GRAVIDEZ ECTÓPICA

Sigrid Maria Loureiro de Queiroz Cardoso1, Ana Luiza Nazareth Alagia², Maria
Fernanda de Queiroz Cardoso3, Ítala Ariane Silva da Costa4

1. Associação Amazonense de Ginecologia e Obstetrícia, Manaus, AM, Brasil.

2. Faculdade Metropolitana de Manaus, Manaus, AM, Brasil.
3. Universidade Nilton Lins, Manaus, AM, Brasil.
4. Universidade do Estado do Amazonas, Programa de Pós-Graduação em Residência
Médica de Ginecologia e Obstetrícia, Manaus, AM, Brasil.

A gravidez ectópica é conhecida como gravidez implantada fora da cavidade

uterino e potencialmente fatal. O tipo mais prevalente é a localizada nas tubas uterinas, cerca
de 90 a 96% de todas as gestações ectópicas, mas também pode ocorrer nos ovários, cicatriz
de cesariana, cervical e abdominal. Quando uma gravidez ectópica ocorre ao mesmo tempo
de uma gravidez uterina chamamos de heterotópica. O diagnóstico oportuno da gravidez
tubária tem beneficiado a abordagem terapêutica e a fertilidade futura dessa mulher
(CREANGA, 2007).

Fatores de risco

● História prévia de gravidez ectópica

● Doença inflamatória pélvica
● Aderências tubárias
● Destruição fimbrial
● Endometriose (Salpingite ístmica nodosa)
● Cirurgias tubárias e pélvicas
● Anomalias da tuba e útero
● Dispositivo Intrauterino (DIU)
● Pacientes em Tratamento de infertilidade
● Tabagismo – levando a uma diminuição do movimento ciliar
● Multiplicidade de parceiros
 Quadro clínico e diagnóstico

Profissionais de saúde devem analisar a possibilidade de gravidez ectópica em

pacientes com características específicas, como confirmação de gravidez sem evidência de
gestação intrauterina. Estudos indicam que 18% das pacientes que apresentam sangramento e
dor no primeiro trimestre são diagnosticadas com gravidez ectópica (CASANOVA, 2009).
O quadro clínico da gravidez ectópica pode apresentar-se de diversas formas,
geralmente surge entre seis e oito semanas após o último período menstrual regular, com
sintomas tanto leves quanto de maior gravidad, os sintomas clássicos são atraso menstrual e
dor abdominal.
A gravidez ectópica pode ou não estar rota no momento da busca por assistência
médica, sendo a ruptura tubária constitui uma emergência com risco de vida e costuma
apresentar dor com irradiação para região escapular. (Sinal de Laffont), tonturas, desmaios e
choque hipovolemico. Sem ruptura, os sintomas mais comuns incluem dor pélvica, atraso
menstrual e sangramento uterino anormal.
A confirmação da gravidez ectópica ocorre com a visualização da vesícula
gestacional fora do útero por meio do USGTV, presença de hCG sérico positivo sem
produtos uterinos ou confirmação histológica após ressecção cirúrgica. O diagnóstico precoce
é de suma importância para evitar complicações, utilizando abordagens como exame físico,
ultrassonografia transvaginal, dosagem de hormônio beta-hCG e, em casos desafiadores,
laparoscopia (ALKATOUT, 2013).
O ultrassom transvaginal (USG TV), realizado por um profissional experiente, é
crucial para localizar a gravidez e identificar a vesícula gestacional, diagnosticando tanto
gestação intrauterina (GIU) quanto ectópica. Achados específicos, como uma massa anexial
complexa, são indicativos de gravidez ectópica, enquanto a presença de fluido com detritos
sugere a possibilidade de ruptura. A sensibilidade e especificidade do USG TV para níveis de
hCG acima de 2000 mUI/mL são, respectivamente, 10,9% e 95,2%. Ademais, o ultrassom
pode detectar achados sugestivos, mas não diagnósticos, como uma massa anexial extra-
ovariana complexa ou uma massa anexial contendo uma vesícula gestacional vazia,
conhecida como "anel tubário". O exame pode ser considerado inconclusivo, em virtude de a
gestação estar muito precoce para ser visualizada, levando a uma classificação de gravidez de
localização desconhecida (ALKATOUT, 2013)..
O teste de escolha para gestantes com dor e/ou sangramento é o nível sérico de
Beta hCG, em vez do teste de urina; detectável seis dias após o pico do hormônio
luteinizante, o hCG sérico apresenta uma zona discriminatória de 3510 mUI/mL no USGTV,
contudo, esses valores variam entre laboratórios e instituições, com algumas definindo a zona
discriminatória em 2000 mUI/mL. A determinação da zona discriminatória em 3510 mUI/mL
aumenta a capacidade de diagnóstico de uma GIU em tempo real no USGTV, mas eleva o
risco de atraso no diagnóstico de uma gravidez ectópica. Dessa maneira, a interpretação
desses resultados deve considerar a variação nos níveis de hCG entre gestações e fatores
técnicos, como a habilidade do ultrassonografista e a qualidade do equipamento (CONDOUS,
2004).

