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2014
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PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL DA COMISSO DE
SUPORTE NUTRICIONAL. Goinia: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois,
2014, 162 p.
AUTORES
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APRESENTAO
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INDICE
1 INTRODUO .................................................................................................................. 10
2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) .................................. 11
2.1 COMPOSIO DA EMTN DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
GOIS (HC/UFG) .............................................................................................................. 12
2.1.1 Atribuies do Coordenador Tcnico-Administrativo ................................................... 12
2.1.2 Atribuies do Coordenador Clnico .............................................................................. 13
2.1.3 Atribuies do Mdico ................................................................................................... 13
2.1.4 Atribuies do Nutricionista .......................................................................................... 14
2.1.5 Atribuies do Enfermeiro ............................................................................................. 16
2.1.5.1 Controle .......................................................................................................................... 17
2.1.5.2 Responsabilidade ............................................................................................................ 17
2.1.5.3 Treinamento .................................................................................................................... 18
2.1.5.4 Recebimento da NE ......................................................................................................... 19
2.1.5.5 Conservao da NE .......................................................................................................... 19
2.1.5.6 Assistncia ao Paciente ................................................................................................... 19
2.1.5.7 Registros .......................................................................................................................... 20
2.1.6 Atribuies do Farmacutico ......................................................................................... 20
2.1.7 Atribuies do Fonoaudilogo ....................................................................................... 21
3 TERAPIA NUTRICIONAL .................................................................................................. 22
3.1 TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO) .............................................................................. 23
3.1.1 Objetivos ......................................................................................................................... 23
3.1.2 Indicaes ....................................................................................................................... 24
3.1.3 Contraindicaes............................................................................................................. 24
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3.2 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) .......................................................................... 25
3.2.1 Nutrio Enteral Precoce ................................................................................................ 25
3.2.2 Indicaes ....................................................................................................................... 25
3.2.3 Contraindicaes ............................................................................................................ 27
3.2.4 Vias de Acesso ................................................................................................................ 28
3.2.5 Mtodos e Tcnicas de Administrao .......................................................................... 30
3.2.6 Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral .............................................................. 30
3.2.7 Complicaes e Condutas ............................................................................................... 31
3.2.7.1 Complicaes Gastrintestinais ........................................................................................ 31
3.2.7.2 Complicaes Mecnicas ................................................................................................ 33
3.2.7.3 Complicaes Metablicas .............................................................................................. 35
3.2.8 Terapia Nutricional Mista ............................................................................................... 36
3.2.9 Condutas para a Transio da Terapia Nutricional Enteral ........................................... 36
3.2.10 Disfagia ........................................................................................................................... 36
3.2.11 Formulaes Padronizadas ............................................................................................ 38
3.2.12 Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional Enteral (TNE) .................................. 39
3.3 TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL .............................................................................. 43
3.3.1 Indicaes ....................................................................................................................... 43
3.3.2 Contraindicaes ............................................................................................................ 44
3.3.3 Vias de Acesso ................................................................................................................ 44
3.3.4 Mtodos e Tcnicas de Administrao .......................................................................... 45
3.3.5 Monitorizao Laboratorial e Clnica ............................................................................. 45
3.3.6 Complicaes e Condutas ............................................................................................... 46
3.3.7 Condutas para a Transio da Terapia Nutricional Parenteral ..................................... 56
3.3.8 Formulaes Padronizadas ............................................................................................ 56
3.3.9 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Parenteral ...................................... 63
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4 PROTOCOLO MDICO-CIRRGICO ................................................................................. 66
4.1 ORIENTAES PARA A PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL NO HC/UFG .............. 66
4.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS ........................................................................................ 66
4.3 FORMULANDO A NUTRIO PARENTERAL ..................................................................... 66
4.3.1 Macronutrientes ............................................................................................................. 66
4.3.1.1 Glicose ............................................................................................................................. 66
4.3.1.2 Aminocidos .................................................................................................................... 67
4.3.1.3 Lipdios ............................................................................................................................ 67
4.3.2 Eletrlitos ........................................................................................................................ 68
4.3.3 Vitaminas ........................................................................................................................ 69
4.3.4 Oligoelementos .............................................................................................................. 70
4.3.4.1 Oligoelementos Disponveis no Mercado ....................................................................... 71
4.4 MEDICAMENTOS NA NP .................................................................................................. 72
4.5 CLCULO DA OSMOLARIDADE ........................................................................................ 72
4.6 OUTRAS CONSIDERAES ............................................................................................... 73
5 PROTOCOLO DO NUTRICIONISTA .................................................................................. 75
5.1 AVALIAO NUTRICIONAL .............................................................................................. 75
5.1.1 Atendimento Nutricional ............................................................................................... 75
5.1.2 Investigao Diettica .................................................................................................... 77
5.1.3 Antropometria ................................................................................................................ 79
5.1.3.1 Peso ................................................................................................................................. 79
5.1.3.1.1 Adultos e Idosos .............................................................................................................. 80
5.1.3.1.2 Gestantes ........................................................................................................................ 83
5.1.3.1.3 Purperas ........................................................................................................................ 84
5.1.3.2 Altura .............................................................................................................................. 85
5.1.3.3 ndice de Massa Corporal (IMC) ...................................................................................... 86
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5.1.3.3.1 Adultos ............................................................................................................................ 86
5.1.3.3.2 Idosos .............................................................................................................................. 87
5.1.3.3.3 Gestantes ........................................................................................................................ 87
5.1.3.3.4 Purperas ........................................................................................................................ 87
5.1.3.4 Circunferncia do Brao (CB) .......................................................................................... 88
5.1.3.4.1 Adultos e Idosos .............................................................................................................. 88
5.1.3.4.2 Adequao da CB ............................................................................................................ 89
5.1.3.5 Circunferncia da Panturrilha (CP) .................................................................................. 89
5.1.3.5.1 Idosos .............................................................................................................................. 89
5.1.4 Aspectos Clnicos ............................................................................................................ 90
5.1.4.1 Avaliao Geral ............................................................................................................... 90
5.1.4.2 Sinais Vitais ..................................................................................................................... 90
5.1.4.3 Exame Fsico .................................................................................................................... 91
5.1.5 Avaliao Bioqumica ..................................................................................................... 92
5.2 RECOMENDAES NUTRICIONAIS .................................................................................. 94
5.3 PLANO DE CUIDADOS NUTRICIONAIS ............................................................................. 100
5.3.1 Indicaes para Terapia Nutricional .............................................................................. 100
5.4 MONITORIZAO CLNICA .............................................................................................. 102
5.4.1 Parmetros Dietticos .................................................................................................... 102
5.4.1.1 Verificao de Resduo Gstrico ...................................................................................... 102
5.4.1.2 Monitorizao da Dieta Ingerida/Infundida .................................................................... 103
5.4.1.3 Reavaliao das Necessidades Nutricionais .................................................................... 104
5.4.2 Antropometria ................................................................................................................ 104
5.4.3 Aspectos Fsicos .............................................................................................................. 104
5.4.4 Parmetros Metablicos e Bioqumicos ........................................................................ 105
5.5 MTODOS E TCNICAS DE ADMINISTRAO EMPREGADOS NO HC/UFG .................... 106
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5.5.1 Gotejamento Intermitente Gravitacional ...................................................................... 106
5.5.2 Mtodo Intermitente por Bomba de Infuso ................................................................ 107
5.5.3 Evoluo do Volume e Aporte Calrico ......................................................................... 107
5.6 HORRIOS DE ADMINISTRAO ..................................................................................... 108
5.6.1 TNO ................................................................................................................................. 108
5.6.2 TNE .................................................................................................................................. 109
5.6.3 Tcnicas de Administrao ............................................................................................. 109
5.6.4 Administrao de gua .................................................................................................. 109
6 PROTOCOLO DA ENFERMAGEM ..................................................................................... 110
6.1 AVALIAO DO PACIENTE ............................................................................................... 112
6.2 EVENTOS ADVERSOS ....................................................................................................... 113
6.2.1 Relacionadas Sonda ..................................................................................................... 113
6.2.2 Relacionadas Nutrio Enteral .................................................................................. 113
6.3 DEFINIO ....................................................................................................................... 114
6.3.1 Sondagem Gstrica ......................................................................................................... 114
6.3.2 Sondagem Entrica ......................................................................................................... 114
6.4 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 114
6.5 MATERIAIS ....................................................................................................................... 115
6.5.1 Sondagem Gstrica ......................................................................................................... 115
6.5.2 Sondagem Enteral .......................................................................................................... 115
6.5.3 Instalao da Dieta Enteral ............................................................................................ 115
6.5.4 Retirada da Sonda (gstrica/entrica) ........................................................................... 116
6.5.5 Verificao de Resduo Gstrico ..................................................................................... 116
6.6 PROCEDIMENTOS ............................................................................................................ 116
7 PROTOCOLO DO FARMACUTICO .................................................................................. 125
7.1 Fluxograma de Prescrio da NP no HC/UFG ................................................................ 126
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8 PROTOCOLO DO FONOAUDILOGO .............................................................................. 130
8.1 OBJETIVO ......................................................................................................................... 130
8.2 DEFINIES ..................................................................................................................... 130
8.3 PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO A BEIRA DO LEITO.............................. 130
8.4 ATIVIDADES ..................................................................................................................... 130
8.5 FATURAMENTO DA FONOAUDIOLOGIA .......................................................................... 132
9 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ....................................................................................... 133
REFERNCIAS .................................................................................................................. 134
ANEXO A FORMULRIO DE CLCULO DA NUTRIO PARENTERAL ........................... 146
ANEXO B PRESCRIO DA NUTRIO PARENTERAL .................................................. 149
ANEXO C SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL DE USO ADULTO .......... 150
ANEXO D NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS) .. 151
ANEXO E AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ........................................................ 153
ANEXO F MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN) ...................................................... 154
ANEXO G ANAMNESE ALIMENTAR .............................................................................. 155
ANEXO H ANAMNESE PARA TERAPIA NUTRICIONAL (TN) ......................................... 156
ANEXO I - ESTIMATIVA DE PESO IDEAL CONFORME A COMPLEIO SSEA ............... 157
ANEXO J - PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO ........................................ 159
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1 INTRODUO
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2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
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h) Estabelecer auditorias peridicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN, para verificar o
cumprimento e o registro dos controles e avaliao da TN;
i) Analisar o custo e o benefcio no processo de deciso que envolve a indicao, a manuteno ou a
suspenso da TN;
j) Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e
aos aspectos operacionais da TN.
2.1 COMPOSIO DA EMTN DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS (HC/UFG)
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2.1.2 Atribuies do Coordenador Clnico
a) Coordenar os protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TN;
b) Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas Boas Prticas de Preparao de
Nutrio Enteral e Parenteral;
c) Assegurar a atualizao dos conhecimentos tcnicos e cientficos relacionados TN e sua aplicao;
d) Garantir que a qualidade dos procedimentos de TN prevalea sobre quaisquer outros aspectos.
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2.1.4 Atribuies do Nutricionista
a) Na TN Parenteral:
i. Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos,
com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e
estimar, quantitativa e qualitativamente, as necessidades de nutrientes;
ii. Acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em TN, independentemente da via de
administrao;
iii. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do
paciente;
iv. Participar do processo de padronizao da NP;
v. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
vi. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo
a atualizao dos seus colaboradores.
b) Na TN Enteral:
i. Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com
base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e
estimar, quantitativa e qualitativamente, as necessidades de nutrientes;
ii. Elaborar a prescrio diettica, que consiste na determinao de nutrientes ou da composio de
nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do paciente, de acordo com a prescrio
mdica;
iii. Formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa, seu fracionamento e formas
de apresentao;
iv. Acompanhar a evoluo nutricional do paciente em TN, independente da via de administrao, at
alta nutricional estabelecida pela EMTN;
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v. Adequar a prescrio diettica, em consenso com o mdico, conforme meta, evoluo nutricional e
tolerncia digestiva apresentadas pelo paciente;
vi. Acompanhar o controle clnico e laboratorial do paciente em TNE contemplando ingresso de
nutrientes, interaes frmaco-nutriente, sinais de intolerncia NE, alteraes antropomtricas,
bioqumicas, hematolgicas e hemodinmicas, assim como modificaes em rgos, sistemas e suas
funes;
vii. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do
paciente;
viii. Orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal, quanto preparao e utilizao da NE
prescrita para o perodo aps a alta hospitalar;
ix. Utilizar tcnicas preestabelecidas de preparao da NE que assegurem a manuteno das
caractersticas organolpticas e a garantia microbiolgica e bromatolgica dentro de padres
recomendados;
x. Selecionar, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessrios ao preparo da NE durante
a internao;
xi. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada
do certificado de anlise emitido pelo fabricante;
xii. Assegurar que os rtulos da NE apresentem todas as informaes necessrias;
xiii. Atender aos requisitos tcnicos na manipulao da NE;
xiv. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes de NE;
xv. Organizar e operacionalizar as reas e atividades de preparao;
xvi. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
xvii. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada,
garantindo a atualizao de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na
preparao da NE;
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xviii. Fazer o registro, onde conste, no mnimo: data e hora da manipulao da NE; nome completo e
registro do paciente; nmero sequencial da manipulao; nmero de doses manipuladas por
prescrio; identificao (nome e registro) do mdico e do manipulador; prazo de validade da NE;
xix. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos
operacionais da preparao da NE;
xx. Supervisionar e promover inspeo nas rotinas operacionais da preparao da NE.
