MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CATALÃO

UNIDADE DE BIOTECNOLOGIA
CURSO DE MEDICINA
CIÊNCIA, TECNOLOGIAS EM SAÚDE, ADOECIMENTO E CUIDADO

MÓDULO: Ciência, Tecnologia em Saúde, Adoecimento e Cuidado 7 (CTSAC 7).

PERÍODO: Sétimo Período (2022/2).
DOCENTE: Profa. Drª. Fernanda Vieira Rodovalho Callegari.
DISCENTES: André Cardoso de Oliveira, Déborah Évelin de Alcântara Pereira Felipe Cruvinel
Lemes, Giovanna de Moraes, Isabelle Helena Rodrigues Bertuol, Kleysson Gonçalves de
Souza, Camila de Araujo Coelho
GRUPO: Verde.

CASO 4: MÁRCIA

Identificação:

Márcia Trindade, 24 anos.

Anamnese:

Queixa principal: paciente vai a UPA com queixa de dor pélvica há uma semana.

História clínica:

Fator desencadeante: após o término do período menstrual.

Sintomas associados: inicialmente, sentiu a temperatura corporal mais alta, mas sem
aferição da temperatura; no momento, calafrios, náuseas e vômitos.

Características da dor: tipo: cólica constante; sem Irradiação, intensidade leve a moderada
(escala: 3 e 4); intensificação abrupta da dor nas últimas 4h (escala: 9 e 10). Localização:
pelve; dor em baixo-ventre; piora: atividade sexual e movimentos bruscos; Melhora: início,
melhora com ibuprofeno 400 mg (8h/8h).

Vida sexual: sexualmente ativa, múltiplos parceiros.

Hist. Obstétrica: G1P0A1 (espontâneo, 1º tri), com realização de curetagem há 2 anos.

Métodos contraceptivos: nunca usou DIU; ACO (uso sistemático); uso de camisinha
(esporádico).

Dores semelhantes: não teve dor pélvica semelhante no passado; teve anteriormente uma
tricomoníase, tratada há 6 anos.
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Ciclo menstrual: regular, pequeno volume menstrual.

Medicamentos em uso: ACO e ibuprofeno.

Hábitos de vida: sedentária, 3 refeições ao dia (café da manhã, almoço, jantar); dieta com
muito carboidrato, carne vermelha, poucas frutas; tabagista (½ maço/dia, desde os 18
anos); bebe socialmente (FDS).

Exame físico:

● Ectoscopia: MEG, LOTE, COLABORATIVA, hipocorada (1+/4+), desidratada (1+/4+);

enchimento capilar (3s).
● Sinais Vitais: PA = 84x52mmHg; FC = 134 bpm; FR = 20 irpm; T = 38,7ºC; Sat O2 = ?
● Exame Abdominal:
○ Inspeção: plano, sem abaulamentos e retrações;
○ Ausculta: RHA hipoativa;
○ Percussão: Giordano negativo;
○ Palpação: dor à palpação superficial e profunda, intensa em fossa ilíaca direita;
sinal de Blumberg +; dor à palpação profunda em Hipocôndrio Direito.
● Exame Ginecológico:
○ Especular: colo avermelhado; presença de uma secreção amarelada, purulenta
(pus), odor forte, consistência aumentada, fluindo pelo OE; quando ocorre
manipulação, sai secreção com rajas de sangue; coleta da secreção;
○ Toque: útero vol. normal; dor à mobilização anterolateral; abaulamento em fundo de
saco vaginal; muita dor à palpação; aumento da região anexial direito;
○ Teste das aminas (KHO): não foi realizado.

Exames complementares:

● Beta HCG: negativo.

● Hemograma: 3 milhões de hemácias; Hb = 10; Ht = 30.
● Plaquetas: 135 mil.
● Leucograma: 13.580 mil leucócitos; 2% metamielócitos; 10% bastonetes; 78%
segmentados; 8% linfócitos; 2% monócitos; 0% eosinófilos.
● Urina: sem sinais de infecção.
● VHS: 50 mm/h (VR: 0 – 25).
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● Eletrólitos: Na = 133; K = 3,3; Cl = 95.

