UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO

CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP

CURSO DE MEDICINA
INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

RELATÓRIO INTERNATO DE GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA

INTERNO: RENE ETIENE GUERCI

COORDENADOR: WALTER ESTEVES LIMA

Sinop - MT
2019
RELATÓRIO INTERNATO DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA

Relatório escrito com base na experiência vivida

durante o internato de ginecologia e obstetricia, no
Hospital Santo Antônio, Centro de Especialidades
e no Serviço de Assistência Especializada em
HIV/Aids.

Sinop – MT
2019
INTRODUÇÃO

O presente relatório sobre o estágio supervisionado de ginecologia e

obstetrícia descreve as características e práticas observadas na sala de parto e
centro cirúrgico do Hospital Santo Antônio, Centro de Especialidades e no
Serviço de Assistência Especializada em HIV/Aids do município de Sinop.
O estágio foi desenvolvido para fornecer a prática nescessária na
formação médica, promover a aproximação e integração do interno de
Medicina com os profissionais de saúde dos referidos serviços (médicos
obstetras, equipe de enfermagem).
Além da integração com os profissionais de saúde, a possibilidade da
prática em ginecologia e obstetrícia auxilia no desenvolvimento de
competências que possibilitam a autonomia em relação à identificação de
problemas ginecológicos e da gestação, bem como o desenvolvimento de
capacidades de comunicação e execução do exame ginecológico,
históricamente referido como incomodo por pacientes e médicos,
principalmente quando realizado pelo profissional do sexo masculino.

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Definição

Quadro infeccioso que acomete o trato genital superior feminino (acima

do orifício interno do colo do útero), podendo envolver endométrio, miométrio,
tubas uterinas e ovários e cavidade pélvica.
Excluem-se processos infecciosos ou inflamatórios decorrentes de
manipulações cirúrgicas prévias ou ciclo gravídico-puerperal.

Etiopatogenia

Agentes mais importantes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia

trachomatis, além de bactérias comuns da flora vaginal (Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae), Mycoplasma hominis,
Escherichia coli e Ureaplasma urealyticum.
DIP causada pelo gonococo (N. gonorrhoeae), quadro clínico é mais
exuberante, com dor pélvica aguda, leucorreia purulenta abundante, febre e
instalação abrupta dos sintomas;
DIP por clamídia, quadro mais insidioso, com sintomas de longo prazo e
menor intensidade, revelando pelas consequências tardias de infertilidade por
sinéquias.
DIP em pacientes com DIU, pode ser causada por Actinomyces israelii.

Fisiopatologia

Ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero,

preferencialmente, no período pós-menstrual, quando pH, abertura do orifício
uterino e contratilidade uterina favorecem dinâmica ascendente.
Agentes ascendem pela endocérvice (endocervicite), sobem pelo
endométrio (endometrite) até as tubas (salpingite).
Se restrita as tubas, pode levar a piossalpinge (quadro agudo) e
hidrossalpinge, pela destruição do epitélio endotubário;
Ultrapassa tubas e atinge cavidade pélvica, pode desenvolver

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pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas ou no tubo
ovariano.
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: infecção atinge goteiras parietocólicas
e cápsula de Glisson (peri-hepatite), levando a dor e desconforto que simulam
colecistite aguda.

Fatores de risco

Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes; faixa etária abaixo de 25 anos;

classes econômica e social baixas; história prévia de DIP ou ISTs; início
precoce da atividade sexual; atividade sexual sem métodos de barreira.

Quadro clínico

Dor pélvica, corrimento vaginal, febre, dor à palpação uterina e/ ou

anexial ao toque bimanual, dor à mobilização do colo uterino e massa ou
espessamento anexial.
Critérios para diagnóstico 3 critérios maiores + 1 critério menor ou a
presença de 1 critério específico

Critérios maiores
- Dor à palpação anexial;
- Dor à mobilização do colo uterino;
- Dor pélvica infrapúbica.

Critérios menores
- Febre: temp. axilar >37,5°C;
- Secreção vaginal/endocervical purulenta;
- Massa pélvica;
- Leucocitose ao hemograma;
- Proteína C reativa elevada;
- > 5 leucócitos/campo secreção de endocérvice;
- Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlamydia ou
Mycoplasma.

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Critérios específicos
- Evidência histopatológica de endometrite;
- Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos
exames de imagem;
- Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica

Diagnósticos diferenciais

Causas ginecológicas: vulvovaginites, cervicites, pólipos, endometriose, torção

de ovário, ruptura de cisto de ovário, degeneração de mioma, torção de mioma.
Causas obstétricas: gravidez ectópica, abortamento séptico.
Causas não ginecológicas: apendicite, diverticulite, litíase urinária, infecção do
trato urinário ou digestivo, nefrolitíase, doenças inflamatórias intestinais.

Conduta

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) autoriza o início da

antibioticoterapia empírica antes mesmo da confirmação diagnóstica completa,
para não permitir o avanço do quadro e a piora imediata e tardia.
Não existem evidências que indiquem a necessidade de remoção do
DIU. Caso exista indicação, a retirada deve ser realizada somente após as 2
primeiras doses do esquema antibiótico

Tratamento ambulatorial:

Tratamento 1ª opção 2ª opção

Ambulatorial Ceftriaxona 250mg, IM, dose Cefotaxima 500mg, IM,
única + doxiciclina 100mg, 1 dose única + doxiciclina
comprimido, VO, 2x/d, por 14 100mg, 1 comprimido, VO,
dias + com ou sem metronidazol 2x/d, por 14 dias +
250mg, 2 comprimidos, VO, metronidazol 250mg, 2
2x/d, por 14 dias comprimidos, VO, 2x/d, por

7
 14 dias

Critérios para indicação de tratamento hospitalar:

Abscesso tubo-ovariano;
Gravidez;
Ausência de resposta após 72 horas de antibioticoterapia oral;
Intolerância a antibióticos orais
Dificuldade para seguimento ambulatorial;
Estado geral grave, com vômitos e febre;
Dificuldade em exclusão de emergências cirúrgicas (exemplos: apendicite,
gravidez ectópica);
AIDS;

Tratamento hospitalar:

1ª opção 2ª opção 3ª opção

Clindamicina 900mg, IV, Cefoxitina 2g, IV, 4x/d, Ampicilina/sulbactam
3x/d, por 14 dias + por 14 dias + doxiciclina 3g, IV, 4x/d, por 14 dias
gentamicina (IV ou IM): 100mg, 1 comprimido, + doxiciclina 100mg, 1
dose de ataque 2mg/kg; VO, 2x/d, por 14 dias comprimido, VO, 2x/d,
dose de manutenção: 3 por 14 dias
a 5mg/ kg/d, por 14 dias

Parceiros sexuais: Ceftriaxona, 250mg IM, dose única (N. gonorrhoeae);

Azitromicina, 1g VO, dose única (C. trachomatis)
Doxiciclina, 100mg VO, 12/12 hr, por 14 dias (C.
trachomatis)

Complicações

Os objetivos do tratamento é impedir o abscesso tubo-ovariano,

infertilidade (30%), aumento de risco de gravidez ectópica em 10 vezes, algia
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pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Abscesso tubo-ovariano

Tratamento medicamentoso nas pacientes hemodinamicamente

estáveis, sem sinais de ruptura do abscesso tubo-ovariano, com boa resposta
clínica ao uso do esquema antibiótico (cefoxitina e doxiciclina) e monitorização
clínica e laboratorial por 48 a 72 horas.
Critérios para falha ao antimicrobiano: persistência/início de febre; dor
abdominal persistente ou com piora; aumento da massa pélvica;
piora/persistência leucocitose; sinais de sepse.
Exame de imagem 3 em 3 dias ou antes, em caso de piora clínica.
Má resposta em 72 horas ou sepse instalada, comprometimento das
funções vitais: tratamento cirúrgico (via laparoscópica).