Tratamento
Poderá ser tratamento cirúrgico: Laparotonia ou videolaparoscopico optando-se
neste caso por salpingectomia videolaparoscopica ou salpingostomia linear.
As indicações para laparotomia são a instabilidade hemodinâmica da paciente, a
não disponibilidade de equipamento e cirurgião não afeito a técnica. A cirurgia
videolaparoscopica tem a vantagem de ter uma visão direta sobre a trompa reconhecendo o
local da implantação do ovo, vantagem por decidir se será radical ou conservadora, além da
possibilidade de avaliar o desejo da paciente por gravidez futura bem como a possibilidade de
conservar a trompa de Falópio, nesta faz-se uma incisão tubária para remoção da gestação
tubária (figura 1), Nos casos onde haja persistência de tecido trofoblastico faz-se a
administração de metotrexato profilático via intramuscular no pós-cirúrgico (CRISPI, 2007).
. A salpingectomia consiste remoção total ou de parte da tuba uterina, deve ser
realizada se a paciente já tem prole definida, nos casos de gestação ectópica após falha na
esterilização, quando há recidiva de prenhez ectópica, em grandes distorções anatômicas e em
sangramentos incontroláveis.
 Figura 1. Técnica cirúrgica da salpingotomia.

Atualmente, devido ao avanço do diagnóstico precoce de gravidez ectópica, a

abordagem clínica com metotrexato tem sido realizada. Essa modalidade de tratamento
necessita de um segmento seguro, a paciente precisa ter um bom acesso ao setores de
emergência obstétrica e disponibilidade para controle pós aplicação do metotrexato. Outros
critérios para aplicação do metotrexato na gravidez ectópica são:
● Clinicamente e hemodinamicamente estável
● Exames laboratoriais: HCG quantitativo <= 5000, boa manutenção de função renal,
hepática e hematológica
● Ultrassonografia transvaginal: Ausência de batimentos cardíaca fetal (BCF)
O metotrexato atua inibindo a produção do ácido desoxirribonucleico (DNA ) e
reprodução celular das células fetais, ele é administrado preferencialmente em, dose única,
por via intramuscular, 1mg/kg, com dose máxima de 100mg (MOL, 2008).
Na gravidez heterotópica, onde existe uma gravidez ectópica concomitantemente
a uma gravidez viável no endométrio uterino, o uso de metotrexato é contraindicado. Pode-se
lançar mão da expertise de aplicação com injeção percutânea guiada por ultrassom de cloreto
de potássio ou glicose hiperosmolar para paralisar essa gravidez ectópica (SALOMON,
2003).
Alguns poucos casos permitem uma conduta expectante, porém a paciente precisa
preencher todos os critérios de elegibilidade, senão o tratamento será cirúrgico ou
medicamentoso com metotrexato. Os critérios são: ser assintomática, acompanhamento
laboratorial com HCG < =200 e decrescente, ausência de atividade cardíaca fetal na USG ou
de qualquer sinal de ruptura de massa ectópica iminente, e disponibilidade para realizar
seguimento clínico e controle sérico do HCG a cada 48 horas, até alcançar valor indetectável
(MOL, 2008).

Bibliografia

ALKATOUT, Ibrahim; et al. Clinical Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy.

Obstetrical & Gynecological Survey, v. 68, n. 8, p. 571-581, ago. 2013.

CASANOVA, B. et al. Prediction of Outcome in Women with Symptomatic First-

Trimester Pregnancy: focus on intrauterine rather than ectopic gestation. Journal Of
Women'S Health, v. 18, n. 2, p. 195-200, fev. 2009.

CONDOUS, G . et al. The use of a new logistic regression model for predicting the
outcome of pregnancies of unknown location. Human Reproduction. 2004.

CREANGA, A. et al. Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-
2007. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):837-843.

CRISPI CP. Tratado de Videoendoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva em

Ginecologia. 2a ed. Revinter. 2007

LIPSCOMB GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Seminars in Reproductive

Medicine. 2007.

MOL F, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant

management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-
analysis. Hum Reprod Update. 2008

SALOMON LJ, et al. Management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium

chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report. Hum
Reprod. 2003 Jan.

SHAW JL, et al. Chlamydia trachomatis infection increases fallopian tube PROKR2 via
TLR2 and NFκB activation resulting in a microenvironment predisposed to ectopic
pregnancy. Jornal Patholy 2011 Jan;178(1):253-60. 2010