OBSTETRÍCIA OPERATÓRIA

Profª. Dra. Cristine Kolling Konopka

UFSM - 2023
ASSUNTOS DA AULA
 Cesariana ou cesárea

 Fórcipe

 Vácuo extrator
CESARIANA
 Taxa ideal de cesariana, conforme OMS: 15% a 25%
- inferior a 15% aumentaria mortalidade materna
- superior a 25% aumentaria morbidade neonatal e prematuridade;

 O número de nascimentos por cesárea no mundo passou de 12% em 2000 para 21%
em 2020;

 PREVISÃO: aumento na próxima década, com quase um terço (29% de taxa mundial
de
cesariana até 2030.

 Na América Latina e no Caribe as taxas são de 43%.

 Em cinco países (República Dominicana - 58,1%, Brasil - 55,5%,

Chipre, Egito e Turquia) as cesarianas superam os partos normais

 A maioria da cesarianas se dá em gestações de baixo risco

 55,4% mulheres de elevado índice educacional e

19,4% em nível mais baixo
Lancet, out. 2018; OPAS, 2021.
DISTRIBUIÇÃO DAS TAXAS DE CESARIANA
NO MUNDO

Betrán e cols. 2016

CESARIANA
 Fatores associados ao aumento do índice de cesarianas

- aperfeiçoamento das técnicas anestésicas,

- redução dos riscos e complicações pós-operatórias,
- fatores nutricionais e demográficos,
- percepção de segurança do procedimento por parte
das pctes e profissionais,
- prática obstétrica defensiva,
- mudanças nos sistemas de saúde (mesma
remuneração para PV e cesariana),
- demandas das pctes.
 CESARIANA
 Fatores que reduzem o índice de
cesarianas:
 Evitar admissão na fase latente do
trabalho de parto;
 Suporte à gestante ao longo do trabalho
de parto;
Técnicas não farmacológicas de
alívio da dor:
- acupuntura e acupressão:
podem diminuir a dor
- banho quente: relaxamento
- musicoterapia, aromaterapia e técnicas
de respiração: relaxamento
- terapias térmicas contribuem para a
analgesia
- uso da bola de pilates: auxilia na
redução da dor + benefício da posição
vertical;
 CESARIANA

 Fatores que reduzem o índice de cesarianas:

 Evitar o uso irracional das tecnologias para avaliação

fetal; cardiotocografia – falsos positivos;
 Incentivos financeiros para o médico no
acompanhamento do trabalho de parto;
 Analgesia obstétrica no TP;
 Orientação e conscientização
da população;
 Versão cefálica externa nos fetos em
apresentação pélvica.

https://www.sobreparto.com.br/single-
post/relato-versao-cefalica-externa
VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA

https://www.youtube.com/watch?v=9EbNgQtFIzY
ANÁLISE DAS TAXAS CESARIANA
CONFORME CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON

Paridade, idade gestacional, situação e apresentação fetal.

CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CESARIANA
 Absolutas:
 Desproporção cefalopélvica;
 Cicatriz uterina corporal prévia;
 Placenta prévia oclusiva;
 Situação transversa;
 Herpes genital ativo;
 Malformações genitais, tumorações prévias;
 Procidência de cordão;
 Morte materna com feto vivo.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CESARIANA
 Relativas:
 Condição fetal não tranquilizadora;
 Gestante HIV positivo (carga viral > 1000 cópias);
 Mais de uma cesariana segmentar prévia;
 Descolamento prematuro da placenta;
 Apresentação pélvica;
 Gestação múltipla;
 Macrossomia fetal;
 Colo desfavorável ã indução do parto em paciente com
cesariana prévia;
 Psicopatia.
TÉCNICA DA CESARIANA
ABERTURA

 Incisão da pele (Pfannenstiel );

