ESCOLA DO GOVERNO EM SAÚDE PÚBLICA DE PERNAMBUCO – ESPPE

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA UNIPROFISSIONAL

HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS

BEATRIZ MILENE
JOÃO VICTOR
LAÍS ALVES
LEONÍSIA BARROS
LÚCIA CRISTINA
STEPHANIE TORRES
TAYNÁ SALES

Residentes em Enfermagem Obstétrica

CARUARU/PE
2022
 SÍNDROMES HEMORRÁGICAS

Síndromes
hemorrágicas

Primeira Segunda Hemorragia

metade da metade da Pós-parto
gestação gestação

Abortamento e Descolamento
Acretismo
gravidez Placenta prévia Prematuro de Vasa Prévia
ectópica Placenta placentário

Doença
Trofoblástica
Gestacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).
 Doença Trofoblástica Gestacional

Proliferação
anormal do
Invasão local Metástases
tecido
trofoblástico
Manifestações Clínicas

Mola • Completa
Hidatiforme • Parcial

Neoplasia •
•
Invasora
Coriocarcinoma
Trofoblástica • Tumor trofoblástico de
sítio placentário
Gestacional • Tumor trofoblástico
epitelióide
 Diagnóstico
• Pós-molar em quase 100% das vezes é
bioquímico.
NTG • Pós-gestação não molar é confirmado pela
positividade do hCG associado a exames de
imagem.

• Completa: A ultrassonografia da MC precoce caracteriza-

se por aspecto inviável da gravidez (saco gestacional
irregular com presença de material amorfo)
MH • Parcial: Pode haver registro de batimento cardíaco em
ultrassonografia prévia e, no geral, com 12 semanas, por
ocasião da ultrassonografia morfológica de primeiro
trimestre, observa-se óbito do concepto.

Diagnóstico de MH no segundo trimestre aparecem

sintomas clássicos de MH.
 Tratamento
Correção dos
distúrbios Esvaziamento
maternos Uterino
associados
 PLACENTA PRÉVIA
Migração placentária -
Placenta que se implanta
determinando aumento da
total ou parcialmente no
distância entre a borda
segmento inferior do útero, a FATORES DE RISCO
inferior da placenta e o colo
partir da 22ª semana de
do útero.
gestação

Placenta prévia em Uso de cocaína, fertilização in

gestação anterior, gestação vitro, curetagens e cirurgias
múltipla, multiparidade, idade uterinas anteriores, bem Cesárea anterior
materna acima dos 35 anos, como abortos eletivos e
tabagismo espontâneos

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 QUADRO CLÍNICO

Sangramento vermelho Indolor, imotivado, Segunda metade da

vivo de início e cessar reincidente e gestação, a ausência de
súbitos progressivo. contrações uterinas

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 EXAME OBSTÉTRICO
Útero de consistência normal e As condições fetais não se
indolor, apresentando deterioram, a não ser que a
tônus normal e hemorragia seja grave e ocorra o
batimentos cardíacos fetais choque hipovolêmico
preservados

Não se deve proceder com o

exame de toque vaginal, pelo A ultrassonografia transvaginal é
risco de agravamento no quadro considerada o padrão-ouro
hemorrágico para confirmação diagnóstica

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).
 É importante lembrar que:

Pacientes com
Em gestações longe do
sangramento da segunda A avaliação do bem-
termo, em que não se
metade da gravidez têm estar fetal é obrigatória
espera maturidade fetal, é
indicação de internação (Anemia materna - hipóxia
indicada a conduta
para avaliação materna e fetal)
expectante
fetal

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Uma das principais
emergências obstétricas Capacidade de evolução
hemorrágicas - Situação rápida para situações de
ameaçadora à vida near miss, óbitos
materno e fetal

De forma inopinada,
Descolamento parcial ou intempestiva e
completo da placenta, prematura no
normalmente inserida corpo do útero, após a
20ª semana de gestação

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).
 DIAGNÓSTICO

Sangramento vaginal Hipersensibilidade

Dor abdominal de início súbito caracteristicamente escurecido à palpação uterina

Hipertonia uterina Alterações na vitalidade fetal

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

CONDUTA
O quadro materno deve ser reavaliado a cada hora por meio de
pressão arterial, pulso, diurese, hemograma e coagulograma

