Medicina interna

Tema: ENFERMIDADES DO SISTEMA

URINARIO.

Temática: INFECÇÕES URINARIAS.

Actividad : Conferencia

Dr. Román Savón plutin

 SUMARIO
1- conceitos, classificação e etiologia das
infecções urinarias.
2 - Diagnóstico clínico.

3- Exámens auxiliares para confirmar o

diagnostico.

4- Tratamento geral e especifico das

infecções urinarias .
 Objetivos:
1--Que o estudante seja capaz de realizar o
diagnóstico.

2- Indicar e interpretar os exames

complementares que se utilizam no estudos
desta enfermidade.

3-Que o estudante seja capaz de definir qual ou

quais das modalidades terapêuticas utilizar
neste caso
 CONCEITO
De acordo com os critérios do Kass, considera-se que
há infecção no tractus urinário quando encontram-se
100 000 colônias/ml de urina ou mais de um germe no
Urocultivo.

Utilizam-se as seguintes classificações:

I- Criterio anatómico (Localização da infecção):

Alta e baixa.
A- Altas, onde estão tomados o parênquima e a pélvis
renal (pielonefrite).
Baixa: quando a afetação é fundamentalmente vesical
(uretrite, cistite, prostatite, cistouretrite), embora neste
último caso a infecção tende a subir aos rins.

II-Segundo sua forma de começo podem ser:

- agudas
- crônicas.

III- Outra clasificação :

- Não complicadas
- Complicadas
- recurrentes.

Una infecção considera-se complicada quando situa-se

em um tractus urinário estrutural e funcionalmente
anormal.
É não complicada quando transcorre em um aparelho
urinário normal.

As recorrentes têm lugar tanto nas não complicadas

como nas complicadas e caracterizam-se por períodos
assintomáticos, ou infecções que repetem-se mais de 3
vezes ao ano.
 PIELONEFRITE AGUDA

Conceito:
A pielonefrite aguda: é a lesão que resulta da colonização bacteriana
do parênquima renal, cálices e pélvis.

Existen dois grupos de fatores predisponentes:

-O hóspede.
-Os gérmenes infectantes.

Fatores facilitadores do huésped:

1-Os lactantes e em especial os do sexo feminino, desenvolvem com

alguma freqüência brote de pielonefrite; parece que a contaminação
dos genitais com os heces
2 -A mulher tem maior predisposição.

3 - O homem a supera depois dos 50 devido ao

prostatismo.

4 - Qualquer obstrução ao fluxo da urina (Alterações

prostáticas, malformações do espaço urinário, cálculos,
refluxo vesicoureteral, etc.).

5-O paciente diabético tem especial predisposição a

urosepse.

.
Fatores da virulência do germe; entre
estes últimos casos se encontram:
1.A produção de ureasa por parte do germe, que promove
a formação dos cálculos.

2. A existência de antígeno nas cepas lisas do E. coli,

que a fazem mais resistentes à fagocitose.

3. A produção de adhesinas e hemolisinas pelas

bactérias, que incrementa a persistência destas com um
maior índice de aderência e dano das células do epitélio
do tractus urinário.
 ETIOLOGIA
A maioria das infecções do tractus urinário são causadas por bacilos
aeróbicos gramnegativos, que constituem parte da flora microbiana normal
do intestino. O microrgamismo mais frequente é Escherichia coli, que
representa ao redor do 80 %ou mais das infecções urinárias.
EXISTEM OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM CAUSAR INFECÇÃO
URINÁRIAS:

- Klesiella.

- Proteus.

- Enterococos .

- Pseudomanas.

- Bactérias grampositivas ( estreptococos e estafilococos piogenos ).

- Hongos (fungos) ( candida albican).

 PATOGENIA

Os germes chegam aos rins através de

dois vias:

1- Via hematogena ( é a meno freqüentes ,

3% dos casos).

2- Via ascendente ( 95% dos casos).

 Quadro clínico
Os sintomas em geral se apresentam com
rapidez em umas quantas horas ou em um dia e
som bastante característicos:

1.calafrios com tremores.

2.febre elevada de 39 a 41ºC, seguida de

sudoraçao profusa.

3 - Cefaléia.

3- Dor lombar.
 CONT. Quadro clínico
4- Sintomas urinários geralmente pressente
consistem em urinas turvas, disúria, polaquiuria e
tenesmo de grau variável segundo o componente
desço da infecção, e em ocasiões hematúria.