 Abertura do tecido subcutâneo;
 Fáscia (incisão);
 Músculos retos abdominais (divulsão);
 Abertura do peritônio (incisão ou divulsão);
 Proteção da cavidade (se BR > 6 horas, com duas compressas nas
goteiras parietocólicas);
 Afastamento vesical (prática controversa – aumento do tempo
cirúrgico);
 Histerotomia (segmentar baixa arciforme, com concavidade superior,
divulsão bidigital após iniciar a incisão com bisturi na linha média);
 Nascimento (manobra de Geppert);
 Cuidados com o RN;
 Dequitação (tração gentil do cordão, massagem uterina, ocitocina);
TÉCNICA DA CESARIANA
ABERTURA

 Incisão da pele (Pfannenstiel );

 Abertura do tecido subcutâneo;
 Fáscia (incisão);
 Músculos retos abdominais (divulsão);
 Abertura do peritônio (incisão ou divulsão);
 Proteção da cavidade (se BR > 6 horas, com duas compressas nas
goteiras parietocólicas);
 Afastamento vesical (prática controversa – aumento do tempo
cirúrgico, maior sangramento);
 Histerotomia (segmentar baixa arciforme, com concavidade superior,
divulsão bidigital após iniciar a incisão com bisturi na linha média);
 Nascimento (manobra de Geppert);
 Cuidados com o RN;
 Dequitação (tração gentil do cordão, massagem uterina, ocitocina);
TÉCNICA DA CESARIANA
ABERTURA

 Incisão da pele (Pfannenstiel );

 Abertura do tecido subcutâneo;
 Fáscia (incisão);
 Músculos retos abdominais (divulsão);
 Abertura do peritônio (incisão ou divulsão);
 Proteção da cavidade (se BR > 6 horas, com
duas ompressas nas goteiras parietocólicas);
 Afastamento vesical por divulsão (prática
controversa – aumento do tempo cirúrgico);
 Histerotomia (segmentar baixa arciforme,
iniciar a incisão com bisturi com concavidade superior, aprofundar na linha
média e após divulsão bidigital em sentido lateral);
 Nascimento (manobra de Geppert);
 Cuidados com o RN;
 Dequitação (tração gentil do cordão, massagem uterina, ocitocina);
TÉCNICA DA CESARIANA
FECHAMENTO

 Histerorrafia (sutura contínua,

incorporando toda a musculatura; não incluir peritônio
visceral);
 Revisão da cavidade abdominal (limpeza da cavidade e
revisão dos anexos);
 Fechamento do peritônio (aumenta tempo cirúrgico; não
suturar não acrescenta risco à paciente);
 Fechamento dos músculos e fáscia (aproximação dos
músculos com ponto simples ou em U; aponeurose suturada
com pontos separados ou continuamente);
 Fechamento do subcutâneo e pele (subcutâneo pode ou não
ser aproximado, fechamento se > 2cm);
 Antibioticoprofilaxia (redução de 60% dos casos de
endometrite e 25% das infecções de ferida operatória).
TÉCNICA DA CESARIANA
FECHAMENTO

 Histerorrafia (sutura contínua,

incorporando toda a musculatura;
não incluir peritônio
visceral);
 Revisão da cavidade abdominal (limpeza da cavidade e revisão dos
anexos);
 Fechamento do peritônio (aumenta tempo cirúrgico; não suturar
não acrescenta risco à paciente);
 Fechamento dos músculos retos abdominais (com ponto em U
sutura continua) e da aponeurose (com sutura continua ancorada);
 Fechamento do subcutâneo e pele (subcutâneo pode ou não ser
aproximado, fechamento se > 2cm);
 Antibioticoprofilaxia (redução de 60% dos casos de endometrite e
25% das infecções de ferida operatória).
CESARIANA ABERTURA ATÉ DEQUITAÇÃO
PFANNENSTIEL-KERR

https://www.youtube.com/watch?v=WBuoX98M9r8
CESARIANA GEMELAR CEFÁLICOS - PELE A PELE
PFANNENSTIEL-KERR

https://www.youtube.com/watch?v=UqlhywS1lrE
GEMELARES PÉLVICOS ATÉ DEQUITAÇÃO
TÉCNICA MISGAV-LADACH

https://www.youtube.com/watch?v=cuyFpJxqzPQ&feature=emb_rel_pause
CESARIANA GEMELARES CEFÁLICOS ATÉ FECHAMENTO ÚTERO
TÉCNICA MISGAV-LADACH
SURGISLEEVE™ WOUND PROTECTOR WITH RETRACTION RING

https://youtu.be/3R0k_yQRoz8
COMPLICAÇÕES DA CESARIANA

 Hemorragia:
 Por lesão dos grandes pedículos vasculares
 Provindas dos próprios lábios da histerotomia
 Originárias de anomalias vasculares regionais
 Atonia uterina

