Quais são as indicações

de internação nas
pacientes com doença
inflamatória pélvica?

12.1 DEFINIÇÃO
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é definida como um quadro
infeccioso que acomete o trato genital superior feminino, isto é,
acima do orifício interno do colo do útero, podendo envolver
endométrio, miométrio, tubas uterinas e ovários e ainda
disseminar-se para a cavidade pélvica. Trata-se, portanto, de um
conjunto de doenças inflamatórias/infecciosas. Não se incluem
nessa definição os processos infecciosos ou inflamatórios
decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias ou do ciclo
gravídico-puerperal.
Figura 12.1 - Exame especular visualizando processo inflamatório da cérvice
uterina com saída de exsudato mucopurulento
Fonte: Mucopurulent Cervicitis - The Ignored Counterpart in Women of Urethritis
in Men, 1984.
12.2 ETIOPATOGENIA
Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites
podem estar envolvidos na etiopatogenia. Porém, os agentes
sabidamente mais importantes são Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis. Além destes, há notável quantidade de
patógenos que compõem a flora polimicrobiana característica da
doença inflamatória pélvica. Esses micro-organismos podem ser
bactérias Gram-positivas e Gram-negativas aeróbias e
anaeróbias, entre as quais salientamos micro-organismos
comuns da microbiota vaginal — Gardnerella vaginalis (aumento
importante de ocorrência de DIP por este patógeno),
Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae —, além de
Mycoplasma hominis, Escherichia coli e Ureaplasma urealyticum.
Nas pacientes usuárias de Dispositivo Intrauterino (DIU), pode
ocorrer DIP por Actinomyces israelii. O protozoário Trichomonas
vaginalis costuma provocar, mais frequentemente, vulvovaginite.
Todavia, em alguns casos pode evoluir também para DIP.
As evidências atuais têm mostrado um aumento importante de
ocorrência de DIP por Gardnerella vaginalis.
A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro
clínico diverso. Quando a DIP é causada pelo gonococo (N.
gonorrhoeae), o quadro clínico tende a ser mais exuberante, com
dor pélvica aguda, leucorreia purulenta abundante e instalação
mais abrupta dos sintomas; quando causada, basicamente, pela
clamídia, o quadro tende a ser mais insidioso e menos exuberante,
com sintomas de longo prazo e de menor intensidade, muitas
vezes só se revelando pelas consequências tardias de
infertilidade por fator tuboperitoneal. Obviamente, nem sempre
essa regra é exata; pode haver uma miscelânea da intensidade de
sintomas e do tempo de aparecimento.
12.3 FISIOPATOLOGIA
A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero
acontece, preferencialmente, no período pós-menstrual, quando
condições locais de pH, abertura do orifício uterino e
contratilidade uterina favorecem a dinâmica ascendente. Os
agentes ascendem pela endocérvice, causando endocervicite
aguda, continuam a subir pelo endométrio, provocando
endometrite, e progridem até as tubas, levando à salpingite.
Quando se encontra dentro das tubas, a infecção pode seguir dois
cursos: se as fímbrias se ocluírem como meio de proteção, a
infecção ficará restrita àquele ambiente, levando ao
aparecimento de piossalpinge no quadro agudo e hidrossalpinge
como consequência futura por destruição do epitélio
endotubário. Nos casos em que não houve tempo de as tubas se
ocluírem, a infecção pode atingir a cavidade pélvica,
desenvolvendo pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de
Douglas ou no tubo ovariano. Nessas circunstâncias, o material
purulento pode atingir as goteiras parietocólicas, e no lado direito
chega à cápsula de Glisson, levando à peri-hepatite, denominada
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, com dor e desconforto que
simulam quadro de colecistite aguda.
12.4 FATORES DE RISCO
Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento
da DIP:
▶ Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes;
▶ Múltiplas parcerias sexuais;
▶ Início precoce da vida sexual;
▶ Faixa etária abaixo dos 25 anos;
▶ Nível socioeconômico baixo;
▶ História prévia de DIP ou infecções sexualmente transmissíveis;
▶ Tabagismo;
▶ Dispositivo intrauterino — somente nos primeiros 20 dias após a
inserção;
▶ Uso de tampões e duchas vaginais;
▶ Não uso de preservativos nas relações sexuais.