VULVOVAGINITES

VAGINOSE BACATERIANA

Infecção endógena polimicrobiana caracterizada pelo desequilíbrio da

microbiota vaginal normal, com intensa redução dos lactobacilos acidófilos e
aumento expressivo de bactérias anaeróbias como Prevotella sp., Mobiluncus
sp., G. vaginalis, Ureaplasma, Micoplasma.

Epidemiologia

Causa mais comum de corrimento vaginal na idade reprodutiva, (40% a

50%) e acomete grávidas e não grávidas.
No Brasil predominam cerca de 45% das vulvovaginites infecciosas, três
vezes mais comuns em mulheres negras.
A prevalência está entre 4% e 64%, dependendo de fatores
demográficos.

Fatores de risco

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 Multiplicidade de parceiros, novo parceiro, ducha vaginal, coito sem uso
de preservativo e escassez de lactobacilos.

Fatores protetores

Métodos de barreira e anticoncepcionais orais (promovem microbiota,

predominantemente lactobacilar).

Patogênese

A Gardnerella vaginalis é duas a três vezes maior do que o habitual (é o

agente etiológico mais frequente). O uso indiscriminado de antibióticos pode
ser causa da redução no número de lactobacilos produtores de peróxido de
hidrogênio ( reage com cloro no muco cervical, produzindo defesa
antibacteriana), facilitando o crescimento de outras bactérias. A G. vaginalis
produz ácidos orgânicos necessários à proliferação e aumento de aminas do
metabolismo bacteriano, que com aumento do pH vaginal, são volatilizadas e
produzem odor fétido característico.
Encontram-se as células guia (clue cells), epiteliais recobertas por G.
vaginalis, o que confere aspecto “rendilhado”.

Quadro clínico

Quase a metade é assintomática.

- Corrimento vaginal com odor fétido (“cheiro de pescado”), mais acentuado
após a menstruação e o coito sem preservativo.
- Corrimento vaginal abundante, homogêneo, branco-acinzentado, cremoso,
aderente às paredes vaginais, facilmente removível durante o exame.
- Dispareunia.
- Exame ginecológico: alteração do conteúdo vaginal sem inflamação da
mucosa vaginal.

Diagnóstico

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Critérios de Amsel ou pela microscopia com Gram (padrão ouro). Três dos
quatro critérios de Amsel (acurácia > 90%) ou apenas os dois últimos

Corrimento
Abundante, homogêneo, branco-acinzentado, cremoso, pouco bolhoso,
aderente à vagina.
2 - Microscopia (Bacterioscopia)
Células-chave, (células indicadoras ou “cluecells”), é o Sinal de Gardner.
Positivo quando houver “clue-cells” em mais de 20% das células epiteliais, e
ausência de lactobacilos à microscopia.*
3 - pH vaginal
Maior que 4,5. Determinando com papel de pH no fluido vaginal.
4 - Teste das aminas (“Teste do cheiro”)
Positivo quando houver odor fétido antes ou após a adição de KOH (“Whiff-
test” positivo)*

- Elevação do Ph: critério mais sensível, porém menos específico. Feita por fita
de papel indicador de pH em contato com a parede vaginal (secreção na
parede) por um minuto Há interferências de sangue, duchas vaginais, coito
recente, muco cervical.
- Teste das aminas: conteúdo vaginal + duas gotas de hidróxido de potássio
(KOH) a 10%.

Tratamento

Recomendado para pacientes sintomáticas.

Droga Apresentação Posologia

Regimesde Metronidazol Compr. 500mg 500mg, VO, 2x/dia,
tratamento 7 dias
recomendados
Metronidazol Gel Gel a 0,75% 5g vaginal, 1x/dia, 5

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 dias
Clindamicina Creme a 2% 5g vaginal, 1x/dia, 7
Creme dias
Regimes de Clindamicina Compr. 300mg 300mg, VO, 2x/dia,
tratamento 7 dias
alternativos
Clindamicina Óvulos 100mg Vaginal, 3 dias
Tinidazol Drágeas 500mg 2g, VO, 1 x/dia, 2
dias
Tinidazol Drágeas 500mg 1g, VO, 1 x/dia, 5
dias

Contraindicações para a utilização do metronidazol: primeiro trimestre de

gravidez e à hipersensibilidade.
Pacientes devem evitar o uso de álcool (24 horas com o metronidazol e
72 horas com o tinidazol) evitando assim efeito “antabuse”.
Tratamento tópico indicado nos casos de alcoolismo e a clindamicina
oral ou creme pode ser usada nos casos de alergia ou intolerância ao
metronidazol.

Efetividade do tratamento por quatro semanas de 80%, recorrência um

mês após até 20%.
Óvulos de clindamicina podem ter eficácia diminuída se usados produtos
de látex e borracha (preservativos e diafragmas). Evitar durante tratamento, e
até 72 horas após seu término.
Recomenda-se testar todas as pacientes com vaginose bacteriana para
HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

Vaginose bacteriana recorrente

Quatro ou mais episódios confirmados no último ano. Recorrência pode

ser devida a maior número de parceiros sexuais, utilização de DIU,
espermicidas antibióticos de largo espectro, hábitos de higiene, ducha vaginal,
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maior frequência de coito.
Opções de tratamento:
- Metronidazol 500mg VO 12/12h por 10 a 14 dias
- Metronidazol gel vaginal 100mg/g 1 aplicador por dia, 10 dias +
tratamento supressivo com 2 aplicações/semana, 4 a 6 meses

Gestantes

Recomenda-se o tratamento de todas as gestantes sintomáticas.

Terapia oral não apresenta superioridade em relação à via vaginal.
O tratamento de gestantes de alto risco para parto prematuro assintomáticas
para a vaginose bacteriana é controverso. O rastreamento em gestantes
assintomáticas, com ou sem risco de trabalho de parto prematuro, não tem
evidência suficiente para ser recomendado.
Metronidazol atravessa a barreira placentária, mas estudos sugerem que
esta droga tem baixo risco de efeitos adversos na gravidez. Excretado no leite
materno, mas em doses menores do que o nível sérico materno, e não há
evidência de efeitos adversos no lactente. Mesmo assim, há a recomendação
para tratamento no primeiro trimestre seja tópico e, após, sistêmico.
Metronidazol oral parece ser eficaz com 250mg ao invés de 500mg,
entretanto o regime de 500mg 2x ao dia pode ser utilizado na gravidez. Há
restrição tinidazol na gestacão e durante aleitamento.