5- Outros sintomas e sinais gerais como: Taquicardia,

mal-estar, náuseas, vômitos, diarreias e cólicas
abdominais.

No exame físico só contribui com interesse a dor nas

fossas lombares e pontos pielorrenoureterais.
 Exames complementares.
1- Hemograma completo: Geralmente encontra-se
leucocitose com neutrófila e separação para a esquerda.

2- Eritrosedimentação: Acelerada.

3- Urina: Há leucocituria ; são freqüentes a albuminuria e

a cilindruria, pode-se encontrar hematuria microscópica
ou macroscópica.

4 - Uréia e creatinina: São pelo general normais, exceto

quando há uma afecção renal prévia ou fatores
prerrenais.
 Cont….
5 - Contagem do Addis: Tem valor no seguimento
da convalescença; a albuminuria é inferior a 3 g/L,
as cifras de leucócitos habitualmente superiores
a 100 000/min e há mais de 3 cilindros/min.

6 - Urocultivo: (É o estudo principal) Permite

identificar o germe causal e sua sensibilidade aos
antibióticos.

Sempre deve tomar uma amostra de urina antes

de iniciar o tratamento.
 Tratamento.
Objetivos:

1-Eliminar os síntomas.
2- Evitar as recurrencias e a lesão renal
persistente.
3- Hidratação enteral ou parenteral, de ser
necessário.
4 -Antibioticoterapia.
 TRATAMENTO ANTIBIOTICOS.

O tratamento de eleição são as quinolonas:

- Ciprofloxacina (comp 250 y 500mg) 250 a 500 mg

cada 12 H ate 7 días.

- Norfloxacina (comp 200 mg) 200 a 400 mg cada 12 H

ate 7 días.

- Ofloxacina, 200 a 400 mg cada 12 H ate 7 días.

- Azedo nalidixico (comp 500 mg) , 1 gr cada 6 horas

ate 7 dias.
 OUTRAS Opções de Tratamento antibióticos por vía
oral:

- Cotrimoxazole (comp de 480 e 960 mg) dose: 960 mg

cada 12 h por 7dias); não usar no embaraço.

- Ampicilina (comp de 500 mg) 500 mg cada 6 h até 7

a 10 dias.

- Nitrofurantoína (comp de 100 mg) 100 mg cada 8 h;

é efetiva contra gérmenes gramnegativos, à exceção
de Proteus e pseudômonas.

- Cefalexina (comp 500 mg), 500 mg cada 6 H.

- Amoxicilina (comp 500 mg) 500 mg cada 8 H.

Os antibióticos parenterales estão indicados no começo em pacientes
com severidade no quadro clínico com sinais de toxinfecção, em
anosos, diabéticos, grávidas ou com condições favorecedoras de
complicações (obstrução, malformações urológicas,
inmunosuprimidos e hiponutridos); as opções do tratamento incluem:

- Ciprofloxacina ( frasco 200mg/100ml) 400 mg EV, cada 12 H.

- Ceftriaxona, 1 ou 2 g/d, via EV.

- Ampicilina (Bb 1gr), 1 g EV cada 6 h, associado a gentamicina, 1 a 3

mg/kg de peso, ou amikacina( amp 500 mg) 10 - 15 mg/kg de peso,
quando se suspeita um enterococo.

- Ticarcilina + ácido clavulánico: 3,2 g EV cada 8 H.

Nas grávida: usam-se as penicilinas sintéticas:
(ampicilina , amoxicilina e outras).

Os antibióticos se mantêm por 7 a15 dias em

dependência da gravidade do quadro.

- Três dias depois de suspenso o tratamento realiza-se

um novo Urocultivo; de ser positivo, repetem-se as
medidas específicas durante outros 15 dias mais.

Mensalmente faz-se um urocultivo; depois de 3

urocultivos consecutivos negativos, exame de urina e
contagem do Addis normais, considera-se ao paciente
curado.
 PIELONEFRITE CRÔNICA

Define-se como pielonefrite crônica (PC) uma

inflamação dos rins, ao início tubulointersticial,
pero que secundariamente afeta aos copos de
os glomérulos, e dá lugar a um rim atrófico,
pequeno, retraído, com um dano cicatrizal
provocado e mantido por gérmenes alojados no
parênquima renal.