Havendo alterações, o fluxograma deve ser reavaliado

Considerar abreviar expulsivo por meio de parto

instrumentalizado

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 ACRETISMO PLACENTÁRIO

Complicações como:
Aderência anormal da hemorragia maciça,
placenta na parede uterina Pode ser: acreta (80%), necessidade de transfusão
com ausência total ou increta(15%), percreta(5%) sanguínea, histerectomia,
parcial da decídua basal lesão de bexiga e/ou ureter

Diagnóstico do acretismo
Internação em unidade de placentário no pré-natal e
tratamento intensivo, encaminhamento a
infecção de ferida serviços de atendimento
operatória e fístulas terciário

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 ACRETISMO PLACENTÁRIO

Presença de cicatriz cirúrgica no

Alterações anatômicas uterinas
As seguintes condições têm sido (como útero bicorno,
associadas ao acretismo
adenomiose, miomas
placentário: submucosos)
útero (como cesarianas,
interrupção cirúrgica da gravidez,
dilatação e curetagem,
miomectomias, ressecções
endometriais, síndrome de
Asherman)

Reprodução assistida, Dispositivo intrauterino, extração

quimioterapia e radiação, manual da placenta, acretismo
endometrites; placentário prévio

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 CONDUTA

Pode ocorrer sangramento

Parto programado entre 35 volumoso e catastrófico se
Acessos calibrosos + reserva de houver tentativa de extração
semanas e 36 semanas e 6 dias,
hemoderivados + contato com o manual da placenta ou lesão
com planejamento de realizar a
banco de sangue para protocolo desta no momento da
cesárea histerectomia com a
de transfusão maciça histerotomia e/ou na extração
placenta in situ (percretismo)
fetal

Diagnóstico pré-natal - redução

Nos casos de persistência de da morbimortalidade materna e
sangramento difuso da pelve pós- neonatal nos casos de acretismo
histerectomia - controle de danos placentário

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 VASA PRÉVIA

Vasos sanguíneos fetais não Inserção do cordão umbilical

cobertos por tecido
placentário transcorrem
através das membranas
ovulares a uma distância ≤2 cm
do orifício cervical interno
distante da massa placentária
MECANISMOS MAIS (inserção velamentosa) e a
FREQUENTES: presença de conexões
vasculares (placenta
bilobulada)

Os vasos fetais têm risco

A incidência é de 0,6 a cada
1.000 gestações
aumentado de ruptura
próximo ao trabalho de parto,
habitualmente ao se
romperem as membranas
ovulares

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode se dar em
três situações:
Diagnóstico incidental de vasa
previa íntegra durante o
trabalho de parto - Toque
vaginal com estrutura
semelhante a uma corda
fazendo relevo na superfície das
membranas
Diagnóstico após a ruptura de
vasa previa - após a ruptura da
bolsa das águas (ocorre
desaceleração grave e
sustentada da FCF - cesárea de
emergência)
Diagnóstico durante a gestação,
por ultrassonografia, antes do
terceiro trimestre (diagnóstico
ideal – 95% de sobrevida
neonatal)
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

Diagnóstico pré-natal -
cesariana antes do início do
trabalho de parto ou da
ruptura das membranas
ovulares (redução dos
riscos)
CONDUTA
Evento catastrófico - com
alto risco de morte perinatal
(internação precoce para
vigilância de sintomas)
Uso antecipado de
corticosteroides para
amadurecimento pulmonar
fetal

Cesariana eletiva ao se
alcançar uma idade Idealmente - internação
gestacional com baixo risco com 34 semanas, e a
de complicações cesariana ao alcançar a 36ª
decorrentes da semana
prematuridade

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022).

 HEMORRAGIA PÓS PARTO
PONTOS CHAVES

HPP é a maior Segunda

causa mundial principal causa Estratificação
de morte de morte no de risco
materna Brasil

Índice de
Hora de ouro
choque

(FEBRASGO, 2020)
 HEMORRAGIA PÓS PARTO (HPP)
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como perda sanguínea acima
de 500 mL, após parto vaginal, ou acima de 1.000 mL, após a cesárea,
em 24 horas, ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de
causar instabilidade hemodinâmica.

HPP SECUNDÁRIA
HPP PRIMÁRIA
 CAUSAS DE HPP
4 Ts
Tônus Atonia uterina

Lacerações, hematomas, inversão e

Trauma rotura uterina
Retenção placentária/acretismo
Tecido placentário
Coagulopatias congênitas ou
Trombina adquiridas, uso de medicação
anticoagulante
(BRASIL, 2022)
 Tônus
A atonia uterina relaciona-se à incapacidade total ou
parcial do útero se contrair após a dequitação.
Fatores de risco: Polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia, multiparidade,
anemia, parto taquitócico, trabalho de parto prolongado, indução/condução do
parto com uterotônicos, cesariana e outros.