12.5 DIAGNÓSTICO
Deve basear-se nos sinais e nos sintomas durante anamnese e
exame físico detalhado. Eventualmente, necessita de
complementação com exames subsidiários. O diagnóstico clínico
permanece como a abordagem principal na DIP.
Na anamnese e no exame físico, as principais queixas e achados
na DIP são dor pélvica, corrimento vaginal, dispareunia, dor à
palpação uterina e/ou anexial ao toque bimanual, dor à
mobilização do colo uterino e massa ou espessamento anexial.
Esses sintomas podem ser isolados ou coexistir.
Há uma corrente de estudos que defende a subdivisão dos
critérios para DIP em maiores, menores e específicos — ou
elaborados—, segundo a qual são necessários, para o diagnóstico,
três critérios maiores + um critério menor ou a presença de um
critério elaborado.
Subdivisão dos critérios:
▶ Critérios maiores:
▷▷ Dor à palpação anexial;
▷▷ Dor à mobilização do colo uterino;
▷▷ Dor pélvica infrapúbica.
▶ Critérios menores:
▷▷ Febre: temperatura oral acima de 38,3 °C ou temperatura
axilar maior que 37,5 °C;
▷▷ Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta;
▷▷ Massa pélvica;
▷▷ Leucocitose ao hemograma;
▷▷ Proteína C reativa elevada;
▷▷ Mais de cinco leucócitos por campo de aumento em secreção
de endocérvice avaliada à microscopia;
▷▷ Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo,
Chlamydia ou Mycoplasma.
▶ Critérios elaborados:
▷▷ Evidência histopatológica de endometrite;
▷▷ Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de
Douglas aos exames de imagem;
▷▷ Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica.
▶ Exames subsidiários — podem ser solicitados, mas não são
necessários quando o quadro clínico é típico:
▷▷ Leucograma: monitorização da infecção e sua evolução com a
terapêutica;
▷▷ Urocultura: afastamento de infecção urinária;
▷▷ Provas de atividade inflamatória — velocidade de
hemossedimentação, proteína C reativa: costumeiramente
elevadas;
▷▷ Microscopia vaginal: presença de polimorfonucleares;
▷▷ Pesquisa microbiológica:
▷▷▷ Cultura de material da endocérvice com antibiograma ou
NAAT (do inglês nucleic acid aplification test) para N.
gonorrhoeae;
▷▷▷ Pesquisa de clamídia no material da endocérvice, uretra, de
laparoscopia ou punção de fundo de saco posterior.
▶ Provas de funções renal e hepática e coagulograma: casos de
comprometimento sistêmico;
▶ Ultrassonografias pélvica e transvaginal: avaliação de coleções
ou de abscessos pélvicos;
▶ Tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética:
avaliação de coleções pélvicas, localização precisa e análise da
extensão do processo, bem como acometimento de estruturas
adjacentes e exclusão de diagnósticos diferenciais;
▶ Videolaparoscopia: diagnóstico e tratamento;
▶ Beta-HCG: afastamento de complicações obstétricas;
▶ Sorologias: afastamento de infecções sexualmente
transmissíveis.
12.6 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
A DIP tem, como diferenciais, as doenças infecciosas e
inflamatórias que apresentam sintomas semelhantes — dor
pélvica ou abdominal, febre e comprometimento do estado geral.
Assim, os diferenciais podem ser outras ginecopatias ou doenças
não ginecológicas.
Dor no abdome inferior associada a quadro febril na mulher é
queixa frequente nos prontos-socorros e um desafio diagnóstico
devido às suas possíveis causas.
Diagnóstico diferencial:
▶ Causas ginecológicas:
▷▷ Vulvovaginites;
▷▷ Cervicites;
▷▷ Pólipos;
▷▷ Endometriose;
▷▷ Torção de ovário, ruptura de cisto de ovário;
▷▷ Degeneração de mioma, torção de mioma.
▶ Causas obstétricas:
▷▷ Gravidez ectópica;
▷▷ Abortamento séptico.
▶ Causas não ginecológicas:
▷▷ Apendicite;
▷▷ Diverticulite;
▷▷ Litíase urinária;
▷▷ Infecção do trato urinário ou digestivo;
▷▷ Nefrolitíase;
▷▷ Doenças inflamatórias intestinais — retocolite ulcerativa
idiopática, doença de Crohn e síndrome do intestino irritável.
12.7 CONDUTA E OPÇÕES TERAPÊUTICAS
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível
com antibioticoterapia de amplo espectro contra os principais
agentes causadores da doença, pois atrasos nessa etapa podem
implicar graves danos ao sistema reprodutivo feminino.
Se não houver critérios de internação, a terapêutica deve ser
ambulatorial, com antibióticos visando à cobertura de flora
polimicrobiana Gram-positiva e Gram-negativa, tanto aeróbia
quanto anaeróbia. Segundo o Ministério da Saúde, os esquemas
possíveis estão relacionados no Quadro 12.1.
Quadro 12.1 - Esquemas terapêuticos para doença inflamatória pélvica

#importante
A indicação de associação do
metronidazol envolve a coexistência de
anaeróbios muito frequentemente nas
pacientes com DIP (especialmente a
Gardnerella vaginalis). Portanto, o
Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Atenção Integral às
Pessoas com Infecções Sexualmente
 Transmissíveis (2020) recomenda a sua
associação à doxiciclina e à ceftriaxona.

