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Goinia

2014
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Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426

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PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL DA COMISSO DE
SUPORTE NUTRICIONAL. Goinia: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois,
2014, 162 p.

AUTORES

Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho - Nutricionista


Ana Carolina Figueiredo Modesto - Farmacutica
Cacilda Pedrosa de Oliveira - Mdica
Flix Andr Sanches Penhavel - Mdico
Inaiana Marques Filizola Vaz - Nutricionista
Liana Lima Vieira - Nutricionista
Lcia Ins de Arajo - Fonoaudiloga
Mrcia Beatriz de Arajo - Enfermeira
Renata Figueiredo Carvalho- Farmacutica
Tatyana Xavier Almeida Matteucci Ferreira- Farmacutica
Viviane Vieira de Melo Farmacutica

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APRESENTAO

Este documento tem o objetivo de apresentar aos alunos, residentes e


profissionais do Hospital das Clnicas/UFG os protocolos para indicao, prescrio
e acompanhamento da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral padronizados para
esta unidade hospitalar pela Comisso de Suporte Nutricional.

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INDICE

1 INTRODUO .................................................................................................................. 10
2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) .................................. 11
2.1 COMPOSIO DA EMTN DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
GOIS (HC/UFG) .............................................................................................................. 12
2.1.1 Atribuies do Coordenador Tcnico-Administrativo ................................................... 12
2.1.2 Atribuies do Coordenador Clnico .............................................................................. 13
2.1.3 Atribuies do Mdico ................................................................................................... 13
2.1.4 Atribuies do Nutricionista .......................................................................................... 14
2.1.5 Atribuies do Enfermeiro ............................................................................................. 16
2.1.5.1 Controle .......................................................................................................................... 17
2.1.5.2 Responsabilidade ............................................................................................................ 17
2.1.5.3 Treinamento .................................................................................................................... 18
2.1.5.4 Recebimento da NE ......................................................................................................... 19
2.1.5.5 Conservao da NE .......................................................................................................... 19
2.1.5.6 Assistncia ao Paciente ................................................................................................... 19
2.1.5.7 Registros .......................................................................................................................... 20
2.1.6 Atribuies do Farmacutico ......................................................................................... 20
2.1.7 Atribuies do Fonoaudilogo ....................................................................................... 21
3 TERAPIA NUTRICIONAL .................................................................................................. 22
3.1 TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO) .............................................................................. 23
3.1.1 Objetivos ......................................................................................................................... 23
3.1.2 Indicaes ....................................................................................................................... 24
3.1.3 Contraindicaes............................................................................................................. 24
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3.2 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) .......................................................................... 25
3.2.1 Nutrio Enteral Precoce ................................................................................................ 25
3.2.2 Indicaes ....................................................................................................................... 25
3.2.3 Contraindicaes ............................................................................................................ 27
3.2.4 Vias de Acesso ................................................................................................................ 28
3.2.5 Mtodos e Tcnicas de Administrao .......................................................................... 30
3.2.6 Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral .............................................................. 30
3.2.7 Complicaes e Condutas ............................................................................................... 31
3.2.7.1 Complicaes Gastrintestinais ........................................................................................ 31
3.2.7.2 Complicaes Mecnicas ................................................................................................ 33
3.2.7.3 Complicaes Metablicas .............................................................................................. 35
3.2.8 Terapia Nutricional Mista ............................................................................................... 36
3.2.9 Condutas para a Transio da Terapia Nutricional Enteral ........................................... 36
3.2.10 Disfagia ........................................................................................................................... 36
3.2.11 Formulaes Padronizadas ............................................................................................ 38
3.2.12 Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional Enteral (TNE) .................................. 39
3.3 TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL .............................................................................. 43
3.3.1 Indicaes ....................................................................................................................... 43
3.3.2 Contraindicaes ............................................................................................................ 44
3.3.3 Vias de Acesso ................................................................................................................ 44
3.3.4 Mtodos e Tcnicas de Administrao .......................................................................... 45
3.3.5 Monitorizao Laboratorial e Clnica ............................................................................. 45
3.3.6 Complicaes e Condutas ............................................................................................... 46
3.3.7 Condutas para a Transio da Terapia Nutricional Parenteral ..................................... 56
3.3.8 Formulaes Padronizadas ............................................................................................ 56
3.3.9 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Parenteral ...................................... 63
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4 PROTOCOLO MDICO-CIRRGICO ................................................................................. 66
4.1 ORIENTAES PARA A PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL NO HC/UFG .............. 66
4.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS ........................................................................................ 66
4.3 FORMULANDO A NUTRIO PARENTERAL ..................................................................... 66
4.3.1 Macronutrientes ............................................................................................................. 66
4.3.1.1 Glicose ............................................................................................................................. 66
4.3.1.2 Aminocidos .................................................................................................................... 67
4.3.1.3 Lipdios ............................................................................................................................ 67
4.3.2 Eletrlitos ........................................................................................................................ 68
4.3.3 Vitaminas ........................................................................................................................ 69
4.3.4 Oligoelementos .............................................................................................................. 70
4.3.4.1 Oligoelementos Disponveis no Mercado ....................................................................... 71
4.4 MEDICAMENTOS NA NP .................................................................................................. 72
4.5 CLCULO DA OSMOLARIDADE ........................................................................................ 72
4.6 OUTRAS CONSIDERAES ............................................................................................... 73
5 PROTOCOLO DO NUTRICIONISTA .................................................................................. 75
5.1 AVALIAO NUTRICIONAL .............................................................................................. 75
5.1.1 Atendimento Nutricional ............................................................................................... 75
5.1.2 Investigao Diettica .................................................................................................... 77
5.1.3 Antropometria ................................................................................................................ 79
5.1.3.1 Peso ................................................................................................................................. 79
5.1.3.1.1 Adultos e Idosos .............................................................................................................. 80
5.1.3.1.2 Gestantes ........................................................................................................................ 83
5.1.3.1.3 Purperas ........................................................................................................................ 84
5.1.3.2 Altura .............................................................................................................................. 85
5.1.3.3 ndice de Massa Corporal (IMC) ...................................................................................... 86
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5.1.3.3.1 Adultos ............................................................................................................................ 86
5.1.3.3.2 Idosos .............................................................................................................................. 87
5.1.3.3.3 Gestantes ........................................................................................................................ 87
5.1.3.3.4 Purperas ........................................................................................................................ 87
5.1.3.4 Circunferncia do Brao (CB) .......................................................................................... 88
5.1.3.4.1 Adultos e Idosos .............................................................................................................. 88
5.1.3.4.2 Adequao da CB ............................................................................................................ 89
5.1.3.5 Circunferncia da Panturrilha (CP) .................................................................................. 89
5.1.3.5.1 Idosos .............................................................................................................................. 89
5.1.4 Aspectos Clnicos ............................................................................................................ 90
5.1.4.1 Avaliao Geral ............................................................................................................... 90
5.1.4.2 Sinais Vitais ..................................................................................................................... 90
5.1.4.3 Exame Fsico .................................................................................................................... 91
5.1.5 Avaliao Bioqumica ..................................................................................................... 92
5.2 RECOMENDAES NUTRICIONAIS .................................................................................. 94
5.3 PLANO DE CUIDADOS NUTRICIONAIS ............................................................................. 100
5.3.1 Indicaes para Terapia Nutricional .............................................................................. 100
5.4 MONITORIZAO CLNICA .............................................................................................. 102
5.4.1 Parmetros Dietticos .................................................................................................... 102
5.4.1.1 Verificao de Resduo Gstrico ...................................................................................... 102
5.4.1.2 Monitorizao da Dieta Ingerida/Infundida .................................................................... 103
5.4.1.3 Reavaliao das Necessidades Nutricionais .................................................................... 104
5.4.2 Antropometria ................................................................................................................ 104
5.4.3 Aspectos Fsicos .............................................................................................................. 104
5.4.4 Parmetros Metablicos e Bioqumicos ........................................................................ 105
5.5 MTODOS E TCNICAS DE ADMINISTRAO EMPREGADOS NO HC/UFG .................... 106
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5.5.1 Gotejamento Intermitente Gravitacional ...................................................................... 106
5.5.2 Mtodo Intermitente por Bomba de Infuso ................................................................ 107
5.5.3 Evoluo do Volume e Aporte Calrico ......................................................................... 107
5.6 HORRIOS DE ADMINISTRAO ..................................................................................... 108
5.6.1 TNO ................................................................................................................................. 108
5.6.2 TNE .................................................................................................................................. 109
5.6.3 Tcnicas de Administrao ............................................................................................. 109
5.6.4 Administrao de gua .................................................................................................. 109
6 PROTOCOLO DA ENFERMAGEM ..................................................................................... 110
6.1 AVALIAO DO PACIENTE ............................................................................................... 112
6.2 EVENTOS ADVERSOS ....................................................................................................... 113
6.2.1 Relacionadas Sonda ..................................................................................................... 113
6.2.2 Relacionadas Nutrio Enteral .................................................................................. 113
6.3 DEFINIO ....................................................................................................................... 114
6.3.1 Sondagem Gstrica ......................................................................................................... 114
6.3.2 Sondagem Entrica ......................................................................................................... 114
6.4 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 114
6.5 MATERIAIS ....................................................................................................................... 115
6.5.1 Sondagem Gstrica ......................................................................................................... 115
6.5.2 Sondagem Enteral .......................................................................................................... 115
6.5.3 Instalao da Dieta Enteral ............................................................................................ 115
6.5.4 Retirada da Sonda (gstrica/entrica) ........................................................................... 116
6.5.5 Verificao de Resduo Gstrico ..................................................................................... 116
6.6 PROCEDIMENTOS ............................................................................................................ 116
7 PROTOCOLO DO FARMACUTICO .................................................................................. 125
7.1 Fluxograma de Prescrio da NP no HC/UFG ................................................................ 126
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8 PROTOCOLO DO FONOAUDILOGO .............................................................................. 130
8.1 OBJETIVO ......................................................................................................................... 130
8.2 DEFINIES ..................................................................................................................... 130
8.3 PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO A BEIRA DO LEITO.............................. 130
8.4 ATIVIDADES ..................................................................................................................... 130
8.5 FATURAMENTO DA FONOAUDIOLOGIA .......................................................................... 132
9 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ....................................................................................... 133
REFERNCIAS .................................................................................................................. 134
ANEXO A FORMULRIO DE CLCULO DA NUTRIO PARENTERAL ........................... 146
ANEXO B PRESCRIO DA NUTRIO PARENTERAL .................................................. 149
ANEXO C SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL DE USO ADULTO .......... 150
ANEXO D NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS) .. 151
ANEXO E AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ........................................................ 153
ANEXO F MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN) ...................................................... 154
ANEXO G ANAMNESE ALIMENTAR .............................................................................. 155
ANEXO H ANAMNESE PARA TERAPIA NUTRICIONAL (TN) ......................................... 156
ANEXO I - ESTIMATIVA DE PESO IDEAL CONFORME A COMPLEIO SSEA ............... 157
ANEXO J - PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO ........................................ 159

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1 INTRODUO

A prevalncia de desnutrio em pacientes hospitalizados gira em torno de 30% a 50%, conforme


estudos realizados em diferentes pases. Essa prevalncia aumenta em funo do tempo de internao
afetando 61% dos pacientes internados h mais de 15 dias. Diversos autores chamaram ateno para a
desnutrio de causa iatrognica devido negligncia em instituir suporte nutricional.
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos teraputicos que visam
manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio da Nutrio Parenteral (NP) ou Enteral (NE),
realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e
metablicas por via oral (RCD n 63/2000). Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente,
pela Resoluo RCD n 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria
SVS/MS n 272/1998 do Ministrio da Sade, que definem a obrigatoriedade de uma equipe
multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) no ambiente hospitalar.
Os objetivos da TN incluem a correo da desnutrio prvia, a preveno ou atenuao da
deficincia calrico-proteica que costuma acontecer durante a evoluo da enfermidade que motivou a
hospitalizao, equilibrando o estado metablico com a administrao de lquidos, nutrientes e eletrlitos
com diminuio da morbidade com a conseqente reduo do perodo de recuperao.

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2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)

Os requisitos mnimos exigidos para a prtica da terapia nutricional enteral e parenteral so


estabelecidos pela ANVISA e pelo Ministrio da Sade (MS), atravs da resoluo n 63/00 e portaria
272/98, respectivamente.
Essas legislaes definem a EMTN como: grupo formal e obrigatoriamente constitudo de pelo
menos um profissional de cada categoria, a saber: mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico,
podendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com treinamento especfico para a
prtica da Terapia Nutricional (BRASIL, 1998; BRASIL, 2000).
Segundo a portaria 63/00 a EMTN possui diversas atribuies, sendo elas:
a) Estabelecer as diretrizes tcnico-administrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas
relaes com a instituio;
b) Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas de triagem e vigilncia nutricional em regime
hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que
necessitam de TN, a serem encaminhados aos cuidados da EMTN;
c) Atender s solicitaes de avaliao do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e
modificando a TN, quando necessrio, em comum acordo com o mdico responsvel pelo paciente, at
que sejam atingidos os critrios de reabilitao nutricional preestabelecidos;
d) Assegurar condies adequadas de indicao, prescrio, preparao, conservao, transporte e
administrao, controle clnico e laboratorial e avaliao final da TN, visando obter os benefcios mximos
do procedimento e evitar riscos;
e) Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicao do procedimento, por
meio de programas de educao continuada, devidamente registrados;
f) Estabelecer protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TN;
g) Documentar todos os resultados de controle e de avaliao da TN visando garantia de sua
qualidade;
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h) Estabelecer auditorias peridicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN, para verificar o
cumprimento e o registro dos controles e avaliao da TN;
i) Analisar o custo e o benefcio no processo de deciso que envolve a indicao, a manuteno ou a
suspenso da TN;
j) Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e
aos aspectos operacionais da TN.

2.1 COMPOSIO DA EMTN DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS (HC/UFG)

No HC/UFG a EMTN composta por mdicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacuticos e


fonoaudilogos.
Conforme as legislaes vigentes j descritas, a EMTN HC/UFG tem um coordenador tcnico-
administrativo e um coordenador clnico, ambos membros integrantes da equipe e escolhidos pelos seus
componentes. Cada um dos membros da EMTN possui atribuies especficas.

2.1.1 Atribuies do Coordenador Tcnico Administrativo


a) Assegurar condies para o cumprimento das atribuies gerais da equipe e dos profissionais da
mesma, visando, prioritariamente, a qualidade e eficcia da TN;
b) Representar a equipe em assuntos relacionados com as atividades da EMTN;
c) Promover e incentivar programas de educao continuada, para os profissionais envolvidos na TN,
devidamente registrados;
d) Padronizar indicadores de qualidade da TN para aplicao pela EMTN;
e) Gerenciar os aspectos tcnicos e administrativos das atividades de TN;
f) Analisar o custo e o benefcio da TN no mbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar.

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2.1.2 Atribuies do Coordenador Clnico
a) Coordenar os protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TN;
b) Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas Boas Prticas de Preparao de
Nutrio Enteral e Parenteral;
c) Assegurar a atualizao dos conhecimentos tcnicos e cientficos relacionados TN e sua aplicao;
d) Garantir que a qualidade dos procedimentos de TN prevalea sobre quaisquer outros aspectos.

2.1.3 Atribuies do Mdico


a) Indicar a TN enteral e parenteral;
b) Realizar a prescrio mdica da Terapia de Nutrio Enteral (TNE), que consiste na determinao das
diretrizes, prescrio e conduta necessrias para a prtica da TNE, baseadas no estado clnico
nutricional do paciente;
c) Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo ostomias
de nutrio por via cirrgica, laparoscpica e endoscpica;
d) Estabelecer o acesso intravenoso para a administrao da nutrio parenteral e preceder o acesso
intravenoso central, assegurando sua correta localizao;
e) Orientar os pacientes e os familiares ou o responsvel legal quanto aos riscos e benefcios do
procedimento;
f) Participar do desenvolvimento tcnico e cientfico relacionado TN;
g) Garantir os registros da evoluo e dos procedimentos mdicos;
h) Acompanhar o controle clnico e laboratorial do paciente em TNE contemplando ingresso de
nutrientes, interaes frmaco-nutriente, sinais de intolerncia NE, alteraes bioqumicas,
hematolgicas e hemodinmicas, assim como modificaes em rgos, sistemas e suas funes;
i) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
j) Participar do processo de seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e materiais
utilizados na administrao e controle da TN.
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2.1.4 Atribuies do Nutricionista
a) Na TN Parenteral:
i. Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos,
com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e
estimar, quantitativa e qualitativamente, as necessidades de nutrientes;
ii. Acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em TN, independentemente da via de
administrao;
iii. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do
paciente;
iv. Participar do processo de padronizao da NP;
v. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
vi. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo
a atualizao dos seus colaboradores.
b) Na TN Enteral:
i. Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com
base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e
estimar, quantitativa e qualitativamente, as necessidades de nutrientes;
ii. Elaborar a prescrio diettica, que consiste na determinao de nutrientes ou da composio de
nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do paciente, de acordo com a prescrio
mdica;
iii. Formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa, seu fracionamento e formas
de apresentao;
iv. Acompanhar a evoluo nutricional do paciente em TN, independente da via de administrao, at
alta nutricional estabelecida pela EMTN;

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v. Adequar a prescrio diettica, em consenso com o mdico, conforme meta, evoluo nutricional e
tolerncia digestiva apresentadas pelo paciente;
vi. Acompanhar o controle clnico e laboratorial do paciente em TNE contemplando ingresso de
nutrientes, interaes frmaco-nutriente, sinais de intolerncia NE, alteraes antropomtricas,
bioqumicas, hematolgicas e hemodinmicas, assim como modificaes em rgos, sistemas e suas
funes;
vii. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do
paciente;
viii. Orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal, quanto preparao e utilizao da NE
prescrita para o perodo aps a alta hospitalar;
ix. Utilizar tcnicas preestabelecidas de preparao da NE que assegurem a manuteno das
caractersticas organolpticas e a garantia microbiolgica e bromatolgica dentro de padres
recomendados;
x. Selecionar, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessrios ao preparo da NE durante
a internao;
xi. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada
do certificado de anlise emitido pelo fabricante;
xii. Assegurar que os rtulos da NE apresentem todas as informaes necessrias;
xiii. Atender aos requisitos tcnicos na manipulao da NE;
xiv. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes de NE;
xv. Organizar e operacionalizar as reas e atividades de preparao;
xvi. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
xvii. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada,
garantindo a atualizao de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na
preparao da NE;

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xviii. Fazer o registro, onde conste, no mnimo: data e hora da manipulao da NE; nome completo e
registro do paciente; nmero sequencial da manipulao; nmero de doses manipuladas por
prescrio; identificao (nome e registro) do mdico e do manipulador; prazo de validade da NE;
xix. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos
operacionais da preparao da NE;
xx. Supervisionar e promover inspeo nas rotinas operacionais da preparao da NE.

2.1.5 Atribuies do Enfermeiro


a) Orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal quanto utilizao e controle da TN;
b) Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral ou para insero do cateter
intravenoso;
c) Prescrever os cuidados de enfermagem na TN, em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar;
d) Proceder ou assegurar a colocao da sonda oro/nasogstrica ou transpilrica;
e) Proceder ou assegurar a puno venosa perifrica, incluindo a insero perifrica central;
f) Assegurar a manuteno das vias de administrao;
g) Receber a NP (da farmcia) e a NE (da nutrio) e assegurar sua administrao e conservao at a
completa infuso;
h) Proceder inspeo visual da NE e NP antes de sua administrao;
i) Avaliar e assegurar a administrao da NE observando as informaes contidas no rtulo,
confrontando-as com a prescrio mdica;
j) Avaliar e assegurar a administrao da NP e da NE, observando os princpios de assepsia;
k) Assegurar a infuso do volume prescrito da NE e NP, atravs do controle rigoroso do gotejamento;
l) Detectar, registrar e comunicar EMTN e ou o mdico responsvel pelo paciente as intercorrncias de
qualquer ordem tcnica e ou administrativa;
m) Garantir o registro claro e preciso de informaes relacionadas administrao e evoluo do
paciente quanto ao peso, sinais vitais, tolerncia digestiva e outros que se fizerem necessrios;
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n) Garantir a troca do curativo e/ou fixao da sonda enteral, com base em procedimentos
preestabelecidos;
o) Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do cateter venoso, com base em procedimentos
preestabelecidos;
p) Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a
atualizao de seus colaboradores;
q) Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas TN;
r) O enfermeiro deve participar da seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e
materiais utilizados na administrao e controle da TN;
s) Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso;
t) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
u) Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de
administrao da NE, conforme procedimentos preestabelecidos e que no sejam infundidos na
mesma via de administrao da NP sem a autorizao formal da EMTN.

2.1.5.1 Controle
A NE deve ser submetida aos seguintes controles:
a) inspeo visual para assegurar a integridade fsica da embalagem e condies organolpticas gerais;
b) verificao da exatido das informaes do rtulo.

2.1.5.2 Responsabilidade
a) A equipe de enfermagem envolvida na administrao da NE formada pelo enfermeiro, tcnico de
enfermagem e auxiliar de enfermagem, tendo cada profissional suas atribuies dispostas em legislao
especfica;

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b) O enfermeiro o coordenador da equipe de enfermagem, cabendo-lhe o planejamento, organizao,
coordenao, execuo, avaliao de servios de enfermagem, treinamento de pessoal e prescrio de
cuidados de enfermagem ao paciente;
c) O enfermeiro deve participar da seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e
materiais utilizados na administrao da NE e controle do paciente.
d) O enfermeiro responsvel pela administrao da NE e prescrio dos cuidados de enfermagem em
nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar;
e) Ao atendente de enfermagem e equivalentes vedada a assistncia direta ao paciente em TNE;

2.1.5.3 Treinamento
a) O enfermeiro da EMTN deve participar e promover atividade de treinamento operacional e de
educao continuada, garantindo a capacitao e atualizao de seus colaboradores;
b) A equipe de enfermagem envolvida na administrao da NE deve conhecer os princpios das boas
prticas de administrao da nutrio enteral (BPANE);
c) O treinamento da equipe de enfermagem deve seguir uma programao pr-estabelecida e adaptada
s necessidades do servio com os devidos registros em livro prprio;
d) O enfermeiro deve regularmente desenvolver, rever e atualizar os procedimentos relativos ao cuidado
com o paciente em TNE;
e) Em caso de suspeita ou confirmao de enfermidade ou leso exposta, o profissional deve ser
encaminhado ao servio de sade ocupacional (medicina do trabalho), o qual tomar as providncias
necessrias;
f) A equipe de enfermagem deve atender a um alto nvel de higiene, sendo orientada para a correta
lavagem das mos e retirada de jias e relgio antes de operacionalizar a administrao da NE;
g) Todos os funcionrios devem ser instrudos e incentivados a reportar aos seus superiores imediatos
quaisquer condies relativas ao ambiente, equipamento ou pessoal que considerem prejudiciais
qualidade da NE;
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h) A conduta da equipe de enfermagem deve ser pautada pelos preceitos ticos em relao atividade
profissional, bem como ao atendimento do paciente e sua famlia.

2.1.5.4 Recebimento da NE
da responsabilidade do enfermeiro o recebimento da NE . No recebimento da NE, o enfermeiro
deve:
a) observar a integridade da embalagem e a presena de elementos estranhos ao produto;
b) realizar a inspeo de recebimento, verificando o rtulo da NE.
Verificada alguma anormalidade na NE devem ser adotadas as seguintes condutas:
a) a NE no deve ser administrada;
b) o nutricionista responsvel deve ser contatado e a NE devolvida;
c) o enfermeiro deve registrar o ocorrido em livro prprio e assinar de forma legvel, anotando seu
nmero de registro no rgo de classe.

