Protocolos de Obstetrícia HUMAP

(versão 01 janeiro/2017)

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Trabalho de parto prematuro

Conceitua-se gravidez pré-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre
22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse período, o trabalho de parto é
caracterizado pela presença de contrações frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos)
acompanhadas de modificações cervicais caracterizadas por dilatação maior que 2,0cm
e/ou esvaecimento maior que 50%.

Diagnóstico

Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco (fisiológicos, comportamentais e

psicossociais),
problemas na gravidez atual, complicações clínicas associadas e estado fetal.

Fatores de risco associados à prematuridade

• Parto prematuro prévio;

• História materna de um ou mais abortos espontâneos no segundo trimestre;
• Comprimento cervical <3.0cm;
• Baixo nível socioeconômico;
• Idade materna <15 anos ou >40 anos;
• Complicações maternas (clínicas ou obstétricas);
• Atividade física aumentada;
• Tabagismo;
• Uso de cocaína;
• Ausência de controle pré-natal;
• Situações de alto estresse.
• Gestação múltipla;
• Crescimento intrauterino restrito;
• Anomalias congênitas;
• Polihidrâmnio;
• Rotura prematura de membranas pré-termo;
• Descolamento de placenta;
• Presença de DIU;
• Mioma (particularmente submucoso ou subplacentário);
• Anomalias uterinas;
• Insuficiência istmo-cervical;
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• Infecções maternas;
• Síndrome antifosfolípide;
• Trauma;
• Cirurgia.

Exame Físico

• Avaliar atividade uterina por meio da palpação abdominal (frequência, intensidade e

duração das contrações). Não tem valor o uso da tocometria através de cardiotocografia.
• Fazer ausculta e contagem de batimentos cardiofetais com estetoscópio de Pinard ou
por intermédio do sonar-doppler.
• Se houver história de eliminação de líquido pela vagina, avaliar a possibilidade de
rotura de membranas por meio de exame especular.
• Na suspeita ou confirmação de rotura de membranas ou de placenta prévia e na
ausência de contrações rítmicas ou sangramento importante, a inspeção visual pode ser
utilizada para avaliar o colo. Quando decidido pelo toque vaginal, devem
ser tomados cuidados para evitar sangramento ou infecções.
• Se não houver rotura de membranas ou suspeita de placenta prévia, realizar exame
digital cervical. Sinais de maturidade cervical (escore ou índice de Bishop
elevados) são preditivos para risco de parto prematuro.
• Se houver sangramento vaginal, avaliar a possibilidade de placenta prévia e/ou
descolamento de placenta.

Propedêutica auxiliar

• Hemograma, urina tipo I, gram de gota de urina e urocultura;

• Pesquisa para estreptococo do grupo B, se não tiver sido realizada antes e
houver disponibilidade local;
• Ultrassonografia.

Solicitar ultrassonografia obstétrica se houver suspeita de placenta

prévia ou rotura de membranas e houver dúvidas em relação à idade
gestacional e ao crescimento fetal, assim como para auxiliar na tomada
de decisões quando necessário.
Comprimento cervical <2,5cm à ultrassonografia tem um bom valor
preditivo em mulheres com risco aumentado para parto prematuro.

Prevenção do parto prematuro

Embora a prevenção da prematuridade continue a ser um desafio para a

obstetrícia, alguns resultados têm sido obtidos por meio da identificação e tratamento de
infecções genitais e trato urinário, assim como com a adaptação laboral da grávida de
risco.
Alguns estudos recentes têm mostrado resultados com o uso de progesterona em
grupos de risco. Gestantes com alto risco para parto prematuro, ou seja, parto prematuro
anterior, submetidas a cerclagem cervical e portadoras de malformações uterinas devem
receber 100mg de progesterona por via vaginal diariamente a partir de 24 e até 34
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semanas de gestação. Para aquelas que apresentarem comprimento cervical ≤ 1,5cm em
ultrassonografia transvaginal realizada entre 20 e 25 semanas, independentemente de
fatores de risco presentes, deve ser considerado o uso de 200mg de progesterona vaginal
diariamente até pelo menos 34 semanas. Para fins de prevenção, toda gestante que for
submetida a uma ultrassonografia nesse período deve ter uma avaliação do
comprimento cervical por via transvaginal.