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n) Garantir a troca do curativo e/ou fixao da sonda enteral, com base em procedimentos
preestabelecidos;
o) Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do cateter venoso, com base em procedimentos
preestabelecidos;
p) Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a
atualizao de seus colaboradores;
q) Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas TN;
r) O enfermeiro deve participar da seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e
materiais utilizados na administrao e controle da TN;
s) Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso;
t) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
u) Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de
administrao da NE, conforme procedimentos preestabelecidos e que no sejam infundidos na
mesma via de administrao da NP sem a autorizao formal da EMTN.
2.1.5.1 Controle
A NE deve ser submetida aos seguintes controles:
a) inspeo visual para assegurar a integridade fsica da embalagem e condies organolpticas gerais;
b) verificao da exatido das informaes do rtulo.
2.1.5.2 Responsabilidade
a) A equipe de enfermagem envolvida na administrao da NE formada pelo enfermeiro, tcnico de
enfermagem e auxiliar de enfermagem, tendo cada profissional suas atribuies dispostas em legislao
especfica;
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b) O enfermeiro o coordenador da equipe de enfermagem, cabendo-lhe o planejamento, organizao,
coordenao, execuo, avaliao de servios de enfermagem, treinamento de pessoal e prescrio de
cuidados de enfermagem ao paciente;
c) O enfermeiro deve participar da seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e
materiais utilizados na administrao da NE e controle do paciente.
d) O enfermeiro responsvel pela administrao da NE e prescrio dos cuidados de enfermagem em
nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar;
e) Ao atendente de enfermagem e equivalentes vedada a assistncia direta ao paciente em TNE;
2.1.5.3 Treinamento
a) O enfermeiro da EMTN deve participar e promover atividade de treinamento operacional e de
educao continuada, garantindo a capacitao e atualizao de seus colaboradores;
b) A equipe de enfermagem envolvida na administrao da NE deve conhecer os princpios das boas
prticas de administrao da nutrio enteral (BPANE);
c) O treinamento da equipe de enfermagem deve seguir uma programao pr-estabelecida e adaptada
s necessidades do servio com os devidos registros em livro prprio;
d) O enfermeiro deve regularmente desenvolver, rever e atualizar os procedimentos relativos ao cuidado
com o paciente em TNE;
e) Em caso de suspeita ou confirmao de enfermidade ou leso exposta, o profissional deve ser
encaminhado ao servio de sade ocupacional (medicina do trabalho), o qual tomar as providncias
necessrias;
f) A equipe de enfermagem deve atender a um alto nvel de higiene, sendo orientada para a correta
lavagem das mos e retirada de jias e relgio antes de operacionalizar a administrao da NE;
g) Todos os funcionrios devem ser instrudos e incentivados a reportar aos seus superiores imediatos
quaisquer condies relativas ao ambiente, equipamento ou pessoal que considerem prejudiciais
qualidade da NE;
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h) A conduta da equipe de enfermagem deve ser pautada pelos preceitos ticos em relao atividade
profissional, bem como ao atendimento do paciente e sua famlia.
2.1.5.4 Recebimento da NE
da responsabilidade do enfermeiro o recebimento da NE . No recebimento da NE, o enfermeiro
deve:
a) observar a integridade da embalagem e a presena de elementos estranhos ao produto;
b) realizar a inspeo de recebimento, verificando o rtulo da NE.
Verificada alguma anormalidade na NE devem ser adotadas as seguintes condutas:
a) a NE no deve ser administrada;
b) o nutricionista responsvel deve ser contatado e a NE devolvida;
c) o enfermeiro deve registrar o ocorrido em livro prprio e assinar de forma legvel, anotando seu
nmero de registro no rgo de classe.
2.1.5.5 Conservao da NE
a) Quando for necessria a conservao na unidade de enfermagem da NE preparada, esta deve ser
mantida sob refrigerao, em geladeira exclusiva para medicamentos, mantendo-se a temperatura de 2
C a 8 C;
b) A geladeira utilizada para conservao da NE deve ser limpa, obedecendo-se procedimento
estabelecido pela CCIH.
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c) Observar complicaes inerentes TNE, registrando-as e comunicando-as ao mdico responsvel pelo
atendimento ao paciente e EMTN;
d) Sempre que possvel, pesar o paciente diariamente, preferencialmente no mesmo horrio e na mesma
balana;
e) Verificar os sinais vitais, conforme prescrio ou procedimento pr-estabelecido pelo servio;
f) Realizar o balano hdrico, glicemia capilar e glicosria de resultado imediato, conforme prescrio ou
procedimento pr-estabelecido;
g) O enfermeiro deve assegurar a realizao dos exames clnicos e laboratoriais solicitados, atendendo
rigorosamente tempo e prazo;
2.1.5.7 Registros
O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e TNE
sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias avaliao
do paciente e eficcia do tratamento.
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temperatura para conservao e transporte, nome e o nmero do Conselho Regional de Farmcia do
farmacutico responsvel;
e) Participar de estudos de frmaco-vigilncia com base em anlise de reaes adversas e interaes
droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil frmaco-teraputico registrado em NE e NP;
f) Organizar e operacionalizar as reas e atividades da farmcia;
g) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
h) Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada,
garantindo a atualizao dos seus colaboradores.
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j) Orientar a equipe e cuidadores sobre as estratgias que minimizam os riscos de broncoaspirao
durante a alimentao por VO;
k) Elaborar programa de reabilitao fonoaudiolgica com o objetivo de promover maior segurana ao
paciente durante alimentao por VO minimizando complicaes decorrentes dos quadros disfgicos;
l) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
m) Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo da disfagia do
paciente.
3 TERAPIA NUTRICIONAL
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3.1 TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO)
3.1.1 Objetivos
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Incrementar a ingesto total de calorias e de nutrientes, sem a substituio dos alimentos por
suplementos nutricionais;
Prevenir a perda de peso;
Ganho ou manuteno de peso;
Repor perdas por efeitos colaterais do tratamento (perda de fluidos e eletrlitos, diarreia, vmitos);
Beneficiar o balano nitrogenado;
Favorecer o trofismo intestinal, o controle e o tratamento da mucosite;
Atuar no controle e tratamento do hipermetabolismo e do quadro inflamatrio.
3.1.2 Indicaes
Grupos especiais: pacientes idosos, gestantes e crianas, quando necessrio;
Pacientes que apresentam hiporexia ou anorexia;
Ingesto alimentar inferior a 67% das recomendaes em at 5 dias consecutivos, com expectativa
de melhoria da ingesto;
Pacientes com dentio insuficiente e com ingesto alimentar reduzida;
Doenas gastrointestinais, diabetes e insuficincia renal, quando necessrio;
Pacientes em risco de desnutrio e que permanecero por pelo menos 5 dias internados aps o
incio da TNO;
Pacientes desnutridos que recusam alimentao por sonda;
lcera por presso, feridas extensas e/ou fasciotomias, queimaduras 2o e 3o grau;
Ps-operatrio de cirurgias gastrointestinais.
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Rebaixamento do nvel de conscincia, delrium.
Nutrio enteral precoce a introduo de Terapia Nutricional (TN) em at 48h aps internao
ou ocorrncia de trauma ou cirurgia, idealmente nas primeiras 24 horas.
Utilizando o conceito de Medicina Baseada em Evidncias, a NE precoce considerada
recomendao de nvel 1. No entanto, h dificuldades para a administrao da TNE em pacientes crticos,
principalmente no perodo inicial da internao (primeiras 72 horas). Nesse caso, deve-se avaliar a
possibilidade de introduo da dieta enteral mnima (nutrio enteral trfica), utilizando o mtodo de
infuso contnua (bomba de infuso) de 10 a 30ml/h ou o mtodo intermitente (gravitacional) com o
volume de 50ml em cada etapa da dieta.
3.2.2 Indicaes
Pacientes com hiporexia ou anorexia, incluindo gestantes, que recusam a se alimentar pela boca;
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Pacientes em risco de desnutrio e desnutridos, incluindo gestantes, com ingesto oral inferior a dois
teros (67%) das necessidades nutricionais dirias durante os 5 dias que antecederam a indicao, sem
expectativa de melhoria da ingesto;
Pacientes clnicos e cirrgicos com: neoplasias orofarngeas, gastrointestinais, pulmonares, esofgicas,
cerebrais; inflamao; trauma; cirurgias gastrointestinais; pancreatite; doenas inflamatrias
intestinais; sndrome do intestino curto;
Pacientes no cirrgicos com anorexia grave, faringite, esofagite, caquexia cardaca, doena pulmonar
obstrutiva crnica;
Paciente eutrfico com ingesto abaixo de 50% de suas necessidades e perda de peso >2% em 1
semana;
Disfagia grave secundria a processos neurolgicos e megaesfago;
Pacientes com nvel de conscincia rebaixado;
Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial (leso de face e mandbula);
Resseco do intestino delgado;
Fstulas ntero-cutneas de baixo dbito;
Fstula traqueoesofgica;
Queimaduras > 30 % e de terceiro grau;
Depresso grave, anorexia nervosa;
Doenas desmielinizantes;
Trauma muscular extenso;
M absoro, alergia alimentar mltipla;
Politraumatismo;
Insuficincia heptica e grave disfuno renal;
Doena inflamatria intestinal;
Pancreatite aguda grave com motilidade gastrointestinal preservada;
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Pacientes em UTI que no tiverem atingido, no mnimo, 2/3 (67%) das necessidades nutricionais com
alimentao oral em 3 dias de internao.
3.2.3 Contraindicaes
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Sndrome do intestino curto do tipo macia (< de 60 cm de intestino delgado, sem vlvula leo-cecal e
resseco de clon);
leo paraltico intestinal por peritonites, hemorragia intraperitonial e perfurao intestinal;
Obstruo intestinal mecnica total ou localizada;
Hemorragia grave do TGI com presena de nusea, vmito (hematmese) e melena ou enterorragia;
Vmitos intratveis;
Varizes esofgicas (relativa);
Fstulas jejunais e enterocutneas de alto dbito (>500 ml/dia);
Inflamao do TGI como a doena de Crohn em atividade, enterite grave ps-irradiao ou
quimioterapia;
Instabilidade hemodinmica;
Isquemia gastroinstestinal em doentes crticos, com sepse, disfuno de mltiplos rgos,
instabilidade cardiopulmonar evidente, sndrome de compresso ou oclusivas crnicas;
Choque severo (contraindicao absoluta);
Volume residual gstrico > 400 ml/24h (suspender a alimentao e reavaliar a tolerncia do paciente);
Pancreatite aguda grave sem motilidade gastrointestinal.
A TNE dever ser realizada por meio de sondas nasoenterais (em posio gstrica, duodenal ou
jejunal) ou ostomias (gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia). A insero da sonda dever ser
feita, manualmente, beira do leito ou com auxlio endoscpico. Aps passagem da sonda, deve-se
realizar raio-X de controle.
A sonda enteral deve ser em poliuretano ou silicone (calibre 10 a 12F) com peso de tungstnio na
ponta, fio guia metlico de preferncia liso, pois no acumula sujidades e extremo proximal com conector
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em y. Nas enfermarias, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posio gstrica. Caso o
paciente apresente intolerncia, deve-se posicionar a sonda no duodeno ou jejuno. J nas unidades de
terapia intensiva deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posio ps-pilrica.
Em pacientes ostomizados as sondas de gastrostomias devem ser posicionadas atravs de
tcnicas endoscpicas. O acesso por jejunostomia dever ser obtido por cirurgia convencional,
endoscopia ou videolaparoscopia.
A gastrostomia endoscpica (GE) menos invasiva e sua indicao dever ter a atuao da EMTN.
A realimentao do paciente aps a GE pode ser iniciada nas primeiras 24 horas, sendo obtido o volume
diettico total (meta nutricional prescrita) em at 48 horas. O hospital dever providenciar a aquisio de
kits de GE para os pacientes que tiverem indicao das mesmas. Na ausncia do kit, ser realizada a
gastrostomia convencional (cirrgica).
A principal indicao para ostomias so as disfagias primrias, caracterizadas por alteraes
peristlticas do esfago que ocorrem nos acidentes vasculares enceflicos, doenas neurolgicas,
colagenoses e traumas; disfagias secundrias; processos obstrutivos, como cncer de cabea, pescoo e
esfago, sem previso de alimentao via oral. Alm desta, outras indicaes podem ser compatveis com
a necessidade de ostomias, como:
Correes de volvo gstrico (raras);
Manejo de medicaes com paladar desagradvel (raras);
Recirculao de bile drenada dos ductos biliares (raras).
Via nasoentrica no disponvel;
TN com durao maior que 6 a 8 semanas;
Intolerncia sonda nasoentrica;
Ps-operatrio de cirurgias de grande porte do aparelho digestivo (gstricas e duodenais).
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Todas as contraindicaes para nutrio enteral;
Obstruo do trato gastrointestinal ou dificuldade de aproximar a parede anterior do estmago
parede abdominal, com resseces gstricas prvias, ascite, hepatomegalia e obesidade.
Obstruo farngea ou esofgica que impossibilite endoscopia;
a) Mtodo intermitente gravitacional: a infuso de dieta feita com volume, horrio, tempo e
gotejamento pr-determinados por meio de equipo gravitacional.
b) Mtodo intermitente com bomba de infuso: a infuso de dieta feita com volume, horrio, tempo e
gotejamento pr- determinados por meio de bomba de infuso.
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a) Avaliao fsica (ver protocolo do Nutricionista);
b) Exame fsico (incluindo sinais vitais e excesso ou deficincia de nutrientes);
c) Ingesto atual de alimentos e lquidos (oral, enteral e parenteral);
d) Volume urinrio, perdas gastrointestinais, etc;
e) Variao do peso;
f) Dados laboratoriais (hemograma, glicemia, uria, creatinina, Na, K, Ca, Mg, P, TGO, TGP, bilirrubinas,
triglicrides, proteinograma completo, glicosria);
g) Checar medicamentos utilizados, assim como interao frmaco-nutriente;
h) Checar tolerncia gastrointestinal: frequncia e consistncia das fezes, presena de sangue nas fezes,
dor ou distenso abdominal, vmitos, aspecto e quantidade do VRG e dbito da ostomia.
a) Diarreia: definida pela ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou amolecidas em um perodo de
24 horas; ou fezes lquidas ou amolecidas ao dia por dois dias consecutivos.
