GINECOLOGIA & OBSTETRÍCIA

Profa. Ms. Renata Silva de Oliveira Viviani - 2006

INFECÇÕES AGUDAS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO

 Infecção urinária
 Amniorrexe prematura
 Aborto infectado
 Endometrite Puerperal
 Mastite

INFECÇÃO URINÁRIA

As adaptações urinárias que ocorrem na gravidez são:

– Dilatação e hipotonia do sistema coletor
– Estase urinária
– Refluxo vésico-ureteral
– Glicosúria
– Modificações fisico-químicas da urina
Estas alterações propiciam bacteriúria assintomática,
assintomática, pp. por: E. coli, Klebsiella, Streptococcus, proteus
e Enterobacter

Fatores predisponentes:
– AP de infecção urinária
– Antecedente de ITU na gestação atual
– Doenças endócrino-metabólicas (diabetes)
– Patologias do trato urinário – malformações e/ou litíase
– HAS
– anemia
Principais complicações maternas:
– Trabalho de parto pré-termo
– Septicemia
– Endocardite bacteriana
– Insuficiência renal
– Morte
Complicações fetais:
– RCIU
– Hipóxia secundária à liberação de toxinas bacterianas
– Prematuridade
– Óbito
Diagnóstico
Desde quadro assintomático até quadros de: uretrite, cistite ou mesmo pielonefrite
Clínico:
 disúria, urgência miccional, polaciúria e desconforto/ dor supra-púbica (cistites e uretrites)
 Bacteriúria assintomática: diagnóstico é laboratorial
 Pielonefrite: lombalgia, febre, calafrios, náuseas, vômitos, cefaléia, disúria e polaciúria
Exame físico:
 dor a palpação supra-púbica, dor à punho percussão lombar (Giordano), febre e até sinais de
desidratação e anemia.
Laboratorial:
 Urina I, urocultura com antibiograma, citologia cérvico vaginal, hemograma, ultra-som renal e de vias
urinárias

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Tratamento:
 Bacteriúria Assintomática:
Baseia-se no antibiograma
– Os mais usados são: ampicilina, ácido pipemídico, cefalotina e cefuroxima
 Infecção Sintomática:
– Devem ser tratadas assim que feito o diagnóstico clínico
– O antibiograma é fundamental nos casos de evolução insatisfatória da itu.
– Tratamentos mais usados: Ampicilina (500mg vo 6/6 h), clindamicina (600mg 6/6 h) ou ácido
pipemídico (400mg 6/6 h); líquidos vo aumentados; correção do ph urinário com vitamina C ou
bicarbonato de Na
– Considerar a necessidade ou não de internação para tratamento ev
 Infecção Sintomática: Pielonefrite
– Tratar inicialmente internada com antibiótico IM ou EV, passando para VO só após remissão do
quadro clínico agudo (febre e dor lombar).
– Antibióticos mais usados: cefuroxima (750mg ev ou im 8/8h), cefalotina (1g ev 6/6h), ceftriaxona (1g
ev dose única/dia ou 500mg 12/12 h); norfloxacina (400mg vo 12/12 h) e nitrofurantoína (100mg vo
6/6 h)
– Hidratação vo e correção de ph urinário
Controle de cura:
– Urocultura mensal nos primeiros 3 meses e se negativas, de 3 em 3 meses
– Se recidivas, após controle dos fatores predisponentes, quimioprofilaxia: nitrofurantoina, ácido
pipemídico e norfloxacina

AMNIORREXE PREMATURA
Definição:
Ruptura das membranas âmnio-coriônicas antes do início do trabalho de parto, independente da idade
gestacional. Se antes de 37ª semana, é considerado pré-termo

Fatores Predisponentes:
– Redução vitaminas C e Zn;
– Fragilidade do colágeno;
– Situações que aumentem a pressão intra-amniótica (gemelar, macrossomia);
– Deficiência nutricional materna,
– Infecções cérvico-vaginais;
– Fumo,
– Sangramento
Complicações:
– Corioamnionite, que pode evoluir para processos septicêmicos (pneumonia e endocardite), falência
de múltiplos órgãos e óbito. Situações menos graves, favorecem a internações prolongadas com
impacto psíquico e social (ansiedade e aumento do liquido amniótico)
Complicações perinatais:
– Prematuridade, potencialmente mais grave, devido ao maior potencial de infecções
Diagnóstico
 História clínica e exame físico:
– Palpação abdominal, umidade excessiva dos genitais, perda involuntária de urina e coriorrexe;
especular: perda objetiva de liquido pelo OE, após manobrado polo fetal
 Exame subsidiário:
– pH, teste de cristalização (samambaia), pelo e grumos em lâminas, ultra-som, injeção de
corante(azul de Evans ou Vitamina B12, 100ml SF) na cavidade amniótica

