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Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica

Article  in  Experts in Ultrasound Reviews and Perspectives · April 2009

DOI: 10.4281/eurp.2009.02.07

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Artigo de Revisão

Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica

Sonographic aspects of ectopic pregnancy
Jean C Tissiani1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2, Francisco Mauad Filho1,2

Gestação ectópica resulta de uma gravidez que se instalar fora da cavidade uterina, sendo o local mais comum a tuba
uterina. Esta é uma patologia extremamente grave e que representa a maior causa de mortalidade materna nos
primeiros três meses de gestação. O diagnóstico geralmente é firmado com uma associação de história, sinais clínicos,
demonstradores sorológicos e o componente de imagem ecográfico com seus critérios diagnósticos elucidativos. Este
trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da atual literatura e determinar o papel da ultra-sonografia na
contribuição para os critérios no diagnóstico de gestação ectópica.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Gravidez ectópica.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de

Ribeirão Preto (EURP
2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Recebido em 17/03/2009, aceito para publicação em
24/03/2009.
Correspondências para: Wellington de Paula Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu,
660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ectopic pregnancy results from a pregnancy that is
installed outside the uterine cavity, the most common
site in uterine tube. This is a very serious disease and is
the major cause of maternal mortality in the first three
months of pregnancy. The diagnosis is usually confirmed
with a combination of history, clinical signs,
demonstrators and serological component of
ultrasound image with its diagnostic criteria
explanatory. This work aims to review the current
literature and determine the role of ultrasound in
contributing to the criteria in the diagnosis of ectopic
pregnancy.

Keywords: Ultrasonography; Pregnancy, ectopic.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2009; 1(2): 100-106