Para controle da diarreia devem-se seguir os seguintes passos:
A princpio, a NE no deve ser suspensa. Reduzir o volume da dieta para 100 ml por horrio ou 30 ml/h
nas prximas 24 horas.
Adequar ou mudar a formulao de NE prescrita, usando frmulas isotnicas ou hipertnicas diludas;
Adequar a quantidade e qualidade de fibras (solvel + insolvel) na dieta.
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Na melhora da diarreia, aumentar o volume da dieta at atingir o aporte calrico-protico necessrio.
Caso as evacuaes lquidas persistam, o mdico dever solicitar exames de fezes, objetivando
identificar uma causa infecciosa ou inflamatria para a diarreia. Nesse momento, mantenha o volume
de dieta diminudo e troque a formulao da dieta para semi-elementar ou elementar.
Se, mesmo aps a troca da formulao da dieta, a diarreia persistir, discutir com o mdico responsvel
pelo paciente a suspenso da NE e a prescrio de Nutrio Parenteral.
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c) Clicas, empachamento e flatulncias
Usar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas (no exceder 35% do Valor Calrico Total);
Administrar a dieta em temperatura ambiente;
Reduzir o volume da dieta pela metade;
Rever o gotejamento da dieta e, se necessrio, diminuir o fluxo de infuso.
d) Obstipao
Defini-se, segundo os critrios de Roma II, pelo menos 2 das seguintes queixas:
menos de 3 evacuaes por semana;
fezes endurecidas ou sensao de evacuar incompleta em pelo menos 25% das evacuaes;
dificuldade para evacuar em pelo menos 25% das evacuaes;
necessidade de manipulao digital para facilitar a sada de fezes.
Em casos de constipao funcional (Critrios de Roma II), deve-se:
Aumentar a hidratao por sonda e corrigir adequadamente a ingesto de fibra para 20 a 30g por dia
ou mais, sendo a fibra insolvel em quantidade superior a 10 g por dia;
Em caso de uso de frmulas com densidade calrica (DC) 1,5 kcal/ml, deve-se aumentar a
hidratao do paciente pela sonda;
Persistindo a constipao por mais de 3 dias consecutivos aps a interveno, comunicar o mdico
para que outras medidas sejam tomadas (administrao de leo mineral, uso de laxativos,
estimulantes intestinais)
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Migrao ou retirada espontnea;
Leses isqumicas da asa do nariz;
Esofagite de refluxo como posterior estenose esofgica;
Fstula traqueoesofgica;
Eroses, ulceraes, infeco de ferida;
Formao de abscesso nasofarngeo, esofagiano, gstrico e duodenal;
Otite mdia e/ou sinusite;
Varizes esofgicas;
Em ostomias: vazamentos, irritao cutnea, infeco e tamanho incorreto do estoma.
b) Aspirao pulmonar
Verificar periodicamente o VRG associado ao uso de frmacos procinticos e manter a cabeceira da
cama elevada (posio de decbito elevado a 450).
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c) Obstruo da sonda
Enxaguar a sonda com gua filtrada usando uma leve presso e suco com uma seringa de 20 a 30 ml.
Se no ocorrer a desobstruo imediata, utilizar o enxague da sonda com gua morna.
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3.2.8 Terapia Nutricional Mista
o uso simultneo de nutrio oral (NO), NE e/ou NPT nas seguintes circunstncias:
Quando a nutrio oral ou enteral no conseguir atingir as necessidades nutricionais dirias;
Quando se deseja manter o trofismo intestinal em pacientes em NPT e as condies de uso do
intestino so limitadas;
3.2.10 Disfagia
Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca at o estmago por meio
das fases inter-relacionadas, comandadas por um complexo mecanismo neuromotor. um sintoma que
deve ser abordado interdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfermeiros, uma
vez que cada profissional contribui de forma interdependente para a melhora do paciente.
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Este distrbio dificulta ou impossibilita a ingesto segura, eficiente e confortvel de qualquer
consistncia de alimento e/ou saliva, podendo ocasionar complicaes como desnutrio, desidratao,
emagrecimento e outras mais graves, como a pneumonia aspirativa e a morte.
A disfagia pode ser classificada de acordo com a etiologia:
Desordens neurolgicas ou neurognicas, ou seja, leses que afetam o sistema nervoso central ou
perifrico, comprometendo a coordenao neural da deglutio (ex., sequela ps - AVC, traumatismo
crnio-enceflico - TCE, paralisia cerebral, mal de Parkinson, mal de Alzheimer, etc);
Desordens mecnicas, ou qualquer alterao das estruturas envolvidas durante o processo de
deglutio, como no caso do cncer de cabea e pescoo, m formao congnita e ferimentos;
Desordens de origem psicognica, por alteraes emocionais, que levam a prejuzo no desempenho da
deglutio;
Desordens por envelhecimento, chamada de presbifagia. Observa-se que no processo de
envelhecimento ocorrem mudanas fisiolgicas que interferem no processo de deglutio como, por
exemplo, flacidez muscular, xerostomia e uso de medicaes.
Sinais de disfagia:
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Dispneia imediatamente aps ou durante a alimentao;
Queda de saturao de oxignio imediatamente aps a deglutio de alimentos;
Falsa rota ao deglutir, provocando sensao de afogamento e tosse;
Dificuldade de selamento labial;
Diminuio da gustao.
A avaliao da deglutio deve iniciar por uma anamnese detalhada, que deve incluir informaes
sobre o diagnstico mdico, queixa e histria pregressa, alimentao atual, condio clnica respiratria,
medicamentos, hbitos (fumo ou lcool), sono, prteses dentrias, fala e voz. Em seguida, uma criteriosa
avaliao das estruturas orofarngeas e reflexos intraorais.
Em seguida, sendo constatado que possvel ao paciente deglutir saliva, inicia-se a oferta de
consistncia alimentar, que ser definida pelo estado das estruturas envolvidas no processo de
deglutio. Durante a oferta de alimento, faz-se uso da ausculta cervical e da oximetria de pulso buscando
sinais de risco para broncoaspirao.
Quando na presena de dvidas na avaliao funcional o fonoaudilogo, deve tambm, realizar a
avaliao instrumental da deglutio. Os exames mais utilizados e com melhores resultados so a
Videofluoroscopia (videodeglutograma), em conjunto com mdico radiologista e a Videoendoscopia
(nasofibrofaringolaringoscopia) em conjunto com o mdico otorrinolaringologista.
As dietas enterais, frmulas infantis e suplementos nutricionais so adquiridos pelo Hospital das
Clnicas/UFG, por meio de processo licitatrio conforme padronizao estabelecida por nutricionistas da
Coordenao de Nutrio/HC. So requisitadas conforme disponibilidade, atravs da solicitao da
nutricionista da unidade para o almoxarifado central.
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3.2.12 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Enteral (TNE)
Indicador uma medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho de funes,
processos e resultados de uma instituio. Existem muitos indicadores que podemos implementar na
prtica clnica e administrativa, porm, demandam tempo para a monitorizao, a coleta criteriosa dos
dados e, posteriormente, a anlise crtica desses dados, com identificao de possibilidade de melhorias.
Aps essa identificao, deve-se estabelecer as aes necessrias para correo ou implementar novas
aes para se atingir a meta da qualidade (SBNEP, 2011 a).
Os indicadores sugeridos a seguir devem ser implementados considerando a rotina e a
necessidade de cada unidade clnica de atendimento no HC/UFG.
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Fonte dos dados: ficha de acompanhamento nutricional
Frequncia: Mensal
Meta: > 30%
Responsvel: Nutricionista Clnica
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Responsvel: Nutricionista e enfermeiros
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g) Frequncia de pacientes c/ elevado resduo gstrico no total de pacientes em TNE:
A) No de pacientes com resduo gstrico elevado em TNE x 100
No de pacientes em TN em TNE
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Frequncia: Mensal
Meta: < 10%
Responsvel: Nutricionista, enfermeiros e mdicos.
A terapia nutricional parenteral refere-se oferta de nutrio por via parenteral (venosa), central
ou perifrica, realizada quando o trato gastrointestinal est indisponvel ou quando a necessidade
nutricional no pode ser atendida de forma completa pelo trato gastrointestinal (via oral/enteral).
Em algumas situaes a Nutrio Parenteral (NP) pode ser realizada por via perifrica,
principalmente quando esta indicada como complementar a nutrio enteral e quando esta proposta
por tempo breve. A soluo para infuso perifrica no deve exceder a 900 mOsm/Kg (ex: glicose 10%,
aminocidos 2% e eletrlitos).
A seleo e clculo da NP deve considerar as limitaes das condies mrbidas, como diabetes,
doena crtica, sepse, doena heptica, doena renal, hipertrigliceridemia, dentre outras.
3.3.1 Indicaes
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Colite ulcerativa complicada ou em perodo perioperatrio;
Desnutrio com mais de 10% a 15% de perda de peso;
Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta por via oral/enteral;
Hemorragia gastrointestinal persistente;
Abdome Agudo/leo paraltico prolongado;
Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos cirrgicos.
3.3.2 Contraindicaes
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3.3.4 Mtodos e Tcnicas de Administrao
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Tabela 2. Monitorizao Laboratorial e Clnica
Glicemia* * * * *
* Em enfermaria, no 1 dia de 4/4hs. Se < 150 mg/dL, 8/8hs. Quando paciente estiver com glicemia estvel, 1x/dia
12/12hs. Em UTI, > 150 mg/dL de 4/4 hs. Quando paciente estiver com glicemia estvel, seguir protocolo da UTI.
Sndrome de Realimentao
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sndrome de realimentao (SR). A SR caracterizada pela diminuio abrupta do K, Mg e/ou P. Isto
resulta na estimulao da secreo pancretica e secreo de insulina aps a oferta de uma fonte de
energia (primariamente o carboidrato).
O paciente ir apresentar reteno de sdio e gua, causando edema podendo resultar em injria
cardaca (edema pulmonar/congesto) e insuficincia respiratria. Nestes pacientes de risco a NP deve
ser iniciada de forma lenta/parcial (especialmente os carboidratos), com suplementao adequada e
monitorada de eletrlitos e vitaminas.
Pacientes que so hiperalimentados via parenteral, quando sob estresse (paciente crtico, ps-
operatrio), j em estado hipercatablico, tm o seu catabolismo aumentado ainda mais,
sobrecarregando o corao, fgado e rins. Sendo assim todo paciente sob NP deve ser monitorado
cuidadosamente e raramente a oferta energtica deve exceder a 30 35 Kcal/Kg/d.
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Outras Complicaes
Ocluso de Catter
Etiologia Sintomas Manejo
Ocluso intraluminal Resistncia para infuso 1 - Coagulao do sangue - usar
/aspirao troboemboltico em volume para preencher
o lmen do cateter
2 - Precipitao de droga/lipdio - usar
agente farmacolgico apropriado (0,1 N HCl,
bicarbonato de sdio, lcool etlico)
ASPEN, 2009
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Tabela 4. Complicaes Metablicas
Relacionadas a Macronutrientes
Anormalidade Causas Manejo
Hiperglicemia - Resistncia insulina (pacientes com - A NP deve ser iniciada na metade da quantidade das necessidades energticas
doena aguda e pacientes spticos) ou aproximadamente 150-200g de glicose nas primeiras 24h
- Excesso de carboidrato administrado - Menor quantidade de glicose (aproximadamente 100g) em pacientes com
- Raramente pode ser causada pela hiperglicemia requerendo insulinoterapia ou outros agentes hipoglicemiantes
deficincia de cromo - A infuso de glicose no deve exceder a taxa de 4-5mg/kg/minuto ou 20-
25kcal/kg/dia
- A concentrao de glicose capilar deve ser monitorada a cada 6-8horas em
pacientes estveis e mais frequentemente em pacientes com hiperglicemia
- Controle com insulinoterapia regular (subcutnea ou adicionada soluo de
NP), iniciando com 0,05 a 0,1 unidade de insulina por grama de glicose
- No caso de deficincia de cromo pode ser necessria uma formulao de
elementos trao com maior quantidade de cromo
- Manter glicemia < 180mg/dl (pacientes criticamente enfermos)*
Hipoglicemia - Pode ocorrer em alguns adultos com - Infuso de glicose a 10%
interrupo abrupta da NP - Administrao de 25 a 50 ml de glicose intravenosa
- Excesso na administrao de insulina - Suspenso da NP se contiver insulina
- Glicose a 5 ou 10% deve ser infundida por pelo menos 1 hora em seguida
descontinuidade rpida da NP
- Verificar a glicemia capilar 30 minutos a 1 hora depois de descontinuar a NP
* Canadian Clinical Practice Guidelines, 2009.