● Glicemia: 85.
● Creatinina: 0,9.
● Ureia: 30.
● Bilirrubinas totais = 0,8.
● TGO = 25;
● TGP = 27 (VR < 31).
● Hemocultura; Coleta de secreção vaginal (cultura e bacterioscopia).

Exames de imagem:

● USG portátil (beira leito): visualiza uma massa cística com conteúdo espesso em
topografia de anexos direito, medindo no maior diâmetro 6 cm.

Diagnóstico:

● Sindrômicos: abdome agudo infeccioso em baixo-ventre; choque séptico.

● Etiológico: Doença inflamatória Pélvica (DIP) grave.

Plano de cuidado:

Conduta expectante:

● Reposição volêmica;
● Monitoração, Oxigenação, acesso Venoso (MOV);
● Tramal;
● Antibiótico (Gram negativo, anaeróbios) – Cefalosporina de 3ª geração, Quinolona;
● Na sala de Emergência para estabilização;
● Transporte para hospital de alta complexidade, quando estabilizada.

CONTEXTUALIZAÇÃO
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A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é um conjunto de sinais e sintomas secundário à

ascensão e à disseminação, no trato genital feminino superior, de micro-organismos provenientes
da vagina e/ou da endocérvice. Estes micro-organismos podem acometer o útero, tubas de
Falópio, ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas (fígado), com destaque clínico ao
acometimento das tubas. A importância clínica do diagnóstico de DIP é revelada por suas
sequelas conhecidas, que incluem infertilidade por problemas tubários, gravidez ectópica e dor
pélvica crônica.

Entre os micro-organismos sexualmente transmissíveis, merecem destaque C. trachomatis

e N. gonorrhoeae, os dois únicos patógenos primários da DIP relatados na literatura. O Chlamydia
trachomatis é o agente mais comum no desenvolvimento da DIP (85% dos casos tratados),
afetando 10,7% das mulheres entre 15 e 25 anos.

Dentre os fatores de risco gerais para a DIP, podem ser citados: ser solteira, uso abusivo
de substâncias, duchas, múltiplos parceiros sexuais, situação socioeconômica desfavorável,
juventude, outras infecções sexualmente transmissíveis, diagnóstico anterior de DIP, relação
sexual desprotegida e teste endocervical positivo para N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Em
relação aos fatores de risco presentes no caso, a paciente é tabagista, tem idade menor que 25
anos e possui múltiplos parceiros sexuais.

A DIP começa com a ascensão de micro-organismos pelo trato genital, mais precisamente
pela passagem destes pelo orifício interno (OI) do colo uterino. O sintoma básico é a descarga
vaginal purulenta, que é quase sempre acompanhada de dor abdominal infraumbilical, em
topografia anexial e à mobilização do colo uterino. Pode ocorrer febre e também sintomas
atípicos, como sangramento uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia e
sintomas urinários. A dor pélvica aguda se exacerba quando são realizadas manobras de
palpação do hipogástrio e/ou das fossas ilíacas. Ao toque vaginal, a mobilização do colo uterino é
altamente dolorosa. Com a progressão da doença, podem surgir sinais de irritação peritoneal, com
exacerbação da dor e ocorrência de náuseas e vômitos.

O diagnóstico baseia-se na presença de três critérios maiores mais um critério menor, ou

na presença de apenas um critério elaborado, conforme o quadro a seguir.
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Fonte: BRASIL, Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às

pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST) (2022).

O exame de sangue de uma paciente com DIP mostrará achados encontrados em

infecções bacterianas (leucocitose com desvio para esquerda, aumento da VHS e da proteína
C-reativa). Nas pacientes com náuseas e vômitos significativos, as enzimas hepáticas podem
estar normais ou ligeiramente aumentadas. O exame direto da secreção vaginal ou do colo uterino
revelará uma cobertura de leucócitos e, por fim, nas pacientes em que houver suspeita de DIP
aguda, devem ser realizados testes ectocervicais e rastreamento para DSTs.

