Gimenez E, Bravo D, Carbonell JA, Henao L, Navarro D (2013) Evaluation of cytomegalovirus (CMV)-specific T-cell immunity for the
assessment of the risk of active CMV infection in non- immunosuppressed surgical and trauma intensive care unit patients. J Med Virol 85:1802–1810
Ong DS, Klein Klouwenberg PM, VerduynLunel FM, Spitoni C, Frencken JF, Dekker HA, Schultz MJ, Bonten MJ, Cremer OL (2015) Cytomegalovirus seroprevalence as a
risk factor for poor outcome in acute respiratory distress syndrome. CritCareMed 43:394–400
Ong D, Spitoni C, Klein P et al. Cytomegalovirus reactivation and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med(2015)
Heininger A, Haeberle H, Fischer I, Beck R, Riessen R, Rohde F, Meisner C, Jahn G, Koenigsrainer A, Unertl K, Hamprecht K (2011) Cytomegalovirus reactivation and
associated outcome of critically ill patients with severe sepsis. CritCare 15:R77
356 Reativação do Citomegalovírus em doentes de cuidados intensivos MA.02.16

SESARAM -EPE
Mapa Microbiológico
Autor: Nuno Canhoto; Teresa Afonso (Serviço de Patologia Clínica - Sector de Microbiologia)
MA.02.16 Mapa Microbiológico 357

SESARAM -EPE
358 Mapa Microbiológico MA.02.16

SESARAM -EPE
MA.02.16 Mapa Microbiológico 359

SESARAM -EPE
Mapa Microbiológico 2014
Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA)
Alta incidência, sendo necessária a intensificação de medidas para a prevenção e controlo deste microrganismo.
MRSA - Consequente resistência a todos os beta-lactâmicos, incluindo carbapenemes.
Ausência de resistência aos glicopéptidos e linezolida.
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium
Ausência de resistência aos glicopéptidos e linezolida.
Klebsiella pneumoniae
Tendência para aumento de estirpes produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (BLEE ou ESBL) a partir de 2007, ano em que a percentagem era de 4%, com
grande aumento de incidência em 2014.
Presença de BLEE = Estirpe resistente a todas as cefalosporinas e aztreonam!
Subida gradual das resistências aos carbapenemes, de 4% em 1991 para 19% em 2014.
360 Mapa Microbiológico MA.02.16

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Manual Antimicrobianos 2V 2016

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Manual de Antimicrobianos

Comissão de Farmácia e Terapêutica/Grupo de

Comissão de Famácia e Terapêutica

Grupo de Coordenação do Programa de Prevenção e de

INFEÇÕES DO TRATO URINÁRIO ................................................................. 195 MAPA MICROBIOLÓGICO ........................................................................... 357

INFEÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES ................................................... 203

Graus de recomendação e Níveis de evidência

Grau IIa Evidências/opinião maioritariamente a favor da utilidade/eficácia.

Grau IIb Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opinião.

MA.02.16 Graus de recomendação e níveis de evidência 5

Estas recomendações focam os seguintes aspetos:

MA.02.16 Política de Antimicrobianos 7

8 Política de Antimicrobianos MA.02.16

MA.02.16 Política de Antimicrobianos 9

vi. Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Norfloxacina);

MA.02.16 Política de Antimicrobianos 11

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Medicamento Interação com Descrição interação Nível interação Observações

3- Guia de administração por via parentérica

4- Guia de administração por via oral

Nome Genérico/ Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Quaisquer dúvidas devem ser colocadas ao Núcleo Farmacêutico.

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BENZILPENICILINA BENZATINICA ........................................................................................................... 22 F

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Medicamento Interação Descrição interação N.I. Observações

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CEFUROXIMA 750 MG PO SOL INJ FR IM IV AMP. 1,02 € -

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Medicamento Interação Descrição interação N.I Observações

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8- Guia de administração por via oral

Nome Genérico Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

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Nome Genérico Estabilidade após

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Nome Genérico Apresentação Com/sem alimentos Administração por sonda Observações

Abrir as cápsulas e dispersar o seu A incidência de diarreias por Clostridium

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