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Tabela 4. Complicaes Metablicas (continuao)
Relacionadas a Macronutrientes
Anormalidade Causas Manejo
Complicaes - Alergia a componentes da emulso lipdica Suspender a NP
associadas c/ emulso em pacientes com histria de alergia ao ovo
lipdica
Deficincia de cidos - Uso prolongado de NP sem emulso - 1 a 2% dos requerimentos energticos dirios devem ser provenientes de
graxos essenciais lipdica cido linoleico e 0,5% de cido linolnico (250 ml de emulso lipdica a 20%,
administrada separadamente por 8-10 horas, 2x/semana)
Hipertrigliceridemia - Concentrao de triglicerdios > 400 ml/dL - Emulso lipdica <30% do total de calorias ou 1g/kg/dia
- Superalimentao de glicose ou - Administrao separada da emulso de lipdio no menos do que em 8-10
administrao rpida de emulso lipdica (> horas
0,11g/kg/hora) - Reduzir ou retirar emulso lipdica
Azotemia e Causas pr-renais: - Dilise quando o clearance de ureia est comprometido (ureia sangunea > 80
hiperamonemia - Administrao excessiva de protena mg/dL)
- Desidratao - Reduo da dose de protena se ocorrer aumento da ureia urinria (diurese de
- Administrao exgena de corticosteroides solutos)
- Calorias no proteicas inadequadas
* Canadian Clinical Practice Guidelines, 2009.
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Tabela 5. Complicaes Hepticas
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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos
Hiponatremia Administrao excessiva de fluidos hipotnicos; - Confuso; hipotenso; - Dependendo da etiologia, usualmente
nefrites; insuficincia adrenal; IC congestiva; irritabilidade; letargia; trata-se com restrio de fluidos e
sndrome do hormnio antidiurtico convulses. diurticos de forma aguda;
inapropriado; cirrose com ascite; diarreia severa; - Se a ingesto de sdio for inadequada e
uso crnico de diurtico; reduo da oferta de a condio clnica justifica uma ingesto
sdio na NP; hipotireoidismo; adicional de sdio, pode-se aumentar a
quantidade de sdio na NP;
Hipernatremia Administrao inadequada de fluidos; perda - Sede; reduo do turgor da - Aumento da ingesto de fluidos ou
excessiva de gua (febre, queimaduras, diurese pele; irritabilidade leve; manter uso de diurticos; com menos
osmtica, hiperventilao); ingesto excessiva de sonolncia. frequncia, pode ser necessria a reduo
sdio; diabetes insipidus neurognica ou central; do contedo de sdio da NP.
excesso de diurticos.
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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos (continuao)
Hipocalemia Ingesto inadequada de potssio; sndrome de - Fraqueza muscular; letargia; - Aumento do contedo de potssio na
realimentao; perda excessiva de fluidos com nusea; vmitos; confuso; NP, por veia perifrica ou via
diarreia; drogas (diurticos de ala, catrticos, arritmias; depresso gastrointestinal;
insulina, cortiosteroides, anfotericina B); respiratria; parada cardaca - Administrao de suplementos com
alcalose metablica; hipo-magnesemia tambm cautela pois o potssio hipertnico e
pode contribuir para hipocalemia refratria; pode causar significativa irritao em
veias perifricas ou na mucosa
gastrointestinal;
- Corrigir 1 hipomagnesemia para
facilitar a correo da hipocalemia;
Hipercalemia Disfuno renal; administrao excessiva de - Diarreia; parestesia; - Reduo da ingesto de potssio ou, se
potssio; acidose metablica; medicamentos taquicardia; oligria; parada severa, uso de resinas de troca de
poupadores de K (inibidores de ECA). cardaca potssio, insulina e glicose IV, Ca IV,
agonistas beta inalados ou dilise;
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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos (continuao)
Hipercalcemia Insuficincia renal; sndrome de lise tumoral; - Confuso; desidratao; - Administrar 0,9% de cloreto de sdio,
cncer sseo; administrao de vitamina D fraqueza muscular; nusea; furosemida e considerar bifosfonatos
excessiva; imobilizao prolongada e estresse ou vmito; coma
hiperparatireoidismo;
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Tabela 6. Anormalidade em Fluidos e Eletrlitos (continuao)
Hipofosfatemia Sndrome de realimentao; alcoolismo - Insuficincia cardaca congestiva; - Hipofosfatemia moderada e severa:
crnico; ingesto inadequada de P; arritmias; nuseas; vmitos; suplementao com fosfato IV
cetoacidose diabtica; hiperglicemia; anemia hemoltica; ataxia;
hiperparatireoidismo paralisia; letargia; confuso; coma;
insuficincia respiratria aguda
Hiperfosfatemia Administrao de fosfato em excesso; - Parestesias; paralisia; confuso - Diminuio da ingesto de P e/ou uso
insuficincia renal; hipoparatiroidismo mental; hipertenso; arritmias de aglutinantes enterais de P
cardacas; calcificao de tecidos
moles
ASPEN, 2009.
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3.3.7 Condutas para a Transio de Terapia Nutricional Parenteral
A NP deve ser descontinuada to logo quanto possvel, com a transio para a via oral ou enteral.
Uma vez que a oferta via oral/enteral atinja > 50% das calorias necessrias estimadas e a
tolerncia seja adequada, a NP pode ser descontinuada.
A retirada lenta (diminuio da velocidade de infuso) no necessria para o paciente que j
est usando outra fonte de carboidrato oral/enteral, pois a hipoglicemia muito rara. No entanto,
naqueles pacientes propensos a hipoglicemia, a diminuio da infuso em 1 2 horas antes da retirada,
justificada.
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So padronizadas no HC/UFG duas apresentaes de Bolsa de Nutrio Parenteral pronta para
uso, conforme descrio abaixo:
A composio das bolsas de nutrio parenteral adulto disponveis no HC/UFG com contrato de
fornecimento em vigncia esto descritas logo a seguir (contrato em vigncia at novembro de 2014):
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Constituintes
Glicose monoidratada 165 g Glicose monoidratada 220 g
Equivalente a glicose anidra 150 g Glicose anidra 200 g
Fosfato de sdio monobsico di-ihidratado 2,34 g Glicerofosfato de sdio 3,0 g
Acetato de zinco di-hidratado 6,58 mg - -
Isoleucina 2,82 g Isoleucina 3,4 g
Leucina 3,76 g Leucina 4,7 g
Cloridrato de lisina 3,41 g Cloridrato de lisina 6,8 g
Lisina - Lisina 5,4 g
Metionina 2,35 g Metionina 3,4 g
Fenilalanina 4,21 g Fenilalanina 4,7 g
Treonina 2,18 g Treonina 3,4 g
Triptofano 0,68 g Triptofano 1,1 g
Levovalina 3,12 g Levovalina 4,4 g
Arginina 3,24 g Arginina 6,8 g
Cloridrato de histidina monoidratado 2,03 g Histidina 4,1 g
Alanina 5,82 g Alanina 9,6 g
cido asprtico 1,80 g cido asprtico 2,0 g
cido glutmico 4,21 g cido glutmico 3,4 g
Glicina 1,98 g Glicina 4,7 g
Prolina 4,08 g Prolina 4,1 g
Serina 3,60 g Serina 2,7 g
Tirosina - Tirosina 0,14 g
Hidrxido de sdio 0,976 g - -
Cloreto de sdio 0,503 g Acetato de sdio 2,9 g
Acetato de sdio tri-hidratado 0,277 g Acetato de sdio tri-hidratado 4,9 g
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Acetato de potssio 3,434 g Cloreto de potssio 3,6 g
Acetato de magnsio tetraidratado 0,858 g Sulfato magnsio hepta hidratado 2,0 g
Sulfato de magnsio - Sulfato de magnsio 0,96 g
Cloreto de clcio di-hidratado 0,588 g Cloreto de clcio di-hidratado 0,59 g
Cloreto de clcio - Cloreto de clcio 0,44 g
leo de soja 25 g leo de soja purificado 80 g
Triglicerdeo de cadeia mdia 25 g - -
Eletrlitos
Sdio 50 mmol Sdio 64 mmol
Potssio 35 mmol Potssio 48 mmol
Clcio 04 mmol Clcio 04 mmol
Magnsio 04 mmol Magnsio 08 mmol
Cloreto 45 mmol Cloreto 93 mmol
Fosfato 15 mmol Fosfato 20 mmol
Zinco 0,03 mmol Sulfato 08 mmol
CHCOO- 45 mmol Acetato 78 mmol
Outras informaes
Osmolaridade 1215 mOsmol/L Osmolaridade 1060 mOsmol/L
Osmolalidade 1540 mOsmol/kg Osmolalidade 1230 mOsmol/kg
PH 5-6 PH 5,6
Por tratar-se de uma formulao bsica a farmcia disponibiliza outros nutrientes essenciais
terapia nutricional, sendo eles: eletrlitos, vitaminas e oligoelementos.
Sendo o balano eletroltico dependente da funo renal, do equilbrio cido-bsico, das perdas
gastrintestinais e dos medicamentos utilizados na terapia, a oferta de eletrlitos deve ser especfica a
cada paciente.
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O sdio (Na), cloro (Cl), potssio (K), clcio (Ca), magnsio (Mg) e o fosfato (PO4) so minerais
necessrios em quantidades acima de 200mg/dia. Esses micronutrientes so essenciais para a
manuteno do balano hdrico, da funo cardaca, da mineralizao do esqueleto, da funo dos
sistemas nervoso, muscular e enzimtico.
Encontram-se padronizados no HC/UFG os seguintes eletrlitos:
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Tabela 9. Oligoelementos padronizados no HC/UFG
Oligoelementos
Zinco 22 mg/2ml de sulfato de zinco
Cobre 6,30 mg/2ml de sulfato cprico
Mangans 2,46 mg/2ml de sulfato de mangans
Cromo 102,5 mcg/2ml de cloreto crmico
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Em caso de necessidade de Vitamina B1, pode ser prescrito o complexo B, que apresenta a seguinte
composio:
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3.3.9 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Parenteral
*Risco: cateteres inseridos pelas subclvias e jugulares internas, por puno percutnea combinada com
tcnica de Seldinger para TNP
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Fonte dos dados: Controle da CVC, relatrio de cirurgia, pronturio do paciente
Frequncia: Mensal
Meta: < 2%
Responsvel: Cirurgies e enfermeiros
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*Risco: cateteres inseridos pelas subclvias e jugulares internas, por puno percutnea combinada com
tcnica de Seldinger para TNP
Fonte dos dados: Relatrio de enfermagem, pronturio, resultados laboratoriais microbiolgicos e
informe do CCIH
Frequncia: Trimestral
Meta: CVC-via Peri (PIC) infeco com bacteremia < 2,5%0; CVC: infeco sem bacteremia < 10%0; CVC:
infeco com bacteremia < 5%0;
Responsvel: Enfermagem, mdico e EMT
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4 PROTOCOLO MDICO-CIRRGICO
4.3.1 Macronutrientes
4.3.1.1 Glicose
3,4 kcal/g
Concentrao de 50% (mnimo necessrio: 100 a 150g/d)
Para evitar cetose: fazer no mnimo 1,4g/Kg peso atual
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No deve exceder a 4 5 g/Kg/d
A taxa de infuso de glicose no deve exceder a 5 mg/Kg/min
Nota Tcnica: Pacientes em Insuficincia Renal no dialticos utilizar preferencialmente as solues com
aminocidos essenciais associados a histidina, para evitar a uremia.
4.3.1.3 Lipdios
9 kcal/g
Concentrao de 10 a 20%
No deve exceder a 2,5g/Kg/d
Hipertrigliceridemia (> 350 a 400 mg/dL), no deve ser adicionado lipdios na NP.
Taxa de Infuso < 0,1g/Kg/h (em TCL) e < 1,5g/Kg/h (em solues mistas TCM/TCL)
O Center for Disease Control (CDC) recomenda que as solues de Lipdios (INTRALIPID, LIPOFUNDIN)
sejam infundidas em 12h.
As Solues de Nutrio Parenteral do tipo 3:1 devem ser infundidas em 24h (CDC)
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O Propofol tem como veculo a emulso lipdica 10% (oferece os cidos graxos essenciais e 1,1
Kca/mL).