Complicações

Pode causar endometrite, salpingite, ou infecções pós-cirúrgicas.

Aumenta risco de adquirir outros agentes de ISTs, como HIV, a N.
gonorrhoeae, C. trachomatis, o T. vaginalis, e os vírus herpes. O CDC (Center
for Disease Control and Prevention) recomenda tratamento igual para
pacientes HIV negativas ou positivas.

TRICOMONÍASE

Infecção do trato reprodutivo transmitida sexualmente, causada pelo

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protozoário flagelado Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), agente etiológico
não viral mais prevalente em ISTs no mundo, que coloniza a vagina, as
mucosas glandulares (mucosa endocervical, glândulas de Skene e de
Bartholin), e uretra.
Maioria (70%-85%) é oligo ou assintomática e pode durar meses ou
anos.
Pacientes com tricomoniase têm duas a três vezes mais chances de
adquirir HIV, maior probabilidade de piores desfechos obstétricos, doença
inflamatória pélvica (DIP) e redução da fertilidade.
Transmissão primariamente sexual. Após contato 70% dos parceiros
adquirem infecção em até 48 horas. Na mulher causa vulvovaginite,
cervicovaginite e uretrite não gonocócica. No homem, causa uretrite não
gonocócica, epididimite e prostatite.
Prevalência estimada em 5% da população geral.

Sinais e sintomas

- Corrimento abundante, malcheiroso ou amarelo-esverdeado;

- Prurido, edema e/ou irritação vulvar;
- Disúria;
- Hiperemia da mucosa e placas vermelhas no colo (aspecto de framboesa); - -
- Colposcopia com teste de Schiller indicativo (Iodo-negativo ou “onçoide”);
- Sinusorragia;
- Dispareunia.

Diagnóstico

- Teste de amplificação de ácidos nucleicos: Sensibilidade de 95.3%–100% e

especificidade de 95.2%–100%.
- Detecção de antígenos: Teste rápido para Trichomonas na secreção vaginal,
resultado em 10 minutos, sensibilidade de 82%–95% e especificidade de 97%–
100%.
- Cultura de secreção vaginal: sistema de cultura, 5 a 7 dias para ficar pronto.
Sensibilidade de 75%–96% e especificidade 100%.

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- Microscopia de preparação a fresco: uma gota do conteúdo vaginal e soro
fisiológico, observa-se o movimento do parasita ao microscópio. Baixo custo,
fácil realização, tem baixa sensibilidade (51%–65%).
O T. vaginalis pode alterar a classe da citologia (sugere lesão
intraepitelial de baixo grau) - realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a
3 meses.

Tratamento

Tratar paciente e suas parcerias sexuais. Tratamento é recomendado

com metronidazol ou tinidazol (tinidazol tão ou mais eficaz e tem menos efeitos
adversos gástricos). Resistência do protozoário ao metronidazol pode ocorrer
em 4 a 10% dos casos, e ao tinidazol em apenas 1%.
A abstinência sexual deve ser mantida até cessarem os sintomas, evitar
bebida alcoólica durante o tratamento (24h após metronidazol e 72h após
tinidazol).
A infecção por T. vaginalis está associada a ruptura prematura de
membranas, parto prematuro, recém - nascidos de baixo peso, ou ainda com
infecção respiratória ou genital. Não há comprovação de associação positiva ou
negativa do metronidazol com resultados adversos da gravidez. Grávidas
sintomáticas, independente da fase de gestação, devem ser testadas e
consideradas para tratamento.
Triagem na primeira consulta pré-natal e pronto tratamento
individualizado são recomendados para grávidas com HIV, devendo ser
novamente testadas três meses após o tratamento. A infecção por T. vaginalis
é um fator de risco para a transmissão vertical do HIV. Rastreamento no
diagnóstico do HIV e o reteste anual são recomendados, pois nessas
pacientes, apresenta uma maior taxa de HIV detectável no trato genital e maior
incidência de doença inflamatória pélvica.

Tratamento tricomoníase vaginal em não gestantes:

- Metronidazol 2g, VO, dose única ou 500mg, VO, 12/12h, 7 dias
(alternativo)
- Tinidazol 2g, VO, dose única;

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Tratamento da tricomoníase vaginal recorrente em não gestantes:
- Metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 7 dias ou 2g VO, 1x por dia, 7 dias
- Tinidazol 2g VO, 1x por dia, 7 dias;

Tratamento da tricomoníase vaginal em gestantes e lactantes:

- Metronidazol 2g VO, Dose única ou
400mg VO, 12/12h, 7 dias ou
250g VO, 8/8h, 7 dias
- Metronidazol 400mg 8/8h por 7 dias
2g Dose única, evitando amamentar nas primeiras 24-48h

CANDIDÍASE

Infecção endógena fúngica do trato reprodutivo, segunda causa mais

frequente de vulvovaginite no menacme, associada à inflamação da mucosa
vaginal e vulvar, causada principalmente pela Candida albicans (C. albicans)
em 80 a 90% dos casos, e ocasionalmente C. glabrata (não albicans).
Estima-se que 75% das mulheres têm um episódio de candidíase na
vida, pelo menos, 40 a 45% têm 2 ou mais episódios e 10 a 20% apresentam a
versão complicada. Incidência aumenta após a menarca, pico entre 30 e 40
anos.
Classificada em:
- Não complicada: esporádica, clínica brnada/moderada, causada por C.
albicans em pacientes imunocompetentes
- Complicada: recorrente ( ≥4 episódios/anos), clínica severa, espécie
“não-albicans”, pacientes imunocomprometidas ou com diabetes

Sinais e sintomas

Prurido, ardência, corrimento (geralmente grumoso, sem odor),

dispareunia, disúria externa, edema, eritema, fissuras, maceração,
escoriações, placas aderidas à parede vaginal e colo uterino de cor branca
(nenhum desses achados é específico).

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Diagnóstico laboratorial

- Exame a fresco do conteúdo vaginal com hidróxido de potássio a 10%;

- pH vaginal: Valor menor que 4,5 sugere CVV;
- Citologia vaginal: Gram, Papanicolau, Giemsa ou Azul de Cresil;
- Culturas específicas (Sabouraud, Nickerson): Swab do fórnice anterior
(cultura é recomendada em casos recorrentes).

Tratamento forma não complicada

Não é necessário o tratamento do parceiro (apenas se sintomático), nem

a combinação entre tratamento tópico e oral. Preferência por tratamento tópico
e curto, de 1 a 3 dias (taxa de cura de 80-90%).

