MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CATALÃO

UNIDADE DE BIOTECNOLOGIA
CURSO DE MEDICINA
CIÊNCIA, TECNOLOGIAS EM SAÚDE, ADOECIMENTO E CUIDADO

MÓDULO: Ciência, Tecnologias em Saúde, Adoecimento e Cuidado 7 (CTSAC 7).

PERÍODO: Sétimo Período (2022/2).
DOCENTE: Prof. Dr. Edigar Henrique Vaz Dias, Profa. Dra. Fernanda Vieira Rodovalho
Callegari, Prof. Dr. Rodrigo Rodrigues Franco.
DISCENTE: André Cardoso de Oliveira, Déborah Évelin de Alcântara Pereira, Isabelle
Helena Rodrigues Bertuol, Victoria Barbaresco Rocha.

ATIVIDADE HEMORRAGIAS

QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DAS HEMORRAGIAS: QUAIS OS MECANISMOS

HOMEOSTÁTICOS DE CONTROLE E SEUS SINAIS E SINTOMAS

1. O que é hemostasia?

A hemostasia é um processo dinâmico, que envolve plaquetas, fatores de

coagulação e o endotélio. Acontece no local da lesão vascular, formando um tampão
fibrinoplaquetário para evitar a perda de sangue.

2. Quais são as etapas da coagulação sanguínea?

As etapas da coagulação são as seguintes:

1) Vasoconstrição;
2) Hemostasia primária;
3) Hemostasia secundária;
4) Regulação e controle do coágulo.

3. Quais são os tipos de hemorragias?

A hemorragia pode ser interna ou externa, sendo a primeira dentro do corpo (“não
visível”) e a segunda na superfície do corpo ("visível"). Outros forma de classificar é pelo
tipo de vaso, como: arterial (a origem são as artérias, apresenta sangue vermelho vivo, em
forma de jato e pulsa no mesmo ritmo que os batimentos cardíaco), venosa (a origem são
as veias, possui sangue com cor mais escura, com fluxo uniforme) e capilar (a origem são
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os capilares, o sangue tem coloração vermelha, não tão viva quanto o arterial, com fluxo
lento).

4. Quais são as classes de hemorragias baseadas em sinais clínicos?

As hemorragias são umas das principais etiologias do choque hipovolêmico, definido

como o choque que ocorre devido à redução do volume intravascular, e podem ser
classificadas em 4 classes de acordo com os sinais clínicos apresentados. As principais
causas do choque hemorrágico são os traumas, depois a hemorragia varicosa e úlcera
péptica. Considerando alguns sinais clínicos, as classes de hemorragias são:
● Classe I: perda volêmica abaixo de 15% (750 ml), frequência cardíaca <100
bpm, pressão arterial sem alterações;
● Classe II: perda volêmica entre 15 e 30% (750 - 1500 ml), FC > 100 bpm, PA
sem alterações;
● Classe III: perda volêmica entre 30 e 40% (1500 - 2000 ml), FC > 120 bpm,
PA baixa;
● Classe IV: perda volêmica maior que 40% (> 2000 ml), FC > 140 bpm, PA
baixa.