As emulses lipdicas geralmente contm quantidades variveis de Vitamina K (13,2 93 mcg/dL)
4.3.2 Eletrlitos *
Sdio = 35 150 mEq/L (varivel: 0 200 mEq/L)
Cloro = 100 150 mEq/d (~ para manter equilbrio cido-bsico)
Potssio = 60 120 mEq/d (varivel: 0 240 mEq/d)
Fsforo*** = 15 40 mMol/d (varivel: 0 60 mMol/d)
Clcio*** = 5 15 mEq/d (varivel: 0 25 mEq/d)
Magnsio = 5 40 mEq/d (varivel: 0 48 mEq/d)
Acetato** = 35 150 mEq/d (~ para manter o equilbrio cido-bsico)
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Gluconato de Clcio 10%: 1 ml = 100 mg = 0,5 mEq de Ca++
Sulfato de Magnsio 10%: 1 ml = 0,8 mEq de Mg++
Sulfato de Magnsio 50% amp 10ml = 4 mEq / mL
4.3.3 Vitaminas
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Tabela 13. Recomendaes de oligoelemetos
Oligoelemento Quantidade*
Crmio 10 15 mcg
Cobre 0,3 0,5 mg
Mangans 60 100 mcg
Selnio 20 60 mcg
Zinco 2,5 5 mg
* ASPEN, 2002
Aps 2 semanas:
Vitamina K1 (Kanakion 1ml = 10mg IM): 5mg (0,5ml) a cada 15 dias
Aps 1 ms:
Vitamina B12 (Rubranova 1ml = 100mcg IM): 100mcg (1ml) a cada 15 dias
cido Flico 400 mcg/d, sugere-se 3 a 5 mg/semana
Mudar de oligoelemento para soluo de Oligoelemento Plus
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Oligo-trat adulto (ampola 2 mL) Disponvel no HC/UFG (2014)
Composio:
Composio:
Molibdato de sdio.2H2O..............................0,0484 mg
Selenito de sdio.5H2O ................................0,1052 mg
Cloreto de ferro III.6H2O...............................5,4060 mg
Cloreto de zinco ..........................................13,6300 mg
Cloreto de mangans II.4H2O.......................0,9895 mg
Cloreto de cobre II.2H2O ..............................3,4100 mg
Cloreto de cromo III.6H2O ............................0,0533 mg
Fluoreto de sdio...........................................2,1000 mg
Iodeto de potssio.........................................0,1660 mg
Excipientes q.s.p. ................................................. 10 ml
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Composio:
Zinco ........................... 22 mg
Cobre .......................... 6,3 mg
Mangans ................... 2,46 mg
Cromo ......................... 102 mcg
4.4 MEDICAMENTOS NA NP
Em caso de Hiperglicemia:
Insulina = 0,1 UI / g Glicose
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Tabela 14. Osmolaridade dos componentes da Nutrio Parenteral
Componentes mOsm/Unit
gua 0,00
Glicose 5%, 10%, 50% (3,4 Kcal/g) ~ 5 mOsm/g
Aminocidos 8,5%, 10% (4 Kcal/g) ~ 10 mOsm/g
Lipdios ~ 0,280 mOsm/mL
- 10% (1,1 Kcal/ml)
- 20% (2,0 Kcal/ml)
- 30% (3,0 Kcal/ml)
Gluconato de Clcio 0,662 mOsm/mEq
Sulfato de Magnsio 1 mOsm/mEq
Oligoelementos (MTE-5) 0,36 mOsm/ml
Multivitaminas (MVI-2) 41,1 mOsm/dose
Acetato de Potssio 2 mOsm/mEq
Cloreto de Potssio 2 mOsm/mEq
Fosfato de Potssio 2,47 mOsm/mMol
Acetato de Sdio 2 mOsm/mEq
Cloreto de Sdio 2 mOsm/mEq
Fosfato de Sdio 4 mOsm/mMol
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diabticos (evitar hiperglicemia e desequilbrio metablico), em pacientes com risco de sndrome de
realimentao e naqueles em jejum prolongado. A glicose o macronutriente da NP que causa mais
problemas, podendo nos pacientes de risco, ser aumentada paulatinamente, mantendo-se a oferta
objetivada dos demais componentes da mistura.
To logo quanto possvel deve ser realizada a transio para a Via Oral. Uma vez que a oferta via
oral ou enteral atinja > 50% das calorias necessrias estimadas e a tolerncia seja adequada, a NP pode
ser descontinuada.
A retirada lenta (diminuio da velocidade de infuso no necessria para o paciente que j est
usando outra fonte de carboidrato oral/enteral, pois a hipoglicemia muito rara. No entanto, naqueles
pacientes propensos a hipoglicemia, a diminuio da infuso em 1 2 h antes da retirada justificada.
Alguns pacientes necessitam receber nutriente via enteral (glutamina), para promover trofismo
da mucosa intestinal durante a NP.
O controle glicmico deve ser rigoroso nesta fase.
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5 PROTOCOLO DO NUTRICIONISTA
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Paciente admitido na UTI
Instituir TN
(precoce em at 72 h)
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A avaliao nutricional completa envolve elementos da investigao diettica, da antropometria,
da avaliao fsica e bioqumica. Em seguida, o clculo das necessidades nutricionais e, por ltimo, o plano
de cuidado nutricional e monitorizao clnica.
A Avaliao Subjetiva Global (Anexo E) e a Mini Avaliao Nutricional (MAN) (Anexo F) sero
aplicadas por nutricionista ao prprio paciente ou acompanhante.
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Paciente admitido na
UTI
Alergia ou
intolerncia
alimentar?
Sim No
No Sim
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5.1.3 Antropometria
5.1.3.1 Peso
No
No Descontar edema,
ascite, amputao
Estimar peso
visualmente
Descontar edema,
ascite, amputao
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5.1.3.1.1 Adultos e Idosos
Peso Usual: referido pelo paciente como sendo o seu peso normal. Deve ser utilizado quando no
houver, por parte do paciente, relato de perda de peso.
Peso ideal (peso terico): paciente restrito ao leito, sem informao de peso usual. Obtida a partir da
compleio ssea e sexo, em tabela de peso ideal do Metropolitan Life Ensurance (Anexo I).
Compleio = altura (cm) / punho (cm)
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Peso de pacientes amputados
Tabela 17. Percentual de peso das partes do corpo p/ calculo aps amputao
Membro amputado Proporo de peso (%)
Tronco sem membros 50,0
Mo 0,7
Antebrao com mo 2,3
Antebrao sem mo 1,6
Parte superior do brao 2,7
Brao inteiro 5,0
P 1,5
Perna abaixo do joelho com p 5,9
Perna abaixo do joelho sem p 4,4
Coxa 10,1
Perna inteira 16,0
Fonte: Osterkamp, 1995.
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Tabela 19. Estimativa de peso de acordo com a intensidade da ascite
Edema Peso da ascite (kg) Edema perifrico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fonte: James, 1989.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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5.1.3.1.2 Gestantes
Descontar edema,
No ascite, amputao
No Paciente capaz de
referir seu peso pr
gestacional (PPG*)?
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5.1.3.1.3 Purperas
No
No
Descontar edema,
ascite, amputao
Usar PPG
Descontar edema,
ascite, amputao
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5.1.3.2 Altura
No
No
Medir envergadura ou
xanfradura esternal ou
altura recumbente
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Tabela 21. Equaes para estimativa da altura
Brancos (18 a 60 anos) 71,85 + (1,88 x AJ) 70,25 + (1,87 x AJ) (0,06 x idd)
Negros (18 a 60 anos) 73,42 + (1,79 X AJ) 68,10 + (1,86 X AJ) (0,06 x Idd)
Idosos 64,19 (0,04 x idd) + (2,04 x AJ) 84,88 (0,24 x idd) + (1,83 x AJ)
Fonte: Chumlea et al., 1985.
5.1.3.3.1 Adultos
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5.1.3.3.2 Idosos
5.1.3.3.3 Gestantes
Tabela 24. Avaliao Nutricional da Gestante segundo IMC por Semana Gestacional
*kg/m2
Fonte: IOM, 2009.
5.1.3.3.4 Purperas
O IMC ser calculado conforme recomendao da WHO, 1995 (Ver item 5.1.3.3.1).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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5.1.3.4 Circunferncia do Brao (CB)
Tabela 25. Classificao da circunferncia braquial por percentis por idade (sexo masculino)
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18-18,9 245 260 273 297 321 321 379
19-24,9 262 272 288 308 331 331 372
25-34,9 271 282 300 319 342 342 375
35-44,9 278 287 305 326 345 345 374
45-54,9 267 281 301 322 342 342 376
55-64,9 258 273 296 317 336 336 369
6574,9 248 263 285 307 325 325 355
Fonte: Frisancho, 1981.
Tabela 26. Classificao da circunferncia braquial por percentis por idade (sexo feminino)
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18-18,9 222 227 251 268 281 312 325
19-24,9 221 230 247 265 290 319 345
25-34,9 233 240 256 277 304 348 368
35-44,9 241 251 267 291 317 356 378
45-54,9 242 256 274 299 328 362 384
55-64,9 243 257 208 303 335 367 385
6574,9 240 252 274 299 326 356 373
Fonte: Frisancho, 1981.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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5.1.3.4.2 Adequao da CB
5.1.3.5.1 Idosos
Ponto de corte: 31 cm
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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5.1.4 Aspectos Clnicos
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5.1.4.3 Exame fsico
Presena de edema
Sinais de perda ponderal e desnutrio: perda da bola gordurosa de Bichat, atrofia temporal bilateral
e sinal de asa quebrada, frcula esternal, retrao intercostal, atrofia muscular paravertebral, atrofia
da musculatura interssea das mos e adutor do polegar, atrofia de bceps, trceps, quadrceps e
gastrocnmio, protuso de joelho e outras proeminncias sseas.
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Tabela 30. Alteraes fsicas associadas a deficincias de micronutrientes
Local Manifestaes clnicas Deficincias
Cabelo Sem brilho, seco, quebradio, despigmentao, fcil de arrancar Protena e zinco
Face Seborria nasolabial, edema de face B2, Fe e Protena
Olhos Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular Fe, vit. A, B2 e B6
Lbios Estomatite angular, queilite B2
Lngua Glossite, lngua magenta, atrofia e hipertrofia de papilas B2, B3, B9, B12
Gengivas Esponjosas, sangramento Vitamina C
Pele Xerose, hiperceratose folicular, petquias, equimoses excessivas Vitaminas A, C e K
Unhas Coilonquea, quebradias Ferro
Tecido
Edema, pouca gordura Protena e calorias
subcutneo
Sistema
Atofia muscular, alargamento epifisrio, perna em x, flacidez das
msculo- Vitamina D, B1 e Clcio
panturrilhas, fraturas
esqueltico
Sistema
Cardiomegalia B1
cardiovascular
Alteraes psicomotoras e sensitivas, depresso, fraqueza motora,
Sistema nervoso B1, B6 e B12
formigamento (mos/ps)
Fonte: Duarte, 2007.
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Tabela 31. Proteinograma
Observao:
Recomendao para controle glicmico no paciente grave: 100 150 mg/dl
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5.2 RECOMENDAES NUTRICIONAIS
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Tabela 33. Recomendaes nutricionais para pacientes crticos (continuao)
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Tabela 34. Recomendaes nutricionais no trauma
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Tabela 34. Recomendaes nutricionais no trauma (continuao)
Recomendao SBNPE; ABN, 2011d ASPEN, 2009 ESPEN, 2006
Carboidratos
3,0 4,0 g/kg
40 50% VET 5 mg/kg/min 50%VET
> 5 mg/kg/min
Lipdeos
Aps primeiras 48h
1,0 g/kg 30% VET
25 30% VET
Imunomoduladores
Glutamina 0,3 0,7 g/kg 0,3 0,5 g/kg
Arginina Recomendao no quantificada - Bistran, 2003: 2 4% VET ou at 30g/dia
Recomendao no quantificada - Furst, 2000: relao w3:w6 1:2 a 1:4
mega 3
0,1 0,2g leo de peixe/kg
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Tabela 35. Recomendaes nutricionais na insuficincia heptica
Recomendao SBNPE; ABN, 2011e ASPEN, 2009 ESPEN, 2006
Energia
30 kcal/kg - 35 35 kcal/kg
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Tabela 37. Recomendaes nutricionais no insuficincia renal aguda
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Tabela 38. Incremento energtico a ser considerado para gestantes, conforme idade gestacional
Trimestre Idade Gestacional Incremento energtico
1 trimestre <14 semanas 85 kcal/dia
2 trimestre 14 a 28 semanas 285 kcal/dia
3 trimestre 28 semanas 475 kcal/dia
Gemelar (2 e 3 trimestres) 20 semanas 1000 kcal
Fonte: Saunders; Neves; Accioly, 2009.
Tabela 39. Incremento proteico a ser considerado para gestantes, conforme idade gestacional
Trimestre Idade Gestacional Incremento proteico
1 trimestre <14 semanas 1g/dia
2 trimestre 14 a 28 semanas 9g/dia
3 trimestre 28 semanas 31g/dia
Gemelar (2 e 3 trimestres) 20 semanas 50g/dia
Fonte: Saunders; Neves; Accioly, 2009.
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100
Avaliao Nutricional
TGI ntegro/funcionante?
SIM NO
Obstruo, peritonite, vmitos
incoercveis, SIC, leo paralitico,
fstulas de alto dbito
Ingesto VO adequada?
Nutrio Parenteral
SIM NO
< 60% das necessidades por
mais de 7 dias; disfagia grave;
PO ou ps estresse sem
Curto Perodo Longo Perodo
Dieta VO Nutrio Enteral previso de VO > 5-7 dias
NP
Longo Perodo Curto Perodo
Retorno da
Gastrostomia SNG Funo do TGI?
Jejunostomia SNE
SIM NO
Funo GI normal?
NO SIM
Dieta
VO Frmula mais
Progresso p/ Suplementao complexa ou dieta VO
TNE total c/ NP conforme tolerncia
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5.4 MONITORIZAO CLNICA
Ser realizada a verificao do volume residual gstrico (VRG) a cada 4 horas, antes da
administrao de cada etapa, do primeiro ao quinto dia de Terapia Nutricional (DTN), e a cada 12h a partir
do sexto DTN. Esta verificao ser feita por meio da aspirao da sonda/gastrostomia/jejunostomia com
seringa de 20mL ou mais.
Caso seja identificada presena de resduo na seringa, manter a sonda aberta por 30 minutos em
recipiente posicionado abaixo do nvel do estmago do paciente e avaliar aspecto e volume do resduo
drenado.
Ser considerado VRG baixo o volume ocasional de 50 a 100mL, VRG moderado de 50 a 100mL
em toda as verificaes ou um volume ocasional de 200 a 400mL, e VRG alto acima de 500 mL,
independente da frequncia.
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Tabela 40. Protocolo de resduo gstrico
Volume residual gstrico Conduta
Para pacientes com dieta via oral a aplicao e clculo do recordatrio de 24 horas fornecer
dados sobre volume, consistncia, aspecto e valor nutricional da ingesto do paciente.
Pacientes em terapia nutricional enteral por sonda, gastrostomia ou jejunostomia tero a dieta
monitorizada por meio de acompanhamento dirio em sistemtica de enfermagem. Toda a dieta recebida
pelo paciente registrada na sistemtica, que fornecer o volume recebido durante 24 horas para o
clculo da oferta nutricional.
Pacientes em terapia nutricional parenteral recebem dieta industrializada com composio
padronizada (bolsas de NP disponveis no HC descritas na tabela 7) e em infuso contnua (24h). Verificar
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a velocidade de infuso das ltimas 24 horas para o clculo do volume infundido e valor nutricional do
mesmo.