2.1.5.5 Conservao da NE
a) Quando for necessria a conservao na unidade de enfermagem da NE preparada, esta deve ser
mantida sob refrigerao, em geladeira exclusiva para medicamentos, mantendo-se a temperatura de 2
C a 8 C;
b) A geladeira utilizada para conservao da NE deve ser limpa, obedecendo-se procedimento
estabelecido pela CCIH.

2.1.5.6 Assistncia ao Paciente


a) Proporcionar ao paciente uma assistncia de enfermagem humanizada, mantendo-o informado de sua
evoluo;
b) Adotar medidas de higiene e conforto que proporcione bem estar ao paciente;

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c) Observar complicaes inerentes TNE, registrando-as e comunicando-as ao mdico responsvel pelo
atendimento ao paciente e EMTN;
d) Sempre que possvel, pesar o paciente diariamente, preferencialmente no mesmo horrio e na mesma
balana;
e) Verificar os sinais vitais, conforme prescrio ou procedimento pr-estabelecido pelo servio;
f) Realizar o balano hdrico, glicemia capilar e glicosria de resultado imediato, conforme prescrio ou
procedimento pr-estabelecido;
g) O enfermeiro deve assegurar a realizao dos exames clnicos e laboratoriais solicitados, atendendo
rigorosamente tempo e prazo;

2.1.5.7 Registros
O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e TNE
sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias avaliao
do paciente e eficcia do tratamento.

2.1.6 Atribuies do Farmacutico


a) De acordo com os critrios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente,
a NP industrializada, quando estas atribuies, por razes tcnicas e ou operacionais, no forem da
responsabilidade do nutricionista;
b) Participar de estudos de novas formulaes para NP;
c) Avaliar a formulao das prescries mdicas e dietticas quanto compatibilidade fsico-qumica,
droga-nutriente e nutriente-nutriente em NE e NP;
d) Assegurar que os rtulos da NP apresentem de maneira clara e precisa, todas as informaes
necessrias: nome do paciente, n do leito e registro hospitalar, composio qualitativa de todos os
componentes, osmolaridade, volume total, velocidade de infuso, via de acesso, data e hora da
manipulao (se for o caso), prazo de validade, nmero sequencial de controle e condies de
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temperatura para conservao e transporte, nome e o nmero do Conselho Regional de Farmcia do
farmacutico responsvel;
e) Participar de estudos de frmaco-vigilncia com base em anlise de reaes adversas e interaes
droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil frmaco-teraputico registrado em NE e NP;
f) Organizar e operacionalizar as reas e atividades da farmcia;
g) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
h) Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada,
garantindo a atualizao dos seus colaboradores.

2.1.7 Atribuies do Fonoaudilogo


a) Aplicar o instrumento EAT-10 para triagem a beira do leito com o objetivo de detectar riscos de
distrbios da deglutio (disfagia);
b) Realizar a avaliao do mecanismo de alimentao do paciente de forma a identificar a disfagia;
c) Classificar o tipo e o grau da disfagia e sugerir condutas compatveis com estas classificaes;
d) Sugerir a introduo de vias alternativas de alimentao quando houver impossibilidade de
alimentao por via oral (VO) em curto prazo;
e) Sugerir a retirada das vias alternativas de alimentao quando o paciente no apresentar o quadro
disfgico ou quando se recuperar do mesmo, em acordo com o nutricionista e o mdico;
f) Realizar estimulao para promover a reabilitao da deglutio visando melhorar as condies
nutricionais e de hidratao, otimizando o processo de alimentao por VO;
g) Acompanhar o paciente com quadro disfgico, mesmo que a equipe opte por outra via de alimentao,
quando no se consegue qualidade e quantidade satisfatria da dieta por VO;
h) Discutir com o nutricionista e/ou mdico da equipe a adequao da consistncia da dieta por VO de
acordo com o quadro de disfagia do paciente;
i) Orientar a equipe, a famlia, paciente e/ou responsvel sobre as dificuldades do paciente para
alimentao por VO, bem como os riscos e cuidados com o mesmo;
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j) Orientar a equipe e cuidadores sobre as estratgias que minimizam os riscos de broncoaspirao
durante a alimentao por VO;
k) Elaborar programa de reabilitao fonoaudiolgica com o objetivo de promover maior segurana ao
paciente durante alimentao por VO minimizando complicaes decorrentes dos quadros disfgicos;
l) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
m) Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo da disfagia do
paciente.

3 TERAPIA NUTRICIONAL

A Terapia Nutricional (TN) consiste em um conjunto de procedimentos teraputicos para


manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio da Nutrio Parenteral e ou
Enteral.
A instituio da TN tem diversos objetivos, como:
1) Manter ou recuperar o estado nutricional;
2) Reverter o quadro de desnutrio ou corrigir o peso magro ou condies de excesso de peso e
obesidade;
3) Oferecer condies favorveis para o estabelecimento do plano teraputico;
4) Oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e a
homeostase;
5) Recuperar a atividade do sistema imune;
6) Reduzir os riscos da hiperalimentao;
7) Garantir as ofertas proteica e energtica adequadas para minimizar o catabolismo proteico e a perda
nitrogenada.
A TN, como um componente do tratamento mdico, inclui a nutrio oral, enteral e parenteral.

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3.1 TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO)

A TNO consiste na administrao de nutrientes por meio de suplementos nutricionais VO. O


nutricionista o responsvel em fazer a avaliao e diagnstico do estado nutricional, determinando o
risco nutricional e quantificando a ingesta VO para comparar ao que recomendado. Identificada a
necessidade de uma TN, a melhor via de alimentao a oral, que deve ser, sempre que possvel,
preservada.
A Resoluo no 449, de 9 de setembro de 1999, define alimentos para suplementao de nutrio
enteral como alimentos que se destinam a complementar com macro e micronutrientes a dieta de um
indivduo, nos casos em que sua ingesto, a partir da alimentao, seja insuficiente ou quando a dieta
necessitar de suplementao, no podendo substituir os alimentos, nem serem utilizados como
alimentao exclusiva.
Os alimentos para suplementao de nutrio enteral podem ser nutricionalmente completos ou
incompletos e ainda podem constituir-se de mdulos de nutrientes, ou seja, alimentos que apresentam
insumos representados somente por um dos principais grupos de nutrientes: glicdios, lipdios, protenas e
fibras alimentares.
Para que ocorra a indicao da TNO necessrio que o trato digestivo esteja total ou
parcialmente funcionante. Ser candidato a TNO aquele paciente que, aps avaliao da equipe, estiver
em condies de alimentao por VO.

3.1.1 Objetivos

Os objetivos da TNO consistem em:

Completar e balancear os nutrientes em uma refeio;


Proporcionar, adequadamente, calorias, protenas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais;
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Incrementar a ingesto total de calorias e de nutrientes, sem a substituio dos alimentos por
suplementos nutricionais;
Prevenir a perda de peso;
Ganho ou manuteno de peso;
Repor perdas por efeitos colaterais do tratamento (perda de fluidos e eletrlitos, diarreia, vmitos);
Beneficiar o balano nitrogenado;
Favorecer o trofismo intestinal, o controle e o tratamento da mucosite;
Atuar no controle e tratamento do hipermetabolismo e do quadro inflamatrio.

3.1.2 Indicaes
Grupos especiais: pacientes idosos, gestantes e crianas, quando necessrio;
Pacientes que apresentam hiporexia ou anorexia;
Ingesto alimentar inferior a 67% das recomendaes em at 5 dias consecutivos, com expectativa
de melhoria da ingesto;
Pacientes com dentio insuficiente e com ingesto alimentar reduzida;
Doenas gastrointestinais, diabetes e insuficincia renal, quando necessrio;
Pacientes em risco de desnutrio e que permanecero por pelo menos 5 dias internados aps o
incio da TNO;
Pacientes desnutridos que recusam alimentao por sonda;
lcera por presso, feridas extensas e/ou fasciotomias, queimaduras 2o e 3o grau;
Ps-operatrio de cirurgias gastrointestinais.

3.1.3 Contraindicaes da Terapia Nutricional Oral


Disfagia grave;
Fstula trqueoesofgica;

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Rebaixamento do nvel de conscincia, delrium.

3.2 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

A TNE consiste na administrao de nutrientes pelo trato gastrointestinal, atravs de um tubo,


sondas ou ostomias, localizadas no tubo digestivo. empregada quando o paciente no pode ou no deve
se alimentar por via oral (via oral contra-indicada) ou quando a ingesto oral insuficiente.
Para que ocorra a indicao da Terapia Nutricional Enteral (TNE) necessrio que o trato
digestivo esteja total ou parcialmente funcionante e, de modo geral, utiliz-la por pelo menos 5 a 7 dias.

3.2.1 Nutrio Enteral Precoce

Nutrio enteral precoce a introduo de Terapia Nutricional (TN) em at 48h aps internao
ou ocorrncia de trauma ou cirurgia, idealmente nas primeiras 24 horas.
Utilizando o conceito de Medicina Baseada em Evidncias, a NE precoce considerada
recomendao de nvel 1. No entanto, h dificuldades para a administrao da TNE em pacientes crticos,
principalmente no perodo inicial da internao (primeiras 72 horas). Nesse caso, deve-se avaliar a
possibilidade de introduo da dieta enteral mnima (nutrio enteral trfica), utilizando o mtodo de
infuso contnua (bomba de infuso) de 10 a 30ml/h ou o mtodo intermitente (gravitacional) com o
volume de 50ml em cada etapa da dieta.

3.2.2 Indicaes

Pacientes com hiporexia ou anorexia, incluindo gestantes, que recusam a se alimentar pela boca;

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Pacientes em risco de desnutrio e desnutridos, incluindo gestantes, com ingesto oral inferior a dois
teros (67%) das necessidades nutricionais dirias durante os 5 dias que antecederam a indicao, sem
expectativa de melhoria da ingesto;
Pacientes clnicos e cirrgicos com: neoplasias orofarngeas, gastrointestinais, pulmonares, esofgicas,
cerebrais; inflamao; trauma; cirurgias gastrointestinais; pancreatite; doenas inflamatrias
intestinais; sndrome do intestino curto;
Pacientes no cirrgicos com anorexia grave, faringite, esofagite, caquexia cardaca, doena pulmonar
obstrutiva crnica;
Paciente eutrfico com ingesto abaixo de 50% de suas necessidades e perda de peso >2% em 1
semana;
Disfagia grave secundria a processos neurolgicos e megaesfago;
Pacientes com nvel de conscincia rebaixado;
Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial (leso de face e mandbula);
Resseco do intestino delgado;
Fstulas ntero-cutneas de baixo dbito;
Fstula traqueoesofgica;
Queimaduras > 30 % e de terceiro grau;
Depresso grave, anorexia nervosa;
Doenas desmielinizantes;
Trauma muscular extenso;
M absoro, alergia alimentar mltipla;
Politraumatismo;
Insuficincia heptica e grave disfuno renal;
Doena inflamatria intestinal;
Pancreatite aguda grave com motilidade gastrointestinal preservada;

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Pacientes em UTI que no tiverem atingido, no mnimo, 2/3 (67%) das necessidades nutricionais com
alimentao oral em 3 dias de internao.

Em crianas (alm das indicaes especificadas acima):

Perda de peso e crescimento deficiente;


Desnutrio aguda, crnica e hipoproteinemia;
Dificuldade ou incapacidade de suco e deglutio;
Risco de aspirao (Doena do Refluxo Gastroesofgico);
Anomalias congnitas (fissura do palato, atresia de esfago, fstula traqueoesofgica, outras anomalias
do TGI);
Diarreia crnica no-especfica;
Fibrose cstica;
Cncer associado quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia;
Atingir ganho ponderal mnimo para realizao do transplante renal.

3.2.3 Contraindicaes

So geralmente relativas ou temporrias mais do que, definitivamente, absolutas. A escolha e


execuo da interveno mais adequada requer conhecimento e acompanhamento do paciente,
julgamento clnico experimentado e reavaliao frequente das metas da TN, com modificaes
apropriadas sempre que necessrio.
As contraindicaes relativas ou temporrias para a terapia NE so:
Doena terminal quando as complicaes potenciais superarem os benefcios;
Diarreia grave (intratveis);

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Sndrome do intestino curto do tipo macia (< de 60 cm de intestino delgado, sem vlvula leo-cecal e
resseco de clon);
leo paraltico intestinal por peritonites, hemorragia intraperitonial e perfurao intestinal;
Obstruo intestinal mecnica total ou localizada;
Hemorragia grave do TGI com presena de nusea, vmito (hematmese) e melena ou enterorragia;
Vmitos intratveis;
Varizes esofgicas (relativa);
Fstulas jejunais e enterocutneas de alto dbito (>500 ml/dia);
Inflamao do TGI como a doena de Crohn em atividade, enterite grave ps-irradiao ou
quimioterapia;
Instabilidade hemodinmica;
Isquemia gastroinstestinal em doentes crticos, com sepse, disfuno de mltiplos rgos,
instabilidade cardiopulmonar evidente, sndrome de compresso ou oclusivas crnicas;
Choque severo (contraindicao absoluta);
Volume residual gstrico > 400 ml/24h (suspender a alimentao e reavaliar a tolerncia do paciente);
Pancreatite aguda grave sem motilidade gastrointestinal.

3.2.4 Vias de Acesso

A TNE dever ser realizada por meio de sondas nasoenterais (em posio gstrica, duodenal ou
jejunal) ou ostomias (gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia). A insero da sonda dever ser
feita, manualmente, beira do leito ou com auxlio endoscpico. Aps passagem da sonda, deve-se
realizar raio-X de controle.
A sonda enteral deve ser em poliuretano ou silicone (calibre 10 a 12F) com peso de tungstnio na
ponta, fio guia metlico de preferncia liso, pois no acumula sujidades e extremo proximal com conector

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em y. Nas enfermarias, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posio gstrica. Caso o
paciente apresente intolerncia, deve-se posicionar a sonda no duodeno ou jejuno. J nas unidades de
terapia intensiva deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posio ps-pilrica.
Em pacientes ostomizados as sondas de gastrostomias devem ser posicionadas atravs de
tcnicas endoscpicas. O acesso por jejunostomia dever ser obtido por cirurgia convencional,
endoscopia ou videolaparoscopia.
A gastrostomia endoscpica (GE) menos invasiva e sua indicao dever ter a atuao da EMTN.
A realimentao do paciente aps a GE pode ser iniciada nas primeiras 24 horas, sendo obtido o volume
diettico total (meta nutricional prescrita) em at 48 horas. O hospital dever providenciar a aquisio de
kits de GE para os pacientes que tiverem indicao das mesmas. Na ausncia do kit, ser realizada a
gastrostomia convencional (cirrgica).
A principal indicao para ostomias so as disfagias primrias, caracterizadas por alteraes
peristlticas do esfago que ocorrem nos acidentes vasculares enceflicos, doenas neurolgicas,
colagenoses e traumas; disfagias secundrias; processos obstrutivos, como cncer de cabea, pescoo e
esfago, sem previso de alimentao via oral. Alm desta, outras indicaes podem ser compatveis com
a necessidade de ostomias, como:
Correes de volvo gstrico (raras);
Manejo de medicaes com paladar desagradvel (raras);
Recirculao de bile drenada dos ductos biliares (raras).
Via nasoentrica no disponvel;
TN com durao maior que 6 a 8 semanas;
Intolerncia sonda nasoentrica;
Ps-operatrio de cirurgias de grande porte do aparelho digestivo (gstricas e duodenais).

As principais contraindicaes para a implantao da terapia enteral em pacientes ostomizados so:

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Todas as contraindicaes para nutrio enteral;
Obstruo do trato gastrointestinal ou dificuldade de aproximar a parede anterior do estmago
parede abdominal, com resseces gstricas prvias, ascite, hepatomegalia e obesidade.
Obstruo farngea ou esofgica que impossibilite endoscopia;

As contraindicaes relativas consistem em:


Doenas neoplsicas, infiltrativas e inflamatrias do estmago e da parede abdominal, presena de
cateteres de dilise peritoneal, de derivao ventrculo-peritoneal, doenas respiratrias graves,
hipertenso portal grave, hepatomegalia grave, distoro anatmica por cirurgia prvia ou inflamao,
obesidade mrbida, doena inflamatria intestinal e fstulas intestinais altas;
Perspectiva de vida limitada.

3.2.5 Mtodos e Tcnicas de Administrao

A NE poder ser administrada atravs dos mtodos descritos a seguir:

a) Mtodo intermitente gravitacional: a infuso de dieta feita com volume, horrio, tempo e
gotejamento pr-determinados por meio de equipo gravitacional.

b) Mtodo intermitente com bomba de infuso: a infuso de dieta feita com volume, horrio, tempo e
gotejamento pr- determinados por meio de bomba de infuso.

3.2.6 Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral

A monitorizao da TNE inclui:

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a) Avaliao fsica (ver protocolo do Nutricionista);
b) Exame fsico (incluindo sinais vitais e excesso ou deficincia de nutrientes);
c) Ingesto atual de alimentos e lquidos (oral, enteral e parenteral);
d) Volume urinrio, perdas gastrointestinais, etc;
e) Variao do peso;
f) Dados laboratoriais (hemograma, glicemia, uria, creatinina, Na, K, Ca, Mg, P, TGO, TGP, bilirrubinas,
triglicrides, proteinograma completo, glicosria);
g) Checar medicamentos utilizados, assim como interao frmaco-nutriente;
h) Checar tolerncia gastrointestinal: frequncia e consistncia das fezes, presena de sangue nas fezes,
dor ou distenso abdominal, vmitos, aspecto e quantidade do VRG e dbito da ostomia.

3.2.7 Complicaes e Condutas

Diversas so as complicaes decorrentes da utilizao da terapia nutricional enteral, dentre elas


esto as complicaes gastrointestinais, mecnicas e metablicas.

3.2.7.1 Complicaes Gastrintestinais

a) Diarreia: definida pela ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou amolecidas em um perodo de
24 horas; ou fezes lquidas ou amolecidas ao dia por dois dias consecutivos.
Para controle da diarreia devem-se seguir os seguintes passos:

A princpio, a NE no deve ser suspensa. Reduzir o volume da dieta para 100 ml por horrio ou 30 ml/h
nas prximas 24 horas.
Adequar ou mudar a formulao de NE prescrita, usando frmulas isotnicas ou hipertnicas diludas;
Adequar a quantidade e qualidade de fibras (solvel + insolvel) na dieta.
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Na melhora da diarreia, aumentar o volume da dieta at atingir o aporte calrico-protico necessrio.
Caso as evacuaes lquidas persistam, o mdico dever solicitar exames de fezes, objetivando
identificar uma causa infecciosa ou inflamatria para a diarreia. Nesse momento, mantenha o volume
de dieta diminudo e troque a formulao da dieta para semi-elementar ou elementar.
Se, mesmo aps a troca da formulao da dieta, a diarreia persistir, discutir com o mdico responsvel
pelo paciente a suspenso da NE e a prescrio de Nutrio Parenteral.

b) Distenso abdominal, nuseas, refluxo esofgico, regurgitao e vmitos


Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso total da NE.
Deve ser feita uma pausa na administrao da dieta do horrio e pesquisar as possveis causas
relacionadas NE como:
Elevados volumes de dieta (superior a 350 ml): reduzir o volume da dieta pela metade e controlar a
administrao de gua nos intervalos;
Formulao da dieta: usar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas (no exceder 35% do
Valor Calrico Total);
Administrao rpida da dieta: rever gotejamento, ajustar ao fluxo lento e regular em bomba de
infuso;
Temperatura da dieta: a administrao da dieta dever ser feita temperatura ambiente;
Deslocamento da sonda: checar posicionamento e reposicionar a sonda aps o ligamento de Treitz;
Posicionamento inadequado do paciente: a cabeceira dever estar elevada a um ngulo de 450.

Outras possveis causas no relacionadas NE:


Uso de medicamentos;
Tubos endotraqueais.
A NE dever ser interrompida antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho e
fisioterapia. Retornar a dieta imediatamente aps trmino do procedimento.
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c) Clicas, empachamento e flatulncias
Usar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas (no exceder 35% do Valor Calrico Total);
Administrar a dieta em temperatura ambiente;
Reduzir o volume da dieta pela metade;
Rever o gotejamento da dieta e, se necessrio, diminuir o fluxo de infuso.

d) Obstipao
Defini-se, segundo os critrios de Roma II, pelo menos 2 das seguintes queixas:
menos de 3 evacuaes por semana;
fezes endurecidas ou sensao de evacuar incompleta em pelo menos 25% das evacuaes;
dificuldade para evacuar em pelo menos 25% das evacuaes;
necessidade de manipulao digital para facilitar a sada de fezes.
Em casos de constipao funcional (Critrios de Roma II), deve-se:
Aumentar a hidratao por sonda e corrigir adequadamente a ingesto de fibra para 20 a 30g por dia
ou mais, sendo a fibra insolvel em quantidade superior a 10 g por dia;
Em caso de uso de frmulas com densidade calrica (DC) 1,5 kcal/ml, deve-se aumentar a
hidratao do paciente pela sonda;
Persistindo a constipao por mais de 3 dias consecutivos aps a interveno, comunicar o mdico
para que outras medidas sejam tomadas (administrao de leo mineral, uso de laxativos,
estimulantes intestinais)

3.2.7.2 Complicaes Mecnicas

a) Complicaes relacionadas sonda:


Sangramento e perfurao da traqueia, do parnquima e do trato gastrointestinal;

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Migrao ou retirada espontnea;
Leses isqumicas da asa do nariz;
Esofagite de refluxo como posterior estenose esofgica;
Fstula traqueoesofgica;
Eroses, ulceraes, infeco de ferida;
Formao de abscesso nasofarngeo, esofagiano, gstrico e duodenal;
Otite mdia e/ou sinusite;
Varizes esofgicas;
Em ostomias: vazamentos, irritao cutnea, infeco e tamanho incorreto do estoma.

As complicaes podem ser minimizadas/reduzidas atravs de:


Treinamento peridico com a equipe e adequada monitorizao aps a insero da sonda;
Uso de sondas maleveis e de pequeno calibre;
Instalao de sonda de gastrostomia e/ou jejunostomia quando houver previso do uso prolongado
da sonda;
Troca da SNE, rotineiramente, entre as narinas em intervalos no superiores a 4 ou 6 semanas;
Confirmao do posicionamento da sonda atravs de radiografia antes do incio da alimentao ou
quando a sonda deslocar;
No recolocar o fio guia em uma SNE ainda dentro do paciente;
Em caso de ostomias: manuteno do local sempre limpo e seco, substituio ou remoo da sonda e
uso de medicao apropriada;

b) Aspirao pulmonar
Verificar periodicamente o VRG associado ao uso de frmacos procinticos e manter a cabeceira da
cama elevada (posio de decbito elevado a 450).

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c) Obstruo da sonda
Enxaguar a sonda com gua filtrada usando uma leve presso e suco com uma seringa de 20 a 30 ml.
Se no ocorrer a desobstruo imediata, utilizar o enxague da sonda com gua morna.