Conduta
– Tratamento conservador: inibição do trabalho de parto, corticoterapia e antibiótico terapia profilática;
se com dinâmica uterina ou corioamnionite, ultimar a resolução da gestação
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 – Hemograma diário
– Pesquisa de streptococcus beta-hemolítico do grupo B (ampicilina 500mg 6/6h por 10dias).
– Evitar toques desnecessários
– Ultra-som
– Hiperhidratação oral (3 l/dia); ev s/n
Avaliação de corioamnionite:
– Conteúdo vaginal fétido
– Aumento de sensibilidade uterina
– Febre
– Taquicardia materna e fetal
– Diminuição dos movimentos respiratórios fetais
– Hemograma: >20000 com desvio à esquerda; aumento de 100% nº de leucócitos
– Dosar proteína C reativa
Conduta
 Gestante <22 semanas ou >36 semanas: resolução
 Gestante >22 semanas e < 36 semanas: sem atividade uterina ou sinais de infecção, expectante
 Confirmando corioamnionite:
– clindamicina (900mg ev 8/8h).
– Após parto, associar gentamicina (1,5mg/Kg im 8/8) ou ceftriaxona (500g ev 12/12h)

ABORTO INFECTADO
Infecção dos restos ovulares de um abortamento em curso, espontâneo ou induzido
Manipulação intra-uterina com material e/ou técnica inadequadas veiculando microorganismos
patogênicos até este local
Infecções polimicrobianas,
polimicrobianas, com presença de germes anaeróbios colonizando tecido desvitalizado pelo
processo de abortamento ou secundário à infecção por germes aeróbios.

Diagnóstico:
Clínico (manipulação, etc):
 sangramento vaginal após atraso menstrual, febre, dor pélvica, eliminação de restos ovulares. Casos
graves: comprometimento do estado geral , febre alta , oligúria, dor abdominal difusa, taquicardia e
sudorese
Exame físico:
– ver grau de comprometimento sistêmico;
– lesões vaginais ou cervicais que sugiram tentativa de manipulação
– restos ovulares vaginais fétidos, purulentos
– reação peritoneal, parada do peristaltismo, febre alta, taquisfigmia, oligúria, desidratação, icterícia e
sinais de hipotensão periférica.
– hipotermia e icterícia em extrema gravidade
Exames subsidiários:
– Ecografia para avaliar o conteúdo uterino
– Hemograma com diferencial (leucócitos e plaquetas)
– ABO – RH
– ßHCG na urina
– Creatinina
– Cultivo de material endo-uterino com sonda
– Sorologias de hepatite B, HIV e sífilis
– Casos mais graves: transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina, provas de coagulação, Na, K,
proteinúria, gasometria arterial, RX de abdômen (suspeita de perfuração uterina)

Conduta:
 Internação rápida e atendimento diferenciado
 Se restos ovulares persistentes – curetagem ou laparotomia e antibioticoterapia imediata
 Medir volume urinário inicial; casos graves, sondar para avaliar a diurese de horário
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  Se Rh negativo e coombs indireto negativo, fazer imunoglobulina anti-Rh (Rogan ou Matergan)
 Venóclise para exames, hidratação, antibiótico,
 Casos graves:
– PVC, choque tóxico utilizar: metilprednisolona 2 doses com intervalos de 4 horas (30mg/Kg/dose); se
persistir risco de CIVD: heparinizar
 Esquema antimicrobiano para aborto infectado sem complicação:
– gentamicina (ou cefalosporina de 3ª geração) + clindamicina; ou penicilina cristalina + cloranfenicol
 Critérios para histerectomia:
– falha da terapêutico conservadora, que vai do tratamento clínico até curetagem, mantendo sinais de
toxicidade: oligúria ou anúria, plaquetopenia (90000 a 50000, alerta; < 50000, cirurgia),
hiperbilirrubinemia, hipotermia
 Complicações: sinéquias e obstrução tubária

ENDOMETRITE PUERPERAL

A infecção que se instala no endométrio entre o 1º e o 14º dia de puerpério. Sendo o principal
componente da infecção puerperal.
 Geralmente é polimicrobiana, por invasão de bactérias aeróbias e posteriormente, anaeróbias.
 Antibioticoterapia polivalente e de início rápido.