Ser considerado satisfatrio que o paciente receba 90% ou mais da oferta nutricional prescrita
(oral, enteral ou parenteral).
A avaliao das necessidades nutricionais ser feita nas primeiras 48 horas de admisso, baseada
nas recomendaes nutricionais para o quadro clnico em que o paciente se encontra, no diagnstico
nutricional e na antropometria obtida. Deste modo, as necessidades nutricionais devero ser reavaliadas
sempre que houver alterao de quaisquer destes parmetros (piora ou melhora clnica significativa,
alterao do estado nutricional, alterao do tratamento clnico, etc).
5.4.2 Antropometria
O exame fsico deve ser realizado diariamente. As avaliaes do abdome e do trato gastrintestinal
devem ser relatadas em evoluo devido sua importncia para a conduo da dietoterapia.
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Distenso abdominal, nuseas, refluxo esofgico regurgitao e vmitos no devem ser motivos
de suspenso da dieta a menos que haja evidncia de obstruo intestinal ou leo adinmico. Indicado
utilizar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas; checar temperatura da dieta no momento da
administrao; reduzir a velocidade de infuso da dieta; posicionar sonda aps ngulo de Treitz; elevar
cabeceira a um ngulo de 450 e investigar constipao.
Diarreia consiste na ocorrncia de 3 ou mais evacuaes lquidas ou amolecidas dirias e no
deve ser motivo de suspenso da dieta. Investigar primeiramente o contexto clnico e possveis causas
infecciosas ou inflamatrias, bem como medicamentos em uso. Medidas dietticas a serem seguidas so:
investigao de contaminao de dietas em sistema aberto, adequao de fibras dieta, reduo do
volume da dieta e prescrio de frmulas com baixa concentrao (osmolalidade e densidade calrica).
Obstipao o acmulo de resduos no clon ou ceco e pode levar a distenso abdominal e
hipertimpanismo. Investigar desidratao e ingesto/administrao enteral diria de gua pela sonda,
alm de adequar o contedo de fibras da dieta e propor tratamento diettico emprico. Caso no haja
resoluo do quadro, investigar causas orgnicas e existncia de fecaloma com a equipe mdica.
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Tabela 41. Valores de Referncia para Exames Bioqumicos
Exames Referncia
Clcio 8,2 10,2 (mg/dL)
Fsforo 2,7 4,5 (mg/dL)
Magnsio 1,8 2,3 (mg/dL)
Potssio 3,5 5,1 (mg/dL)
Sdio 135 145 (mg/dL)
Fonte: Wierget; Calixto-Limo; Costa, 2012.
Nas enfermarias do HC/UFG, as dietas so administradas a cada 4 horas (5 etapas por dia)
seguindo o gotejamento (gts/min) padronizado pela Nutrio do HC/UFG, conforme descrito abaixo.
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5.5.2 Mtodo Intermitente por Bomba de Infuso
O volume inicial ser determinado conforme prescrio dietoterpica aps avaliao nutricional
em concordncia com outros profissionais da equipe mdica. Como padro, a dieta administrada pelo
mtodo intermitente iniciar com o volume de 150ml em cada horrio para pacientes com sondas
entricas com posio gstrica ou ps-pilrica. Em pacientes submetidos gastrostomia (GT) endoscpica
ou cirrgica, o volume inicial ser de 100 ml em cada horrio.
A densidade calrica (Kcal/ml) das formulaes padro das dietas enterais varia de 1.0 Kcal/ml a
1.5 Kcal/ml e ser determinado conforme a prescrio dietoterpica do nutricionista.
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A progresso do volume dever seguir o seguinte esquema (conforme a tolerncia e necessidade
do paciente):
5.6.1 TNO
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5.6.2 TNE
A bomba de infuso (BI) ser, obrigatoriamente, utilizada quando o mtodo de administrao por
infuso contnua for adotado. A dieta enteral dever ser administrada por BI em pacientes de Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). A infuso gravitacional ser, predominantemente, utilizada nas enfermarias e
emergncia, atravs de frascos de 300 e 500ml, na ausncia de bombas de infuso disponveis para todos
os pacientes.
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6 PROTOCOLO DA ENFERMAGEM
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responsabilidade do enfermeiro encaminhar o paciente para exame radiolgico, visando a
confirmao da localizao da sonda.
O enfermeiro deve assessorar o mdico na instalao do acesso por ostomia, que deve ser realizado
de preferncia no Centro Cirrgico, utilizando-se tcnica assptica e material estril, obedecendo-se
a procedimento escrito estabelecido em consonncia com a CCIH.
Observar a integridade da embalagem da NE e presena de elementos estranhos ao produto.
Conferir o rtulo da NE, o mesmo deve conter: leito, nome do paciente, horrio, nome da dieta,
volume, gotejamento.
Proceder correta lavagem das mos, antes de prosseguir na operacionalizao da administrao da
NE.
Confirmar a localizao da sonda e sua permeabilidade, antes de iniciar a administrao da NE.
Adaptar o equipo de infuso adequado ao recipiente contendo a NE.
Administrar a NE, cumprindo rigorosamente o prazo estabelecido. vedado equipe de
enfermagem, sem prvia autorizao, a alterao da velocidade de administrao.
Garantir que a via de acesso da NE seja mantida, conforme prescrio mdica ou procedimento pr-
estabelecido pelo servio, no caso de ocorrer descontinuidade na administrao.
Garantir que a troca da NE, sondas e equipos seja realizada conforme procedimentos pr-
estabelecidos pela EMTN, em consonncia com a CCIH.
Local de Manuseio da NE
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6.1 AVALIAO DO PACIENTE
O paciente deve ser avaliado para a necessidade da sondagem e qual o tipo de sonda ser
utilizada. Nas seguintes situaes: distenso abdominal, vmitos persistentes, coleta de secreo gstrica
para exame, utiliza-se uma sonda gstrica que dever ficar aberta para drenagem.
A sondagem nasogstrica usada para descompresso gstrica (drenagem de gases e lquidos do
estmago) e para coleta de material para exames. Se for para alimentao utiliza-se uma sonda enteral.
Deve-se verificar presena de rudos hidroareos antes de se iniciar a dieta. Em ambas verificar condies
das narinas para a presena de obstruo e ou leses e selecionar a narina a ser passada a sonda, avaliar
para a existncia de anormalidades.
Durante o procedimento avaliar sinais de mau posicionamento da sonda no trato respiratrio
como tosse, dispnia e cianose. Aps o procedimento, avaliar a tolerncia do paciente sonda.
Em pacientes com divertculo farngeo-esofagiano, deformidades graves da coluna cervical,
aneurisma de arco artico, esofagite por soda castica, neoplasias infiltrativas de esfago ou crdia, se a
sondagem for extremamente necessria, o procedimento deve ser realizado com bastante cuidado, de
preferncia por endoscopia.
Os casos de hrnia de hiato, fratura de face, fstulas nasais e coagulopatia, geralmente esto
associadas a maior grau de insucesso no posicionamento da sonda e maior ocorrncia de iatrogenias,
recomendando-se tambm o posicionamento por endoscopia. Em pacientes com fratura de base de
crnio, a insero da sonda deve ser oral.
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6.2.EVENTOS ADVERSOS
Soluos, nuseas e vmitos, esofagite, ulcerao/ necrose de parede anterior do esfago proximal,
pericondrite da cartilagem cricide, perfurao na presena de carcinoma, ulcerao ou divertculo de
esfago: geralmente decorrem da manipulao inadequada, do mau posicionamento ou da
manuteno prolongada da sonda.
Pneumonia, pneumotrax, derrame pleural, pneumomediastino, enfisema subcutneo, empiema,
perfurao esofagiana e hemorragia pulmonar: causados pelo posicionamento inadvertido da sonda
no pulmo.
Eroso ou ulcerao/necrose de asa nasal, sinusite, esofagite, fstula esofagotraqueal, ulcerao
gstrica e infeco oral ou pulmonar.
Obstruo da sonda: administrao de medicamentos concomitante com a dieta e no lavar a sonda
com gua filtrada.
Nusea e vmito: geralmente devido reteno gstrica, rpida infuso ou frmulas hiperosmolares;
Distenso abdominal, clicas: dieta com temperaturas extremas (quente ou fria), rpida infuso, m
absoro de nutrientes.
Obstipao intestinal: dieta pobre em fibras, baixa ingesto hdrica.
Diarreia (condio na qual existe uma freqncia anormal de movimentos intestinais, mais de 3 por
dia, assim como mudanas na quantidade, mais de 200g/dia e consistncia, fezes lquidas):
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inadequada ingesto de fibras, m absoro, rpido esvaziamento gstrico, dietas geladas, infuso
rpida, frmulas hiperosmolares.
Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos: geralmente devido volumes muito
grandes, rpida infuso, deslocamento da sonda, frmulas hiperosmolares e posicionamento
inadequado do paciente.
6.3 DEFINIO
Introduo de uma sonda de cloreto de polivinil (PVC) ou sonda de Levine na narina ou boca at o
estmago, usada para descompresso gstrica (drenagem de gases e secrees)
Introduo de uma sonda de poliuretano ou sonda Dobhoff pela boca ou narina at o intestino,
devem ser utilizadas para alimentao, pois por possurem fino calibre no prejudicam a capacidade de
contrao esfincteriana, diminuindo o rico de refluxo gstrico e um conseqente risco de pneumonia
aspirativa.
6.4 OBJETIVOS
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6.5 MATERIAIS
Sonda para nutrio enteral de poliuretano com fio guia (Dobhoff) n. 12 com fio guia
Luvas de procedimento no estril
Gases
Lubrificante hidrossolvel (lidocana gelia 2%)
Seringa de 20 ml
Estetoscpio
Fita adesiva no alergnica (micropore)
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Frasco de alimentao enteral prescrita
Equipo especial para administrao da dieta (azul) gravitacional ou para bomba de infuso
Seringa de 20 ml
Bomba de infuso
1 compressa
Luvas de procedimento
Material para higiene oral
1 seringa de 20 ml
1 copo descartvel (eventualmente mais de 1)
1 par de luvas de procedimento
1 copo de gua filtrada
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c) Proteger trax do paciente c/ compressa; Promove conforto e higiene do paciente;
d) Calar luvas no estreis; Precauo-padro;
e) Medir a sonda do nariz ao lbulo da orelha ao Necessria para o posicionamento gstrico da
apndice xifide. A medida da sonda at o lbulo da sonda;
orelha representa a distncia at a nasofaringe e a
marca at o processo xifide, representa a distncia
at o estmago;
f) Inspecionar visualmente cada narina e por meio da Facilita a introduo da sonda e reduz a
avaliao e do histrico, selecionar a narina para possibilidade de iatrogenias;
introduo da sonda;
g) Lubrificar a ponta da sonda c/ lidocana gelia 2%; Reduz a frico entre mucosa e tubo e previne
danos passagem da sonda;
h) Iniciar a introduo da sonda na narina selecionada, Introduzir a sonda at a marca estabelecida: o
e, a partir do momento em que a sonda tiver atingido a movimento de deglutio facilita a migrao da
faringe posterior (ser sentida uma resistncia), sonda;
solicitar ao paciente, quando consciente que degluta;
i) Na presena de obstruo passagem da sonda no Evita desconforto e trauma;
use fora, faa a rotao da sonda delicadamente para
favorecer sua introduo;
j) Verificar posicionamento da sonda: colocar A ausculta de som claro, borborigmos injeo
estetoscpio no quadrante superior esquerdo do de ar indica o posicionamento gstrico da
abdome (epigstrio). Com uma seringa, injetar 20ml de sonda;
ar na sonda, auscultar o rudo;
k) Na ausncia de ausculta e retorno de secreo Indica o mau posicionamento da sonda;
gstrica, repassar a sonda.
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AES JUSTIFICATIVAS
II - Sondagem Entrica
a) Lavar a mos; Reduz a transmisso de microrganismo;
b) Posicionar o paciente em decbito dorsal elevado; Contribui p/ sucesso na localizao ps-pilrica da
sonda;
c) Proteger o trax do paciente com uma compressa; Oferecer conforto e higiene do paciente;
d) Calar luvas no estreis; Manter precauo padro;
e) Medir a sonda do nariz ao lbulo da orelha e Essa extenso adicional necessria para que a
desse ao apndice xifide, acrescentando 15 cm; sonda atinja o duodeno;
f) Injetar gua na sonda; Facilita a retirada do fio guia;
g) Inspecionar cada narina e selecionar a narina para Facilita a introduo da sonda e reduz a
a introduo da sonda; possibilidade de iatrogenias;
h) Lubrificar a ponta da sonda c/ lidocana gelia 2%; Reduz a frico entre a mucosa e a sonda e previne
danos na passagem da sonda;
i) Iniciar a introduo da sonda na narina A deglutio facilita a migrao da sonda;
selecionada, e a partir do momento em que a sonda
tiver atingido a faringe posterior (ser sentida uma
resistncia), solicitar ao paciente quando consciente,
a deglutir;
j) Verifique o posicionamento da sonda: injetar 20ml Apenas ausculta no garante a adequada posio
de ar na sonda c/ seringa: auscultar borborigmos em da sonda, que ser confirmado pela radiografia;
quadrante inferior esquerdo; Realizar radiografia de
abdome
l) Documentar na evoluo de enfermagem: Os horrios de administrao da dieta devem ser
Anotar data e hora da sondagem anotados e checados na prescrio, da mesma
Posicionamento da sonda forma que a medicao, se no foi infundida,
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Interpretao da radiografia circular o horrio correspondente e relatar o
Resultados inesperados motivo.