Tratamento da Atonia Ácido tranexâmico- 1 gr- EV

Massagem Ocitocina Metilergometrina Misoprostol

• Massagem • 5 UI EV lento • 01 ampola, • 800 mcg via

uterina (3min) seguido 0,2mg, IM. Até retal
bimanual de SF0,9% - 5 doses/24h
(imediato) 500 ml com 20 Não utilizar
UI ocitócito, em
150 a 250 hipertensão
ml/h, EV. (OPAS, 2018)

Balão tamponamento intrauterino Avaliar laparotomia

Balões de tamponamento
intrauterino Manobras de compressão
uterina de Hamilton e de
Chantrapitak
 Trauma
Sempre que se estiver diante de um sangramento pense na
possibilidade de lacerações ou hematomas no canal do parto.
Assim, realize nova revisão do canal de parto nos casos de HPP
para afastar tal causa.
Fatores de risco: Parto taquitócico, Parto operatório, Episiotomia, Manobras
obstétricas durante extração fetal, Cirurgia uterina anterior, Apresentações
anômalas, Manobra de Kristeller e outros.

Revisão do canal de parto

Lacerações Hematomas Rotura uterina Inversão de
útero

• Sutura, • Toque • Laparotomia, • Manobra

revisão de vaginal/ rever de Taxe
colo revisão direta segmento
uterino/ da vagina. uterino pós
cavidade parto com
vaginal. cesária
anterior.

(OPAS, 2018)
 Tecido
A permanência de restos ovulares na cavidade uterina por
placentação anômala ou expulsão incompleta da placenta após o
nascimento é outra causa que pode determinar sangramento
aumentado, por interferir na contração uterina.
Fatores de risco: Dequitação incompleta da placenta, Parto prematuro,
Diagnóstico/suspeita de acretismo placentário, Cirurgias uterinas prévias,
Multiparidade e outros.

Revisão do cavidade uterina

Dequitação Extração Restos pós Acretismo
demorada manual da dequitação placentário
placenta
• > 30-45 min, • Se sem plano • Rever • Avaliar
sem de clivagem, cavidade histerectomia
sangramento não insistir. uterina.
excessivo. Pensar Curetagem.
acretismo.

(OPAS, 2018)
 Trombina
Os distúrbios de coagulação são representados pela disfunção,
pela deficiência ou pelo consumo dos fatores de coagulação.
Fatores de risco: História prévia de HPP, História de coagulopatia hereditárias,
hemofilia, deficiências de fibrinogênio, deficiência de fatores de coagulação,
trombocitopenia, PE, síndrome HELLP e outros.

Coagulopatia

Diagnóstico Tratamento Tratamento

específico + adjuvante
transfusão
• História prévia de • Traje Antichoque
deficiências • Transfusão de CH, Não-pneumático,
específicas, uso de PQT e outros. cirurgia.
anticoagulante,
sangramento
excessivo
intraoperatório
(CIVD).
(OPAS, 2018)
Traje antichoque não pneumático

O sucesso do uso do traje anticho

que não pneumático (TAN) está a
ssociado a sua vinculação a
um protocolo de hemorragia
pós-parto. BENEFÍCIOS:
O TAN reduz o sangramento local
e redireciona o fluxo para
as partes superiores nobres do or
ganismo (FIOCRUZ, 2018).
 Estratificação de risco para HPP
• Estratégia que pode ser aplicada rotineiramente durante o
pré-natal, o parto e o puerpério. Tem como objetivo
identificar os grupos de maior risco para HPP. Uma vez
identificados tais grupos, é possível realizar melhor suporte
organizativo para a equipe de profissionais das
maternidades e oportunizar planos de cuidado especiais e
adequados para a paciente.

(OPAS, 2018)
(OPAS, 2018)
(OPAS, 2018)
 REFERÊNCIAS
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério
da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. xxx p. : il. 1. Gestação 2. Gestação
de Alto Risco 3. Complicaçõesna Gravidez I.
• Organização Pan-americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção,
diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília (DF): Opas; 2018.
• REZENDE obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. -
13. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017.