Fatores predisponentes:
 Desnutrição
 Hábito de higiene precários
 Imunodeficiências sem controle

Diagnóstico
Clínico:
 depende do grau de comprometimento sistêmico; casos não complicados: febre, taquicardia, dor
abdominal e loquiação fétida; casos mais graves: queda do estado geral, febre alta, dor abdominal
difusa e sinais de choque endotóxico.
 História:
– ver se bolsa rota,
– imunodeficiências
Exame físico:
 útero amolecido, não involuído e doloroso; loquiação polimucosanguinolenta, febre, taquicardia;
 casos mais graves:
– reação peritoneal, queda do estado geral, parada dos movimentos peristálticos, desidratação,
oligúria, icterícia e sinais de hipoperfusão (choque)
 Teste diagnóstico se paciente sem loquiação:
– ergotrate, para avaliar o conteúdo uterino (diagnóstico) e a capacidade contrátil do miométrio
(prognóstico)
Laboratorial:
 cultura do material uterino, para possível troca de ATB
 Hemograma com diferencial de leucócitos e plaquetas
 Uréia e creatinina
 Sorologias hepatite B, HIV e sífilis
 Ecografia
 Casos graves:
– RX abdome, para rastreio de corpo estranho, transaminases, bilirrubinas, provas de coagulação, NA,
K, proteinúria, gasometria arterial

Conduta e procedimento:
 Tratamento clínico, imediato
 Com restos: limpeza da cavidade e antibioticoterapia
 Medir volume urinário, casos graves, sondar
 Venóclise para exames, hidratação e antibiótico
 Ocitocina ev (4 ampolas em 500ml SF)
 Choque séptico: metilprednisolona(30mg/Kg/dose), 2 doses, com intervalo de 4 horas
 Se risco de CIVD  heparina

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  Esquema antimicrobiano mais usado:
– Pós cesária: gentamicina (cefalosporina de 3ª geração) + clindamicina ev
– Penicilina cristalina + aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3ª geração,
- Esquema só não cobre: Bacteróides fragilis – devendo associar metronidazol
– Casos graves: penicilina + aminoglicosídeo + metronidazol
– Penicilina + cloranfenicol ev
 Indicação de histerectomia:
– Oligúria e/ou anúria
– Plaquetopenia (90000 – 50000: alerta; <50000, tto cirúrgico)
– Hiperbilirrubinemia
– Hipotermia

MASTITE PUERPERAL

Processo inflamatório/infeccioso da mama

Mastite puerperal, mais comum entre 2ª e 4ª semana de puerpério
Causa:
- estase láctea, mamilos mal preparados para a amamentação, predispondo às fissuras
Agente etiológico + freqüente:
Staphylococcus aureus, seguindo, Staphylococcus epidermidis e após, estreptococcus β-hemolítico do
grupo B

Diagnóstico:
 Eminentemente clínico: história de parto recente, estase láctea, fissuras mamilares, sinais
inflamatórios mamários (dor, calor e rubor), febre, calafrios e mal-estar
Exame clínico:
 áreas de endurecimento que pode chegar a pontos de flutuação, caracterizando abscesso mamário
Laboratorial:
 Hemograma, cultura e antibiograma do leite ou secreção mamilar
 Se abscesso:
– colher material do abscesso;
– ultra-som, para ver abscessos profundos, mascarados pelo processo inflamatório
 Pacientes não necessitam suspender a amamentação

Tratamento:
 Clínico; em caso de abscesso: clínico e cirúrgico
– Ordenha mamária, auxílio de ocitocina (nasal)
– AINE (vo, via retal ou parenteral)
– Anti-térmico
– Limpeza das fissuras
– Antimicrobiano der início precoce, previne abscesso: oxacilina; clindamicina, eritromicina,
teicoplamina (graves)
– Abscessos drenados com anestesia