3.2.7.3 Complicaes Metablicas

Tabela 1. Causas e a condutas relacionadas s complicaes metablicas

Tipo Causa Soluo


Hiponatremia Hiperidratao Mudar a frmula
Restrio hdrica
Hipernatremia Oferta lquida inadequada Aumentar oferta de gua
Desidratao Diarreia Avaliar a causa da diarreia
Oferta lquida inadequada Aumentar a oferta de gua livre
Reteno hdrica Sndrome de realimentao Adequar a oferta de nutrientes e
reduzir a ingesto de sdio
Hiperglicemia Oferta energtica excessiva Avaliar a oferta energtica
Insulina insuficiente Ajustar a dosagem de insulina
Hipocalemia Sndrome de realimentao Reposio do potssio
Diarreia Avaliar a causa da diarreia
Hipercalemia Oferta excessiva de potssio Mudar a frmula
Insuficincia renal
Hipofosfatemia Sndrome de realimentao Aumentar a oferta de fosfato
Diminuir a oferta energtica
Hipomagnesemia Sndrome de realimentao Reposio do magnsio

Hiperfosfatemia Insuficincia renal Mudar a frmula

Deficincia de tiamina (B1) Sndrome de realimentao Reposio de B1

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3.2.8 Terapia Nutricional Mista

o uso simultneo de nutrio oral (NO), NE e/ou NPT nas seguintes circunstncias:
Quando a nutrio oral ou enteral no conseguir atingir as necessidades nutricionais dirias;
Quando se deseja manter o trofismo intestinal em pacientes em NPT e as condies de uso do
intestino so limitadas;

3.2.9 Condutas para Transio da Terapia Nutricional Enteral

A transio alimentar consiste na progresso de um modo de alimentao para outro.


A alimentao por via enteral deve ser mantida at que a realimentao oral atinja dois teros
(2/3) das necessidades nutricionais do paciente por pelo menos 3 dias consecutivos. Por isso a
necessidade de observar e relatar adequadamente a ingesto via oral (VO), que fornece subsdios para a
nutricionista avaliar a aceitao alimentar (ver protocolo do Nutricionista).
Um grande problema na transio da alimentao por sonda enteral para a oral a falta de apetite
e saciedade, enquanto a NE administrada. Nestes casos, intercalar horrios de alimentao VO com
horrios exclusivos de NE, ou diminuir o volume da NE ao mesmo tempo que seja oferecida dieta VO, ou
ainda pode-se manter a dieta enteral apenas no perodo noturno, deixando o dia livre para que o
paciente apresente interesse pelo alimento.

3.2.10 Disfagia

Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca at o estmago por meio
das fases inter-relacionadas, comandadas por um complexo mecanismo neuromotor. um sintoma que
deve ser abordado interdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfermeiros, uma
vez que cada profissional contribui de forma interdependente para a melhora do paciente.
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Este distrbio dificulta ou impossibilita a ingesto segura, eficiente e confortvel de qualquer
consistncia de alimento e/ou saliva, podendo ocasionar complicaes como desnutrio, desidratao,
emagrecimento e outras mais graves, como a pneumonia aspirativa e a morte.
A disfagia pode ser classificada de acordo com a etiologia:
Desordens neurolgicas ou neurognicas, ou seja, leses que afetam o sistema nervoso central ou
perifrico, comprometendo a coordenao neural da deglutio (ex., sequela ps - AVC, traumatismo
crnio-enceflico - TCE, paralisia cerebral, mal de Parkinson, mal de Alzheimer, etc);
Desordens mecnicas, ou qualquer alterao das estruturas envolvidas durante o processo de
deglutio, como no caso do cncer de cabea e pescoo, m formao congnita e ferimentos;
Desordens de origem psicognica, por alteraes emocionais, que levam a prejuzo no desempenho da
deglutio;
Desordens por envelhecimento, chamada de presbifagia. Observa-se que no processo de
envelhecimento ocorrem mudanas fisiolgicas que interferem no processo de deglutio como, por
exemplo, flacidez muscular, xerostomia e uso de medicaes.

Sinais de disfagia:

Descontrole na deglutio da saliva, levando ao acmulo de saliva na cavidade orofarngea ou de


escape pela comissura labial;
Dificuldade de manipulao oral e propulso do bolo alimentar da boca para o esfago;
Sensao de parada do alimento na garganta;
Sensao de que restam resduos do alimento na garganta e que exigem clareamento, por meio do
pigarreio e de degluties mltiplas para sua retirada;
Tosse antes, durante ou imediatamente aps a deglutio;
Falta de coordenao entre respirao e deglutio;
Alterao da voz imediatamente aps deglutir, voz molhada;
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Dispneia imediatamente aps ou durante a alimentao;
Queda de saturao de oxignio imediatamente aps a deglutio de alimentos;
Falsa rota ao deglutir, provocando sensao de afogamento e tosse;
Dificuldade de selamento labial;
Diminuio da gustao.

A avaliao da deglutio deve iniciar por uma anamnese detalhada, que deve incluir informaes
sobre o diagnstico mdico, queixa e histria pregressa, alimentao atual, condio clnica respiratria,
medicamentos, hbitos (fumo ou lcool), sono, prteses dentrias, fala e voz. Em seguida, uma criteriosa
avaliao das estruturas orofarngeas e reflexos intraorais.
Em seguida, sendo constatado que possvel ao paciente deglutir saliva, inicia-se a oferta de
consistncia alimentar, que ser definida pelo estado das estruturas envolvidas no processo de
deglutio. Durante a oferta de alimento, faz-se uso da ausculta cervical e da oximetria de pulso buscando
sinais de risco para broncoaspirao.
Quando na presena de dvidas na avaliao funcional o fonoaudilogo, deve tambm, realizar a
avaliao instrumental da deglutio. Os exames mais utilizados e com melhores resultados so a
Videofluoroscopia (videodeglutograma), em conjunto com mdico radiologista e a Videoendoscopia
(nasofibrofaringolaringoscopia) em conjunto com o mdico otorrinolaringologista.

3.2.11 Formulaes Padronizadas

As dietas enterais, frmulas infantis e suplementos nutricionais so adquiridos pelo Hospital das
Clnicas/UFG, por meio de processo licitatrio conforme padronizao estabelecida por nutricionistas da
Coordenao de Nutrio/HC. So requisitadas conforme disponibilidade, atravs da solicitao da
nutricionista da unidade para o almoxarifado central.

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3.2.12 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Enteral (TNE)

Indicador uma medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho de funes,
processos e resultados de uma instituio. Existem muitos indicadores que podemos implementar na
prtica clnica e administrativa, porm, demandam tempo para a monitorizao, a coleta criteriosa dos
dados e, posteriormente, a anlise crtica desses dados, com identificao de possibilidade de melhorias.
Aps essa identificao, deve-se estabelecer as aes necessrias para correo ou implementar novas
aes para se atingir a meta da qualidade (SBNEP, 2011 a).
Os indicadores sugeridos a seguir devem ser implementados considerando a rotina e a
necessidade de cada unidade clnica de atendimento no HC/UFG.

a) Frequncia de doentes com tempo de jejum inadequado antes do incio da TNE:

No de pacientes com jejum > 48 horas candidatos a TN x 100


No total de pacientes candidatos a TNE

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento nutricional e pronturio do paciente


Frequncia: Mensal
Meta: <80%
Responsvel: Nutricionista Clnica

b) Frequncia de recuperao de ingesto oral:

No de pacientes que voltaram alimentao oral exclusiva x 100


Total de pacientes em TN Enteral e Parenteral

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Fonte dos dados: ficha de acompanhamento nutricional
Frequncia: Mensal
Meta: > 30%
Responsvel: Nutricionista Clnica

c) Frequncia de jejum por mais de 24 horas em pacientes em TNE:

No de pacientes com jejum > 24 horasA x 100


No de pacientes em TNEB

A= pacientes em jejum por mais de 24 horas em dado perodo


B= pacientes em TNE no mesmo perodo

Fonte dos dados: relatrio de enfermaria


Frequncia: Mensal
Meta: 12%
Responsvel: Nutricionista e enfermeiros

d) Frequncia de sada inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE:

No de sada inadvertida da sonda enteral x 100


No total de pacientes em TNE x No dias com sonda enteral

Fonte dos dados: relatrio de enfermagem, ficha de acompanhamento da TNE, pronturio


Frequncia: Mensal
Meta: < 5% nas UTIs e < 10% em unidades de internao (enfermarias)
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Responsvel: Nutricionista e enfermeiros

e) Frequncia de obstruo de sonda enteral em pacientes em TNE:


A) No de sondas enterais obstrudas em pacientes em TNE x 100
No total de pacientes em TNE x No dias com sonda enteral

B) No de sondas enterais retiradas por obstruo em pacientes em TNE x 100


No total de pacientes em TNE x No dias com sonda enteral

Fonte dos dados: relatrio de enfermagem, ficha de acompanhamento da TNE, pronturio


Frequncia: Mensal
Meta: < 5%
Responsvel: EMTN e enfermeiros

f) Frequncia de episdios de diarreia em pacientes em TNE:


A) No de pacientes em TNE que apresentam diarreia x 100
No de pacientes em TNE

B) Por paciente: No de dias com diarreia e TNE x 100


No total de dias de TNE

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento da TNE, pronturio


Frequncia: Mensal
Meta: < 10%
Responsvel: Nutricionista EMTN, enfermeiros e mdicos

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g) Frequncia de pacientes c/ elevado resduo gstrico no total de pacientes em TNE:
A) No de pacientes com resduo gstrico elevado em TNE x 100
No de pacientes em TN em TNE

B) Por paciente: No de dias com elevado resduo gstrico x 100


No total de dias de TNE

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento da TNE, pronturio


Frequncia: Mensal
Meta: < 7%
Responsvel: Nutricionista e enfermeiros.

h) Frequncia de episdios de obstipao em pacientes em TNE:


No de pacientes com obstipao em TNE x 100
No de pacientes em TNE

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento da TNE, pronturio


Frequncia: semanal
Meta: < 15%
Responsvel: EMTN, enfermeiros e mdicos.

i) Frequncia de episdios de distenso abdominal em pacientes em TNE:


No de pacientes em TNE que apresentam distenso abdominal x 100
No de pacientes em TN

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento da TNE, pronturio


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Frequncia: Mensal
Meta: < 10%
Responsvel: Nutricionista, enfermeiros e mdicos.

3.3 TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

A terapia nutricional parenteral refere-se oferta de nutrio por via parenteral (venosa), central
ou perifrica, realizada quando o trato gastrointestinal est indisponvel ou quando a necessidade
nutricional no pode ser atendida de forma completa pelo trato gastrointestinal (via oral/enteral).
Em algumas situaes a Nutrio Parenteral (NP) pode ser realizada por via perifrica,
principalmente quando esta indicada como complementar a nutrio enteral e quando esta proposta
por tempo breve. A soluo para infuso perifrica no deve exceder a 900 mOsm/Kg (ex: glicose 10%,
aminocidos 2% e eletrlitos).
A seleo e clculo da NP deve considerar as limitaes das condies mrbidas, como diabetes,
doena crtica, sepse, doena heptica, doena renal, hipertrigliceridemia, dentre outras.

3.3.1 Indicaes

Trato gastrointestinal no funcionante ou contraindicado ou tentativa de acesso enteral fracassada;


Condies que impeam o uso do trato gastrointestinal por mais que 7-10 dias em adultos, 5-7 dias em
pacientes peditricos e 1-2 dias em neonatos;
Quando o aporte enteral insuficiente a associao com NP recomendada a aps cinco dias de TNE
sem sucesso;
Fstula Gastrointestinal;
Pancreatite Aguda;
Sndrome do Intestino Curto;
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Colite ulcerativa complicada ou em perodo perioperatrio;
Desnutrio com mais de 10% a 15% de perda de peso;
Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta por via oral/enteral;
Hemorragia gastrointestinal persistente;
Abdome Agudo/leo paraltico prolongado;
Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos cirrgicos.

3.3.2 Contraindicaes

Quando o risco de NP julgado excessivo para o potencial benefcio;


Pacientes hemodinamicamente instveis;
Insuficincia cardaca crnica com reteno hdrica (exceto em pacientes com evidente m absoro e
a nutrio enteral mostrou-se inefetiva);
Insuficincia renal crnica sem tratamento dialtico (exceto em pacientes com perda calrico-protica
severa ou com severas alteraes gastrointestinais).

3.3.3 Vias de Acesso

Perifrica (< 900 mOsm/L)


Central (1500 2800 mOsm/L)

*Cateter Central de Insero Perifrica (PICC)


*Cateter Central de Curta Permanncia (INTRACATH), de dupla via ou de uma via (VSC > VJI > VF).
*Cateter Central de Longa Permanncia (PERMCATH, PORTOCATH)

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3.3.4 Mtodos e Tcnicas de Administrao

A NP manipulada deve ser retirada do refrigerador 30 a 60 minutos antes da administrao;


A administrao da NP ser do tipo contnua, via bomba de infuso, em 24 horas, com fluxo constante,
sem interrupo;
O equipo ser trocado a cada bolsa a ser infundida;
Proceder correta higienizao da bomba de infuso conforme procedimentos da enfermagem.

3.3.5 Monitorizao Laboratorial e Clnica

Monitorizao diria do peso, sempre que possvel.


Fazer balano dirio da oferta e perda (balano hidroeletroltico).
O balano nitrogenado deve ser feito sempre que necessrio.
Monitorao quanto aos distrbio de fluidos e balano cido-base.
Distrbios cido-base de origem metablica podem responder a ajustes na quantidade de cloreto ou
acetato na NP.

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Tabela 2. Monitorizao Laboratorial e Clnica

Exame Baseline Incio Paciente Crtico Paciente Estvel


Hemograma Sim Semanal Semanal Semanal

TAP / TTPA Sim Semanal Semanal Semanal

Na, K, Cl, CO2 Sim 3x / d Dirio 1 2x / Semana

Mg, Ca, P Sim 1x / d Se necessrio Semanal

Uria, Creatinina Sim 3x / d Dirio 1 2x / Semana

Triglicrides Sim 1x / d Se necessrio Se necessrio

Glicemia* * * * *

Glicemia capilar 6/6h x 48h SN 3x/d (<150mg/dL) Se necessrio

ALT, AST, FA, BT Sim 1x / d Semanal Mensal

Protena/Albumina Sim 1x / d Semanal Mensal

ASPEN - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2002.

* Em enfermaria, no 1 dia de 4/4hs. Se < 150 mg/dL, 8/8hs. Quando paciente estiver com glicemia estvel, 1x/dia
12/12hs. Em UTI, > 150 mg/dL de 4/4 hs. Quando paciente estiver com glicemia estvel, seguir protocolo da UTI.

3.3.6 Complicaes e Condutas

Sndrome de Realimentao

Os pacientes hospitalizados so frequentemente desnutridos pela doena de base ou pelos


efeitos do tratamento. Ao incio da NP, deve ser feita uma monitorizao cuidadosa para evitar a
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sndrome de realimentao (SR). A SR caracterizada pela diminuio abrupta do K, Mg e/ou P. Isto
resulta na estimulao da secreo pancretica e secreo de insulina aps a oferta de uma fonte de
energia (primariamente o carboidrato).
O paciente ir apresentar reteno de sdio e gua, causando edema podendo resultar em injria
cardaca (edema pulmonar/congesto) e insuficincia respiratria. Nestes pacientes de risco a NP deve
ser iniciada de forma lenta/parcial (especialmente os carboidratos), com suplementao adequada e
monitorada de eletrlitos e vitaminas.

Hiper (over) alimentao

Pacientes que so hiperalimentados via parenteral, quando sob estresse (paciente crtico, ps-
operatrio), j em estado hipercatablico, tm o seu catabolismo aumentado ainda mais,
sobrecarregando o corao, fgado e rins. Sendo assim todo paciente sob NP deve ser monitorado
cuidadosamente e raramente a oferta energtica deve exceder a 30 35 Kcal/Kg/d.

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Outras Complicaes

Tabela 3. Complicaes Mecnicas

Ocluso de Catter
Etiologia Sintomas Manejo
Ocluso intraluminal Resistncia para infuso 1 - Coagulao do sangue - usar
/aspirao troboemboltico em volume para preencher
o lmen do cateter
2 - Precipitao de droga/lipdio - usar
agente farmacolgico apropriado (0,1 N HCl,
bicarbonato de sdio, lcool etlico)

Fibrina - ponta distal do Incapacidade para aspirar 1 - Agentes tromboembolticos dados em


cateter amostra de sangue infuso ou em mtodo de transbordo
2 - Endovascular catheter stripping

Trombose venosa/ Resistncia para infuso e 1 - Tromboembolticos dados em infuso


trombose peri-cateter aspirao e/ou diretamente no catter
2 - Implante de stent endovascular

Ocluso mecnica Resistncia para infuso e 1 - Retificar clamp fechado/sutura


aspirao apertada/catter mal posicionado
2 - Sndrome Pinch-off - remover o catter

ASPEN, 2009

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Tabela 4. Complicaes Metablicas

Relacionadas a Macronutrientes
Anormalidade Causas Manejo
Hiperglicemia - Resistncia insulina (pacientes com - A NP deve ser iniciada na metade da quantidade das necessidades energticas
doena aguda e pacientes spticos) ou aproximadamente 150-200g de glicose nas primeiras 24h
- Excesso de carboidrato administrado - Menor quantidade de glicose (aproximadamente 100g) em pacientes com
- Raramente pode ser causada pela hiperglicemia requerendo insulinoterapia ou outros agentes hipoglicemiantes
deficincia de cromo - A infuso de glicose no deve exceder a taxa de 4-5mg/kg/minuto ou 20-
25kcal/kg/dia
- A concentrao de glicose capilar deve ser monitorada a cada 6-8horas em
pacientes estveis e mais frequentemente em pacientes com hiperglicemia
- Controle com insulinoterapia regular (subcutnea ou adicionada soluo de
NP), iniciando com 0,05 a 0,1 unidade de insulina por grama de glicose
- No caso de deficincia de cromo pode ser necessria uma formulao de
elementos trao com maior quantidade de cromo
- Manter glicemia < 180mg/dl (pacientes criticamente enfermos)*
Hipoglicemia - Pode ocorrer em alguns adultos com - Infuso de glicose a 10%
interrupo abrupta da NP - Administrao de 25 a 50 ml de glicose intravenosa
- Excesso na administrao de insulina - Suspenso da NP se contiver insulina
- Glicose a 5 ou 10% deve ser infundida por pelo menos 1 hora em seguida
descontinuidade rpida da NP
- Verificar a glicemia capilar 30 minutos a 1 hora depois de descontinuar a NP
* Canadian Clinical Practice Guidelines, 2009.
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Tabela 4. Complicaes Metablicas (continuao)

Relacionadas a Macronutrientes
Anormalidade Causas Manejo
Complicaes - Alergia a componentes da emulso lipdica Suspender a NP
associadas c/ emulso em pacientes com histria de alergia ao ovo
lipdica
Deficincia de cidos - Uso prolongado de NP sem emulso - 1 a 2% dos requerimentos energticos dirios devem ser provenientes de
graxos essenciais lipdica cido linoleico e 0,5% de cido linolnico (250 ml de emulso lipdica a 20%,
administrada separadamente por 8-10 horas, 2x/semana)

Hipertrigliceridemia - Concentrao de triglicerdios > 400 ml/dL - Emulso lipdica <30% do total de calorias ou 1g/kg/dia
- Superalimentao de glicose ou - Administrao separada da emulso de lipdio no menos do que em 8-10
administrao rpida de emulso lipdica (> horas
0,11g/kg/hora) - Reduzir ou retirar emulso lipdica
Azotemia e Causas pr-renais: - Dilise quando o clearance de ureia est comprometido (ureia sangunea > 80
hiperamonemia - Administrao excessiva de protena mg/dL)
- Desidratao - Reduo da dose de protena se ocorrer aumento da ureia urinria (diurese de
- Administrao exgena de corticosteroides solutos)
- Calorias no proteicas inadequadas
* Canadian Clinical Practice Guidelines, 2009.

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Tabela 5. Complicaes Hepticas

Anormalidade Causas Manejo


Esteatose - Associada com superalimentao e - Balano das calorias provenientes
a utilizao de NP contendo pouco de glicose e lipdios
ou sem lipdio (excesso de - Evitar superalimentao
carboidratos e prejuzo na formao - 70 a 80% das calorias no proteicas
de lipoprotenas e secreo de como carboidratos e 15 a 30% como
triglicerdios) lipdios
- Infuso contnua da NP (durante - O contedo de carboidratos no
24h) deve exceder 7g/kg/dia
Colestase e colecistite - A colestase pode estar associada - Lipdios at 1g/kg/dia
- Introduzir dieta enteral ou oral to
com altas doses de lipdios,
logo seja possvel, mesmo que em
principalmente a longo prazo
pequenas quantidades
- A estase biliar pode levar ao
- O uso de medicao para aumentar
desenvolvimento de clculos biliares
ou lama biliar (bile espessa) com a motilidade pode ser necessrio
consequente colecistite. Isto est
mais relacionado com a falta de
estimulo enteral do que com a
infuso de NP
- A durao da NP est relacionada
ao desenvolvimento de lama biliar e
esta colecistite acalculosa
ASPEN, 2009.

Outras causas de complicaes hepticas no uso de terapia nutricional parenteral:

Infeco por bactrias e fungos;


Sepse (causam inflamao heptica pela produo de endotoxinas ativadas pelas citocinas pr-
inflamatrias)
Infeces sanguneas relacionadas com cateter;
Super crescimento de bactrias no intestino delgado (ocorrendo produo de hepatotoxinas).

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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos

Anormalidade Causa Sintomas Manejo

Hiponatremia Administrao excessiva de fluidos hipotnicos; - Confuso; hipotenso; - Dependendo da etiologia, usualmente
nefrites; insuficincia adrenal; IC congestiva; irritabilidade; letargia; trata-se com restrio de fluidos e
sndrome do hormnio antidiurtico convulses. diurticos de forma aguda;
inapropriado; cirrose com ascite; diarreia severa; - Se a ingesto de sdio for inadequada e
uso crnico de diurtico; reduo da oferta de a condio clnica justifica uma ingesto
sdio na NP; hipotireoidismo; adicional de sdio, pode-se aumentar a
quantidade de sdio na NP;

Hipernatremia Administrao inadequada de fluidos; perda - Sede; reduo do turgor da - Aumento da ingesto de fluidos ou
excessiva de gua (febre, queimaduras, diurese pele; irritabilidade leve; manter uso de diurticos; com menos
osmtica, hiperventilao); ingesto excessiva de sonolncia. frequncia, pode ser necessria a reduo
sdio; diabetes insipidus neurognica ou central; do contedo de sdio da NP.
excesso de diurticos.

