Gravidez

Ectópica
 Carlos, Tânia
 Francisco, Higino
 Langa, Gomes
 Lucas, Gilberto
 Machava, Sidónio
 Conteúdo

 Conceitos
 Epidemiologia

 Etiologia e Factores de Risco

 Quadro Clínico

 Diagnóstico – Meios Auxiliares e Diferenciais

 Tratamento
 Prognóstico
 Conceitos

 do grego ektopos = fora do lugar

 Gravidez Ectópica – implantação do óvulo

fecundado num local diferente da camada
endometrial do útero

 97% dos casos ocorrem a nível da trompa

 Etiologia

A gravidez ectópica pode resultar de uma lesão

tubárica causada por uma infecção, inflamação ou
uma cirurgia tubárica. A inflamação e a infecção
podem causar lesão sem obstrução tubárica
completa.
O bloqueio completo pode resultar de salpingite, de
salpingectomia parcial ou de uma atresia
congénita tubárica. A presença de divertículos
tubáricos podem também resultar em
anormalidades que prendem o blastocisto ou
impedem o seu transporte.
 Factores de Risco

 Uso actual de DIU

 Gravidez tubárica prévia
 Cirurgia tubárica prévia para infertelidade
 Escolha de contraceptivo
 Gestações prévias
 Estado de fertilidade
 Doença intra pélvica prévia
Localizações e Quadro Clínico
 Diagnóstico


HISTORIA CLINICA

HEMOGRAMA

INSTABILIDADE HEMODINAMICA

DOSEAMENTO DE b HCG

DOSEAMENTO DA PROGESTERONA

ULTRASONOGRAFIA = ECOGRAFIA

LAPAROTOMIA

LAPAROSCOPIA

CULDOCENTESE

CURETAGEM
 Diagnóstico Diferencial


GESTAÇÃO UTERINA NORMAL

QUISTO DO OVARIO ROTO

CORPO LUTEO HEMORRAGICO

ABORTO ESPONTANEO

SALPINGITE

APENDICITE

TORÇÃO DO ANEXO

ENDOMETRIOSE
 Tratamento Médico

Metotrexato é um agente quimioterápico antimetabólito que se liga a

enzima dihidrofolato reductase, envolvida na sintese de nucleótidos
purínicos.

Esta ligação interfere com a sintese de DNA e interrompe a

multiplicação celular.

A sua efectividade em tecido trofoblástico é comprovada pela

experiência ganha com o uso do metotrexato no tratamento da mola
hidatiforme e do coriocarcinoma.
 Tratamento Médico

O tratamento com o metotrexato é uma opção especial e atractiva

quando a gravidez se localiza na cervix, ovário, no intersticio ou na
porção cornual do tubo.

Na escolha das candidatas a terapia médica devem ser considerados

os seguintes factores:
Ela deve estar hemodinamicamente estável sem sinais ou sintomas
de hemoperitoneo, deve ser confiável, complacente e com
possibilidade de voltar aos “follow up”. Outro factor é o tamanho da
gestação, que não pode exceder os 3,5 cm em seu maior diâmetro
na medição por US.
 Tratamento Médico

Contra Indicações

Um nível de β HCG maior do que 15,000 UI/L, actividade cardiaca

fetal , e liquido livre no fundo de saco de Douglas na US
(presumivelmente representando rotura tubárica) são
contraindicações do uso do metotrexato.

Outras contra indicações do uso do metotrexato incluem

hipersensibilidade documentada, imunodeficiência, alcoolismo,
doença hepática de causa alcoólica ou qualquer doença hepática ,
amamentação, discrasias sanguineas, leucopenia, trombocitopénia,
anemia, doença pulmonar activa, úlcera péptica e doença renal.

Entretanto, em cada caso, o risco cirúrgico deve ser pesado contra

cada uma das contra indicações.
 Tratamento Médico

O metotrexato é usado no tratamento da gravidez ectópica em

injecção intramuscular única ou múltiplas.

Dose única de Metotrexato, 50 mg, IM: No 4º e 7º dias controlar os

titulos de β HCG, hemograma completo e testes da função
hepática e renal; E semanalmente títulos de β HCG até a sua
negativização.