Dentre as complicações da DIP, há o abdome agudo infeccioso ginecológico que pode ser
definido como uma manifestação clínica cuja principal característica é a dor abdominal aguda e
cuja natureza determinante é infecciosa.

Tratamento de Doença Inflamatória Pélvica (DIP):

● Deve ocorrer de imediato após o diagnóstico.

● Medidas gerais:
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○ Uso de analgésicos e anti-inflamatórios;

○ Uso de fluidos intravenosos em caso de desidratação.
● Critérios para tratamento hospitalar:
○ Abscesso tubo-ovariano;
○ Gravidez;
○ Ausência de resposta clínica após 72h de início do tratamento com
antibioticoterapia oral;
○ Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial;
○ Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre;
○ Dificuldade na exclusão de emergências cirúrgicas (apendicite, gestação ectópica).
● Antibioticoterapia em tratamento ambulatorial:
○ Primeiração opção: Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, 1 cp,
VO, 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, 2x/dia por 14 dias.
○ Segunda opção: Cefotaxima 500 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, 1 cp,
VO, 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, 2x/dia por 14 dias.
● Antibioticoterapia em tratamento hospitalar:
○ Primeira opção: Ceftriaxona 1 g, IV, 1x/dia por 14 dias + Doxiciclina 100 mg, 1 cp,
VO, 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 400 mg, IV, de 12/12h.
○ Segunda opção: Clindamicina 900 mg, IV, 3x/dia por 14 dias + Gentamicina, IV ou
IM, 3-5 mg/kg, 1x/dia por 14 dias.
○ Terceira opção: Ampicilina/sulbactam 3 g, IV, 6/6h por 14 dias + Doxiciclina 100 mg,
1cp, VO, 2x/dia por 14 dias.
● Seguimento:
○ Após início do tratamento, deve haver melhora clínica nos 3 primeiros dias para
manter a conduta.
■ Não havendo melhora, é indicado tratamento hospitalar.
○ A cura é baseada no desaparecimento dos sinais e sintomas.
○ Casos de internação hospitalar devem retornar ao ambulatório para seguimento na
primeira semana após a alta.
○ Deve haver abstinência sexual até a cura clínica e abstinência alcoólica durante o
uso de metronidazol e após 24h.
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SEPSE
Sepse: surgimento de uma ou mais disfunções orgânicas, secundárias a uma resposta
desregulada do hospedeiro a uma infecção
- - Disfunção orgânica*: será definida como uma variação de dois ou mais pontos no escore
SOFA (tabela 2);

A sepse tem sido classicamente descrita em duas fases – uma predominante fase
pró‑inflamatória, caracterizada pela produção de citocinas para mobilizar a resposta imune do
hospedeiro a fim de combater a infecção, seguida por uma resposta anti‑inflamatória marcada
pela incapacidade do corpo em responder à ameaça infecciosa. A modulação no tratamento
avançou nas últimas décadas para combater a segunda fase da sepse.

SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica): presença de duas ou mais das alterações
descritas na tabela 1
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Choque séptico: pacientes que preenchem os critérios para sepse e que requerem vasopressores
para manter a PAM ≥ 65 mmHg apesar da reposição adequada de fluidos, e que possuem lactato
arterial ≥ 2 mmol/L.
Classificam-se de forma básica 4 tipos de choque segundo seu perfil hemodinâmico:
hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico e distributivo. O choque séptico é classificado como
distributivo pois acarreta uma demanda maior em um foco infeccioso levando a um aumento do
débito cardíaco e uma diminuição da resistência periférica.
O choque séptico é o exemplo clássico, mais importante e mais prevalente do choque distributivo,
levando a altas taxas de mortalidade, que variam entre 20-50%.