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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos (continuao)

Anormalidade Causa Sintomas Manejo

Hipocalemia Ingesto inadequada de potssio; sndrome de - Fraqueza muscular; letargia; - Aumento do contedo de potssio na
realimentao; perda excessiva de fluidos com nusea; vmitos; confuso; NP, por veia perifrica ou via
diarreia; drogas (diurticos de ala, catrticos, arritmias; depresso gastrointestinal;
insulina, cortiosteroides, anfotericina B); respiratria; parada cardaca - Administrao de suplementos com
alcalose metablica; hipo-magnesemia tambm cautela pois o potssio hipertnico e
pode contribuir para hipocalemia refratria; pode causar significativa irritao em
veias perifricas ou na mucosa
gastrointestinal;
- Corrigir 1 hipomagnesemia para
facilitar a correo da hipocalemia;

Hipercalemia Disfuno renal; administrao excessiva de - Diarreia; parestesia; - Reduo da ingesto de potssio ou, se
potssio; acidose metablica; medicamentos taquicardia; oligria; parada severa, uso de resinas de troca de
poupadores de K (inibidores de ECA). cardaca potssio, insulina e glicose IV, Ca IV,
agonistas beta inalados ou dilise;

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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos (continuao)

Anormalidade Causa Sintomas Manejo


Hipocalcemia Diminuio da ingesto de vitamina D; - Tetania; irritabilidade; - Tratamento de hipocalcemia
hipoparatiroidismo; ligao de citrato com clcio convulses; arritmias independente de hipoalbuminemia c/
com administrao de produtos no sangue; hipo- ventriculares; hipotenso suplementao de Ca. Checar Ca ionizado
albuminemia; p/ determinar novos tratamentos

Hipercalcemia Insuficincia renal; sndrome de lise tumoral; - Confuso; desidratao; - Administrar 0,9% de cloreto de sdio,
cncer sseo; administrao de vitamina D fraqueza muscular; nusea; furosemida e considerar bifosfonatos
excessiva; imobilizao prolongada e estresse ou vmito; coma
hiperparatireoidismo;

Hipomagnesemia Sndrome de realimentao; alcoolismo; uso de - Arritmias cardacas; - Suplementao parenteral de Mg


diurticos; suco nasogstrica prolongada; tetanias; convulses;
aumento de sada de fezes ou ostomia crnica; fraqueza muscular
cetoacidose diabtica; perda de Mg por
medicamentos (cisplatina, tacrolimus,
ciclosporina, anfotericina B)

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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos (continuao)

Anormalidade Causa Sintomas Manejo


Hipermagnesemia Administrao excessiva de Mg pela NP; - Paralisia respiratria; hipotenso; - Diminuio da ingesto de Mg
insuficincia renal contrao ventricular prematura; - Hipermagnesemia severa: pode ser
letargia; coma; parada cardaca necessria dilise

Hipofosfatemia Sndrome de realimentao; alcoolismo - Insuficincia cardaca congestiva; - Hipofosfatemia moderada e severa:
crnico; ingesto inadequada de P; arritmias; nuseas; vmitos; suplementao com fosfato IV
cetoacidose diabtica; hiperglicemia; anemia hemoltica; ataxia;
hiperparatireoidismo paralisia; letargia; confuso; coma;
insuficincia respiratria aguda

Hiperfosfatemia Administrao de fosfato em excesso; - Parestesias; paralisia; confuso - Diminuio da ingesto de P e/ou uso
insuficincia renal; hipoparatiroidismo mental; hipertenso; arritmias de aglutinantes enterais de P
cardacas; calcificao de tecidos
moles

ASPEN, 2009.

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3.3.7 Condutas para a Transio de Terapia Nutricional Parenteral

A NP deve ser descontinuada to logo quanto possvel, com a transio para a via oral ou enteral.
Uma vez que a oferta via oral/enteral atinja > 50% das calorias necessrias estimadas e a
tolerncia seja adequada, a NP pode ser descontinuada.
A retirada lenta (diminuio da velocidade de infuso) no necessria para o paciente que j
est usando outra fonte de carboidrato oral/enteral, pois a hipoglicemia muito rara. No entanto,
naqueles pacientes propensos a hipoglicemia, a diminuio da infuso em 1 2 horas antes da retirada,
justificada.

3.3.8 Formulaes Padronizadas

Atualmente, o setor de preparo de Nutrio Parenteral da Farmcia do HC/UFG est desativado.


As formulaes de Nutrio Parenteral (NP) para adultos padronizadas no HC/UFG consistem em bolsas
industrializadas prontas para uso adquiridas por processo licitatrio. J para os pacientes peditricos as
bolsas NP necessrias so manipuladas diariamente, conforme prescrio individualizada, por uma
empresa contratada por meio de processo licitatrio.
O processo de licitao das bolsas de nutrio parenteral prontas para o uso padronizados no
adulto realizado pela Coordenao de Farmcia. Solicitaes de incluso de novas formulaes de
nutrio parenteral na padronizao da instituio pela EMTN devem ser encaminhadas Comisso de
Farmcia e Teraputica para avaliao.

Nutrio Parenteral para adulto

As formulaes de NP para uso adulto so prescritas relacionando a necessidade nutricional do


paciente com as formulaes das bolsas industrializadas prontas para uso disponveis nesta instituio.
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So padronizadas no HC/UFG duas apresentaes de Bolsa de Nutrio Parenteral pronta para
uso, conforme descrio abaixo:

a) SOLUCAO DE NUTRICAO PARENTERAL VOLUME FINAL APROXIMADO DE 1000 ML. COMPOSICAO EM


BOLSA MULTILAMINAR 3X1. COMPONENTES: 01 BOLSA COM EMULSAO LIPIDICA, 01 BOLSA COM
SOLUCAO DE AMINOACIDOS, 01 BOLSA COM CARBOIDRATOS. CARACTERISTICAS ADICIONAIS COM
CERCA DE 01 KCAL/ML.

b) SOLUCAO DE NUTRICAO PARENTERAL VOLUME FINAL APROXIMADO DE 2000 ML. COMPOSICAO EM


BOLSA MULTILAMINAR 3X1. COMPONENTES: 01 BOLSA COM EMULSAO LIPIDICA, 01 BOLSA COM
SOLUCAO DE AMINOACIDOS, 01 BOLSA COM CARBOIDRATOS. CARACTERISTICAS ADICIONAIS COM
CERCA DE 01 KCAL/ML.

A composio das bolsas de nutrio parenteral adulto disponveis no HC/UFG com contrato de
fornecimento em vigncia esto descritas logo a seguir (contrato em vigncia at novembro de 2014):

Tabela 7. Bolsas de Nutrio Parenteral para Adulto

NUTRIFLEX LIPID PLUS 1250 ml KABIVEN 2053 ml


Composio geral
Aminocidos 48 g Aminocidos 68 g
Carboidratos 150 g Glicose 200 g
Lipdios 50 g Lipdios 80 g
Nitrognio 6,8 g Nitrognio 10,8 g
Caloria total 1265 kcal Caloria total 1900 kcal
Caloria no protica 1600 kcal

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Constituintes
Glicose monoidratada 165 g Glicose monoidratada 220 g
Equivalente a glicose anidra 150 g Glicose anidra 200 g
Fosfato de sdio monobsico di-ihidratado 2,34 g Glicerofosfato de sdio 3,0 g
Acetato de zinco di-hidratado 6,58 mg - -
Isoleucina 2,82 g Isoleucina 3,4 g
Leucina 3,76 g Leucina 4,7 g
Cloridrato de lisina 3,41 g Cloridrato de lisina 6,8 g
Lisina - Lisina 5,4 g
Metionina 2,35 g Metionina 3,4 g
Fenilalanina 4,21 g Fenilalanina 4,7 g
Treonina 2,18 g Treonina 3,4 g
Triptofano 0,68 g Triptofano 1,1 g
Levovalina 3,12 g Levovalina 4,4 g
Arginina 3,24 g Arginina 6,8 g
Cloridrato de histidina monoidratado 2,03 g Histidina 4,1 g
Alanina 5,82 g Alanina 9,6 g
cido asprtico 1,80 g cido asprtico 2,0 g
cido glutmico 4,21 g cido glutmico 3,4 g
Glicina 1,98 g Glicina 4,7 g
Prolina 4,08 g Prolina 4,1 g
Serina 3,60 g Serina 2,7 g
Tirosina - Tirosina 0,14 g
Hidrxido de sdio 0,976 g - -
Cloreto de sdio 0,503 g Acetato de sdio 2,9 g
Acetato de sdio tri-hidratado 0,277 g Acetato de sdio tri-hidratado 4,9 g

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Acetato de potssio 3,434 g Cloreto de potssio 3,6 g
Acetato de magnsio tetraidratado 0,858 g Sulfato magnsio hepta hidratado 2,0 g
Sulfato de magnsio - Sulfato de magnsio 0,96 g
Cloreto de clcio di-hidratado 0,588 g Cloreto de clcio di-hidratado 0,59 g
Cloreto de clcio - Cloreto de clcio 0,44 g
leo de soja 25 g leo de soja purificado 80 g
Triglicerdeo de cadeia mdia 25 g - -
Eletrlitos
Sdio 50 mmol Sdio 64 mmol
Potssio 35 mmol Potssio 48 mmol
Clcio 04 mmol Clcio 04 mmol
Magnsio 04 mmol Magnsio 08 mmol
Cloreto 45 mmol Cloreto 93 mmol
Fosfato 15 mmol Fosfato 20 mmol
Zinco 0,03 mmol Sulfato 08 mmol
CHCOO- 45 mmol Acetato 78 mmol
Outras informaes
Osmolaridade 1215 mOsmol/L Osmolaridade 1060 mOsmol/L
Osmolalidade 1540 mOsmol/kg Osmolalidade 1230 mOsmol/kg
PH 5-6 PH 5,6

Por tratar-se de uma formulao bsica a farmcia disponibiliza outros nutrientes essenciais
terapia nutricional, sendo eles: eletrlitos, vitaminas e oligoelementos.
Sendo o balano eletroltico dependente da funo renal, do equilbrio cido-bsico, das perdas
gastrintestinais e dos medicamentos utilizados na terapia, a oferta de eletrlitos deve ser especfica a
cada paciente.

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O sdio (Na), cloro (Cl), potssio (K), clcio (Ca), magnsio (Mg) e o fosfato (PO4) so minerais
necessrios em quantidades acima de 200mg/dia. Esses micronutrientes so essenciais para a
manuteno do balano hdrico, da funo cardaca, da mineralizao do esqueleto, da funo dos
sistemas nervoso, muscular e enzimtico.
Encontram-se padronizados no HC/UFG os seguintes eletrlitos:

Tabela 8. Eletrlitos padronizados no HC/UFG


Eletrlitos
Cloreto de Sdio 20% ampola de 10ml
Cloreto de Potssio 10% ampola de 10ml
Fosfato cido de potssio 2 mEq/ml - ampola de 10 ml
Gluconato de Clcio 10% ampola de 10ml
Sulfato de Magnsio 10% ampola de 10ml
Sulfato de Magnsio 50% ampola de 10ml

Os oligoelementos, tm importncia fundamental no crescimento e desenvolvimento do organismo


humano. A sua carncia provoca o aparecimento de alteraes especficas de acordo com o elemento em
falta. De acordo com Albuquerque (1993), dos 14 oligoelementos conhecidos, pelo menos sete so
considerados como de extrema importncia suplementao nutricional, sendo eles: Co, Cu, Fe, F, I, Mn
e Zn. A ampola de oligoelementos (2mL) padronizada no HC-UFG apresenta a seguinte composio:

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Tabela 9. Oligoelementos padronizados no HC/UFG
Oligoelementos
Zinco 22 mg/2ml de sulfato de zinco
Cobre 6,30 mg/2ml de sulfato cprico
Mangans 2,46 mg/2ml de sulfato de mangans
Cromo 102,5 mcg/2ml de cloreto crmico

As vitaminas constituem substncias orgnicas complexas que ocorrem naturalmente em tecidos


vegetais e animais e exercem papel fundamental no controle de vrios processos metablicos.
No organismo humano, pelo menos 13 vitaminas so reconhecidas, atualmente, como nutrientes
essenciais. As vitaminas essenciais podem ser classificadas em dois grupos, as hidrossolveis (B1, B2, B6, C,
biotina, cido flico, niacina e cido pantotnico) e as lipossolveis (A, D, E e K). A ampola de
multivitaminas (10mL) padronizada no HC-UFG apresenta a seguinte composio:

Tabela 10. Vitaminas padronizadas no HC/UFG


Vitaminas
Palmitato de retinol (Vitamina A) 10.000 UI
Colecalciferol (Vitamina D) 800 UI
Riboflavina (Vitamina B2) 5 mg
cido ascrbico (Vitamina C) 500 mg
Nicotinamida (Vitamina PP) 100 mg
Cloridrato de piridoxina (Vitamina B6) 15 mg
Dexpantenol (Pantenol Vitamina B5) 25 mg
Acetato de tocoferol (Vitamina E) 50 mg

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Em caso de necessidade de Vitamina B1, pode ser prescrito o complexo B, que apresenta a seguinte
composio:

Tabela 11. Composio do Complexo B


Complexo B
Cloridrato de Tiamina (Vitamina B1) 8 mg
Riboflavina (Vitamina B2) 5 mg
Nicotinamida (Vitamina PP) 100 mg
Cloridrato de piridoxina (Vitamina B6) 15 mg
Dexpantenol (Pantenol Vitamina B5) 25 mg

No recomendada a administrao de multivitaminas concomitante com complexo B, uma vez


que apresentam vitaminas similares e pode ocorrer superdosagem destas.
Outros complementos nutricionais tambm encontram-se disponveis, podendo ser prescritos
semanalmente ou a cada trs dias conforme a necessidade do paciente. Entre eles esto o cido folnico
injetvel (50 mg) e a vitamina K (10 mg) injetvel. Cabe ressaltar que a vitamina k disponvel s pode ser
administrada via intramuscular.
*Deve-se evitar a administrao de multivitaminas concomitante com complexo B, uma vez que, ambos
apresentam componentes similares:
Citoneurim 5000 UI Amp. 2mL = 5000 mcg de B12 / Amp
Rubranova 5000 UI Amp 2mL = 5000 mcg de B12 / Amp

Nutrio Parenteral Peditrica

A nutrio parenteral peditrica prescrita individualmente conforme as especificidades e


necessidades nutricionais de cada paciente.
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3.3.9 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Parenteral

a) Frequncia de pacientes com TNP Central com menos de 7 dias de durao:


No de pacientes com TNP Central < 7 dias de durao x 100
No total de pacientes em TNP

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento da TN, pronturio do paciente


Frequncia: Trimestral
Meta: < 5%
Responsvel: EMTN, equipe mdica e enfermeiros

b) Nmero de pacientes com TNP Perifrica com mais de 7 dias de durao:


No de pacientes com TNP Perifrica > 7 dias x 100
No total de pacientes em NP

Fonte dos dados: ficha de acompanhamento da TN, pronturio do paciente


Frequncia: Trimestral
Meta: < 5%
Responsvel: EMTN, nutricionistas e enfermeiros

c) Incidncia de pneumotrax por Cateterizao Venosa Central (CVC) para TNP:


No de pneumotrax x 100
No total de cateteres em risco*

*Risco: cateteres inseridos pelas subclvias e jugulares internas, por puno percutnea combinada com
tcnica de Seldinger para TNP
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Fonte dos dados: Controle da CVC, relatrio de cirurgia, pronturio do paciente
Frequncia: Mensal
Meta: < 2%
Responsvel: Cirurgies e enfermeiros

d) Frequncia de infeco por CVC para TNP Central:


No de ocorrncias de infeco associada ao CVC em TNP Central x 1000
No de dias de cateter*

*Referente a cateter no-tunelizado


Aceita-se como infeco associada ao CVC:
No de cateteres com 15 ufc (Tcnica de Maki)
Sinais locais de infeco relacionada ao cateter de NP
Sinais sistmicos de infeco relacionada ao cateter de NP
Fonte dos dados: relatrio de enfermagem, pronturio, resultados laboratoriais microbiolgicos e
informe do CCIH
Frequncia: Trimestral
Meta: CVC-via Peri (PIC) infeco com bacteremia < 2,5%0; CVC: infeco sem bacteremia < 10%0; CVC:
infeco com bacteremia < 5%0;
Responsvel: Enfermagem, mdico e EMTN

e) Frequncia de flebite por Cateter Venoso Perifrico (CVP) para TNP:


No de ocorrncias de flebites associada ao CVP em TNP x 1000
No de dias de cateter*

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*Risco: cateteres inseridos pelas subclvias e jugulares internas, por puno percutnea combinada com
tcnica de Seldinger para TNP
Fonte dos dados: Relatrio de enfermagem, pronturio, resultados laboratoriais microbiolgicos e
informe do CCIH
Frequncia: Trimestral
Meta: CVC-via Peri (PIC) infeco com bacteremia < 2,5%0; CVC: infeco sem bacteremia < 10%0; CVC:
infeco com bacteremia < 5%0;
Responsvel: Enfermagem, mdico e EMT

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4 PROTOCOLO MDICO-CIRRGICO

4.1 ORIENTAES PARA A PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL NO HC/UFG:

1) Preencher o formulrio de Clculo da NP (anexo A)


2) Prescrever diariamente a NP (anexo B)
3) Preencher a Solicitao de NP em 2 vias (anexo C)
4) Encaminhar Farmcia: Formulrio de Clculo de NP, Prescrio diria da NP e a Solicitao da NP
5) A Prescrio da NP ser avaliada pelo mdico da EMTNP e dispensada assim que autorizada
6) Na Prescrio mdica comum da NP deve constar o volume da bolsa e o gotejamento em mL/hora (Ex:
NP bolsa de 1250 mL a 45 mL/hora)
7) A NP no procedimento de Emergncia. A NP ser autorizada somente aps avaliao da EMTNP.

4.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

As necessidades nutricionais de energia e macronutrientes (carboidratos, protenas e lipdeos) sero


calculadas conforme protocolo do Nutricionista.

4.3 FORMULANDO A NUTRIO PARENTERAL

4.3.1 Macronutrientes

4.3.1.1 Glicose
3,4 kcal/g
Concentrao de 50% (mnimo necessrio: 100 a 150g/d)
Para evitar cetose: fazer no mnimo 1,4g/Kg peso atual
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No deve exceder a 4 5 g/Kg/d
A taxa de infuso de glicose no deve exceder a 5 mg/Kg/min

4.3.1.2 Aminocidos (aa)


4 kcal/g
Concentrao de 6 a 10%
Necessidade de protena: pode variar de 0,8 a 2 g/Kg/d
Cada g de protena tem aproximadamente 16% de nitrognio (6,25g de protena = 1g de nitrognio)
Protena (g/Kg/d) conforme o grau de estresse metablico

0,8 1,2 1,2 1,5 1,5 2,0 2,0

REST AUMENTO DO ESTRESSE CRTICO

Nota Tcnica: Pacientes em Insuficincia Renal no dialticos utilizar preferencialmente as solues com
aminocidos essenciais associados a histidina, para evitar a uremia.

4.3.1.3 Lipdios
9 kcal/g
Concentrao de 10 a 20%
No deve exceder a 2,5g/Kg/d
Hipertrigliceridemia (> 350 a 400 mg/dL), no deve ser adicionado lipdios na NP.
Taxa de Infuso < 0,1g/Kg/h (em TCL) e < 1,5g/Kg/h (em solues mistas TCM/TCL)
O Center for Disease Control (CDC) recomenda que as solues de Lipdios (INTRALIPID, LIPOFUNDIN)
sejam infundidas em 12h.
As Solues de Nutrio Parenteral do tipo 3:1 devem ser infundidas em 24h (CDC)
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O Propofol tem como veculo a emulso lipdica 10% (oferece os cidos graxos essenciais e 1,1
Kca/mL).
As emulses lipdicas geralmente contm quantidades variveis de Vitamina K (13,2 93 mcg/dL)

4.3.2 Eletrlitos *
Sdio = 35 150 mEq/L (varivel: 0 200 mEq/L)
Cloro = 100 150 mEq/d (~ para manter equilbrio cido-bsico)
Potssio = 60 120 mEq/d (varivel: 0 240 mEq/d)
Fsforo*** = 15 40 mMol/d (varivel: 0 60 mMol/d)
Clcio*** = 5 15 mEq/d (varivel: 0 25 mEq/d)
Magnsio = 5 40 mEq/d (varivel: 0 48 mEq/d)
Acetato** = 35 150 mEq/d (~ para manter o equilbrio cido-bsico)

* A determinao da necessidade de eletrlitos depende das perdas avaliadas e da funo renal.


** O Acetato constituinte dos aminocidos, o suplemento adicional de acetato deve ser feito em casos
de acidose metablica, pois o acetato convertido para bicarbonato in vivo.
*** Ca (mEq) + P (mMol) < 45.

Solues disponveis para administrao de eletrlitos:


NaCl 20%: 1 mL = 3,4 mEq de Na e 3,4 mEq de Cl
KCl 19,1%: 1 ml = 2,5 mEq
Cloreto de Potssio 10% amp 10ml = 1,3 mEq / mL
Fosfato de K+ (2mEq/ml): 1 ml = 2 mEq de K+ e 1,1 mMol de fsforo
Fosfato Monocido de K+ 10%: 1 ml = 0,76 mMol Pi e 1,25 mEq de K+
Fosfato cido de potssio 2 meq/ml soluo injetvel ampola 10 ml
Fsforo Orgnico 1ml = 0,33 mMol de fsforo e ~0,66 mEq de Na
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Gluconato de Clcio 10%: 1 ml = 100 mg = 0,5 mEq de Ca++
Sulfato de Magnsio 10%: 1 ml = 0,8 mEq de Mg++
Sulfato de Magnsio 50% amp 10ml = 4 mEq / mL

4.3.3 Vitaminas

As Vitaminas e elementos traos devem ser suplementados conforme a necessidade preconizada


(FDA / ASPEN, 2002)*.

Tabela 12. Doses Dirias Recomendadas de Vitaminas


Vitamina Doses Dirias Recomendadas*
Tiamina B1 6 mg
Riboflavina B2 3,6 mg
Piridoxina B6 6 mg
Cianocobalamina B12 5 mcg
Niacina 40 mg
cido Flico 400 a 600 mcg
cido Pantotnico 15 mg
Biotina 60 mcg
cido Ascrbico C 200 mg
Vitamina A 3300 UI
Vitamina D 5 mg
Vitamina E 10 UI
Vitamina K 150 mcg
ASPEN, 2002
4.3.4 Oligoelementos
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Tabela 13. Recomendaes de oligoelemetos
Oligoelemento Quantidade*
Crmio 10 15 mcg
Cobre 0,3 0,5 mg
Mangans 60 100 mcg
Selnio 20 60 mcg
Zinco 2,5 5 mg
* ASPEN, 2002

O Cobre e o Mangans devem ser reduzidos na Sindrome Colesttica


O Selnio deve ser diminudo em pacientes com Insuficincia Renal
O Zinco deve ter sua oferta aumentada em pacientes com fstula gastrointestinal, com diarreia, com
fstulas pancreticas e ntero-cutneas, em grandes queimados e em pacientes com feridas. As
quantidades sugeridas so de 12,2 mg/L fluidos do intestino delgado e 17,1 mg/Kg/ileostomia.

Aps 2 semanas:
Vitamina K1 (Kanakion 1ml = 10mg IM): 5mg (0,5ml) a cada 15 dias

Aps 1 ms:
Vitamina B12 (Rubranova 1ml = 100mcg IM): 100mcg (1ml) a cada 15 dias
cido Flico 400 mcg/d, sugere-se 3 a 5 mg/semana
Mudar de oligoelemento para soluo de Oligoelemento Plus

4.3.4.1 Oligoelementos Disponveis no Mercado


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Oligo-trat adulto (ampola 2 mL) Disponvel no HC/UFG (2014)

Composio:

Zinco ................ 22 mg/2ml de sulfato de zinco


Cobre ............... 6,3 mg/2ml de sulfato cprico
Mangans .......... 2,46 mg/2ml de sulfato de mangans
Cromo .............. 102,5 mcg/2ml de cloreto crmico

Tracitrans Plus (ampola10 mL)

Composio:

Molibdato de sdio.2H2O..............................0,0484 mg
Selenito de sdio.5H2O ................................0,1052 mg
Cloreto de ferro III.6H2O...............................5,4060 mg
Cloreto de zinco ..........................................13,6300 mg
Cloreto de mangans II.4H2O.......................0,9895 mg
Cloreto de cobre II.2H2O ..............................3,4100 mg
Cloreto de cromo III.6H2O ............................0,0533 mg
Fluoreto de sdio...........................................2,1000 mg
Iodeto de potssio.........................................0,1660 mg
Excipientes q.s.p. ................................................. 10 ml

Ad-Element (ampola 2 mL)


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Composio:
Zinco ........................... 22 mg
Cobre .......................... 6,3 mg
Mangans ................... 2,46 mg
Cromo ......................... 102 mcg

4.4 MEDICAMENTOS NA NP

Em caso de Hiperglicemia:
Insulina = 0,1 UI / g Glicose

4.5 CLCULO DA OSMOLARIDADE

1) Multiplicar as gramas, mEq ou mL pela mOsm/Unit dos componentes da mistura


2) Somar todas mOsm dos componentes da mistura (mOsm Total)
3) Somar cada volume da formulao para dar o Volume Total da Mistura em Litros
4) Dividir a mOsm Total pelo Volume total para determinar a mOsm/L da formulao

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Tabela 14. Osmolaridade dos componentes da Nutrio Parenteral
Componentes mOsm/Unit
gua 0,00
Glicose 5%, 10%, 50% (3,4 Kcal/g) ~ 5 mOsm/g
Aminocidos 8,5%, 10% (4 Kcal/g) ~ 10 mOsm/g
Lipdios ~ 0,280 mOsm/mL
- 10% (1,1 Kcal/ml)
- 20% (2,0 Kcal/ml)
- 30% (3,0 Kcal/ml)
Gluconato de Clcio 0,662 mOsm/mEq
Sulfato de Magnsio 1 mOsm/mEq
Oligoelementos (MTE-5) 0,36 mOsm/ml
Multivitaminas (MVI-2) 41,1 mOsm/dose
Acetato de Potssio 2 mOsm/mEq
Cloreto de Potssio 2 mOsm/mEq
Fosfato de Potssio 2,47 mOsm/mMol
Acetato de Sdio 2 mOsm/mEq
Cloreto de Sdio 2 mOsm/mEq
Fosfato de Sdio 4 mOsm/mMol

4.6 OUTRAS CONSIDERAES

Como Iniciar a Nutrio Parenteral?