 Extração fetal difícil

 Aderências
EFEITOS DA CESARIANA NA SAÚDE MATERNA
E NEONATAL
 A cesariana eletiva se associa a maior tempo de
internação, maior incidência de histerectomia
puerperal e maior frequência de PCR
 As cesarianas de emergência têm maiores
complicações: aumento de 4x nas transfusões, 5x
na morbidade febril, 2x na infecção cirúrgica e
aumento de 1/3 na morbidade e mortalidade
materna.
 Cesariana prévia, comparado a PV prévio, tem razão de
chance de:
hemorragia anteparto: 1,23
placenta prévia: 1,66
morte fetal intrauterina inexplicada 2,34
cesariana de emergência 9,3
placenta acreta 18,8,
ruptura uterina 84,4
PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO
 São instrumentos utilizados para auxiliar no
nascimento
 Fórcipe

 Vácuo-extrator

 Odon device – em testes OMS

Fórcipe Vácuo extrator Odon device

•.

PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO

 Fórcipe ou o vácuo-extrator são utilizados para
auxiliar no nascimento;
 Nos EUA, aproximadamente 5% de todos os
partos são instrumentados.
 Estudo populacional entre 2005-2013 mostrou
que partos a vácuo e fórceps diminuíram durante
o período do estudo:
- vácuo de 5,8% para 4,1%
- fórceps de 1,4% a 0,9% (BJOG 2017 Aug;124(9):1365-1372)
 Não há dados brasileiros
INDICAÇÕES DO PARTO
INSTRUMENTADO

 Condição fetal não tranquilizadora;

 Período expulsivo prolongado;
 Exaustão materna;
 Falha de progressão (descida e/ou rotação);
 Complicações maternas (asma / cardiopatia grave)
 Dificuldade/impossibilidade de utilização da prensa abdominal;
 Sangramento intenso (suspeita de DPP);
 Prolapso de cordão;
 Cabeça derradeira no parto pélvico.
CONTRAINDICAÇÕES DO PARTO
INSTRUMENTADO
 Variedade de posição
desconhecida;
 Cabeça fetal não
encaixada;
 Suspeita de
desproporção
cefalopélvica;
 Prematuridade fetal;
 Macrossomia;
 Apresentações fetais
anômalas (face,
fronte).
CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE
FÓRCIPE / VÁCUO EXTRATOR

 Dilatação completa;
 Membranas amnióticas rotas;

 Cabeça encaixada

( DeLee +2 ou planos mais baixos );

 Diagnóstico correto da variedade de posição e altura da apresentação -
aplicação em variedades de posição oblíquas e AP;
CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE
FÓRCIPE / VÁCUO EXTRATOR

 Conhecimento e habilidade na utilização do

instrumento escolhido;
 Ausência de suspeita de DCP;
 Sem impedimento de partes moles ou duras do
trajeto;
 Presença de neonatologista na sala de parto;
 Possibilidade de realização de cesariana imediata se necessário.
FÓRCIPE OBSTÉTRICO
 São três os mais usados:
Simpson
Kielland
Piper
 É constituído por dois ramos articuláveis, cada
um formado por: cabo, articulação, haste e colher;
 Possui duas curvaturas, uma para acomodar a
cabeça fetal e outra para coincidir com a
curvatura pélvica.
FÓRCIPE

Simpson
Variedades de posição Klielland Piper
anteroposteriores e oblíquas Variedades de posição Apresentação pélvica,
(mais utilizado) transversas cabeça derradeira
(não indicado)
FÓRCIPE
 Pega ideal: biparietomalomentoniana