Conduta

Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade

com recursos adequados para assistência neonatal em prematuridade, ou seja, de nível
secundário ou terciário, dependendo da idade gestacional e/ou outros problemas fetais.
A melhor forma de transporte de prematuros ainda é no interior do útero da mãe. Não
se deve retardar o início do tratamento em vista da transferência materna.
A mulher e sua família também devem receber aconselhamento sobre a
morbidade e mortalidade associadas à idade gestacional e a eficácia limitada do
tratamento.
Não existem evidências que apoiem o uso do repouso em leito como forma de
prevenir o parto prematuro, assim como do uso da hidratação.

Tocolíticos

O uso de agentes tocolíticos ou inibidores das contrações uterinas deve ser

iniciado assim que se concluir pelo diagnóstico de trabalho de parto prematuro,
respeitadas as contraindicações para o seu uso. O principal objetivo da tocólise é ganhar
tempo necessário para a ação da corticoterapia (ver adiante) e/ou transporte
maternofetal com segurança.
Para iniciar ou manter inibição é importante que se tenha prova de vitalidade
fetal (ultrassonografia e/ou cardiotocografia). Tocólise deve ser feita com apenas uma
medicação, ou seja, sem associação de medicações, e não deve ser reinibida após
completado a corticoterapia.

Contraindicações:

• Maternas: corioamnionite, sangramento grave, condições clínicas maternas,

hipertensão induzida pela gravidez;
• Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatíveis com a vida,
comprometimento fetal, crescimento intrauterino restrito grave ou idade
gestacional >34 semanas;
• Contraindicações relacionadas às drogas.

Deve-se assegurar internação para monitoração adequada do feto, estado de

hidratação materna e atenção às complicações do tratamento.

Nifedipina (primeira escolha): cápsulas de ação rápida de 10mg. Oferecer

10mg VO a cada 20 minutos até quatro doses OU 20mg VO em dose única, e se
necessário 20mg após 90–120 minutos se a atividade uterina persistir. Se após a 2ª dose

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mantiver atividade uterina, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente. A dose
de manutenção é de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no máximo 72 horas. As
contraindicações são: hipotensão materna (PA <90/50mHg) e bloqueio átrio-ventricular.

Salbutamol: solução de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml).

Iniciar a 10μg/min (60ml/hr em bomba de infusão ou 20 gotas/min) e aumentar
10μg/min de 20 em 20 minutos até inibição das contrações ou efeitos colaterais
maternos indesejáveis (pulso >120 bpm, dor torácica, hipotensão, etc.). Manter por 60
minutos. Diminuir 10μg/min de 30 em 30 minutos até menor dosagem efetiva para
inibição das contrações. Manter por 12 horas.

Corticosteroides

A administração de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se constitui

na principal estratégia para a redução da morbidade e mortalidade perinatal associadas à
prematuridade, tais como redução da ocorrência de síndrome de membrana hialina,
hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efeitos atingem seu benefício
máximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias após a última dose do medicamento.
Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benefícios e,
portanto, toda mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia, exceto
quando houver contraindicações ao seu uso. As opções disponíveis são:

• Betametasona 12mg IM de 24 em 24h ou;

• Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h X 4 doses.

Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas.

Contraindicações: evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente.

Repetição das doses: as evidências atuais ainda são conflitantes em relação ao

uso rotineiro de doses repetidas ou de resgate de corticosteroides no manejo do trabalho
de parto prematuro. O benefício a curto prazo é evidente para doses repetidas, mas ainda
há dúvidas em relação às consequências a longo prazo. Sugere-se repetição da dose se
apresentar novo episódio com risco elevado de parto pré-termo antes de 32 semanas e
após 7 dias da dose de ataque inicial, com um máximo de 3 doses. Nesse caso a droga
de escolha deve ser a betametasona em dose de 12mg.