Via vaginal
- Clotrimazol: creme 2%, 5g, 3 dias
- Nistatina: Creme 100.000 UI por 14 dias
- Miconazol: creme 2%, 5g, 7 dias Creme 4%, 5g, 3 dias
óvulo vaginal 100mg, diariamente, 7 dias
Via oral
- Fluconazol 150mg: Dose única
- Cetoconazol 200mg: 1x ao dia, 14 dias;

Tratamento forma complicada

Investigar fatores predisponentes como diabetes, infecção pelo HIV e

outras formas de imunossupressão. Excluir diagnósticos diferencias, com
história e exame clínico minuciosos. Não há recomendação para tratar
parceiro.

- Inicial: Clotrimazol creme 1%, 5g, 7 a 14 dias

Fluconazol 150mg, VO, a cada 3 dias, total de 3 doses (dias 1,4 e 7)
- Manutenção: Fluconazol 150mg VO, 1x por semana, por 6 meses ou

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 Clotrimazol 200mg, 2x/ semana por 6 meses.

Candidíase vulvovaginal complicada severa não albicans

- Nistatina 100.000 UI creme vaginal, à noite, por 14 dias, ou

- Ácido bórico 600mg, cápsulas gelatinosas, via vaginal 14 dias.

Candidíase vulvovaginal em gestantes e lactantes:

- Tratamento tópico por 7 dias.

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

Caso clínico

S: C. S., G04PC03A0, Idade gestacional 39 semanas + 0 dia, encaminhada da

UPA deu entrada na materidade sem queixas. Nega perdas vaginais e
contrações. Refere hipertensão arterial diagnósticada na 3º gestação,
mantendo após puerpério. Utilizando metildopamina 500 mg 6/6 hrs. Nega
outras comorbidades. Nega alergias.
Sorologia HIV: negativo; VDRL: negativo; HbsAg: negativo;
Toxoplasmose: negativa. TS: O+

O: BEG, corada, hidratada, acianótica, eupneica.

PA: 125x90 mmHg
AC: BNFR 2T s/S
AR: MV + s/RA
MMII: edema +1/4+, livres
AU: 37 cm MF: + BCF: 136 bpm
Colo: médio, fechado, Bolsa integra
Feto: cefálico, dorso a esquerda.

A: Hipertensão arterial sistemica / Hipertensão gestacional

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P: Internação para cesariana eletiva
Solicitado exames de rotina (Hemograma, TGO, TGP, Ureia, Creatinina, EAS,
TAP, TTPA).

Seguimento: Paciente evoluiu para cesariana eletiva sem intercorrências.

Revisão literatura

As síndromes hipertensivas são as complicações mais frequentes na

gestação e são causa de morte materna, principalmente quando se instalam
nas suas formas graves, como a eclâmpsia e a síndrome HELLP. A doença
hipertensiva representa entidade clínica que determina grande potencial de
morte perinatal, acarretando, ainda, grande número de recém-nascidos com
sequelas e danos advindos da hipóxia perinatal.

Hipertensão

Definida como PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas aferições espaçadas,

pelo menos, por 4 horas.

Proteinúria

Definida como presença de ≥ 300 mg de proteína em urina de 24h,

proteína ≥ +1 em 2 testes de fita ou relação proteinúria/creatinúria > 0,3.

Pré-eclâmpsia

Hipertensão e proteinúria que surgem após 20 semanas de gestação em

gestante previamente normotensa.

Eclâmpsia

Ocorrência de crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, seguidas

ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras

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causas, antes, no parto ou pós parto.

Hipertensão Gestacional

Hipertensão que se desenvolve na parte final da gestação, sem a

presença de sinais de pré-eclâmpsia e que retorna aos níveis normais dentro
das primeiras 12 semanas de puerpério.

Pré-eclâmpsia sobreposta

Hipertensão essencial crônica preexistente que se agrava na gestação,

geralmente após 20 semanas, com surgimento de proteinúria

Fatores de risco

Diabetes mellitus, DHEG em gestações pregressas; gestação gemelar,

hipertensão arterial ou doença renal preexistente, história familiar,
isoimunização ao fator Rh; doençao trofoblástica gestacional, nuliparidade,
obesidade, trombofilias.

Na gestante com pré-eclâmpsia, a invasão do tecido trofoblástico nas

artérias espiraladas é incompleta ou ausente, não há vasodilatação sistêmica.
Há queda dos níveis de prostaglandinas na circulação materna e aumento da
ação do tromboxane A2, resultando em aumento da reatividade vascular.
A expansão do volume plasmático é menor ou inexistente nas gestantes
com pré-eclâmpsia. A resistência vascular periférica está aumentada, e fluxo
de vários órgãos mostram diminuição de perfusão. Achados hemodinâmicos na
pré-eclâmpsia demonstram baixo volume, alta pressão e alta resistência.

Sinais de gravidade

- PA >160x110mmHg (2 medidas);
- Proteinúria > 2g/24 horas (ou 3+ na fita);
- Oligúria (<400mL/d ou 25 ml/h);

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- Creatinina sérica >1,2mg/dL;
- Cianose e/ou edema pulmonar;
- Cefaleia, epigastralgia, alterações visuais;
- Dor no hipocôndrio direito (dor em barra de Chaussier);
- Crescimento intrauterino restrito;
- Síndrome HEllP Hemólise (anemia hemolítica microangiopática)
Fragmentação eritrocitária (esquizócitos)
Bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dl (às custas de bilirrubina indireta)
LDH > 600 UI/l Enzimas hepáticas elevadas (TGO ≥ 70 UI/l)
Trombocitopenia < 100.000/mm³
- Iminência de Eclâmpsia
Distúrbios cerebrais: cefaleia frontoccipital, torpor e obnubilação
Distúrbios visuais: turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose
Dor epigástrica (dor em barra de Chaussier).
Reflexos tendinosos profundos exaltados

Tratamento

Metildopa

Medicação de escolha para tratamento da hipertensão crônica durante a

gestação e como medicamento de manutenção nos casos de pré-eclâmpsia.
Não deve ser utilizada para controle da emergência hipertensiva. (Categoria B).
Dose de 250 mg VO, 2x/dia até máxima de 4 g/dia.

Betabloqueadores

Preocupação com risco de restrição de crescimento no segundo e

terceiro trimestres (atenolol - categoria D e propranolol - categoria C no 1º
trimestre e D no 2º e 3º trimestre), devem ser evitados. Pindolol dose 10 a 30
mg/dia, 2 a 3 tomadas.

Antagonistas de cálcio

21
 Amlodipina 5 a 20 mg/dia via oral ou verapamil 80 mg/dia, máxima de
240 mg/dia (Categoria C).

Emergência hipertensiva
Hidralazina: 05 mg IV de 20/20 minutos até atingir 90-100 mmHg de PAD e
140-155 mmHg de PAS. Dose máxima de 20 mg.

Eclâmpsia

Definida com a presença de:

- Distúrbios cerebrais, como cefaleia (frontoccipital e pouco responsiva a
analgésicos), torpor e obnubilação;
- Distúrbios visuais como turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose;
- Dor epigástrica ou no quadrante superior direito (dor em barra de
Chaussier);
- Reflexos tendinosos profundos exaltados.