Quik-SOFA: utilizado em beira leito para atendimento inicial antes de sair os resultados de exames
(triagem) - no mínimo dois critérios:
● Glasgow < 15
● FR>=22
● PAS<=100
- Se qSOFA positivo: maior gravidade - ser mais agressivo na conduta
- Se qSOFA negativo + alta suspeita + outros critérios SIRS - pesquisar sepse
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MEDIDAS INICIAIS: BUNDLE DA 1º HORA

- Coleta de lactato arterial
- Coleta de culturas (2 pares de hemoculturas, do foco suspeito)
- Antibiótico de amplo espectro
- Remover foco infeccioso (drenagem)
- Expansão volêmica (30 ml/kg de cristaloides - lactato acima de 4 mmol/L se hipotensão)

TEMPO PARA INICIAR ANTIBIÓTICO

SEMPRE REAVALIAR O PACIENTE

- Lactato
- Hipotensão - não responde a volume : noradrenalina PAM>= 65 mmHg
- Perfusão (PAM, lactato, enchimento capilar, oligúria)
- Ainda mantém sinais de choque hiperdinâmico: vasopressina
- Sinais de disfunção miocárdica - baixo débito: adrenalina ou dobutamina
- Caso já tenha usado a 2º DVA: HIDROCORTISONA
METAS:
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- PVC 8-12 mmHG

- PAM 65 mmHg
- Sat venosa Central 70%

PLANO DE CUIDADOS

● As diretrizes de sepse preconizam o tratamento com a administração de antimicrobianos

de largo espectro, por via endovenosa, o mais rapidamente possível, dentro da 1ª hora
após o diagnóstico e, preferencialmente, após a obtenção das culturas pertinentes. Não se
deve aguardar a identificação do agente infeccioso para que tratamento seja iniciado.
● A escolha da terapia antimicrobiana inicial deve ser baseada de acordo com a situação
clínica do paciente, no caso da paciente, seria uma DIP estágio 3, com o seguinte
esquema como a primeira opção de tratamento: Ceftriaxona 1 g, IV, 1x/dia por 14 dias +
Doxiciclina 100 mg, 1 cp, VO, 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 400 mg, IV, de 12/12h.
● Devem ser realizados exames laboratoriais de PCT e o lactato para auxiliar no
diagnóstico, pois complementam a avaliação clínica geral da condição física do paciente.
● No caso de lactato 2x acima do valor de referência, ou manutenção da PAS <90: iniciar
reposição volêmica agressiva com o mínimo de 30 ml/Kg de cristalóides balanceado
(ringer, plasmalyte) de 500ml em 500ml.
● Avaliar sinais de melhora como: TEC > 3s, PAM >65 mmHg e melhora clínica.
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● A ressuscitação volêmica precoce é extremamente relevante para a estabilização da

hipoperfusão tecidual induzida pela Sepse.
● Terapia vasopressora: deve ser iniciada se o paciente apresentar hipotensão durante ou
após a ressuscitação volêmica, para manter a pressão arterial média maior que 65 mmHg
com o objetivo de interromper a má perfusão de órgãos o mais precoce possível.
● A droga inicial de escolha é a norepinefrina + SF 5% 92ml em BI 3-5mL/L - pode iniciar
em AVP. Dose: 0,25-0,5 mg/kg/min.
● A vasopressina vem consagrando-se como um segundo agente de escolha, atuando
como poupador de doses mais elevadas de noradrenalina, devendo ser iniciado quando
atingimos doses superiores a 0.5 mcg/kg/min de norepinefrina e em doses fixas de 0.03 a
0.06 unidades por minuto.

DRENAGEM
- Realizar culdocentese
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REFERÊNCIAS

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção

integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Brasília:
Ministério da Saúde, 2022. 211 p. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_atecao_integral_ist.pdf.
Acesso em: 15 dez. 2022.
2. CÂNDIDO, E. B.; SANTIAGO, A. E.; SILVA FILHO, A. L. Abdome agudo em ginecologia.
Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, nº. 28/Comissão Nacional Especializada em
Endoscopia Ginecológica. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. Disponível em:
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Abdome-agudo-em-ginecologia-2018.pdf. Acesso
em: 15 dez. 2022.
3. CUNNINGHAM, F. Gary et al. Obstetricia de Williams. In: Obstetrícia de Williams. 24º ed.
São Paulo - SP: AMGH Editora Ltda, 2017.
4. FERNANDES, C. E.; SÁ, M. F. S.; CORINTIO, M. N. Tratado de ginecologia Febrasgo.
1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
5. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier.
6.