A maioria dos guidelines não tem mais recomendado o uso de

quinolonas para o tratamento do gonococo, tendo em vista o
surgimento de cepas resistentes. Observe que a primeira opção
para tratamento hospitalar inclui a ceftriaxona, a doxiciclina e o
metronidazol.
Os critérios de internação hospitalar são:
▶ Abscesso tubo-ovariano;
▶ Gravidez;
▶ Ausência de resposta clínica após 72 horas do início de
antibioticoterapia oral;
▶ Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento
ambulatorial;
▶ Estado geral grave, com vômitos e febre;
▶ Dificuldade para exclusão de emergências cirúrgicas —
exemplos: apendicite, gravidez ectópica.
Preconiza-se a melhora clínica das pacientes com DIP nos três
primeiros dias após o início do tratamento antimicrobiano. Em
caso de piora do quadro, devem-se considerar outros exames de
imagem, como ultrassonografia pélvica transvaginal, ressonância
nuclear magnética ou tomografia computadorizada axial, para
avaliar diagnósticos diferenciais ou complicações da DIP.
Também se orienta retorno ambulatorial para seguimento na
primeira semana após a alta hospitalar, observando-se
abstinência sexual até a resolução clínica.
Não há evidências que indiquem a necessidade de remoção do
DIU nas portadoras de DIP. Entretanto, esse assunto ainda é
motivo de controvérsia entre os principais guidelines sobre o
tema. Segundo o Ministério da Saúde, não é necessária a
remoção. Caso exista indicação, a retirada deve ser realizada
somente após as duas primeiras doses do esquema antibiótico.
Nesse contexto, as pacientes devem ser orientadas sobre o uso
de preservativo masculino ou feminino.
Não se deve descuidar do tratamento dos parceiros sexuais, com
ceftriaxona, 500 mg, Intramuscular (IM), dose única, e
azitromicina, 1 g, Via Oral (VO), dose única. Esse tratamento deve
ser instituído após a convocação do parceiro para realizá-lo.
12.8 CONDUTA NO ABSCESSO TUBO-
OVARIANO
A presença de abscesso tubo-ovariano é uma ameaça à vida, por
isso o tratamento é feito em unidade hospitalar. A escolha da
terapia antimicrobiana de largo espectro com ou sem abordagem
cirúrgica vai depender da condição clínica da paciente e da
característica do abscesso com sinais sugestivos de ruptura.
A maioria das pacientes é candidata a manejo com antibiótico
venoso com ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol (Quadro 12.1)
e monitorização clínica e laboratorial por 48 a 72 horas. As
candidatas ao tratamento medicamentoso são apenas pacientes
hemodinamicamente estáveis, sem sinais de ruptura do abscesso
tubo-ovariano, com boa resposta clínica ao uso do esquema
antibiótico. O tamanho do abscesso não indica obrigatoriamente
tratamento cirúrgico — quando há ausência de outras indicações
para esse tipo de intervenção.
Os critérios para falha do antimicrobiano são: persistência ou
início de febre; dor abdominal persistente ou com piora; aumento
da massa pélvica; piora/persistência da leucocitose; sinais de
sepse. Deve-se repetir o exame de imagem a cada três dias ou
antes, em caso de piora clínica.
Em caso de má resposta em 72 horas ou se, já de início, há
abdome agudo, indica-se o tratamento cirúrgico que, se possível,
deve acontecer por via laparoscópica. Os objetivos da
videolaparoscopia são avaliar a cavidade — visão ampla — e
delimitar a real extensão do processo patológico, evitando
condutas desnecessariamente agressivas. Além disso, com essa
técnica, é possível colher a secreção purulenta para análise da
flora envolvida, lavar a cavidade evitando a formação de
aderências e afastar outros diagnósticos diferenciais. Ademais,
deve ser usado tratamento sintomático com analgésicos,
antitérmicos e antieméticos.
12.8.1 Principais características da doença inflamatória
pélvica
▶ Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Gardnerella vaginalis;
▶ A via de infecção é a ascendente. A sintomatologia da N.
gonorrhoeae é mais aguda e abrupta, enquanto os sintomas da C.
trachomatis apresentam-se mais insidiosos, causando aderências
pélvicas e abscessos tubo-ovarianos cronicamente;
▶ Os principais fatores de risco são promiscuidade,
vulvovaginites, pacientes jovens, nuliparidade, tabagismo e classe
econômica baixa;
▶ Os principais diagnósticos diferenciais são apendicite, gravidez
ectópica, cervicites, endometriose, doença de Crohn, nefrolitíase,
etc.;
▶ A DIP leve a moderada é tratada ambulatorialmente, enquanto a
DIP grave deve ser tratada em ambiente hospitalar, utilizando-se
antibioticoterapia polimicrobiana e, se necessário, tratamento
cirúrgico, sendo a via laparoscópica a preferencial.
Figura 12.2 - Conduta diante de suspeita

Fonte: elaborado pelo autor.