5. Como o organismo realiza a hemostasia em uma situação de hemorragia?

Interromper a perda sanguínea, sem impedir que o sangue corra livremente para as
outras áreas perto do local lesado, exige que o corpo supere a pressão sanguínea e
consiga formar um tampão mecânico (coágulo sanguíneo) impedindo a perda de sangue,
mas, ao mesmo tempo, permitindo a passagem do sangue pelo vaso. Nesse sentido, o
organismo precisa manter o equilíbrio do processo de hemostasia para que não ocorra o
sangramento excessivo, o que pode levar a um choque hipovolêmico em algumas
circunstâncias, e não se forme trombos, o que pode impedir o fluxo sanguíneo. Após todo
esse processo, o corpo pode estimular mecanismos de reparo tecidual.
Depois de um dano na parede do vaso sanguíneo, a hemostasia possui três passos
principais: a vasoconstrição, a formação do tampão plaquetário e a coagulação, explicados
abaixo.
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● Vasoconstrição:
○ Endotélio libera moléculas parácrinas (endotelinas p. ex.) → interação com o
receptor ETA dos miócitos do músculo liso do vaso → promove a constrição
momentânea do vaso danificado → reduz o fluxo sanguíneo e a pressão no
vaso.
● Formação do tampão plaquetário:
○ Exposição do colágenos na área danificada → adesão plaquetária com o
auxílio das integrinas → ativação das plaquetas (alteração conformacional -
planificação das plaquetas) → liberação de citocinas na região → reforço da
vasoconstrição + ativação de mais plaquetas (retroalimentação positiva) →
ligação de plaquetas umas às outras → formação de um tampão plaquetário
solto.
Obs.: O endotélio intacto libera prostaciclina e óxido nítrico (NO) → impede a
adesão plaquetária → limita o tampão plaquetário à área danificada.
● Coagulação:
○ Colágeno exposto + fator tecidual → início da cascata de coagulação →
formação de uma rede de fibrinas → formação do coágulo → estabilização
do tampão plaquetário.
■ Via intrínseca/ Via de ativação por contato: Exposição do colágenos
→ ativação do fator XII → início da cascata de coagulação.
■ Via extrínseca/ Via de lesão celular/ Via de fator tecidual: Exposição
do fator tecidual (fator III/ tromboplastina tecidual) → ativação do fator
VII.
■ Via comum (união das duas vias): produção de trombina → conversão
do fibrinogênio em fibrina → fator XIII ativado converte a fibrina em
um polímero de ligações cruzadas → recruta e ativa mais plaquetas
→ estabilização do coágulo através da retenção de eritrócitos dentro
da malha formada.
○ Reparação tecidual do vaso danificado → ação da trombina → conversão do
plasminogênio em plasmina → dissolução da fibrina (fibrinólise) → retração
do coágulo.
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6. Quais exames podem ser solicitados para diagnóstico de hemorragias?

Em um primeiro momento, diante de um caso de hemorragia, deve ser avaliado:

a) Hemograma: avaliar hemoglobina (pode ser usado como critério para uso de
hemoderivados);
b) Plaquetas;
c) Tempo de protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa),
dosagem de fibrinogênio e Tempo de Trombina (TT):
d) Saturação venosa de O2, saturação arterial de O2, lactato, bicarbonato: avaliar
perfusão tecidual e acidose metabólica;
e) Cálcio sérico e potássio: hipocalcemia e hipercalcemia podem ocorrer com
hipotermia e acidose. Além disso, o cálcio é um componente importante no processo
de hemostasia.
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OBS: em hemorragia de grande monta, devem ser colhidas duas amostras, sendo
uma para os exames laboratoriais supracitados e outra para o banco de sangue para
tipagem sanguínea.

Para reavaliação da hemorragia, deve ser solicitado:

a) Hemograma e coagulograma, se a hemorragia persistir;
b) Testes hemostáticos (plaquetas, TP, TTPa e fibrinogênio), antes e após
ressuscitação volêmica;
c) Cálcio sérico e potássio;
d) Saturação venosa de O2, lactato sérico e bicarbonato sérico.
Além disso, em casos de perda sanguínea significativa e de cirurgias de grande
risco de hemorragia (ex.: cirurgia cardíaca), deve ser solicitado o tromboelastograma,
exame que permite avaliação global do processo de alterações viscoelásticas que ocorrem
durante a hemostasia.

7. Quais classes de fármacos podem ser utilizados?

a) Soluções cristalóides: reposição volêmica;

b) Vasopressores (catecolaminas): controle da hipotensão. Exemplos: dopamina,
noradrenalina e dobutamina;
c) Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico e ácido épsilon;
d) Reversores de anticoagulantes orais diretos: um exemplo é o idarucizumab. Deve
ser usado em hemorragia potencialmente fatal e em pacientes usuários de
anticoagulantes.

8. Quais são as intervenções necessárias para cada classe?

Catecolaminas:
● Dopamina:
○ Posologia: > 10 mg/kg/min IV;
○ Efeitos adversos: dor precordial, dispneia, hipertensão arterial, lesões
isquêmicas por hipóxia tissular;
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○ Interações medicamentosas: IMAOs, antidepressivos tricíclicos, haloperidol,