Tissiani et al – Gestação ectópica
Introdução
Gravidez ectópica é uma condição que ocorre em
1,9% das gestações reportadas 1. É a causa mais
importante de morte em gestantes no primeiro
trimestre de gestação 2. Embora a tríade clínica de dor,
sangramento vaginal e amenorréia seja considerada
muito sugestiva de uma gestação ectópica, o uso da
ultra-sonografia é importante na detecção, confirmação
e exata localização da gestação ectópica, onde também
fornece informações para o tratamento e suas opções
terapêuticas.
Apresentação clínica
Usualmente gestação ectópica se apresenta de
forma aguda em uma mulher em idade reprodutiva que
chega ao setor de emergência com dor pélvica ou dor
no quadrante inferior de inicio abrupto, associado a
sangramento vaginal e história de amenorréia. Sendo
que nem sempre apresentar-se com todos os três
sintomas 3 4. Quando ocorre ruptura da gestação
ectópica, esta leva a abundante hemorragia
intraperitoneal, que causa dor abrupta e intensa em
fossa ilíaca ou hipogástrio e, consequentemente,
choque por hipovolemia. Pela presença de sangue livre
intracavitário pode ocorrer dor no ombro (Sinal de
Laffon) conseqüente a irritação do nervo frênico, além
de equimose peri-umbilical (Sinal de Cullen) e, em 20%
dos casos, pode-se palpar massa abdominal no local da
ruptura. Geralmente provoca irritação peritoneal (Sinal
Blumberg) e, ao exame ginecológico, abaulamento de
fundo de saco de Douglas (Sinal de Prosout).
Diagnóstico de gestação ectópica
Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda
paciente que se apresente com dor pélvica aguda,
atraso ou irregularidade menstrual. A suspeita clinica de
uma gestação ectópica é um fator essencial para
diagnóstico. Excluir uma gestação intra-útero é o
primeiro passo na gestão deste tipo de paciente. A
ultra-sonografia transvaginal é capaz de identificar a
presença de uma gestação intra-útero em quase 100%
das gestações normais quando o beta-HCG for superior
a 2400 UI/L no soro 5. A falta de um identificador de
gestação intra-útero acima deste nível de HCG é
consistente com uma gestação anormal e pode sugerir
um aborto espontâneo ou uma gestação ectópica.
Valores seriados de beta-HCG podem ser utilizados para
determinar se uma gestação é potencialmente viável ou
resolveu-se espontaneamente. Na gravidez normal o
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
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valor beta-hCG duplica no tempo de 2 dias 6. A lenta
subida ou a descida em série dos valores de beta-HCG
sugere uma gestação ectópica 7.
Papel da ecografia
O diagnóstico de suspeita de gestação ectópica
geralmente é feito após uma avaliação combinada de
história clínica, marcadores hormonais, e funcionalidade
ecográfica. A ultra-sonografia normalmente é útil na
confirmação da suspeita clínica, permitindo um
diagnóstico precoce e uma diminuição considerável da
morbidade e mortalidade materna. A ultra-sonografia é
extremamente sensível e específica na distinção entre
gravidez normal e anormal no primeiro trimestre 8.
O ultra-som transvaginal permite ao clínico não só
confirmar a viabilidade da gravidez, mas o mais
importante, a sua localização 9. Os sinais de gestação
ectópica normalmente observados à ultra-sonografia
são listados a seguir 10.
- Massa não homogênea ou cística na região anexial
adjacente ao ovário e que se deslocam separadamente
(Figura 1).
- Massa com um anel hiperecogênico ao redor do
saco gestacional, também descrito como o “sinal rosca”
(Figura 2).
- Presença de saco gestacional contendo um pólo
fetal com atividade cardíaca - isto é, uma gestação
extra-uterina viável (Figura 3).
- Presença de saco gestacional contendo um pólo
sem atividade cardíaca fetal - ou seja, uma gestação
extra-uterina inviável (Figura 4) .
Se uma gestação ectópica está presente, 87 a 93%
podem ser identificadas por meio do ultra-som
transvaginal antes da cirurgia 11. Como dica, é de se
salientar que a visualização do corpo lúteo pode ser útil
na procura de uma gestação ectópica. Tem sido
demonstrado que está no lado ipsi-lateral em 70 a 85%
dos casos 12.
Gestação tubária
É a Gestação ectópica de localização mais comum
(95%) que ocorre na porção ampular da tuba uterina 13.
Uma massa anexial extra-ovariana que é o mais comum
de se encontrar sendo visto em 89% a 100% dos casos
14
. Outros achados anexiais incluem o anel tubário
assinar (o segundo mais comum), que é a presença de
um anel hiperecogênico em torno do saco gestacional, e
hemorragia pélvica, com ou sem massa anexial. Cerca
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Tissiani et al – Gestação ectópica

de 26% das gestações ectópicas têm ultra-sonografia
pélvica transvaginal normal 15.
Gravidez Cervical
Gravidez Cervical é rara, com uma incidência de 0,1%
16
. Com a atual tecnologia do ultra-som, uma gestação
ectópica pode ser diagnosticada no início de seu curso
por identificação de um saco gestacional no colo do
útero, permitindo desta forma uma conduta
conservadora, poupando assim fertilidade 17.
Kung e colegas 17 têm critérios descritos para o
diagnóstico da gestação na ultra-sonografia cervical
incluindo: (1) identificação do saco gestacional ou
placenta no interior do colo do útero (Figura 5); (2)
ausência de gestação intra-uterina com visualização de
um linha endometrial normal; e (3) útero com um
abaulamento cervical do canal.

Figura 1 Gestação ectópica tubária; a seta mostra uma massa assinar não homogênea em ultra-sonografia transvaginal
10
.

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Tissiani et al – Gestação ectópica

Figura 2 Imagem de ultra-sonografia transvaginal, a seta branca mostra o sinal de rosca 10.