Figura 12.3 - Aderências peri-hepáticas: sequelas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Fonte: site Medscape.

12.9 COMPLICAÇÕES
Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a
complicação imediata mais comum, o abscesso tubo-ovariano. A
complicação tardia mais frequente é a infertilidade, por volta de
30%; além disso, aumentam as chances de gravidez ectópica em
até 10 vezes. As sequelas de DIP não tratada são causas muito
prevalentes de infertilidade no Brasil. Outras complicações são
algia pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis — aderências peri-hepáticas.
Quais são as indicações
de internação nas
pacientes com doença
inflamatória pélvica?
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) ocorre pela
ascensão de germes no trato reprodutor feminino. Os
dois principais agentes etiológicos são o gonococo e a
Chlamydia, mas a Gardnerella vaginalis também tem
papel importante na sua etiologia. O tratamento pode
ser ambulatorial ou hospitalar. As indicações de
internação são: abscesso tubo-ovariano, gravidez,
ausência de resposta clínica após 72 horas do início de
antibioticoterapia oral, intolerância a antibióticos orais
ou dificuldade para seguimento ambulatorial, estado
geral grave, com vômitos e febre, dificuldade para
exclusão de emergências cirúrgicas, por exemplo:
apendicite, gravidez ectópica.
Universidade Federal do Ceará - Processo Seletivo
Unificado
O processo seletivo UFC-PSU é composto por duas fases: um
exame escrito, seguido da análise curricular do candidato. É
preciso ter em mente que na prova escrita deverão ser
respondidas 100 questões de múltipla escolha, com quatro
alternativas cada. Não deixe de estudar as áreas do
conhecimento de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria,
Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Preventiva e Social.
Lembrando que uma boa pontuação nas questões da área da
Medicina Preventiva pode te ajudar a ser melhor colocado nessa
avaliação.
A prova geralmente apresenta uma grande quantidade de
questões sobre casos clínicos, então estude tratamentos,
diagnósticos e melhores condutas. Alguns dos temas que você
pode esperar encontrar na avaliação são Medicina de Família e
Comunidade, atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da
Família, Neonatologia, parto, assistência ao pré-natal, doenças
infecciosas, doenças alérgicas em Pediatria, aleitamento materno,
cuidados pré-operatórios e atendimento inicial ao
politraumatizado.
UFC-PSU | 2021
Juliana, 15 anos, G1P0A1, vem para revisão de DIU na UBS,
inserido há 1 mês após abortamento provocado, referindo dor
pélvica. Ao exame, apresenta abdome flácido, doloroso à
palpação profunda em hipogástrio e fossas ilíacas bilateralmente.
Nega dor à descompressão súbita do abdome. Evidencia-se
corrimento purulento exteriorizando-se pelo OCE ao espéculo e
dor a mobilização do colo e palpação de anexos no toque
bimanual. Qual a melhor conduta?
a) internar paciente, iniciar ceftriaxona e clindamicina e reavaliar
após 48 horas
b) iniciar tratamento ambulatorial com doxiciclina e metronidazol
e reavaliar com 24 horas
c) retirar o DIU de imediato e colher cultura de secreção
endocervical para iniciar tratamento
d) tratar com dose única de azitromicina e ciprofloxacino e retirar
DIU depois de 6 horas do tratamento
Gabarito: a
Comentários:
a) A questão traz critérios para tratamento hospitalar: idade,
quadro clínico de cor, além da avaliação de outras etiologias, e
avaliar possibilidade de intervenção cirúrgica por suspeita de
abcesso. Terapia de escolha inicial deve ser parenteral e a
cobertura antimicrobiana deve incluir clamídia, Neisseria, bacilos
Gram negativos, estreptococos e anaeróbios. A reavaliação do
tratamento inicial é importante na monitorização da resposta ao
tratamento e ajuste caso necessário. Remoção do DIU não é
necessária, exceto em mulheres com infecção por Actinomyces;
nestes casos, a remoção do DIU impacta na resposta ao
tratamento e recuperação. Mulheres usuárias de DIU, em
tratamento para DIP, devem ter acompanhamento rigoroso de 48
a 72 horas visando monitorar a resposta. Sintomas persistentes
ou em piora devem ser investigados quanto à presença de
abcesso tubo-ovariano.
b) Veja comentário geral na alternativa correta.
c) Veja comentário geral na alternativa correta.
d) Veja comentário geral na alternativa correta.