A fim de evitar ou minimizar a resposta metablica NP recomendvel que inicialmente, a


velocidade de infuso da NP seja gradualmente aumentada. Esta medida mais til nos pacientes
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diabticos (evitar hiperglicemia e desequilbrio metablico), em pacientes com risco de sndrome de
realimentao e naqueles em jejum prolongado. A glicose o macronutriente da NP que causa mais
problemas, podendo nos pacientes de risco, ser aumentada paulatinamente, mantendo-se a oferta
objetivada dos demais componentes da mistura.

Quando a NP deve ser descontinuada?

To logo quanto possvel deve ser realizada a transio para a Via Oral. Uma vez que a oferta via
oral ou enteral atinja > 50% das calorias necessrias estimadas e a tolerncia seja adequada, a NP pode
ser descontinuada.
A retirada lenta (diminuio da velocidade de infuso no necessria para o paciente que j est
usando outra fonte de carboidrato oral/enteral, pois a hipoglicemia muito rara. No entanto, naqueles
pacientes propensos a hipoglicemia, a diminuio da infuso em 1 2 h antes da retirada justificada.
Alguns pacientes necessitam receber nutriente via enteral (glutamina), para promover trofismo
da mucosa intestinal durante a NP.
O controle glicmico deve ser rigoroso nesta fase.

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5 PROTOCOLO DO NUTRICIONISTA

Este protocolo visa descrever procedimentos de avaliao nutricional, prescrio diettica e


monitorizao padronizados para pacientes crticos adultos admitidos em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs).

5.1 AVALIAO NUTRICIONAL

5.1.1 Atendimento Nutricional

A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer o risco nutricional, determinado pela


avaliao do estado nutricional atual e a gravidade da doena, para que sejam institudas medidas de
interveno nutricional precocemente.
Com base na Nutritional Risk Screening NRS, 2002 (ANEXO D), a triagem nutricional no ser
aplicada em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, visto que todos esto em risco nutricional ou em
risco de desnutrio. Aps admisso, o paciente ser avaliado pelo nutricionista conforme descrito a
seguir:

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Paciente admitido na UTI

Avaliao nutricional completa em at 48


horas

< 60 anos > 60 anos

ASG ou mtodos MAN ou mtodos


integrados integrados

Instituir TN

(precoce em at 72 h)

Figura 1. Identificao do paciente a ser avaliado aps admisso em UTI

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A avaliao nutricional completa envolve elementos da investigao diettica, da antropometria,
da avaliao fsica e bioqumica. Em seguida, o clculo das necessidades nutricionais e, por ltimo, o plano
de cuidado nutricional e monitorizao clnica.
A Avaliao Subjetiva Global (Anexo E) e a Mini Avaliao Nutricional (MAN) (Anexo F) sero
aplicadas por nutricionista ao prprio paciente ou acompanhante.

5.1.2 Investigao Diettica

Os inquritos dietticos fornecem informaes qualiquantitativas sobre a ingesto alimentar,


sendo teis na avaliao de aspectos socioculturais e nutricionais da alimentao de indivduos e
populaes num determinado perodo.

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Paciente admitido na
UTI

Alergia ou
intolerncia
alimentar?

Paciente alimentava-se via oral


antes da internao na UTI?

Sim No

Aplicar anamnese Em Terapia


alimentar Nutricional Enteral
(ANEXO G) ou Parenteral?

No Sim

Avaliar perodo de Aplicar anamnese para


jejum TN (Anexo H)

Figura 2. Avaliao qualitativa e quantitativa da ingesto alimentar

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5.1.3 Antropometria

As medidas antropomtricas quantificam tamanhos e propores corporais e so indicadoras


sensveis de sade, condio fsica, desenvolvimento e crescimento.

5.1.3.1 Peso

Existe registro de Usar peso Descontar edema,


peso em pronturio? Sim registrado ascite, amputao

No

Paciente capaz de Usar peso refrido (peso usual ou


referir seu peso recente? Sim anterior a internao)

No possvel aferir circunferncia do Sim Estimar peso


brao ou altura do joelho? (tabela 15)

No Descontar edema,
ascite, amputao

Estimar peso
visualmente

Descontar edema,
ascite, amputao

Obs: Considerar incremento energtico (tabela 38)


Figura 3. Algoritmo de deciso para a escolha do peso
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5.1.3.1.1 Adultos e Idosos

Estimativa do peso corporal

Tabela 15. Equaes para estimativa de peso corporal

Raa Idade Sexo masculino Sexo feminino


Branca 19 59 (AJx1,19)+(CBx3,21)-86,82 (AJx1,01)+(CBx2,81)-66,04
60 80 (AJx1,10)+(CBx3,07)-75,81 (AJx1,09)+(CBx2,68)-65,51
Negra 19 59 (AJx1,09)+(CBx3,14)-83,72 (AJx1,24)+(CBx2,97)-82,48
60 80 (AJx0,44)+(CB+2,86)-39,21 (AJx1,50)+(CBx2,58)-84,22
Fonte: Chumlea, 1988. AJ: Altura do joelho (cm) e CB: circunferncia do brao (cm).

Peso Usual: referido pelo paciente como sendo o seu peso normal. Deve ser utilizado quando no
houver, por parte do paciente, relato de perda de peso.
Peso ideal (peso terico): paciente restrito ao leito, sem informao de peso usual. Obtida a partir da
compleio ssea e sexo, em tabela de peso ideal do Metropolitan Life Ensurance (Anexo I).
Compleio = altura (cm) / punho (cm)

Tabela 16. Classificao da compleio ssea por sexo

Compleio Pequena Mdia Grande


Homens > 10,4 9,6 10,4 < 9,6
Mulheres > 10,9 9,4 10,9 < 9,4
Fonte: Metropolitan Life Ensurance, 1983.

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Peso de pacientes amputados

Peso ps-amputao corrigido = Peso antes da amputao/(100% - % amputao) x 100

Tabela 17. Percentual de peso das partes do corpo p/ calculo aps amputao
Membro amputado Proporo de peso (%)
Tronco sem membros 50,0
Mo 0,7
Antebrao com mo 2,3
Antebrao sem mo 1,6
Parte superior do brao 2,7
Brao inteiro 5,0
P 1,5
Perna abaixo do joelho com p 5,9
Perna abaixo do joelho sem p 4,4
Coxa 10,1
Perna inteira 16,0
Fonte: Osterkamp, 1995.

Peso sem edema

Tabela 18. Estimativa de peso sem edema em pacientes edemaciados


Edema Localizao Excesso de peso hdrico (kg)
+ Tornozelo 1
++ Joelho 34
+++ Base da coxa 56
++++ Anasarca 10 12
Fonte: Martins, 2001.
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Tabela 19. Estimativa de peso de acordo com a intensidade da ascite
Edema Peso da ascite (kg) Edema perifrico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fonte: James, 1989.

Perda Ponderal (%) = (PU-PA)x100/PU

Tabela 20. Classificao da taxa de perda ponderal recente


Tempo Perda significativa (%) Perda severa (%)
1 semana 12 >2
1 ms 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10
Fonte: Blackburn et al., 1977.

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5.1.3.1.2 Gestantes

H registro de peso atual no Usar peso registrado


Sim
pronturio?

Descontar edema,
No ascite, amputao

Paciente capaz de Usar peso referido (peso


Sim
referir seu peso gestacional)
recente?

No Paciente capaz de
referir seu peso pr
gestacional (PPG*)?

Estimar o PPG segundo IMC por


No
semana gestacional (tabela 24)

Usar PPG Sim

Figura 4. Algoritmo de deciso para o peso em gestantes

* Peso pr gestacional (PPG): referido ou aferido at a 12 semana de gestao

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5.1.3.1.3 Purperas

Existe registro de Usar peso Descontar edema,


Sim
peso em pronturio? registrado ascite, amputao

No

Paciente capaz de Usar peso


Sim
referir seu peso atual? referido

No possvel aferir circunferncia do Sim Estimar peso


brao ou altura do joelho? (tabela 15)

No
Descontar edema,
ascite, amputao

Existe registro de peso pr


No
gestacional (PPG) no pronturio?

Estimar peso Sim


visualmente

Usar PPG
Descontar edema,
ascite, amputao

Figura 5. Algoritmo de deciso para o peso em purperas

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5.1.3.2 Altura

Existe registro de Usar altura


Sim
altura em pronturio? registrada

No

Paciente capaz de Usar altura


Sim
referir sua altura? referida

No possvel aferir altura Sim Estimar altura


do joelho? (tabela 21)

No

Medir envergadura ou
xanfradura esternal ou
altura recumbente

Figura 6. Algoritmo de deciso para altura

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Tabela 21. Equaes para estimativa da altura

Populao Masculino Feminino


Crianas 64,19 (0,04 x idd) + (2,02 x AJ) 84,88 (0,24 x idd) + (1,83 x AJ)

Brancos (18 a 60 anos) 71,85 + (1,88 x AJ) 70,25 + (1,87 x AJ) (0,06 x idd)

Negros (18 a 60 anos) 73,42 + (1,79 X AJ) 68,10 + (1,86 X AJ) (0,06 x Idd)

Idosos 64,19 (0,04 x idd) + (2,04 x AJ) 84,88 (0,24 x idd) + (1,83 x AJ)
Fonte: Chumlea et al., 1985.

5.1.3.3 ndice de Massa Corporal (IMC)

IMC: Peso (kg)/Altura(m)2

5.1.3.3.1 Adultos

Tabela 22. Classificao de ndice de Massa Corporal para Adultos

Estado Nutricional IMC (kg/m2)


Obesidade grau III 40
Obesidade grau II 35,00 a 39,99
Obesidade grau I 30,0 a 34,99
Sobrepeso 25,00 a 29,99
Eutrfico (normal) 18,50 a 24,99
Magreza grau I 17,00 a 18,49
Magreza grau II 16,00 a 16,99
Magreza grau III <16,00
Fonte: WHO, 1995.

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5.1.3.3.2 Idosos

Tabela 23. Classificao de ndice de Massa Corporal para Idosos


Estado Nutricional IMC (kg/m2)
Baixo peso < 22
Eutrfico 22 a 27
Sobrepeso > 27
Fonte: Lipschitz, 1994.

5.1.3.3.3 Gestantes

Tabela 24. Avaliao Nutricional da Gestante segundo IMC por Semana Gestacional

Semana Gestacional Baixo peso IMC* < Adequado Sobrepeso Obesidade


IMC entre IMC entre IMC >

6 19,9 20,0-24,9 25,0-30,0 kg/m2 30,1

8 20,1 20,2-25,0 25,1-30,1 30,2

10 20,2 20,3-25,2 25,3-30,2 30,3

11 20,3 20,4-25,3 25,4-30,3 30,4

42 25,0 25,1-29,2 29,3-33,2 33,3

*kg/m2
Fonte: IOM, 2009.

5.1.3.3.4 Purperas

O IMC ser calculado conforme recomendao da WHO, 1995 (Ver item 5.1.3.3.1).
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5.1.3.4 Circunferncia do Brao (CB)

5.1.3.4.1 Adultos e Idosos

Tabela 25. Classificao da circunferncia braquial por percentis por idade (sexo masculino)
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18-18,9 245 260 273 297 321 321 379
19-24,9 262 272 288 308 331 331 372
25-34,9 271 282 300 319 342 342 375
35-44,9 278 287 305 326 345 345 374
45-54,9 267 281 301 322 342 342 376
55-64,9 258 273 296 317 336 336 369
6574,9 248 263 285 307 325 325 355
Fonte: Frisancho, 1981.

Tabela 26. Classificao da circunferncia braquial por percentis por idade (sexo feminino)
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18-18,9 222 227 251 268 281 312 325
19-24,9 221 230 247 265 290 319 345
25-34,9 233 240 256 277 304 348 368
35-44,9 241 251 267 291 317 356 378
45-54,9 242 256 274 299 328 362 384
55-64,9 243 257 208 303 335 367 385
6574,9 240 252 274 299 326 356 373
Fonte: Frisancho, 1981.
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5.1.3.4.2 Adequao da CB

Clculo da Adequao: [CB obtida (cm) x 100]/CB percentil 50

Tabela 27. Classificao da adequao da CB


Classificao Adequao da CB (%)
Grave <70
Desnutrio Energtico Proteica Moderada 70 80
Leve 80 90
Eutrfico 90 110
Sobrepeso 110 120
Obesidade > 120
Fonte: Blackburn, 1979

5.1.3.5 Circunferncia da Panturrilha (CP)

5.1.3.5.1 Idosos

A CP constitui a medida mais sensvel de massa muscular em indivduos idosos, superior


circunferncia do brao. Indica modificaes da massa magra que ocorrem com o envelhecimento e a
diminuio da atividade. O ponto de corte a seguir determinado na MAN (Anexo F). Uma CP inferior ao
ponto de corte indica perda de massa magra, possivelmente associada sarcopenia.

Ponto de corte: 31 cm

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5.1.4 Aspectos Clnicos

5.1.4.1 Avaliao Geral

Tabela 28. Avaliao Geral


Parmetros hemodinmicos Nvel de conscincia Sedao Ventilao
Estvel Consciente Sim Mecnica:
Instvel: Rebaixado No Modo PCV
4
- Alta dose de DVA (> 2g/kg) Coma (responde a estmulos) Modo PSV/ VNI
- Moderada dose de DVA (0,5-2 g/kg) Coma (no responde a estmulos) Espontnea:
- Baixa dose de DVA (< 0,5 g/kg) Ar ambiente
Cateter nasal
Mscara O2
Tubo T
4
Droga vasoativa; Ventilao Controlada a Presso; Ventilao com Presso Suportiva; Ventilao No Invasiva

5.1.4.2 Sinais vitais

Tabela 29. Sinais Vitais

Sinais vitais Valores de referncia


Temperatura (C) 36,0 37,5
Frequncia cardaca (bpm) 60 100
Frequncia respiratria (ipm) 12 20
Presso arterial sistlica (mmHg) 100 120
Presso arterial distlica (mmHg) 60 85
Presso arterial mdia (mmHg) 82 102
Fonte: Duarte, 2007.
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5.1.4.3 Exame fsico

Combinado com outros componentes da avaliao nutricional, pode fornecer evidncias de


deficincias nutricionais ou piora funcional. A semiologia nutricional realizada de forma sistmica e
progressiva, da cabea aos ps, com o objetivo de determinar as condies nutricionais do paciente.O
exame fsico deve contemplar:

Aspectos gerais: hidratao, colorao da pele, astenia

Presena de edema

Avaliao do abdome: escavado, globoso, asctico, timpnico

Avaliao gastrintestinal: cavidade oral, mastigao, deglutio, anorexia/hiporexia, nuseas e


vmitos, dor abdominal, diarria, constipao, durao/ intensidade e freqncia dos sintomas.

Sinais de perda ponderal e desnutrio: perda da bola gordurosa de Bichat, atrofia temporal bilateral
e sinal de asa quebrada, frcula esternal, retrao intercostal, atrofia muscular paravertebral, atrofia
da musculatura interssea das mos e adutor do polegar, atrofia de bceps, trceps, quadrceps e
gastrocnmio, protuso de joelho e outras proeminncias sseas.

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Tabela 30. Alteraes fsicas associadas a deficincias de micronutrientes
Local Manifestaes clnicas Deficincias
Cabelo Sem brilho, seco, quebradio, despigmentao, fcil de arrancar Protena e zinco
Face Seborria nasolabial, edema de face B2, Fe e Protena
Olhos Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular Fe, vit. A, B2 e B6
Lbios Estomatite angular, queilite B2
Lngua Glossite, lngua magenta, atrofia e hipertrofia de papilas B2, B3, B9, B12
Gengivas Esponjosas, sangramento Vitamina C
Pele Xerose, hiperceratose folicular, petquias, equimoses excessivas Vitaminas A, C e K
Unhas Coilonquea, quebradias Ferro
Tecido
Edema, pouca gordura Protena e calorias
subcutneo
Sistema
Atofia muscular, alargamento epifisrio, perna em x, flacidez das
msculo- Vitamina D, B1 e Clcio
panturrilhas, fraturas
esqueltico
Sistema
Cardiomegalia B1
cardiovascular
Alteraes psicomotoras e sensitivas, depresso, fraqueza motora,
Sistema nervoso B1, B6 e B12
formigamento (mos/ps)
Fonte: Duarte, 2007.

5.1.5 Avaliao Bioqumica

A avaliao dos exames bioqumicos auxilia a deteco de alteraes metablicas, falncias


orgnicas e carncias nutricionais. A avaliao bioqumica deve ser feita a luz da histria clnica do
paciente e associada aos demais parmetros de avaliao nutricional para determinao do diagnstico
nutricional.

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Tabela 31. Proteinograma

Depleo Depleo Depleo


Protena Meia vida Referncia
Leve Moderada Grave
Protenas totais (g/dL) 6,08,0

Albumina (g/dL) 14-20 dias 3,55,5 3,03,5 2,52,9 < 2,4

Globulina (g/dL) 1,43,2

Fonte: Calixto-Lima; Nelzir, 2012.

Tabela 32. Glicemia de Jejum


Faixa etria Recomendao (mg/dL)
Recm nascido 40 80
Criana 60 100
Adultos 70 100
Fonte: Calixto-Lima; Nelzir, 2012.

Observao:
Recomendao para controle glicmico no paciente grave: 100 150 mg/dl

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93
5.2 RECOMENDAES NUTRICIONAIS

Tabela 33. Recomendaes nutricionais para pacientes crticos

Recomendao SBNPE; ABN, 2011b ASPEN, 2009 ESPEN, 2006


Energia
Pacientes com IMC < 30kg/m
Fase aguda 20 25 kcal/kg 20 25 kcal/kg 25 30 kcal/kg
Fase de recuperao 25 30 kcal/kg 25 30 kcal/kg 25 30 kcal/kg
Pacientes com IMC > 30kg/m 12 20 kcal/kg 11 14 kcal/kg peso atual
60 70% ENE 22 25 kcal/kg peso ideal
60 70% ENE
Proteina
Pacientes com IMC < 30kg/m
Catabolismo moderado 1,2 1,5 g/kg 1,2 2,0 g/kg
Hipercatabolismo 1,5 2,0 g/kg 1,2 2,0 g/kg
Politrauma, queimados > 2 g/kg > 2 g/kg 1,3 1,5 g/kg peso ideal
Pacientes com IMC entre 30 40kg/m 2,5 g/kg peso ideal > 2,0 g/kg peso ideal
Pacientes com IMC > 40kg/m 3,0 g/kg peso ideal > 2,5 g/kg peso ideal
Dilise e fstulas > 2,0 g/kg
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Tabela 33. Recomendaes nutricionais para pacientes crticos (continuao)

Recomendao SBNPE; ABN, 2011b ASPEN, 2009 ESPEN, 2006


Imunomoduladores
Glutamina 0,3 0,7 g/kg 0,3 0,5 g/kg Pacientes queimados,
Pacientes cirrgicos, trauma, queimados, trauma
Ca cabea e pescoo, VM exceto sepse
severa
Arginina Pacientes cirrgicos, trauma, Pacientes cirrgicos, trauma, queimados, Pacientes cirrgicos,
queimados estveis HDN e CA cabea e pescoo, VM exceto em trauma, sepse moderada
sem infeco sepse severa
mega 3 Pacientes com SARA e em VM Pacientes com SARA ou LPA Pacientes com SARA

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95
Tabela 34. Recomendaes nutricionais no trauma

Recomendao SBNPE; ABN, 2011d ASPEN, 2009 ESPEN, 2006


Energia
Fase inicial 20 25 kcal/kg 20 25 kcal/kg 20 25 kcal/kg
Fase anablica 25 30 kcal/kg 25 30 kcal/kg 25 30 kcal/kg
TCE sem paralisia 30 kcal/kg
TCE com paralisia 25 kcal/kg
Trauma raquimedular com paraplegia 20 22 kcal/kg
Grande queimado 25kcal/kg
20 22 kcal/kg peso
Pacientes com IMC > 30 kg/m
ajustado
Protenas
Trauma moderado 1,2 1,5 g/kg
Trauma grave 1,5 2,0 g/kg 1,0 1,5 g/kg
1,2 2,0 g/kg
TCE 1,2 2,0 g/kg 20%
Trauma raquimedular com paraplegia 1,2 1,5 g/kg
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Tabela 34. Recomendaes nutricionais no trauma (continuao)
Recomendao SBNPE; ABN, 2011d ASPEN, 2009 ESPEN, 2006
Carboidratos
3,0 4,0 g/kg
40 50% VET 5 mg/kg/min 50%VET
> 5 mg/kg/min
Lipdeos
Aps primeiras 48h
1,0 g/kg 30% VET
25 30% VET
Imunomoduladores
Glutamina 0,3 0,7 g/kg 0,3 0,5 g/kg
Arginina Recomendao no quantificada - Bistran, 2003: 2 4% VET ou at 30g/dia
Recomendao no quantificada - Furst, 2000: relao w3:w6 1:2 a 1:4
mega 3
0,1 0,2g leo de peixe/kg

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Tabela 35. Recomendaes nutricionais na insuficincia heptica
Recomendao SBNPE; ABN, 2011e ASPEN, 2009 ESPEN, 2006
Energia
30 kcal/kg - 35 35 kcal/kg

Protenas 1,2 g/kg 1,2 1,5 g/kg


-
Recomendado uso de AACR Recomendado uso de AACR
Imunomoduladores: mega 3 - - 1 a 2g/dia

Tabela 36. Recomendaes nutricionais na pancreatite aguda

Recomendao SBNPE; ABN, 2011g ASPEN, 2009 ESPEN, 2006


Energia 30 kcal/kg 25 35 kcal/kg < 30 kcal/kg
Risco de Sndrome de Realimentao - - 15 20 kcal/kg Parenteral
1,2 1,5 g/kg
Protenas - 1,2 1,5 g/kg
Recomendado peptdeos
5 6 g/kg
Carboidratos - -
50 70% VET
0,8 1,2 g/kg
Lipdeos < 30% VET Recomendado TCM 0,8 1,5 g/kg
Recomendado uso de TCM
Imunomoduladores : Glutamina 0,3 g/kg parenteral - -

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Tabela 37. Recomendaes nutricionais no insuficincia renal aguda

Recomendao SBNPE; ABN, 2011f ASPEN, 2009 ESPEN, 2006


Energia
Estresse leve 30 35 kcal/kg -
Estresse moderado 25 30 kcal/kg - 20 30 kcal/kg
Estressado grave 20 25 kcal/kg -
Protenas
Estresse leve / tratamento consevador 0,5 -1,0 g/kg - 0,6 0,8 (mx 1,0) g/kg
Estresse moderado / TRS 1,0 - 1,5 g/kg - 1,2 1,5 g/kg
Estressado grave / TRS + hipercatabolismo 1,3 -1,8 g/kg < 2,5 g/kg < 1,7g/kg
Carboidratos
3,0 5,0 (max. 7,0) g/kg
- 3,0 5,0 (max. 7,0) g/kg
45 60%
Lipdeos
0,8 1,2 g/kg
- 0,8 1,2 g/kg
20 35%
Imunomoduladores: no h recomendaes relatadas
TRS: Terapia Renal Substitutiva

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Tabela 38. Incremento energtico a ser considerado para gestantes, conforme idade gestacional
Trimestre Idade Gestacional Incremento energtico
1 trimestre <14 semanas 85 kcal/dia
2 trimestre 14 a 28 semanas 285 kcal/dia
3 trimestre 28 semanas 475 kcal/dia
Gemelar (2 e 3 trimestres) 20 semanas 1000 kcal
Fonte: Saunders; Neves; Accioly, 2009.

