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REviso

Proposta de um algoritmo
para diagnstico de gravidez
Proposal of an algorithm for pregnancy diagnostic

Adilson Cunha Ferreira1


Francisco Mauad Filho2
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta2
Rosngela Garrafni Pessotti3
Luiz Nunes do Rego Filho4
Joo Francisco Jordo2
Palavras-chave
Gestao
Diagnstico
Keywords
Pregnancy
Diagnostic

Resumo

A histria da obstetrcia revela uma constante preocupao em se reconhecer


precocemente uma gravidez. O diagnstico clnico por meio da anamnese, inspeo, palpao, toque e ausculta,
embora utilizado, considerado inexato e tardio. O desenvolvimento de tcnicas imunolgicas e o emprego
da ultrassonografia endovaginal possibilitaram o diagnstico correto de uma gestao antes mesmo do atraso
menstrual, tornando-o cada vez mais precoce e preciso. Atualmente o mtodo de escolha quando suspeitamos de
uma gestao, deve ser a ultrassonografia endovaginal. Tal fato corroborado no dia-a-dia, pois, mesmo quando
solicitamos a frao beta da gonadotrofina corinica humana, comumente solicitamos exame ultrassonogrfico
posteriormente. Cabe ressaltar que, apesar de custo maior, tal exame fornece informaes mais seguras, poupandonos de equvocos corriqueiros como na gestao anembrionada, ectpica, abortamento, entre outros.

Abstract

The history of obstetrics reveals a constant concern with the early


detection of pregnancy. A clinical diagnosis of pregnancy based on anamnesis, inspection, palpation, touch and
auscultation, although usable, is considered to be imprecise and delayed. The development of immunologic
techniques and the use of endovaginal ultrasonography have permitted the correct diagnosis of pregnancy, even
before the delay in menstruation, causing an increasingly early and precise detection. Today, when a pregnancy
is suspected, the diagnostic method of choice should be endovaginal ultrasonography. This is confirmed in daily
practice since, even when the determination of the beta fraction of chorionic gonadotropin is requested, an
ultrasonographic examination is commonly requested thereafter. It should be pointed out that, although more
costly, this exam provides more precise information, preventing common mistakes such as those occurring in
anembryonic or ectopic pregnancies or in abortions, among others.

Professor da Eurp Ribeiro Preto (SP) e da ps-graduao da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp) So Jos do Rio Preto
(SP), Brasil. Coordenador do Ncleo de ultrassonografia do IDI Instituto de Diagnstico por imagem de Ribeiro Preto
Professores da Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil
3
Ps-graduanda da Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil
4
Estagirio da Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil
1

Ferreira AC, Mauad Filho F, Gallarreta FMP, Pessotti RG, Rego Filho LN, Jordo JF

Introduo
A histria da obstetrcia revela uma constante preocupao
em se reconhecer precocemente uma gravidez. Muito embora o
diagnstico clnico da gravidez por meio da anamnese, inspeo,
palpao, toque e ausculta possa ser utilizado, considerado inexato e tardio.1 O desenvolvimento de tcnicas imunolgicas e o
emprego da ultrassonografia endovaginal possibilitaram o diagnstico correto de uma gestao antes mesmo do atraso menstrual,
tornando-o cada vez mais precoce e preciso (Figura 1).2
A importncia do diagnstico precoce de uma gravidez tem
diversos motivos, entre eles, gravidez muito desejada, tratamento
de esterilidade; gravidez no desejada e condenada interrupo
(doena pr-existente, estupro); gravidez aguardada com inteno
de evitar aborto de repetio; necessidade de exame radiolgico
ou de utilizao de medicao suscetvel de prejudicar o ovo;
possibilidade de gravidez ainda no diagnosticada, em mulheres
com intercorrncia de infeces capazes de produzir leses no
feto, levando a interrupo da mesma; diagnstico diferencial de
amenorreias, das hemorragias uterinas disfuncionais e tumores
abdominais; confirmao da gestao tpica e viabilidade da
gestao, afastar a gestao anembrionada e diagnstico de
gemelaridade, bem como sua corionicidade.3
A evoluo dos mtodos laboratoriais de diagnstico de uma
gravidez busca maior especificidade e sensibilidade. Os exames
inicialmente realizados com amostra de urina, entre eles Planotest
(imunolgico) que possibilita o diagnstico com nveis de gonadotrofina corinica (HCG) de aproximadamente 2.500 UI/L (entre 10
e 12 dias de atraso); o All-In (hemaglutinao) que positiva-se com

Figura 1 - Imagem da ecografia bidimensional, obtida pela via


endovaginal de gestao tpica. A, B e C: 4,5 semanas, sendo
que em B, est o zoom da imagem, e em C o filtro amarelo,
permitindo melhor identificao da vescula vitelnica (seta
larga). D a gestao de cinco semanas com identificao do
embrio (seta larga)