Efeitos colaterais
• Aumento de cerca de 30% na contagem total de leucócitos e cerca de 45% de
redução na contagem de linfócitos dentro de 24h após injeção de betametasona. As
contagens retornam aos valores basais dentro de três dias. Gestantes com contagem total
de leucócitos >20 x 103 células/cc após a administração de esteroides devem ser
avaliadas para pesquisa de infecção.
• Hiperglicemia materna (em gestantes diabéticas em uso de insulina pode ser
necessário aumento significativo das doses).

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 • Alterações significativas nos parâmetros de avaliação do bem-estar fetal, tais
como diminuição ou aumento da frequência cardíaca fetal basal, diminuição ou aumento
da variabilidade, diminuição dos movimentos fetais e alterações nos parâmetros
biofísicos fetais. Tais alterações não podem ser confundidas com comprometimento do
bem-estar fetal, pois são transitórias e retornam ao normal no quarto dia após a
administração da primeira dose de corticoide.
• Possibilidade de contrações uterinas em gestações múltiplas com três ou mais
fetos.

Sulfato de Magnésio

O uso de sulfato de magnésio tem como objetivo a neuroproteção fetal

em fetos com idade gestacional abaixo de 34 semanas, em especial, na diminuição de
paralisia cerebral moderada a grave. A dose deve ser a mesma usada na
profilaxia/tratamento da eclampsia e os cuidados quanto a intoxicação materna também
são os mesmos.

Dose do sulfato de magnésio

Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água
bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos).
Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com
490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão).
Obs: a dose de 2,0g/hora, não evidenciou melhora significativa para o feto em
relação da dose de 1,0g/hora, aumentando ainda os efeitos colaterais maternos.

Cuidados com o uso do sulfato de magnésio

• A administração da dose de manutenção deverá ser suspensa caso a frequência

respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam
completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4 horas
precedentes.
• O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter
sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada
respiratória, apesar desta raramente ocorrer quando são devidamente observadas as
normas de aplicação e vigilância do sulfato de magnésio.
• Na ausência de contraindicações para o uso, o sulfato deve ser
mantido até o nascimento do RN ou até a inibição do parto, não sendo
recomendado seu uso, para esse fim, por mais de 24h.

Profilaxia contra estreptococo do grupo B (EGB)

Não existem evidências que justifiquem o uso de antibióticos no trabalho de
parto prematuro com o objetivo de prolongar a gestação e aumentar a eficácia da
tocólise. Os mesmos só devem ser utilizados para profilaxia da sepsis neonatal pelo
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EGB em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas anterior à 37ª
semana, com risco iminente e significativo de parto prematuro, que tenham cultura
positiva para EGB, ou se a cultura não foi realizada. Em geral utiliza-se:

– Penicilina G 5 milhões UI IV seguida por 2.5 milhões UI IV de 4 em 4h OU;

– Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h OU;
– Cefazolina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 8 em 8h.

Se a gestante for alérgica à Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h.

A eficácia é maior quando o intervalo entre a última dose e o parto for > 4 horas,
mas a profilaxia deve ser realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que 4
horas até o parto. Dar preferência para a penicilina. O antibiótico deve ser mantido até a
inibição efetiva (durante a tocólise) ou até o parto, o que ocorrer antes. Em algumas
situações pode ser mantido por mais de 48 horas se o parto não tiver ocorrido e houver
risco significativo de ocorrer brevemente.
Outras indicações para profilaxia de infecção por EGB independentemente da
idade gestacional em gestantes com cultura não realizada:

• Membranas rotas >18h;

• Bacteriúria por EGB;
• História de recém-nascido prévio infectado por EGB;
• Temperatura intraparto ≥ 38ºC.

Gestantes com cultura negativa para EGB não precisam de

profilaxia em nenhuma situação.