Sulfato de magnésio

Esquemas

Pritchard (1955): dose de ataque com 4 g IV (lento) associada a 10 g IM,

seguida por dose de manutenção com 5 g IM a cada 4h (deve ser utilizado
quando não se dispõe de bomba de infusão).

Zuspan (1966): Dose de ataque de 4 g IV (lento) que deve ser infundida

lentamente, seguida de 1 a 2 g/h também IV (solução a 50%) até 24 horas
após o parto, em bomba de infusão.

Sibai (1984): Dose de ataque de 6 g IV (lento), seguida de dose de

manutenção de 2-3 g por hora em bomba de infusão.

Pierce: Dose de ataque de 4 a 6 g IV (lento), seguido de manutenção de 4 a 6

g a cada 6 horas IV.

22
Efeitos colaterais

Rubor, sudorese, náuseas, vômitos, cefaleia, distúrbios visuais e

palpitações, diminuição da frequência cardíaca basal e da variabilidade da
frequência cardíaca fetal sem significados clínicos relevantes.

Avaliar

Magnesemia: Níveis séricos terapêuticos situam-se entre 4 a 7 mEq/L.

Reflexos tendinosos profundo: desaparecimento (com níveis de 10 mEq/L) é
sinal de intoxicação pelo magnésio. entre 5-10 mEq/L, já podem existir
alterações eletrocardiográficas.
Respiração: frequência respiratória > 12 irpm. Níveis séricos de magnésio
acima de 12 mEq/l estão associados à parada respiratória.
Diurese: ≤ 25 ml/h indica um reajuste na dose. Disfunção renal prévia e
creatinina > 1,2 mg/dl, deve-se reduzir a dose de manutenção pela metade,
não havendo necessidade de ajuste na dose de ataque.
Sinal de intoxicação: imediata suspensão da medicação e administração de
gluconato de cálcio 1 g IV, infundido lentamente em cerca de 3-5 minutos.

DIABETES GESTACIONAL

Caso clínico

S: E. S., G03PN02A0, 34 anos, Idade gestacional 37 semanas + 1 dia,

encaminhada da UPA deu entrada na materidade com queixa de perda de
líquido, dor baixo ventre e contrações esparsas. Refere diabetes gestacional
com diagnóstico no 1 trimestre, mantendo controle com alimentação e
hipertensão arterial diagnósticada também 1º trimestre, utilizando
metildopamina 250 mg 8/8 hrs. Nega outras comorbidades. Nega alergias.
Gestaçoes anteriores sem intercorrências.
Sorologia HIV: negativo; VDRL: negativo; HbsAg: negativo;
Toxoplasmose: negativa.

23
O: BEG, corada, hidratada, acianótica, eupneica.
PA: 130x80 mmHg
AC: BNFR 2T s/S
AR: MV + s/RA
MMII: sem edema, livres
AU: 38,5 cm MF: + BCF: 138 bpm
Colo: médio, dilatação 2 cm, Bolsa rota há 6 horas
Feto: cefálico, dorso a esquerda.

A: Diabetes gestacional
Doença hipertensiva da gravidez / Hipertensão gestacional

P: Internação
Solicitado exames de rotina (Hemograma, TGO, TGP, Ureia, Creatinina, EAS,
TAP, TTPA).
Cardiotocografia.

Seguimento: Paciente evoluiu para parto normal sem intercorrências.

Revisão literatura

Diabetes gestacional é intolerância aos carboidratos que se desenvolve

durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto, de graus
variáveis de gravidade, com início ou reconhecimento na gestação. Sua
incidência é variável no mundo, de 3 a 12%.

1º Metade gestação

Diminuição dos níveis glicêmícos maternos de 10 a 20%, pelo aumento

da secreção pancreática de insulina decorrente aumento do estrogênio e da
progesterona maternos.
A glicose atravessa a placenta, o meso não ocorre com a insulina (feto
responde pela produção da insulina necessária para manter seu metabolismo)

24
2º Metade da gestação

Elevação de hormônios contrainsulinêmicos (lactogênio placentário, a

prolactina, cortisol, glucagon) maternos, com aumento da resistência periférica
a insulina, diminuição da tolerância a glicose, e gera diminuição dos estoques
hepáticos de glicogênio e aumento da produção de glicose no fígado da
gestante.
Para suprir as necessidades energéticas, ocorre aumento da lipólise no
organismo da gestante e consequente aumento na concentração de ácidos
graxos livres.
O aumento na produção de insulina pelo pâncreas materno não é
suficiente para controlar a alta resistência periférica, desenvolvendo estados de
hiperglicemia.

Fatores de risco para diabetes gestacional

- Antecedente de óbito perinatal;

- Antecedente familiar de 12 grau de diabetes mellitus;
- Aumento do volume de líquido amniótico;
- Diabetes mellitus gestacional em gravidez prévia;
- Glicosúria ++ ou superior; - Hipertensão arterial; - Idade materna anos;
- Intolerância a glicose anterior à gravidez;
- Macrossomia fetal e/ou feto grande para a idade gestacional;
- Malformação fetal;
- Polifagia, polidipsia elou poliúria;
- Sobrepeso materno e/ou ganho excessivo de peso;

Diagnostico de diabetes prévio à gestação (IADPSG 2010 / OMS 2013)

Glicemia Jejum ≥ 126 mg/dl na primeira consulta (confirmada).
HgbA1c ≥ 6,5% (menos OMS).
Glicemia ≥ 200 mg/dl após 2h de TOTG 75 g (menos IADPSG).
Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl (confirmada).

25
Rastreio Diabetes Gestacional:

Glicemia jejum (primeira consulta) e TOTG 75 g (entre 24 e 28

semanas).

Diagnóstico Diabetes Mellitus prévio

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou

HgbA1c ≥ 6,5% (OMS não considera) ou
Glicemia ≥ 200 mg/dl após 2h de TOTG 75 g (IADPSG não considera)
ou
Glicemia ≥ 200 mg/dl com sintomas.

Diagnóstico diabetes gestacional (IADPSG 2010 / OMS 2013):

GJ ≥ 92 mg/dl na primeira consulta (aumento de eventos gestacionais

adversos demonstrado pelo estudo HAPO recomendam diagnóstico) ou
TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas alterado.

Na 24 a 28 semanas, se nescessario teste oral de tolerancia a glicose:

- TOTG 75 g alterado (GJ: ≥ 92 mg/dl ou glicemia 1 hora ≥ 180
mg/dl ou glicemia 2 horas ≥ 153 mg/dl) positivam diagnóstico

Complicações

Criança: transposição de grandes vasos, comunicação interventricular,

coarctação da aorta nervosas, anencefalia, meningocele, hidrocefalia, espinha
bífida, agenesia renal, regressão caudal, restrição crescimento intrauterino,
parto prematuro, hipoglicemia neonatal, macrossomia, dentre outras
Mãe: hipertensão arterial sistêmica e pré-eclâmpsia, abortamento,
polidramnia, infecções urinarias, candidíase, cetoacidose, dentre outras.