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aproximadamente 1.000 UI/L (entre seis a oito dias de atraso); o Neopregnosticon (hemaglutinao passiva invertida) aproximadamente
150 UI/L ( dois a quatro dias de atraso); mostraram-se ineficazes
em vrias situaes, devido aos nveis de HCG serem mais baixos
que no plasma, e devido ao fato de no analisarem a frao beta
da HCG (-HCG), acarretando um nmero significativo de falsos
positivos e negativos. Passou-se ento a ser realizado o diagnstico
com amostras de sangue materno, com o objetivo de antecipar o
diagnstico e reduzir os resultados indesejveis.4,5,6
A presena da frao -HCG no sangue materno a mais sensvel prova de gravidez. Nveis extraordinariamente baixos deste
hormnio (< 1 ng/mL) so detectados por tcnicas de radioimunoensaio, permitindo o diagnstico antes mesmo do atraso menstrual.
Entretanto, a quantificao do mesmo no diagnostica gestaes
mltiplas e sua corionicidade, no afere a idade gestacional, no
identifica a gestao ectpica e sua localizao, no diagnostica gestao anembrionada, acarretando muitas vezes na prtica a grande
decepo ao casal, um constrangimento ao obstetra que conjuntamente
comemorou o resultado e depois teve que justificar seu insucesso.7
Graas aos avanos da ultrassonografia, em especial a introduo
da via endovaginal (utilizando transdutores de alta frequncia) e
mais recentemente da modalidade 3D, hoje possvel respondlas de maneira extremamente precoce, por meio da identificao e
visualizao de uma gestao entre quatro a quatro e meia semanas,
mesmo antes ou com poucos dias de atraso menstrual.
Considerando a relao custo-benefcio percebe-se que, o mtodo
de escolha e atualmente mais recomendado quando suspeita-se de
uma gestao, deve ser a ultrassonografia endovaginal e, se possvel
com anlise Full Spectrum Imaging, o Live 3D com definio otimizada da resoluo de volumes, viso multiplanar com volume
CT e o (Figura 2) modo See-Thru Doppler Rendering. Tal fato
corroborado no dia-a-dia, pois, mesmo quando solicitamos -HCG,

Figura 2 - Imagem da reao decidual, visualizada por ecografia


3D, multiplanar com volume CT Accuvix XQ

Proposta de um algoritmo para diagnstico de gravidez

Figura 3 - Imagem do saco gestacional obtida pela ecografia 3D, aquisio coronal, de gestao de cinco semanas. A: saco
gestacional implantado em nvel cornual; B: implantado centralmente

comumente solicitamos exame ultrassonogrfico posteriormente.


Vale ressaltar que, apesar de custo maior, tal exame fornece informaes valiosas, dentre as quais podemos citar: diagnosticar
precocemente a presena ou no de uma gestao; iimplantao
do saco gestacional, (Figuras 3 e 4); identificar gestao ectpica
e sua localizao; possibilitar o diagnstico da gestao ectpica
ntegra; fornecer o prognstico gestacional, atravs de marcadores
embrionrios; tranquilizar pacientes em tratamento de infertilidade; diagnosticar gestao mltipla e suas caractersticas;
estudar a morfologia do embrio; avaliar os anexos; diagnosticar
a incompetncia do istmo cervical, da gestao anembrionada e
da idade gestacional com extrema preciso.8,9
O primeiro sinal ecogrfico da presena de gestao a reao
decidual, visualizada a partir do 28 dia, final da quarta semana.
Consiste em uma hiperecogenicidade no interior da cavidade
uterina. sinal indireto e inespecfico, pois ocorre tambm no
final da fase ltea e em gestaes ectpicas. Em torno do 32dia
possvel visualizar o saco gestacional como uma estrutura anecica
com dimetro de 0,2 a 0,4 cm e contorno ecognico, bem como
sua topografia, melhor avaliada com ecografia 3D e o nmero de
sacos. Na sequncia, com 4,5 semanas de amenorreia, a presena
da vescula vitelnica permite predizer gestao embrionada
com 93% de chance de boa vitalidade. O aspecto calcificado e
o tamanho aumentado (vescula vitelnica maior que 0,6 cm)
esto relacionados com mau prognstico gestacional.10,11,12
Ao final da quinta semana (uma semana de atraso menstrual),
visualizvel o embrio, cuja imagem ecogrfica de uma linha
hiperecognica com dimetro de 2 a 3 mm, prximo vescula
vitelnica. Nesta fase, o saco gestacional deve ter um dimetro
mdio de 1,8 cm10.