Doses Multiplas de Metotrexato do seguinte modo: Administração do

metotrexato nos dias 0,2,4 e 6 na dose de 1mg/kg, IM seguida
de 4 doses de Leucovorin a 0,1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 e 7.
 Tratamento Médico

Leucovirin é ácido fólico, que é o produto final da reacção

catalizada pela enzima dihidro folato reductase, a mesma enzima
inibida pelo metotrexato. As células normais preferencialmente
absorvem leucovirin, assim, diminuendo os efeitos sistêmicos do
metotrexato por diminuição da sua acção. Devido a alata incidência
de efeitos adversos e da necessidade aumentada da motivação do
paciente e sua compliânce, o regime de múltiplas doses caiu em
desuso principalmente nos Estados Unidos.
 Tratamento Médico

Os efeitos adversos associados com o uso do metotrexato podem

ser divididos em efeitos relacionados com o fármaco e efeitos do
tratamento. Efeitos relacionados com o fármaco incluem: naúseas,
vómitos, estomatites, diarreia, distress gástrico e vertigens.
A elevação transiente das enzimas hepáticas também pode ocorrer.
Reacções sérias, como supressão da medula osséa, dermatites,
pleurites, pneumonites e alopecia podem ocorrer com grandes
doses e são rara com doses usadas no tratamento da gravidez
ectopica.
Os efeitos do tratamento com metotrexato incluem aumento da dor
abdominal, aumento dos niveis de β HCG durante os primeiros 3
dias de tratamento e sangramento vaginal.
 Tratamento Médico

A maioria das gestantes em tratamento experimenta pelo menos um

episódio de dor abdominal, que ocorre geralmente 2-3 dias depois da
injecção.
O aumento da dor abdominal acredita-se que seja devido a
separação da gravidez do local da implantação. Esta pode ser
diferenciada da rotura por ser média, de duração limitada (dura 24-48
h) e não é associada a sinais de abdómen agudo ou de instabilidade
hemodinâmica.
Aconselhar as pacientes a evitar bebidas alcoólicas, vitaminas
contendo ácido fólico, AINES e intercurso sexual. Deve-se obter um
consentimento assinado pela paciente e por fim oferecer um panfleto
as pacientes recebendo metotrexato com a lista dos efeitos
adversos, horário das visitas de acompanhamento e contacto do
médico no caso de emergência.
 Tratamento Cirúrgico

Com o avanço na abilidade do diagnóstico precoce e

melhoramentos nas técnicas microcirúrgicas a cirúrgia
conservative substituiu a laparatomia com salpingectomia
standart do passado. Nas últimas duas décadas a abordagem
mais conservativa para a gravidez ectópica não rota tem vindo a
ser advocada para preservar a função tubárica. As abordagens
conservativas incluem a salpingostomia linear e extracção da
gravidez da ampola. A abordagem mais radical inclue a ressecção
do segmento da trompa de falopio que contém a gestação com ou
sem posterior reanastomose.
 Tratamento Cirúrgico

A Laparoscopia tornou-se a abordagem recomendada na maioria

dos casos e a Laparotomia é geralmente reservada a pacientes
não estáveis hemodinamicamente ou pacientes com gravidez
ectópica cornual. É também o método preferido por cirurgiões
inexperientes em laparoscopias ou em pacientes em que a
laparotomia é dificil ( múltiplas adesões, obesidade ou
hemoperitoneu massivo). Múltiplos estudos provaram que o
tratamento por laparoscopia resulta em menores adesões pós
operativas que as da laparotomia. Ademais a laparoscopia está
associada a menor perda de sangue e a necessidade diminuida de
analgesia e finalmente a redução de custos, hospitalização e do
periodo de convalescência.
 Tratamento Cirúrgico

A Salpingostomia linear ao longo do bordo antimesénterico para a

remoção do producto do concepto é o procedimento de escolha na
gravidez ectópica na rota na porção ampolar do tubo.

A gravidez ectopica ampolar está geralmente localizada entre o lumen e

a serosa, assim, sendo candidates a salpingostomia . Estudos
recentes não demonstraram beneficio entre o encerramento primário
(salpingotomia) e o encerramento secundário salpingostomia.

Após excisão cirúrgica da GE: monitorização semanal dos niveis

quantitativos de βHCG até a negativização para certifcar de que o
tratamento foi completo. Principalmente após tratamento conservativo,
ie, salpingostomia, que acarreta risco permanência de tecido
trofoblástico de 5-15%. O tempo médio de negativização do βHCG é
de 2-3 semanas, porém pode levar até 6 semanas.
 Prognóstico

Estudos falham em demonstrar beneficio consubstancial de que a

salpingostomia ou salpingectomia melhorem o futuro reprodutivo.

O Metotrexato apresenta taxas comparaveis a salpingostomia e a

salpigectomia.
 Bibiografia

 Berek, J. S. Novak's Gynecology. 2002

 Speroff, L at al. Clinical Gynecologic

Endocrinology and Infertility. 4th Ed

 http://www.emedicine.com/med/
obstetricsgynecology.htm
 artigo: “Ectopic Pregnancy”; autor: Vicken Sepilian, MD. Dpto de
Obstetrícia e Ginecologia, Universidade do Texas
 artigo: “Pregnancy, Ectopic”; autor: Verena T. Valley, MD. Dpto de
Emergências Médicas, Faculdade de Medicina da Universidade de
Mississippi.