Tabela 39. Incremento proteico a ser considerado para gestantes, conforme idade gestacional
Trimestre Idade Gestacional Incremento proteico
1 trimestre <14 semanas 1g/dia
2 trimestre 14 a 28 semanas 9g/dia
3 trimestre 28 semanas 31g/dia
Gemelar (2 e 3 trimestres) 20 semanas 50g/dia
Fonte: Saunders; Neves; Accioly, 2009.

5.3 PLANO DE CUIDADOS NUTRICIONAIS

5.3.1 Indicaes para Terapia Nutricional

Dados coletados na avaliao nutricional guiam a conduta dietoterpica e auxiliam a


determinao da rota de alimentao apropriada, identificao do momento oportuno para incio da
terapia nutricional, estabelecimento de necessidades nutricionais, potenciais complicaes e necessidade
de uso de frmulas especiais.
As indicaes para terapia nutricional e escolha da via so abordadas a seguir.

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Avaliao Nutricional

TGI ntegro/funcionante?

SIM NO
Obstruo, peritonite, vmitos
incoercveis, SIC, leo paralitico,
fstulas de alto dbito

Ingesto VO adequada?

Nutrio Parenteral
SIM NO
< 60% das necessidades por
mais de 7 dias; disfagia grave;
PO ou ps estresse sem
Curto Perodo Longo Perodo
Dieta VO Nutrio Enteral previso de VO > 5-7 dias

NP
Longo Perodo Curto Perodo

Retorno da
Gastrostomia SNG Funo do TGI?
Jejunostomia SNE
SIM NO

Funo GI normal?

SIM NO Frmulas especficas Boa tolerncia

NO SIM
Dieta
VO Frmula mais
Progresso p/ Suplementao complexa ou dieta VO
TNE total c/ NP conforme tolerncia

Figura 7. Rotas para via de alimentao em adultos (ASPEN, 2010)


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5.4 MONITORIZAO CLNICA

A monitorizao da terapia nutricional possui dois objetivos: avaliar a adequao da oferta


nutricional e detectar e resolver complicaes o mais cedo possvel.

5.4.1 Parmetros Dietticos

5.4.1.1 Verificao de Resduo Gstrico

Ser realizada a verificao do volume residual gstrico (VRG) a cada 4 horas, antes da
administrao de cada etapa, do primeiro ao quinto dia de Terapia Nutricional (DTN), e a cada 12h a partir
do sexto DTN. Esta verificao ser feita por meio da aspirao da sonda/gastrostomia/jejunostomia com
seringa de 20mL ou mais.
Caso seja identificada presena de resduo na seringa, manter a sonda aberta por 30 minutos em
recipiente posicionado abaixo do nvel do estmago do paciente e avaliar aspecto e volume do resduo
drenado.
Ser considerado VRG baixo o volume ocasional de 50 a 100mL, VRG moderado de 50 a 100mL
em toda as verificaes ou um volume ocasional de 200 a 400mL, e VRG alto acima de 500 mL,
independente da frequncia.

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Tabela 40. Protocolo de resduo gstrico
Volume residual gstrico Conduta

< 200 mL Reinfundir volume e prosseguir com a TN

Reinfundir volume, suspender temporariamente a dieta e reavaliar


>200 mL VRG. Considerar uso de drogas procinticas e reduo do volume da
dieta quando VRG >200mL em duas verificaes consecutivas
Suspenso da TN para reavaliao (TGI, controle glicmico, desmame
> 400 mL de sedao, uso de pr-cinticos, posicionamento aps ngulo de
Treitz, ngulo de elevao da cabeceira)
Adaptado de ASPEN, 2010; MCCLAVE; SNIDER, 2002; MORI et al., 2003.

Um episdio isolado de resduo gstrico ou vmito no indicao de suspenso da NE, mas de


cuidados redobrados na sua administrao e monitorizao.

5.4.1.2 Monitorizao da Dieta Ingerida/Infundida

Para pacientes com dieta via oral a aplicao e clculo do recordatrio de 24 horas fornecer
dados sobre volume, consistncia, aspecto e valor nutricional da ingesto do paciente.
Pacientes em terapia nutricional enteral por sonda, gastrostomia ou jejunostomia tero a dieta
monitorizada por meio de acompanhamento dirio em sistemtica de enfermagem. Toda a dieta recebida
pelo paciente registrada na sistemtica, que fornecer o volume recebido durante 24 horas para o
clculo da oferta nutricional.
Pacientes em terapia nutricional parenteral recebem dieta industrializada com composio
padronizada (bolsas de NP disponveis no HC descritas na tabela 7) e em infuso contnua (24h). Verificar

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a velocidade de infuso das ltimas 24 horas para o clculo do volume infundido e valor nutricional do
mesmo.
Ser considerado satisfatrio que o paciente receba 90% ou mais da oferta nutricional prescrita
(oral, enteral ou parenteral).

5.4.1.3 Reavaliao das Necessidades Nutricionais

A avaliao das necessidades nutricionais ser feita nas primeiras 48 horas de admisso, baseada
nas recomendaes nutricionais para o quadro clnico em que o paciente se encontra, no diagnstico
nutricional e na antropometria obtida. Deste modo, as necessidades nutricionais devero ser reavaliadas
sempre que houver alterao de quaisquer destes parmetros (piora ou melhora clnica significativa,
alterao do estado nutricional, alterao do tratamento clnico, etc).

5.4.2 Antropometria

A aferio de parmetros antropomtricos dever ser feita no primeiro dia de acompanhamento


nutricional e a cada 7 a 10 dias, ou em intervalo menor em caso de mudanas relevantes da composio
corporal.
O acompanhamento da antropometria ser realizado pela aferio da CB em todos os pacientes,
CP apenas nos indivduos idosos, alm de novas estimativas de peso e clculo de IMC.

5.4.3 Aspectos Fsicos

O exame fsico deve ser realizado diariamente. As avaliaes do abdome e do trato gastrintestinal
devem ser relatadas em evoluo devido sua importncia para a conduo da dietoterapia.

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Distenso abdominal, nuseas, refluxo esofgico regurgitao e vmitos no devem ser motivos
de suspenso da dieta a menos que haja evidncia de obstruo intestinal ou leo adinmico. Indicado
utilizar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas; checar temperatura da dieta no momento da
administrao; reduzir a velocidade de infuso da dieta; posicionar sonda aps ngulo de Treitz; elevar
cabeceira a um ngulo de 450 e investigar constipao.
Diarreia consiste na ocorrncia de 3 ou mais evacuaes lquidas ou amolecidas dirias e no
deve ser motivo de suspenso da dieta. Investigar primeiramente o contexto clnico e possveis causas
infecciosas ou inflamatrias, bem como medicamentos em uso. Medidas dietticas a serem seguidas so:
investigao de contaminao de dietas em sistema aberto, adequao de fibras dieta, reduo do
volume da dieta e prescrio de frmulas com baixa concentrao (osmolalidade e densidade calrica).
Obstipao o acmulo de resduos no clon ou ceco e pode levar a distenso abdominal e
hipertimpanismo. Investigar desidratao e ingesto/administrao enteral diria de gua pela sonda,
alm de adequar o contedo de fibras da dieta e propor tratamento diettico emprico. Caso no haja
resoluo do quadro, investigar causas orgnicas e existncia de fecaloma com a equipe mdica.

5.4.4 Parmetros Metablicos e Bioqumicos

A monitorizao de exames bioqumicos parte da rotina diria da UTI. Entre os exames


solicitados esto eletrlitos sricos [Sdio (Na), potssio (K), fsforo (P), magnsio (Mg), Clcio (Ca)],
uria, creatinina, hemograma, bilirrubinas, transaminases, gasometria arterial e venosa. Tais dados
devero auxiliar na monitorizao do paciente em TNE, conforme a necessidade e patologia do paciente.
Alm dos exames de rotina, semanalmente deve ser solicitado o proteinograma do paciente.

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Tabela 41. Valores de Referncia para Exames Bioqumicos
Exames Referncia
Clcio 8,2 10,2 (mg/dL)
Fsforo 2,7 4,5 (mg/dL)
Magnsio 1,8 2,3 (mg/dL)
Potssio 3,5 5,1 (mg/dL)
Sdio 135 145 (mg/dL)
Fonte: Wierget; Calixto-Limo; Costa, 2012.

5.5 MTODOS E TCNICAS DE ADMINISTRAO EMPREGADOS NO HC/UFG

5.5.1 Gotejamento Intermitente Gravitacional

Nas enfermarias do HC/UFG, as dietas so administradas a cada 4 horas (5 etapas por dia)
seguindo o gotejamento (gts/min) padronizado pela Nutrio do HC/UFG, conforme descrito abaixo.

Tabela 42. Padro de gotejamento gravitacional


Gotejamento Volume por horrio em ml Volume Total/dia
22 gts/min (1h e 30min) 100 500 ml
34 gts/min (1h e 30min) 150 750 ml
44 gts/min (1h e 30min) 200 1000 ml
42 gts/min (2h) 250 1250 ml
50 gts/min (2h) 300 1500 ml
47 gts/min (2h e 30min) 350 1750 ml
54 gts/min (2h e 30min) 400 2000 ml
50 gts/min (3h) 450 2250 ml
56 gts/min em 3h 500 2500 ml
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5.5.2 Mtodo Intermitente por Bomba de Infuso

Nas UTIs do HC/UFG, as dietas so administradas a cada 4 horas (5 etapas/dia) seguindo a


velocidade de infuso, conforme descrito na tabela 43

Tabela 43. Gotejamento padro por Bomba de Infuso

Gotejamento Vol.por horrio em ml Vol. Total / dia


30 ml/h 100 500 ml
45 ml/h 150 750 ml
60 ml/h 200 1000 ml
75 ml/h 250 1250 ml
90 ml/h 300 1500 ml
100 ml/h 350 1750 ml
115 ml/h 400 2000 ml
120 ml/h 450 2250 ml
125 ml/h 500 2500 ml

5.5.3 Evoluo do Volume e Aporte Calrico

O volume inicial ser determinado conforme prescrio dietoterpica aps avaliao nutricional
em concordncia com outros profissionais da equipe mdica. Como padro, a dieta administrada pelo
mtodo intermitente iniciar com o volume de 150ml em cada horrio para pacientes com sondas
entricas com posio gstrica ou ps-pilrica. Em pacientes submetidos gastrostomia (GT) endoscpica
ou cirrgica, o volume inicial ser de 100 ml em cada horrio.
A densidade calrica (Kcal/ml) das formulaes padro das dietas enterais varia de 1.0 Kcal/ml a
1.5 Kcal/ml e ser determinado conforme a prescrio dietoterpica do nutricionista.
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A progresso do volume dever seguir o seguinte esquema (conforme a tolerncia e necessidade
do paciente):

Primeiro dia: 150 ml por horrio;


Segundo dia: 200 ml por horrio;
Terceiro dia: 250 ml por horrio;
Quarto dia: 300 ml por horrio;
Quinto dia: 350 ml por horrio.
Os volumes tambm podero ser evoludos a cada 8h a 12h, aps avaliao do mdico ou
nutricionista.
A progresso para volumes superiores a 350 ml dever ser feita conforme prescrio do
nutricionista ou mdico, depois de avaliadas a tolerncia e necessidade do paciente.

5.6 HORRIOS DE ADMINISTRAO

5.6.1 TNO

Tabela 44. Horrios de distribuio das refeies


HORRIOS REFEIES
8:00 Desjejum
10:00 Colao
12:00 Almoo
15:00 Lanche
18:00 Jantar
20:00 Ceia

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5.6.2 TNE

A TNE ser ofertada:


Enfermarias: 06 10 14 18 22 horas
UTIs: 10- 14 18 22 03 horas
Clnica Pediatria/UTI Neonatal/SERUPE: 06 09 12 15 18 21 24 03 horas

5.6.3 Tcnicas de Administrao

A bomba de infuso (BI) ser, obrigatoriamente, utilizada quando o mtodo de administrao por
infuso contnua for adotado. A dieta enteral dever ser administrada por BI em pacientes de Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). A infuso gravitacional ser, predominantemente, utilizada nas enfermarias e
emergncia, atravs de frascos de 300 e 500ml, na ausncia de bombas de infuso disponveis para todos
os pacientes.

5.6.4 Administrao de gua

Utilizar somente gua filtrada;


Passar a gua aps a administrao da dieta para lavar a sonda e hidratar o paciente;
O volume definido pelo Nutricionista e/ou Mdico, conforme a necessidade hdrica individual. Esse
volume pode variar de 100 a 200 ml de gua aps cada etapa da dieta;
Em caso do paciente estar com restrio hdrica, deve-se verificar a quantidade de gua a ser
administrada aps cada etapa da dieta com o Mdico ou Nutricionista.
A administrao de gua dever ser feita aps cada etapa, utilizando outro frasco de dieta limpo;
A lavagem da sonda aps administrao de medicamentos dever seguir o protocolo de Enfermagem;

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6 PROTOCOLO DA ENFERMAGEM

Segundo a Resoluo RCD n 63/2000 da ANVISA, o enfermeiro responsvel pela administrao


da Nutrio Enteral e prescrio dos cuidados de enfermagem em nvel hospitalar, ambulatorial e
domiciliar .
A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no somente na administrao da terapia
nutricional e na sua monitorizao, mas tambm na identificao de pacientes que apresentam risco
nutricional. Procedimentos corretos e cuidados na instalao da sonda e na administrao da dieta so de
vital importncia para evitar as complicaes e fazer com que o paciente receba os benefcios da terapia.
O paciente e sua famlia devem ser orientados quanto :

a) Terapia nutricional, seus objetivos, riscos e benefcios.


b) Via de administrao da NE, tcnica de insero da sonda e as possveis intercorrncias que possam
advir. A enfermagem deve enfatizar que a comunicao destas intercorrncias devem ser imediatamente
comunicadas, possibilitando que as providncias sejam tomadas em tempo hbil.
c) Pacientes que tero alta com nutrio enteral devero receber orientao nutricional e de enfermagem
verbalmente e por escrito. A equipe de enfermagem deve contactar o nutricionista (com antecedncia)
para fornecer a orientao nutricional e prescrio diettica.
A equipe de enfermagem facilitar o intercmbio entre os pacientes submetidos TNE e suas famlias,
visando minimizar receios e apreenses quanto terapia implementada.
O enfermeiro deve participar da escolha da via de administrao da NE em consonncia com o mdico
responsvel pelo atendimento ao paciente e a EMTN.
responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso enteral, por via oro/nasogstrica ou
transpilrica, para administrao da NE, conforme procedimento pr-estabelecido.

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responsabilidade do enfermeiro encaminhar o paciente para exame radiolgico, visando a
confirmao da localizao da sonda.
O enfermeiro deve assessorar o mdico na instalao do acesso por ostomia, que deve ser realizado
de preferncia no Centro Cirrgico, utilizando-se tcnica assptica e material estril, obedecendo-se
a procedimento escrito estabelecido em consonncia com a CCIH.
Observar a integridade da embalagem da NE e presena de elementos estranhos ao produto.
Conferir o rtulo da NE, o mesmo deve conter: leito, nome do paciente, horrio, nome da dieta,
volume, gotejamento.
Proceder correta lavagem das mos, antes de prosseguir na operacionalizao da administrao da
NE.
Confirmar a localizao da sonda e sua permeabilidade, antes de iniciar a administrao da NE.
Adaptar o equipo de infuso adequado ao recipiente contendo a NE.
Administrar a NE, cumprindo rigorosamente o prazo estabelecido. vedado equipe de
enfermagem, sem prvia autorizao, a alterao da velocidade de administrao.
Garantir que a via de acesso da NE seja mantida, conforme prescrio mdica ou procedimento pr-
estabelecido pelo servio, no caso de ocorrer descontinuidade na administrao.
Garantir que a troca da NE, sondas e equipos seja realizada conforme procedimentos pr-
estabelecidos pela EMTN, em consonncia com a CCIH.

Local de Manuseio da NE

O local de manuseio da NE deve estar organizado e livre de quaisquer outros medicamentos e


materiais estranhos NE. Deve ser mantido em rigorosa condio de higiene.
Proceder limpeza e desinfeco da rea e do local de manuseio da NE conforme procedimento
estabelecido pela CCIH.

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111
6.1 AVALIAO DO PACIENTE

O paciente deve ser avaliado para a necessidade da sondagem e qual o tipo de sonda ser
utilizada. Nas seguintes situaes: distenso abdominal, vmitos persistentes, coleta de secreo gstrica
para exame, utiliza-se uma sonda gstrica que dever ficar aberta para drenagem.
A sondagem nasogstrica usada para descompresso gstrica (drenagem de gases e lquidos do
estmago) e para coleta de material para exames. Se for para alimentao utiliza-se uma sonda enteral.
Deve-se verificar presena de rudos hidroareos antes de se iniciar a dieta. Em ambas verificar condies
das narinas para a presena de obstruo e ou leses e selecionar a narina a ser passada a sonda, avaliar
para a existncia de anormalidades.
Durante o procedimento avaliar sinais de mau posicionamento da sonda no trato respiratrio
como tosse, dispnia e cianose. Aps o procedimento, avaliar a tolerncia do paciente sonda.
Em pacientes com divertculo farngeo-esofagiano, deformidades graves da coluna cervical,
aneurisma de arco artico, esofagite por soda castica, neoplasias infiltrativas de esfago ou crdia, se a
sondagem for extremamente necessria, o procedimento deve ser realizado com bastante cuidado, de
preferncia por endoscopia.
Os casos de hrnia de hiato, fratura de face, fstulas nasais e coagulopatia, geralmente esto
associadas a maior grau de insucesso no posicionamento da sonda e maior ocorrncia de iatrogenias,
recomendando-se tambm o posicionamento por endoscopia. Em pacientes com fratura de base de
crnio, a insero da sonda deve ser oral.

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6.2.EVENTOS ADVERSOS

6.2.1 Relacionadas Sonda

Soluos, nuseas e vmitos, esofagite, ulcerao/ necrose de parede anterior do esfago proximal,
pericondrite da cartilagem cricide, perfurao na presena de carcinoma, ulcerao ou divertculo de
esfago: geralmente decorrem da manipulao inadequada, do mau posicionamento ou da
manuteno prolongada da sonda.
Pneumonia, pneumotrax, derrame pleural, pneumomediastino, enfisema subcutneo, empiema,
perfurao esofagiana e hemorragia pulmonar: causados pelo posicionamento inadvertido da sonda
no pulmo.
Eroso ou ulcerao/necrose de asa nasal, sinusite, esofagite, fstula esofagotraqueal, ulcerao
gstrica e infeco oral ou pulmonar.
Obstruo da sonda: administrao de medicamentos concomitante com a dieta e no lavar a sonda
com gua filtrada.

6.2.2 Relacionadas Nutrio Enteral

Nusea e vmito: geralmente devido reteno gstrica, rpida infuso ou frmulas hiperosmolares;
Distenso abdominal, clicas: dieta com temperaturas extremas (quente ou fria), rpida infuso, m
absoro de nutrientes.
Obstipao intestinal: dieta pobre em fibras, baixa ingesto hdrica.
Diarreia (condio na qual existe uma freqncia anormal de movimentos intestinais, mais de 3 por
dia, assim como mudanas na quantidade, mais de 200g/dia e consistncia, fezes lquidas):

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inadequada ingesto de fibras, m absoro, rpido esvaziamento gstrico, dietas geladas, infuso
rpida, frmulas hiperosmolares.
Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos: geralmente devido volumes muito
grandes, rpida infuso, deslocamento da sonda, frmulas hiperosmolares e posicionamento
inadequado do paciente.

6.3 DEFINIO

6.3.1 Sondagem Gstrica:

Introduo de uma sonda de cloreto de polivinil (PVC) ou sonda de Levine na narina ou boca at o
estmago, usada para descompresso gstrica (drenagem de gases e secrees)

6.3.2 - Sondagem Entrica:

Introduo de uma sonda de poliuretano ou sonda Dobhoff pela boca ou narina at o intestino,
devem ser utilizadas para alimentao, pois por possurem fino calibre no prejudicam a capacidade de
contrao esfincteriana, diminuindo o rico de refluxo gstrico e um conseqente risco de pneumonia
aspirativa.

6.4 OBJETIVOS

Descomprimir o estmago, removendo gs e lquido;


Administrar medicamentos e alimentos;
Obter contedo gstrico para anlise;
Preparo para cirurgias e exames.
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6.5 MATERIAIS

6.5.1 Sondagem Gstrica

Sonda de PVC (Levine) n. 18 ou 20


Luvas de procedimento no estril
Gases
Lubrificante hidrossolvel (lidocana gelia 2%)
Seringa de 20ml
Estetoscpio
Fita adesiva no alergnica (micropore)
Saco coletor

6.5.2 Sondagem Enteral

Sonda para nutrio enteral de poliuretano com fio guia (Dobhoff) n. 12 com fio guia
Luvas de procedimento no estril
Gases
Lubrificante hidrossolvel (lidocana gelia 2%)
Seringa de 20 ml
Estetoscpio
Fita adesiva no alergnica (micropore)

6.5.3 Instalao da Dieta Enteral

Luvas de procedimento no estril

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Frasco de alimentao enteral prescrita
Equipo especial para administrao da dieta (azul) gravitacional ou para bomba de infuso
Seringa de 20 ml
Bomba de infuso

6.5.4 Retirada da sonda (gstrica /entrica)

1 compressa
Luvas de procedimento
Material para higiene oral

6.5.5 Verificao de Resduo Gstrico

1 seringa de 20 ml
1 copo descartvel (eventualmente mais de 1)
1 par de luvas de procedimento
1 copo de gua filtrada

6.6 PROCEDIME NTOS

Tabela 45- Procedimentos Relativos a Sondagem e Dieta Enteral


AES JUSTIFICATIVAS
I-Sondagem Gstrica
a) Lavar a mos; Reduz a transmisso de microrganismo;
b) Posicionar o paciente em decbito dorsal elevado e Facilita o direcionamento da sonda para o
com o pescoo para frente: especialmente em esfago;
pacientes inconscientes;

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c) Proteger trax do paciente c/ compressa; Promove conforto e higiene do paciente;
d) Calar luvas no estreis; Precauo-padro;
e) Medir a sonda do nariz ao lbulo da orelha ao Necessria para o posicionamento gstrico da
apndice xifide. A medida da sonda at o lbulo da sonda;
orelha representa a distncia at a nasofaringe e a
marca at o processo xifide, representa a distncia
at o estmago;
f) Inspecionar visualmente cada narina e por meio da Facilita a introduo da sonda e reduz a
avaliao e do histrico, selecionar a narina para possibilidade de iatrogenias;
introduo da sonda;

g) Lubrificar a ponta da sonda c/ lidocana gelia 2%; Reduz a frico entre mucosa e tubo e previne
danos passagem da sonda;
h) Iniciar a introduo da sonda na narina selecionada, Introduzir a sonda at a marca estabelecida: o
e, a partir do momento em que a sonda tiver atingido a movimento de deglutio facilita a migrao da
faringe posterior (ser sentida uma resistncia), sonda;
solicitar ao paciente, quando consciente que degluta;
i) Na presena de obstruo passagem da sonda no Evita desconforto e trauma;
use fora, faa a rotao da sonda delicadamente para
favorecer sua introduo;
j) Verificar posicionamento da sonda: colocar A ausculta de som claro, borborigmos injeo
estetoscpio no quadrante superior esquerdo do de ar indica o posicionamento gstrico da
abdome (epigstrio). Com uma seringa, injetar 20ml de sonda;
ar na sonda, auscultar o rudo;
k) Na ausncia de ausculta e retorno de secreo Indica o mau posicionamento da sonda;
gstrica, repassar a sonda.