Figura 4 - Esquema da avaliao da implantao do saco


gestacional numa incidncia coronal. A: saco gestacional com
implantao cornual; B: implantao central

Encontrado o embrio, possvel mensurar o comprimento


cabea-ndega (CCN). Se este estiver acima de 2 mm, permite
a visualizao e medio do batimento cardio-embrionrio
(BCE). Em embries viveis com 5 mm de CCN mandatria
a visualizao do BCE. A avaliao dos BCE permite predizer
90 a 97% das evolues gestacionais bem sucedidas, especialmente se os batimentos estiverem variando numa faixa entre
90 e 190 por minuto11.
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No se pode permitir que a inrcia da tradio atrase os benefcios


que o progresso cientfico pode oferecer. Baseados em todos esses
dados, acredita-se que a ultrassonografia endovaginal seja mtodo
ideal para diagnstico de gestao, consignando ainda mais a grande

contribuio que esta metodologia vem proporcionar na prtica obsttrica atual. Atualmente, so vistos alguns equvocos que poderiam
ser evitados se tal metodologia fosse solicitada rotineiramente. Por
tudo isso proposto o algoritmo visto na Figura 5.

Atraso menstrual

Solicitao
de US endovaginal

No visualizao
de saco
gestacionaltpico

Saco gestacional
intratero

Embrio vivo

Pr-natal

Com vesicula
vitelnica

US 11-13,6
semanas (TN)

< 1000

> 1000

Mensurar saco
gestacional

Repetir com 4872H ou reavaliar


com US

Pensar em
ectpica

> 18mm

Repetir US7 dias

Gestao
anembrionada

Figura 5 - Fluxograma do diagnstico de gravidez

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Sem vescula
vitelnica

< 18mm

Sem viscula
vitelnica

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HCG
quantitativo

Sem identificao
do embrio

Saco gestacional
presente

Queda do HCG

Abortamento

Proposta de um algoritmo para diagnstico de gravidez

Leituras suplementares
1.
2.
3.
4.

5.

6.

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PARA OBTENO DO CERTIFICADO


DE ATUAO NAS REAS DE:
ENDOSCOPIA GINECOLGICA (Laparoscopia e Histeroscopia)
SEXOLOGIA

em ginecologia e obstetricia

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Suplementao materna rica em mega 3,


em especial, DHA
4,5,6,8,13

Atende s necessidades de DHA, segundo


as Diretrizes e Consensos Internacionais, com 2 cpsulas
2007
Estudo PERILIP
European Comission

1,10,13

2008
World Association
of Perinatal Medicine

Recomendam a oferta de, no mnimo,


200mg de DHA/dia , para gestantes e lactantes

1,10

Essencial para o desenvolvimento mental


e visual do feto e lactente
1,4,5,6,8,9,12,13

Traz benefcios para o desempenho


cognitivo e psicomotor
1,8,9,10

Apresentao: 30 cpsulas gelatinosas moles


Posologia: 1 a 3 cpsulas ao dia

1,10

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Peixe [cidos graxos poliinsaturados marinhos - cidos eicosapentaenico (ingrediente) e docosahexaenico (ingrediente)], gelatina (excipiente da casca da cpsula), glicerina (excipiente da casca da cpsula), gua de osmose (excipiente da casca da cpsula), metilparabeno
(excipiente da casca da cpsula) e propilparabeno (excipiente da casca da cpsula). CUIDADOS NA ADMINISTRAO: GESTANTES, NUTRIZES E CRIANAS DE AT 3 (TRS) ANOS SOMENTE DEVEM CONSUMIR ESTE PRODUTO SOB ORIENTAO DE NUTRICIONISTA OU
MDICO. Siga as orientaes sugeridas, respeitando os horrios e as doses recomendadas. Pessoas que apresentam doenas ou alteraes fisiolgicas, particularmente com alterao na coagulao sangnea; gestantes; nutrizes e crianas devem consultar o mdico antes
de usar o produto. No contm Glten. INFORMAES: Os cidos graxos poliinsaturados, presentes em fontes animais e vegetais, so divididos em famlias denominadas mega 3 e mega 6. Os cidos graxos poliinsaturados de origem marinha so utilizados como alimento
por no serem sintetizados pelo nosso organismo. So derivados de peixes e frutos do mar e neles esto presentes dois dos principais cidos graxos essenciais ao nosso corpo, que so o cido eicosapentaenico (EPA) e o cido docosahexaenico (DHA). USO: VOTAG
um alimento base de leo de Peixe recomendado para pessoas que tm uma dieta pobre em cidos graxos poliinsaturados de origem marinha (mega 3). MODO DE USO: 1 a 3 cpsulas ao dia. O MINISTRIO DA SADE ADVERTE: NO EXISTEM EVIDNCIAS CIENTFICAS
COMPROVADAS DE QUE ESTE ALIMENTO PREVINA, TRATE OU CURE DOENAS. M.S. n 6.1370.0017.001-. Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacutica Ltda. Rua Fonte Mcia, 2050 - Valinhos - SP - Cep.: 13270 - 000. SAC: 0800 55 1767. Indstria Brasileira. Para maiores
informaes, vide folheto interno do produto. CLASSIFICAO: NOVOS ALIMENTOS E/OU NOVOS INGREDIENTES.