Seguimento

26
Controle Glicêmico na Gravidez e avaliação:
- Medições de glicemia capilar diárias manhã em jejum, antes do
almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço e uma ou duas
horas após o jantar em diabéticas em uso de insulina;
- Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais a critério médico;
- Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as gestantes com
diagnóstico de diabetes gestacional;
- Função renal trimestral: uréia, creatinina, proteinúria em diabéticas
prévias;
- Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.

Dieta + atividade física.

O controle glicêmico é feito com dieta adequada e os exercícios físicos,

mantnedo manter até 60% das gestantes euglicêmicas, sem maiores
complicações para a gestação (IMC < 19 = 40 Kcal/kg/dia; IMC 20-24,9 = 30-35
Kcal/kg/dia; IMC ≥ 25 = 24 Kcal/kg/dia, pelo Ministerio da Saúde).

Hipoglicemiante

Não usar hipoglicemiantes (Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira

de Diabetes contraindicam o uso de antidiabéticos orais durante a gravidez por
falta de estudos comprovnado segurança em humanos).

Insulina

Indicada quando a dieta não for suficiente para o controle metabólico

adequado da gestante, se glicemia de jejum ≥ 95 ou pós-prandial 1h ≥ 140
mg/dl ou 2h ≥ 120 mg/dl.
Dose inicial de insulina de ação intermediária de 0,3 a 0,5 U/kg,
preferencialmente em mais de uma dose diária (divididas em dois terços pela
manhã e um terço à noite).

27
Acompanhamento Obstétrico:

- Consultas quinzenais até 30-34 semanas;

- Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto;
- Urinocultura trimestral;
- USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26 semanas);
- Contagem dos movimentos fetais, uma a três vezes/dia durante uma hora em
decúbito lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor
preditivo negativo. Alterado quando menor que sete/hora;
- Dopplerfluxometria das artérias uterinas a partir de 26 semanas;
- Ultrassonografia seriada mensal a partir de 28 semanas (peso e volume de
líquido amniótico);
- Perfil biofísico fetal/cardiotocografia basal: semanalmente ou duas vezes por
semana a partir de 32 semanas se diabetes prévio.

Parto

- Se a termo, no máximo com 40 semanas (antecipar se sofrimento fetal).

- Paciente em uso de insulina: antecipação do parto com 38 semanas.

ABORTAMENTO

Caso clínico

S: I. B., G03PN01A01, 37 anos, idade gestacional 8 semanas + 1 dia,

encaminhada do CEM por queixa de sangramento vaginal de moderada
quantidade no mesmo dia. Faz uso de puran 100 mcg por hipotireoidismo.
Nega outras comorbidades. Alergias a plasil. História prévia de abortamento
em gestação anterior.
Sorologia HIV: negativo; VDRL: negativo; HbsAg: negativo;
Toxoplasmose: negativa.

O: BEG, corada, hidratada, acianótica, eupneica.

PA: 120x70 mmHg

28
AC: BNFR 2T s/S
AR: MV + s/RA
MMII: sem edema, livres
Colo: grosso, sem dilatação, presença de sangue em dedo de luva

A: Abortamento incompleto

P: Internação
Solicitado exames de rotina (Hemograma, EAS, Toxoplasmose).
USG

Seguimento: USG demostrando obito embrionário compatível com 7 semanas

e 3 dias. Exames laboratoriais sem alterações.
Iniciado misoprostol 200 mcg 2 comprimidos via vaginal de 12/12 horas.
Paciente eliminou material amorfo que foi encaminhado para
anatomopatológico posteriormente.

Revisão literatura

Abortamento é definido como interrupção da gestação antes de atingida

a viabilidade do concepto: feto < 500 gramas ou com idade gestacional inferior
a 20-22 semanas. Alguns autores ainda incluem comprimento ≤ 28 cm.
Trissomias são causas mais frequentes de abortamento (trissomia do
cromossomo 16). Outros: fatores hormonais (insuficiência do corpo lúteo),
mioma, sinéquias, endometrites, infecções maternas (rubéola, herpes genital,
sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus), diabetes, doenças da tireoide, lúpus,
síndrome anticorpo antifosfolipídio, insuficiência istmocervical, tabagismo,
álcool, exposição à radiação, traumas físicos.

Classificação

Abortamento precoce: interrupção até a 12ª semana gestacional.

Abortamento tardio: após a 12ª semana gestacional.

29
Abortamento habitual: ≥ 3 episódios consecutivos de abortamento.
Abortamento esporádico: não preenche os requisitos do abortamento habitual.

Ameaça de abortamento: sangramento vaginal de pequena intensidade

associado a cólicas leves ou ausentes, colo fechado, vitalidade preservada,
tamanho uterino compatível com a idade gestacional. Probabilidade de
evolução para abortamento espontâneo de 50%.

Abortamento inevitável: progressão da ameaça de abortamento, sem material

expelido pelo colo. Aumento das cólicas, do sangramento, colo aberto (alguns
autores sugerem dilatação > 2 cm). Útero compatível com idade gestacional.

Abortamento incompleto: eliminação parcial dos produtos ovulares, sinais de

restos intraútero (hiperecogênicos) no USG. Colo aberto na maioria dos casos.
Útero menor que esperado para a idade gestacional.

Abortamento completo: expulsão de todo material ovular, sangramento escasso

ou ausente, cólicas reduzidas ou ausentes, colo fechado, útero menor que a
idade gestacional. Ultrassonografia com espessura endometrial < 15 mm.

Abortamento infectado (séptico): abortamento + ascensão de germes da flora

genital e intestinal, como cocos anaeróbios (peptococcos e
peptostreptococcos), Gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens e
bacteroides, produzindo infecção local/sistêmica. Sinais/sintomas como febre,
sensibilidade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido, secreção purulenta,
leucocitose, dor abdominal intensa, alterações hemodinâmicas, náuseas,
vômitos, sangramento variavel, colo pode estar aberto.
Grau 1: infecção limitada a cavidade uterina.
Grau 2: infecção se expande à pelve (pelviperitonite).
Grau 3: peritonite generalizada e infecção sistêmica com
comprometimento do estado geral, CIVD, até choque séptico.

Abortamento retido: óbito embrionário sem expulsão do material (tempo de

retenção de 4 a 8 semanas). Pode ocorrer pequeno sangramento vaginal, colo

30
fechado. Volume uterino se estabiliza ou regride. USG mostra irregularidade do
saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade
cardíaca fetal.
Recomendado repetir exame 15 dias após a realização do primeiro, para
confirmação, caso idade gestacional < 7 semanas.
Gestação anembrionada: um tipo de abortamento retido, na ausência de
embrião no saco gestacional íntegro com > 6 semanas.

Conduta

Objetivo é o esvaziamento da cavidade uterina nos casos de restos

ovulares, o mais rápido possível. Dentre as técnicas, estão:

- AMIU (Aspiração Manual Intrauterina): pode ser realizado ambulatorialmente,

sem necessidade de anestesia geral ou internação, com menor risco de
perfuração uterina, sinéquias, menor necessidade de dilatação cervical.
Recomendado em gestações < 12 semanas.