.
 Etiopatogenia da Pielonefrite crónica:

Virtualmente não discute-se que a via ascendente é a

única responsável pela chegada e manutenção de
microrganismos no parênquima renal.

- Na maioria dos pacientes com PC a infecção

bacteriana se sobrepôs a uma anomalia anatômica do
tractus urinário, a uma obstrução urinária ou, de
maneira mais freqüente, em ausência de uma
anormalidade do tractus urinário, a um reflujo
vesicoureteral subjacente.
 Quadro clínico
- Pode transcorrer asintomática.

-A pielonefrite crónica adota na prática diversas formas

clínicas:

1 - A mais importante e mais freqüente é a relacionada

com a infecção: com ataques agudos recorrentes:
febre, dor lombar, polaquiuria e bacteriuria

2 - Outra forma é a que cursa com hipertensão arterial,

na qual tem um valor extraordinário que a afetação
renal seja unilateral pela possibilidade de solução
cirúrgica.
3- Existe outra forma clínica que está relacionada com
a extensão e localização da lesão intrarrenal, que
incluem a incapacidade para conservar o sódio,
diminuição da capacidade de concentração urinária e
tendência a hipercalcêmica e a acidose, que se
traduzem-se em um quadro de insuficiência renal
crônica com poliúria, sede intensa, cãibras e astenia
marcada.
Exames complementares.

- Urina. Tem baixa densidade; há leucocituria, com cilindruria e

albuminuria.
2- Contagem do Addis. A albuminuria é menor de 3 g/L, há leucocituria
superior a 100 000/min, microhematuria e cilindros leucocitários; a
cilindruria é superior a 3/min.
3 - Filtrado glomerular. Se afeta pouco até os estádios finais e sempre
em desproporção em relaçao com a disfunção tubular.
4 - Capacidade de concentração. altera-se precozmente e está
diminuída.
5- Eletrólitos no sangue e urina. Geralmente há hipocalcemia, mais em
ocasiões hiperparatiroidismo secundário que leva os níveis de cálcio
a cifras normais ou elevadas. Hipopotasemia.
6- Urocultivo. É positivo no 40 ou 50 % dos casos. Quando se apresenta
um ataque agudo, permite a identificação do germe e a eleição do
antibiótico mais efetivo.
7- Estudos radiológicos contrastados. Só os estudos radiológicos
demonstram as alterações anatômicas relativamente específicas
utilizadas como critérios diagnósticos de um PC: a presença de ci-
catrização focal na casca e a dilatação e a deformidade calicial
subjacente. O rim afetado é pequeno, atrófico, com mues-cs e
amolgaduras na casca, que está diminuída, há diferença de tamanho
entre ambos órgãos e hidronefrosis de diversos grau.

Biópsia renal. Tem um valor limitado se não se valora com a clínica e

os exames complementa- rios, principalmente os radiológicos.

Ph urinário. Sempre tende para os valores neutros ou alcalinos;

com uma sobre-carga de ácido (cloreto de amônio), muitas vezes o rim
pielonefrítico não obtém um pH urinário inferior a 5,3, do qual
resulta uma urina alcalina, quer dizer, uma acidosis renal tubular.
 TRATAMENTO
- O tratamento vai dirigido a suprimir a infecção e prevenir sua
recurrencia. faz-se necessário corrigir os fatores anatômicos
contribuintes e tratar precozmente as complicações.

-Em geral, a conduta terapêutica está em relação com o grau de

insuficiência renal, em caso de existir

- Reportam-se bons resultados no controle das infecções com

tratamento antibiótico a longo prazo, de 6 meses a 2 anos ou mais, em
dose única e baixa na hora de dormir.

O paciente deve ser checado mensalmente, e as recidivas e

superinfecções tratadas de forma enérgica de acordo com a
sensibilidade do germe no antibiograma.

Algumas forma clínicas do PC apresentam alterações eletrolíticas; o

tratamento será o substitutivo do eletrólito em déficit.
 BIBLIOGRAFIA
1. Temas de Medicina Interna R.Roca Tomo ll.
2. Propedeutica Clinica y Fisiopatologia Llanio
3. Tomoll. Victor R. Miatello. Nefrología. Pág.. 316.
4. J. H. Stein. Medicina Interna (3ra. Edición en
Español, Tomo I, Vol. II. Pág.. 782.