anestésicos (ciclopropano, halotano), vasopressores, drogas ocitócicas,
betabloqueadores (propanolol, metoprolol), bloqueadores alfa-adrenérgicos,
bicarbonato de sódio e soluções alcalinas intravenosas, furosemida, insulina,
ampicilina, anfotericina B, sulfato de gentamicina, cefalotina sódica, oxacilina
sódica.
● Noradrenalina:
○ Posologia: 2 mcg/kg/min IV;
○ Efeitos adversos: bradicardia, hipertensão arterial, arritmias, ansiedade,
cefaleia, dispneia, lesões isquêmicas por hipóxia tissular;
○ Interações medicamentosas: IMAO, antidepressivos tricíclicos, ciclopropano,
halotano.
● Dobutamina:
○ Posologia: 30 mg/kg/min IV;
○ Efeitos adversos: aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e
atividade ectópica ventricular, intensificação de isquemias, palpitações;
○ Interações medicamentosas: vasoconstritores (epinefrina, norepinefrina,
levonordefrina), antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores, IMAO,
digitálicos, doxapram, ciclopropano, halotano.
Agentes antifibrinolíticos
● Ácido tranexâmico:
○ Posologia: 100 mg/ml - 1 ml/min IV ou 15 a 25 mg/kg VO;
○ Efeitos adversos: náuseas, vômitos, dor epigástrica, diarreia, reações
cutâneas de hipersensibilidade, hipotensão e tromboembolismo (raros);
○ Interações medicamentosas: não foram relatados casos de interação
medicamentosa, mas é recomendado não associar outro medicamento a
ácido tranexâmico injetável.

9. Como tratar um caso de hemorragia obstétrica?

Hemorragias na primeira metade da gestação:

● Geralmente causadas por abortamento ou gestação ectópica;
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● O tratamento é individualizado, a depender do diagnóstico e da condição da

paciente, variando de condutas expectantes com observação até intervenções
cirúrgicas;
● Medicamentos que podem ser utilizados:
○ Misoprostol (agente uterotônico) em casos de abortamento
inevitável/incompleto ou retido;
○ Metronidazol ou clindamicina + gentamicina em casos de abortamento
infectado;
○ Metotrexato em casos de gestação ectópica com quadro estável.
● Podem ser utilizados agentes antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico, para
controle do sangramento.

Hemorragias da segunda metade da gestação:

● Pode ser causada, por exemplo, por placenta prévia e descolamento prematuro de
placenta;
● Conduta na placenta prévia:
○ Depende da quantidade de sangramento, da condição hemodinâmica
materna e da idade gestacional;
○ Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro:
■ Conduta expectante com acompanhamento especializado;
■ Considerar corticoterapia para maturação pulmonar do feto
(betametasona 12mg IM a cada 24h por 2 dias);
■ Pode-se utilizar tocolíticos se não houver comprometimento
hemodinâmico.
○ Em gestantes próximas ao termo e com sangramento:
■ Necessário realizar o parto;
■ Reposição volêmica com solução cristalóide;
■ Reposição de sangue e derivados se necessário.
● Conduta no descolamento prematuro de placenta:
○ É possível realizar parto vaginal se iminente, com vitalidade fetal preservada
e sem comprometimento hemodinâmico materno;
○ Manutenção de reposição volêmica e de sangue e derivados conforme
necessário;
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○ Na presença de instabilidade materna ou sofrimento fetal, ou se a evolução

do trabalho de parto não for rápida e favorável, é feita cesárea.

Hemorragia pós-parto:
● Uso de agentes uterotônicos para controle da hemorragia:
○ Ocitocina - 1ª escolha:
■ 5 UI, EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 mL SF 0,9% à infusão de
250 mL/h; manutenção de 125 mL/h por 4 horas;
■ Pacientes que estiveram em trabalho de parto tendem a ser menos
responsivos à ocitocina, podendo ser necessário o uso de agentes de
segunda linha.
○ Metilergometrina:
■ 0, 2 mg, IM - repetir em 20 min se necessário;
■ Em sangramentos graves, realizar mais 3 doses de 0,2 mg IM a cada
4h.
○ Misoprostol:
■ 800 mcg, via retal ou oral.
○ Ácido tranexâmico:
■ 1g, EV lento (10 minutos).
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REFERÊNCIAS

1. ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; KUMAR, V. Robbins & Cotran - Patologia - Bases
Patológicas das Doenças. 9ª ed. Elsevier/Medicina Nacionais: Rio de Janeiro,
2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed.
Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 302 p.
3. EINSTEIN.BR. Hemorragias. Disponível em:
https://www.einstein.br/doencas-sintomas/hemorragias. Acesso em: 17 dez. 2022.
4. NETO, Adalberto Studart et al. Medicina de Emergência: abordagem prática. 16.
ed., rev.,atual. e ampl. Santana de Parnaíba: Manole, 2022.
5. SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. 7.
ed. São Paulo: Artmed, 2017.
6. VIEIRA, S.D. et al. Protocolo gerenciado: Hemorragia ativa e choque hemorrágico.
Hcor Associação Beneficiente Síria, 2018. Disponível em:
https://www.hcor.com.br/wp-content/uploads/2020/11/5-Protocolo-Hemorragia.pdf.
Acesso em: 17 dez. 2022.