- Curetagem uterina: se impossibilidade de realização da AMIU ou grande

quantidade de material. Maior risco de perfuração uterina.
Se feto no utero, realizar até 12 semanas gestacionais. Gestação > 12
semanas, nescessária a expulsão fetal prévia com ocitócitos.

- Ocitocina: usado para expulsão do feto, seguida de esvaziamento uterino

cirúrgico. Melhor resultado nos com > 16 semanas e colo favorável.

- Misoprostol: pode levar a expulsão fetal após 12 semanas, em dose de 200

mcg 4/4 hrs, 400 mcg 12/12 hrs ou 800 mcg 24/24 hrs, via vaginal ou
complementarmente ao tratamento cirúrgico (facilitar a entrada do
instrumental).
- Contraindicações absolutas: Gravidez ectópica;
Doença trofoblástica gestacional;
Histerotomia anterior;
DIU inserido;

31
 Expulsão espontânea pode ser considerada gestações de 6 a 8
semanas, com estabilidade hemodinâmica, por até 72 horas. Se falha, realizar
o esvaziamento uterino.

Abortamento infectado.

Utilizar gentamicina + clindamicina por sete a dez dias.

- Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8 horas) + Clindamicina (600 a 900
mg a cada 6 a 8 horas) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6 horas).
- Penicilina Cristalina (20 a 40 milhões de UI/dia) se falha no tratamento.

PREMATURIDADE
Caso clínico

S: J. N., G02PN01A0, 29 anos, idade gestacional 31 semanas + 5 dias, deu

entrada na materidade com queixa de dor baixo ventre, perda de líquido e
sangramento discreto. Nega outras comorbidades. Nega alergias. Gestaçoes
anteriores sem intercorrências.
Sorologia HIV: negativo; VDRL: negativo; HbsAg: negativo;
Toxoplasmose: negativa.

O: BEG, corada, hidratada, acianótica, eupneica.

PA: 120x80 mmHg
AC: BNFR 2T s/S
AR: MV + s/RA
MMII: sem edema, livres
AU: 32 cm MF: + BCF: 136 bpm
Colo: grosso, dilatação 1 cm, Bolsa rota horas
Feto: cefálico, dorso a direita.

A: Trabalho de parto prematuro

P: Internação
32
Solicitado exames (Hemograma, PCR, EAS).
USG

Seguimento: USG demostrando oligodramnio relativo. Boa vitalidade fetal.

Exames laboratoriais sem alteraçoes.
Iniciado betametasona 12 mg 24/24 hrs 2 doses no total.

Revisão literatura

Prematuridade é definida como recém-nascido vivo com menos de 37

semanas completas de gestação. É a principal causa de morbidade e
mortalidade neonatal, relacionada aos distúrbios respiratórios e às
complicações infecciosas e neurológicas.
A incidência é de 4 a 11% dos nascimentos em países desenvolvidos.

Fatores de risco

- Infecção amniótica;
- Rotura prematura de membranas (infecções, placenta prévia, gemelaridade,
polidrâmnio principais causas);
- Alterações hormonais;
- Sangramentos vaginais de Iº e 2º trimestres;
- Descolamento prematuro de placenta, inserção baixa de placenta;
- Incompetência istmocervical, amputação de colo uterino;
- Gemelaridade/polidrâmnio (ocorre em 50% gemelar e 90% nas trigemelares);
- Malformações fetais e placentárias;
- Partos prematuros anteriores (história de 1 parto prematuro espontâneo
anterior = probabilidade de 37%; 2 ou mais = risco de repetição de 70%);
- Malformações uterinas (30% relacionados ao útero didelfo, 25% ao bicorno e
10% ao septado);
- Baixo nível socioeconômico;
- Assistência pré-natal inadequada;
- Fumo, drogas.

33
- Doenças maternas;
- Procedimentos cirúrgicos na gravidez;

Detecção do risco de parto prematuro espontâneo

1.Monitorização das contrações uterinas

Frequencia anormal contrações rítmicas (≥ 4 eventos em 1 hora em

idade gestacional ≤ 30 semanas e 6 ou mais eventos por hora quando > 30
semanas devem ser relacionadas com outros marcadores de parto prematuro.

2. Medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia

transvaginal

Realizar entre 22 e 24 semanas, junto com a USG morfológica. O

comprimento do colo > 20mm sugere risco para o parto prematuro espontâneo.

Condutas

- Realizar bom acompanhamento pré-natal.

- Incompetência cervical: realizar circlagem do colo uterino entre a 12º a 16º
semanas de gestação. Repouso físico a partir da 25º semana pode ser
considerado.
- Gestantes de risco tenham conhecimento dos sintomas e dos sinais do
trabalho de parto (contrações uterinas regulares, pelo menos 1 hora, mesmo
que indolores, da sensação de peso no baixo-ventre e da alteração no fluxo
vaginal);
- Contratilidade uterina anormal : realização de USG obstétrica para analisar
idade gestacional, estruturas fetais e o crescimento do feto.
- Cardiotocografia: partir da 28 semana de gestação para analise da vitalidade
fetal.

Trabalho de parto prematuro:

34
 Definido como contrações uterinas regulares a cada 5 minutos,
dilataçãocervical de, pelo menos, 1 cm e esvaecimento cervical de, no mínimo,
80%.
Casos duvidosos manter a gestante em repouso durante 2 a 3 horas,
para observação clínica. Se diante de doença materna que torne desfavorável
o ambiente intrauterino ou que se agrave com a continuidade da gestação, o
trabalho de parto não deve ser inibido.

Inibição trabalho parto

Manter gestante em repouso absoluto no leito e iniciar a hidratação

parenteral (50% com contrações regulares respondem bem apenas com
repouso e hidratação). Se, após 1 hora, persistirem as contrações uterinas,
deverá ser introduzida a terapêutica tocolítica.

Condições para o uso de tocolificos

- Período de latência do trabalho de parto;
- Dilatação cervical <3cm;
- Esvaecimento não pronunciado;
- Idade gestacional entre 22 e 34 semanas;
- Contrações uterinas rítmicas.

Contraindicaçöes para a tocólise

- Óbito fetal;
- Sofrimento fetal;
- Malformações fetais incompatíveis com a vida;
- Restrição do crescimento fetal;
- Infecção amniótica;
- Descolamento prematuro de placenta;
- Placenta prévia sangrante;
- Síndrome hipertensiva grave
- Diabetes insulinodependente instável;

35
- Hiperfreoidismo;
- Anemia falciforme.

Uterolíticos

Iniciar uso de agentes tocolíticos ou inibidores das contrações uterinas

assim que se estabelecido diagnóstico de trabalho de parto prematuro.
O principal objetivo da tocólise é ganhar tempo necessário para a ação
da corticoterapia e/ou o transporte materno para serviço terciário com
segurança.