- colheres simetricamente dispostas a cada lado da cabeça fetal,

- apreendendo os parietais e os malares, e a ponta atinge a
altura das mandíbulas,
- ocupando o espaço entre o pavilhão auricular e a
fossa orbitária.
CLASSIFICAÇÃO CONFORME TIPO DE
APLICAÇÃO

 Fórcipe ou vácuo extrator baixo:

 O ponto mais alto da cabeça fetal está no plano ≥ +2

de De Lee, mas não no assoalho pélvico;
 A sutura sagital está no diâmetro anteroposterior, ou
nos diâmetros oblíquos;
 Rotação ≤ 45º da esquerda ou direita anterior para
occipitopúbica, ou da esquerda ou direita posterior
para occipitossacra.
CLASSIFICAÇÃO CONFORME TIPO DE
APLICAÇÃO

 Fórcipe ou vácuo extrator médio:

 A cabeça fetal encontra-se acima do plano +2 de De

Lee, porém insinuada;
 Trata-se de má conduta obstétrica nos dias atuais
(quanto mais penetrada a cabeça fetal na bacia, mais
se tem garantia da não morbidez do fórcipe).
FÓRCIPE
 Técnica:
 Posição de litotomia;
 Analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos
pudendos;
 Esvaziamento da bexiga (sondagem vesical);
 Verificação das condições de aplicabilidade do
fórcipe;
 Avaliar necessidade de episiotomia;
 Apresentação do fórcipe à vulva;
 Aplicação do fórcipe escolhido;
 Confirmação da boa pega;
 Tração, rotação (se necessária) e extração.
FÓRCIPE

 Posições diretas:
Occipitopúbicas (OP) Occipitossacras (OS)
FÓRCIPE

 Posições oblíquas :
Occipitoesquerda anterior (OEA) Occipitodireita anterior (ODA)
FÓRCIPE

 Posições oblíquas :
Occipitoesquerda posterior (OEP) Occipitodireita posterior (ODP)
FÓRCIPE

 Posições transversas:
FÓRCIPE

https://www.youtube.com/watch?v=y0J3W_W733w
FORCIPE TÉCNICA

https://www.youtube.com/watch?v=y0J3W_W733w
FÓRCIPE

 Fórcipe sobre a cabeça

derradeira:
 Fórcipe de Piper;
 Introdução com pega direta, por
debaixo do tronco do feto nas
posições occipitoanteriores, e
por cima nas posteriores;
 Trações para baixo, giro para
OP se necessário, e ascensão
lenta dos cabos para
desprender a cabeça em flexão;
 Desprendimento do occipital e
da face
VÁCUO EXTRATOR
 Interesse renovado nos últimos anos;
 A partir de 2000, nos EUA, 2/3 dos partos assistidos
foram com vácuo-extrator;
 A cúpula de material macio (plástico ou silicone)
minimiza os traumas maternos e fetais;
 O vácuo exerce menos força sobre a cabeça fetal, requer
menos anestesia e provoca menor laceração do trajeto.
VÁCUO EXTRATOR

 Aplicação:
 Revisar condições de aplicabilidade;
 Esvaziamento vesical;
 Testar conexões e vácuo do aparelho;
 Avaliar variedade de posição;
 Identificar a fontanela posterior;
 Aplicar a cúpula com o centro sobre o ponto de flexão da
cabeça fetal (sobre a linha da sutura sagital, com os bordos
a 3cm da fontanela anterior e sobre a fontanela posterior);
 Episiotomia se necessária;
VÁCUO EXTRATOR
VÁCUO-EXTRATOR TÉCNICA

https://www.youtube.com/watch?v=bKs9GyZopEo
 ODÓN DEVICE
MECÂNICO ARGENTINO, 2013
ESTUDO PUBLICADO EM 2018 (49 PCTES) CONCLUI QUE MÉTODO É VIÁVEL E
RECOMENDA ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO

https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12978-018-0485-8#Sec13
BIBLIOGRAFIA
 FREITAS, F. et al. Rotinas em Obstetrícia. 7ª
2d. Porto Alegre: Artmed, 2017.
 REZENDE, J; MONTENEGRO, C. A. B.
Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, última edição.
 Zugaib. Obstetrícia. 2ª ed. Barueri, SP. Manoled,
2012