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AES JUSTIFICATIVAS
II - Sondagem Entrica
a) Lavar a mos; Reduz a transmisso de microrganismo;
b) Posicionar o paciente em decbito dorsal elevado; Contribui p/ sucesso na localizao ps-pilrica da
sonda;
c) Proteger o trax do paciente com uma compressa; Oferecer conforto e higiene do paciente;
d) Calar luvas no estreis; Manter precauo padro;
e) Medir a sonda do nariz ao lbulo da orelha e Essa extenso adicional necessria para que a
desse ao apndice xifide, acrescentando 15 cm; sonda atinja o duodeno;
f) Injetar gua na sonda; Facilita a retirada do fio guia;
g) Inspecionar cada narina e selecionar a narina para Facilita a introduo da sonda e reduz a
a introduo da sonda; possibilidade de iatrogenias;
h) Lubrificar a ponta da sonda c/ lidocana gelia 2%; Reduz a frico entre a mucosa e a sonda e previne
danos na passagem da sonda;
i) Iniciar a introduo da sonda na narina A deglutio facilita a migrao da sonda;
selecionada, e a partir do momento em que a sonda
tiver atingido a faringe posterior (ser sentida uma
resistncia), solicitar ao paciente quando consciente,
a deglutir;
j) Verifique o posicionamento da sonda: injetar 20ml Apenas ausculta no garante a adequada posio
de ar na sonda c/ seringa: auscultar borborigmos em da sonda, que ser confirmado pela radiografia;
quadrante inferior esquerdo; Realizar radiografia de
abdome
l) Documentar na evoluo de enfermagem: Os horrios de administrao da dieta devem ser
Anotar data e hora da sondagem anotados e checados na prescrio, da mesma
Posicionamento da sonda forma que a medicao, se no foi infundida,

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Interpretao da radiografia circular o horrio correspondente e relatar o
Resultados inesperados motivo.
Intervenes de enfermagem
Intolerncia dieta
Nveis de glicemia
Nmero de episdios de nuseas, vmitos
ou diarreia.
Condies da cavidade oral.
Resultados Esperados
Posicionamento adequado da sonda;
A sonda enteral mantida prvia, permitindo adequada administrao de nutrio, medicamentos
ou lquidos;
Boa tolerncia dieta;
Manuteno ou ganho de peso;
Ausncia de complicaes associadas.
OBSERVAES IMORTANTES:
A realizao do RX de controle da sonda uma exigncia da resoluo RDC n. 63 da ANVISA e da
resoluo COFEN 227/2003;
Em pacientes com alguma contra-indicao j citada anteriormente a sonda dever ser passada por
via oral (orogstrica ou oroentrica);
A resoluo RDC n. 63/2000 determina que responsabilidade do enfermeiro estabelecer acesso
enteral por via oro/nasoenteral. A introduo da sonda gstrica (Levine) ainda poder ser delegada
ao tcnico de enfermagem, sob orientao e superviso de enfermeiro;
Em pacientes conscientes, a sonda para alimentao (Dobhoff) poder ser em posio gstrica. Nesse
caso, dever ser realizada a verificao do VRG (item V), ficando critrio da (o) enfermeira (o).

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AES JUSTIFICATIVAS
III- Instalao de dieta enteral
a) Consultar a prescrio mdica e verificar o rtulo Garante segurana na administrao da dieta;
da dieta: conferir o nome do paciente, volume,
velocidade de infuso e horrio de administrao,
aspecto da dieta, integridade do frasco;
b) Lavar as mos; Reduz a transmisso de microrganismos;
c) Preparar o material; Confere agilidade p/ realizar o procedimento;
d) Calar luvas de procedimento; Manter a precauo padro;
e) Instalar o frasco de dieta no suporte de dieta e Garantir adequada infuso da dieta;
programar a bomba de infuso;
f) Conectar o equipo sonda e administrar a dieta Evita contaminao
IV. Retirada da sonda
a) Confirmar a prescrio p/ retirada da sonda; No retirar a sonda at o paciente ter boa
aceitao da dieta por via oral;
b) Preparar o material e levar p/ junto ao paciente; Promove conforto durante o procedimento;
c) Lavar as mos; Reduz a transmisso de microrganismos
d) Posicionar o paciente em decbito dorsal elevado; Promove conforto;
e) Proteger o trax do paciente c/ uma compressa; Manter o conforto e higiene;
f) Paciente deve inspirar profundamente e segurar o ar; Esse procedimento fecha a epiglote;
g) Retirar a sonda de maneira lenta mas contnua, Torna o procedimento menos desconfortvel
acelerando o movimento quando o tubo atingir a para o paciente;
nasofaringe at sua completa exteriorizao ;
i) Realizar higiene oral; Promove higiene e conforto;
j) Reunir o material e desprezar. Cuidado com o ambiente.

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AES JUSTIFICATIVAS
V.Verificao do volume residual gstrico (VRG) por aspirao do contedo gstrico
O controle do volume residual gstrico (VRG), realizado em pacientes recebendo nutrio enteral
com sonda em posio gstrica com o objetivo de monitorar o esvaziamento gstrico (e assim a
tolerncia nutrio) e prevenir vmitos, refluxo esofgico e broncoaspirao.
a) Freqncia do controle antes de iniciar a 1 Garante adequado esvaziamento gstrico;
dieta do dia.
b) Explicar o procedimento ao paciente; Garante a informao e cooperao do paciente;
c) Lavar as mos e colocar as luvas; Evita transmisso de microorganismos;
d) Conectar a seringa sonda e aspirar Necessrio para o sucesso do procedimento;
lentamente. Repetir, calculando o volume, at
no haver mais retorno de lquido;
e) Observar o aspecto do lquido aspirado, Deteco de anormalidades;
comunicando qualquer anormalidade;
f) Reinjetar o lquido na sonda, para evitar perda Essa conduta evita distrbios eletrolticos;
de nutrientes e eletrlitos;
g) Injetar 20ml de gua filtrada na sonda; O contato do suco gstrico c/ a dieta pode causar
desnaturao protica, levando obstruo da
sonda;
h) Desprezar o copo e a seringa; Manter higiene do ambiente;
i) Lavar as mos; Evita transmisso de microorganismos;
j) Anotar o volume aspirado na folha de controles Comunicao com demais profissionais da equipe.
do paciente (em observaes).

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AES JUSTIFICATIVAS
CONDUTAS FRENTE AO VOLUME RESIDUAL GSTRICO: ver protocolo do Nutricionista
Para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser realizada a verificao do volume
residual gstrico (VRG) a cada 4 horas, antes da administrao de cada etapa, do primeiro ao quinto
dia de Terapia Nutricional (DTN), e a cada 12h a partir do sexto DTN. Esta verificao ser feita por
meio da aspirao da sonda/gastrostomia/jejunostomia com seringa de 20mL ou mais.
Caso seja identificada presena de resduo na seringa, manter a sonda aberta por 30 minutos em
recipiente posicionado abaixo do nvel do estmago do paciente e avaliar aspecto e volume do
resduo drenado.
Ser considerado VRG baixo o volume ocasional de 50 a 100mL, VRG moderado de 50 a 100mL em
toda as verificaes ou um volume ocasional de 200 a 400mL, e VRG alto acima de 500 mL,
independente da frequncia.
Se VRG < 200 mL: reinfundir volume e prosseguir com a terapia nutricional1.
Se VRG > 200 mL: reinfundir volume, suspender temporariamente a dieta e reavaliar VRG1.
Se VRG > 400 mL: suspender a terapia nutricional para reavaliao (TGI, controle glicmico,
desmame de sedao, uso de pr-cinticos, posicionamento ps ngulo de Treitz, ngulo de
elevao da cabeceira1.
1
Adaptado de Aspen, 2010; MCCLAVE; SNIDER, 2002; MORI ET AL, 2003.

VI Cuidados de Enfermagem Relacionados a Sonda e a Dieta Enteral

a) Monitorar a tolerncia do paciente a sonda e garantir seu adequado posicionamento: notificar a


presena de tosse e dispnia, vmito persistente, agitao, retirada da sonda pelo paciente, ulcerao
na pele, drenagem de secreo com aspecto ou odor no caracterstico;

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b) Monitorar a pele prxima a insero da sonda ou nos locais de fixao quanto ocorrncia de
vermelhido, edema, drenagem, sangramento ou ulcerao;
c) Manter o paciente em decbito elevado se possvel (fowler 45): evita o refluxo gastroesofgico;
d) Lavar a sonda com 20ml de gua filtrada aps a administrao de medicamentos e aps a infuso da
dieta, antes de iniciar a prxima: previne obstruo da sonda;
e) Em caso de hidratao do paciente maior volume ser necessrio, conforme prescrio mdica, nesse
caso utilizar frascos encaminhados pela Coordenao de Nutrio. O volume dever ser anotado em
ganhos;
f) Lavar as mos sempre que manipular a sonda: a adoo de melhores prticas de higiene pode reduzir
a incidncia de contaminao da sonda enteral;
g) Antes de suspender a dieta dos pacientes que apresentam diarreia, verificar o tempo que a dieta
ficou no balco aguardando sua infuso, posicionamento da sonda, velocidade de infuso e
comunicar ao mdico e/ou nutricionista. A ocorrncia de diarreia em pacientes submetidos nutrio
enteral na UTI pode estar relacionada ao uso de antibioticoterapia;
h) Em caso de obstipao: avisar mdico e/ou nutricionista;
i) Avaliar as condies de hidratao do paciente: turgor da pele, condies da mucosa, dbito urinrio;
j) Realizar balano hdrico;
k) Monitorar nvel de glicose;
l) Monitorar o funcionamento intestinal por meio do controle das evacuaes e da ausculta de rudos
hidroareos;
m) Se houver obstruo da sonda o procedimento recomendado a lavagem da sonda com 20ml de
gua sob presso, ou com volume maior, utilizando uma seringa: a utilizao do fio guia para
desobstruo da sonda proibida e pode implicar em graves riscos para o paciente;
n) Realizar limpeza da bomba de infuso com lcool 70% diariamente;
o) A confirmao da sonda pela ausculta dever ser realizada pela manh, antes da infuso da primeira
dieta;
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p) Interromper a administrao da dieta enteral para realizar aspirao, durante procedimentos
fisioterpicos, enquanto submeter o paciente a aspirao traqueal, no momento do banho, para a
verificao da PVC e para realizar mudana de decbito;
q) A dieta enteral administrada em infuso intermitente, por bomba de infuso ou gravitacional,
conforme padronizao da Coordenao de Nutrio nos seguintes horrios: 03 ou 06 horas, 10, 14,
18 e 22 horas. Em casos de exames, jejum para procedimentos cirrgicos e sonda aberta, informar a
Coordenao de Nutrio (Ramal 8214/8280) para suspenso da mesma. Em caso de retorno da dieta
solicitar para o prximo horrio;
r) Seguir gotejamento e volume do rtulo. Em caso de dvidas entrar em contato com o nutricionista da
clnica.

VII. Recebimento e Conservao da Dieta

a) O enfermeiro responsvel pelo recebimento da dieta enteral;


b) O profissional responsvel pelo recebimento deve conferir no rtulo da dieta o nome do paciente, a
data, hora e condies da dieta. Na presena de qualquer anormalidade ou erro no rtulo comunicar
o enfermeiro e/ou nutricionista;
c) A dieta enteral poder ficar at 4 horas em temperatura ambiente a partir do horrio que foi
instalada no paciente, aps esse tempo dever ser desprezada.

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7 PROTOCOLO DO FARMACUTICO

O farmacutico responsvel pela logstica farmacutica de medicamentos e produtos para sade,


bem como dos equipamentos necessrios manipulao e administrao da terapia nutricional, seguindo
padres de qualidade e os aspectos legais.
Os produtos farmacuticos e correlatos industrialmente preparados, adquiridos para o preparo da
Nutrio Parenteral (NP), devem ser registrados no Ministrio da Sade e acompanhados do Certificado
de Anlise emitido pelo fabricante, que garantam sua pureza fsico-qumica e microbiolgica, bem como o
atendimento s especificaes estabelecidas (Portaria 272/1998).
O mdico responsvel pela prescrio da Nutrio Parenteral. O farmacutico deve revisar as
prescries de NP, analisar sua adequao, concentrao e compatibilidade fsico-qumica dos
componentes, controle de qualidade, conservao e transporte da NP, atendendo s recomendaes das
Boas Prticas de Preparao de Nutrio Parenteral - BPPNP, da Portaria 272/98-SVS/MS. Qualquer
alterao que se fizer necessria na formulao deve ser discutida com o mdico responsvel.
O farmacutico deve garantir o acondicionamento adequado das solues de nutrio parenteral, a
fim de manter a esterelidade, a apirogenicidade do produto durante a conservao, transporte e
administrao. A conservao das solues, antes da dispensao para administrao no paciente, deve
ser feita em temperatura entre 2 e 8C, em geladeira exclusiva para este fim.
O transporte das solues deve ser feito em recipientes trmicos exclusivos, em condies
preestabelecidas e supervisionadas pelo farmacutico responsvel pelo setor de dispensao da Farmcia
do HC. A temperatura para transporte deve ser mantida na faixa de 2 e 20C e o tempo de transporte
no deve ultrapassar a 12 horas. O acondicionamento deve garantir proteo contra intempries e
incidncia direta da luz solar.
Os hospitais que no possuam as condies previstas quanto estrutura fsica, organizacional e
recursos humanos capacitados podem contratar firmas prestadoras de bens e servios, devidamente
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licenciadas e atuando em conformidade com a Portaria 272/98/SVS, para o fornecimento da nutrio
parenteral e assistncia ao paciente.
No caso especfico do HC/UFG, as solues de NP tanto adulto quanto peditricas so adquiridas
atravs de contrato de compra por processo licitatrio. Este processo para material farmacolgico,
sendo exigido da empresa contratada a apresentao de Autorizao de Funcionamento emitido pela
ANVISA e Alvar Sanitrio Municipal. Todas as formulaes padronizadas ou manipuladas pelas empresas
contratadas devem ter estudo de estabilidade previamente realizado para definir seu prazo de validade. A
formulao padronizada adicionada de qualquer produto por expressa prescrio mdica transforma-se
em uma outra extempornea.
No momento do recebimento das solues de NP Peditricas preparadas pela empresa contratada
pelo HC, o farmacutico responsvel pelo setor de distribuio da Farmcia deve conferir as condies de
acondicionamento e a temperatura das solues durante o transporte, assim como deve ser feita a
conferncia do rtulo dessas solues juntamente com a prescrio mdica. O rtulo deve conter a
identificao clara do paciente, composio e demais informaes legais e especficas para assegurar a
utilizao da nutrio sob garantias da possibilidade de seu rastreamento.
O farmacutico deve tambm se atentar quanto ao prazo de validade das solues de NP a serem
dispensadas para administrao no paciente. Todas as solues de NP so dispensadas pela Farmcia do
HC juntamente com o equipo prprio para bomba de infuso, sendo que as peditricas j so entregues
Farmcia com o referido equipo devidamente preenchido (20 ml da prpria soluo) e j conectado
bolsa de soluo de NP. Esses 20 ml do equipo no fazem parte do volume total de soluo prescrita pelo
mdico.

7.1- Fluxograma de Prescrio da NP no HC/UFG

Nos fluxogramas a seguir encontra-se descrito como realizar a prescrio da NP no HC/UFG.

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PARA 1 DIA DE
PRESCRIO DA NP
PACIENTE INTERNADO
COM INDICAO DE NP

AVALIAO MDICA AVALIAO


NUTRICIONAL

PREENCHIMENTO PELO MDICO DE:


1-Formulrio de clculo da NP(anexo A)
2- Prescrio da NP (anexo B)
3- Solicitao da NP em 2 vias (anexo C)
4- Prescrio mdica comum* da NP c/ volume da bolsa e
gotejamento em mL/hora (Ex: NPT bolsa de 1250 mL a 45 mL/hora)

Encaminhar p/ Farmcia analisar o


preenchimento dos formulrios

Correto e completo Incorreto e/ou incompleto

Farmcia contacta mdico da EMTNP Farmcia reenvia Correo dos


formulrios p/ formulrios na
correo na unidade unidade de
Mdico da EMTNP avalia de internao internao
solicitao

PARECER FAVORVEL PARECER DESFAVORVEL Farmcia informa unidade


solicitao- Autorizao solicitao- No autorizao de internao sobre parecer
desfavorvel

Farmcia envia bolsa


de NP e nutrientes p/ Mdico assistente contacta
unidade de internao mdico da EMTNP p/
discutir o parecer

*2 via da prescrio diria na papeleta do paciente

Figura 8- Fluxograma para 1 dia de prescrio da NP


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PARA DIAS SUBQUENTES
DE PRESCRIO DA NP

PACIENTE INTERNADO
COM SOLICITAO DE NP
APROVADA PELA EMTNP

PREENCHIMENTO PELO MDICO DE:

1-Prescrio da NP (anexo B)
2- Prescrio mdica comum da NP c/ volume da bolsa e
gotejamento em mL/hora (Ex: NPT bolsa de 1250 mL a 45 mL/hora)

Encaminhar p/ Farmcia analisar o


preenchimento dos formulrios

Correto e completo Incorreto e/ou incompleto

Farmcia envia bolsa Farmcia reenvia


de NP e nutrientes p/ formulrios p/
unidade de internao correo na unidade
de internao

Correo dos
formulrios na
unidade de
internao

Figura 9- Fluxograma para prescrio da NP nos dias subsequentes


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Para o primeiro dia de prescrio da NP a Farmcia exige a apresentao dos 3 formulrios conforme
figura 8 e segunda via da prescrio mdica comum. Nos dias subseqentes de prescrio da NP deve-se
encaminhar para a farmcia o formulrio de prescrio diria da NP (anexo B) e a segunda via da
prescrio mdica comum.
As formulao das solues de NP peditricas a serem manipuladas, devem ser prescritas em
formulrio prprio da Empresa com contrato em vigncia e encaminhadas diariamente Farmcia at as
11 horas.

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8 PROTOCOLO DO FONOAUDILOGO

8.1 OBJETIVO

Realizar avaliao da deglutio de pacientes com risco para disfagia.

8.2 DEFINIES

Disfagia um distrbio que dificulta ou impossibilita a ingesto segura, eficiente e confortvel de


qualquer consistncia de alimento e/ou saliva, podendo ocasionar complicaes: desnutrio,
desidratao, emagrecimento e outras mais graves, como a pneumonia aspirativa e a morte.

8.3 PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO A BEIRA DO LEITO

Ver Anexo J.

8.4 ATIVIDADES

Coletar dados relevantes no pronturio, na papeleta, com o paciente e/ou familiares;


Verificar se o nvel de conscincia, a cognio e o estado de alerta so compatveis para a avaliao;
Verificar se o nvel de conscincia, a cognio e o estado de alerta so compatveis para a avaliao;
Avaliar as estruturas do sistema estomatogntico, anotar alteraes encontradas, observar presena
de xerostomia, sialorreia, estase de secrees em cavidade oral e farngea;
Avaliar reflexos intraorais, tosse voluntria, deglutio de saliva e se h ou no presena de
paralisia/paresia facial;
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Se houver presena de traqueostoma aplicar Blue Dye Test ou Blue Dye Test Modificado. Solicitar ou
realizar aspirao das vias areas inferiores at 30min aps a realizao do teste para confirmar ou
no broncoaspirao;
Realizar avaliao funcional da deglutio com diferentes consistncias, observar: captao do bolo,
tempo de trnsito oral, vedamento labial, fora e mobilidade da lngua, suco, mastigao;
Realizar ausculta cervical antes, durante e aps deglutio;
Verificar saturao de O2 antes, durante e aps deglutio;
Definir padro da deglutio seguindo a Escala de Gravidade da Disfagia (EGD);
Definir conduta seguindo a Escala Funcional da Alimentao (FOIS) e condies observadas no
paciente;
Discutir conduta com equipe mdica e nutricionista.

Notas importantes:
- Deve-se avaliar a deglutio sempre que se constatar risco para disfagia;
- Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta:
a) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 minutos;
b) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13;
c) Em dilise;
d) Menos de 30 minutos de colocao de sonda nasoenteral;
e) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas);
f) Instabilidade clnica.

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8.5 FATURAMENTO DA FONOAUDIOLOGIA

Tabela 46- Cdigos e Procedimentos


Cdigo Procedimento
021107011-4 Aval vocal s/ equipamento
021107007-6 Exame de nvel de linguagem
021107008-4 Exame mio-funcional de OFAs
021107011-4 Exame de suco, mastigao e deglutio
021107007-6 Avaliao da linguagem oral
021107017-3 Exame de organizao e percepo

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9 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS

As bombas de infuso utilizadas no HC so fornecidas atravs do sistema de comodato. As bombas


so disponibilizadas pelas empresas fornecedoras dos equipos de nutrio enteral (NE) e parenteral (NP).
As empresas devem garantir a disponibilidade de bombas de infuso adequadas administrao da NE e
NP em nmero suficiente, calibradas e com manutenes peridicas realizadas por profissional
qualificado.
Estas empresas tambm so responsveis pela disponibilidade e utilizao de equipo de infuso
especfico para cada caso, com qualidade assegurada e em quantidade necessria operacionalizao da
administrao da NE e NP.
Cabe enfermagem a manuteno da bomba de infuso ligada rede eltrica, a correta instalao
da dieta e a limpeza e desinfeco peridica. Antes do incio da sua utilizao, as bombas de infuso
devem ser cuidadosamente verificadas quanto s suas condies de limpeza e funcionamento.
Registrar as operaes de limpeza, desinfeco, calibrao e manuteno das bombas de infuso. A
equipe de enfermagem deve ser devidamente treinada quanto a utilizao das bombas.

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REFERNCIAS

AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION; American Gastroenterol. Association medical position


statement: Guidelines for the use of enteral nutrition. Gastroenterology, v.108, p.1280-1301, 1995.