Bloqueadores dos canais de cálcio

1º escolha (MS), inibindo entrada do cálcio extracelular pela membrana

citoplasmática.
- Nifedipino 10mg VO, 20/20 minutos até 4 doses ou 20mg VO, dose
única (se atividade uterina persistir, 20mg após 90 a 120 minutos). Falha
terapêutica: atividade uterina mantida após 2 ê dose - considerar outro agente.
Dose de manutenção: 20mg VO a cada 4 a 8 horas (máximo, 72 horas).
Contraindicações: hipotensão, bloqueio atrioventricular.

Inibidores de prostaglandinas

Atuam inibindo a enzima cicloxigenase necessária à conversão de ácido

araquidônico em prostaglandinas. Como efeitos colaterais podem ocorrer
enterocolite necrosante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão
pulmonar primária, oligodrâmnio, hemorragia intracraniana fetal. A USG e
ecocardiografia fetal devem ser realizadas com frequência
Dose ataque: 50mg VO ou 100mg por via retal; dose de manutenção
25mg VO a cada 4 a 6 horas (máximo, 48 a 72 horas), ou 100mg por via retal a
cada 24 horas (máximo, 2 doses).

Sulfato de magnésio

Antagonista do cálcio na fibra muscular, alternativa para situações

36
clínicas em que beta-agonista não pode ser utilizado.
Dose de ataque de 4g diluídos em soro glicosado a 10%, infundido por
via intravenosa em 20 minutos, seguido de 2 a 3g/h até cessarem as
contrações.
Diurese, frequência respiratória, reflexos patelares deve ser
monitorados.

Agentes betamiméticos

Atuam em receptores beta-1 e beta-2 (miométrio, vasos sanguíneos e

bronquíos), estimulando e determinando o relaxamento da fibra muscular
uterina, pela diminuição do cálcio livre no interior das células.
Efeitos colaterais podem ser taquicardia fetal, hiperinsulinismo,
hipoglicemia, hipocalemia, hipotensão arterial e edema agudo de pulmão (se
associados a hidratação venosa).
- Salbutamol: solução de 5mg (10 ampolas) em 500mL de soro glicosado
a 5% (0,01mg/mL). Iniciar a 10mcg/ min e aumentar 10mcg/min de 20 em 20
minutos até a inibição das contrações ou aparecimento de efeitos colaterais
maternos indesejáveis (FC >120bpm, dor torácica, hipotensão).
Manter por 60 minutos, diminuir 10mcg/min de 30 em 30 minutos até
menor dosagem efetiva para a inibição e manter por 12 horas;
- Terbutalina: solução de 5mg (10 ampolas) em 500mL de soro glicosado
a 5% (0,01mg/mL). Iniciar a 10mcg/ min, aumentar 10mcg/min de 20 em 20
minutos até a inibição das contrações ou efeitos colaterais maternos
indesejáveis. Manter por 60 minutos, diminuir 10mcg/min de 30/30 minutos até
menor dosagem efetiva para a inibição e manter por 12 horas;

Corticoterapia

Redução de 40 a 60% de membrana hialina entre recém-nascidos de 28

a 34 semanas, menor gravidade da síndrome da angústia respiratória, menor
incidência de hemorragia intracraniana, melhores respostas terapêuticas ao
uso do surfactante neonatal quando a paciente faz uso do corticosteroide no

37
período antenatal.
Betametasona e dexametasona são os corticosteroides preferidos,
preconizados entre a 26º e 34º semanas de gestação. Evitar a corticoterapia na
vigência de tocólise com beta-agonista.
- Betametasona 12 mg IM, de 24/24 horas, total 2 aplicações ou
- Dexametasona 6 mg IM, de 12/12h, total 4 aplicações.
,
Via de parto

Pode-se optar por parto vaginal diante de trabalho de parto espontâneo

em apresentação cefálica fletida e nas apresentações pélvicas com peso fetal
estimado pela USG 2.500g e naqueles <1.000g (<28 semanas), ou seja,
inviáveis.
A amniotomia deve ser tardia, (>8cm de dilatação). Recomenda-se tal
atitude pelo efeito protetor da bolsa das águas sobre a cabeça fetal.
Cesárea deve ser realizada se intercorrências clínicas e obstétricas,
apresentações cefálicas defletidas e pélvicas, peso fetal estimado entre 1.000
e 2.499g, situações em que os traumas fetais prejudicam o prognóstico
neonatal.

Profilaxia da infecção neonatal pelo Streptococcus do grupo B

Recomenda-se pesquisa do Streptococcus entre a 35º e 37º semanas

de gestação, nas gestantes de regiões com alta prevalência da infecção.
Profilaxia antibiótica nas gestantes com cultura perineal positiva, no
periodo intraparto:
- Penicilina G dose ataque 5 milhões de unidades, seguida de 2,5
milhões de unidades 4/4 horas até o parto.
- Ampicilina 2g (dose de ataque), seguida de 1 grama 4/4 horas até o
parto.
- Clindamicina 900mg IV, 8/8 horas, até o parto (se alergia penicilina).
- Eritromicina 500mg IV, 6/6 horas, até o parto (se alergia penicilina).

38
CONCLUSÃO

O início do estágio de ginecologia e obstetrícia foi um momento de

aprenssão, pelo fato de nunca ter realizado um parto até aquele momento. O
conhecimento era basicamente teórico sobre os períodos do parto, os cuidados
com gestante prestes a dar a luz e o parto em si, não tendo vivência prática
dos mesmos.
Na Santo Antonio, pude realizar cerca de 31 partos normais e 15
cesáreas. Não cheguei a presenciar intercorrências graves com a mãe, no
máximo laceração superficial. No Centro de Especialidades Médicas e no SAE
tive oportunidade de melhorar a prática na consulta ginecológica e conhecer
um pouco mais a realidade principalmente dos pacientes com HIV, os estigmas
e preconceitos que sofrem e que tem consigo próprios. Essa vivência permite

39
aprimorar a relação médico com paciente, proporcional melhor adesão ao
tratamento e proporcionando um atendimento com qualidade.
Chegando no final do estágio, gera sensação de permanecer mais um
pouco realizando as atividades em ginecologia e obstetrícia, mas tem se a
nescessidade de continuar a aprender sobre outras áreas, praticar e ter novas
experiências.
Posso concluir, então, que o estágio foi uma grande oportunidade de
complementar e aperfeiçoar a formação acadêmica, profissional e pessoal. Foi
um momento de aprendizagem que permitiu estar a frente com a realidade de
um serviço de obstetrícia e em parte serviço de ginecologia, o que
proporcionou colocar em pratica boa parte do que foi trabalhado durante o
curso.

REFERÊNCIAS

BRASIL, M.S. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral

às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Secretaria de
Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das
Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Brasília : Ministério da Saúde, 2015

CUNNINGHAM, F. G.; LEVENO, K. J.; BLOOM, S. L. Williams Obstetricia. 23ª

edição, McGraw-Hill, 2010.

FREITAS, F.; MARTINS-COSTA, S.; RAMOS, J.; Rotinas em Obstetrícia. 6ª

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