Intervenes de enfermagem
Intolerncia dieta
Nveis de glicemia
Nmero de episdios de nuseas, vmitos
ou diarreia.
Condies da cavidade oral.
Resultados Esperados
Posicionamento adequado da sonda;
A sonda enteral mantida prvia, permitindo adequada administrao de nutrio, medicamentos
ou lquidos;
Boa tolerncia dieta;
Manuteno ou ganho de peso;
Ausncia de complicaes associadas.
OBSERVAES IMORTANTES:
A realizao do RX de controle da sonda uma exigncia da resoluo RDC n. 63 da ANVISA e da
resoluo COFEN 227/2003;
Em pacientes com alguma contra-indicao j citada anteriormente a sonda dever ser passada por
via oral (orogstrica ou oroentrica);
A resoluo RDC n. 63/2000 determina que responsabilidade do enfermeiro estabelecer acesso
enteral por via oro/nasoenteral. A introduo da sonda gstrica (Levine) ainda poder ser delegada
ao tcnico de enfermagem, sob orientao e superviso de enfermeiro;
Em pacientes conscientes, a sonda para alimentao (Dobhoff) poder ser em posio gstrica. Nesse
caso, dever ser realizada a verificao do VRG (item V), ficando critrio da (o) enfermeira (o).
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AES JUSTIFICATIVAS
III- Instalao de dieta enteral
a) Consultar a prescrio mdica e verificar o rtulo Garante segurana na administrao da dieta;
da dieta: conferir o nome do paciente, volume,
velocidade de infuso e horrio de administrao,
aspecto da dieta, integridade do frasco;
b) Lavar as mos; Reduz a transmisso de microrganismos;
c) Preparar o material; Confere agilidade p/ realizar o procedimento;
d) Calar luvas de procedimento; Manter a precauo padro;
e) Instalar o frasco de dieta no suporte de dieta e Garantir adequada infuso da dieta;
programar a bomba de infuso;
f) Conectar o equipo sonda e administrar a dieta Evita contaminao
IV. Retirada da sonda
a) Confirmar a prescrio p/ retirada da sonda; No retirar a sonda at o paciente ter boa
aceitao da dieta por via oral;
b) Preparar o material e levar p/ junto ao paciente; Promove conforto durante o procedimento;
c) Lavar as mos; Reduz a transmisso de microrganismos
d) Posicionar o paciente em decbito dorsal elevado; Promove conforto;
e) Proteger o trax do paciente c/ uma compressa; Manter o conforto e higiene;
f) Paciente deve inspirar profundamente e segurar o ar; Esse procedimento fecha a epiglote;
g) Retirar a sonda de maneira lenta mas contnua, Torna o procedimento menos desconfortvel
acelerando o movimento quando o tubo atingir a para o paciente;
nasofaringe at sua completa exteriorizao ;
i) Realizar higiene oral; Promove higiene e conforto;
j) Reunir o material e desprezar. Cuidado com o ambiente.
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AES JUSTIFICATIVAS
V.Verificao do volume residual gstrico (VRG) por aspirao do contedo gstrico
O controle do volume residual gstrico (VRG), realizado em pacientes recebendo nutrio enteral
com sonda em posio gstrica com o objetivo de monitorar o esvaziamento gstrico (e assim a
tolerncia nutrio) e prevenir vmitos, refluxo esofgico e broncoaspirao.
a) Freqncia do controle antes de iniciar a 1 Garante adequado esvaziamento gstrico;
dieta do dia.
b) Explicar o procedimento ao paciente; Garante a informao e cooperao do paciente;
c) Lavar as mos e colocar as luvas; Evita transmisso de microorganismos;
d) Conectar a seringa sonda e aspirar Necessrio para o sucesso do procedimento;
lentamente. Repetir, calculando o volume, at
no haver mais retorno de lquido;
e) Observar o aspecto do lquido aspirado, Deteco de anormalidades;
comunicando qualquer anormalidade;
f) Reinjetar o lquido na sonda, para evitar perda Essa conduta evita distrbios eletrolticos;
de nutrientes e eletrlitos;
g) Injetar 20ml de gua filtrada na sonda; O contato do suco gstrico c/ a dieta pode causar
desnaturao protica, levando obstruo da
sonda;
h) Desprezar o copo e a seringa; Manter higiene do ambiente;
i) Lavar as mos; Evita transmisso de microorganismos;
j) Anotar o volume aspirado na folha de controles Comunicao com demais profissionais da equipe.
do paciente (em observaes).
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AES JUSTIFICATIVAS
CONDUTAS FRENTE AO VOLUME RESIDUAL GSTRICO: ver protocolo do Nutricionista
Para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser realizada a verificao do volume
residual gstrico (VRG) a cada 4 horas, antes da administrao de cada etapa, do primeiro ao quinto
dia de Terapia Nutricional (DTN), e a cada 12h a partir do sexto DTN. Esta verificao ser feita por
meio da aspirao da sonda/gastrostomia/jejunostomia com seringa de 20mL ou mais.
Caso seja identificada presena de resduo na seringa, manter a sonda aberta por 30 minutos em
recipiente posicionado abaixo do nvel do estmago do paciente e avaliar aspecto e volume do
resduo drenado.
Ser considerado VRG baixo o volume ocasional de 50 a 100mL, VRG moderado de 50 a 100mL em
toda as verificaes ou um volume ocasional de 200 a 400mL, e VRG alto acima de 500 mL,
independente da frequncia.
Se VRG < 200 mL: reinfundir volume e prosseguir com a terapia nutricional1.
Se VRG > 200 mL: reinfundir volume, suspender temporariamente a dieta e reavaliar VRG1.
Se VRG > 400 mL: suspender a terapia nutricional para reavaliao (TGI, controle glicmico,
desmame de sedao, uso de pr-cinticos, posicionamento ps ngulo de Treitz, ngulo de
elevao da cabeceira1.
1
Adaptado de Aspen, 2010; MCCLAVE; SNIDER, 2002; MORI ET AL, 2003.
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b) Monitorar a pele prxima a insero da sonda ou nos locais de fixao quanto ocorrncia de
vermelhido, edema, drenagem, sangramento ou ulcerao;
c) Manter o paciente em decbito elevado se possvel (fowler 45): evita o refluxo gastroesofgico;
d) Lavar a sonda com 20ml de gua filtrada aps a administrao de medicamentos e aps a infuso da
dieta, antes de iniciar a prxima: previne obstruo da sonda;
e) Em caso de hidratao do paciente maior volume ser necessrio, conforme prescrio mdica, nesse
caso utilizar frascos encaminhados pela Coordenao de Nutrio. O volume dever ser anotado em
ganhos;
f) Lavar as mos sempre que manipular a sonda: a adoo de melhores prticas de higiene pode reduzir
a incidncia de contaminao da sonda enteral;
g) Antes de suspender a dieta dos pacientes que apresentam diarreia, verificar o tempo que a dieta
ficou no balco aguardando sua infuso, posicionamento da sonda, velocidade de infuso e
comunicar ao mdico e/ou nutricionista. A ocorrncia de diarreia em pacientes submetidos nutrio
enteral na UTI pode estar relacionada ao uso de antibioticoterapia;
h) Em caso de obstipao: avisar mdico e/ou nutricionista;
i) Avaliar as condies de hidratao do paciente: turgor da pele, condies da mucosa, dbito urinrio;
j) Realizar balano hdrico;
k) Monitorar nvel de glicose;
l) Monitorar o funcionamento intestinal por meio do controle das evacuaes e da ausculta de rudos
hidroareos;
m) Se houver obstruo da sonda o procedimento recomendado a lavagem da sonda com 20ml de
gua sob presso, ou com volume maior, utilizando uma seringa: a utilizao do fio guia para
desobstruo da sonda proibida e pode implicar em graves riscos para o paciente;
n) Realizar limpeza da bomba de infuso com lcool 70% diariamente;
o) A confirmao da sonda pela ausculta dever ser realizada pela manh, antes da infuso da primeira
dieta;
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p) Interromper a administrao da dieta enteral para realizar aspirao, durante procedimentos
fisioterpicos, enquanto submeter o paciente a aspirao traqueal, no momento do banho, para a
verificao da PVC e para realizar mudana de decbito;
q) A dieta enteral administrada em infuso intermitente, por bomba de infuso ou gravitacional,
conforme padronizao da Coordenao de Nutrio nos seguintes horrios: 03 ou 06 horas, 10, 14,
18 e 22 horas. Em casos de exames, jejum para procedimentos cirrgicos e sonda aberta, informar a
Coordenao de Nutrio (Ramal 8214/8280) para suspenso da mesma. Em caso de retorno da dieta
solicitar para o prximo horrio;
r) Seguir gotejamento e volume do rtulo. Em caso de dvidas entrar em contato com o nutricionista da
clnica.
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7 PROTOCOLO DO FARMACUTICO
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licenciadas e atuando em conformidade com a Portaria 272/98/SVS, para o fornecimento da nutrio
parenteral e assistncia ao paciente.
No caso especfico do HC/UFG, as solues de NP tanto adulto quanto peditricas so adquiridas
atravs de contrato de compra por processo licitatrio. Este processo para material farmacolgico,
sendo exigido da empresa contratada a apresentao de Autorizao de Funcionamento emitido pela
ANVISA e Alvar Sanitrio Municipal. Todas as formulaes padronizadas ou manipuladas pelas empresas
contratadas devem ter estudo de estabilidade previamente realizado para definir seu prazo de validade. A
formulao padronizada adicionada de qualquer produto por expressa prescrio mdica transforma-se
em uma outra extempornea.
No momento do recebimento das solues de NP Peditricas preparadas pela empresa contratada
pelo HC, o farmacutico responsvel pelo setor de distribuio da Farmcia deve conferir as condies de
acondicionamento e a temperatura das solues durante o transporte, assim como deve ser feita a
conferncia do rtulo dessas solues juntamente com a prescrio mdica. O rtulo deve conter a
identificao clara do paciente, composio e demais informaes legais e especficas para assegurar a
utilizao da nutrio sob garantias da possibilidade de seu rastreamento.
O farmacutico deve tambm se atentar quanto ao prazo de validade das solues de NP a serem
dispensadas para administrao no paciente. Todas as solues de NP so dispensadas pela Farmcia do
HC juntamente com o equipo prprio para bomba de infuso, sendo que as peditricas j so entregues
Farmcia com o referido equipo devidamente preenchido (20 ml da prpria soluo) e j conectado
bolsa de soluo de NP. Esses 20 ml do equipo no fazem parte do volume total de soluo prescrita pelo
mdico.
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PARA 1 DIA DE
PRESCRIO DA NP
PACIENTE INTERNADO
COM INDICAO DE NP
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PARA DIAS SUBQUENTES
DE PRESCRIO DA NP
PACIENTE INTERNADO
COM SOLICITAO DE NP
APROVADA PELA EMTNP
1-Prescrio da NP (anexo B)
2- Prescrio mdica comum da NP c/ volume da bolsa e
gotejamento em mL/hora (Ex: NPT bolsa de 1250 mL a 45 mL/hora)
Correo dos
formulrios na
unidade de
internao
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Para o primeiro dia de prescrio da NP a Farmcia exige a apresentao dos 3 formulrios conforme
figura 8 e segunda via da prescrio mdica comum. Nos dias subseqentes de prescrio da NP deve-se
encaminhar para a farmcia o formulrio de prescrio diria da NP (anexo B) e a segunda via da
prescrio mdica comum.
As formulao das solues de NP peditricas a serem manipuladas, devem ser prescritas em
formulrio prprio da Empresa com contrato em vigncia e encaminhadas diariamente Farmcia at as
11 horas.
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8 PROTOCOLO DO FONOAUDILOGO
8.1 OBJETIVO
8.2 DEFINIES
Ver Anexo J.
8.4 ATIVIDADES
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Se houver presena de traqueostoma aplicar Blue Dye Test ou Blue Dye Test Modificado. Solicitar ou
realizar aspirao das vias areas inferiores at 30min aps a realizao do teste para confirmar ou
no broncoaspirao;
Realizar avaliao funcional da deglutio com diferentes consistncias, observar: captao do bolo,
tempo de trnsito oral, vedamento labial, fora e mobilidade da lngua, suco, mastigao;
Realizar ausculta cervical antes, durante e aps deglutio;
Verificar saturao de O2 antes, durante e aps deglutio;
Definir padro da deglutio seguindo a Escala de Gravidade da Disfagia (EGD);
Definir conduta seguindo a Escala Funcional da Alimentao (FOIS) e condies observadas no
paciente;
Discutir conduta com equipe mdica e nutricionista.
Notas importantes:
- Deve-se avaliar a deglutio sempre que se constatar risco para disfagia;
- Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta:
a) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 minutos;
b) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13;
c) Em dilise;
d) Menos de 30 minutos de colocao de sonda nasoenteral;
e) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas);
f) Instabilidade clnica.
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8.5 FATURAMENTO DA FONOAUDIOLOGIA
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9 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS
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ANEXO A
FORMULRIO DE CLCULO DA NP
CALCULANDO A NP:
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5) Eletrlitos
NaCl 20% (Sdio: 35 150 mEq/L).........................
KCl 19,1% (Potssio 60 120 mEq/L) .....................
Fosfato c. de Potssio 10% (P = 15 40 mMol/d)....
Gluconato de Clcio 10% (Ca = 5 15 mEq/d)...........
MgSO4 50% (Magnsio = 5 40 mEq/d) ...................
Volume: ...............................