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145
ANEXO A

FORMULRIO DE CLCULO DA NP

PACIENTE: ______________________________ PRONTURIO:_________________________


IDADE: ___________ PESO:___________ SEXO:____________________ LEITO: _____________
CLNICA DE ORIGEM:________________________________DIA DE NP:________________________
DIAGNSTICO: ___________________________________________________________________

CALCULANDO A NP:

1) Clculo da Necessidade Calrica (Valor Energtico Total-VET):


Necessidade Calrica: conforme protocolo do Nutricionista

2) Necessidade Hdrica diria: 30 a 40 mL / Kg / dia

3) Composio de Macronutrientes (% em relao VET)


Carboidratos: ____% do VET
Protenas: ____% do VET
Lipdios: ____% do VET

4) Composio de Macronutrientes ( gramas e ml)


Glicose 50%: _____ g _____ mL
AA 10%: _____ g _____ mL
Lipdio 20%: _____ g _____ mL
Volume: _____ mL

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146
5) Eletrlitos
NaCl 20% (Sdio: 35 150 mEq/L).........................
KCl 19,1% (Potssio 60 120 mEq/L) .....................
Fosfato c. de Potssio 10% (P = 15 40 mMol/d)....
Gluconato de Clcio 10% (Ca = 5 15 mEq/d)...........
MgSO4 50% (Magnsio = 5 40 mEq/d) ...................
Volume: ...............................

6) Vitaminas e Oligoelementos
Oligoelementos : 2 mL
Vitamina K : 5 mg de 15/15 dias
Vitamina B12: 100 mcg de 15/15 dias
cido Flico: 400 mcg/d 3 mg/sem

7) Calcular Osmolaridade:

8) Calcular Relao Caloria No Proteica por grama de N:

9) Calcular a Velocidade de Infuso da glicose (VIG):

10) Avaliar qual NP Padronizada no HC que se adequa melhor s necessidades do paciente

11) Monitorizar Glicemia Capilar de 6/6h

Mdico: _________________________________________ CRM:_______

Avaliao Mdica da EMTNP: _________________________ CRM: _______

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147
ANEXO B
PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL
PACIENTE: ______________________________________PRONTURIO:_______________________
IDADE: _________ PESO (kg): ___________________ SEXO:____________ LEITO: _________
CLNICA DE ORIGEM:________________________________________ DIA DE NP:__________________

ITEM DIETA PARENTERAL Quant. Quant. Quant. Horrio/


(g)/(mEq) (Kcal) (mL) Veloc. Inf.
1. BOLSA NPT mL

2. GLICOSE %
AMINOCIDOS %
LIPDIOS %
TEOR ENERGTICO TOTAL
TEOR ENERGTICO NO PROTEICO

3. S.G. 5% - 250 mL
MULTIVITAMINAS 10 mL
OLIGOELEMENTOS 2 mL

4. VITAMINA B 12 3 mL
5. CIDO FOLINCO 50 mg/5 mL
6. VITAMINA K 10 mg/1mL

7. S.F. 0,9%
INSULINA REGULAR

8. HGT DE / H
9. PESO DIRIO
10. MEDIR DIURESE 24 H
11. CURATIVO EM CATETER DE NP

MDICO: _______________________________CRM: ____________


* Manipulao de NPT e Curativo devem ser realizados de forma estril.
** A NPT deve ser infundida em Bomba de Infuso.
*** A Bolsa de NPT no deve ser infundida em mais de 24H.
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148
ANEXO B (Continuao)
CALCULANDO A NPT Oligoelementos Quantidade
recomendada*
Clculo da Fase aguda: Peso x 20 a 25Kcal/kg/d
Necessidade Fase recuperao: Peso x 25 a 30Kcal/Kg/d Crmio 1015 mcg
Calrica: Obesos: Peso atual x 12 a 20Kcal/kg/d Cobre 0,30,5 mcg
S/ enfermidade grave ou sd.realimentao:Peso atual x 25- 35kcal/d Mangans 60100 mcg
Selnio 2060 mcg
Zinco 2,55 mcg
Necessidade Hdrica Diria (30 a 40 mL / Kg / dia)
Calcular os PROTENA: 15 a 20% do total de calorias ou Vitamina Doses dirias
macronutrientes, Sem estresse: 0,8 a 1,2gkg/d recomendadas
conforme Estresse Moderado: 1,2 a 1,5g/Kg/d Tiamina B1 6 mg
PRO: 15-20%; Hipercatabolismo: 1,5 a 2,0g/kg/d Riboflavina B2 3,6 mg
CHO: 50-60%; CARBOIDRATO: 50 a 60% do total de Calorias Piridoxina B6 6,0 mg
LIP: 15-35% (mnimo necessrio: 100 a 150g/d) Cianocobalamina- B12 5,0 mcg
ou iniciar pela 3 a 5g/kg/d (max.7g/kg/d) Niacina 40 mg
necessidade A Taxa de infuso de glicose no deve exceder a 5 mg/Kg/min. cido flico 400 a 600 mcg
protica. LIPDIO: 15 a 35% do total de Calorias cido pantotnico 15 mg
0,5 a 2,5g/Kg/d. No deve exceder a 2,5g/Kg/d. Taxa de Infuso < Biotina 60 mcg
0,1g/Kg/h (em TCL) e < 1,5g/Kg/h (em solues mistas TCM/TCL) cido ascrbico Vit C 200 mg
Eletrlitos Sdio = 35 150 mEq/L (varivel: 0 200 mEq/L) Vitamina A 3300 UI
Cloro = 100 150 mEq/d (~ para manter equil. cido-bsico) Vitamina D 5,0 mg
Potssio = 60 120 mEq/d (varivel: 0 240 mEq/d) Vitamina E 10 UI
Fsforo= 15 40 mMol/d (varivel: 0 60 mMol/d) Vitamina K 150 mcg
Clcio = 5 15 mEq/d (varivel: 0 25 mEq/d)
Magnsio = 5 40 mEq/d (varivel: 0 48 mEq/d)
Acetato**= 35150 mEq/d (~ p/ manter equil. cido-bsico)

MONITORIZAO LABORATORIAL EM NP OBSERVAES


Exame Baseline Incio Paciente Crtico Paciente Estvel
Hemograma - Calcular a Osmolaridade;
TAP/TTPA
- Calcular a proporo kcal no protica por grama
Na, K, Cl, CO2
Mg, Ca, P de Nitrognio;
Uria, Creatinina - Calcular a velocidade de infuso;
Triglicrides
- Avaliar qual frmula de NP padronizada no HC se
Glicemia
Glicemia capilar adequa melhor s necessidades do paciente.
ALT, AST, FA, BT - Monitorar glicemia capilar de 6/6 hs
Protena, albumina

* ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2001


** Se necessrio ou quando necessrio
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149
ANEXO C
SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL DE USO ADULTO
Paciente: Leito:
Pronturio: Clnica:
Diagnstico: CID:
Indicao/Justificativa:

Peso (kg): Necessidade calrica (kcal/dia): Necessidade protica (g/dia):

Formulao indicada:
( ) 1250 mL (48 g aminocidos, 50 g lipdios, 150 g glicose. Teor energtico total 1265 kcal)
( ) 2053 mL (68 g aminocidos, 80 g lipdios, 200 g glicose. Teor energtico total 1900 kcal)

Tempo previsto de uso: Velocidade infuso:


Oligoelementos Multivitaminas Vitamina B12 5000 mcg cido folnico 50 mg Vitamina K
( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM
( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO

Mdico Prescritor:

Autorizao Mdica da EMTN:

Coordenao de Farmcia:

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150
ANEXO D NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS, 2002)
Parte 1 : Triagem Inicial SIM NO
1. IMC < 20,5kg/m?
2. O paciente apresentou perda de peso no intencional nos ltimos 3 meses?
3. Houve reduo da ingesto alimentar na ltima semana?
4. O paciente est gravemente doente, em mau estado geral ou em UTI?
SIM: se a resposta sim para qualquer questo, realizar Parte 2: Triagem final.
NO: se a resposta no p/ todas as questes, o paciente novamente investigado semanalmente. Se o
paciente est agendado p/ grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional considerado p/ evitar estado de
risco associado.
Parte 2: Triagem Final
Estado Nutricional Prejudicado Estresse Metablico da Doena ( necessidades)
Necessidades
Ausente: Pontuao 0 Estado Nutricional normal Ausente: Pontuao 0
Nutricionais normais
Fratura de quadril,
pacientes crnicos, em
PP > 5% em 3 meses OU
particular c/
ingesto alimentar < 50
Leve: Pontuao 1 Leve: Pontuao 1 complicaes agudas:
75% da necessidade
cirrose, DPOC,
normal na ltima semana.
hemodilise crnica,
diabetes,cncer.
PP > 5% em 2 meses OU
IMC 18,5 20,5 + Cirurgia abdominal de
condio geral grande porte, infarto,
Moderado: Pontuao 2 comprometida OU Moderado: Pontuao 2 fraturas, pneumonia
ingesto alimentar 25- grave, leucemias e
60% da necessidade linfomas.
normal na ltima semana.

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151
PP > 5% em 1 ms (> 15%
em 3 meses) OU IMC 18,5 Trauma craniano,
+ condio geral transplante medula
Grave: Pontuao 3 comprometida OU Grave: Pontuao 3 ssea, pacientes em
ingesto alimentar 0 - cuidados intensivos
25% da necessidade (APACHE >10).
normal na ltima semana.
PONTUAO TOTAL: ______________
Se 70 anos: adicionar 1 ponto no total acima.

Se pontuao 3: paciente est em risco nutricional e um plano nutricional iniciado.


Se pontuao < 3: reavaliar paciente semanalmente.
Se paciente realizar grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional considerado para evitar estado de risco
associado.
Classificao por gravidade da doena

Pontuao 1: a necessidade protica est aumentada, mas o dficit protico pode ser recuperado pela
alimentao oral ou pelo uso de suplementos, na maior parte dos casos.

Pontuao 2: a necessidade protica est substancialmente aumentada e o dficit protico pode ser recuperado
na maior parte dos casos com o uso de suplementos orais.

Pontuao 3: a necessidade protica esta substancialmente aumentada e no pode ser recuperada somente
pelo uso de suplementos orais/dieta enteral (KRONDRUP, 2003).

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152
ANEXO E AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Detsky et al, 1987
A- HISTRIA
1. Peso
Peso Habitual: Kg
Perdeu peso nos ltimos 6 meses: ( ) No ( ) Sim Quantidade perdida: Kg
% de perda de peso em relao ao peso habitual: %
Alterao nas ltimas suas semanas: ( ) aumento ( ) sem alterao ( ) diminuio

2. Ingesto alimentar em relao ao habitual ( ) sem alteraes ( ) com alteraes

Se houve alteraes, h quanto tempo: dias


Se houve, para que tipo de dieta:
( ) slida subtima ( ) lquida completa ( ) lquidos hipercalricos ( ) inanio

3. Sintomas gastrointestinais presentes h mais de 15 dias


( ) Nenhum ( ) Nuseas ( ) Vmitos ( ) Diarreia ( ) Anorexia

4. Capacidade funcional
( ) sem disfuno (capacidade completa)
( ) disfuno Se disfuno, h quanto tempo: dias
Que tipo: ( ) trabalho sub-timo ( ) em tratamento ambulatorial ( ) acamado

5.Doena principal e sua correlao com necessidades nutricionais


Diagnstico primrio:
Demanda metablica (estresse): ( ) baixo ( ) moderado ( ) elevado

B- EXAME FSICO
Para cada item d um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante
( ) perda de gordura subcutnea (trceps e trax)
( ) perda muscular (quadrceps e deltoides)
( ) edema de tornozelo
( ) edema sacral
( ) ascite

C- AVALIAO SUBJETIVA:
( ) Nutrido
( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrio
( ) Gravemente desnutrido
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153
ANEXO F MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN) Rubenstein et al, 2001; Vellas et al, 2006;

A. A ingesto de alimentos nos ltimos 3 meses por falta de K. Selecionar marcadores de consumo p/ ingesto de protenas
apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigar ou deglutir?
( ) 0 = reduo severa na ingesto de alimentos Pelo menos 1 poro de produtos lcteos / dia? ( ) sim ( ) no
( ) 1 = reduo moderada na ingesto de alimentos Duas ou mais pores de ovos por semana? ( ) sim ( ) no
( ) 2 = no houve reduo na ingesto de alimentos Carne, peixe ou frango todo dia? ( ) sim ( ) no
( ) 0.0 = se 0 ou 1 uma resposta sim
B. Perda de peso involuntria nos ltimos 3 meses? ( ) 0.5 = se 2 respostas sim
( ) 0 = perda de peso superior a 3 kg ( ) 1.0 = se 3 respostas sim
( ) 1 = no sabe
( ) 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg
( ) 3 = nenhuma perda de peso
L. Consome 2 ou mais pores de frutas ou verduras/ dia?
C. Mobilidade? ( ) 0 = no ( ) 1 = sim
( ) 0 = preso cama ou cadeira
( ) 1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai M. Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite)
( ) 2 = sai consumida por dia?
( ) 0.0 = menos de 3 xcaras
D. Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses? ( ) 0.5 = 3 a 5 xcaras
( ) 0 = sim ( ) 1 = no ( ) 1.0 = mais de 5 xcaras

E. Problemas neuropsicolgicos? N. Modo de alimentao?


( ) 0 = demncia severa ou depresso ( ) 0 = no consegue se alimentar sem ajuda *
( ) 1 = demncia leve ( ) 1 = alimenta-se sozinho com alguma dificuldade **
( ) 2 = sem problemas psicolgicos ( ) 2 = alimenta-se sozinho sem problemas
2
F. ndice de Massa Corporal (IMC)? (peso em kg / altura em m ) O. Ponto de vista pessoal da condio nutricional
( ) 0 = IMC menor do que 19 ( ) 0 = v-se desnutrido
( ) 1 = IMC 19 at menos do que 21 ( ) 1 = no tem certeza de sua condio nutricional
( ) 2 = IMC 21 at menos do que 23 ( ) 2 = v-se sem problemas nutricionais
( ) 3 = IMC 23 ou maior
P. Em comparao com outras pessoas da mesma idade, como o
G. Vive independentemente (no em casa de repouso)? paciente avalia sua condio de sade?
( ) 0 = no ( ) 1 = sim ( ) 0.0 = no to boa ( ) 0.5 = no sabe
( ) 1.0 = to boa quanto ( ) 2.0 = melhor
H. Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia?
( ) 0 = sim ( ) 1 = no
I. Escaras ou lceras cutneas? ( ) 0 = sim ( ) 1 = no Q. Circunferncia braquial (CB) em cm
( ) 0.5 = CB 21 a 22
( ) 1.0 = CB 22 ou maior
J. Quantas refeies completas o paciente faz diariamente?
( ) 0 = 1 refeio R. Circunferncia da Panturrilha (CP) em cm
( ) 1 = 2 refeio ( ) 0 = CP menor do que 31 ( ) 1 = CP 31 ou maior
( ) 2 = 3 refeio
ESCORE FINAL: ( ) > 23,5 BEM NUTRIDO ( ) 17 A 23,5 RISCO DE DESNUTRIO ( ) <17 DESNUTRIO
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154
ANEXO G- ANAMNESE ALIMENTAR

1. Alergias ou averses alimentares:

2. Preferncias alimentares:

3. Apetite anterior internao:

4. Apetite na internao / aceitao e tolerncia a dieta hospitalar:

5. Ingesto habitual

5.1. Nmero de refeies:

5.2. Consumo de frutas/verduras:

5.3. Consumo de alimentos proteicos (carne, ovos, leite e derivados):

5.4. Consumo de alimentos gordurosos ou frituras:

5.5. Consumo de alimentos ricos em sdio:

5.6. Outros:

6. Alterao de quantidade, consistncia ou composio da dieta nos ltimos 2 meses:

7. Jejum total ou parcial / perodo:

8. Ingesto hdrica:

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155
ANEXO H ANAMNESE PARA TERAPIA NUTRICIONAL (TN)

Tipo/Via de TN:
Tempo de TN:
Prescrio dietoterpica na admisso:
o Caractersticas da frmula:
o Mdulos adicionados:
o Volume/fracionamento:
o Velocidade/tempo de infuso:
Valor nutricional:
________ Kcal/dia;
________ CHO/dia;
________ PTN/dia;
________ LIP/dia

Outros:____________________________________________________

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156
ANEXO I

ESTIMATIVA DE PESO IDEAL CONFORME A COMPLEIO SSEA


(Metropolitan Life Insurance Company, 1983)

HOMENS MULHERES
Altura
Estatura Estatura Estatura Estatura Estatura Estatura
(cm)
Pequena Mdia Grande Pequena Mdia Grande
142 41,8 46,0 49,5
143 42,3 54,3 49,8
144 42,8 45,6 50,1
145 43,2 45,9 50,2
146 43,7 46,6 51,2
147 44,1 47,3 51,8
148 44,6 47,7 51,8
149 45,1 48,1 51,8
150 45,5 48,6 53,2
151 46,2 49,3 54,0
152 46,8 50,0 54,5
153 47,3 50,5 55,0
154 47,8 51,0 55,5
155 50,0 53,6 58,2 48,2 51,4 55,9
156 50,7 54,3 58,8 48,9 52,3 56,8
157 51,4 55,0 59,5 49,5 53,2 57,7
158 51,5 55,5 60,0 50,0 53,6 58,3
159 52,2 56,5 60,5 50,5 54,0 58,9
160 52,7 56,4 60,9 50,9 54,5 59,5
161 53,2 56,2 61,5 51,5 55,3 60,1
162 53,7 56,8 62,1 52,1 56,1 60,7
163 54,4 57,7 62,7 52,7 56,8 61,4
164 55,0 58,5 63,4 53,6 57,7 62,3
165 55,9 59,5 64,1 54,5 58,6 63,2
166 56,3 60,1 64,8 55,1 59,2 63,8

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157
167 57,1 60,7 65,6 55,7 59,8 64,4
168 57,7 61,4 66,4 56,4 60,5 65,0
169 58,6 62,3 67,5 57,3 61,4 65,9
170 59,5 63,2 68,6 58,2 62,2 66,8
171 60,1 63,8 69,2 58,8 62,8 67,4
172 60,7 64,4 69,8 59,4 63,4 68,0
173 61,4 65,0 70,5 60,0 64,4 68,6
174 62,3 65,9 71,4 60,9 65,0 69,3
175 63,2 66,8 72,3 61,8 65,9 70,9
176 63,8 67,5 72,9 62,4 66,5 71,7
177 64,4 68,2 73,5 63,0 67,1 72,5
178 65,0 69,0 74,4 63,6 67,7 73,2
179 65,9 69,9 75,3 64,5 68,6 74,1
180 66,8 70,9 76,4 65,5 69,5 75,0
181 67,4 71,7 77,1 66,1 70,1 75,6
182 68,0 72,5 77,8 66,7 70,7 76,2
183 68,6 73,2 78,6 67,3 71,4 76,8
184 69,6 74,4 79,8
185 70,9 75,0 80,9
186 71,5 75,8 81,7
187 72,1 76,6 82,5
188 72,7 77,3 83,2
189 73,3 78,0 83,8
190 73,9 78,7 84,4
191 74,5 79,5 85,0

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158
ANEXO J
PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO SEO DE FONOAUDIOLOGIA HC/UFG

Nome_____________________________________________ Pronturio: _____________________


Data: ____/____/____ Diagnstico: ___________________________________________________
Idade: ________ Sexo: ________ Incio da queixa/disfagia: ____/____/____

Comprometimento Cognitivo: Sim ( ) No ( ) Qual? __________________________________


Nvel de conscincia: Alerta ( ) Reduzido ( ) Sonolento ( ) Sono profundo ( )
Aspectos motores: Plegia D ( ) E ( ) Paresia D ( ) E ( ) Obs:__________ ________________
Problemas associados: Afasia ( ) Praxias ( ) Gnosias ( ) Disartria ( ) Disfonia ( )
Observao: ______________________________________________________________________

Nvel de comunicao (expresso e compreenso): ______________________________________

Estado respiratrio: Traqueostomia ( ) Ventilao ( ) O2 Nasal ( ) O2 Mscara ( ) Aspirao


necessria ( ) Normal ( ) Bronco-aspirao ( ) Pneumonias ( ) Obs___________________

Situao Alimentar: Indep. ( ) Assistida ( ) Supervisionada ( ) Cuidador ( ) Fonoaudilogo ( )


Modo de oferta: Livre ( ) Colher sobremesa ( ) Copo ( ) Canudo ( ) Pedaos ( )

Via e tipo de dieta atual:


Parenteral ( ) Sim No ( )
Zero ( ) Sim No ( )
VO Livre ( ) Sim No ( )
VO Lquida ( ) Sim No ( )
VO Lquida pastosa ( ) Sim No ( )

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159
VO Pastosa ( ) Sim No ( )
VO Branda ( ) Sim No ( )
SNE ( ) Sim No ( )
SNG ( ) Sim No ( )
Gastrostomia ( ) Sim No ( )
Jejunostomia ( ) Sim No ( )

Informaes relevantes dos rgos fonoarticulatrios e reaes reflexas:


Itens Eficiente Alterado Obs Itens Eficiente Alterado Obs
Palato Mole Lngua Protruso
Palato Duro Lngua Retrao
Vu em Repouso Lngua Lateral.
Mov Vol. Vu (a/) Lngua Elevao
Emisso de /i/ Sens. Peribucal
Controle de Cabea Sens. Bucal
Mandbula Reflexo Gag
Lbios em Repouso Reflexo Tosse
Lbios Protruso Reflexo de Busca
Lbios Retrao Reflexo Mordida
Vedamento Labial Reflexo Suco/Deg
Lngua em Repouso Reflexo Deg. (saliva)

Obs: ________________________________________________________________________________

Mastigao: ________________________________________________________________________
Higiene Oral: ______________________________ Dentio: ________________________________

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160
Blue Dye Test Modificado: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Avaliao Funcional da Deglutio:

Alimento: gua ( ) gua Espessada ( ) Suco ( ) Lcteos ( ) Outro: ______________________


Utenslio: Colher ( ) Copo ( ) Canudo ( ) Pedaos ( ) Outro: ______________________________
Postura: Sentado ( ) Cabeceira Elev. ( ) Obs: ___________________________________________
Prontido: Sim ( ) No ( ) Captao: Sim ( ) No ( )
Xerostomia: Sim ( ) No ( ) Sialorreia: Sim ( ) No ( )
Vedamento Labial: Completo ( ) Incompleto ( )
Escape oral: Sim ( ) No ( ) Muito ( ) Pouco ( )
Tempo de Trnsito Oral: Adequado ( ) Aumentado ( ) Diminudo ( ) Obs: ____________________
Ensaios Deglutitrios: Sim ( ) No ( ) Degluties Mltiplas: Sim ( ) No ( )
Voz: Molhada ( ) Normal ( ) Disfonia ( )

Consistncia Ausculta Cervical Saturao O2


Alimentar Antes Durante Depois Antes Durante Depois
Lquido
Lquido Pastoso
Lquido Pastoso para
Disfgico
Pastoso
Branda
Slido
Livre

Observaes:

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Escala de Gravidade da Disfagia (EGD), ONeil et al, Escala Funcional da Alimentao (FOIS), Furkim e
1999 Sacco, 2008
Nvel 1: deglutio normal Nvel VII via oral total

Nvel 2: deglutio funcional Nvel VI via oral total sem preparo especial

Nvel 3: disfagia orofarngea leve Nvel V via oral total, com preparo especial em 1
ou 2 consist.
Nvel 4: disfagia orofarngea leve a moderada Nvel IV via oral total limitada a uma s
consistncia
Nvel 5: disfagia orofarngea moderada Nvel III via alternativa + VO

Nvel 6: disfagia orofarngea moderada a grave Nvel II via alternativa e mnima oferta VO

Nvel 7: disfagia orofarngea grave Nvel I Nada por via oral

HD:
CONDUTA:

Fonoaudilogo (a): ______________________________________________________________________

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