Outras recomendações e cuidados

Cuidados gerais

•Dieta regular;
•Dados vitais a cada 4h;
•Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (após o almoço e jantar);
•Cardiotocografia basal duas vezes por semana;
•Comunicar se temperatura axilar ≥ 37,8oC, contrações uterinas, diminuição de
movimentos fetais, dor torácica, pulso materno >100, leucócitos >15.000, BCF
>160.
Avaliação diária

• Contrações uterinas;
• Diminuição dos movimentos fetais (<6 movimentos em um período de 1 hora);
• Temperatura;
• Taquicardia materna ou fetal; Dor uterina;
• Avaliar resultados de exames solicitados.

Alta
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 A alta pode ser dada após 24 horas sem contrações.
Não há benefícios comprovados do uso de medicação tocolítica em nível
ambulatorial com o objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente.
Referir para consulta no pré-natal de alto risco.

Orientações para a alta:

Atenção para eliminação de fluidos vaginais;

Atenção para sinais e sintomas de TPP;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia;
Retorno ao hospital se necessário (presença de contrações, eliminação de sangue
ou fluido pelos genitais, diminuição dos movimentos fetais).

Se a tocólise falhar ou o trabalho de parto não puder ser

inibido
Não há nenhum benefício comprovado para o recém-nascido prematuro do
uso rotineiro do fórceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para
outras indicações (ex.: estado fetal não tranquilizador).

Não existem evidências de que o uso rotineiro da cesariana possa

melhorar o prognóstico de recém-nascidos prematuros. Embora a sua
realização possa reduzir a mortalidade neonatal em recém-nascidos de
extremo baixo peso, a morbidade neonatal pode ser extremamente alta,
não justificando o procedimento. Devem ser considerados também os
riscos maternos.

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Fluxograma de decisões para o Manejo do Trabalho de Parto Prematuro

Diagnóstico:
presença de contrações frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos) com colo
dilatação > 2,0cm e/ou esvaecimento > 50%

Avaliação:
- Afastar RPM e contraindicações de tocólise (vide texto)
- Solicitar exames: hemograma, urina 1, urocultura, pesquisa de strepto b, usg
obstétrico

Conduta

< 34 sem >34 sem

-Tocólise (nifedipina* ou - Profilaxia para Estrepto B

salbutamol)
-Corticóide (Betametasona* ou
Dexametasona)
- Sulfato de magnésio
- Profilaxia para Estrepto B

Obs: (*) primeira escolha

Profilaxia (Pré-natal)

- Parto prematuro anterior - Colo < 1,5 cm em usg

- Cerclagem realizado entre 20 e 25 sem
- Malformação uterina

Progesterona 100mg Progesterona 200mg

Vaginal até 34 sem Vaginal até 34 sem

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 Fluxograma de decisões para Profilaxia para Estreptococo do Grupo B (ESB)

Indicações para profilaxia

- Pesquisa para ESB positiva - Ausência de pesquisa para ESB

- Bacteriúria positiva para ESB em gestação atual com fatores de risco intraparto:
- RN prévio infectado por ESB ●trabalho de parto prematuro
● RPM > 18h
● temperatura > 38ºC

Paciente alérgica à penicilina

Não Sim

– Penicilina G 5 milhões UI IV -Clindamicina 900mg IV de 8

seguida por 2.5 milhões UI IV de 4 em 8h
em 4h OU
– Ampicilina 2,0g IV seguida por
1,0g IV de 4 em 4h OU
– Cefazolina 2,0g IV seguida por
1,0g IV de 8 em 8h

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Referências

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de Alto Risco Manual Técnico, 5ª edição,

p. 70-88, 2012.

ZENG, XIANLING; XUE, YAN; TIAN, QUAN; SUN, RONG; AN, RUIFANG.
Effects and Safety of Magnesium Sulfate on Neuroprotection: A Meta-analysis
Based on PRISMA Guidelines. Medicine (Baltimore); 95(1): e2451, 2016 Jan.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention of

Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, 2010.

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