6) Vitaminas e Oligoelementos
Oligoelementos : 2 mL
Vitamina K : 5 mg de 15/15 dias
Vitamina B12: 100 mcg de 15/15 dias
cido Flico: 400 mcg/d 3 mg/sem
7) Calcular Osmolaridade:
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ANEXO B
PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL
PACIENTE: ______________________________________PRONTURIO:_______________________
IDADE: _________ PESO (kg): ___________________ SEXO:____________ LEITO: _________
CLNICA DE ORIGEM:________________________________________ DIA DE NP:__________________
2. GLICOSE %
AMINOCIDOS %
LIPDIOS %
TEOR ENERGTICO TOTAL
TEOR ENERGTICO NO PROTEICO
3. S.G. 5% - 250 mL
MULTIVITAMINAS 10 mL
OLIGOELEMENTOS 2 mL
4. VITAMINA B 12 3 mL
5. CIDO FOLINCO 50 mg/5 mL
6. VITAMINA K 10 mg/1mL
7. S.F. 0,9%
INSULINA REGULAR
8. HGT DE / H
9. PESO DIRIO
10. MEDIR DIURESE 24 H
11. CURATIVO EM CATETER DE NP
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ANEXO B (Continuao)
CALCULANDO A NPT Oligoelementos Quantidade
recomendada*
Clculo da Fase aguda: Peso x 20 a 25Kcal/kg/d
Necessidade Fase recuperao: Peso x 25 a 30Kcal/Kg/d Crmio 1015 mcg
Calrica: Obesos: Peso atual x 12 a 20Kcal/kg/d Cobre 0,30,5 mcg
S/ enfermidade grave ou sd.realimentao:Peso atual x 25- 35kcal/d Mangans 60100 mcg
Selnio 2060 mcg
Zinco 2,55 mcg
Necessidade Hdrica Diria (30 a 40 mL / Kg / dia)
Calcular os PROTENA: 15 a 20% do total de calorias ou Vitamina Doses dirias
macronutrientes, Sem estresse: 0,8 a 1,2gkg/d recomendadas
conforme Estresse Moderado: 1,2 a 1,5g/Kg/d Tiamina B1 6 mg
PRO: 15-20%; Hipercatabolismo: 1,5 a 2,0g/kg/d Riboflavina B2 3,6 mg
CHO: 50-60%; CARBOIDRATO: 50 a 60% do total de Calorias Piridoxina B6 6,0 mg
LIP: 15-35% (mnimo necessrio: 100 a 150g/d) Cianocobalamina- B12 5,0 mcg
ou iniciar pela 3 a 5g/kg/d (max.7g/kg/d) Niacina 40 mg
necessidade A Taxa de infuso de glicose no deve exceder a 5 mg/Kg/min. cido flico 400 a 600 mcg
protica. LIPDIO: 15 a 35% do total de Calorias cido pantotnico 15 mg
0,5 a 2,5g/Kg/d. No deve exceder a 2,5g/Kg/d. Taxa de Infuso < Biotina 60 mcg
0,1g/Kg/h (em TCL) e < 1,5g/Kg/h (em solues mistas TCM/TCL) cido ascrbico Vit C 200 mg
Eletrlitos Sdio = 35 150 mEq/L (varivel: 0 200 mEq/L) Vitamina A 3300 UI
Cloro = 100 150 mEq/d (~ para manter equil. cido-bsico) Vitamina D 5,0 mg
Potssio = 60 120 mEq/d (varivel: 0 240 mEq/d) Vitamina E 10 UI
Fsforo= 15 40 mMol/d (varivel: 0 60 mMol/d) Vitamina K 150 mcg
Clcio = 5 15 mEq/d (varivel: 0 25 mEq/d)
Magnsio = 5 40 mEq/d (varivel: 0 48 mEq/d)
Acetato**= 35150 mEq/d (~ p/ manter equil. cido-bsico)
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ANEXO C
SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL DE USO ADULTO
Paciente: Leito:
Pronturio: Clnica:
Diagnstico: CID:
Indicao/Justificativa:
Formulao indicada:
( ) 1250 mL (48 g aminocidos, 50 g lipdios, 150 g glicose. Teor energtico total 1265 kcal)
( ) 2053 mL (68 g aminocidos, 80 g lipdios, 200 g glicose. Teor energtico total 1900 kcal)
Mdico Prescritor:
Coordenao de Farmcia:
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ANEXO D NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS, 2002)
Parte 1 : Triagem Inicial SIM NO
1. IMC < 20,5kg/m?
2. O paciente apresentou perda de peso no intencional nos ltimos 3 meses?
3. Houve reduo da ingesto alimentar na ltima semana?
4. O paciente est gravemente doente, em mau estado geral ou em UTI?
SIM: se a resposta sim para qualquer questo, realizar Parte 2: Triagem final.
NO: se a resposta no p/ todas as questes, o paciente novamente investigado semanalmente. Se o
paciente est agendado p/ grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional considerado p/ evitar estado de
risco associado.
Parte 2: Triagem Final
Estado Nutricional Prejudicado Estresse Metablico da Doena ( necessidades)
Necessidades
Ausente: Pontuao 0 Estado Nutricional normal Ausente: Pontuao 0
Nutricionais normais
Fratura de quadril,
pacientes crnicos, em
PP > 5% em 3 meses OU
particular c/
ingesto alimentar < 50
Leve: Pontuao 1 Leve: Pontuao 1 complicaes agudas:
75% da necessidade
cirrose, DPOC,
normal na ltima semana.
hemodilise crnica,
diabetes,cncer.
PP > 5% em 2 meses OU
IMC 18,5 20,5 + Cirurgia abdominal de
condio geral grande porte, infarto,
Moderado: Pontuao 2 comprometida OU Moderado: Pontuao 2 fraturas, pneumonia
ingesto alimentar 25- grave, leucemias e
60% da necessidade linfomas.
normal na ltima semana.
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PP > 5% em 1 ms (> 15%
em 3 meses) OU IMC 18,5 Trauma craniano,
+ condio geral transplante medula
Grave: Pontuao 3 comprometida OU Grave: Pontuao 3 ssea, pacientes em
ingesto alimentar 0 - cuidados intensivos
25% da necessidade (APACHE >10).
normal na ltima semana.
PONTUAO TOTAL: ______________
Se 70 anos: adicionar 1 ponto no total acima.
Pontuao 1: a necessidade protica est aumentada, mas o dficit protico pode ser recuperado pela
alimentao oral ou pelo uso de suplementos, na maior parte dos casos.
Pontuao 2: a necessidade protica est substancialmente aumentada e o dficit protico pode ser recuperado
na maior parte dos casos com o uso de suplementos orais.
Pontuao 3: a necessidade protica esta substancialmente aumentada e no pode ser recuperada somente
pelo uso de suplementos orais/dieta enteral (KRONDRUP, 2003).
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ANEXO E AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Detsky et al, 1987
A- HISTRIA
1. Peso
Peso Habitual: Kg
Perdeu peso nos ltimos 6 meses: ( ) No ( ) Sim Quantidade perdida: Kg
% de perda de peso em relao ao peso habitual: %
Alterao nas ltimas suas semanas: ( ) aumento ( ) sem alterao ( ) diminuio
4. Capacidade funcional
( ) sem disfuno (capacidade completa)
( ) disfuno Se disfuno, h quanto tempo: dias
Que tipo: ( ) trabalho sub-timo ( ) em tratamento ambulatorial ( ) acamado
B- EXAME FSICO
Para cada item d um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante
( ) perda de gordura subcutnea (trceps e trax)
( ) perda muscular (quadrceps e deltoides)
( ) edema de tornozelo
( ) edema sacral
( ) ascite
C- AVALIAO SUBJETIVA:
( ) Nutrido
( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrio
( ) Gravemente desnutrido
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ANEXO F MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN) Rubenstein et al, 2001; Vellas et al, 2006;
A. A ingesto de alimentos nos ltimos 3 meses por falta de K. Selecionar marcadores de consumo p/ ingesto de protenas
apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigar ou deglutir?
( ) 0 = reduo severa na ingesto de alimentos Pelo menos 1 poro de produtos lcteos / dia? ( ) sim ( ) no
( ) 1 = reduo moderada na ingesto de alimentos Duas ou mais pores de ovos por semana? ( ) sim ( ) no
( ) 2 = no houve reduo na ingesto de alimentos Carne, peixe ou frango todo dia? ( ) sim ( ) no
( ) 0.0 = se 0 ou 1 uma resposta sim
B. Perda de peso involuntria nos ltimos 3 meses? ( ) 0.5 = se 2 respostas sim
( ) 0 = perda de peso superior a 3 kg ( ) 1.0 = se 3 respostas sim
( ) 1 = no sabe
( ) 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg
( ) 3 = nenhuma perda de peso
L. Consome 2 ou mais pores de frutas ou verduras/ dia?
C. Mobilidade? ( ) 0 = no ( ) 1 = sim
( ) 0 = preso cama ou cadeira
( ) 1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai M. Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite)
( ) 2 = sai consumida por dia?
( ) 0.0 = menos de 3 xcaras
D. Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses? ( ) 0.5 = 3 a 5 xcaras
( ) 0 = sim ( ) 1 = no ( ) 1.0 = mais de 5 xcaras
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ANEXO G- ANAMNESE ALIMENTAR
2. Preferncias alimentares:
5. Ingesto habitual
5.6. Outros:
8. Ingesto hdrica:
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ANEXO H ANAMNESE PARA TERAPIA NUTRICIONAL (TN)
Tipo/Via de TN:
Tempo de TN:
Prescrio dietoterpica na admisso:
o Caractersticas da frmula:
o Mdulos adicionados:
o Volume/fracionamento:
o Velocidade/tempo de infuso:
Valor nutricional:
________ Kcal/dia;
________ CHO/dia;
________ PTN/dia;
________ LIP/dia
Outros:____________________________________________________
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ANEXO I
HOMENS MULHERES
Altura
Estatura Estatura Estatura Estatura Estatura Estatura
(cm)
Pequena Mdia Grande Pequena Mdia Grande
142 41,8 46,0 49,5
143 42,3 54,3 49,8
144 42,8 45,6 50,1
145 43,2 45,9 50,2
146 43,7 46,6 51,2
147 44,1 47,3 51,8
148 44,6 47,7 51,8
149 45,1 48,1 51,8
150 45,5 48,6 53,2
151 46,2 49,3 54,0
152 46,8 50,0 54,5
153 47,3 50,5 55,0
154 47,8 51,0 55,5
155 50,0 53,6 58,2 48,2 51,4 55,9
156 50,7 54,3 58,8 48,9 52,3 56,8
157 51,4 55,0 59,5 49,5 53,2 57,7
158 51,5 55,5 60,0 50,0 53,6 58,3
159 52,2 56,5 60,5 50,5 54,0 58,9
160 52,7 56,4 60,9 50,9 54,5 59,5
161 53,2 56,2 61,5 51,5 55,3 60,1
162 53,7 56,8 62,1 52,1 56,1 60,7
163 54,4 57,7 62,7 52,7 56,8 61,4
164 55,0 58,5 63,4 53,6 57,7 62,3
165 55,9 59,5 64,1 54,5 58,6 63,2
166 56,3 60,1 64,8 55,1 59,2 63,8
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
157
167 57,1 60,7 65,6 55,7 59,8 64,4
168 57,7 61,4 66,4 56,4 60,5 65,0
169 58,6 62,3 67,5 57,3 61,4 65,9
170 59,5 63,2 68,6 58,2 62,2 66,8
171 60,1 63,8 69,2 58,8 62,8 67,4
172 60,7 64,4 69,8 59,4 63,4 68,0
173 61,4 65,0 70,5 60,0 64,4 68,6
174 62,3 65,9 71,4 60,9 65,0 69,3
175 63,2 66,8 72,3 61,8 65,9 70,9
176 63,8 67,5 72,9 62,4 66,5 71,7
177 64,4 68,2 73,5 63,0 67,1 72,5
178 65,0 69,0 74,4 63,6 67,7 73,2
179 65,9 69,9 75,3 64,5 68,6 74,1
180 66,8 70,9 76,4 65,5 69,5 75,0
181 67,4 71,7 77,1 66,1 70,1 75,6
182 68,0 72,5 77,8 66,7 70,7 76,2
183 68,6 73,2 78,6 67,3 71,4 76,8
184 69,6 74,4 79,8
185 70,9 75,0 80,9
186 71,5 75,8 81,7
187 72,1 76,6 82,5
188 72,7 77,3 83,2
189 73,3 78,0 83,8
190 73,9 78,7 84,4
191 74,5 79,5 85,0
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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158
ANEXO J
PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO SEO DE FONOAUDIOLOGIA HC/UFG
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159
VO Pastosa ( ) Sim No ( )
VO Branda ( ) Sim No ( )
SNE ( ) Sim No ( )
SNG ( ) Sim No ( )
Gastrostomia ( ) Sim No ( )
Jejunostomia ( ) Sim No ( )
Obs: ________________________________________________________________________________
Mastigao: ________________________________________________________________________
Higiene Oral: ______________________________ Dentio: ________________________________
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160
Blue Dye Test Modificado: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Observaes:
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161
Escala de Gravidade da Disfagia (EGD), ONeil et al, Escala Funcional da Alimentao (FOIS), Furkim e
1999 Sacco, 2008
Nvel 1: deglutio normal Nvel VII via oral total
Nvel 2: deglutio funcional Nvel VI via oral total sem preparo especial
Nvel 3: disfagia orofarngea leve Nvel V via oral total, com preparo especial em 1
ou 2 consist.
Nvel 4: disfagia orofarngea leve a moderada Nvel IV via oral total limitada a uma s
consistncia
Nvel 5: disfagia orofarngea moderada Nvel III via alternativa + VO
Nvel 6: disfagia orofarngea moderada a grave Nvel II via alternativa e mnima oferta VO
HD:
CONDUTA:
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