Figura 3 Atividade cardíaca demonstrada com Doppler colorido em uma getação ectópica tubária viável. Ponta da seta
mostra o pólo fetal.
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Tissiani et al – Gestação ectópica
Figura 4 Gravidez ectópica tubária não viável, seta branca mostra o pólo fetal sem batimento cardíaco identificado ao
Doppler colorido.
Gestação no Ovário
Gestações ovarianas compreendem 0,15% de todas
as gestações e 0,15% para 3% das gestações ectópicas
18
. Spiegelberg descreveu quatro critérios para a
gestação ovariana: (1) tuba intacta ipsi-lateral, separada
do ovário; (2) saco gestacional ocupando a posição do
ovário; (3) saco ligado ao útero pelo ligamento do
ovário; e (4) histologicamente comprovada (tecido
ovariano localizado no saco). Sergent e colegas 19
apresentaram critérios adicionais de gestação ovariana
que, quando associada aos critérios de Spiegelberg,
ajudam a confirmar a gestação ovariana. Estes critérios
incluem: (a) nível sérico de β-HCG ≥ 1000 UI / L e útero
vazio na ultra-sonografia transvaginal; (b) ovário com
hemorragia implicitamente confirmada pela exploração
cirúrgica; (c) visualização do vilo coriônico, ou a
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
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presença de um cisto atípico no ovário; (d) trompas
normais; e (e) ausência de β-HCG no soro após
tratamento de gestação ovariana.
Gestação Heterotópica
É a ocorrência simultânea de gestação intra-uterina
e extra-uterina. É particularmente comum em mulheres
que tiveram concepção assistida. Gestação heterotópica
pode ser difícil de detectar e freqüentemente é
diagnosticada após a paciente apresentar uma
hemorragia intra-abdominal. O ultra-som da pelve, bem
como a do abdome em uma mulher sintomática pode
ajudar detectar a gestação heterotópica numa fase
precoce 20.
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Tissiani et al – Gestação ectópica
Figura 5 Vista sagital de uma gravidez ectópica cervical 10.
Papel do Doppler colorido
Doppler colorido pode ajudar a confirmar o
diagnóstico, mas raramente é utilizado como o único
achado de gestação ectópica. Ramanan e colegas 21
descreveram a “trela sinal” sobre Doppler colorido
como um dos indicadores confiáveis de gestação
ectópica. É visto como uma típica excêntrica “trela de
navios” que tem uma baixa resistência ao fluxo
espectral doppler, que é sugestivo de tecido
trofoblástico. Este sinal tem uma sensibilidade de 100%
e especificidade de 99%, um valor preditivo positivo de
95%, e um valor preditivo negativo de 100% 15. Outros
achados no Doppler colorido em uma gestação ectópica
incluem: sinal de hipervascularização periférica (Sinal do
anel tubário) devidamente denominado ''um anel de
fogo''.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
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A ultra-sonografia também auxilia como guia para
tratamento minimamente invasivo de gestação
ectópica, na administração local intra-amniótica de
injeções por rotas percutâneas ou transvaginais. É uma
alternativa eficaz à cirurgia sistêmica e gestão de
gestação ectópica. Este tratamento é preferido em
gestações ectópicas não rotas e inviáveis, onde ajuda a
preservar o útero e as trompas para futuras gestações.
Este modo de tratamento é particularmente útil na
gestação heterotópica, onde o objetivo é suprimir a
gestação ectópica, preservando simultaneamente a
gestação tópica intra-uterina para a sua progressão
normal 22. Além disso, a injeção intra-amniótica revelou-
se útil no tratamento de gestações ectópicas cervicais,
cornuais, heterotópicas tubárias, e em gestações de
cicatrizes de cesarianas 23.
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Tissiani et al – Gestação ectópica
Complicações
A complicação mais comum de uma gestação ectópica é
a ruptura com hemorragia interna, que pode conduzir a
choque cardiovascular e, consequentemente, a morte.
Sendo esta a principal causa de mortalidade materna no
primeiro trimestre de gestação, onde aponta para 10%
a 15% de todas as mortes maternas 24.
Considerações finais
A grande maioria das gestações ectópicas pode ser
diagnosticada precocemente, permitindo tratamentos
mais conservadores. A ultra-sonografia transvaginal
demonstrou ser precisa e eficaz, além de inóqua por
não necessitar anestesia, não ser invasiva. Em mãos
bem treinadas, é a abordagem mais adequada para o
diagnóstico de gestação ectópica.
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